38 自治体まとめ

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1 自 治 体 の 取 組 事 例 集 No 自 治 体 名 特 色 1 2 北 海 道 札 幌 北 光 記 念 クリニック 北 海 道 上 富 良 野 町 血 圧 血 液 検 査 結 果 等 が 改 善 している 3 か 月 間 の 生 活 習 慣 病 改 善 プログラム 実 施 の 評 価 について の 報 告 例 健 康 かみふらの21 計 画 ( 第 二 次 ) 第 2 期 上 富 良 野 町 国 民 健 康 保 険 特 定 健 康 診 査 等 実 施 計 画 から の 事 例 平 成 19 年 1 月 ~ 平 成 21 年 12 月 平 成 20 年 度 ~ 平 成 23 年 町 民 度 生 活 習 慣 改 善 プ ログラムに 参 加 した141 名 の 内 プログラムを 終 了 した100 名 医 師 と 看 護 師 保 健 師 管 理 栄 養 士 薬 剤 師 理 学 療 法 士 が 各 症 例 に 対 し 生 活 習 慣 病 改 善 プログラム (3ヶ 月 の 教 育 プログラム と4ヶ 月 目 以 降 の 継 続 プログラム)を 協 議 共 同 して 実 施 町 では 特 定 健 診 受 診 者 を 対 象 に 高 血 圧 治 療 ガイドライン2009に 記 載 されている 血 圧 に 基 づいた 脳 心 血 管 リスク 階 層 化 をもと に 血 圧 値 だけでなく 個 々の 血 圧 以 外 の 危 険 因 子 を 考 慮 した 保 健 指 導 を 実 施 してい る メタボリックシンドローム 該 当 者 予 備 群 を 対 象 に 町 独 自 に 二 次 検 診 を 実 施 している 食 生 活 の 改 善 (99 名 99%) 間 食 をやめる 3 食 きちっと 食 べる 運 動 習 慣 の 改 善 (95 名 95%) 毎 日 1 万 歩 の 歩 行 を 目 標 とする 犬 の 散 歩 を 日 課 とする 食 習 慣 運 動 習 慣 以 外 の 行 動 変 容 (96 名 96%) 22 年 度 の 特 定 健 診 受 診 者 の 高 血 圧 症 有 病 者 の 割 合 は 国 民 健 康 栄 養 調 査 と 比 較 し 男 女 と もに 低 く Ⅱ 度 高 血 圧 以 上 の 者 の 割 合 も 平 成 20 年 度 と 比 較 し 減 少 している 頸 動 脈 エコー 検 査 で 脳 梗 塞 発 症 前 の 頸 動 脈 狭 窄 を 発 見 し 適 切 な 治 療 によって 未 然 に 脳 梗 塞 発 症 を 防 ぐことができた 札 幌 保 健 福 祉 局 保 健 所 健 康 企 画 課 電 話 :(011) メール: kenkousuishin@city.s apporo.jp 社 会 医 療 法 人 社 団 カレ スサッポロ 北 光 記 念 クリ ニック 電 話 :(011) メール: sakuichi@seag reen.ocn.ne.jp kenko@town.k amifurano.lg.jp 1 ページ

2 3 宮 城 県 名 取 生 活 習 慣 病 の 発 症 予 防 と 重 症 化 予 防 の 取 り 組 みについて 平 成 20 年 度 ~ 平 成 24 年 度 特 定 健 診 受 診 者 及 び30~39 歳 ( 平 成 24 年 度 は 18~39 歳 ) 保 健 指 導 の 対 象 者 の 明 確 化 を 行 い, 血 圧,HbA1c,eGFR 等 の 検 査 結 果 や 年 齢 等 から 優 先 順 位 を 決 めて, 個 別 指 導 を 実 施 し た 高 血 圧 死 亡 の 状 況 や 高 額 レセプト 分 析 により 高 血 圧 の 予 防 に 重 点 をおいた 保 健 指 導 を 行 っ た 集 団 から 個 別 指 導 へのシフトを 行 った 糖 尿 病 高 血 圧 同 様 高 額 レセプト 等 の 分 析 により 集 団 から 個 別 指 導 にシフトし 保 健 指 導 を 実 施 した 積 極 的 支 援 は,60 歳 以 下 の HbA1c5.2~6.0%を 対 象 に75g 糖 負 荷 検 査 を 実 施 した また 特 定 保 健 指 導 以 外 の HbA1c5.2~6.0%の 糖 尿 病 未 治 療 者,さらに 重 症 化 予 防 として, 平 成 21 年 度 より HbA1c6.1% 以 上 の 未 治 療 者 平 成 22 年 度 より 治 療 中 で10% 以 上 23 年 度 9.0% 以 上 24 年 度 7.0% 以 上 の 者 も 個 別 指 導 を 行 った 脂 質 異 常 症 平 成 22 年 度 までは 脂 質 異 常 症 の 他 に 高 血 圧 高 血 糖 が 重 複 している 人 を 対 象 として 保 健 指 導 を 実 施 していたが 平 成 23 年 度 か らこれに 加 え 単 独 でLDLコレステロール 200mg/dl 以 上 の 未 治 療 者 平 成 24 年 度 に は 治 療 中 160mg/dl 以 上 の 者 に 個 別 指 導 を 実 施 した 高 血 圧 平 成 20 年 度 から 比 較 すると 平 成 24 年 度 は 男 女 ともに 収 縮 期 拡 張 期 ともに 有 所 見 の 割 合 が 減 少 した 糖 尿 病 有 所 見 者 の 割 合 の 減 少 は,まだみられないが, 1 人 1 人 の 検 査 値 や 生 活 に 合 った 指 導 を 実 施 し たことで, 生 活 習 慣 の 改 善 につながった 人 が 多 かった 脂 質 異 常 症 高 血 糖 の 保 健 指 導 と 並 行 してLDLの 保 健 指 導 を 行 ったため 平 成 23 年 度 と 比 較 して 平 成 24 年 度 においては 男 女 ともにLDL140 以 上 mg/dl の 割 合 が 減 少 している 人 工 透 析 患 者 新 規 導 入 人 数 人 工 透 析 の 原 因 疾 患 として 高 血 圧 糖 尿 病 など があるが 平 成 21 年 の12 人 から 平 成 23 年 は5 人 と 減 少 している hoken@city.na tori.miyagi.jp 2 ページ

3 4 千 葉 県 立 東 金 病 院 多 職 種 協 働 で 進 める 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 の と 成 果 平 均 観 察 期 間 12カ 月 腎 症 2 期 : 男 性 8 8 名 女 性 80 名 腎 症 3 期 以 降 : 男 性 13 名 女 性 10 名 病 院 における 全 糖 尿 病 患 者 のデータベース 化 を 行 い 患 者 群 を 腎 症 ステージ 毎 に 層 別 化 各 層 毎 に 最 適 な 介 入 手 法 を 多 職 種 で 構 築 その である 糖 尿 病 性 腎 症 啓 発 用 パ ンフレット 腎 症 分 類 表 栄 養 指 導 減 塩 レシ ピ あいうえお 塩 分 表 等 を 用 いた エネル ギー HbA1c 中 心 の 指 導 から 減 塩 血 圧 正 常 化 の 指 導 を 診 察 までの 待 ち 時 間 に 待 合 室 等 で 行 った 腎 症 2 期 では 減 塩 を 中 心 とした 患 者 支 援 プロ グラムにより 尿 中 微 量 アルブミンの 増 加 を 阻 止 することができ 糖 尿 病 性 早 期 腎 症 の 進 展 防 止 における 減 塩 の 重 要 性 が 明 らかになった 腎 症 3 期 以 降 においては 減 塩 を 中 心 とした 患 者 支 援 プログラムを 基 盤 に リラグルチド 等 の GLP-1 受 容 体 作 動 薬 で 腎 保 護 作 用 のある 薬 剤 を 活 用 する 事 で egfrの 低 下 を 阻 止 し 透 析 導 入 を 遅 延 させることが 明 らかになった 減 塩 を 中 心 とした 患 者 支 援 プログラムは 腎 症 2 期 以 降 のどの 段 階 でも 有 用 である 0475(54)1531 hptogane1@mz.p ref.chiba.lg.jp 5 千 葉 労 災 病 院 当 院 における 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 の 平 成 24 年 4 月 ~ 平 成 25 年 1 月 HbA1c6.1% (JDS 値 ) 以 上 HbA1c6.5%( 国 際 基 準 ) 以 上 又 は 内 服 薬 やインス リン 製 剤 を 使 用 している 外 来 患 者 かつ 糖 尿 病 性 腎 症 第 2 期 以 上 の 患 者 ( 透 析 療 法 を 行 っている 者 を 除 く) 生 活 習 慣 病 対 策 の 推 進 として 当 院 の 全 糖 尿 病 患 者 をデータベースに 登 録 し 全 患 者 を 腎 症 ステージ 毎 に 層 別 化 し 各 層 毎 に 最 適 な 介 入 手 法 を 多 職 種 で 構 築 した 上 で 外 来 において 医 師 管 理 栄 養 士 看 護 師 又 は 保 健 師 等 が 連 携 して 重 点 的 な 医 学 管 理 を 行 い 糖 尿 病 患 者 の 透 析 移 行 の 予 防 を 図 る 指 導 を 受 けている 約 8 割 が 高 齢 者 であった ショックだった もうちょっと 早 く 知 らせて 欲 し かった 等 否 定 的 な 意 見 を 持 つ 患 者 もいた が 今 後 も 指 導 を 受 けたい 合 併 症 を 進 ませ てはいけないと 思 った 等 肯 定 的 な 意 見 も 数 多 く 寄 せられた 指 導 を 今 後 もまた 受 けたい が75% 指 導 が 分 かりやすかった が86%であった 行 動 変 容 が 見 られた 項 目 は 塩 分 制 限 カロ リー 制 限 であった 行 動 変 容 が 見 られなかった 項 目 は 病 期 に 適 した 運 動 療 法 タンパク 制 限 であった 糖 尿 病 内 分 泌 内 科 三 村 正 裕 masam01@chibah.r ofuku.go.jp 3 ページ

