第 1 章 基 本 診 療 料 第 1 部 初 再 診 料 < 通 則 > 1 同 一 の 保 険 医 療 機 関 ( 医 科 歯 科 併 設 の 保 険 医 療 機 関 ( 歯 科 診 療 及 び 歯 科 診 療 以 外 の 診 療 を 併 せて 行 う 保 険 医 療 機 関 をいう 以 下 同

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1 別 添 1 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 に 関 する 事 項 < 通 則 > 1 1 人 の 患 者 について 療 養 の 給 付 に 要 する 費 用 は 第 1 章 基 本 診 療 料 及 び 第 2 章 特 掲 診 療 料 又 は 第 3 章 介 護 老 人 保 健 施 設 入 所 者 に 係 る 診 療 料 の 規 定 に 基 づき 算 定 された 点 数 の 総 計 に10 円 を 乗 じ て 得 た 額 とする 2 基 本 診 療 料 は 簡 単 な 検 査 ( 例 えば 血 圧 測 定 検 査 等 )の 費 用 簡 単 な 処 置 の 費 用 等 ( 入 院 の 場 合 には 皮 内 皮 下 及 び 筋 肉 内 注 射 及 び 静 脈 内 注 射 の 注 射 手 技 料 等 )を 含 んでいる 3 特 掲 診 療 料 は 特 に 規 定 する 場 合 を 除 き 当 該 医 療 技 術 に 伴 い 必 要 不 可 欠 な 衛 生 材 料 等 の 費 用 を 含 んでいる 4 基 本 診 療 料 に 係 る 施 設 基 準 届 出 等 の 取 扱 いについては 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 53 号 )による 改 正 後 の 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 62 号 ) に 基 づくものとし その 具 体 的 な 取 扱 いについては 別 途 通 知 す る 5 特 掲 診 療 料 に 係 る 施 設 基 準 届 出 等 の 取 扱 いについては 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 54 号 )による 改 正 後 の 特 掲 診 療 料 の 施 設 基 準 等 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 63 号 ) に 基 づくものとし その 具 体 的 な 取 扱 いについては 別 途 通 知 す る 6 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 52 号 )による 改 正 後 の 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 ) 及 び 本 通 知 において 規 定 する 診 療 科 に ついては 医 療 法 施 行 令 ( 昭 和 23 年 政 令 第 326 号 ) 及 び 医 療 法 施 行 規 則 ( 昭 和 23 年 厚 生 省 令 第 50 号 )の 規 定 に 基 づき 当 該 診 療 科 名 に 他 の 事 項 を 組 み 合 わせて 標 榜 する 場 合 も 含 むものであるこ と 7 特 掲 診 療 料 に 掲 げられている 診 療 行 為 を 行 うに 当 たっては 医 療 安 全 の 向 上 に 資 するため 当 該 診 療 行 為 を 行 う 医 師 等 の 処 遇 を 改 善 し 負 担 を 軽 減 する 体 制 の 確 保 に 努 めること

2 第 1 章 基 本 診 療 料 第 1 部 初 再 診 料 < 通 則 > 1 同 一 の 保 険 医 療 機 関 ( 医 科 歯 科 併 設 の 保 険 医 療 機 関 ( 歯 科 診 療 及 び 歯 科 診 療 以 外 の 診 療 を 併 せて 行 う 保 険 医 療 機 関 をいう 以 下 同 じ )を 除 く )において 2 以 上 の 傷 病 に 罹 っている 患 者 について それぞれの 傷 病 につき 同 時 に 初 診 又 は 再 診 を 行 った 場 合 においても 初 診 料 又 は 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は1 回 に 限 り 算 定 するものであること 同 一 の 保 険 医 療 機 関 において 2 人 以 上 の 保 険 医 (2 以 上 の 診 療 科 にわたる 場 合 も 含 む ) が 初 診 又 は 再 診 を 行 った 場 合 においても 同 様 であること ただし 初 診 料 の 注 5 のただし 書 に 規 定 する 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 について 新 たに 別 の 医 療 法 施 行 令 第 3 条 の2 第 1 項 及 び 第 2 項 に 規 定 する 診 療 科 ( 以 下 この 部 において 単 に 診 療 科 という 以 下 同 じ )を 初 診 として 受 診 した 場 合 並 びに 再 診 料 の 注 3 及 び 外 来 診 療 料 の 注 5 に 規 定 する 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 で 別 の 診 療 科 を 再 診 として 受 診 した 場 合 の2つ 目 の 診 療 科 については この 限 りではない 2 初 診 又 は 再 診 が 行 われた 同 一 日 であるか 否 かにかかわらず 当 該 初 診 又 は 再 診 に 附 随 する 一 連 の 行 為 とみなされる 次 に 掲 げる 場 合 には これらに 要 する 費 用 は 当 該 初 診 料 又 は 再 診 料 若 し くは 外 来 診 療 料 に 含 まれ 別 に 再 診 料 又 は 外 来 診 療 料 は 算 定 できない ア 初 診 時 又 は 再 診 時 に 行 った 検 査 画 像 診 断 の 結 果 のみを 聞 きに 来 た 場 合 イ 往 診 等 の 後 に 薬 剤 のみを 取 りに 来 た 場 合 ウ 初 診 又 は 再 診 の 際 検 査 画 像 診 断 手 術 等 の 必 要 を 認 めたが 一 旦 帰 宅 し 後 刻 又 は 後 日 検 査 画 像 診 断 手 術 等 を 受 けに 来 た 場 合 3 医 科 歯 科 併 設 の 保 険 医 療 機 関 において 医 科 診 療 に 属 する 診 療 科 に 係 る 傷 病 につき 入 院 中 の 患 者 が 歯 又 は 口 腔 の 疾 患 のために 歯 科 において 初 診 若 しくは 再 診 を 受 けた 場 合 又 は 歯 科 診 療 に 係 る 傷 病 につき 入 院 中 の 患 者 が 他 の 傷 病 により 医 科 診 療 に 属 する 診 療 科 において 初 診 若 しく は 再 診 を 受 けた 場 合 等 医 科 診 療 と 歯 科 診 療 の 両 者 にまたがる 場 合 は それぞれの 診 療 科 にお いて 初 診 料 又 は 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )を 算 定 することができる ただし 同 一 の 傷 病 又 は 互 いに 関 連 のある 傷 病 により 医 科 と 歯 科 を 併 せて 受 診 した 場 合 に は 主 たる 診 療 科 においてのみ 初 診 料 又 は 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )を 算 定 する 4 医 療 法 ( 昭 和 23 年 法 律 第 205 号 )に 規 定 する 病 床 に 入 院 ( 当 該 入 院 についてその 理 由 等 は 問 わない )している 期 間 中 にあっては 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )(ただし 再 診 料 の 注 5 及 び 注 6に 規 定 する 加 算 並 びに 外 来 診 療 料 の 注 8 及 び 注 9に 規 定 する 加 算 を 除 く )は 算 定 できない また 入 院 中 の 患 者 が 当 該 入 院 の 原 因 となった 傷 病 につき 診 療 を 受 けた 診 療 科 以 外 の 診 療 科 で 入 院 の 原 因 となった 傷 病 以 外 の 傷 病 につき 再 診 を 受 けた 場 合 においても 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は 算 定 できない なお この 場 合 において 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )(ただし 再 診 料 の 注 5 及 び 注 6に 規 定 する 加 算 並 びに 外 来 診 療 料 の 注 8 及 び 注 9に 規 定 する 加 算 を 除 く ) 以 外 の 検 査 治 療 等 の 費 用 の 請 求 については 診 療 報 酬 明 細 書 は 入 院 用 を 用 いること 5 初 診 又 は 再 診 において 患 者 の 診 療 を 担 う 保 険 医 の 指 示 に 基 づき 当 該 保 険 医 の 診 療 日 以 外 の 日 に 訪 問 看 護 ステーション 等 の 看 護 師 等 が 当 該 患 者 に 対 し 点 滴 又 は 処 置 等 を 実 施 した 場 合 初 再 診 - 1 -

3 に 使 用 した 薬 剤 の 費 用 については 第 2 章 第 2 部 第 3 節 薬 剤 料 により 特 定 保 険 医 療 材 料 の 費 用 については 同 第 4 節 特 定 保 険 医 療 材 料 料 により 当 該 保 険 医 療 機 関 において 算 定 する なお 当 該 薬 剤 の 費 用 は 継 続 的 な 医 学 管 理 を 行 う 必 要 がある 場 合 に 算 定 するものとし 区 分 番 号 A000 初 診 料 の 算 定 のみの 場 合 にあっては 算 定 できない また 同 様 に 当 該 看 護 師 等 が 検 査 のための 検 体 採 取 等 を 実 施 した 場 合 には 当 該 保 険 医 療 機 関 において 第 2 章 第 3 部 第 1 節 第 1 款 検 体 検 査 実 施 料 を 算 定 するとともに 検 体 採 取 に 当 たって 必 要 な 試 験 管 等 の 材 料 を 患 者 に 対 して 支 給 すること 6 算 定 回 数 が 週 単 位 又 は 月 単 位 とされているものについては 特 に 定 めのない 限 り それぞれ 日 曜 日 から 土 曜 日 までの1 週 間 又 は 月 の 初 日 から 月 の 末 日 までの1か 月 を 単 位 として 算 定 する 第 1 節 初 診 料 A000 初 診 料 (1) 特 に 初 診 料 が 算 定 できない 旨 の 規 定 がある 場 合 を 除 き 患 者 の 傷 病 について 医 学 的 に 初 診 といわれる 診 療 行 為 があった 場 合 に 初 診 料 を 算 定 する なお 同 一 の 保 険 医 が 別 の 医 療 機 関 において 同 一 の 患 者 について 診 療 を 行 った 場 合 は 最 初 に 診 療 を 行 った 医 療 機 関 において 初 診 料 を 算 定 する (2) 患 者 が 異 和 を 訴 え 診 療 を 求 めた 場 合 において 診 断 の 結 果 疾 病 と 認 むべき 徴 候 のない 場 合 にあっても 初 診 料 を 算 定 できる (3) 自 他 覚 的 症 状 がなく 健 康 診 断 を 目 的 とする 受 診 により 疾 患 が 発 見 された 患 者 について 当 該 保 険 医 が 特 に 治 療 の 必 要 性 を 認 め 治 療 を 開 始 した 場 合 には 初 診 料 は 算 定 できない ただし 当 該 治 療 ( 初 診 を 除 く )については 医 療 保 険 給 付 対 象 として 診 療 報 酬 を 算 定 できること (4) (3)にかかわらず 健 康 診 断 で 疾 患 が 発 見 された 患 者 が 疾 患 を 発 見 した 保 険 医 以 外 の 保 険 医 ( 当 該 疾 患 を 発 見 した 保 険 医 の 属 する 保 険 医 療 機 関 の 保 険 医 を 除 く )において 治 療 を 開 始 した 場 合 には 初 診 料 を 算 定 できる (5) 労 災 保 険 健 康 診 断 自 費 等 ( 医 療 保 険 給 付 対 象 外 )により 傷 病 の 治 療 を 入 院 外 で 受 け ている 期 間 中 又 は 医 療 法 に 規 定 する 病 床 に 入 院 ( 当 該 入 院 についてその 理 由 等 は 問 わな い )している 期 間 中 にあっては 当 該 保 険 医 療 機 関 において 医 療 保 険 給 付 対 象 となる 診 療 を 受 けた 場 合 においても 初 診 料 は 算 定 できない (6) 注 2 又 は 注 3 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 において 病 院 と 診 療 所 の 機 能 分 担 の 推 進 を 図 る 観 点 から 他 の 保 険 医 療 機 関 等 からの 文 書 による 紹 介 がなく 初 診 を 行 った 場 合 は 注 1 の 規 定 にかかわらず 注 2 又 は 注 3 の 所 定 点 数 を 算 定 する ( 緊 急 そ の 他 やむを 得 ない 事 情 がある 場 合 を 除 く )この 場 合 において 患 者 に 対 し 十 分 な 情 報 提 供 を 行 い 患 者 の 自 由 な 選 択 と 同 意 があった 場 合 には 注 1 との 差 額 に 相 当 する 療 養 部 分 について 選 定 療 養 として その 費 用 を 患 者 から 徴 収 することができる なお 保 健 所 及 び 市 町 村 等 の 医 師 が 健 康 診 断 等 の 結 果 に 基 づき 治 療 の 必 要 性 を 認 め 当 該 患 者 に 対 し 必 要 な 診 療 が 可 能 な 保 険 医 療 機 関 を 特 定 し 当 該 保 険 医 療 機 関 あてに 文 書 による 紹 介 を 行 った 患 者 については 紹 介 のある 患 者 とみなすことができる また 初 診 の 患 者 に 占 める 他 の 病 院 又 は 診 療 所 等 からの 文 書 による 紹 介 があるものの 割 初 再 診 - 2 -

