青木クリニックからの手紙

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1 青 木 重 憲 M.D 神 奈 川 県 茅 ヶ 崎 市 新 栄 町 鴨 志 田 ビル 5F 青 木 クリニック 内 Coolshot Lab Phone Fax 表 題 著 者 名 注 射 の 痛 みを 減 らす 方 法 クールショット 青 木 重 憲 目 的 注 射 の 痛 みを 減 らしたい 医 療 において 注 射 は 日 常 茶 飯 事 に 行 われている 注 射 は 痛 みを 伴 うが 注 射 の 痛 みを 減 らすために これといった 方 法 が 行 われていな いのが 現 状 である 予 防 接 種 の 皮 下 注 射 は 上 腕 下 部 伸 側 または 三 角 筋 外 側 部 に 行 われる( 図 1 上 腕 下 部 伸 側 皮 下 注 射 部 位 と 上 肢 皮 膚 分 節 後 面 ) ( 図 1 上 腕 下 部 伸 側 皮 下 注 射 部 位 と 上 肢 皮 膚 分 節 後 面 ) 筆 者 は ある 日 筆 者 自 身 が 予 防 接 種 を 受 けるときに 前 腕 を 冷 やしながら 上 腕 に 注 射 を 受 けたところ 痛 みが 少 ないことに 驚 いた なぜ 鎮 痛 作 用 があったのかを 考 えたと Monograh-CoolShot docx Page 1 of 9

2 ころ 痛 みを 伝 える 末 梢 神 経 は 冷 たさも 伝 えている 上 肢 の 神 経 支 配 を 示 す 皮 膚 分 節 ( 図 2 上 肢 皮 膚 分 節 前 面 )は C5~C8 および T1 の 前 枝 で 上 肢 の 末 梢 神 経 は 腕 神 経 叢 ( 図 3 腕 神 経 叢 ( 左 ))で 合 流 した 後 に 脊 髄 に 至 り 最 終 的 には 大 脳 皮 質 で 痛 み として 知 覚 されている ( 図 2 上 肢 皮 膚 分 節 前 面 ) ( 図 3 腕 神 経 叢 ( 左 )) Monograh-CoolShot docx Page 2 of 9

3 前 腕 に 適 切 な 冷 覚 刺 激 を 加 えると 上 腕 からの 痛 覚 刺 激 を 腕 神 経 叢 でブロックしてい るのではないかと 推 察 した そこで 上 腕 下 部 伸 側 (C7,8)に 皮 下 注 射 を 行 う 際 に 前 腕 (C5~C8,T1)に 適 切 な 冷 覚 刺 激 を 加 えれば 痛 みが 減 るという 仮 説 を 立 ててこれを 検 証 した 方 法 と 対 象 インフルエンザ 予 防 注 射 で 痛 みが 減 るかどうかを 検 証 した < 通 常 のインフルエンザの 予 防 注 射 の 方 法 > 通 常 のインフルエンザの 予 防 注 射 は 上 腕 下 部 伸 側 を 消 毒 用 エタノールで 拭 いた 後 インフルエンザ HA ワクチン 0.5mlを 25G の 注 射 針 を 用 いて 上 腕 下 部 伸 側 に 行 った <クールショットによるインフルエンザ 予 防 注 射 の 方 法 > エタノールにメントールと 緑 色 素 を 溶 解 したものを 独 自 に 調 剤 しクールショット 液 と 名 付 けた 予 防 注 射 をする 時 に 患 者 さんは 注 射 台 に 左 腕 を L の 字 に 曲 げて 置 く 患 者 さんは 右 手 でクールショッ ト 液 がしみこんだ 綿 を 持 ち 左 前 腕 に 広 く 塗 り ゆっくり 息 を 吹 きかけて 蒸 発 させる こ れを 4~5 回 繰 り 返 している 間 に 上 腕 下 部 伸 側 に 皮 下 注 射 を 行 う 皮 下 注 射 は 上 記 の 通 常 のインフルエンザの 予 防 注 射 と 同 じ 方 法 でおこなった この 注 射 方 法 をクール ショット( 写 真 1 クールショット)と 名 付 けた クールショットは 塗 って 吹 いて 打 つ の 3 ステップである ( 写 真 1 クールショット) 塗 って 吹 いて 打 つ Monograh-CoolShot docx Page 3 of 9