4 6 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 横 浜 医 療 センター 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 料 における 透 析 予 防 診 療 チームの 取 り 組 み 平 成 24 年 4 月 ~ 平 成 25 患 者 14 名 年 3 月 透 析 患 者 数 が 増 加 している 中 透 析 導 入 患 者 の 原 疾 患 は 糖 尿 病 性 腎 症 が 最 も 多 く なっており 糖 尿 病 患 者 に 対 し 外 来 におい て 医 師 と 看 護 師 又 は 保 健 師 管 理 栄 養 士 等 が 連 携 して 重 点 的 な 医 学 管 理 を 行 うこと について 評 価 を 行 い 糖 尿 病 患 者 の 透 析 移 行 の 予 防 を 図 る 2012 年 10 月 に 糖 尿 病 腎 症 予 防 外 来 を 開 設 し 糖 尿 病 予 防 外 来 の 療 養 指 導 診 療 を 紹 介 する 糖 尿 病 腎 症 予 防 外 来 の 臨 床 効 果 効 果 を 検 討 する 当 該 期 間 後 の6 月 末 までにHbA1cが 改 善 又 は 維 持 された 者 (10 名 ) HbA1cが 改 善 又 は 維 持 が 認 められた 者 の 割 合 :71% 当 該 期 間 後 の6 月 末 日 までに 血 中 Cre 又 は egfrが 改 善 又 は 維 持 された 者 (9 名 ) Cre 又 はeGFRが 改 善 又 は 維 持 が 認 められた 者 の 割 合 :64% 当 該 期 間 後 の6 月 末 日 までに 血 圧 が 改 善 又 は 維 持 された 者 (12 名 ) 血 圧 の 改 善 又 は 維 持 が 認 められた 者 の 割 合 : 85% ujiharamakoto@yoko hamamc.jp 7 新 潟 県 柏 崎 地 域 振 興 局 健 康 福 祉 部 働 き 盛 り 世 代 の 職 場 の 昼 食 時 を 利 用 し た 体 重 減 量 プログラ ム H24 年 10 月 1 日 ~31 日 19 事 業 所 78 人 の モニター 昼 食 時 に 600kcalのヘルシーメニューを 食 べる 1 日 15 分 歩 行 する を1ヶ 月 間 継 続 す ることで 体 重 1kg 減 を 目 指 すもの 弁 当 業 者 や 社 員 食 堂 と 連 携 してヘルシーメニュー の 開 発 や 健 康 情 報 の 発 信 などの 食 環 境 整 備 の 支 援 を 行 った 10 月 の 労 働 衛 生 週 間 を 活 用 し 19 事 業 所 78 人 のモニターが 参 加 し 男 性 参 加 者 のうち39% 女 性 では21%が 体 重 1kg 減 量 に 成 功 した 特 に 肥 満 体 型 の 多 かった 男 性 の 方 が 減 量 成 功 率 が 高 かった 女 性 も 弁 当 の 野 菜 レシピが 参 考 にな る 等 の 理 由 で 食 事 への 満 足 は 男 女 ともに 高 く プロジェクトに 参 加 して 腹 八 分 目 野 菜 をと る 間 食 を 控 える などの 意 識 や 行 動 の 変 化 が みられた(アンケートより) ngt111830@pr ef.niigata.lg.jp 4 ページ

5 8 新 潟 県 上 越 1 健 診 結 果 説 明 会 2 訪 問 指 導 事 業 3 未 受 診 者 対 策 4 高 齢 者 健 康 支 援 訪 問 事 業 平 成 23 年 度 1 健 診 受 診 者 全 員 2 特 定 保 健 指 導 対 象 者 に 加 え 独 自 の 基 準 で 選 定 した 生 活 習 慣 病 予 防 及 び 重 症 化 予 防 が 必 要 な 者 3 民 健 診 及 び 特 定 健 診 未 受 診 者 4 健 診 結 果 や レセプトデータか ら 生 活 習 慣 病 等 で 今 後 重 症 化 し 要 介 護 状 態 になりやすいリ スクを 持 つ 者 1 健 診 受 診 者 全 員 を 対 象 に 健 診 結 果 説 明 会 を 実 施 している 年 間 336 回 国 保 健 診 受 診 者 の 約 8 割 に 当 たる8,743 人 ( 平 成 23 年 度 ) が 参 加 している 2 国 が 定 める 特 定 保 健 指 導 対 象 者 以 外 に も 複 数 の 有 所 見 項 目 をもつ 人 が 重 症 化 す る 傾 向 にあるため 独 自 の 基 準 で 選 定 し た 対 象 者 5,105 人 ( 平 成 23 年 度 )に 訪 問 指 導 を 実 施 している 3 将 来 的 な 生 活 習 慣 病 の 重 症 化 を 予 防 す るため 保 健 指 導 実 施 者 が 地 区 担 当 制 を 採 り 生 涯 を 通 じた 健 康 づくりの 視 点 で 未 受 診 者 対 策 を 実 施 している また 個 別 訪 問 によ り 受 診 の 意 義 や 効 果 等 を 説 明 し 委 託 を 含 め5,182 人 ( 平 成 23 年 度 )に 受 診 勧 奨 を 行 っ た 4 生 活 習 慣 病 等 で 今 後 重 症 化 するリスクを 持 つ70~74 歳 の 高 齢 者 に 対 し 定 期 的 に 訪 問 を 行 い 働 きかけることで 介 護 予 防 を 図 る 特 定 健 診 の 継 続 受 診 者 と 初 めて 受 診 した 人 の 結 果 を 比 較 すると 継 続 受 診 者 のほうが 有 所 見 者 の 割 合 が 低 い 健 診 を 受 診 し その 後 の 保 健 指 導 を 受 けた 人 の 方 が 1 人 当 たりの 外 来 医 療 費 ( 高 血 圧 糖 尿 病 )の 平 均 単 価 が 低 い 介 護 保 険 サービス 事 業 者 と 連 携 し ハイリス ク 者 に 対 し 年 5 回 程 度 定 期 的 に 訪 問 を 行 った 結 果 ハイリスク 者 で 訪 問 できなかった 人 より 1 年 間 訪 問 できた 人 のほうが 要 介 護 状 態 への 移 行 率 が 低 い また 2 年 目 に1 回 でも 訪 問 できた 人 2 年 目 にすべて 訪 問 できた 人 はさらに 移 行 率 が 低 い ( 代 表 ) kenkou@city.j oetsu.lg.jp 9 新 潟 県 魚 沼 健 診 時 における 糖 代 謝 検 査 の 結 果 に 応 じ た 階 層 別 の 糖 尿 病 対 策 H22 年 度 ~ H24 年 度 魚 沼 特 定 基 本 健 診 受 診 者 健 診 時 における 糖 代 謝 (HbA1c) 検 査 の 結 果 に 応 じて 6 群 に 階 層 化 し 階 層 別 にアプ ローチを 行 う 平 成 22 年 度 に 糖 代 謝 (HbA1c)7.0~7.9% の53 名 及 び 8.0 以 上 23 名 について その 後 2 年 間 の 検 診 結 果 を 追 跡 し 各 階 層 への 移 行 状 況 を 把 握 検 証 階 層 に 応 じて 勉 強 会 受 診 勧 奨 等 を 行 い 前 年 度 健 診 結 果 からの 改 善 率 は 糖 代 謝 (HbA1 c)7.0~7.9%で2~3 割 ( 維 持 2~3 割 ) 糖 代 謝 (HbA1c)8.0% 以 上 で6 割 uc903901@cit y.uonuma.niiga ta.jp 5 ページ