4 合 ( 以 下 紹 介 率 という ) 等 が 低 い 保 険 医 療 機 関 とは 注 2 にあっては 紹 介 率 の 実 績 が50% 未 満 の 特 定 機 能 病 院 及 び 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 ( 医 療 法 第 4 条 第 1 項 に 規 定 する 地 域 医 療 支 援 病 院 をいう 以 下 同 じ )(ただし 逆 紹 介 率 の 実 績 が50% 以 上 の 場 合 を 除 く )をいい 注 3 にあっては 紹 介 率 の 実 績 が40% 未 満 の 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 病 院 ( 特 定 機 能 病 院 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 一 般 病 床 の 数 が200 床 未 満 の 病 院 を 除 く )(ただし 逆 紹 介 率 の 実 績 が3 0% 以 上 の 場 合 を 除 く )をいう 紹 介 率 及 び 逆 紹 介 率 の 実 績 の 算 定 期 間 は 報 告 年 度 の 前 年 度 1 年 間 (ただし 前 年 度 1 年 間 の 実 績 が 基 準 に 満 たなかった 保 険 医 療 機 関 について は 報 告 年 度 の 連 続 する6か 月 間 )とし 当 該 期 間 の 紹 介 率 又 は 逆 紹 介 率 の 実 績 が 基 準 を 上 回 る 場 合 には 紹 介 率 が 低 い 保 険 医 療 機 関 とはみなされない 紹 介 率 及 び 逆 紹 介 率 の 計 算 については 下 記 のとおりとする 紹 介 率 = ( 紹 介 患 者 数 + 救 急 患 者 数 ) 初 診 の 患 者 数 逆 紹 介 率 = 逆 紹 介 患 者 数 初 診 の 患 者 数 なお 初 診 の 患 者 数 紹 介 患 者 数 逆 紹 介 患 者 数 救 急 患 者 数 については 特 定 機 能 病 院 は 医 療 法 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 一 部 の 施 行 について( 平 成 5 年 2 月 15 日 )( 健 政 発 第 98 号 ) により 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 注 3 に 規 定 する 病 院 は 医 療 法 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 について( 平 成 10 年 5 月 19 日 )( 健 政 発 第 639 号 ) により 定 めるもの とすること ただし 特 定 機 能 病 院 における 初 診 の 患 者 数 については 患 者 の 傷 病 について 医 学 的 に 初 診 といわれる 診 療 行 為 があった 患 者 の 数 ( 夜 間 又 は 休 日 に 受 診 したものの 数 を 除 く ) とする また 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 注 3 に 規 定 する 病 院 における 初 診 の 患 者 数 については 患 者 の 傷 病 について 医 学 的 に 初 診 といわれる 診 療 行 為 があった 患 者 の 数 ( 地 方 公 共 団 体 又 は 医 療 機 関 に 所 属 する 救 急 自 動 車 により 搬 送 された 患 者 当 該 地 域 医 療 支 援 病 院 が 医 療 法 第 30 条 の4に 基 づいて 作 成 された 医 療 計 画 において 位 置 づけられた 救 急 医 療 事 業 を 行 う 場 合 にあっては 当 該 救 急 医 療 事 業 において 休 日 又 は 夜 間 に 受 診 した 救 急 患 者 の 数 を 除 く )とする (7) 特 定 機 能 病 院 及 び 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 病 院 ( 特 定 機 能 病 院 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 一 般 病 床 の 数 が200 床 未 満 の 病 院 を 除 く )は 紹 介 率 及 び 逆 紹 介 率 の 割 合 を 別 紙 様 式 28により 毎 年 10 月 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 へ 報 告 すること また 報 告 を 行 った 保 険 医 療 機 関 であっ て 報 告 年 度 の 連 続 する6か 月 間 で 実 績 の 基 準 を 満 たした 保 険 医 療 機 関 については 翌 年 の4 月 1 日 までに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 へ 報 告 すること (8) 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 病 院 ( 特 定 機 能 病 院 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 一 般 病 床 の 数 が200 床 未 満 の 病 院 を 除 く )のうち 前 年 度 1 年 間 の 紹 介 率 の 実 績 が40% 未 満 かつ 逆 紹 介 率 の 実 績 が30% 未 満 の 保 険 医 療 機 関 の 取 扱 いについては (7)と 同 様 であること (9) 注 4 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 において 医 薬 品 価 格 調 査 の 信 頼 性 を 確 保 する 観 点 か ら 毎 年 9 月 末 日 においても 妥 結 率 が 低 い 状 況 のまま 初 診 を 行 った 場 合 は 注 4 の 所 定 点 数 を 算 定 する 初 再 診 - 3 -

5 妥 結 率 が 低 い 保 険 医 療 機 関 とは 妥 結 率 の 実 績 が50% 以 下 の 保 険 医 療 機 関 をいう 妥 結 率 の 実 績 の 計 算 期 間 は 報 告 年 度 の 当 年 4 月 1 日 から9 月 30 日 までとし 当 該 期 間 の 妥 結 率 の 実 績 が 基 準 を 上 回 る 場 合 には 11 月 1 日 から 翌 年 10 月 31 日 まで 妥 結 率 が 低 い 保 険 医 療 機 関 とはみなされない ただし 報 告 年 度 の 当 年 10 月 以 降 に 新 規 に 保 険 医 療 機 関 に 指 定 さ れた 医 療 機 関 においても 翌 年 10 月 31 日 まで 妥 結 率 が 低 い 保 険 医 療 機 関 とはみなされない なお 妥 結 とは 取 引 価 格 が 決 定 しているものをいう ただし 契 約 書 等 の 遡 及 条 項 に より 取 引 価 格 が 遡 及 することが 可 能 な 場 合 には 未 妥 結 とする また 価 格 は 決 定 したが 支 払 期 間 が 決 定 していないなど 取 引 価 格 に 影 響 しない 契 約 状 況 が 未 決 定 の 場 合 は 妥 結 と する 妥 結 率 の 計 算 については 下 記 のとおりとする 妥 結 率 = 卸 売 販 売 業 者 ( 医 薬 品 医 療 機 器 等 の 品 質 有 効 性 及 び 安 全 性 の 確 保 等 に 関 する 法 律 ( 昭 和 35 年 法 律 第 145 号 以 下 医 薬 品 医 療 機 器 法 とい う ) 第 34 条 第 3 項 に 規 定 する 卸 売 販 売 業 者 をいう )と 当 該 保 険 医 療 機 関 との 間 での 取 引 価 格 が 定 められた 薬 価 基 準 に 収 載 されている 医 療 用 医 薬 品 の 薬 価 総 額 ( 各 医 療 用 医 薬 品 の 規 格 単 位 数 量 薬 価 を 合 算 したも の)/ 当 該 保 険 医 療 機 関 において 購 入 された 薬 価 基 準 に 収 載 されている 医 療 用 医 薬 品 の 薬 価 総 額 (10) 妥 結 率 の 割 合 は 別 紙 様 式 35 により 毎 年 10 月 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 へ 報 告 するこ と (11) (10)に 規 定 する 報 告 の 際 には 保 険 医 療 機 関 と 卸 売 販 売 業 者 で 取 引 価 格 の 決 定 に 係 る 契 約 書 の 写 し 等 妥 結 率 の 根 拠 となる 資 料 を 併 せて 提 出 すること (12) 現 に 診 療 継 続 中 の 患 者 につき 新 たに 発 生 した 他 の 傷 病 で 初 診 を 行 った 場 合 には 当 該 新 たに 発 生 した 傷 病 について 初 診 料 は 算 定 できない ただし 注 5 のただし 書 に 規 定 する 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 (1つ 目 の 診 療 科 で 診 療 を 受 けた 疾 病 又 は 診 療 継 続 中 の 疾 病 と 同 一 の 疾 病 又 は 互 いに 関 連 のある 疾 病 以 外 の 疾 病 のことをいう )について 新 たに 別 の 診 療 科 ( 医 療 法 上 の 標 榜 診 療 科 のことをいう )を 初 診 として 受 診 した 場 合 (1つ 目 の 診 療 科 の 保 険 医 と 同 一 の 保 険 医 から 診 察 を 受 けた 場 合 を 除 く )は 現 に 診 療 継 続 中 の 診 療 科 を 除 く 診 療 科 1つに 限 り 同 ただし 書 の 所 定 点 数 を 算 定 できる また 診 療 継 続 中 以 外 の 患 者 であって 同 一 日 に 他 の 傷 病 で2 以 上 の 診 療 科 を 初 診 として 受 診 する 場 合 においても 2つ 目 の 診 療 科 に 限 り 同 ただし 書 の 所 定 点 数 を 算 定 できる この 場 合 において 注 6 から 注 9 までに 規 定 する 加 算 は 算 定 できない なお 患 者 が 専 門 性 の 高 い 診 療 科 を 適 切 に 受 診 できるよう 保 険 医 療 機 関 が 設 置 した 総 合 外 来 等 については 診 療 科 とみなさず 総 合 外 来 等 を 受 診 後 新 たに 別 の 診 療 科 を 受 診 した 場 合 であっても 同 ただし 書 の 所 定 点 数 は 算 定 できない (13) 患 者 が 任 意 に 診 療 を 中 止 し 1 月 以 上 経 過 した 後 再 び 同 一 の 保 険 医 療 機 関 において 診 療 を 受 ける 場 合 には その 診 療 が 同 一 病 名 又 は 同 一 症 状 によるものであっても その 際 の 診 療 は 初 診 として 取 り 扱 う なお この 場 合 において 1 月 の 期 間 の 計 算 は 暦 月 によ るものであり 例 えば 2 月 10 日 ~3 月 9 日 9 月 15 日 ~10 月 14 日 等 と 計 算 する (14) (13)にかかわらず 慢 性 疾 患 等 明 らかに 同 一 の 疾 病 又 は 負 傷 であると 推 定 される 場 合 の 診 療 は 初 診 として 取 り 扱 わない 初 再 診 - 4 -

6 (15) A 保 険 医 療 機 関 には 検 査 又 は 画 像 診 断 の 設 備 がないため B 保 険 医 療 機 関 ( 特 別 の 関 係 ( 第 2 部 通 則 7に 規 定 する 特 別 の 関 係 をいう 以 下 同 じ )にあるものを 除 く ) に 対 して 診 療 状 況 を 示 す 文 書 を 添 えてその 実 施 を 依 頼 した 場 合 には 次 のように 取 り 扱 うものとする ( 区 分 番 号 B009 診 療 情 報 提 供 料 (Ⅰ)の(5)から(7)までを 参 照 ) ア B 保 険 医 療 機 関 が 単 に 検 査 又 は 画 像 診 断 の 設 備 の 提 供 にとどまる 場 合 B 保 険 医 療 機 関 においては 診 療 情 報 提 供 料 初 診 料 検 査 料 画 像 診 断 料 等 は 算 定 できない なお この 場 合 検 査 料 画 像 診 断 料 等 を 算 定 するA 保 険 医 療 機 関 との 間 で 合 議 の 上 費 用 の 精 算 を 行 うものとする イ B 保 険 医 療 機 関 が 検 査 又 は 画 像 診 断 の 判 読 も 含 めて 依 頼 を 受 けた 場 合 B 保 険 医 療 機 関 においては 初 診 料 検 査 料 画 像 診 断 料 等 を 算 定 できる (16) 乳 幼 児 加 算 初 診 料 を 算 定 しない 場 合 には 特 に 規 定 する 場 合 を 除 き 注 6 の 乳 幼 児 加 算 は 算 定 できない (17) 時 間 外 加 算 ア 各 都 道 府 県 における 医 療 機 関 の 診 療 時 間 の 実 態 患 者 の 受 診 上 の 便 宜 等 を 考 慮 して 一 定 の 時 間 以 外 の 時 間 をもって 時 間 外 として 取 り 扱 うこととし その 標 準 は 概 ね 午 前 8 時 前 と 午 後 6 時 以 降 ( 土 曜 日 の 場 合 は 午 前 8 時 前 と 正 午 以 降 ) 及 び 休 日 加 算 の 対 象 と なる 休 日 以 外 の 日 を 終 日 休 診 日 とする 保 険 医 療 機 関 における 当 該 休 診 日 とする ただし 午 前 中 及 び 午 後 6 時 以 降 を 診 療 時 間 とする 保 険 医 療 機 関 等 当 該 標 準 による ことが 困 難 な 保 険 医 療 機 関 については その 表 示 する 診 療 時 間 以 外 の 時 間 をもって 時 間 外 として 取 り 扱 うものとする イ アにより 時 間 外 とされる 場 合 においても 当 該 保 険 医 療 機 関 が 常 態 として 診 療 応 需 の 態 勢 をとり 診 療 時 間 内 と 同 様 の 取 扱 いで 診 療 を 行 っているときは 時 間 外 の 取 扱 いと はしない ウ 保 険 医 療 機 関 は 診 療 時 間 を 分 かりやすい 場 所 に 表 示 する エ 時 間 外 加 算 は 保 険 医 療 機 関 の 都 合 (やむを 得 ない 事 情 の 場 合 を 除 く )により 時 間 外 に 診 療 が 開 始 された 場 合 は 算 定 できない オ 時 間 外 加 算 を 算 定 する 場 合 には 休 日 加 算 深 夜 加 算 時 間 外 加 算 の 特 例 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 については 算 定 しない (18) 休 日 加 算 ア 休 日 加 算 の 対 象 となる 休 日 とは 日 曜 日 及 び 国 民 の 祝 日 に 関 する 法 律 ( 昭 和 23 年 法 律 第 178 号 ) 第 3 条 に 規 定 する 休 日 をいう なお 1 月 2 日 及 び3 日 並 びに12 月 29 日 30 日 及 び31 日 は 休 日 として 取 り 扱 う イ 休 日 加 算 は 次 の 患 者 について 算 定 できるものとする (イ) 客 観 的 に 休 日 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 患 者 1 地 域 医 療 支 援 病 院 2 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 ( 昭 和 39 年 厚 生 省 令 第 8 号 )に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 初 再 診 - 5 -

