治 療 手 術 をしない 方 法 としてホルモン 療 法 があります これには GnRH アゴニストと 呼 ばれる 薬 があります これは 月 経 周 期 を 止 めて 子 宮 内 膜 を 衰 退 させてしまう 治 療 法 ですが 骨 粗 鬆 症 や 骨 粗 鬆 症 や 更 年 期 症 状 などが

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1 女 性 気 胸 ( 月 経 随 伴 性 気 胸 LAM) 月 経 随 伴 性 気 胸 女 性 の 気 胸 には 大 きく 分 けて 原 発 性 気 胸 と 続 発 性 気 胸 があり 後 者 には 月 経 随 伴 性 気 胸 やリンパ 脈 管 筋 腫 症 など 女 性 特 有 の 疾 患 が 挙 げられます ここでは 月 経 随 伴 性 気 胸 をとりあげましょう 月 経 随 伴 性 気 胸 は 子 宮 内 膜 症 が 原 因 で 起 こるため 現 在 では 異 所 性 子 宮 内 膜 症 のなかで 胸 郭 子 宮 内 膜 症 と 呼 ばれるようになってい ます すなわち 子 宮 内 膜 組 織 が 腹 腔 内 や 血 管 を 介 して 胸 腔 ( 肺 横 隔 膜 胸 壁 )に 到 達 して 生 着 し 増 殖 し それ によって 月 経 時 に 気 胸 が 発 症 します あるいは 胸 痛 や 喀 血 の 場 合 もあります 婦 人 科 の 子 宮 内 膜 症 が 増 加 して いるため 胸 郭 子 宮 内 膜 症 も 増 加 していると 考 えられます 年 齢 は 二 十 代 後 半 から 閉 経 までの 女 性 に 起 こります が 一 番 多 いのは 30 代 から 40 代 前 半 です 診 断 (1) 診 断 には 臨 床 症 状 が 重 要 90%が 生 理 の 前 日 から 生 理 開 始 後 2 日 以 内 におこります 希 に 排 卵 期 におこる 場 合 もあります 通 常 の 気 胸 も 月 経 時 に 起 こることもあり 鑑 別 がむずかしいこともあります 右 の 気 胸 しか 起 こらないと 言 っていいでしょう 左 の 気 胸 の 場 合 は 月 経 随 伴 性 ではない 可 能 性 が 高 いです (2) 局 所 麻 酔 下 胸 腔 鏡 検 査 確 定 診 断 をするには この 胸 腔 鏡 検 査 が 必 要 です 横 隔 膜 に 子 宮 内 膜 組 織 を 認 めればこの 病 気 と 診 断 がつ きます 横 隔 膜 の 子 宮 内 膜 組 織 の 胸 腔 鏡 写 真 を 載 せておきます 私 たちは この 病 変 を 大 きく 格 子 型 裂 孔 型 血 腫 型 混 合 型 に 分 類 しています 多 くは 混 在 型 で 認 められます 写 真 は 裂 孔 型 のものです ( 写 真 1: 一 部 に 瘢 痕 や 血 腫 もあります ) 写 真 1 写 真 2 肺 や 胸 壁 にも 子 宮 内 膜 が 生 着 することもあります 肺 で 増 殖 した 子 宮 内 膜 組 織 を 写 真 2として 載 せます (3) CA125を 測 定 する 血 液 中 で 高 値 であれば 子 宮 内 膜 組 織 が 体 内 のどこかに 存 在 することになり 胸 水 や 胸 腔 洗 浄 液 中 のCA125 も 高 値 を 示 します (4) 婦 人 科 での 検 査 元 の 原 因 は 骨 盤 内 の 子 宮 内 膜 症 が 原 因 ですので 婦 人 科 で 内 診 検 査 超 音 波 検 査 などを 受 けます しかし 婦 人 科 的 には 軽 症 でも 胸 郭 内 の 子 宮 内 膜 組 織 が 重 症 の 場 合 もあります 必 ずしも 相 関 していません