6 10 全 国 健 康 保 険 協 会 新 潟 支 部 ジェネリック 医 薬 品 の 使 用 促 進 平 成 21 年 4 月 ~ 平 成 24 年 11 月 全 国 健 康 保 険 協 会 ( 協 会 けんぽ) 新 潟 支 部 加 入 者 医 療 費 が 増 大 傾 向 にあり それに 伴 う 健 康 保 険 料 率 の 上 昇 が 避 けられないことから 医 療 費 適 正 化 を 目 的 に 先 発 医 薬 品 より 薬 価 の 安 いジェネリック 医 薬 品 の 使 用 を 促 進 するもの 目 標 値 調 剤 分 数 量 ベース 使 用 割 合 ( 平 成 25 年 3 月 ):30% 以 上 1 自 己 負 担 軽 減 額 通 知 サービスの 実 施 平 成 21 年 度 からの 毎 年 度 1 回 1ヶ 月 当 りの 軽 減 可 能 額 が 一 定 以 上 見 込 まれる 方 につ いて 通 知 を 送 付 している 2 希 望 シール(カード)の 配 布 ジェネリック 医 薬 品 に 切 り 替 えたいものの 医 師 や 薬 剤 師 へ 言 い 出 しづらいケースを 想 定 し 保 険 証 やお 薬 手 帳 へ 貼 付 し 間 接 的 に 意 思 を 伝 えられるシール(カード)を 配 布 して いる 3 講 演 機 会 の 取 得 と 拡 大 年 間 110 回 以 上 の 講 演 機 会 を 取 得 し 医 療 費 適 正 化 とジェネリック 医 薬 品 使 用 促 進 の 目 的 について 周 知 広 報 を 行 っている 結 果 調 剤 分 数 量 ベース 使 用 割 合 ( 平 成 25 年 2 月 ):30.8% 1 平 成 21 年 度 から23 年 度 の3 年 間 における 効 果 額 は 推 計 3 億 円 を 超 えた 2 事 務 研 修 会 や 各 種 イベントで 配 布 したほか 保 険 証 送 付 時 に 同 封 するなど 平 成 22 年 度 か らの 配 布 枚 数 は50,000 枚 を 超 え 普 及 した 3 受 講 者 数 は 年 間 のべ6,400 名 に 達 する nagasekenji@kyoukai kenpo.or.jp 11 疾 病 管 理 MAPを 活 石 川 県 やわ 用 した 多 職 種 協 働 に たメディカル よる 糖 尿 病 透 析 予 防 センター の 平 成 24 年 9 月 ~ 平 成 25 年 2 月 - やわたメディカルセンターでは 診 療 の 質 の 向 上 を 目 的 に 疾 病 管 理 MAP を 用 いて 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 を2012 年 9 月 から 開 始 した 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 に 加 え 必 要 時 に 理 学 療 法 士 も 関 与 した 個 別 指 導 さら に 薬 剤 師 による 処 方 監 査 臨 床 検 査 技 師 に よる 必 要 検 査 漏 れの 回 避 動 脈 硬 化 スク リーニング 検 査 (ABI 頚 動 脈 IMT)を 実 施 し ている 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 後 に 血 圧 HbA1c LDL コレステロール 値 などの 数 値 の 改 善 が 見 られ た 腎 機 能 に 応 じた 薬 物 使 用 量 の 適 正 使 用 が 推 進 された hosp@katsukig.com 6 ページ

7 12 警 察 共 済 組 合 山 梨 県 支 部 生 活 習 慣 病 対 策 に 重 点 を 置 いた 保 健 福 祉 事 業 平 成 24 年 度 特 定 健 診 対 象 者 特 定 健 康 診 査 等 に 関 する 小 冊 子 を 配 布 し ている 人 間 ドック 受 診 費 用 の 一 部 を 助 成 して 受 診 し 易 い 環 境 に 努 めている 特 定 健 康 診 査 受 診 券 を 年 度 初 めに 交 付 し 早 期 受 診 に 努 めている 一 次 予 防 の 観 点 から 特 定 健 診 の 対 象 者 に 該 当 しない40 歳 未 満 の 若 年 層 に 対 しても 健 康 管 理 講 座 を 実 施 している 特 定 保 健 指 導 未 実 施 者 に 対 する 生 活 習 慣 改 善 セミナー を 開 催 している 警 察 署 が 開 催 する 健 康 管 理 セミナーの 講 師 謝 金 等 を 助 成 し 支 援 を 行 っている 特 定 健 康 診 査 受 診 者 数 特 に 被 扶 養 者 の 受 診 者 が 増 加 している 特 定 保 健 指 導 実 施 者 数 を 増 加 させることによ り 特 定 保 健 指 導 対 象 者 のうち 翌 年 度 に 保 健 指 導 の 対 象 者 でなくなった 者 の 数 が 増 加 してい る 組 合 員 一 人 当 たりの 医 療 費 が 減 少 している 電 話 長 野 県 松 本 松 本 国 民 健 康 保 健 特 定 健 康 診 査 保 健 指 導 平 成 20 年 ~ 松 本 国 民 健 康 保 険 者 ( 対 象 年 齢 の 者 ) 1 概 要 第 1 期 計 画 ( 平 成 20 年 度 ~24 年 度 )の 分 析 結 果 として 特 定 健 康 診 査 保 健 指 導 によ る 効 果 を 報 告 するもの 2 松 本 の 特 徴 健 診 の8 割 が 個 別 医 療 機 関 で 行 われ 同 機 関 において 結 果 説 明 と 情 報 提 供 を 面 接 で 実 施 し 動 機 づけ 支 援 積 極 的 支 援 の 初 回 面 接 も 同 時 に 実 施 していることから 保 健 指 導 ( 予 防 )から 医 療 まで 間 断 のない 体 制 が 構 築 されている 1 松 本 と 松 本 医 師 会 の 連 携 体 制 が 確 立 さ れていること 2 要 治 療 者 が 適 時 に 適 切 な 医 療 に 結 びついて いること( 服 薬 治 療 者 の 増 加 ) 3 受 診 者 の 血 圧 正 常 値 の 割 合 が 増 加 している こと 4 喫 煙 者 が 減 少 していること kenkoka@city. matsumoto.na gano.jp 7 ページ