7 3 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について ( 昭 和 52 年 医 発 第 692 号 )に 規 定 された 保 険 医 療 機 関 又 は 地 方 自 治 体 等 の 実 施 する 救 急 医 療 対 策 事 業 の 一 環 として 位 置 づ けられている 保 険 医 療 機 関 (ロ) 当 該 休 日 を 休 診 日 とする 保 険 医 療 機 関 に 又 は 当 該 休 日 を 診 療 日 としている 保 険 医 療 機 関 の 診 療 時 間 以 外 の 時 間 に 急 病 等 やむを 得 ない 理 由 により 受 診 した 患 者 ( 上 記 (イ) 以 外 の 理 由 により 常 態 として 又 は 臨 時 に 当 該 休 日 を 診 療 日 としている 保 険 医 療 機 関 の 診 療 時 間 内 に 受 診 した 患 者 を 除 く ) ウ 休 日 加 算 を 算 定 する 場 合 には 時 間 外 加 算 深 夜 加 算 時 間 外 加 算 の 特 例 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 については 算 定 しない (19) 深 夜 加 算 ア 深 夜 加 算 は 初 診 が 深 夜 に 開 始 された 場 合 に 算 定 する ただし 保 険 医 療 機 関 の 都 合 (やむを 得 ない 事 情 の 場 合 を 除 く )により 深 夜 に 診 療 が 開 始 された 場 合 は 算 定 できな い なお 深 夜 とは いずれの 季 節 においても 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 をいう イ いわゆる 夜 間 開 業 の 保 険 医 療 機 関 において 当 該 保 険 医 療 機 関 の 診 療 時 間 又 は 診 療 態 勢 が 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 と 重 複 している 場 合 には 当 該 重 複 している 時 間 帯 における 診 療 については 深 夜 加 算 は 認 められない ウ 深 夜 加 算 は 次 の 患 者 について 算 定 できるものとする (イ) 客 観 的 に 深 夜 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 患 者 1 地 域 医 療 支 援 病 院 2 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 3 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について に 規 定 された 保 険 医 療 機 関 又 は 地 方 自 治 体 等 の 実 施 する 救 急 医 療 対 策 事 業 の 一 環 として 位 置 づけられている 保 険 医 療 機 関 (ロ) 自 己 の 表 示 する 診 療 時 間 が 深 夜 を 含 んでいない 保 険 医 療 機 関 に 又 は 自 己 の 表 示 する 診 療 時 間 が 深 夜 にまで 及 んでいる 保 険 医 療 機 関 の 当 該 表 示 する 診 療 時 間 と 重 複 していない 深 夜 に 急 病 等 やむを 得 ない 理 由 により 受 診 した 患 者 ( 上 記 (イ) 以 外 の 理 由 により 常 態 として 又 は 臨 時 に 当 該 深 夜 時 間 帯 を 診 療 時 間 としている 保 険 医 療 機 関 に 受 診 した 患 者 を 除 く ) エ 深 夜 加 算 を 算 定 する 場 合 には 時 間 外 加 算 休 日 加 算 時 間 外 加 算 の 特 例 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 については 算 定 しない (20) 時 間 外 加 算 の 特 例 ア 当 該 特 例 の 適 用 を 受 ける 保 険 医 療 機 関 ( 以 下 時 間 外 特 例 医 療 機 関 という )とは 客 観 的 に 専 ら 夜 間 における 救 急 医 療 の 確 保 のために 診 療 を 行 っていると 認 められる 次 に 掲 げる 保 険 医 療 機 関 であって 医 療 法 第 30 条 の4の 規 定 に 基 づき 都 道 府 県 が 作 成 する 医 療 計 画 に 記 載 されている 救 急 医 療 機 関 をいう 1 地 域 医 療 支 援 病 院 2 救 急 病 院 等 を 定 める 省 令 に 基 づき 認 定 された 救 急 病 院 又 は 救 急 診 療 所 3 救 急 医 療 対 策 の 整 備 事 業 について に 規 定 された 病 院 群 輪 番 制 病 院 病 院 群 輪 番 制 に 参 加 している 有 床 診 療 所 又 は 共 同 利 用 型 病 院 イ 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 時 間 とは 当 該 地 域 において 一 般 の 保 険 医 療 機 関 が 概 ね 診 初 再 診 - 6 -

8 療 応 需 の 態 勢 を 解 除 した 後 翌 日 に 診 療 応 需 の 態 勢 を 再 開 するまでの 時 間 ( 深 夜 及 び 休 日 を 除 く )とし その 標 準 は 概 ね 午 前 8 時 前 と 午 後 6 時 以 降 ( 土 曜 日 の 場 合 は 午 前 8 時 前 と 正 午 以 降 )から 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 を 除 いた 時 間 とする ウ 時 間 外 特 例 医 療 機 関 において 休 日 加 算 又 は 深 夜 加 算 に 該 当 する 場 合 においては 時 間 外 加 算 の 特 例 を 算 定 せず それぞれ 休 日 加 算 深 夜 加 算 を 算 定 する また 時 間 外 加 算 の 特 例 を 算 定 する 場 合 には 時 間 外 加 算 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 は 算 定 しない (21) 小 児 科 ( 小 児 外 科 を 含 む 以 下 この 部 において 同 じ )を 標 榜 する 保 険 医 療 機 関 におけ る 夜 間 休 日 又 は 深 夜 の 診 療 に 係 る 特 例 ア 夜 間 休 日 及 び 深 夜 における 小 児 診 療 体 制 の 一 層 の 確 保 を 目 的 として 小 児 科 を 標 榜 する 保 険 医 療 機 関 ( 小 児 科 以 外 の 診 療 科 を 併 せて 有 する 保 険 医 療 機 関 を 含 む )につい て 6 歳 未 満 の 乳 幼 児 に 対 し 夜 間 休 日 又 は 深 夜 を 診 療 時 間 とする 保 険 医 療 機 関 にお いて 夜 間 休 日 又 は 深 夜 に 診 療 が 行 われた 場 合 にも それぞれ 時 間 外 加 算 休 日 加 算 又 は 深 夜 加 算 を 算 定 できることとするものである なお 診 療 を 行 う 保 険 医 が 小 児 科 以 外 を 担 当 する 保 険 医 であっても 算 定 できるものであること イ 夜 間 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 時 間 とは 当 該 地 域 において 一 般 の 保 険 医 療 機 関 が 概 ね 診 療 応 需 の 態 勢 を 解 除 した 後 翌 日 に 診 療 応 需 の 態 勢 を 再 開 するまでの 時 間 ( 深 夜 及 び 休 日 を 除 く )とし その 標 準 は 概 ね 午 前 8 時 前 と 午 後 6 時 以 降 ( 土 曜 日 の 場 合 は 午 前 8 時 前 と 正 午 以 降 )から 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 を 除 いた 時 間 とする ウ 休 日 加 算 の 対 象 となる 休 日 深 夜 加 算 の 対 象 となる 深 夜 の 基 準 は 注 7 に 係 る 休 日 深 夜 の 基 準 の 例 によるものとする エ 時 間 外 加 算 休 日 加 算 深 夜 加 算 及 び 夜 間 早 朝 等 加 算 の 併 算 定 に 係 る 取 扱 いは 注 7 の 場 合 と 同 様 である (22) 夜 間 早 朝 等 加 算 ア 夜 間 早 朝 等 加 算 は 病 院 勤 務 医 の 負 担 の 軽 減 を 図 るため 軽 症 の 救 急 患 者 を 地 域 の 身 近 な 診 療 所 において 受 け 止 めることが 進 むよう 診 療 所 の 夜 間 早 朝 等 の 時 間 帯 にお ける 診 療 を 評 価 するものである イ 表 示 する 診 療 時 間 とは 保 険 医 療 機 関 が 診 療 時 間 として 地 域 に 周 知 している 時 間 であ って 来 院 した 患 者 を 常 に 診 療 できる 体 制 にある 時 間 又 は 計 画 的 に 訪 問 診 療 を 行 う 時 間 をいう この 場 合 において 患 者 が 来 院 したとしても 診 療 を 受 けることのできない 時 間 ( 定 期 的 に 学 校 医 産 業 医 の 業 務 として 保 険 医 療 機 関 を 不 在 とする 時 間 や 地 域 活 動 や 地 域 行 事 に 出 席 するとして 保 険 医 療 機 関 を 不 在 とする 時 間 を 含 む )は 表 示 する 診 療 時 間 に 含 まない また 診 療 時 間 として 表 示 している 時 間 であっても 訪 問 診 療 に 要 す る 時 間 以 外 に 常 態 として 当 該 保 険 医 療 機 関 に 医 師 が 不 在 となる 場 合 は 表 示 する 診 療 時 間 に 含 めない ウ 夜 間 早 朝 等 とは 午 後 6 時 ( 土 曜 日 にあっては 正 午 )から 午 前 8 時 までの 間 ( 深 夜 ( 午 後 10 時 から 午 前 6 時 までの 間 ) 及 び 休 日 を 除 く ) 休 日 又 は 深 夜 であって 当 該 保 険 医 療 機 関 が 表 示 する 診 療 時 間 内 の 時 間 とする エ 区 分 番 号 C000 往 診 料 を 算 定 した 場 合 にも 初 診 料 に 加 えて 夜 間 早 朝 等 加 算 を 算 定 できる 初 再 診 - 7 -

9 オ 夜 間 早 朝 等 加 算 は 当 該 加 算 の 算 定 対 象 となる 時 間 に 受 付 を 行 った 患 者 について 算 定 するものであり 多 数 の 患 者 の 来 院 による 混 雑 や 保 険 医 療 機 関 の 都 合 (やむを 得 な い 事 情 の 場 合 を 除 く )により 当 該 加 算 の 算 定 対 象 となる 時 間 に 診 療 が 開 始 された 場 合 は 算 定 できない カ 診 療 所 の 夜 間 早 朝 等 の 時 間 帯 の 診 療 を 評 価 した 夜 間 早 朝 等 加 算 は 主 として 保 険 医 療 機 関 が 診 療 応 需 の 態 勢 を 解 いた 後 において 急 患 等 やむを 得 ない 事 由 により 診 療 を 求 められた 場 合 には 再 び 診 療 を 行 う 態 勢 を 準 備 しなければならないことを 考 慮 して 設 けられている 時 間 外 加 算 深 夜 加 算 休 日 加 算 とは 明 確 に 区 分 されるものである キ 区 分 番 号 D282-3 コンタクトレンズ 検 査 料 区 分 番 号 I010 精 神 科 ナ イト ケア 区 分 番 号 J038 人 工 腎 臓 の 注 1 に 規 定 する 加 算 又 は 区 分 番 号 J038-2 持 続 緩 徐 式 血 液 濾 過 の 注 1 に 規 定 する 加 算 を 算 定 する 場 合 におい ては 夜 間 早 朝 等 加 算 は 算 定 しない 第 2 節 再 診 料 A001 再 診 料 (1) 再 診 料 は 診 療 所 又 は 一 般 病 床 の 病 床 数 が200 床 未 満 の 病 院 において 再 診 の 都 度 ( 同 一 日 において2 以 上 の 再 診 があってもその 都 度 ) 算 定 できる (2) 注 2 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 の 取 扱 いについては 区 分 番 号 A000 初 診 料 の (9)から(11)までと 同 様 である (3) 2 以 上 の 傷 病 について 同 時 に 再 診 を 行 った 場 合 の 再 診 料 は 当 該 1 日 につき1 回 に 限 り 算 定 する ただし 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 (1つ 目 の 診 療 科 で 診 療 を 受 けた 疾 病 又 は 診 療 継 続 中 の 疾 病 と 同 一 の 疾 病 又 は 互 いに 関 連 のある 疾 病 以 外 の 疾 病 のことをいう )について 患 者 の 意 思 に 基 づき 別 の 診 療 科 ( 医 療 法 上 の 標 榜 診 療 科 の ことをいう )を 再 診 として 受 診 した 場 合 (1つ 目 の 診 療 科 の 保 険 医 と 同 一 の 保 険 医 から 診 察 を 受 けた 場 合 を 除 く )は 現 に 診 療 継 続 中 の 診 療 科 1つに 限 り 注 3 に 掲 げる 所 定 点 数 を 算 定 できる この 場 合 において 注 4 から 注 8 まで 注 10 から 注 13 までに 規 定 する 加 算 は 算 定 できない (4) A 傷 病 について 診 療 継 続 中 の 患 者 が B 傷 病 に 罹 り B 傷 病 について 初 診 があった 場 合 当 該 初 診 については 初 診 料 は 算 定 できないが 再 診 料 を 算 定 できる (5) 再 診 料 における 時 間 外 加 算 休 日 加 算 深 夜 加 算 時 間 外 特 例 加 算 及 び 夜 間 早 朝 等 加 算 の 取 扱 いは 初 診 料 の 場 合 と 同 様 である (6) 外 来 管 理 加 算 ア 外 来 管 理 加 算 は 処 置 リハビリテーション 等 ( 診 療 報 酬 点 数 のあるものに 限 る ) を 行 わずに 計 画 的 な 医 学 管 理 を 行 った 場 合 に 算 定 できるものである イ 外 来 管 理 加 算 を 算 定 するに 当 たっては 医 師 は 丁 寧 な 問 診 と 詳 細 な 身 体 診 察 ( 視 診 聴 診 打 診 及 び 触 診 等 )を 行 い それらの 結 果 を 踏 まえて 患 者 に 対 して 症 状 の 再 確 認 を 行 いつつ 病 状 や 療 養 上 の 注 意 点 等 を 懇 切 丁 寧 に 説 明 するとともに 患 者 の 療 養 上 の 疑 問 や 不 安 を 解 消 するため 次 の 取 組 を 行 う [ 提 供 される 診 療 内 容 の 事 例 ] 1 問 診 し 患 者 の 訴 えを 総 括 する 初 再 診 - 8 -

