Microsoft Word - 介護予防マニュアル120307入稿版【履歴反映】.doc

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1 第 4 章 4-1 事 業 の 趣 旨 栄 養 改 善 サービスは 日 常 生 活 において 食 べること を 支 援 し 低 栄 養 状 態 の 予 防 や 改 善 を 通 じて 高 齢 者 がいつまでも 食 を 楽 しみ 自 立 した 生 活 を 送 って 生 活 の 質 (QOL)の 高 い 社 会 の 実 現 を 目 指 すものである 高 齢 者 の 低 栄 養 の 予 防 や 改 善 での 課 題 は 多 岐 に 渡 る 一 次 予 防 ( 全 高 齢 者 対 象 )においては 食 べること を 大 切 に 考 え 支 援 を 行 う 地 域 活 動 を 育 成 し 健 康 栄 養 教 育 や 地 域 のネットワ ークづくりを 行 う 二 次 予 防 ( 要 介 護 状 態 になるおそれのある 高 齢 者 対 象 )においては 管 理 栄 養 士 が 他 の 関 連 サービスや 対 象 者 の 身 近 な 地 域 資 源 と 連 携 し 栄 養 ケア マネジメントを 行 う 特 に 訪 問 型 介 護 予 防 事 業 においては 訪 問 の 保 健 師 等 と 管 理 栄 養 士 との 連 携 が 重 要 である 栄 養 改 善 サービスは 食 事 の 内 容 だけでなく おいしく 食 べることや 食 事 の 準 備 などを 含 む 高 齢 者 の 食 べること を 総 合 的 に 支 えるものである 地 域 で 生 活 している 高 齢 者 を 対 象 に 栄 養 改 善 の 取 り 組 みを 行 った 場 合 以 下 の 効 果 が 認 め られている 図 表 4-1 栄 養 改 善 の 取 り 組 みの 効 果 (1) 食 事 摂 取 量 の 増 加 (2) 体 重 の 増 加 (3) 身 体 機 能 の 改 善 (4) 主 観 的 健 康 感 の 向 上 図 表 4-2 関 係 する 研 究 情 報 体 重 減 少 低 体 重 が 認 められる 対 象 者 において 栄 養 改 善 プログラム 参 加 前 後 で 平 均 2.3% の 体 重 増 加 基 本 チェックリストでの 評 価 結 果 の 改 善 や 主 観 的 健 康 感 の 改 善 がみられた ( 平 成 21 年 度 老 人 保 健 事 業 推 進 費 等 補 助 金 予 防 給 付 及 び 介 護 給 付 における 栄 養 改 善 及 び 栄 養 マネジメントサービス の 事 業 の 評 価 検 証 及 び 業 務 改 善 に 資 する 調 査 研 究 事 業 ) 全 国 83 カ 所 の 地 域 包 括 支 援 センターで 把 握 された 特 定 高 齢 者 ( 平 成 22 年 度 改 正 以 後 二 次 予 防 事 業 の 対 象 者 )のうち BMI 18.5 未 満 の 全 1,070 名 において 栄 養 改 善 実 施 者 の BMI が 改 善 する 割 合 は 非 実 施 者 に 比 べ 1.49 倍 であった ( 平 成 21 年 度 老 人 保 健 事 業 推 進 費 等 補 助 金 介 護 予 防 事 業 等 の 効 果 に 関 する 総 合 的 評 価 分 析 に 関 する 研 究 ) 国 際 誌 に 発 表 された 論 文 のレビューによると BMI 20 未 満 の 地 域 高 齢 者 を 対 象 にたんぱく 質 及 びエネルギーを 補 給 した 介 入 研 究 では 15 論 文 中 エネルギー 摂 取 量 は 14 論 文 体 重 は 13 論 文 身 体 機 能 は 8 論 文 で 有 意 な 改 善 が 報 告 されていた( 杉 山 2007, Stratton, 2005) 69

2 4-2 一 次 予 防 事 業 実 施 体 制 地 域 の 特 性 や 資 源 を 生 かし 高 齢 者 の 食 べること を 支 援 する まちづくり の 一 環 として 住 民 参 画 により 介 護 予 防 普 及 啓 発 を 行 う 市 町 村 は 関 係 専 門 職 団 体 社 会 福 祉 協 議 会 食 生 活 改 善 推 進 員 民 生 委 員 在 宅 栄 養 士 団 体 老 人 クラブなどの 地 域 高 齢 者 団 体 食 品 の 生 産 流 通 製 造 等 に 関 わる 民 間 企 業 その 他 の 関 連 主 体 を 構 成 員 とした 推 進 委 員 会 等 を 設 置 する 推 進 委 員 会 は 普 及 啓 発 活 動 への 助 言 事 業 参 加 などを 通 じて 介 護 予 防 の 推 進 に 寄 与 する また 情 報 雑 誌 有 線 放 送 市 民 講 座 食 育 推 進 活 動 などを 通 じて 広 く 介 護 予 防 栄 養 改 善 の 必 要 性 を 普 及 啓 発 する 実 施 内 容 一 次 予 防 における 栄 養 改 善 事 業 の 実 施 内 容 は 以 下 の 通 りとする 栄 養 改 善 事 業 の 実 施 にあた っては 管 理 栄 養 士 等 が 関 連 職 種 や 地 域 の 関 連 者 と 連 携 して 対 象 者 のニ-ズや 食 環 境 に 応 じて 地 域 資 源 を 活 用 するなどより 効 果 的 な 取 り 組 みを 行 う 体 制 を 整 える (1) 介 護 予 防 普 及 啓 発 介 護 予 防 のための 食 べること の 意 義 基 本 チェックリストの 栄 養 関 連 項 目 や 事 前 アセス メント 項 目 とその 意 義 体 重 測 定 の 意 義 と 方 法 低 栄 養 状 態 と 関 連 した 課 題 とその 解 決 何 をどのように 食 べるのか ( 食 事 バランスガイド 等 を 使 った 目 安 の 提 示 ) 地 域 介 護 予 防 活 動 支 援 事 業 への 参 画 の 勧 めなどが 普 及 啓 発 の 内 容 として 挙 げられる < 厚 生 労 働 省 HP 参 照 : 参 考 資 料 4-1> (2) 地 域 介 護 予 防 活 動 支 援 ボランティアの 養 成 育 成 等 を 通 じ 地 域 の 栄 養 改 善 活 動 を 支 援 する 人 的 資 源 の 開 発 と その 質 の 向 上 を 図 る 対 象 は 食 生 活 改 善 推 進 員 民 生 委 員 社 会 福 祉 協 議 会 等 と 連 携 した 関 連 のボランティア 団 体 老 人 クラブの 参 加 者 地 域 の 一 般 高 齢 者 などである (3) 食 べること を 支 援 する 地 域 ネットワ-クづくり 地 域 高 齢 者 への 食 べること の 支 援 には 地 域 の 保 健 福 祉 医 療 機 関 で 働 く 管 理 栄 養 士 栄 養 士 のネットワーク 化 による 介 護 予 防 のための 切 れ 目 のないサービス 提 供 や 情 報 提 供 介 護 予 防 普 及 啓 発 や 人 材 育 成 を 推 進 する 体 制 づくりが 必 要 である さらに 地 域 包 括 支 援 センタ-を 要 とした 各 専 門 職 のネットワークやボランティア 団 体 等 の 食 べること への 支 援 活 動 と 連 携 し 多 職 種 や 団 体 等 が 参 画 する 地 域 ネットワークづくりを 目 指 す それによ り 一 次 予 防 事 業 のみならず 通 所 及 び 訪 問 型 の 二 次 予 防 事 業 における 効 果 的 な 展 開 が 可 能 となり 地 域 ぐるみの 継 続 的 な 介 護 予 防 が 可 能 となる 70