8 14 長 野 県 上 田 糖 尿 病 発 症 予 防 高 血 糖 から 血 管 を 守 ろ う 教 室 平 成 24 年 1 月 ~ 平 成 24 年 3 月 健 診 結 果 HbA1c が5.5~6.0%で 年 齢 が40~64 歳 ま での 方 糖 尿 病 発 症 予 防 の 取 組 みとして 教 室 を1 回 実 施 ( 講 義 のみで1 時 間 30 分 ~2 時 間 ) 健 診 データで 自 分 の 体 の 状 態 を 知 る 血 管 が 傷 むメカニズムと 放 置 することでこ れからどうなるか 自 分 の 生 活 習 慣 ( 食 )とHbA1cを 結 びつけ る( 自 分 にとっての 原 因 を 探 る) 自 分 の 生 活 習 慣 ( 食 )を 振 り 返 る 参 加 者 の 健 診 受 診 率 (リピーター 率 )91% HbA1cの 改 善 率 (HbA1cが0.1% 以 上 下 がった 人 ) 改 善 者 88.0% 変 化 なし 10.0% 悪 化 2.0% kenko@city.ue da.nagano.jp 15 長 野 県 須 坂 健 康 づく り 課 ( 働 きざ 働 きざかりいきいきセ かりの 健 康 ミナー づくり 研 究 会 事 務 局 ) 平 成 17 年 度 から 須 坂 内 の 働 き ざかりの 健 康 づ くり 研 究 会 に 参 加 している 事 業 所 に 勤 務 してい る 者 ( 内 14 企 業 商 工 会 議 所 須 坂 役 所 等 全 16 事 業 所 ) 毎 年 働 きざかりの 健 康 づくり 研 究 会 を 開 催 し 企 業 担 当 者 を 通 じ メタボ 要 指 導 と 判 定 された 方 を 中 心 に 受 講 者 を 募 集 してセミ ナーを 実 施 する 近 年 では 要 指 導 者 に 限 らず 従 業 員 全 員 に 受 講 勧 奨 が 行 われている セミナー 開 始 時 と 終 了 時 (3ヶ 月 後 )の 体 重 と 腹 囲 は BMI25% 以 上 平 均 減 量 体 重 -1.2kg 平 均 減 少 腹 囲 -1.5cm BMI25% 未 満 平 均 減 量 体 重 -0.4kg 平 均 減 少 腹 囲 -0.3cm となった その 他 ウォーキングをするようになった 野 菜 を 摂 るようになった 参 加 者 同 士 励 まし 合 い 生 活 改 善 を 継 続 している 等 の 意 識 の 改 善 が 見 ら れた s- kenkodukuri@ city.suzaka.na gano.jp 16 長 野 県 中 野 糖 尿 病 予 防 対 策 通 年 全 民 1. 基 本 健 診 特 定 健 診 受 診 者 において 糖 代 謝 の 項 目 で 要 医 療 判 定 者 への 受 診 勧 奨 及 び 保 健 指 導 の 実 施 2. 地 区 の 健 診 等 で 中 野 の 糖 尿 病 の 現 状 について 周 知 3. 保 健 補 導 員 会 研 修 会 において 糖 尿 病 予 防 講 演 会 の 実 施 ( 保 健 補 導 員 対 象 ) 4. 糖 尿 病 予 防 講 演 会 の 実 施 ( 全 民 対 象 ) 糖 代 謝 要 指 導 (39 歳 以 下 ) 要 医 療 (74 歳 以 下 )への 個 別 の 開 催 通 知 5. 乳 児 健 診 時 に 保 護 者 対 象 に 栄 養 のチ ラシの 配 布 6. 地 域 総 合 病 院 等 との 連 携 で 糖 尿 病 シン ポジウムの 開 催 ヘモグロビンA1c5.2% 以 上 の 年 代 別 の 割 合 が 30~50 歳 代 で 減 少 他 の 年 代 では 伸 び 率 が 下 がった 糖 代 謝 の 精 密 検 査 受 診 率 の 向 上 中 野 健 康 づ くり 課 ( 内 線 242) kenko@city.na kano.nagano.jp ( 課 代 表 ) 8 ページ

9 17 長 野 県 東 御 国 保 ヘルスアップ 事 業 平 成 22 年 度 ~ 平 成 24 年 度 特 定 健 診 受 診 者 で1 重 症 高 血 圧 者 2HbA1c7.0% 以 上 の 者 370 歳 未 満 で egfr50% 未 満 の 者 1. 医 療 機 関 と 連 携 した 保 健 指 導 体 制 の 構 築 保 健 指 導 を 実 施 しながら 主 治 医 と 連 携 体 制 について 検 討 する 2. 生 活 改 善 のための 支 援 プログラムの 確 立 支 援 プログラムを 確 立 することで 保 健 指 導 実 施 者 の 年 齢 や 経 験 年 数 に 関 係 なく 同 様 の 保 健 指 導 が 提 供 できるようにする 1. 保 健 指 導 により 住 民 が 現 在 の 状 態 を 理 解 す ることによって 患 者 本 人 を 通 じて 連 携 ができる ようになってきている 資 料 等 により 保 健 指 導 の 共 通 理 解 に 努 めている 2. 保 健 指 導 のプロセス 計 画 等 により 保 健 指 導 の 標 準 化 を 図 っている 保 健 師 栄 養 士 等 専 門 職 が 重 症 化 予 防 の 視 点 で 保 健 指 導 をするよう になっている 保 健 指 導 実 施 者 の 評 価 につな がっている kenkohoken@city.to mi.nagano.jp 18 長 野 県 安 曇 野 高 血 糖 対 策 事 業 平 成 22 年 度 ~ 特 定 健 診 受 診 者 民 安 曇 野 国 保 の 特 定 健 康 診 査 の 結 果 糖 尿 病 予 備 群 が 他 町 村 に 比 べ 非 常 に 多 く 基 準 内 の 者 の 割 合 が 少 ない 状 況 であった そのため 高 血 糖 予 防 を 重 点 目 標 にして 保 健 事 業 を 実 施 した 1. 実 態 把 握 2. 分 析 計 画 作 成 3. 重 症 化 予 防 特 定 健 診 結 果 HbA1c7.0% 以 上 の 者 への 保 健 指 導 栄 養 指 導 ( 個 別 ) 特 定 健 診 結 果 HbA1c6.1~6.9%の 者 ( 未 治 療 者 )への 栄 養 指 導 ( 個 別 )( 対 象 者 は 毎 年 度 毎 に 見 直 し 拡 大 した) 4. 発 症 予 防 健 康 づくり 推 進 員 対 象 の 学 習 会 の 実 施 地 区 毎 に 住 民 対 象 の 学 習 会 の 実 施 広 報 に 連 載 記 事 を 掲 載 母 子 保 健 事 業 との 連 携 (*HbA1cはいずれもJDS 値 ) 特 定 健 診 受 診 者 のHbA1cの 状 況 を 見 ると 治 療 なし 者 では HbA1c5.2% 未 満 の 基 準 値 内 割 合 が 平 成 20 年 度 17.8%であったが 平 成 23 年 度 で は23.3%となっている また 糖 尿 病 治 療 中 者 の 状 況 をみると HbA1c7.0% 以 上 の 者 の 割 合 は 平 成 20 年 度 35.1%であったが 平 成 23 年 度 は 28.0%となっている (*HbA1cはいずれもJDS 値 ) kenhokenyobou@ city.azumino.n agano.jp 9 ページ

10 19 長 野 県 豊 丘 村 特 定 保 健 指 導 対 象 者 以 外 を 対 象 とした 生 活 習 慣 病 ハイリスク 者 への 個 別 の 保 健 指 導 H20 年 度 ~ H23 年 度 豊 丘 村 国 民 健 康 保 険 特 定 健 診 受 診 者 (ハイリスク 者 ) 豊 丘 村 特 定 健 診 受 診 者 の 中 で 特 定 保 健 指 導 対 象 者 以 外 の 高 血 圧 糖 尿 病 脂 質 異 常 症 等 生 活 習 慣 病 の 検 査 データから 保 健 指 導 の 対 象 者 を 絞 りこみ ハイリスク 者 と して 個 別 に 保 健 指 導 を 実 施 本 人 の 検 査 データ 病 理 的 背 景 の 理 解 を 基 に 適 切 な 受 診 勧 奨 生 活 習 慣 の 改 善 を 指 導 し 脳 血 管 疾 患 心 疾 患 人 工 透 析 導 入 など 重 篤 な 疾 患 の 発 症 を 予 防 する 介 護 保 険 2 号 認 定 者 原 因 疾 患 における 脳 血 管 疾 患 の 減 少 (H11 年 度 :5 人 H23 年 度 :1 人 ) 豊 丘 村 特 定 健 診 受 診 者 における 重 症 高 血 圧 者 の 減 少 (Ⅱ 度 高 血 圧 以 上 H21 年 度 :7.6% H23 年 度 :4.8%) ( 直 ) ス ) hoken@vill.nag anotoyooka.lg.jp 20 長 野 県 北 安 曇 野 郡 池 田 町 1. 健 診 後 訪 問 事 業 3 次 予 防 対 象 者 2. 二 次 健 診 75g 糖 負 荷 試 験 頸 部 エ コー 検 査 1. 平 成 20 年 度 ~23 年 度 池 田 町 国 保 特 定 2. 平 成 18 健 診 受 診 者 年 度 ~22 年 度 1.3 次 予 防 対 象 者 訪 問 ツールを 使 い 下 記 対 象 者 を 明 確 にし 地 区 担 当 保 健 師 栄 養 士 にて 対 象 者 全 員 を 訪 問 対 象 者 高 血 圧 :Ⅱ 度 Ⅲ 度 以 上 の 者 高 LDL:160ms/dl 以 上 の 者 HbA1c:6.5% 以 上 の 者 2. 二 次 健 診 75g 糖 負 荷 試 験 糖 尿 病 発 症 予 防 のため 境 界 域 の 対 象 者 に 実 施 検 査 時 糖 の 流 れ インスリンにつ いて 学 習 実 施 後 結 果 説 明 会 後 はバランス 食 学 習 会 等 の 参 加 と 食 についての 指 導 を 行 う 頸 部 エコー 検 査 この 検 査 により 早 期 動 脈 病 変 を 発 見 し 脳 血 管 疾 患 虚 血 性 心 疾 患 等 の 予 防 のため に 実 施 また 検 査 をきっかけに 動 脈 硬 化 の 危 険 因 子 を 知 り データ 改 善 のための 医 療 機 関 受 診 の 必 要 性 や 生 活 改 善 が 理 解 で きるようにする 1. 対 象 者 を 明 確 にし 訪 問 等 により 継 続 した 関 わりを 持 つことで 対 象 者 自 身 が 検 査 データを 理 解 し 治 療 の 必 要 性 を 知 り 治 療 開 始 したり, 生 活 等 と 結 びつけて 生 活 改 善 でき 減 少 したと 思 われる 特 に 重 症 高 血 圧 者 (160/100mmHg 以 上 ) HbA1c 高 値 者 (8.0% 以 上 )の 人 数 の 減 少 が 見 られた 2. 健 診 後 二 次 健 診 として75g 糖 負 荷 試 験 を 実 施 することで 自 分 の 糖 の 処 理 能 力 (インスリン 量 とインスリンの 状 態 )を 受 診 者 本 人 が 知 り 結 果 に 合 わせた 生 活 食 の 改 善 に 結 びつき 発 症 予 防 ができていると 思 われる また 頸 部 エコー 検 査 を 受 けたことで なかなか 治 療 につながらなかった 方 が 受 診 につながる ケースがあった 実 施 対 象 者 の 多 くに 動 脈 硬 化 の 所 見 が 多 いこともわかった kenko@town.ik eda.nagano.jp 10 ページ