10 今 日 伺 ったお 話 では 前 回 処 方 した 薬 を 飲 んで 熱 は 下 がったけれど 咳 が 続 き 痰 の 切 れが 悪 い ということですね 2 身 体 診 察 によって 得 られた 所 見 及 びその 所 見 に 基 づく 医 学 的 判 断 等 の 説 明 を 行 う 診 察 した 結 果 頸 のリンパ 節 やのどの 腫 れは 良 くなっていますし 胸 の 音 も 問 題 ありません 前 回 に 比 べて ずいぶん 良 くなっていますね 3 これまでの 治 療 経 過 を 踏 まえた 療 養 上 の 注 意 等 の 説 明 指 導 を 行 う 先 日 の 発 熱 と 咳 や 痰 は ウイルスによる 風 邪 の 症 状 だと 考 えられますが さんはタバコを 吸 っているために のどの 粘 膜 が 過 敏 で ちょっとした 刺 激 で 咳 が 出 やすく 痰 がなかなか 切 れなくなっているようです 症 状 が 落 ち 着 くまで しばらくの 間 はタバコを 控 えて 部 屋 を 十 分 に 加 湿 し 外 出 するとき にはマスクをした 方 が 良 いですよ 4 患 者 の 潜 在 的 な 疑 問 や 不 安 等 を 汲 み 取 る 取 組 を 行 う 他 に 分 からないことや 気 になること ご 心 配 なことはありませんか ウ 診 察 に 当 たっては イに 規 定 する 項 目 のうち 患 者 の 状 態 等 から 必 要 と 思 われるもの を 行 うこととし 必 ずしも 全 ての 項 目 を 満 たす 必 要 はない また 患 者 からの 聴 取 事 項 や 診 察 所 見 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 する エ 外 来 管 理 加 算 は 標 榜 する 診 療 科 に 関 係 なく 算 定 できる ただし 複 数 科 を 標 榜 する 保 険 医 療 機 関 において 外 来 患 者 が2 以 上 の 傷 病 で 複 数 科 を 受 診 し 一 方 の 科 で 処 置 又 は 手 術 等 を 行 った 場 合 は 他 科 においては 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない オ 区 分 番 号 C000 往 診 料 を 算 定 した 場 合 にも 再 診 料 に 加 えて 外 来 管 理 加 算 を 算 定 できる カ 投 薬 は 本 来 直 接 本 人 を 診 察 した 上 で 適 切 な 薬 剤 を 投 与 すべきであるが やむを 得 ない 事 情 で 看 護 に 当 たっている 者 から 症 状 を 聞 いて 薬 剤 を 投 与 した 場 合 においても 再 診 料 は 算 定 できるが 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない また 多 忙 等 を 理 由 に イに 該 当 する 診 療 行 為 を 行 わず 簡 単 な 症 状 の 確 認 等 を 行 ったのみで 継 続 処 方 を 行 った 場 合 にあって は 再 診 料 は 算 定 できるが 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない キ 注 8 の 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 検 査 とは 第 2 章 第 3 部 第 3 節 生 体 検 査 料 のう ち 次 の 各 区 分 に 掲 げるものをいう 超 音 波 検 査 等 脳 波 検 査 等 神 経 筋 検 査 耳 鼻 咽 喉 科 学 的 検 査 眼 科 学 的 検 査 負 荷 試 験 等 ラジオアイソトープを 用 いた 諸 検 査 内 視 鏡 検 査 (7) 電 話 等 による 再 診 ア 当 該 保 険 医 療 機 関 で 初 診 を 受 けた 患 者 について 再 診 以 後 当 該 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 から 直 接 又 は 間 接 ( 電 話 テレビ 画 像 等 による 場 合 を 含 む )に 治 療 初 再 診 - 9 -

11 上 の 意 見 を 求 められた 場 合 に 必 要 な 指 示 をしたときには 再 診 料 を 算 定 できる イ 電 話 テレビ 画 像 等 を 通 した 再 診 ( 聴 覚 障 害 者 以 外 の 患 者 に 係 る 再 診 については フ ァクシミリ 又 は 電 子 メール 等 によるものは 含 まない )については 患 者 の 病 状 の 変 化 に 応 じ 療 養 について 医 師 の 指 示 を 受 ける 必 要 のある 場 合 であって 当 該 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 からの 医 学 的 な 意 見 の 求 めに 対 し 治 療 上 必 要 な 適 切 な 指 示 をした 場 合 に 限 り 算 定 する ただし 電 話 テレビ 画 像 等 を 通 した 指 示 等 が 同 一 日 における 初 診 又 は 再 診 に 附 随 する 一 連 の 行 為 とみなされる 場 合 時 間 おきに 病 状 の 報 告 を 受 ける 内 容 のものである 場 合 等 には 再 診 料 を 算 定 できない また ファクシミリ 又 は 電 子 メー ル 等 による 再 診 については 再 診 の 求 めに 速 やかに 応 じた 場 合 に 限 り 算 定 できるものと し この 場 合 においては 診 療 録 に 当 該 ファクシミリ 等 の 送 受 信 の 時 刻 を 記 載 するとと もに 当 該 ファクシミリ 等 の 写 しを 貼 付 すること ウ 乳 幼 児 の 看 護 に 当 たっている 者 から 電 話 等 によって 治 療 上 の 意 見 を 求 められて 指 示 し た 場 合 は 注 4 の 乳 幼 児 加 算 を 算 定 する エ 時 間 外 加 算 を 算 定 すべき 時 間 休 日 深 夜 又 は 夜 間 早 朝 等 に 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 から 電 話 等 によって 治 療 上 の 意 見 を 求 められて 指 示 した 場 合 は 時 間 外 加 算 休 日 加 算 深 夜 加 算 又 は 夜 間 早 朝 等 加 算 を 算 定 する ただし ファクシミリ 又 は 電 子 メール 等 による 再 診 については これらの 加 算 は 算 定 できない (8) 時 間 外 対 応 加 算 ア 時 間 外 対 応 加 算 は 地 域 の 身 近 な 診 療 所 において 患 者 からの 休 日 夜 間 等 の 問 い 合 わせや 受 診 に 対 応 することにより 休 日 夜 間 に 病 院 を 受 診 する 軽 症 患 者 の 減 少 ひい ては 病 院 勤 務 医 の 負 担 軽 減 につながるような 取 組 を 評 価 するものである イ 当 該 加 算 を 算 定 するに 当 たっては 当 該 保 険 医 療 機 関 において 算 定 する 区 分 に 応 じ た 対 応 を 行 うとともに 緊 急 時 の 対 応 体 制 や 連 絡 先 等 について 院 内 掲 示 連 絡 先 を 記 載 した 文 書 の 交 付 診 察 券 への 記 載 等 の 方 法 により 患 者 に 対 して 周 知 すること ウ 電 話 等 による 相 談 の 結 果 緊 急 の 対 応 が 必 要 と 判 断 された 場 合 には 外 来 診 療 往 診 他 の 医 療 機 関 との 連 携 又 は 緊 急 搬 送 等 の 医 学 的 に 必 要 と 思 われる 対 応 を 行 うこと エ なお 電 話 等 による 再 診 の 場 合 であっても 時 間 外 対 応 加 算 の 算 定 が 可 能 であること (9) 健 康 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 )における 療 養 の 給 付 又 は 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律 ( 昭 和 57 年 法 律 第 80 号 )における 療 養 の 給 付 と 労 働 者 災 害 補 償 保 険 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 50 号 )における 療 養 補 償 給 付 を 同 時 に 受 けている 場 合 の 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )は 主 たる 疾 病 の 再 診 料 ( 外 来 診 療 料 を 含 む )として 算 定 する なお 入 院 料 及 び 往 診 料 は 当 該 入 院 あるいは 往 診 を 必 要 とした 疾 病 に 係 るものとして 算 定 する (10) 地 域 包 括 診 療 加 算 ア 地 域 包 括 診 療 加 算 は 外 来 の 機 能 分 化 の 観 点 から 主 治 医 機 能 を 持 った 診 療 所 の 医 師 が 複 数 の 慢 性 疾 患 を 有 する 患 者 に 対 し 患 者 の 同 意 を 得 た 上 で 継 続 的 かつ 全 人 的 な 医 療 を 行 うことについて 評 価 したものであり 初 診 時 や 訪 問 診 療 時 ( 往 診 を 含 む )は 算 定 できない なお 地 域 包 括 診 療 料 と 地 域 包 括 診 療 加 算 はどちらか 一 方 に 限 り 届 出 す ることができる イ 地 域 包 括 診 療 加 算 の 対 象 患 者 は 高 血 圧 症 糖 尿 病 脂 質 異 常 症 及 び 認 知 症 の4 疾 病 のうち 2つ 以 上 ( 疑 いは 除 く )を 有 する 者 である なお 当 該 医 療 機 関 で 診 療 を 行 初 再 診

12 う 対 象 疾 病 ( 上 記 4 疾 病 のうち2つ)と 重 複 しない 疾 病 を 対 象 とする 場 合 に 限 り 他 医 療 機 関 でも 当 該 加 算 認 知 症 地 域 包 括 診 療 加 算 地 域 包 括 診 療 料 又 は 認 知 症 地 域 包 括 診 療 料 を 算 定 可 能 とする ウ 当 該 患 者 を 診 療 する 担 当 医 を 決 めること 担 当 医 は 慢 性 疾 患 の 指 導 に 係 る 適 切 な 研 修 を 修 了 した 医 師 とし 担 当 医 により 指 導 及 び 診 療 を 行 った 場 合 に 当 該 加 算 を 算 定 する エ 以 下 の 指 導 服 薬 管 理 等 を 行 うこと (イ) 患 者 の 同 意 を 得 て 計 画 的 な 医 学 管 理 の 下 に 療 養 上 必 要 な 指 導 及 び 診 療 を 行 うこ と (ロ) 他 の 保 険 医 療 機 関 と 連 携 の 上 患 者 が 受 診 している 医 療 機 関 を 全 て 把 握 するとと もに 当 該 患 者 に 処 方 されている 医 薬 品 を 全 て 管 理 し 診 療 録 に 記 載 すること (ハ) 当 該 患 者 について 原 則 として 院 内 処 方 を 行 うこと ただし (ニ)の 場 合 に 限 り 院 外 処 方 を 可 能 とする (ニ) 院 外 処 方 を 行 う 場 合 は 以 下 のとおりとする 1 調 剤 について24 時 間 対 応 できる 体 制 を 整 えている 薬 局 ( 以 下 連 携 薬 局 とい う )と 連 携 していること 2 原 則 として 院 外 処 方 を 行 う 場 合 は 連 携 薬 局 にて 処 方 を 行 うこととするが 患 者 の 同 意 がある 場 合 に 限 り その 他 の 薬 局 での 処 方 も 可 能 とする その 場 合 当 該 患 者 に 対 して 時 間 外 においても 対 応 できる 薬 局 のリストを 文 書 により 提 供 し 説 明 すること 3 当 該 患 者 が 受 診 している 医 療 機 関 のリスト 及 び 当 該 患 者 が 当 該 加 算 を 算 定 して いる 旨 を 処 方 せんに 添 付 して 患 者 に 渡 すことにより 当 該 薬 局 に 対 して 情 報 提 供 を 行 うこと 4 患 者 に 対 して 当 該 医 療 機 関 を 受 診 時 に 薬 局 が 発 行 するお 薬 手 帳 又 は 当 該 医 療 機 関 が 発 行 するお 薬 手 帳 を 持 参 させること また 診 療 録 にお 薬 手 帳 のコピー を 貼 付 すること 又 は 当 該 点 数 の 算 定 時 の 投 薬 内 容 について 診 療 録 に 記 載 する こと オ 健 康 相 談 を 行 っていること また 健 康 診 断 や 検 診 の 受 診 勧 奨 を 行 い その 結 果 等 を 診 療 録 に 記 載 するとともに 患 者 に 提 供 し 評 価 結 果 をもとに 患 者 の 健 康 状 態 を 管 理 す ること カ 介 護 保 険 に 係 る 相 談 を 行 っていること また 要 介 護 認 定 に 係 る 主 治 医 意 見 書 を 作 成 していること キ 在 宅 医 療 を 提 供 していること 及 び 当 該 患 者 に 対 し24 時 間 の 対 応 を 実 施 し 夜 間 の 連 絡 先 も 含 めて 当 該 患 者 に 対 して 説 明 と 同 意 を 求 めること ク 患 者 の 同 意 について 当 該 加 算 の 初 回 算 定 時 に 当 該 患 者 の 署 名 付 の 同 意 書 を 作 成 し 診 療 録 に 添 付 すること なお 当 該 加 算 を 算 定 後 重 症 化 等 により 当 該 加 算 の 算 定 を 行 わなくなった 場 合 であって 病 状 の 安 定 等 に 伴 い 再 度 当 該 加 算 を 算 定 する 場 合 には 当 該 再 算 定 時 にも 署 名 付 の 同 意 書 を 作 成 し 診 療 録 に 添 付 すること ケ 当 該 加 算 を 算 定 する 場 合 は 投 薬 の 部 に 掲 げる 7 種 類 以 上 の 内 服 薬 の 投 薬 を 行 う 場 合 の 規 定 は 適 用 しないものであること コ 認 知 症 の 患 者 に 対 し 本 加 算 を 算 定 する 場 合 であって 当 該 患 者 の 病 状 から エ キ 及 初 再 診