4 < 対 象 >2011 年 ~2013 年 の 3 年 間 の 冬 季 (10 月 ~1 月 )にインフルエンザの 予 防 注 射 を 受 けた 者 1595 人 を 対 象 とした 年 齢 は 9 歳 ~95 歳 クールショットで 予 防 注 射 を 行 った 群 をクールショットあり 群 通 常 の 方 法 で 予 防 注 射 を 行 った 群 をクールショット なし 群 とした 患 者 さんにはクールショットについて 説 明 し 原 則 として 偶 数 日 はクー ルショットあり 奇 数 日 はクールショットなしとしたが 最 終 的 には 患 者 さんの 希 望 によ りクールショットを 行 うかどうかを 決 めた クールショットあり 群 969 人 クールショットな し 群 626 人 であった 皮 下 注 射 後 に 過 去 に 受 けた 予 防 注 射 の 痛 みと 比 べて 今 回 の 痛 みがどうであったか 聞 き 取 り 調 査 を 行 った 痛 みの 評 価 については 口 頭 式 評 価 スケ ールで 行 い Wong-Baker Face Scale を 補 助 として 用 いた 統 計 解 析 はχ 二 乗 検 定 で 行 った 結 果 結 果 を 示 す( 表 1 結 果 ) Monograh-CoolShot docx Page 4 of 9

5 予 防 注 射 の 痛 みはなしか 少 なかったという 観 点 で 解 析 を 行 った( 表 2 鎮 痛 効 果 の 解 析 結 果 ) * ** * p<0.01 **p<0.01 クールショットあり 群 で 痛 みはなしか 少 なかった 者 は 862 人 (89%) 痛 みは 同 じか も っと 痛 かった 者 は 107 人 (11%) クールショットなし 群 で 痛 みが 少 なかった 者 は 416 人 (66%) 痛 みは 同 じかもっと 痛 かった 者 は 210 人 (34%) クールショットあり 群 の 方 がク ールショットなし 群 よりも 注 射 の 痛 みは 有 意 に 少 なかった(p<0.01) 注 射 の 痛 みを 全 く 感 じなかった 者 は クールショットあり 群 では 386 人 (39.8%)クールショットなし 群 では 169 人 (27%) クールショットあり 群 の 方 が 注 射 の 痛 みを 全 く 感 じなかった 者 が 有 意 に 多 かった(p<0.01) 考 察 上 腕 下 部 伸 側 (C7,8)に 皮 下 注 射 を 行 う 際 に 前 腕 (C5~C8,T1)に 適 切 な 冷 覚 刺 激 を 加 えれば 痛 みが 減 るという 仮 説 が 成 立 することが 検 証 された クールショットは 注 射 の 痛 みを 減 らしていることを 末 梢 神 経 痛 覚 冷 覚 触 覚 心 理 的 効 果 の 観 点 より 考 察 する Monograh-CoolShot docx Page 5 of 9

6 < 末 梢 神 経 > 末 梢 神 経 ( 表 3 末 梢 神 経 ) (1) で 痛 覚 を 伝 える 神 経 線 維 は Aδ 神 経 線 維 と C 神 経 線 維 である Aδ 神 経 線 維 は 痛 覚 に 加 えて 冷 覚 触 覚 も 伝 えている C 神 経 線 維 も 痛 覚 に 加 えて 冷 覚 温 覚 も 伝 えている Aδ 神 経 線 維 は 有 髄 神 経 線 維 で 早 い 痛 みを 伝 える 有 髄 神 経 線 維 の 絶 対 不 応 期 は 秒 である C 神 経 線 維 は 無 髄 神 経 線 維 で 遅 い 痛 みを 伝 える 触 覚 を 伝 える 主 たる 神 経 線 維 は Aβ 神 経 線 維 である < 痛 覚 痛 覚 伝 導 路 鎮 痛 剤 > 上 肢 に 発 生 した 痛 み 刺 激 は 表 皮 内 にある 自 由 神 経 終 末 の 侵 害 受 容 器 から 始 まり 末 梢 神 経 を 一 次 ニューロンとして 伝 導 される 一 次 ニューロンである 上 肢 の 末 梢 神 経 は 腕 神 経 叢 で 一 旦 合 流 した 後 に 再 び 分 岐 して 脊 髄 後 角 に 至 り 二 次 ニューロンとシ ナプスを 形 成 する 二 次 ニューロンは 反 対 側 の 脊 髄 の 外 側 脊 髄 視 床 路 を 上 行 して 視 床 に 至 る 視 床 からの 三 次 ニューロンが 大 脳 皮 質 に 至 り 最 終 的 に 痛 みとして 知 覚 される 予 防 接 種 の 皮 下 注 射 は 上 腕 下 部 伸 側 または 三 角 筋 外 側 部 に 行 われる( 図 1 上 腕 下 部 伸 側 皮 下 注 射 部 位 と 上 肢 皮 膚 分 節 後 面 ) 予 防 注 射 で 針 を 上 腕 下 部 伸 側 の 皮 膚 に 刺 Monograh-CoolShot docx Page 6 of 9