11 21 長 野 県 高 山 インターバル 速 歩 教 村 村 民 生 活 室 課 平 成 24 年 6 月 ~12 月 平 成 23 年 度 の 特 定 保 健 指 導 該 当 者 または 生 活 習 慣 病 とその 予 備 軍 及 び 地 域 で インターバル 速 歩 の 普 及 に 協 力 できる 方 ( 定 員 先 着 20 名 ) 全 8 回 の 教 室 の 中 で ウォーキング 指 導 や ダイエット 水 分 補 給 の 仕 方 などの 講 義 栄 養 指 導 体 力 測 定 血 液 検 査 身 体 計 測 な どを 行 った また 教 室 期 間 中 は 参 加 者 に 塾 大 メイト ( 運 動 測 定 器 )をつけてもらい 講 師 の 推 奨 する 週 3 日 以 上 1 週 間 の 速 歩 時 間 60 分 以 上 を 目 標 に ウォーキングを 行 ってもらっ た ( 参 加 者 の 平 均 値 ) 教 室 開 始 時 教 室 終 了 時 体 重 (kg) 腹 囲 (cm) 最 高 血 圧 (mmhg) 最 低 血 圧 (mmhg) 中 性 脂 肪 (mg/dl) HDLコレステロール LDLコレステロール 血 糖 (mg/dl) HbA1c(JDS)(%) sonmin@vill.ta kayama.nagan o.jp 22 長 野 県 山 ノ 内 町 糖 尿 病 予 防 重 症 化 予 防 平 成 20 年 度 ~( 継 続 中 ) 特 定 健 診 による 特 定 保 健 指 導 該 当 者 健 康 診 査 によるHbA1c 5.2%(JDS 値 以 下 同 じ) 以 上 の 者 (H23からは 早 期 介 入 として39 歳 以 下 も 対 象 ) 栄 養 教 室 は 全 地 域 住 民 を 対 象 特 定 保 健 指 導 該 当 者 HbA1c5.2%~6.0% の 者 に 二 次 健 診 (75g 糖 負 荷 検 査 インス リン 検 査 頸 動 脈 超 音 波 検 査 血 圧 脈 波 検 査 )を 実 施 高 血 圧 や 脂 肪 異 常 CKD 等 併 せ 持 つリス クを 考 慮 して 優 先 順 位 を 付 け 保 健 指 導 栄 養 指 導 の 充 実 健 診 結 果 でHbA1c6.1~6.4%には 結 果 報 告 会 にて 栄 養 士 が 個 別 に 面 談 (H23~) 糖 尿 病 治 療 中 者 でコントロール 不 良 者 に は 栄 養 士 が 継 続 的 に 支 援 (H23~) 地 域 栄 養 教 室 の 開 催 : 地 域 の 健 康 課 題 を 理 解 してもらう 為 地 域 の 健 康 状 況 を 伝 え 健 康 をつくる 食 生 活 ( 糖 尿 病 予 防 を 重 点 に) を 体 験 学 習 保 健 補 導 員 会 等 と 連 携 して 統 一 テーマを 決 めて 各 地 区 で 実 施 ライフコーダ-の 導 入 (H24~):ライフコー ダ-で 身 体 活 動 運 動 の 負 荷 を 計 測 し 自 分 に 合 った 運 動 の 強 さを 把 握 することによ り 個 人 個 人 に 合 わせてより 効 果 的 な 運 動 となるよう 指 導 する 特 定 健 診 結 果 から HbA1c6.1% 以 上 の 者 が 年 々 減 少 (H20:6.6% H23:4.7%) 治 療 中 者 でHbA1c6.1% 以 上 の 者 が 年 々 減 少 (H20:81.5% H23:62.5%) 治 療 なしの 者 ではHbA1c5.1% 以 下 の 正 常 者 が 増 加 (H20:45.7% H23:57%) 国 保 の 新 規 人 工 透 析 導 入 者 がH23 年 度 から0に なった hokeniryo@to wn.yamanouc hi.nagano.jp 11 ページ

12 23 長 野 県 機 械 金 属 健 康 保 険 組 合 1 特 定 保 健 指 導 生 活 習 慣 病 重 症 化 予 防 2 健 康 推 進 キャン ペーン 1 平 成 20 年 度 ~ 2 平 成 23 年 平 成 24 年 の5 月 1 日 ~7 月 31 日 までの3ヶ 月 間 135 歳 以 上 の 被 保 険 者 2 全 被 保 険 者 1 特 定 健 診 後 階 層 化 積 極 的 支 援 動 機 付 け 支 援 を 実 施 2 健 康 的 な 生 活 習 慣 を 自 分 で 身 につけ 積 極 的 に 健 康 づくりに 取 り 組 む 人 を 増 やす 5 月 1 日 ~7 月 31 日 までの3ヶ 月 間 禁 煙 100% 減 量 現 体 重 の4% 以 上 ウォ- キング 100km 以 上 ジョギング ランニン グ 300km 以 上 のひとつにチャレンジする 120 年 度 対 比 腹 囲 BMI 中 性 脂 肪 HDL 血 糖 収 縮 期 血 圧 LDL 尿 蛋 白 の 有 所 見 率 は 改 善 ALT HbA1c 尿 酸 拡 張 期 血 圧 クレアチニ ンは 悪 化 2H23 参 加 事 業 所 数 68/110( 参 加 率 61.8%) 達 成 率 : 禁 煙 50.5% 減 量 57.9% ウォーキング79.6% 合 計 達 成 率 (1081 人 中 788 人 :72.9%) H24 参 加 事 業 所 数 64/111( 参 加 率 57.7%) 達 成 率 : 禁 煙 42.3% 減 量 54.8% ウォーキング75.3% ジョギング ラン ニング63.8% 合 計 達 成 率 (1006 人 中 700 人 :69.6%) kenpo@po.mcc i.or.jp 24 岐 阜 県 多 治 見 たじみハッピープラ ン に 基 づく 地 域 です すめる 多 治 見 の 喫 煙 対 策 平 成 14 年 度 ~ 民 喫 煙 対 策 の 推 進 のため 性 別 成 人 未 成 年 (10~11 歳 13~14 歳 16~17 歳 )ごとに 目 標 値 を 定 め 5 年 ごとに3000~6000 名 を 対 象 とした 民 調 査 を 行 い 達 成 状 況 を 評 価 している 公 共 施 設 敷 地 内 禁 煙 路 上 禁 煙 地 区 の 指 定 禁 煙 化 を 推 進 している 飲 食 店 事 業 所 の 認 定 制 度 等 の 実 施 禁 煙 支 援 未 成 年 者 喫 煙 対 策 喫 煙 防 止 教 育 情 報 提 供 普 及 啓 発 等 の 実 施 青 少 年 について 16~17 歳 の 男 子 を 除 く 13 ~14 歳 の 男 子 女 子 ならびに16~17 歳 の 女 子 において 多 治 見 での 喫 煙 率 の 減 少 率 が 全 国 に 比 べて 上 回 り 最 終 評 価 値 の 喫 煙 率 は 全 国 に 比 べて 低 かった 成 人 については 青 年 期 の 男 性 を 除 く 全 年 齢 の 男 性 女 性 のいずれにおいても 多 治 見 で の 喫 煙 率 の 減 少 率 が 全 国 に 比 べて 上 回 り 最 終 評 価 値 の 喫 煙 率 は 全 国 に 比 べて 低 かった 男 性 職 員 の 喫 煙 率 を 指 標 とし 公 共 施 設 内 禁 煙 の 男 性 職 員 喫 煙 率 への 影 響 を 明 らかに し 学 会 発 表 を 行 った 結 論 として 調 査 の 限 界 はあるものの 敷 地 内 禁 煙 実 施 後 に 男 性 職 員 の 喫 煙 率 は 低 下 する 傾 向 にあり 禁 煙 環 境 整 備 の 有 効 性 が 示 唆 された hosen@city.taj imi.lg.jp 12 ページ