13 びクの 患 者 への 説 明 及 び 患 者 の 同 意 について 患 者 の 家 族 等 への 説 明 及 び 当 該 患 者 の 家 族 等 による 同 意 による 方 が 適 切 と 考 えられる 場 合 には 当 該 部 分 について 患 者 を 患 者 の 家 族 等 と 読 み 替 えるものとする (11) 認 知 症 地 域 包 括 診 療 加 算 ア 認 知 症 地 域 包 括 診 療 加 算 は 外 来 の 機 能 分 化 の 観 点 から 主 治 医 機 能 を 持 った 診 療 所 の 医 師 が 認 知 症 患 者 であって 以 下 の 全 ての 要 件 を 満 たす 患 者 に 対 し 患 者 の 同 意 を 得 た 上 で 継 続 的 かつ 全 人 的 な 医 療 を 行 うことについて 評 価 したものであり 初 診 時 や 訪 問 診 療 時 ( 往 診 を 含 む )は 算 定 できない (イ) 認 知 症 以 外 に1 以 上 の 疾 病 ( 疑 いは 除 く )を 有 する 者 (ロ) 同 月 に 当 該 保 険 医 療 機 関 において 以 下 のいずれの 投 薬 も 受 けていない 患 者 1 1 処 方 につき5 種 類 を 超 える 内 服 薬 があるもの 2 1 処 方 につき 抗 うつ 薬 抗 精 神 病 薬 抗 不 安 薬 及 び 睡 眠 薬 をあわせて3 種 類 を 超 えて 含 むもの なお (ロ)1の 内 服 薬 数 の 種 類 数 は 錠 剤 カプセル 剤 散 剤 顆 粒 剤 及 び 液 剤 につ いては 1 銘 柄 ごとに1 種 類 として 計 算 する また (ロ)2の 抗 うつ 薬 抗 精 神 病 薬 抗 不 安 薬 及 び 睡 眠 薬 の 種 類 数 は 区 分 番 号 F100 処 方 料 の 注 1における 向 精 神 薬 の 種 類 と 同 様 の 取 扱 いとする イ (10)のウからクまで 及 びコを 満 たすこと ウ 当 該 保 険 医 療 機 関 で 診 療 を 行 う 疾 病 ( 認 知 症 を 含 む2つ 以 上 )と 重 複 しない 疾 病 を 対 象 とする 場 合 に 限 り 他 医 療 機 関 でも 地 域 包 括 診 療 加 算 又 は 地 域 包 括 診 療 料 を 算 定 可 能 である また 他 医 療 機 関 で 当 該 診 療 加 算 又 は 認 知 症 地 域 包 括 診 療 料 は 算 定 できない A002 外 来 診 療 料 (1) 外 来 診 療 料 は 医 療 機 関 間 の 機 能 分 担 の 明 確 化 請 求 の 簡 素 化 を 目 的 として 設 定 された ものであり 一 般 病 床 の 病 床 数 が200 床 以 上 の 病 院 において 算 定 する (2) 注 2 又 は 注 3 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 において 病 院 と 診 療 所 の 機 能 分 担 の 推 進 を 図 る 観 点 から 他 の 病 院 ( 一 般 病 床 の 病 床 数 が200 床 未 満 のものに 限 る ) 又 は 診 療 所 に 対 し 文 書 による 紹 介 を 行 う 旨 の 申 出 を 行 ったにもかかわらず 当 該 病 院 を 受 診 した 患 者 については 注 1 の 規 定 にかかわらず 注 2 又 は 注 3 の 所 定 点 数 を 算 定 す る ( 緊 急 その 他 やむを 得 ない 事 情 がある 場 合 を 除 く )この 場 合 において 患 者 に 対 し 十 分 な 情 報 提 供 を 行 い 患 者 の 自 由 な 選 択 と 同 意 があった 場 合 には 注 1 との 差 額 に 相 当 する 療 養 部 分 について 選 定 療 養 としてその 費 用 を 患 者 から 徴 収 することができる また 初 診 の 患 者 に 占 める 他 の 病 院 又 は 診 療 所 等 からの 文 書 による 紹 介 があるものの 割 合 等 が 低 い 保 険 医 療 機 関 とは 区 分 番 号 A000 初 診 料 の(6)と 同 様 である (3) 特 定 機 能 病 院 及 び 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 のうち 前 年 度 1 年 間 の 紹 介 率 の 実 績 が50% 未 満 かつ 逆 紹 介 率 の 実 績 が50% 未 満 の 保 険 医 療 機 関 においては 紹 介 率 及 び 逆 紹 介 率 の 割 合 を 別 紙 様 式 28により 毎 年 10 月 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 へ 報 告 する こと また 報 告 を 行 った 保 険 医 療 機 関 であって 報 告 年 度 の 連 続 する6か 月 間 で 実 績 の 基 準 を 満 たした 保 険 医 療 機 関 については 翌 年 の4 月 1 日 までに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 へ 報 告 すること (4) 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 病 院 ( 特 定 機 能 病 院 許 可 病 床 の 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 初 再 診

14 支 援 病 院 及 び 一 般 病 床 の 数 が200 床 未 満 の 病 院 を 除 く )のうち 前 年 度 1 年 間 の 紹 介 率 の 実 績 が40% 未 満 かつ 逆 紹 介 率 の 実 績 が30% 未 満 の 保 険 医 療 機 関 の 取 扱 いについては (3)と 同 様 であること (5) 注 4 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 の 取 扱 いについては 区 分 番 号 A000 初 診 料 の (9)から(11)までと 同 様 である (6) 同 一 保 険 医 療 機 関 において 同 一 日 に 他 の 傷 病 (1つ 目 の 診 療 科 で 診 療 を 受 けた 疾 病 又 は 診 療 継 続 中 の 疾 病 と 同 一 の 疾 病 又 は 互 いに 関 連 のある 疾 病 以 外 の 疾 病 のことをいう ) について 患 者 の 意 思 に 基 づき 別 の 診 療 科 ( 医 療 法 上 の 標 榜 診 療 科 のことをいう )を 再 診 として 受 診 した 場 合 (1つ 目 の 診 療 科 の 保 険 医 と 同 一 の 保 険 医 から 診 療 を 受 けた 場 合 を 除 く )は 現 に 診 療 継 続 中 の 診 療 科 1つに 限 り 注 5 に 掲 げる 所 定 点 数 を 算 定 で きる この 場 合 において 注 6 のただし 書 及 び 注 7 から 注 9 までに 規 定 する 加 算 は 算 定 できない (7) 外 来 診 療 料 の 取 扱 いについては 再 診 料 の 場 合 と 同 様 である ただし 電 話 等 による 再 診 料 及 び 外 来 管 理 加 算 は 算 定 できない (8) 包 括 されている 検 査 項 目 に 係 る 検 査 の 部 の 款 及 び 注 に 規 定 する 加 算 は 別 に 算 定 できな い ただし 検 査 の 部 の 第 1 節 第 1 款 検 体 検 査 実 施 料 の 通 則 3に 規 定 する 加 算 は 検 査 の 部 において 算 定 することができる (9) 外 来 診 療 料 には 包 括 されている 検 査 項 目 に 係 る 判 断 料 が 含 まれず 別 に 算 定 できる なお 当 該 検 査 項 目 が 属 する 区 分 ( 尿 糞 便 等 検 査 判 断 料 又 は 血 液 学 的 検 査 判 断 料 の2 区 分 )の 判 断 料 について 当 該 区 分 に 属 する 検 査 項 目 のいずれをも 行 わなかった 場 合 は 当 該 判 断 料 は 算 定 できない (10) 外 来 診 療 料 には 包 括 されている 処 置 項 目 に 係 る 薬 剤 料 及 び 特 定 保 険 医 療 材 料 料 は 含 ま れず 処 置 の 部 の 薬 剤 料 及 び 特 定 保 険 医 療 材 料 料 の 定 めるところにより 別 に 算 定 できる また 熱 傷 に 対 する 処 置 についても 別 に 算 定 できる (11) 爪 甲 除 去 ( 麻 酔 を 要 しないもの) 穿 刺 排 膿 後 薬 液 注 入 後 部 尿 道 洗 浄 (ウルツマン) 義 眼 処 置 矯 正 固 定 変 形 機 械 矯 正 術 腰 部 又 は 胸 部 固 定 帯 固 定 低 出 力 レーザー 照 射 及 び 肛 門 処 置 は 外 来 診 療 料 に 含 まれ 別 に 算 定 できない 初 再 診

15 第 2 部 入 院 料 等 < 通 則 > 1 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 及 び 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 は 基 本 的 な 入 院 医 療 の 体 制 を 評 価 する ものであり 療 養 環 境 ( 寝 具 等 を 含 む )の 提 供 看 護 師 等 の 確 保 及 び 医 学 的 管 理 の 確 保 等 に ついては 医 療 法 の 定 めるところによる 他 病 院 診 療 所 等 の 業 務 委 託 について( 平 成 5 年 2 月 15 日 指 第 14 号 ) 等 に 従 い 適 切 に 実 施 するものとし これに 要 する 費 用 は 特 に 規 定 す る 場 合 を 除 き 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 及 び 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 に 含 まれる 2 1に 規 定 する 他 寝 具 等 について 次 の 基 準 のいずれかに 該 当 しない 場 合 には 入 院 基 本 料 特 定 入 院 料 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 は 算 定 できない (1) 患 者 の 状 態 に 応 じて 寝 具 類 が 随 時 利 用 できるよう 用 意 されていること なお 具 備 され るべき 寝 具 は 敷 布 団 (マットレスパッドを 含 む ) 掛 布 団 ( 毛 布 タオルケット 綿 毛 布 を 含 む ) シーツ 類 枕 枕 覆 等 である (2) 寝 具 類 が 常 時 清 潔 な 状 態 で 確 保 されていること シーツ 類 は 週 1 回 以 上 の 交 換 がなさ れていること (3) 消 毒 は 必 要 の 都 度 行 われていること 3 入 院 期 間 の 確 認 について( 入 院 料 の 支 払 要 件 ) (1) 保 険 医 療 機 関 の 確 認 等 ア 保 険 医 療 機 関 は 患 者 の 入 院 に 際 し 患 者 又 はその 家 族 等 に 対 して 当 該 患 者 の 過 去 3 か 月 以 内 の 入 院 の 有 無 を 確 認 すること 過 去 3か 月 以 内 に 入 院 がある 場 合 は 入 院 の 理 由 を 確 認 すること 同 一 傷 病 による 入 院 である 場 合 には 前 保 険 医 療 機 関 における 入 院 期 間 算 定 入 院 基 本 料 等 及 び 入 院 に 係 る 傷 病 名 を 当 該 患 者 の 前 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 者 に 照 会 し 当 該 保 険 医 療 機 関 の 入 院 初 日 に 追 加 される 選 定 療 養 に 係 る 入 院 期 間 及 び 当 該 患 者 の 入 院 が 選 定 療 養 に 該 当 するか 否 かを 確 認 すること イ 保 険 医 療 機 関 は 当 該 患 者 の 退 院 に 際 しては 他 保 険 医 療 機 関 からの 当 該 患 者 の 入 院 履 歴 に 係 る 問 い 合 わせに 対 し 速 やかに 対 応 できるよう 必 要 な 体 制 を 整 えておくこと 円 滑 な 運 用 のために 別 紙 様 式 1 又 はこれに 準 ずる 様 式 による 文 書 を 退 院 証 明 書 として 患 者 に 渡 すことが 望 ましい ウ ア イに 定 める 確 認 等 を 怠 っている 場 合 は 入 院 料 は 算 定 できないものであること (2) 入 院 患 者 の 申 告 等 患 者 は 入 院 に 際 しては 保 険 医 療 機 関 からの 求 めに 応 じ 自 己 の 入 院 履 歴 を 申 告 する こと なお 虚 偽 の 申 告 等 を 行 った 場 合 は それにより 発 生 する 損 失 について 後 日 費 用 徴 収 が 行 われる 可 能 性 があるものである 4 1 日 入 院 眼 科 耳 鼻 科 等 において 手 術 を 行 い 同 一 の 日 に 入 院 及 び 退 院 した 場 合 医 師 が 入 院 の 必 要 を 認 めて 病 室 に 入 院 させて 入 院 医 療 が 行 われた 場 合 にあっては 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 料 を 算 定 できるが 単 なる 覚 醒 休 養 等 の 目 的 で 入 院 させた 場 合 は 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 料 は 算 定 しない なお 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 については 第 4 節 に 規 定 するところによる 5 入 院 中 の 患 者 の 他 医 療 機 関 ヘの 受 診 (1) 入 院 中 の 患 者 が 当 該 入 院 の 原 因 となった 傷 病 以 外 の 傷 病 に 罹 患 し 入 院 している 保 険 基 本 料 - 1 -