3 4-3 二 次 予 防 事 業 事 前 準 備 (1) 対 象 者 の 選 定 基 本 チェックリストにより 二 次 予 防 事 業 の 対 象 者 と 決 定 した 者 のうち 低 栄 養 状 態 にある 人 ( 基 本 チェックリストの No の 2 つに 該 当 する 者 ) 又 は 市 町 村 の 判 断 で 低 栄 養 状 態 のお それのあると 判 断 した 人 を 対 象 とする なお 要 介 護 認 定 等 を 受 けていた 者 が 非 該 当 と 判 定 された 場 合 基 本 チェックリストを 実 施 しなくても 二 次 予 防 事 業 の 対 象 とすることができる 新 たに 要 介 護 認 定 等 の 申 請 を 行 っ た 者 が 非 該 当 と 判 定 された 場 合 は 基 本 チェックリストの 実 施 などにより 二 次 予 防 事 業 への 参 加 が 必 要 と 認 められた 者 が 対 象 者 となる 事 前 アセスメント 個 別 サービス 計 画 に 必 要 な 低 栄 養 状 態 等 に 係 わる 食 生 活 上 の 課 題 を 見 つけ 出 すために その 具 体 的 状 況 や 背 景 を 聞 き 取 るとともに 身 長 体 重 等 の 計 測 を 行 う これらは 事 前 アセス メント 表 に 記 録 する( 別 添 資 料 ) 把 握 すべき 項 目 には 以 下 の 内 容 が 考 えら れる 必 要 に 応 じて 医 師 に 相 談 する (1) 体 重 : 体 重 の 変 化 は エネルギー 摂 取 量 の 過 不 足 の 最 も 良 い 指 標 である 定 期 的 な 体 重 測 定 の 習 慣 の 有 無 体 重 の 変 化 量 体 重 の 減 少 や 増 加 が 続 いているかを 確 認 する (2) 食 事 の 内 容 :1 日 の 食 事 回 数 主 菜 ( 肉 魚 豆 類 卵 などたんぱく 質 を 多 く 含 む 食 品 を 主 とした 料 理 )や 副 菜 ( 野 菜 を 主 とした 料 理 ) 牛 乳 乳 製 品 豆 乳 などの 摂 取 回 数 水 分 の 摂 取 量 を 把 握 する サプリメントや 健 康 食 品 こだわって 習 慣 的 に 摂 取 している 食 品 が 栄 養 面 で 不 適 切 あるいは 経 済 的 に 負 担 になっている 場 合 もあるので 確 認 する (3) 食 事 の 準 備 : 買 物 や 食 事 の 準 備 に 不 自 由 を 感 じているか 特 に 野 菜 や 果 物 などの 生 鮮 食 料 品 を 定 期 的 に 入 手 できる 状 況 にあるかどうかを 確 認 する また 食 品 の 調 理 や 保 管 が 衛 生 的 になされているかの 確 認 も 大 切 である (4) 食 事 の 状 況 : 食 欲 や 食 事 への 意 欲 の 低 下 は 低 栄 養 の 大 きなリスクとなる そのため 食 欲 の 有 無 食 事 が 楽 しいか 他 の 人 と 一 緒 に 食 事 をする 機 会 があるか 1 日 の 中 での 食 事 パターンなどを 確 認 する なお 3 ヶ 月 以 内 の 手 術 や 食 事 療 法 の 必 要 な 入 院 食 事 療 法 や 食 事 に 注 意 が 必 要 な 慢 性 疾 患 継 続 する 下 痢 や 便 秘 がある 場 合 には 管 理 栄 養 士 が 個 別 相 談 を 行 い 必 要 に 応 じて 医 師 の 指 示 や 指 導 等 を 受 ける 71