13 25 岐 阜 県 本 巣 健 康 日 本 21( 第 2 次 ) に 関 する 情 報 提 供 ~ 平 成 23 年 度 健 診 対 象 者 19 歳 から39 歳 までの 青 年 健 診 を 実 施 し さ らに 20 歳 から65 歳 までの5 歳 刻 みに 糖 尿 病 予 防 を 重 視 した 節 目 健 診 を 保 険 の 種 類 に 関 わらず 実 施 している 特 定 健 康 診 査 を 含 むすべての 健 診 結 果 を 個 別 相 談 ( 健 康 相 談 家 庭 訪 問 等 )にて 説 明 し 健 診 結 果 と 生 活 習 慣 との 関 連 を 住 民 に 理 解 してもらえるよう 支 援 している 高 血 圧 の 状 況 20 年 度 23 年 度 受 診 勧 奨 判 定 値 (Ⅰ 度 ) 20.3% 18.6% (Ⅱ 度 ) 3.7% 2.9% (Ⅲ 度 ) 0.7% 0.4% 脂 質 異 常 症 の 状 況 20 年 度 23 年 度 LDLコレステロール 9.5% 7.8% (160mg/dl 以 上 ) 糖 尿 病 の 状 況 ( 治 療 中 ) 20 年 度 23 年 度 HbA1c7.0~7.9% 21.0% 15.2% HbA1c8.0~8.9% 6.0% 2.5% HbA1c9.0% 以 上 2.4% 3.0% itonukihc@city.motos u.ig.jp 26 岐 阜 県 下 呂 慢 性 腎 臓 病 (CKD) 予 防 対 策 における 関 係 機 関 との 連 携 構 築 の 平 成 19 年 度 ~ 平 成 24 年 民 度 医 療 費 適 正 化 及 び 住 民 のQOLの 観 点 から 透 析 を 予 防 していくために 透 析 患 者 から 学 ぶための 訪 問 を 実 施 し 各 種 検 討 会 講 習 会 等 を 経 て 慢 性 腎 臓 病 (CKD) 予 防 に 向 けた 計 画 書 を 作 成 した 岐 阜 県 の 腎 疾 患 予 防 のモデル 事 業 を 受 け 小 児 や 妊 婦 への 生 涯 を 通 じたCKD 予 防 体 制 の 整 備 地 域 医 療 の 連 携 体 制 の 充 実 を 図 った 生 涯 を 通 じたCKD 予 防 体 制 を 以 下 のように 構 築 13 歳 児 健 診 での 検 尿 検 査 結 果 より 管 理 名 簿 作 成 し 帰 結 までフォロー 23 歳 児 健 診 において 尿 塩 定 量 検 査 実 施 幼 児 期 からの 塩 分 摂 取 に 関 して 指 導 35 歳 児 での 尿 蛋 白 尿 塩 定 量 検 査 の 実 施 と 結 果 による 保 健 指 導 実 施 4 妊 娠 中 産 後 の 尿 蛋 白 異 常 のフォロー 5 重 症 化 予 防 に 向 けた 訪 問 結 果 報 告 書 による かかりつけ 医 への 連 絡 体 制 整 備 6 腎 疾 患 予 防 検 討 会 で 各 職 種 による 意 見 交 換 研 修 会 の 継 続 実 施 ( 電 話 : ) ス: kenkou@city.g ero.lg.jp) 13 ページ

14 多 職 種 連 携 27 三 重 県 伊 勢 赤 十 字 病 院 糖 尿 病 患 者 に 対 して 医 師 管 理 栄 養 士 看 護 師 などが 連 携 し て 栄 養 管 理 や 日 常 生 活 に 関 する 助 言 指 導 を 行 うことで HbA 1c 値 の 改 善 や 体 重 減 少 などの 効 果 が 認 められた 事 例 平 成 24 年 8 月 から 平 成 25 年 3 月 ま で 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 算 定 患 者 13 名 医 師 : 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 の 必 要 性 糖 尿 病 腎 症 病 期 について 説 明 管 理 栄 養 士 (1) 指 示 エネルギー 量 の 食 品 構 成 を 説 明 (2) 減 塩 指 導 (3)カリウム 制 限 ( 必 要 な 場 合 ) 看 護 師 : 11 回 目 病 気 ( 糖 尿 病 腎 症 )の 説 明 糖 尿 病 腎 症 の 進 行 度 の 患 者 の 理 解 や 思 いの 確 認 セルフモニタリング 指 導 ( 自 宅 血 圧 体 重 血 糖 測 定 ) 生 活 状 況 運 動 療 法 の 確 認 指 導 22 回 目 検 査 結 果 の 見 方 ( 糖 尿 病 連 携 手 帳 を 活 用 ) 食 事 運 動 療 法 の 変 更 への 戸 惑 い 不 安 への 対 応 生 活 状 況 運 動 療 法 の 確 認 指 導 33 回 目 感 染 予 防 シックデイ 指 導 低 血 糖 指 導 定 期 眼 科 受 診 のチェック 足 病 変 の 有 無 のチェック HbA1cは5 人 で 改 善 した カルテの 情 報 からは 指 導 期 間 中 薬 物 治 療 の 変 更 はないことから 患 者 個 人 の 食 事 運 動 療 法 への 意 識 改 善 行 動 変 容 に 伴 う 影 響 が 大 きいと 考 えられる 体 重 は5 人 で 減 少 傾 向 だった そのうちHbA1c が 減 少 した 人 が3 人 だった 尿 アルブミン 量 については 微 量 アルブミン 量 の 減 少 を 確 認 した 人 が2 人 だった 2 人 とも HbA1c 改 善 と 体 重 減 少 傾 向 を 認 めた また 血 圧 脂 質 プロファイルに 関 しても 改 善 傾 向 を 認 めた 今 後 は 全 糖 尿 病 患 者 を 登 録 した 疾 病 管 理 MAPを 導 入 し 指 導 患 者 数 の 大 幅 な 増 加 を はかる healthcheck@i se.jrc.or.jp 14 ページ