16 医 療 機 関 ( 以 下 本 項 において 入 院 医 療 機 関 という ) 以 外 での 診 療 の 必 要 が 生 じた 場 合 は 他 の 保 険 医 療 機 関 ( 以 下 本 項 において 他 医 療 機 関 という )へ 転 医 又 は 対 診 を 求 めることを 原 則 とする (2) 入 院 中 の 患 者 (DPC 算 定 病 棟 に 入 院 している 患 者 を 除 く )に 対 し 他 医 療 機 関 での 診 療 が 必 要 となり 当 該 入 院 中 の 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 ( 当 該 入 院 医 療 機 関 にて 診 療 を 行 うことができない 専 門 的 な 診 療 が 必 要 となった 場 合 等 のやむを 得 ない 場 合 に 限 る )は 他 医 療 機 関 において 当 該 診 療 に 係 る 費 用 を 算 定 することができる ただし 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 2 及 び3 医 学 管 理 等 ( 診 療 情 報 提 供 料 を 除 く ) 在 宅 医 療 投 薬 注 射 ( 当 該 専 門 的 な 診 療 に 特 有 な 薬 剤 を 用 いた 受 診 日 の 投 薬 又 は 注 射 に 係 る 費 用 を 除 き 処 方 料 処 方 せん 料 及 び 外 来 化 学 療 法 加 算 を 含 む ) 及 びリハビリテーション( 言 語 聴 覚 療 法 に 係 る 疾 患 別 リハビリテーション 料 を 除 く )に 係 る 費 用 は 算 定 できない (3) (2)のただし 書 にかかわらず 出 来 高 入 院 料 を 算 定 する 病 床 に 入 院 している 患 者 の 場 合 には 他 医 療 機 関 における 診 療 に 要 する 費 用 のうち 当 該 専 門 的 な 診 療 に 特 有 な 薬 剤 を 用 いた 投 薬 に 係 る 費 用 は 算 定 できる (4) 本 通 則 において 出 来 高 入 院 料 とは 特 定 入 院 料 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 注 11 の 規 定 により 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 に 限 る ) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 注 9 の 規 定 により 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 に 限 る ) 専 門 病 院 入 院 基 本 料 ( 注 8 の 規 定 により 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 に 限 る ) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 及 び 特 定 入 院 基 本 料 を 除 く 入 院 基 本 料 をいう (5) 入 院 中 の 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 する 場 合 には 入 院 医 療 機 関 は 当 該 他 医 療 機 関 に 対 し 当 該 診 療 に 必 要 な 診 療 情 報 ( 当 該 入 院 医 療 機 関 での 算 定 入 院 料 及 び 必 要 な 診 療 科 を 含 む )を 文 書 により 提 供 する(これらに 要 する 費 用 は 患 者 の 入 院 している 保 険 医 療 機 関 が 負 担 するものとする )とともに 診 療 録 にその 写 しを 添 付 すること (6) (2)の 規 定 により 入 院 中 の 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 する 日 の 入 院 医 療 機 関 における 診 療 報 酬 の 算 定 については 以 下 のとおりとすること この 場 合 において 1 点 未 満 の 端 数 が あるときは 小 数 点 以 下 第 一 位 を 四 捨 五 入 して 計 算 すること ア 入 院 医 療 機 関 において 当 該 患 者 が 出 来 高 入 院 料 を 算 定 している 場 合 は 出 来 高 入 院 料 は 当 該 出 来 高 入 院 料 の 基 本 点 数 の10%を 控 除 した 点 数 により 算 定 すること イ 入 院 医 療 機 関 において 当 該 患 者 が 特 定 入 院 料 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 注 11 の 規 定 により 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 に 限 る ) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 注 9 の 規 定 により 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 に 限 る ) 専 門 病 院 入 院 基 本 料 ( 注 8 の 規 定 により 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 に 限 る ) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 基 本 料 ( 以 下 本 通 則 において 特 定 入 院 料 等 という )を 算 定 している 場 合 で あって 当 該 他 医 療 機 関 において 特 定 入 院 料 等 に 含 まれる 診 療 に 係 る 費 用 ( 特 掲 診 療 料 に 限 る )を 算 定 する 場 合 は 特 定 入 院 料 等 は 当 該 特 定 入 院 料 等 の 基 本 点 数 の40%を 控 除 した 点 数 により 算 定 すること ただし 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 精 神 療 養 病 棟 入 院 料 認 知 症 治 療 病 棟 入 院 料 又 は 地 域 移 行 機 能 強 化 病 棟 入 院 料 を 算 定 している 場 合 は 当 該 特 定 入 院 料 等 の 基 本 点 数 の20%を 控 除 した 点 数 により 算 定 すること 基 本 料 - 2 -

17 ウ 入 院 医 療 機 関 において 当 該 患 者 が 特 定 入 院 料 等 を 算 定 している 場 合 であって 当 該 他 医 療 機 関 において 特 定 入 院 料 等 に 含 まれる 診 療 に 係 る 費 用 ( 特 掲 診 療 料 に 限 る )を 算 定 しない 場 合 は 特 定 入 院 料 等 は 当 該 特 定 入 院 料 等 の 基 本 点 数 の10%を 控 除 した 点 数 により 算 定 すること エ 他 医 療 機 関 において 当 該 診 療 に 係 る 費 用 を 一 切 算 定 しない 場 合 には 他 医 療 機 関 にお いて 実 施 された 診 療 に 係 る 費 用 は 入 院 医 療 機 関 において 算 定 し 入 院 基 本 料 等 の 基 本 点 数 は 控 除 せずに 算 定 すること この 場 合 において 入 院 医 療 機 関 で 算 定 している 入 院 料 等 に 包 括 されている 診 療 に 係 る 費 用 は 算 定 できない なお この 場 合 の 医 療 機 関 間 での 診 療 報 酬 の 分 配 は 相 互 の 合 議 に 委 ねるものとする (7) 他 医 療 機 関 において 診 療 を 行 った 場 合 には 入 院 医 療 機 関 から 提 供 される 当 該 患 者 に 係 る 診 療 情 報 に 係 る 文 書 を 診 療 録 に 添 付 するとともに 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 入 院 医 療 機 関 名 当 該 患 者 の 算 定 する 入 院 料 受 診 した 理 由 診 療 科 及 び 他 ( 受 診 日 数 : 日 ) を 記 載 すること (8) 入 院 医 療 機 関 においては 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 他 医 療 機 関 を 受 診 した 理 由 診 療 科 及 び 他 ( 受 診 日 数 : 日 ) を 記 載 すること ただし 特 定 入 院 料 等 を10 % 減 算 する 場 合 には 他 医 療 機 関 のレセプトの 写 しを 添 付 すること (9) 入 院 中 の 患 者 (DPC 算 定 病 棟 に 入 院 している 患 者 であって 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 に より 入 院 料 を 算 定 する 患 者 に 限 る )に 対 し 他 医 療 機 関 での 診 療 が 必 要 となり 当 該 入 院 中 の 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 ( 当 該 入 院 医 療 機 関 にて 診 療 を 行 うことができない 専 門 的 な 診 療 が 必 要 となった 場 合 等 のやむを 得 ない 場 合 に 限 る )の 他 医 療 機 関 において 実 施 された 診 療 に 係 る 費 用 は 入 院 医 療 機 関 の 保 険 医 が 実 施 した 診 療 の 費 用 と 同 様 の 取 扱 いとし 入 院 医 療 機 関 において 算 定 すること なお この 場 合 の 医 療 機 関 間 での 診 療 報 酬 の 分 配 は 相 互 の 合 議 に 委 ねるものとする 6 外 泊 期 間 中 の 入 院 料 等 (1) 入 院 患 者 の 外 泊 期 間 中 の 入 院 料 等 については 入 院 基 本 料 ( 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 療 養 病 棟 にあっては 外 泊 前 日 の 入 院 基 本 料 )の 基 本 点 数 の15% 又 は 特 定 入 院 料 の15 %を 算 定 するが 精 神 及 び 行 動 の 障 害 の 患 者 について 治 療 のために 外 泊 を 行 わせる 場 合 は 更 に15%を 算 定 できる ただし 入 院 基 本 料 の 基 本 点 数 又 は 特 定 入 院 料 の30%を 算 定 する ことができる 期 間 は 連 続 して3 日 以 内 に 限 り かつ 月 ( 同 一 暦 月 )6 日 以 内 に 限 る 外 泊 中 の 入 院 料 等 を 算 定 する 場 合 においては その 点 数 に1 点 未 満 の 端 数 があるときは 小 数 点 以 下 第 一 位 を 四 捨 五 入 して 計 算 するものとする なお 当 該 外 泊 期 間 は 7の 入 院 期 間 に 算 入 する (2) 入 院 中 の 患 者 が 在 宅 医 療 に 備 えて 一 時 的 に 外 泊 するに 際 して 当 該 在 宅 医 療 に 関 する 指 導 管 理 が 行 われた 場 合 は (1)に 規 定 する 点 数 に 加 えて 区 分 番 号 C100 に 掲 げる 退 院 前 在 宅 療 養 指 導 管 理 料 を 外 泊 初 日 に1 回 に 限 り 算 定 できる 7 入 院 期 間 の 計 算 (1) 入 院 の 日 とは 入 院 患 者 の 保 険 種 別 変 更 等 の 如 何 を 問 わず 当 該 保 険 医 療 機 関 に 入 院 し た 日 をいい 保 険 医 療 機 関 ごとに 起 算 する また A 傷 病 により 入 院 中 の 患 者 がB 傷 病 に 罹 り B 傷 病 についても 入 院 の 必 要 がある 基 本 料 - 3 -

18 場 合 ( 例 えば 結 核 で 入 院 中 の 患 者 が 虫 垂 炎 で 手 術 を 受 けた 場 合 等 ) 又 はA 傷 病 が 退 院 で きる 程 度 に 軽 快 した 際 に 他 の 傷 病 に 罹 り 入 院 の 必 要 が 生 じた 場 合 においても 入 院 期 間 は A 傷 病 で 入 院 した 日 を 起 算 日 とする (2) (1)にかかわらず 保 険 医 療 機 関 を 退 院 後 同 一 傷 病 により 当 該 保 険 医 療 機 関 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 と 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 の 入 院 期 間 は 当 該 保 険 医 療 機 関 の 初 回 入 院 日 を 起 算 日 として 計 算 する ただし 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 新 たな 入 院 日 を 起 算 日 とする ア 1 傷 病 により 入 院 した 患 者 が 退 院 後 一 旦 治 癒 し 若 しくは 治 癒 に 近 い 状 態 までになり その 後 再 発 して 当 該 保 険 医 療 機 関 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 と 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 イ 退 院 の 日 から 起 算 して3 月 以 上 ( 悪 性 腫 瘍 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 26 年 法 律 第 50 号 ) 第 5 条 に 規 定 する 指 定 難 病 ( 同 法 第 7 条 第 4 項 に 規 定 する 医 療 受 給 者 証 を 交 付 されている 患 者 ( 同 条 第 一 項 各 号 に 規 定 する 特 定 医 療 費 の 支 給 認 定 に 係 る 基 準 を 満 たすものとして 診 断 を 受 けたものを 含 む )に 係 るものに 限 る ) 又 は 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 について ( 昭 和 48 年 4 月 17 日 衛 発 第 242 号 )に 掲 げる 疾 患 ( 当 該 疾 患 に 罹 患 しているものとして 都 道 府 県 知 事 から 受 給 者 証 の 交 付 を 受 けているものに 限 る ただし スモンについては 過 去 に 公 的 な 認 定 を 受 けたことが 確 認 できる 場 合 等 を 含 む )に 罹 患 している 患 者 については1 月 以 上 )の 期 間 同 一 傷 病 について いずれの 保 険 医 療 機 関 に 入 院 又 は 介 護 老 人 保 健 施 設 に 入 所 ( 短 期 入 所 療 養 介 護 費 を 算 定 すべき 入 所 を 除 く )することなく 経 過 した 後 に 当 該 保 険 医 療 機 関 又 は 当 該 保 険 医 療 機 関 と 特 別 の 関 係 にある 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 場 合 (3) 特 別 の 関 係 とは 次 に 掲 げる 関 係 をいう ア 当 該 保 険 医 療 機 関 等 と 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 関 係 が 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 に 当 該 保 険 医 療 機 関 等 と 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 は 特 別 の 関 係 にあると 認 められる (イ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 開 設 者 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 開 設 者 と 同 一 の 場 合 (ロ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 と 同 一 の 場 合 (ハ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 代 表 者 の 親 族 等 の 場 合 (ニ) 当 該 保 険 医 療 機 関 等 の 理 事 監 事 評 議 員 その 他 の 役 員 等 のうち 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 役 員 等 の 親 族 等 の 占 める 割 合 が10 分 の3を 超 える 場 合 (ホ) (イ)から(ニ)までに 掲 げる 場 合 に 準 ずる 場 合 ( 人 事 資 金 等 の 関 係 を 通 じて 当 該 保 険 医 療 機 関 等 が 当 該 他 の 保 険 医 療 機 関 等 の 経 営 方 針 に 対 して 重 要 な 影 響 を 与 えることができると 認 められる 場 合 に 限 る ) イ 保 険 医 療 機 関 等 とは 保 険 医 療 機 関 である 病 院 若 しくは 診 療 所 介 護 老 人 保 健 施 設 又 は 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 をいう ウ 親 族 等 とは 親 族 関 係 を 有 する 者 及 び 以 下 に 掲 げる 者 をいう (イ) 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 にある 者 (ロ) 使 用 人 及 び 使 用 人 以 外 の 者 で 当 該 役 員 等 から 受 ける 金 銭 その 他 の 財 産 によって 生 計 を 維 持 しているもの (ハ) (イ) 又 は(ロ)に 掲 げる 者 の 親 族 でこれらの 者 と 生 計 を 一 にしているもの 基 本 料 - 4 -