4 図 表 4-3 事 前 アセスメント 項 目 とその 対 応 原 因 対 応 等 A. 個 別 相 談 や 医 師 への 相 談 の 必 要 性 1 手 術 や 入 院 体 力 の 回 復 疾 病 の 再 発 予 防 などのケアが 必 要 である 2 慢 性 疾 患 食 事 療 法 をしながら 低 栄 養 状 態 にならないような 食 事 の 注 意 が 必 要 であ る 3 下 痢 や 便 秘 B. 体 重 1 定 期 的 な 体 重 測 定 ヶ 月 間 の 体 重 減 少 3 ヶ 月 間 の 体 重 増 加 下 痢 の 原 因 には 疾 病 や 薬 物 が 影 響 している 場 合 や 不 適 切 な 食 事 不 十 分 な 衛 生 管 理 など 様 々な 要 因 がある 一 方 で 投 薬 消 化 管 機 能 の 低 下 や 水 分 摂 取 量 の 不 足 運 動 不 足 生 活 リズムの 乱 れなどにより 便 秘 を 起 こし やすい 状 態 にある 定 期 的 に 体 重 を 測 定 することによって 早 期 に 体 重 の 減 少 や 増 加 を 知 るこ とができる 起 床 後 入 浴 前 後 病 院 の 受 診 時 など 定 期 的 に 体 重 の 測 定 をしやすい 時 を 決 める 体 重 の 自 然 な 減 少 がある 場 合 には 食 事 の 量 や 内 容 の 不 足 脱 水 の 可 能 性 がある 消 化 吸 収 能 力 の 低 下 疾 患 や 薬 剤 によるエネルギー 消 費 量 の 増 加 に 伴 い 体 重 が 減 少 することもある 体 重 の 自 然 な 増 加 がある 場 合 には 不 適 切 な 食 事 が 疑 われる 疾 病 や 薬 剤 に よる 浮 腫 でも 体 重 が 増 加 する 食 事 内 容 に 大 きな 偏 りはないか 大 きなス トレスとなる 出 来 事 があったか うつや 認 知 症 などにより 過 食 をしていな いかを 確 認 する C. 食 事 の 内 容 1 食 事 回 数 1 日 に 3 回 の 食 事 が 基 本 だが 1 回 に 多 くの 量 が 食 べられない 場 合 には 食 事 の 回 数 を 増 やす 間 食 はエネルギーやたんぱく 質 源 として 有 効 である 2 これらの 食 品 を 主 とした 料 理 ( 主 菜 )を 3 回 の 食 事 で 毎 食 摂 るようにする 肉 魚 豆 類 卵 の 摂 取 現 在 の 疾 病 の 状 況 を 考 慮 して 適 切 な 食 品 を 組 み 合 わせる プリン チー ズ ヨーグルトなどは 間 食 となる 手 軽 なたんぱく 質 食 品 である 3 野 菜 を 主 にした 料 理 ( 副 菜 )を 毎 回 の 食 事 で 1~2 皿 摂 るようにする 買 物 野 菜 や 果 物 の 摂 取 や 調 理 の 負 担 が 少 ない 半 処 理 済 野 菜 ( 皮 むき カット 野 菜 レトルト 食 品 冷 凍 缶 詰 )や 宅 配 サービスの 利 用 なども 勧 められる 4 牛 乳 乳 製 品 豆 乳 の 摂 取 調 理 が 不 要 で 軟 らかな 形 態 が 多 いので 高 齢 者 にも 適 した 食 品 である コーヒー ココア 紅 茶 抹 茶 果 実 酢 などをいれると 飲 みやすくなる 5 水 分 の 摂 取 口 渇 感 を 感 じにくくなるとともに お 手 洗 いが 近 いことや 尿 漏 れを 気 にし て 水 分 の 摂 取 量 が 少 なくなりがちである 水 分 の 摂 取 不 足 は 夏 には 熱 中 症 のリスクとなる 血 液 が 濃 厚 になると 血 栓 ができやすくなる 1 日 に 最 低 でも 5 杯 ( 食 事 時 に 1 杯 を 3 回 と 食 事 間 で 2 杯 )は 飲 むようにする 6 こだわって 習 慣 的 にとっている 食 品 や 補 助 食 品 サプリメント 健 康 食 品 こだわりの 食 品 が 栄 養 面 で 不 適 切 あるいは 経 済 的 に 負 担 になっていると 危 惧 される 場 合 には 本 当 に 必 要 かを 検 討 する D. 食 事 の 準 備 状 況 1 2 買 い 物 食 事 の 支 度 坂 道 や 階 段 の 状 況 エレベータの 有 無 など 自 宅 の 状 態 によっては 外 出 が しにくい あるいは 重 い 荷 物 を 持 っての 移 動 が 困 難 になる 1 重 い 物 の 運 搬 が 困 難 電 話 ファックス インターネット 等 を 通 じて 配 達 サービス 商 店 街 やス ーパーの 配 達 サービス 地 域 の 買 い 物 ボランティアなどの 情 報 を 提 供 する 2 行 くことのできる 商 店 がない 移 動 販 売 の 有 無 他 の 商 店 やスーパーの 確 認 自 宅 から 注 文 できるサービ スの 活 用 商 店 までの 移 動 方 法 (コミュニティーバス 等 )を 検 討 する 3 買 物 の 経 験 不 足 食 生 活 改 善 推 進 員 やボランティア 等 による 買 物 同 行 や 食 品 の 選 び 方 などの 情 報 を 提 供 する 体 力 や 気 力 の 低 下 に 伴 う 食 事 準 備 や 調 理 の 負 担 から 食 事 の 量 が 減 少 し 内 容 が 偏 りやすくなる 1 体 力 的 に 食 事 の 支 度 が 困 難 簡 単 にできる 献 立 やレシピ 弁 当 や 惣 菜 の 宅 配 サービス 半 調 理 品 ( 皮 む き カット 食 材 レトルト 食 品 冷 凍 缶 詰 等 ) 調 理 のボランティアや 食 72