2 治 療 手 術 をしない 方 法 としてホルモン 療 法 があります これには GnRH アゴニストと 呼 ばれる 薬 があります これは 月 経 周 期 を 止 めて 子 宮 内 膜 を 衰 退 させてしまう 治 療 法 ですが 骨 粗 鬆 症 や 骨 粗 鬆 症 や 更 年 期 症 状 などが 副 作 用 としてありますし 薬 を 中 止 すると 月 経 がはじまり 再 び 気 胸 が 起 こってしまうことが 多 いことも 知 っておきま しょう そのほか 低 用 量 ピルを 投 不 する 方 法 もありますが 私 どもの 経 験 では 効 果 は 期 待 出 来 ません 胸 膜 癒 着 術 もありますが この 治 療 では 原 因 である 子 宮 内 膜 組 織 を 切 除 していないので 再 発 が 起 こりえます 手 術 としては 横 隔 膜 切 除 を 行 います 現 在 では 胸 腔 鏡 手 術 で 可 能 となっています 手 術 で 大 切 なことは 病 変 を 見 落 とさずに 切 除 することです 肺 や 胸 壁 も 十 分 観 察 して 切 除 することです その 際 自 動 縫 合 器 による 切 除 は 見 落 としや 再 発 が 多 いので 胸 腔 鏡 下 の 手 縫 いで 行 うことが 大 切 です( 写 真 3)その 他 ホルモンの 産 生 を 抑 えるために 卵 巣 摘 出 術 がありますが 現 在 はほとんど 行 われていません 写 真 3 写 真 4 最 終 的 な 診 断 は 病 理 組 織 検 査 を 行 って 判 断 します 子 宮 内 膜 組 織 の 出 血 像 や 腺 組 織 間 質 組 織 を 証 明 する ことが 出 来 ます( 写 真 4) 月 経 随 伴 性 気 胸 の 丌 思 議 月 経 随 伴 性 気 胸 は 全 容 が 解 明 されている 訳 ではありません 子 宮 全 摘 術 を 受 けた 患 者 でもおこる 場 合 があ ります また なぜ 右 側 だけにおこるのかも 解 明 されていません 空 気 の 流 入 経 路 は 経 卵 管 的 に 入 ると 言 われ ていますが 卵 管 や 子 宮 を 切 除 した 患 者 さんでもおこりうること 腹 腔 経 路 で 入 るのを 確 認 できることはまれ です 手 術 やホルモン 治 療 の 成 績 は 必 ずしも 良 くないことから もっともっと 研 究 がなされてゆく 必 要 があり ます そうしたことから 患 者 さんから 医 師 によって 説 明 が 違 う 何 を 信 じてよいか 分 からない との 意 見 が 多 いのも 事 実 ですので 一 人 の 医 師 だけでなく 複 数 の 医 師 の 説 明 を 聞 いてから 治 療 法 を 決 めるのが 良 いと 考 え ています

3 リンパ 脈 管 筋 腫 症 (LAM) 若 い 女 性 の 気 胸 息 切 れにひそむ 難 病 どのような 病 気? リンパ 脈 管 筋 腫 症 (lymphangioleiomyomatosis : LAM)は 平 滑 筋 細 胞 に 類 似 した 細 胞 (LAM 細 胞 )が 肺 身 体 の 中 心 リンパ 系 のリンパ 節 ( 主 に 後 腹 膜 腔 や 骨 盤 腔 ) などで 増 殖 する 希 な 病 気 です 日 本 での LAM の 有 病 率 は 100 万 人 あたり 約 1.2~2.3 人 と 推 測 されています ほぼ 女 性 に 限 って 発 症 し 妊 娠 可 能 な 年 齢 の 若 い 女 性 に 発 症 します 30 歳 前 後 で 病 気 に 気 づくことが 多 いのですが 閉 経 後 の 方 に 別 の 病 気 の 検 査 中 に 偶 然 診 断 される こともあります 気 胸 や 労 作 時 の 息 切 れは 最 も 多 い 自 覚 症 状 で 病 院 を 受 診 する 契 機 になります しかし LAM の 症 状 はとても 多 彩 で 診 断 に 苦 慮 する 場 合 もあります 例 えば 血 痰 が 出 て 心 配 になって 病 院 にくる 健 康 診 断 でレントゲンに 異 常 がある( 例 えば 胸 水 のう 胞 など) お 腹 に 水 がたまっている 婦 人 科 健 診 でお 腹 や 骨 盤 のなかに 腫 瘍 が ある(リンパ 節 の LAM)と 指 摘 された などがあります LAM の20~30%の 方 には 腎 血 管 筋 脂 肪 腫 ( 腎 AML)を 合 併 することがあり これに 伴 う 血 尿 腰 背 部 痛 などがきっかけで 病 院 を 受 診 し LAM があることを 診 断 される 場 合 もあります LAM に 特 有 の 症 状 として 乳 び 胸 水 乳 び 腹 水 太 腻 のリンパ 浮 腫 などのリンパ 系 の 機 能 障 害 に 基 づく 症 状 で 発 症 する 方 あるいは