15 28 三 重 県 一 般 社 団 法 人 元 気 クラブ いなべ ウォーキングや 体 操 など 運 動 を 中 心 とした 多 様 なメニューを 提 供 平 成 17 年 2 することによる 地 域 月 ~ の 健 康 づくりの 取 組 の 推 進 全 民 いなべ では 平 成 13 年 から 取 り 組 む 健 康 日 本 21 地 方 計 画 の 一 環 として 地 方 行 政 と 地 域 住 民 団 体 等 が 垣 根 を 越 え 協 力 し 健 康 増 進 と 介 護 予 防 対 策 の 元 気 づくりシス テム を 構 築 し 運 用 している この 地 域 住 民 のマンパワーを 生 かすシステムの 運 用 で 自 治 体 の 健 康 増 進 と 介 護 予 防 ( 一 次 ) 事 業 の 年 度 毎 の 自 発 的 事 業 コースの 発 生 を 調 べ そのプロセス 評 価 を 明 確 にする さら には 自 発 的 事 業 から 発 生 したマンパワー が 地 域 団 体 ( 自 治 会 老 人 会 等 )にどの 様 に 関 わりながら 地 域 活 動 化 しているかを 明 確 にしてそのプロセス~アウトプット 評 価 を 試 みる 健 康 増 進 と 介 護 予 防 ( 一 次 ) 事 業 に 身 体 運 動 を 定 期 的 に 取 り 入 れプロモートした 元 気 づくり システム の 運 用 は ミッション コンセンサス コ ミット エンパワーメントの 各 過 程 をシステマ ティックに 実 行 することで 自 操 的 活 動 とアウト プット( )が 実 現 している 自 治 体 で 取 り 組 むべき 健 康 づくり 活 動 ( 健 康 づ くり 介 護 予 防 )として 開 発 した 健 康 づくりシス テム の 運 用 で 社 会 貢 献 活 動 を 引 き 起 こして いることを 確 認 するに 至 った このことから 高 齢 者 の 健 康 スポーツ 活 動 をシステム 化 して 取 り 組 むことが 様 々な 分 野 関 連 地 域 団 体 の 支 援 活 動 として 社 会 活 動 を 引 き 起 こすことが 明 らか になった oohira1@m6.ct y-net.ne.jp 29 滋 賀 県 ( 草 津 保 健 所 ) 働 きざかり 層 の 健 康 づくり 支 援 に 関 する 実 態 調 査 H24 年 8 月 ~9 月 23 事 業 所 (H24 年 度 特 定 給 食 施 設 等 指 導 対 象 事 業 所 ) たばこ 食 生 活 歯 周 病 運 動 がん こころ の 各 項 目 について 訪 問 聞 き 取 り 方 式 によ り 企 業 での 状 況 等 を 調 査 するととも に ポスター チラシ 等 により 情 報 提 供 を 行 う 事 業 所 における 健 康 管 理 に 関 する 課 題 が 把 握 できた 比 較 的 平 均 年 齢 が 高 い 事 業 所 では 生 活 習 慣 病 ( 高 血 圧 糖 尿 病 等 )が 課 題 である 比 較 的 若 い 年 齢 層 が 多 い 事 業 所 では 朝 食 欠 食 など 食 習 慣 に 課 題 があるものが 多 い 事 業 所 における 健 康 づくりに 関 する 取 り 組 み 状 況 が 把 握 できた がん 検 診 の 受 診 率 向 上 に 取 り 組 んだ 結 果 早 期 がんが 発 見 された 事 例 があった 扶 養 家 族 に 対 するがん 検 診 の 実 施 は 約 半 数 の 事 業 所 だけであった 正 しい 分 煙 対 策 が 実 施 できている 事 業 所 は 6 割 強 であった 歯 周 病 対 策 は 約 半 数 が 何 らかの をしているが 健 診 相 談 を 実 施 しているの は2 割 強 の 事 業 所 のみであった (メール アドレ ea30@ pref.shiga.lg.jp 15 ページ

16 30 滋 賀 県 済 生 会 滋 賀 県 病 院 糖 尿 病 診 療 の 質 向 上 と 地 域 連 携 に 向 けた 院 内 体 制 整 備 とその 1.チーム 制 による 疾 病 管 理 手 法 の 実 践 - 通 院 患 者 約 1400 名 通 院 加 療 中 の 全 糖 尿 病 患 者 約 1400 名 の データベースを 作 成 し 検 査 値 把 握 血 糖 コン トロールと 腎 症 ステージにより 患 者 群 を 層 別 化 した 各 層 毎 に 最 適 な 介 入 手 法 を 多 職 種 で 構 築 し ケア 改 善 軽 症 者 の 逆 紹 介 業 務 などを 組 織 的 に 実 施 連 携 協 働 を 促 進 す るための 連 絡 等 の 業 務 について 医 師 や 専 門 職 の 負 担 をかけないために 事 務 系 職 員 の 活 用 と 分 業 を 進 めた その 一 環 として 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 料 算 定 を 機 にCDE 有 資 格 看 護 師 による 療 養 指 導 外 来 を 設 置 し これを 核 として 栄 養 科 外 来 と 糖 尿 病 専 門 外 来 を 隣 接 させた 地 域 糖 尿 病 支 援 セン ター を 開 設 し 利 用 者 の 療 養 指 導 へのアク セス 改 善 と 各 職 種 の 有 機 的 な 協 働 促 進 を 図 り アウトカムを 改 善 する 平 成 25 年 1 月 31 日 現 在 データベース 登 録 同 意 患 者 数 1129 人 連 携 手 帳 の 発 行 1060 件 であ る 2 年 前 と 比 較 して HbA1c 7% 以 下 の 患 者 の 割 合 が12% 増 加 平 均 値 は0.4% 低 下 し 非 専 門 外 来 で 有 意 に 改 善 した ケアの 実 施 については 層 別 化 された435 名 の 患 者 について23 名 の 内 科 系 担 当 医 宛 に 受 診 勧 奨 を 行 なった 2012 年 度 前 期 (5 月 時 点 )には 前 年 同 期 に 比 べ 血 糖 コントロール 不 良 者 (HbA1c 7.5%)の 眼 科 受 診 の 増 加 (+15%) 栄 養 指 導 実 施 の 増 加 (+5%) 腎 機 能 低 下 者 (egfr<45)の 腎 臓 内 科 受 診 率 の 増 加 (22%) がみられた ssh@saiseikai -shiga.jp 31 滋 賀 県 済 生 会 滋 賀 県 病 院 糖 尿 病 診 療 の 質 向 上 と 地 域 連 携 に 向 けた 院 内 体 制 整 備 とその 2. 多 職 種 連 携 ケース マネジメントによる 重 症 化 予 防 ワークフ ロー( 透 析 予 防 プログ ラム)の 実 践 - - 糖 尿 病 性 腎 症 患 者 に 対 する 外 来 教 育 プロ グラムを 開 発 し 初 期 成 績 を 検 討 した 糖 尿 病 外 来 予 約 患 者 から 毎 週 1 回 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 データベースにより 対 象 患 者 を 抽 出 し CDE 看 護 師 がカルテにて 病 歴 をチェッ クして 候 補 者 を 絞 り 医 師 からの 指 示 により に 多 職 種 による 指 導 を 開 始 した CDE 看 護 師 による 療 養 指 導 外 来 開 始 から6ヶ 月 で160 例 に 多 職 種 での 外 来 療 養 指 導 プログラム が 開 始 され のべ 指 導 数 は554 件 であった 透 析 予 防 指 導 を 開 始 した120 例 については Ⅱま たはⅢ 期 が99%を 占 め 5ヶ 月 以 上 ( 平 均 193 日 )が 経 過 した 連 続 参 加 者 77 名 のHbA1cは 糖 尿 病 薬 の 変 更 なしに 有 意 に 低 下 した また 降 圧 薬 を 増 量 しなかった67 名 の 収 縮 期 血 圧 も 有 意 に 低 下 した ssh@saiseikai -shiga.jp 16 ページ

17 ポスター 作 成 配 布 新 聞 広 告 掲 載 ( 神 戸 読 売 朝 日 ) 町 ケーブルテレビへの 働 きかけ 32 兵 庫 県 医 療 保 険 者 と 協 力 し た 受 診 勧 奨 の 集 中 キャンペーン 平 成 23 年 度 ~(5 月 9 月 県 民 実 施 ) 受 診 勧 奨 に 関 する 効 果 をより 高 めるため 県 及 び 医 療 保 険 者 が 同 時 期 に 集 中 的 に 実 施 することにより 一 層 の 受 診 促 進 を 図 る 県 民 だよりひょうご ニューひょうごごこくへの 広 告 掲 載 バスの 中 吊 り 広 告 神 姫 バス(14 日 間 )( 姫 路 明 石 三 田 三 木 社 ) 淡 路 交 通 (15 日 間 )( 淡 路 島 内 全 域 ) 阪 急 バス (7 日 間 )( 宝 塚 伊 丹 芦 屋 浜 ) ( 電 話 番 号 ) (078) kenkouzoushi nka@pref.hyog o.lg.jp 関 係 機 関 へのキャンペーン 周 知 ラジオ 等 による 受 診 勧 奨 17 ページ

18 33 奈 良 県 御 杖 村 糖 尿 病 等 事 後 指 導 推 進 事 業 H23 年 度 ~ H24 年 度 特 定 健 診 対 象 者 1 特 定 健 診 の 事 業 評 価 概 要 から 男 性 の 受 診 率 の 向 上 と 判 定 結 果 の 向 上 2きめ 細 かな 保 健 指 導 や75gブドウ 糖 負 荷 検 査 6ヶ 月 後 の 血 液 検 査 の 実 施 による 特 定 健 診 経 年 的 受 診 者 ( 特 定 保 健 指 導 及 びそ れ 以 外 の 重 症 化 防 止 のための 保 健 指 導 対 象 者 )の 健 診 結 果 の 改 善 3 特 定 健 診 受 診 への 働 きかけや 受 診 勧 奨 判 定 値 以 上 の 者 を 積 極 的 に 医 療 機 関 につ なげることによる 重 症 化 予 防 の 事 例 1. 特 定 健 診 受 診 率 受 診 率 が 平 成 23 年 度 に 比 べ 1%の 増 加 性 別 にみると 男 性 2.2% 増 加 年 齢 別 では 40~64 歳 の 壮 年 層 で4.4% 増 加 し ている 2. 内 臓 脂 肪 症 候 群 判 定 結 果 平 成 23 年 度 男 性 40~64 歳 の 壮 年 層 の 内 臓 脂 肪 症 候 群 該 当 と 予 備 群 合 計 44.4% 同 じく 女 性 は15.7%と 男 性 は 女 性 の2.7 倍 である 平 成 24 年 度 は 男 性 34.0% 女 性 8.5%と 昨 年 に 比 べ 減 少 している 3. 保 健 指 導 判 定 レベル 結 果 特 定 健 診 受 診 者 中 受 診 勧 奨 判 定 値 以 上 の 者 を 見 てみると 平 成 23 年 度 男 性 65 人 (107 人 中 )60.7% 女 性 68 人 (133 人 中 )51.1%である 平 成 24 年 度 は 男 性 59 人 (120 人 中 )49.2% 女 性 60 人 (143 人 中 )42.0% 男 女 とも 受 診 勧 奨 判 定 値 以 上 の 者 の 割 合 が 減 少 している fukushi@vill.mi tsue.lg.jp 18 ページ