5 E. 食 事 の 状 況 食 欲 食 事 が 楽 しい 誰 かと 一 緒 の 食 事 決 まった 時 間 に 食 事 や 睡 眠 事 会 等 の 情 報 提 供 台 所 設 備 ( 調 理 台 が 高 い 等 )や 調 理 器 具 の 不 足 の 確 認 などを 行 う 運 動 機 能 向 上 のプログラム 参 加 により 体 力 の 向 上 を 目 指 す 2 調 理 経 験 不 足 使 用 可 能 な 調 理 器 具 ( 炊 飯 器 電 子 レンジ 等 )の 確 認 と 使 用 方 法 の 指 導 簡 単 な 調 理 方 法 やレシピ 初 心 者 向 けの 簡 単 料 理 教 室 調 理 済 あるいは 半 調 理 品 調 理 ボランティア 等 の 紹 介 を 行 う 3 食 品 の 衛 生 的 な 管 理 冷 蔵 庫 が 稼 働 し 適 切 に 使 用 されているか 食 品 の 保 管 方 法 が 適 切 で 賞 味 期 限 消 費 期 限 が 守 られているか 調 理 済 みの 料 理 や 配 食 弁 当 等 の 保 管 方 法 調 理 器 具 や 食 器 が 衛 生 的 に 使 用 されているかなどの 確 認 を 行 う 適 切 な 食 事 の 摂 取 のためには 適 度 な 食 欲 があることが 大 切 である いつ 頃 から 食 欲 が 低 下 したのか その 頃 に 何 か 身 体 や 生 活 の 変 化 があったかを 確 認 し 原 因 を 把 握 する 食 べたい おいしい と 思 う 食 べ 物 をまず 食 べ て 食 欲 を 早 めに 取 り 戻 す 好 きな 食 べ 物 旬 の 食 べ 物 や 思 い 出 の 食 べ 物 の 話 をする デパ-トや 商 店 街 の 食 品 売 り 場 を 歩 いて おいしそうな 食 べ 物 をみる 香 りをかぐと 食 欲 がでてくる 食 事 の 時 間 は 食 事 を 楽 しみ 他 の 人 との 交 流 を 楽 しむ 場 である 食 事 が 楽 しくなくなる 理 由 には 味 を 感 じにくいなどの 身 体 の 変 化 のほか 生 活 上 の 様 々な 出 来 事 が 影 響 する 味 覚 がひどく 鈍 くなっている 場 合 には 薬 剤 が 影 響 している 場 合 もあるので 医 師 との 相 談 も 必 要 である 専 門 家 に よるカウンセリング 食 事 会 や 趣 味 のサークルなど 他 の 人 と 話 をしたり 一 緒 に 食 事 をする 機 会 を 紹 介 する 1 人 での 食 事 は 寂 しさからの 食 欲 の 低 下 食 べる 回 数 の 減 少 食 材 料 の 偏 りなどから 低 栄 養 のリスクが 高 くなる 趣 味 のグループやボランティアな どの 仲 間 と 一 緒 に 食 事 をする 機 会 を 作 ったり 地 域 のボランティアに 話 し 相 手 を 依 頼 するなど 他 の 人 と 交 流 する 機 会 を 勧 める 夜 更 かしや 朝 寝 坊 食 事 時 間 が 不 規 則 な 生 活 では 空 腹 感 を 感 じにくくな る 決 まった 時 間 に 少 しだけでも 食 べていると 徐 々にその 時 間 になる と 空 腹 感 を 感 じるようになる 室 内 だけの 生 活 で 身 体 活 動 量 が 低 下 すると 食 欲 が 低 下 するので 買 物 や 散 歩 に 出 るなど 外 に 出 る 機 会 をつくり 運 動 休 養 ( 睡 眠 ) 食 事 のバランスを 整 える F. 特 別 な 配 慮 の 必 要 性 1 食 べ 物 のアレルギー アレルギーを 示 す 食 品 を 避 けながら 低 栄 養 のリスクを 低 減 できる 食 事 に ついて 提 案 する 2 5 種 類 以 上 の 薬 多 種 の 服 薬 により 栄 養 素 の 吸 収 率 の 低 下 吐 き 気 口 の 渇 き 便 秘 下 痢 などが 起 こることがある 医 師 や 薬 剤 師 と 相 談 し 病 状 に 配 慮 した 個 別 指 導 をする 3 医 師 による 食 事 療 法 の 指 示 不 完 全 な 食 事 療 法 による 低 栄 養 のリスクがないかをチェックするととも に 医 師 に 相 談 し 適 切 な 食 事 療 法 ができるようにする G. 口 腔 嚥 下 1 小 さくして 食 べる 食 物 摂 取 が 十 分 にできない 可 能 性 がある 口 腔 機 能 向 上 のプログラムを 勧 2 飲 み 込 みに 問 題 めるとともに 食 べやすい 食 形 態 を 検 討 する 73