LAM 診 断 後 の 経 過 中 に 合 併 する 方 がいます 乳 びは 食 餌 中 の 脂 肪 分 が 小 腸 から 吸 収 され 身 体 の 中 心 を 流 れるリンパ 流 に 注 ぎこむことによりできたミルク 様 の 混 濁 した 液 です LAM 細 胞 が 増 殖 するところではリンパ 管 がたくさん 増 えているので LAM 細 胞 が 増 殖 するとリンパ 流 が 停 滞 し リンパ 管 が 拡 張 するようです リンパの 流 れがとどこおり 胸 腔 内 で 破 綻 すれば 乳 び 胸 水 腹 腔 の 中 で 破 綻 すれば 乳 び 腹 水 になると 考 えられます 時 に 胸 水 と 腹 水 を 一 緒 に 認 める 方 もいます 乳 びは 痰 となって 肺 から 出 てく る( 乳 び 喀 痰 ) 尿 に 混 ざる( 乳 び 尿 ) また 膣 から 漏 れるような 場 合 もあります 太 腻 のリンパ 浮 腫 は リンパの 流 れがとどこおっていると 生 じます 時 に 皮 膚 の 色 調 がピンク 色 のなって 腫 れる 場 合 もあります 以 上 のように 肺 身 体 の 中 心 リンパ 系 のリンパ 節 ( 主 に 後 腹 膜 腔 や 骨 盤 腔 )に 病 気 が 起 こりますが 肺 がどの くらい LAM 細 胞 の 増 殖 により 障 害 を 受 けているのか が 最 も 気 になるところです 肺 の 病 気 が 重 視 されるので 肺 リンパ 脈 管 筋 腫 症 とも 言 われます この 病 気 の 原 因 は? LAM は 単 独 で 発 生 する 場 合 ( 孤 発 性 LAM;sporadic LAM)と 結 節 性 硬 化 症 という 遺 伝 病 に 伴 って 発 生 する 場 合 ( 結 節 性 硬 化 症 に 合 併 した LAM;TSC-LAM)の2 種 類 があります 結 節 性 硬 化 症 は TSC1 あるいは TSC2 という 細 胞 増 殖 を 抑 制 する 遺 伝 子 のどちらか 一 方 に 生 まれつき 異 常 があるため 生 じる 病 気 です LAM 細 胞 は TSC1 あ るいは TSC2 のどちらか 一 方 の 遺 伝 子 が 完 全 に 機 能 丌 全 になったため 腫 瘍 化 した 細 胞 と 考 えられています そ のため LAM は ゆっくりと 慢 性 に 進 行 する 腫 瘍 性 疾 患 とも 言 えます TSC-LAM では TSC1 あるいは TSC2 のど ちらの 異 常 でも 起 こりますが 孤 発 性 LAM では 主 に TSC2 の 異 常 によると 考 えられています 孤 発 性 LAM は 遺 伝 する 病 気 ではありません 結 節 性 硬 化 症 は 常 染 色 体 優 性 遺 伝 の 病 気 であるため 子 供 に 1/2 の 確 率 で 遺 伝 し ます 結 節 性 硬 化 症 の 患 者 さんは 脳 皮 膚 心 臓 肺 腎 臓 などの 様 々な 場 所 に 病 気 が 起 こりますが 生 じる 病 気 の 組 み 合 わせは 様 々です また 結 節 性 硬 化 症 の 方 でも 皆 が LAM を 発 症 するわけではありません

4 この 病 気 の 治 療 は? 残 念 ですが 決 め 手 となる 有 効 な 治 療 法 がありません そのため 難 病 と 言 われています ほぼ 女 性 に 限 っ て しかも 女 性 ホルモンがたくさん 分 泌 される 時 期 の 妊 娠 可 能 年 齢 の 女 性 に 発 症 するため 経 験 的 に 女 性 ホル モン(エストロゲン)を 閉 経 レベルまで 低 下 させる 治 療 が 行 われています 性 腺 刺 激 ホルモン 誘 導 体 (GnRH)とい う 薬 剤 を 4 週 間 毎 に 皮 下 注 射 することにより 閉 経 レベルの 女 性 ホルモン 値 に 保 つことができます GnRH 療 法 と 呼 ばれますが エストロゲンが 低 下 して 生 理 が 止 まりますので 偽 閉 経 療 法 とも 呼 ばれます 研 究 者 によって 評 価 は 異 なりますが 肺 機 能 の 低 下 スピードがゆっくりとなったり 横 ばいになったりする 方 が 30~40% 程 度 み られます 乳 びの 漏 れがある 場 合 