7 すと 痛 みを 伝 える 一 次 ニューロンの 経 路 は 下 外 側 上 腕 皮 神 経 または 後 上 腕 皮 神 経 -> 撓 骨 神 経 -> 腕 神 経 叢 ->C5-C8 の 頚 神 経 根, T1 の 胸 神 経 根 -> 脊 髄 後 角 である 上 肢 の 注 射 の 痛 みを 軽 減 するには 皮 膚 の 侵 害 受 容 器 から 大 脳 皮 質 にいたるどこ かのレベルで 痛 み 刺 激 を 抑 制 すれば 良 い 例 えばリドカインなどの 局 所 麻 酔 は 末 梢 神 経 線 維 の 脱 分 極 を 抑 制 することによって 痛 覚 の 伝 導 を 遮 断 している 全 身 麻 酔 は 脳 幹 レベルで 痛 み 刺 激 が 大 脳 皮 質 に 伝 導 することを 抑 制 している しかしながら 予 防 注 射 の 痛 みを 軽 減 するためにわざわざ 局 所 麻 酔 全 身 麻 酔 は 行 われない 結 局 のところ これまでは 臨 床 上 予 防 注 射 の 痛 みを 軽 減 する 確 固 たる 方 法 はなかった (2)(3)(4)(5) < 冷 覚 冷 覚 伝 導 路 クールショットの 冷 覚 刺 激 の 鎮 痛 効 果 > 温 度 覚 は 冷 覚 と 温 覚 がありそれぞれ 冷 覚 受 容 器 温 覚 受 容 器 がある 皮 膚 を 冷 や すと 冷 覚 刺 激 は 表 皮 内 にある 自 由 神 経 終 末 の 冷 覚 受 容 器 または 真 皮 内 にあるク ラウゼ 小 体 から 始 まり 末 梢 神 経 を 一 次 ニューロンとして 伝 導 される 冷 覚 伝 導 路 は 痛 覚 伝 導 路 と 同 じである 我 々は 捻 挫 した 足 首 を 冷 やすと 痛 みが 和 らぐが 冷 やしすぎると 痛 みに 変 わること を 経 験 的 に 知 っている 温 度 の 識 別 は 24 度 -30 度 の 範 囲 で 最 も 良 い 0.5 度 1 度 の 差 を 識 別 できる 15 度 以 下 の 低 温 になるにしたがって 冷 覚 刺 激 はなくなり 痛 覚 刺 激 だけとなる 度 の 範 囲 では 3 秒 ほどで 順 応 によって 温 度 感 覚 はやがて 消 失 する クールショットでは クールショットを 塗 った 前 腕 部 位 に 息 を 吹 きかけることによ って 空 気 への 熱 伝 導 エタノールの 蒸 発 によって 前 腕 の 皮 膚 温 を 下 げ 適 切 な 冷 覚 刺 激 を 加 えている 物 理 的 な 冷 たい 刺 激 を 感 知 する 冷 覚 受 容 体 はメントールのような 化 学 的 刺 激 にも 反 応 する この 受 容 体 は 当 初 Cold and menthol receptor と 呼 ばれていたが 最 近 では Transient Receptor Potential 受 容 体 の 一 群 に 属 することがわかり Transient Receptor Potential Melastatin member 8( 以 下 TRPM8 と 略 す)と 命 名 されている ク ールショット 液 の 組 成 のメントールは 化 学 的 刺 激 により TRPM8 を 活 性 化 して 皮 膚 の 温 度 を 下 げることなく 冷 覚 刺 激 を 産 生 している (6) クールショットでは クールショット 液 を 前 腕 の 広 い 範 囲 ( 前 腕 橈 骨 側 前 腕 手 背 側 前 腕 尺 骨 側 )に 塗 って 冷 たい 刺 激 を 加 えている それぞれ 筋 皮 神 経 橈 骨 神 経 内 側 前 腕 皮 神 経 が 支 配 神 経 でこれらは 腕 神 経 叢 を 経 て C5-C8 の 頚 神 経 根, T1 の 胸 神 経 根 から 脊 髄 後 角 に 至 っている 予 防 注 射 の 時 の 痛 みを 伝 える 伝 導 路 と 同 じである ク ールショットによる 冷 覚 刺 激 は 末 梢 神 経 レベル 腕 神 経 叢 のレベルで 痛 み 刺 激 を 抑 制 しているものと 考 察 される Monograh-CoolShot docx Page 7 of 9