6 4-3-3 個 別 サービス 計 画 の 作 成 事 前 アセスメントの 結 果 及 び 利 用 者 の 意 向 を 踏 まえて 個 別 サービス 計 画 を 作 成 する その 際 プログラムの 目 標 家 庭 や 地 域 での 自 発 的 な 取 り 組 みの 内 容 等 を 考 慮 して 実 施 期 間 実 施 回 数 等 を 設 定 する まず 利 用 者 が 何 を 目 指 したいか( 例 : ができるようになりたい もっと 元 気 そう に 見 えるようになりたい 食 事 をおいしく 食 べたい )をゴールとして 設 定 する そのゴー ルを 達 成 するために 体 重 をいつまでにどの 位 増 加 させたいか おかずを 1 品 増 やす と いうように 何 を いつ どこで どの 位 食 べるようにする 等 の 具 体 的 な 目 標 と 行 動 計 画 を 作 成 する( 別 添 資 料 4-3) その 際 対 象 者 にとって 身 近 な 地 域 の 食 に 関 連 する 資 源 の 活 用 等 の 視 点 を 盛 り 込 む 事 前 アセスメントから 把 握 したアセスメント 項 目 への 対 応 を 図 表 4-3に 示 す 管 理 栄 養 士 は 対 象 者 及 び 家 族 が 日 常 の 生 活 や 環 境 の 中 で 主 体 的 かつ 無 理 なく 取 り 組 めることに 配 慮 し 本 人 による 計 画 づくりを 支 援 する サービスの 形 態 には 通 所 型 介 護 予 防 事 業 訪 問 型 介 護 予 防 事 業 がある (1) 通 所 型 介 護 予 防 事 業 管 理 栄 養 士 が 看 護 職 員 介 護 職 員 等 と 協 働 し 栄 養 状 態 を 改 善 するための 個 別 の 計 画 を 作 成 し それに 基 づき 個 別 的 な 栄 養 相 談 や 集 団 的 な 栄 養 教 育 等 を 実 施 する 集 団 的 なプログラムに ついては 複 合 的 プログラムの 一 環 として 提 供 することが 可 能 である (2) 訪 問 型 介 護 予 防 事 業 保 健 師 等 が 居 宅 を 訪 問 して 実 施 する 訪 問 型 介 護 予 防 事 業 において 低 栄 養 状 態 にある または そのおそれのある 者 の 対 応 にあたっては 管 理 栄 養 士 による 訪 問 相 談 を 実 施 することが 望 まし い(または 担 当 の 保 健 師 等 が 管 理 栄 養 士 と 連 携 して 必 要 な 情 報 を 得 て 支 援 を 行 う) その 際 は 管 理 栄 養 士 と 保 健 師 等 との 連 携 が 重 要 であり 地 域 包 括 支 援 センタ-が 作 成 した 課 題 分 析 目 標 設 定 等 を 踏 まえて 訪 問 栄 養 相 談 を 実 施 し 必 要 に 応 じて 地 域 包 括 支 援 センタ-を 通 じて 医 師 に 相 談 する 低 栄 養 状 態 を 改 善 するために 特 に 必 要 と 認 められる 場 合 配 食 の 支 援 を 実 施 することができる プログラムの 実 施 (1)プログラムの 趣 旨 プログラムは 高 齢 者 の 低 栄 養 状 態 の 改 善 をめざした 食 事 の 内 容 だけでなく おいしく 食 べる ことや 食 事 の 準 備 などを 含 む 日 常 生 活 における 食 べること の 自 立 に 向 け 高 齢 者 の 嗜 好 身 体 状 況 生 活 習 慣 や 食 環 境 を 考 慮 し 総 合 的 に 支 えるものである 74

7 その 際 管 理 栄 養 士 は 栄 養 ケア マネジメント 体 制 のもとで 他 の 職 種 や 地 域 資 源 と 連 携 しながら 栄 養 相 談 を 行 う( 訪 問 型 介 護 予 防 事 業 では 担 当 の 保 健 師 等 が 管 理 栄 養 士 と 連 携 し て 必 要 な 情 報 を 得 て 支 援 を 行 う) (2)プログラム 実 施 期 間 回 数 実 施 期 間 は 概 ね 3~6 ヶ 月 程 度 ( 利 用 者 の 過 度 な 負 担 とならず 効 果 が 期 待 できる 期 間 回 数 )とする( 例 : 栄 養 相 談 を 最 初 の 1 ヶ 月 間 は 2 週 間 毎 に その 後 は 1 ヶ 月 に 1 回 程 度 等 ) (3)プログラム 内 容 家 族 を 含 めた 個 別 指 導 小 グループでの 栄 養 相 談 集 団 的 プログラムを 適 宜 組 み 合 わせて 実 施 する 初 回 の 栄 養 相 談 及 び 教 育 等 の 実 施 時 に 今 後 の 日 程 や 場 所 などを 示 した 予 定 表 を 配 布 する 試 食 や 調 理 等 を 行 う 場 合 には 管 理 栄 養 士 等 を 中 心 として 安 全 衛 生 管 理 を 行 う 小 グループで 行 う 栄 養 相 談 は グループダイナミックスによる 効 果 をもつと 言 われている 二 次 予 防 事 業 における 集 団 栄 養 教 育 プログラム( 例 )を< 厚 生 労 働 省 HP 参 照 : 参 考 資 料 4-2> に 示 す 集 団 的 プログラムは 地 域 及 び 施 設 等 の 実 情 に 応 じて 複 合 型 プログラムの 一 環 として 行 う ことができる そのような 実 施 形 態 においても 事 前 アセスメントから 管 理 栄 養 士 による 個 別 相 談 の 必 要 性 を 把 握 し 基 本 チェックリストの 2 項 目 に 該 当 する 者 や 集 団 での 取 り 組 みによる 改 善 が 困 難 と 予 測 される 者 には 管 理 栄 養 士 による 個 別 相 談 を 行 う< 厚 生 労 働 省 HP 参 照 : 参 考 資 料 4-3> また 集 団 指 導 として 管 理 栄 養 士 等 による 低 栄 養 状 態 の 説 明 や 対 象 者 ひ とり 一 人 が 実 行 可 能 な 具 体 的 な 情 報 や 技 術 提 供 を 行 う 簡 単 な 調 理 実 習 やゲームなどによる 双 方 向 的 プログラムを 通 じて 利 用 者 相 互 の 関 係 づくりを 行 い 本 人 の 参 加 や 継 続 に 対 する 意 欲 を 高 める 工 夫 をする 参 加 者 同 士 による 情 報 交 換 も 有 効 である 集 団 教 育 プログラム 実 施 テーマ と 内 容 については 図 表 4-4に 示 した プログラム 作 成 に 際 しては 気 持 ちをほぐし 楽 しい 時 間 を 過 ごして 心 理 的 な 抵 抗 感 を 減 らせるように 配 慮 する 集 団 的 プログラムにおいても 事 前 アセスメント( 別 添 資 料 ) 自 己 計 画 作 成 実 施 事 後 アセスメント( 別 添 資 料 4-4) の 栄 養 ケア マネジメント 体 制 を 適 用 す る 75