には 脂 肪 制 限 食 などの 食 事 指 導 日 常 生 活 の 活 動 度 と 乳 びの 漏 れ 具 合 との 関 連 性 を 理 解 した 生 活 の 工 夫 利 尿 剤 の 内 服 などと 組 み 合 わせると 乳 び 腹 水 はなくなりはしませんがなん とか 我 慢 できる 範 囲 内 で 落 ち 着 きます GnRH 療 法 は LAM と 診 断 されたすべての 患 者 さんに 必 要 という 訳 ではありません 女 性 はおおよそ 50 歳 を 過 ぎれば 自 然 に 閉 経 するわけですが それが 15~20 年 も 早 く 生 じるのは 問 題 です 女 性 ホルモンも 女 性 の 身 体 にとって 大 切 な 働 きをしています ですから 女 性 ホルモンの 大 切 な 働 きを 犠 牲 にしてでも GnRH 療 法 を 行 う 方 がよいと 期 待 される 状 況 すなわち 肺 機 能 障 害 の 重 い 方 毎 年 調 べてみると 肺 機 能 障 害 が 確 実 に 悪 くなっ てきている 方 などが 対 象 となります 肺 機 能 の 良 好 な 方 は GnRH 療 法 を 行 わずに 定 期 的 に 肺 機 能 検 査 や 胸 部 CT 検 査 を 行 い 経 過 を 見 極 めることが 大 切 です 厚 生 労 働 省 の 呼 吸 丌 全 に 関 する 調 査 研 究 班 が 行 った 日 本 人 LAM の 全 国 調 査 では 世 界 に 先 駆 けて とても 大 切 な LAM の 特 徴 が 明 らかになりました 気 胸 がきっかけで LAM と 診 断 された 方 は 診 断 時 の 肺 機 能 は 良 好 で 予 後 がよい 一 方 息 切 れを 契 機 に 病 院 を 受 診 して LAM と 診 断 された 方 は 肺 機 能 障 害 も 重 く 予 後 が 悪 い という 結 果 です もちろん 必 ずしも 当 てはまらない 方 もありますが LAM の 進 行 がとてもゆっくりで 何 も 治 療 しなくてもあまり 進 行 しない 軽 症 の 方 がいる 一 方 で 息 切 れを 契 機 に 受 診 して LAM と 診 断 された 時 にはすでに 重 症 の 肺 機 能 障 害 になっている 方 もいるのです 肺 が 無 数 ののう 胞 で 占 められるようになると 肺 機 能 が 低 下 し 息 を 吐 きづらくなります 呼 吸 機 能 検 査 で 閉 塞 性 換 気 障 害 が 顕 著 になった 頃 には 気 管 支 拡 張 剤 の 吸 入 が 必 要 になります 気 管 支 をできるだけ 広 げて 呼 吸 による 空 気 の 出 入 りをより 円 滑 にすることで 労 作 時 の 息 切 れが 軽 くなります 肺 機 能 障 害 が 強 くなると 酸 素 吸 入 も 必 要 になってきます 酸 素 吸 入 が 必 要 となる 頃 は 肺 移 植 登 録 申 請 を 考 える 時 期 でもあります 日 本 で は 肺 移 植 を 受 けた 方 の 約 40%が LAM の 患 者 さんで 肺 移 植 を 必 要 とする 病 気 の 第 1 位 にランクされています LAM の 気 胸 では いわゆる 原 発 性 自 然 気 胸 (やせ 形 で 長 身 の 方 におこる 気 胸 )とは 異 なり 治 療 に 工 夫 が 必 要 です 肺 嚢 胞 が 多 発 していおり 何 度 も 再 発 しやすいからです 肺 と 胸 壁 を 癒 着 させて 気 胸 の 再 発 を 予 防 す る 胸 膜 癒 着 療 法 というのを 薦 める 医 師 がほとんどです しかし 癒 着 療 法 は 肺 が 十 分 に 膨 らまずに 丌 適 切 な 癒 着 療 法 になってしまう また 逆 に 全 く 癒 着 しないですぐに 再 発 してしまう など 多 くの 問 題 を 含 んだ 治 療 法 で す 癒 着 が 上 手 くいっても その 後 に 肺 の 手 術 が 必 要 になったときに 手 術 操 作 が 難 しくなる 等 の 問 題 が 起 こり ます したがって LAM の 気 胸 治 療 は 他 の 病 気 の 気 胸 の 治 療 と 異 なる 方 法 で 対 処 しなければなりません そのよ うな 治 療 法 として 日 産 玉 川 