19 8 病 棟 移 動 時 の 入 院 料 同 一 保 険 医 療 機 関 内 の 病 棟 ( 病 室 及 び 治 療 室 を 含 む )から 病 棟 ( 病 室 及 び 治 療 室 を 含 む )に 移 動 した 日 の 入 院 料 の 算 定 については 移 動 先 の 病 棟 ( 病 室 及 び 治 療 室 を 含 む )の 入 院 料 ( 入 院 基 本 料 又 は 特 定 入 院 料 )を 算 定 する 9 退 院 時 処 方 に 係 る 薬 剤 料 の 取 扱 い 投 薬 に 係 る 費 用 が 包 括 されている 入 院 基 本 料 ( 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 等 ) 又 は 特 定 入 院 料 ( 特 殊 疾 患 病 棟 入 院 料 等 )を 算 定 している 患 者 に 対 して 退 院 時 に 退 院 後 に 在 宅 において 使 用 する ための 薬 剤 ( 在 宅 医 療 に 係 る 薬 剤 を 除 く )を 投 与 した 場 合 は 当 該 薬 剤 に 係 る 費 用 ( 薬 剤 料 に 限 る )は 算 定 できる 10 定 数 超 過 入 院 に 該 当 する 保 険 医 療 機 関 医 療 法 に 定 める 人 員 標 準 を 著 しく 下 回 る 保 険 医 療 機 関 の 取 扱 いについては 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 入 院 患 者 数 の 基 準 及 び 医 師 等 の 員 数 の 基 準 並 びに 入 院 基 本 料 の 算 定 方 法 ( 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 104 号 ) に 基 づくものとし その 具 体 的 な 取 扱 いについては 別 途 通 知 する 11 入 院 診 療 計 画 院 内 感 染 防 止 対 策 医 療 安 全 管 理 体 制 褥 瘡 対 策 及 び 栄 養 管 理 体 制 について 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 基 準 に 適 合 している 場 合 に 限 り 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 月 平 均 夜 勤 時 間 超 過 減 算 及 び 夜 勤 時 間 特 別 入 院 基 本 料 ( 以 下 特 別 入 院 基 本 料 等 という ) 及 び 特 定 入 院 基 本 料 を 含 む ) 特 定 入 院 料 又 は 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 3の 算 定 を 行 うものであり 基 準 に 適 合 していることを 示 す 資 料 等 を 整 備 しておく 必 要 がある 12 救 急 患 者 として 受 け 入 れた 患 者 が 処 置 室 手 術 室 等 において 死 亡 した 場 合 は 当 該 保 険 医 療 機 関 が 救 急 医 療 を 担 う 施 設 として 確 保 することとされている 専 用 病 床 ( 区 分 番 号 A20 5 救 急 医 療 管 理 加 算 又 は 区 分 番 号 A300 救 命 救 急 入 院 料 を 算 定 する 病 床 に 限 る )に 入 院 したものとみなすものであること 13 退 院 が 特 定 の 時 間 帯 に 集 中 している 場 合 の 入 院 基 本 料 の 算 定 について (1) 以 下 のいずれも 満 たす 病 棟 を 有 する 保 険 医 療 機 関 を 対 象 とする ア 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 又 は 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 している 病 棟 を 有 する 保 険 医 療 機 関 であること イ 当 該 病 棟 の 退 院 全 体 のうち 正 午 までに 退 院 するものの 割 合 が9 割 以 上 の 保 険 医 療 機 関 であること (2) 減 算 の 対 象 となる 入 院 基 本 料 は 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 等 を 含 む ) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 及 び 専 門 病 院 入 院 基 本 料 のうち 当 該 病 棟 に30 日 を 超 えて 入 院 している 者 の 退 院 日 の 入 院 基 本 料 であって 以 下 のいずれも 満 たすも のとする ア 退 院 日 に1,000 点 以 上 の 処 置 又 は 手 術 を 算 定 していないもの イ 退 院 支 援 加 算 を 算 定 していないもの (3) (1)のイに 係 る 計 算 式 は 退 院 日 に 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 等 を 含 む ) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 又 は 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 している 患 者 を 対 象 として 以 下 のいずれかの 方 法 によること ア 電 子 カルテ 等 で 退 院 時 間 が 明 らかな 場 合 については 以 下 により 算 定 する 1 月 当 たりの 当 該 病 棟 の 退 院 患 者 のうち 正 午 以 前 に 退 院 した 患 者 数 /1 月 当 たりの 退 院 患 者 数 基 本 料 - 5 -

20 イ 退 院 時 間 が 明 らかでない 場 合 は 毎 月 16 日 を 含 む1 週 間 ( 例 えば16 日 が 火 曜 日 の 場 合 は14 日 ( 日 )から20 日 ( 土 )までの7 日 間 )に 当 該 病 棟 を 退 院 した 患 者 を 対 象 とし 該 当 す る 退 院 患 者 の 退 院 日 退 院 日 前 日 の 食 事 回 数 をもとに 以 下 により 算 定 する ( 退 院 日 前 日 に 退 院 患 者 に 提 供 した 夕 食 数 - 退 院 日 に 退 院 患 者 に 提 供 した 昼 食 数 )/ 退 院 日 前 日 に 退 院 患 者 に 提 供 した 夕 食 数 ウ ア 又 はイのいずれかの 方 法 により 直 近 6か 月 の 月 ごとの 割 合 を 算 定 し 当 該 6か 月 のいずれも9 割 以 上 の 場 合 翌 月 から(2)に 該 当 する 入 院 基 本 料 は 所 定 点 数 の100 分 の92に 相 当 する 点 数 により 算 定 する 14 入 院 日 及 び 退 院 日 が 特 定 の 日 に 集 中 している 場 合 の 入 院 基 本 料 の 算 定 について (1) 以 下 のいずれも 満 たす 保 険 医 療 機 関 を 対 象 とする ア 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 又 は 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 している 病 棟 を 有 する 保 険 医 療 機 関 イ アに 掲 げる 病 棟 の 入 院 全 体 のうち 金 曜 日 に 入 院 したものの 割 合 と 退 院 全 体 のうち 月 曜 日 に 退 院 したものの 割 合 の 合 計 が40% 以 上 の 保 険 医 療 機 関 (2) 減 算 の 対 象 となる 入 院 基 本 料 は 金 曜 日 に 入 院 した 患 者 の 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 等 を 含 む ) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 及 び 専 門 病 院 入 院 基 本 料 をいう 以 下 この 項 目 において 同 じ ) 又 は 月 曜 日 に 退 院 した 患 者 の 入 院 基 本 料 とするが 金 曜 日 に 入 院 した 患 者 については 入 院 日 直 後 の 土 曜 日 及 び 日 曜 日 の 入 院 基 本 料 であって 当 該 日 に1,000 点 以 上 の 処 置 又 は 手 術 を 伴 わないものであり 月 曜 日 に 退 院 した 患 者 については 退 院 日 直 前 の 土 曜 日 及 び 日 曜 日 の 入 院 基 本 料 であって 当 該 日 に1,000 点 以 上 の 処 置 又 は 手 術 を 伴 わないものとする 金 曜 日 に 入 院 し 月 曜 日 に 退 院 した 患 者 については 要 件 を 満 たす 入 院 日 直 後 の 土 曜 日 及 び 日 曜 日 退 院 日 直 前 の 土 曜 日 及 び 日 曜 日 のいずれも 減 算 の 対 象 となる なお 金 曜 日 に 入 院 し その 直 後 の 月 曜 日 に 退 院 した 患 者 については 要 件 を 満 たす 土 曜 日 及 び 日 曜 日 の 入 院 基 本 料 は 所 定 点 数 の10 0 分 の92に 相 当 する 点 数 により 算 定 することとする (3) (1)イに 係 る 計 算 式 は 入 院 患 者 は 入 院 日 に 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 等 を 含 む) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 又 は 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 して いる 患 者 退 院 患 者 は 退 院 日 に 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 等 を 含 む ) 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 又 は 専 門 病 院 入 院 基 本 料 を 算 定 している 患 者 を 対 象 として 以 下 の 方 法 による (1 月 当 たりの 金 曜 日 入 院 患 者 数 /1 月 当 たりの 全 入 院 患 者 数 ) 100 +(1 月 当 たりの 月 曜 日 退 院 患 者 数 /1 月 当 たりの 全 退 院 患 者 数 ) 100 直 近 6か 月 の 月 ごとの 割 合 を 算 定 し 当 該 6か 月 のいずれも4 割 以 上 の 場 合 翌 月 より (2)に 該 当 する 入 院 基 本 料 を 減 算 する 15 算 定 回 数 が 週 単 位 又 は 月 単 位 とされているものについては 特 に 定 めのない 限 り それぞれ 日 曜 日 から 土 曜 日 までの1 週 間 又 は 月 の 初 日 から 月 の 末 日 までの1か 月 を 単 位 として 算 定 する 第 1 節 入 院 基 本 料 A100 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 基 本 料 - 6 -

21 (1) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 は 注 1 の 入 院 基 本 料 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 等 及 び 注 13 の 夜 勤 時 間 特 別 入 院 基 本 料 から 構 成 され 注 1 の 入 院 基 本 料 については 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 届 け 出 た 一 般 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 7 対 1 入 院 基 本 料 等 の 各 区 分 の 所 定 点 数 を 算 定 し 注 2 の 特 別 入 院 基 本 料 等 及 び 注 13 の 夜 勤 時 間 特 別 入 院 基 本 料 については 届 け 出 た 一 般 病 棟 に 入 院 して いる 患 者 について 算 定 する (2) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 複 数 の 一 般 病 棟 がある 場 合 には 当 該 病 棟 のうち 障 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 等 又 は 特 殊 疾 患 病 棟 入 院 料 等 の 特 定 入 院 料 ( 病 棟 単 位 で 行 うものに 限 る )を 算 定 する 病 棟 以 外 の 病 棟 については 同 じ 区 分 の 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する ものとする ただし 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 及 びその 届 出 に 関 する 手 続 きの 取 扱 いに ついて ( 平 成 28 年 3 月 4 日 保 医 発 0304 第 1 号 )の 別 紙 2に 掲 げる 医 療 を 提 供 しているが 医 療 資 源 の 少 ない 地 域 に 属 する 保 険 医 療 機 関 ( 特 定 機 能 病 院 200 床 以 上 の 病 院 DPC 対 象 病 院 及 び 一 般 病 棟 7 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 している 病 院 を 除 く )の 一 般 病 棟 におい ては 病 棟 ごとに 違 う 区 分 の 入 院 基 本 料 を 算 定 しても 差 し 支 えない (3) 注 3 の 加 算 に 係 る 入 院 期 間 の 起 算 日 は 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 とする (4) 注 4 に 規 定 する 重 症 児 ( 者 ) 受 入 連 携 加 算 は 集 中 治 療 を 経 た 新 生 児 等 を 急 性 期 の 医 療 機 関 から 受 け 入 れ 病 態 の 安 定 化 のために 密 度 の 高 い 医 療 を 提 供 することを 評 価 した ものであり 入 院 前 の 医 療 機 関 において 区 分 番 号 A246 退 院 支 援 加 算 3が 算 定 され た 患 者 を 一 般 病 棟 (13 対 1 入 院 基 本 料 又 は15 対 1 入 院 基 本 料 に 限 る )で 受 け 入 れた 場 合 に 入 院 初 日 に 算 定 する なお ここでいう 入 院 初 日 とは 第 2 部 通 則 5に 規 定 する 起 算 日 の ことをいい 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 の 初 日 は 算 定 できない (5) 注 5 に 規 定 する 救 急 在 宅 等 支 援 病 床 初 期 加 算 は 急 性 期 医 療 の 後 方 病 床 を 確 保 し 在 宅 患 者 や 介 護 老 人 保 健 施 設 特 別 養 護 老 人 ホーム 軽 費 老 人 ホーム 有 料 老 人 ホーム 等 ( 以 下 介 護 老 人 保 健 施 設 等 という ) 入 所 者 等 の 状 態 が 軽 度 悪 化 した 際 に 入 院 医 療 を 提 供 できる 病 床 を 確 保 することにより 急 性 期 医 療 を 支 えることを 目 的 として 一 般 病 棟 (13 対 1 入 院 基 本 料 又 は15 対 1 入 院 基 本 料 に 限 る )が 有 する 以 下 のような 機 能 を 評 価 し たものであり 転 院 又 は 入 院 した 日 から 起 算 して14 日 を 限 度 に 算 定 できる 当 該 加 算 を 算 定 するに 当 たっては 入 院 前 の 患 者 の 居 場 所 ( 転 院 の 場 合 は 入 院 前 の 医 療 機 関 名 ) 自 院 の 入 院 歴 の 有 無 入 院 までの 経 過 等 を 診 療 録 に 記 載 すること ア 急 性 期 医 療 を 担 う 病 院 に 入 院 し 急 性 期 治 療 を 終 えて 一 定 程 度 状 態 が 安 定 した 患 者 を 速 やかに 一 般 病 棟 が 受 け 入 れることにより 急 性 期 医 療 を 担 う 病 院 を 後 方 支 援 する 急 性 期 医 療 を 担 う 病 院 の 一 般 病 棟 とは 具 体 的 には 7 対 1 入 院 基 本 料 10 対 1 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 に 限 る ) 又 は 専 門 病 院 入 院 基 本 料 に 限 る ) 救 命 救 急 入 院 料 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 ハイケアユニット 入 院 医 療 管 理 料 脳 卒 中 ケアユニット 入 院 医 療 管 理 料 小 児 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 新 生 児 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 総 合 周 産 期 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 新 生 児 治 療 回 復 室 入 院 医 療 管 理 料 一 類 感 染 症 患 者 入 院 医 療 管 理 料 特 殊 疾 患 入 院 医 療 管 理 料 小 児 入 院 医 療 管 理 料 を 算 定 する 病 棟 であること なお 同 一 医 療 機 関 において 当 該 一 般 病 棟 に 転 棟 した 患 者 については 算 定 できない イ 介 護 老 人 保 健 施 設 等 又 は 自 宅 で 療 養 を 継 続 している 患 者 が 軽 微 な 発 熱 や 下 痢 等 の 症 基 本 料 - 7 -