8 図 表 4-4 集 団 栄 養 教 育 プログラムのテーマと 内 容 講 義 いきいき 食 生 活 グル-プワ-ク 市 販 食 品 の 便 利 な 利 用 法 地 域 資 源 の 紹 介 私 の 食 事 健 康 法 私 の 好 きな 料 理 の 紹 介 食 事 会 等 の 紹 介 低 価 格 な 料 理 の 紹 介 短 時 間 でできる 料 理 の 紹 介 食 べ 物 を 題 材 に 考 えよう 実 習 簡 単 おかず 介 護 予 防 のための 食 生 活 とは 食 生 活 チェックからはじめよう 食 生 活 改 善 マイプ ランづくり 缶 詰 や 冷 凍 食 品 などを 利 用 した 料 理 を 紹 介 地 域 の 配 食 サービス 宅 配 サービス 等 の 紹 介 食 生 活 や 食 事 について 気 をつけていることや 工 夫 の 意 見 交 換 自 分 のお 気 に 入 り 料 理 自 慢 わが 家 の 自 慢 の 行 事 食 地 区 社 協 等 で 開 催 されるインフォーマルな 会 合 での 食 事 会 の 紹 介 300 円 でできるエネルギー たんぱく 質 が 豊 富 に 含 まれる 料 理 の 紹 介 20 分 でできる 主 菜 (メインディッシュ)の 紹 介 好 きな 食 べ 物 旬 の 食 べ 物 の 話 し 合 い 食 べ 物 写 真 俳 句 づくり 食 べ 物 絵 手 紙 調 理 未 経 験 者 を 対 象 に 簡 単 にたんぱく 質 が 多 くとれるおかずを 調 理 する 電 子 レンジですぐできる 簡 単 でエネルギー たんぱく 質 が 豊 富 に 含 まれるおやつを 簡 単 おやつ 調 理 する 電 子 レンジですぐできる 簡 単 な 1 品 約 80kcal のおやつを 調 理 する 調 理 するのがおっくうな 日 の 買 った 惣 菜 にひと 手 間 (1 つの 鍋 )だけでできるエネルギー たんぱく 質 が 豊 富 に 含 まれる 食 事 の 紹 介 簡 単 調 理 冷 蔵 庫 にある 常 備 品 でできる 料 理 の 紹 介 口 腔 嚥 下 にやさしい 食 事 口 腔 や 嚥 下 に 問 題 がある 場 合 の 食 事 づくり( 口 腔 機 能 向 上 プログラムと 連 携 ) 簡 単 レシピづくり 賢 い 食 品 の 選 び 方 上 手 な 買 い 物 のしかた 配 達 配 食 サ-ビス おいしい 食 事 は 安 全 安 心 から やる 気 をおこすために 配 食 でバランスチェック 調 理 や 買 い 物 をする 体 力 をつ ける 情 報 の 提 供 食 事 内 容 食 事 の 準 備 状 況 口 腔 嚥 下 継 続 支 援 に 向 けて 便 利 グッズのいろいろ 身 近 な 道 具 の 活 用 法 特 別 な 配 慮 の 必 要 性 介 護 予 防 のための 簡 単 料 理 レシピの 作 成 方 法 および 紹 介 買 い 物 実 習 バーチャルバイキング 買 い 物 リストの 作 成 配 達 配 食 サービスの 選 び 方 申 し 込 みについての 実 習 手 洗 いチェッカーによる 衛 生 チェック 食 品 の 保 存 保 管 方 法 の 実 習 やる 気 や 行 動 変 容 意 欲 の 向 上 のための 講 話 演 習 と 組 み 合 わせる( 笑 いヨガ モチ ベーションの 向 上 など) 配 食 を 普 通 の 食 器 に 移 し 替 えて 試 食 をするとともに 適 正 量 を 確 認 する 運 動 器 機 能 向 上 プログラムと 連 携 し 調 理 や 買 い 物 ができる 体 力 づくりのための 簡 単 な 運 動 を 紹 介 する 手 軽 な 間 食 半 処 理 済 野 菜 の 情 報 提 供 食 品 表 示 等 買 い 物 マップ 簡 単 にできる 献 立 やレシピ 配 達 配 食 サービス 摂 食 嚥 下 機 能 に 配 慮 したレシピ 口 腔 体 操 の 方 法 自 主 活 動 グループ 支 援 者 講 座 へのお 誘 い 市 区 町 村 等 が 実 施 する 高 齢 者 向 け 健 康 づくり 事 業 の 紹 介 瓶 の 蓋 をあける 袋 を 開 封 するなどやりにくい 作 業 を 助 ける 方 法 膝 や 腰 が 痛 い 体 力 が 衰 えた 時 に 料 理 をするための 身 近 な 道 具 の 活 用 方 法 と 簡 単 な 運 動 の 紹 介 食 事 療 法 栄 養 成 分 表 示 アレルギ- 表 示 などの 見 方 医 療 機 関 紹 介 76