病 院 気 胸 研 究 センターの 栗 原 正 利 医 師 ( 気 胸 肺 のう 胞 スタディグループのメンバ ーの 一 人 です)が 開 発 した 全 肺 胸 膜 被 覆 術 あるいは 胸 腔 鏡 下 全 胸 膜 カバリング 術 と 呼 ばれる 方 法 があり ます のう 胞 で 破 れやすくなった 肺 の 表 面 を 補 強 して 再 発 を 防 止 しようとする 取 り 組 みです 気 胸 は 肺 の 表 面 が 弱 くて 破 れやすいことが 原 因 ですから 理 にかなったアプローチであり 癒 着 をさせずにすむ 点 で 優 れていま す 将 来 肺 移 植 が 必 要 になる 場 合 もあるので 必 要 のない 癒 着 術 は 避 けたいものです 心 得 として LAM の 患 者 さんには 癒 着 をさせずに 気 胸 を 予 防 して 将 来 の 肺 移 植 の 準 備 をしておくこと が 大 切 です

5 LAM のこれから - 期 待 される 新 しい 治 療 法 と 研 究 開 発 - 世 界 中 に LAM を 熱 心 に 研 究 している 研 究 者 がいます 私 達 気 胸 肺 のう 胞 スタディグループもそのひとつで 米 国 シンシナティで 開 催 される LAM international meeting ( 通 称 ランポジュウム;LAMposium) に 毎 年 参 加 し て 研 究 成 果 を 発 表 すると 共 に 最 先 端 の 知 識 を 学 ぶようにしています 世 界 各 国 に 患 者 会 があり 患 者 同 士 の 情 報 交 換 医 師 や 研 究 者 との 交 流 も 盛 んになってきています このような 医 師 や 患 者 の 双 方 の 努 力 により LAM を 取 りまく 状 況 は 一 変 し 急 速 に 病 気 の 仕 組 みが 明 らかになりつつあります そのような 研 究 から 有 効 な 治 療 薬 の 候 補 が 次 々と 見 つかってきています そのうち 最 も 期 待 される 薬 剤 としてシロリムス( 両 品 名 ラパミュン)があります Gn-RH 療 法 では 肺 機 能 が 改 善 することは 期 待 できませんが シロリムスを 内 服 すると 肺 機 能 が 改 善 し 酸 素 吸 入 を 必 要 としなくなるまで 改 善 した 例 も 報 告 されています 乳 びの 漏 れも 止 まるようです シロリムスと 同 等 の 薬 剤 で エベロリムスという 薬 剤 でも LAM に 対 して 同 等 の 効 果 が 得 られたとする 報 告 もあります エベロリムスは 日 本 ではすでに 心 臓 移 植 の 患 者 や 腎 細 胞 癌 の 患 者 さんに 保 険 適 応 になっていますが シロリムスは 日 本 では 発 売 されていません これらの 新 規 薬 剤 による 治 療 効 果 は 本 当 に 多 くの 患 者 さんで 得 られるのかどうかを 明 らかにするため 現 在 アメリカ カナダ 日 本 の 3 国 共 同 のシ ロリムスを 使 用 した 臨 床 試 験 ( 通 称 マイルス 試 験 ;MILES trial)が 実 施 さています 医 師 も 患 者 も 有 効 性 が 証 明 され 医 療 保 険 で 認 められる 治 療 になることを 待 ち 望 んでいます LAM は 患 者 数 の 尐 ない 希 な 疾 患 で 重 症 な 方 もいる 難 病 です 未 解 明 の 問 題 がたくさんあります 医 師 と 患 者 が 協 力 して 取 り 組 むことが 解 明 への 糸 口 となり 患 者 さんの 未 来 を 切 り 開 くことにつながります 説 明 :LAM 症 例 (45 歳 女 性 )の 胸 部 CT 画 像 比 較 的 大 きさの 揃 った 類 円 形 の 薄 壁 嚢 胞 が 両 肺 野 にほぼ 均 等 に 分 布 している 参 考 になるウェブサイト 1. 患 者 会 J-LAM の 会 (リンパ 脈 管 筋 腫 症 患 者 と 支 援 者 の 会 ) 2. LAM についてのよくある 質 問 3. 難 病 情 報 センター 肺 リンパ 脈 管 筋 腫 症

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