22 状 をきたしたために 入 院 医 療 を 要 する 状 態 になった 際 に 一 般 病 棟 (13 対 1 入 院 基 本 料 又 は15 対 1 入 院 基 本 料 に 限 る )が 速 やかに 当 該 患 者 を 受 け 入 れる 体 制 を 有 しているこ とにより 自 宅 や 介 護 老 人 保 健 施 設 等 における 療 養 の 継 続 を 後 方 支 援 する なお 本 加 算 を 算 定 する 一 般 病 棟 を 有 する 病 院 に 介 護 老 人 保 健 施 設 等 が 併 設 されている 場 合 は 当 該 併 設 介 護 老 人 保 健 施 設 等 から 受 け 入 れた 患 者 については 算 定 できないものとする (6) 注 6 に 規 定 する 看 護 必 要 度 加 算 は 10 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 を 満 たす 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 算 定 すること なお 特 別 入 院 基 本 料 等 を 算 定 する 場 合 は 当 該 加 算 は 算 定 できない (7) 注 7 に 規 定 する 一 般 病 棟 看 護 必 要 度 評 価 加 算 は 13 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 であって 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 施 設 基 準 を 満 たす 病 棟 に 入 院 しており 一 般 病 棟 用 の 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 ( 以 下 この 節 において 看 護 必 要 度 という )の 測 定 が 行 われた 患 者 について 算 定 すること なお 特 別 入 院 基 本 料 等 を 算 定 する 場 合 は 当 該 加 算 は 算 定 できない (8) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の 算 定 患 者 が90 日 を 超 える 期 間 一 般 病 棟 に 入 院 している 場 合 ((10) に 規 定 するアの 方 法 により 算 定 している 患 者 を 除 く )は 平 均 在 院 日 数 の 算 定 の 対 象 から 除 外 すること このため 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の 算 定 患 者 を 入 院 させる 保 険 医 療 機 関 においては 当 該 患 者 の 人 数 等 が 明 確 に 分 かるような 名 簿 を 月 ごとに 作 成 し 適 切 に 管 理 しておく 必 要 があること (9) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 については 注 10 に 掲 げる 入 院 基 本 料 等 加 算 に ついて それぞれの 算 定 要 件 を 満 たす 場 合 に 算 定 できる (10) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 ( 特 別 入 院 基 本 料 を 除 く )を 算 定 する 病 棟 に 入 院 している 患 者 で あって 当 該 病 棟 に90 日 を 超 えて 入 院 する 患 者 については 下 記 のいずれかにより 算 定 す る ア 引 き 続 き 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 する ( 平 均 在 院 日 数 の 算 定 の 対 象 となる ) イ 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の 注 11 の 規 定 により 区 分 番 号 A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する ( 平 均 在 院 日 数 の 算 定 の 対 象 とならない ) 上 記 については 当 該 保 険 医 療 機 関 の 病 棟 ごとの 取 扱 いとなるが 上 記 イにより 算 定 す る 場 合 については あらかじめ 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 届 け 出 た 病 棟 に 限 る 平 成 26 年 3 月 31 日 時 点 で 当 該 病 棟 (7 対 1 入 院 基 本 料 又 は10 対 1 入 院 基 本 料 に 限 る ) に 入 院 していた 患 者 であって イの 方 法 により 算 定 する 者 については 当 分 の 間 医 療 区 分 を3とする (11) (10)のイにより 区 分 番 号 A101 の 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 場 合 の 費 用 の 請 求 については 当 該 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 日 を 入 院 初 日 として 下 記 の とおりとする ア 区 分 番 号 A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 注 3 に 規 定 する 費 用 は 入 院 基 本 料 に 含 まれるため 別 に 算 定 できない イ 区 分 番 号 A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 注 4 に 規 定 する 褥 瘡 評 価 実 施 加 算 を 算 定 することができる ウ 区 分 番 号 A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 注 5 に 規 定 する 重 症 児 ( 者 ) 受 入 連 携 加 算 及 び 注 6 に 規 定 する 救 急 在 宅 等 支 援 療 養 病 床 初 期 加 算 は 算 定 すること 基 本 料 - 8 -

23 ができない エ 区 分 番 号 A101 の 注 7 に 規 定 する 加 算 のうち 以 下 のものを 算 定 するこ とができる (イ) 乳 幼 児 加 算 幼 児 加 算 (ロ) 超 重 症 児 ( 者 ) 入 院 診 療 加 算 準 超 重 症 児 ( 者 ) 入 院 診 療 加 算 ( 算 定 日 数 の 上 限 については 療 養 病 棟 に 入 院 しているものとして 取 り 扱 う ) (ハ) 地 域 加 算 (ニ) 離 島 加 算 (ホ) HIV 感 染 者 療 養 環 境 特 別 加 算 (ヘ) 療 養 病 棟 療 養 環 境 加 算 ( 別 に 届 出 を 行 った 場 合 に 限 る ) (ト) 重 症 皮 膚 潰 瘍 管 理 加 算 ( 別 に 届 出 を 行 った 場 合 に 限 る ) (チ) 栄 養 サポートチーム 加 算 (ただし 当 該 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 日 を 入 院 初 日 と 起 算 して 算 定 する ) (リ) 退 院 支 援 加 算 (ただし 当 該 保 険 医 療 機 関 に 入 院 した 日 を 入 院 初 日 として 区 分 番 号 A246 退 院 支 援 加 算 1 又 は2のロに 規 定 する 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 等 の 場 合 の 例 により 算 定 する ) (ヌ) 総 合 評 価 加 算 (ル) データ 提 出 加 算 オ 区 分 番 号 A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 注 9 に 規 定 する 慢 性 維 持 透 析 管 理 加 算 を 算 定 することができる カ 区 分 番 号 A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 注 10 に 規 定 する 在 宅 復 帰 機 能 強 化 加 算 は 算 定 することができない キ 区 分 番 号 B005-7 認 知 症 専 門 診 断 管 理 料 の 算 定 に 当 たっては (10)のイに より 区 分 番 号 A101 の 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 例 により 算 定 する 患 者 を 療 養 病 棟 に 入 院 している 患 者 とみなす (12) 注 11 の 規 定 により 区 分 番 号 A101 の 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 1の 入 院 基 本 料 Aから 入 院 基 本 料 Fのいずれかを 算 定 する 場 合 にあっては 定 期 的 ( 少 なくとも 月 に1 回 )に 患 者 又 はその 家 族 に 対 して 当 該 患 者 の 病 状 や 治 療 内 容 等 の 入 院 療 養 の 状 況 及 び 各 区 分 への 該 当 状 況 について 別 紙 様 式 2 又 はこれに 準 ずる 様 式 により 作 成 した 書 面 又 はその 写 しを 交 付 のうえ 十 分 な 説 明 を 行 うとともに 診 療 録 に 貼 付 しておくこと また 疾 患 及 び 状 態 等 並 びにADLの 判 定 基 準 による 判 定 結 果 について 療 養 に 要 する 費 用 の 請 求 の 際 に 併 せて 提 出 すること (13) 注 12 に 規 定 するADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 は 急 性 期 医 療 において 入 院 中 の 患 者 の 日 常 生 活 機 能 ( 以 下 ADL という )の 維 持 向 上 等 を 目 的 として リハビリ テーション 専 門 職 等 が 当 該 病 棟 において 以 下 のアからケまでに 掲 げる 取 組 を 行 った 場 合 であって あらかじめ 専 従 又 は 専 任 を 含 む 常 勤 理 学 療 法 士 常 勤 作 業 療 法 士 又 は 常 勤 言 語 聴 覚 士 ( 以 下 (13)において 常 勤 理 学 療 法 士 等 という )をあわせて5 名 を 上 限 と して 定 めた 上 で 当 該 常 勤 理 学 療 法 士 等 のいずれかが 当 該 病 棟 で 実 際 に6 時 間 以 上 (A DL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 算 定 を 終 了 した 当 該 病 棟 の 患 者 について 引 き 続 き 区 分 番 号 H000 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 区 分 番 号 H001 脳 血 管 疾 患 基 本 料 - 9 -

24 等 リハビリテーション 料 区 分 番 号 H001-2 廃 用 症 候 群 リハビリテーション 料 区 分 番 号 H002 運 動 器 リハビリテーション 料 区 分 番 号 H003 呼 吸 器 リハ ビリテーション 料 区 分 番 号 H004 摂 食 機 能 療 法 区 分 番 号 H005 視 能 訓 練 区 分 番 号 H007 障 害 児 ( 者 )リハビリテーション 料 区 分 番 号 H007-2 がん 患 者 リハビリテーション 料 区 分 番 号 H007-3 認 知 症 患 者 リハビリテ ーション 料 又 は 区 分 番 号 H008 集 団 コミュニケーション 療 法 料 ( 以 下 (13)におい て 疾 患 別 リハビリテーション 料 等 という )を 算 定 した 場 合 は 1 日 2 時 間 を 超 え ない 範 囲 でその 時 間 を 含 んでよい ) 勤 務 した 日 に 限 り 患 者 1 人 につき 入 院 した 日 か ら 起 算 して14 日 を 限 度 に 算 定 できる ただし 当 該 加 算 の 対 象 となる 患 者 であっても 当 該 患 者 に 対 して 疾 患 別 リハビリテ ーション 料 等 を 算 定 した 場 合 は 当 該 療 法 を 開 始 した 日 から 当 該 加 算 を 算 定 することは できない ア 入 院 患 者 に 対 する 定 期 的 なADLの 評 価 は 別 紙 様 式 7の2 又 はこれに 準 ずる 様 式 を 用 いて 行 っていること イ 入 院 患 者 に 対 するADLの 維 持 向 上 等 を 目 的 とした 指 導 を 行 っていること ウ 必 要 最 小 限 の 抑 制 とした 上 で 転 倒 転 落 を 防 止 する 対 策 を 行 っていること エ 必 要 に 応 じて 患 者 の 家 族 に 対 して 患 者 の 状 況 を 情 報 提 供 していること オ 入 院 患 者 のADLの 維 持 向 上 等 に 係 るカンファレンスが 定 期 的 に 開 催 されており 医 師 看 護 師 及 び 必 要 に 応 じてその 他 の 職 種 が 参 加 していること カ 指 導 内 容 等 について 診 療 録 に 記 載 すること キ 自 宅 等 想 定 される 退 棟 先 の 環 境 を 把 握 し 退 棟 後 に 起 こりうるリスクについて 多 職 種 のカンファレンスで 共 有 していること ク 必 要 に 応 じて 他 の 職 種 と 共 同 し 機 能 予 後 について 患 者 がどのように 理 解 している かを 把 握 し 多 職 種 のカンファレンスで 共 有 していること ケ 必 要 に 応 じて 他 の 職 種 と 共 同 し 患 者 が 再 び 実 現 したいと 願 っている 活 動 や 社 会 参 加 等 について その 優 先 順 位 と 共 に 把 握 し 多 職 種 のカンファレンスで 共 有 している こと (14) 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 ( 一 般 病 棟 の 場 合 に 限 る ) 及 び 専 門 病 院 入 院 基 本 料 について 7 対 1 入 院 基 本 料 から10 対 1 入 院 基 本 料 に 移 行 するに 当 たっ て 病 棟 群 単 位 による 届 出 ( 以 下 病 棟 群 届 出 という )を 行 った 場 合 は (2)の 規 定 にかかわらず 届 け 出 た 病 棟 群 を 単 位 としてそれぞれ 別 の 区 分 の 入 院 基 本 料 を 算 定 でき る この 場 合 患 者 を その 病 状 を 踏 まえた 適 切 な 病 棟 群 に 入 院 させるものとし 原 則 として 病 棟 群 の 間 での 転 棟 は 行 わないものとするが やむを 得 ず 7 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 群 に 入 院 していた 患 者 が10 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 する 病 棟 群 に 転 棟 した 場 合 及 びその 逆 の 場 合 については 当 該 患 者 の 入 院 期 間 を 通 じて10 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 する(ただし 転 棟 の 前 々 月 以 前 に 既 に 算 定 した 入 院 基 本 料 については 変 更 を 要 さな い ) なお 同 一 の 病 棟 で 算 定 される 入 院 基 本 料 が7 対 1 入 院 基 本 料 から10 対 1 入 院 基 本 料 に 変 更 になった 場 合 は 当 該 病 棟 に 入 院 する 患 者 の 入 院 基 本 料 が その 日 から 変 更 となっても 差 し 支 えないが 当 該 病 棟 で 算 定 される 入 院 基 本 料 が 変 更 となった 旨 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 する また 病 棟 群 届 出 を 行 った 医 療 機 関 における 入 院 基 基 本 料