9 訪 問 型 介 護 予 防 事 業 において 栄 養 改 善 プログラムの 一 環 として 配 食 の 支 援 を 実 施 する 場 合 には 単 に 配 食 をすればよいというものではない 対 象 者 の 問 題 にあった 適 切 な 配 食 サービス を 選 択 し 配 食 された 食 事 を 具 体 的 な 栄 養 教 材 として 栄 養 相 談 に 配 食 を 効 果 的 に 組 み 合 わせ る そのため 配 食 サービス 担 当 の 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 配 達 担 当 者 との 情 報 共 有 や 連 携 が 必 要 である また この 場 合 の 食 材 料 費 及 び 調 理 費 相 当 分 は 利 用 者 負 担 とすることを 基 本 とし 利 用 料 の 設 定 に 当 たっては 低 所 得 者 に 配 慮 することとなっている 配 食 サービス 利 用 時 も 配 食 前 には 事 前 アセスメントを 行 い サービス 計 画 に 配 食 を 位 置 づけ モニタリング 事 後 アセスメントを 順 次 行 うマネジメント サイクルを 適 用 する モニタリングは 実 施 担 当 者 がその 実 施 状 況 や 改 善 状 況 を 把 握 するために 行 う( 別 添 資 料 4-4) 初 回 の 栄 養 相 談 の 後 1 週 間 から 10 日 程 度 の 間 に 実 施 上 の 問 題 の 出 現 や 中 断 が 無 い かどうかを 確 認 し 利 用 者 の 継 続 する 意 欲 を 高 めるために 電 話 等 により 連 絡 し 適 宜 相 談 に 応 じる 利 用 者 及 び 家 族 等 が 実 施 困 難 であると 訴 える 場 合 には 代 替 案 を 提 示 し 計 画 修 正 を 行 う モニタリングは 可 能 な 限 り 2 回 目 以 降 の 栄 養 相 談 の 際 に 実 施 し 1 ヶ 月 後 の 相 談 時 からは 毎 回 (1 ヶ 月 に 1 回 ) 行 う 3 ヶ 月 目 には 事 後 アセスメントとして 計 画 の 実 践 状 況 及 び 目 標 の 達 成 状 況 並 びに 低 栄 養 状 態 の 改 善 の 程 度 を 評 価 する 低 栄 養 状 態 の 改 善 が 見 られない 場 合 や 計 画 の 実 施 状 況 や 目 標 の 達 成 状 況 が 十 分 ではない 場 合 には 再 度 利 用 者 等 と 話 し 合 っ て 食 事 に 関 する 計 画 の 修 正 を 行 う そして 修 正 後 1 週 間 目 に 実 施 上 の 問 題 の 出 現 や 中 断 が 無 いかどうかを 電 話 等 により 確 認 し 適 宜 相 談 に 応 じる 事 後 アセスメント 事 業 開 始 3~6 ヶ 月 後 に 事 後 アセスメントを 行 い 事 前 事 後 の 状 況 を 比 較 し アウトカム 指 標 を 中 心 に 評 価 を 行 う 栄 養 改 善 では 参 加 者 の 体 重 の 変 化 事 前 アセスメント 指 標 の 変 化 主 観 的 な 健 康 感 の 変 化 などを 評 価 する( 別 添 資 料 4-4) これらの 評 価 結 果 は 地 域 包 括 支 援 センターに 報 告 する そして 地 域 包 括 支 援 センターの 判 断 に 基 づき 低 栄 養 状 態 が 改 善 された 場 合 には 事 業 を 終 了 し 対 象 者 には 一 次 予 防 事 業 によ るプログラムへの 参 加 を 勧 める 一 方 未 だ 低 栄 養 状 態 にある あるいはそのおそれがあると 判 断 される 場 合 には 継 続 して 本 サービスを 実 施 する なお 本 サービスを 実 施 している 中 で 改 善 維 持 が 見 込 めない 場 合 や 参 加 者 の 状 態 が 大 きく 変 わった 場 合 などは 地 域 包 括 支 援 セ ンターと 相 談 し 必 要 に 応 じて 地 域 包 括 支 援 センタ-を 通 じて 医 師 に 相 談 する 77

10 4-4 予 防 給 付 における 栄 養 改 善 サービス 要 支 援 1 及 び 要 支 援 2 に 対 する 栄 養 改 善 サービスの 目 的 は 介 護 予 防 サービス 計 画 において 設 定 された 利 用 者 の 目 標 のための 支 援 であって 提 供 されるサービスそのものはあくまでも 手 段 で あることに 留 意 して 実 施 する プログラムの 実 施 保 険 給 付 としての 栄 養 改 善 サービスは 算 定 要 件 9 を 遵 守 することとし 具 体 的 なプログラムは 前 述 の プログラムの 実 施 を 参 照 すること 9 指 定 介 護 予 防 サービスに 要 する 費 用 の 額 の 算 定 に 関 する 基 準 ( 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 127 号 ) 指 定 介 護 予 防 サービスに 要 する 費 用 の 額 の 算 定 に 関 する 基 準 の 制 定 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 について ( 平 成 18 年 3 月 17 日 老 計 発 第 号 老 振 発 第 号 老 老 発 第 号 ) 居 宅 サービスにおける 栄 養 ケア マネジメント 等 に 関 する 事 務 処 理 手 順 及 び 様 式 例 の 提 示 について ( 平 成 18 年 3 月 31 日 老 老 発 第 号 ) 78

11 別 添 資 料 4-1 事 前 アセスメント 表 ( 例 ) お 名 前 記 入 日 年 月 日 A. 個 別 相 談 や 医 師 への 相 談 の 必 要 性 1 この 3 ヶ 月 以 内 に 手 術 や 食 事 療 法 の 必 要 な 入 院 をしましたか はい いいえ 2 呼 吸 器 疾 患 消 化 器 疾 患 糖 尿 病 腎 臓 病 などの 慢 性 的 な 病 気 はありますか はい いいえ 3 下 痢 や 便 秘 が 続 いていますか はい いいえ B. 体 重 1 定 期 的 に 体 重 を 測 定 していますか はい いいえ 直 近 の 時 期 に 測 定 した 身 長 cm 体 重 kg 2 この 3 ヶ 月 間 に 体 重 が 減 少 しましたか はい いいえ 3 この 3 ヶ 月 間 に 体 重 が 増 加 しましたか はい いいえ C. 食 事 の 内 容 1 1 日 に 何 回 食 事 をしますか 回 2 肉 魚 豆 類 卵 などを 1 日 に 何 回 食 べますか 1 日 に 回 または 週 に 回 3 野 菜 や 果 物 を 1 日 にどの 位 食 べますか 1 日 に 皿 または 週 に 皿 4 牛 乳 やヨーグルト チーズなどの 乳 製 品 豆 乳 を 1 日 に 何 回 位 食 べますか 1 日 に 回 または 週 に 回 5 水 お 茶 ジュース コーヒーなどの 飲 み 物 を 1 日 に 何 杯 位 飲 みますか 1 日 に 杯 6 健 康 のためなどで 意 識 して 食 べている 食 品 補 助 食 品 サプリメントなどはありま すか はい いいえ D. 食 事 の 準 備 状 況 1 自 分 ( 料 理 担 当 者 の( ))が 食 べ 物 を 買 いに 行 くのに 不 自 由 を 感 じますか はい いいえ 2 自 分 ( 料 理 担 当 者 の( ))が 食 事 の 支 度 をするのに 不 自 由 を 感 じますか はい いいえ E. 食 事 の 状 況 1 食 欲 はありますか はい いいえ 2 食 事 をすることは 楽 しいですか はい いいえ 3 1 日 に 1 回 以 上 は 誰 かと 一 緒 に 食 事 をしますか はい いいえ 4 毎 日 ほぼ 決 まった 時 間 に 食 事 や 睡 眠 をとっていますか はい いいえ F. 特 別 な 配 慮 の 必 要 性 1 食 べ 物 でアレルギー 症 状 ( 食 べると 下 痢 や 湿 疹 がでる)がでますか はい いいえ 2 1 日 に 5 種 類 以 上 の 薬 を 飲 んでいますか はい いいえ 3 医 師 に 食 事 療 法 をするように 言 われていますか はい いいえ G. 口 腔 嚥 下 1 小 さくしたり 刻 まないと 食 べられない 食 品 がありますか はい いいえ 2 飲 み 込 みにくいと 感 じることがありますか はい いいえ H. 主 観 的 な 意 識 1 自 分 の 健 康 状 態 をどう 思 いますか 1( 良 い) ( 良 くない) 2 自 分 の 健 康 状 態 を 良 くするために 食 事 の 調 整 を 出 来 ると 思 いますか 1(できる) 2 3 4(できない) 79