8 < 触 覚 触 覚 伝 導 路 クールショットの 触 覚 刺 激 の 鎮 痛 効 果 > 我 々は 痛 い 部 位 を 撫 でると 痛 みが 和 らぐことを 経 験 的 に 知 っている 触 覚 刺 激 を 主 と して 伝 える 末 梢 神 経 線 維 の Aβは 後 索 を 上 行 し 後 索 内 側 毛 帯 系 で 大 脳 皮 質 に 触 覚 刺 激 を 伝 えているが 脊 髄 後 角 の 膠 様 質 にもシナプスしている 膠 様 質 には 痛 み を 伝 える Aδ C 神 経 線 維 もシナプスしている Melzack と Wall によって 提 唱 されたゲ ートコントロール 理 論 によれば 末 梢 で 生 じた 痛 み 刺 激 を 脊 髄 レベルで 抑 制 する 門 番 の 機 能 があり 脊 髄 後 角 の 膠 様 質 がその 門 番 となっている Aδ C 神 経 線 維 で 伝 わ る 痛 み 刺 激 は 膠 様 質 での 痛 みを 伝 える 門 をあけ Aβ 神 経 線 維 で 伝 わる 触 覚 刺 激 は 門 を 閉 じる 作 用 があると 言 われている クールショット 液 を 前 腕 に 塗 るという 行 為 は 触 覚 刺 激 となり 痛 みの 軽 減 に 一 役 かっているものと 考 える <クールショットの 心 理 的 効 果 の 鎮 痛 作 用 > 予 防 注 射 は ともすれば 機 械 的 にそっけなく 行 われていないだろうか?クールショット による 予 防 注 射 を 導 入 すると 説 明 施 術 に 一 手 間 かかる 一 手 間 かけることで 我 々 は とても 気 遣 って 予 防 注 射 をしているのですよというポジティブなメッセージを 患 者 さ んに 伝 えている クールショットのこの 心 理 的 効 果 も 鎮 痛 作 用 を 生 み 出 していると 考 察 される <クールショットの 展 開 > 以 下 の 様 な 手 技 にクールショットを 応 用 することが 期 待 される 1) 皮 下 注 射 を 行 う 時 に クールショット 液 を 前 腕 に 塗 ることに 加 えて 注 射 部 位 そのも のにも 塗 ることは より 一 層 鎮 痛 効 果 が 期 待 できる 2) 筋 肉 注 射 への 応 用 上 腕 上 部 (C6)の 注 射 にも 応 用 できる 筆 者 の 経 験 からは 破 傷 風 トキソイドのような 筋 肉 注 射 の 方 が クールショットはより 鎮 痛 効 果 が 強 い 気 がす る 3) 採 血 穿 刺 血 管 穿 刺 への 応 用 4) 局 所 麻 酔 注 射 をする 時 にクールショットを 用 いる 5) 他 の 神 経 叢 の 支 配 部 位 に 行 う 手 技 への 応 用 5-1) 耳 たぶへのピアスの 穴 あけ 耳 たぶの 神 経 支 配 は C2 である ピアスの 穴 あけ を 行 う 時 に 頚 神 経 叢 C2-4 領 域 にクールショット 液 を 塗 布 する 5-2) 臀 部 への 筋 肉 注 射 臀 部 の 筋 肉 注 射 部 位 の 神 経 支 配 は L4 である 臀 部 への 筋 肉 注 射 を 行 うときに 腰 神 経 叢 L1-L4 領 域 にクールショット 液 を 塗 布 する 5-3) 膝 関 節 内 注 射 膝 の 神 経 支 配 は L5 である 膝 関 節 内 注 射 を 行 う 時 に 仙 骨 神 経 叢 L4,L5 S1-S3 領 域 にクールショット 液 を 塗 布 する 5-4) 肛 門 周 囲 膿 瘍 の 切 開 で 肛 門 S4 に 局 所 麻 酔 注 射 をする 時 に 陰 部 神 経 叢 S2-S4 領 域 にクールショット 液 を 塗 布 する Monograh-CoolShot docx Page 8 of 9

9 結 論 クールショットは 注 射 の 痛 みを 減 らす 注 射 部 位 からはなれた 所 に 冷 覚 刺 激 を 与 えることによって 痛 みを 減 している クールショットは 簡 便 である クールショットは 注 射 を 快 適 にする 文 献 (1) Kim EB 他 : ギャノング 生 理 学 23 版 丸 善 株 式 会 社 東 京 2010 年 p105 (2) Taddio A et al : A randomized controlled trial of analgesia during vaccination in adults. Vaccine 28(32):5365-9, 2010 (3) Mawhorter S, et al :Topical vapocoolant quickly and effectively reduces vaccine-associated pain: results of a randomized, single-blinded, placebo-controlled study. J Travel Med. 11(5):267-72, 2004 (4) Hogan ME, et al : A systematic review of measures for reducing injection pain during adult immunization. Vaccine 28(6): ,2010 (5) French GM, et al : Blowing away shot pain: a technique for pain management during immunization. Pediatrics 93(3):384-8, 1994 (6) Ellen A. Lumpkin and Michael J. Caterina : Mechanisms of sensory transduction in the skin. Nature 445: , 2007 Monograh-CoolShot docx Page 9 of 9

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