12 別 添 資 料 4-2 食 事 内 容 の 記 録 ( 例 ) 食 事 は 主 に いつ どんなものを 食 べていますか?(たとえば 昨 日 はどうでしたか?) 主 食 主 菜 副 菜 その 他 食 事 時 間 食 事 ごはん パン そば うどん など 焼 魚 肉 料 理 湯 豆 腐 卵 焼 き など けんちん 汁 サラダ ほうれん 草 お 浸 し など 果 物 牛 乳 ヨーグルト など ( : ) 朝 ( : ) 昼 ( : ) 夕 間 食 80

13 別 添 資 料 4-3 栄 養 改 善 計 画 書 ( 例 ) お 名 前 作 成 日 年 月 日 わたしのゴール( ができるようになる もっと 元 気 そうになるなど) わたしの 目 標 ( 月 日 まで) ( 体 重 を kg 増 やそう 毎 日 を して 食 べようなど) わたしの 計 画 ( 食 事 その 他 ) ( 目 標 を 達 成 するための 計 画 を 書 いてみましょう) 特 記 事 項 担 当 者 81

14 別 添 資 料 4-4 栄 養 改 善 プログラム 報 告 書 ( 例 ) 番 号 ふりがな 性 別 男 女 氏 名 生 年 月 日 電 話 番 号 ( ) - 年 月 日 歳 住 所 栄 養 相 談 集 団 指 導 ( 講 義 回 グループワーク 回 実 習 回 その 他 回 ) 実 施 形 態 と 回 数 通 所 型 個 別 相 談 回 訪 問 型 回 担 当 者 管 理 栄 養 士 栄 養 士 医 師 歯 科 医 師 保 健 師 看 護 師 歯 科 衛 生 士 食 生 活 改 善 推 進 員 ボランティア 目 標 設 定 内 容 目 標 の 変 更 ( 月 日 ) アセスメント 項 目 初 回 ( 月 日 ) 中 間 ( 月 日 ) 終 了 時 ( 月 日 ) 身 長 cm cm cm 体 重 kg kg kg 手 術 や 食 事 療 法 の 必 要 な 入 院 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 慢 性 的 な 病 気 の 有 無 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 下 痢 や 便 秘 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 定 期 的 な 体 重 測 定 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 3か 月 の 体 重 減 少 の 有 無 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 3か 月 の 体 重 増 加 の 有 無 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 1 日 の 食 事 回 数 回 / 日 回 / 日 回 / 日 肉 魚 豆 卵 の 摂 取 回 数 回 / 日 回 / 週 回 / 日 回 / 週 回 / 日 回 / 週 野 菜 果 物 の 摂 取 量 皿 / 日 皿 / 週 皿 / 日 皿 / 週 皿 / 日 皿 / 週 乳 製 品 豆 乳 の 摂 取 回 数 回 / 日 回 / 週 回 / 日 回 / 週 回 / 日 回 / 週 飲 み 物 の 摂 取 量 杯 / 日 杯 / 日 杯 / 日 補 助 食 品 等 の 摂 取 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 買 い 物 が 不 自 由 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 食 事 の 支 度 が 不 自 由 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 食 欲 の 有 無 あり 無 あり 無 あり 無 食 事 が 楽 しい はい いいえ はい いいえ はい いいえ 誰 かと 一 緒 の 食 事 あり 無 あり 無 あり 無 決 まった 時 間 の 食 事 睡 眠 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 食 物 でのアレルギー 症 状 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 5 種 類 以 上 の 薬 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 食 事 療 法 の 必 要 性 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 小 さくして 食 べる はい いいえ はい いいえ はい いいえ 飲 み 込 みにくい はい いいえ はい いいえ はい いいえ * 主 観 的 健 康 感 ** 自 己 効 力 感 * あなたは 自 分 の 健 康 状 態 をどう 思 いますか? 1: 良 い 2:まあ 良 い 3:ふつう 4:あまりよくない 5: 良 くない ** あなたは 自 分 の 健 康 状 態 を 良 くするために 自 分 で 食 事 の 調 整 をできると 思 いますか? 1:できると 思 う 2:どちらかといえばできると 思 う 3:どちらかといえばできないと 思 う 4:できないと 思 う 最 終 評 価 *** 自 覚 的 変 化 最 終 経 過 改 善 ( 一 次 予 防 事 業 へ) 維 持 継 続 ( 二 次 予 防 事 業 ) 悪 化 ( 入 院 入 所 介 護 認 定 ( 介 護 度 )) その 他 ( 転 居 不 明 拒 否 ) *** 今 回 の 事 業 に 参 加 して あなたの 生 活 習 慣 に 何 か 変 化 はありましたか? 82

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