19 34 愛 媛 県 八 幡 浜 地 域 ぐるみでの 糖 尿 病 性 疾 患 予 防 対 策 H19 年 度 ~ H24 年 度 ~ 医 師 会 と 立 八 幡 浜 病 院 民 及 び 関 係 機 関 関 係 団 体 立 病 院 専 門 医 とかかりつけ 医 との 連 携 強 化 地 域 ぐるみの 八 幡 浜 地 域 糖 尿 病 連 携 シス テムの 構 築 ( 保 健 センター 立 病 院 や 医 師 会 歯 科 医 師 会 住 民 等 が 連 携 し 糖 尿 病 の 早 期 発 見 早 期 治 療 また 治 療 継 続 及 び 治 療 中 断 を 防 ぐ 体 制 を 整 備 する ) 民 健 康 フォーラムの 開 催 ( 食 生 活 改 善 推 進 員 を 中 心 に 地 域 ぐるみで 糖 尿 病 の 重 症 化 防 止 人 工 透 析 に 移 行 させない 取 り 組 みを 普 及 する ) 疾 病 管 理 MAPの 導 入 ( 全 糖 尿 病 患 者 の 検 査 データを 集 約 し 階 層 化 して 介 入 する 際 の 共 通 ルールを 作 成 欠 測 者 や 治 療 中 断 者 を 抽 出 する ) 地 域 糖 尿 病 連 携 システムについては 医 療 従 事 者 歯 科 医 介 護 サービス 関 係 者 薬 局 行 政 住 民 等 の 共 通 理 解 が 得 られることで 糖 尿 病 の 重 度 化 防 止 重 篤 な 合 併 症 予 防 に 結 びつく 地 域 全 体 の につながった 糖 尿 病 サポーターの 養 成 歯 周 病 検 診 と 医 科 歯 科 連 携 血 糖 測 ってみん 券 の 普 及 糖 尿 病 専 門 医 と 保 健 センターの 連 携 で 特 定 健 診 後 の 精 密 健 診 の 受 診 率 が93%に 向 上 し 糖 尿 病 への 早 期 介 入 きめ 細 やかな 個 別 対 応 が 可 能 となり 早 期 発 見 早 期 治 療 につながった 全 糖 尿 病 患 者 を 疾 病 管 理 MAP]に 登 録 し 層 別 抽 出 することにより ミニマムデータ 欠 測 者 を 50%から14%に 低 下 させ 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 者 も20.4%まで 増 加 した 適 切 な 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 により 68%に 維 持 改 善 がみられた 保 健 センター 立 八 幡 浜 総 合 病 院 hokencenter@city.y awatahama.eh ime.jp 19 ページ

20 35 福 岡 県 糸 島 生 活 習 慣 病 の 発 症 予 防 と 重 症 化 予 防 に 関 する 効 果 的 な 取 組 事 例 報 告 平 成 23 年 度 ~ 平 成 24 年 特 定 健 診 受 診 者 度 平 成 23 年 度 健 康 づくり 元 年 と 位 置 づけ 下 記 のような 事 業 を 実 施 40 歳 と61 歳 を 対 象 とした 特 定 健 診 自 己 負 担 金 無 料 化 健 診 時 の 血 圧 測 定 値 がⅡ 度 高 血 圧 以 上 の 方 に 対 する 心 電 図 検 査 の 実 施 ( 心 電 図 検 査 対 象 者 拡 充 ) 特 定 健 診 問 診 から 脳 血 管 疾 患 既 往 者 リス トを 作 成 し 再 発 予 防 のための 指 導 を 実 施 介 護 予 防 事 業 として 実 施 している 二 次 予 防 対 象 者 事 業 の 対 象 者 に 脳 血 管 疾 患 既 往 者 を 入 れる 平 成 24 年 度 健 康 づくりセカンドステージ と 位 置 づけ 健 診 事 業 等 の 拡 充 を 図 る 特 定 健 診 自 己 負 担 金 無 料 化 農 協 や 漁 協 行 政 区 など 関 係 機 関 と 連 携 した 集 団 健 診 の 実 施 健 診 時 の 血 圧 測 定 値 Ⅰ 度 高 血 圧 以 上 ま で 心 電 図 検 査 対 象 者 を 拡 充 要 治 療 レベルの 受 診 者 が 早 期 に 受 診 に つながるよう 健 診 結 果 連 絡 票 を 作 成 活 用 脳 血 管 疾 患 既 往 者 に 対 する 保 健 指 導 の 継 続 実 施 (1) 健 診 受 診 率 が 向 上 し 要 治 療 域 の 受 診 者 を 多 く 発 見 し 病 院 受 診 につなげることができ た (2) 心 電 図 検 査 対 象 者 を 拡 充 することで 心 疾 患 不 整 脈 等 の 早 期 発 見 治 療 につながった (3) 脳 血 管 疾 患 既 往 者 として 指 導 を 行 った 対 象 者 のうち 脳 血 管 疾 患 再 発 によって 要 介 護 状 態 に 至 った 事 例 は 現 段 階 ではない kenkozukuri@ city.itoshima.l g.jp 20 ページ

21 36 佐 賀 県 県 内 における 糖 尿 病 重 症 化 予 防 の 各 種 取 り 組 み H21~H24 年 度 町 国 民 健 康 保 険 ( 全 20 町 ) 被 用 者 保 険 (5 保 険 者 ) 国 民 健 康 保 険 合 (3 保 険 者 ) 他 特 定 健 康 診 査 受 診 時 において 受 診 者 の 同 意 を 得 た 場 合 に HbA1c 血 清 尿 酸 血 清 クレアチニン 尿 潜 血 の 検 査 を 追 加 で 行 う (H21~H24 年 度 ) 佐 賀 県 糖 尿 病 連 携 手 帳 の 制 作 と 糖 尿 病 の 治 療 や 療 養 指 導 に 関 するセミナーを 開 催 (H23~) 基 幹 病 院 の 糖 尿 病 療 養 指 導 士 に 対 して 追 加 教 育 を 実 施 し 糖 尿 病 コーディネ-ト 看 護 師 として 認 定 し 所 属 する 医 療 機 関 の 医 療 圏 の 糖 尿 病 治 療 を 支 援 する (H24~) ( 注 ) 以 下 は 佐 賀 県 の 現 状 であるが 取 組 期 間 が 短 いため 今 後 新 たな が 見 込 まれる 人 工 透 析 患 者 数 の 伸 び 率 ( 前 年 比 )が H17- H18の 全 国 1 位 H22-H23の 全 国 32 位 に 低 下 県 内 の 特 定 健 診 ( 国 保 )におけるHbA1c 6.1%(JDS) 以 上 の 者 の 割 合 が 9.4%(H20 年 度 ) 8.7%(H23 年 度 )に 低 下 kenkouzoushi n@pref.saga.lg. jp 県 内 医 療 機 関 におけ る 糖 尿 病 重 症 化 予 防 の H24 年 度 医 療 機 関 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 料 の 加 算 対 象 者 を 把 握 するため 重 症 化 の 層 別 を 行 い 患 者 をピックアップしている (H24~) 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 料 算 定 医 療 機 関 数 14(H 現 在 ) 21 ページ

22 CKDの 予 防 早 期 発 見 悪 化 防 止 に 向 けた 総 合 的 な 対 策 を 多 くの 民 や 関 係 機 関 団 体 と 協 働 で 展 開 37 熊 本 県 熊 本 民 や 関 係 機 関 団 体 と 協 働 した 総 合 的 な CKD( 慢 性 腎 臓 病 ) 対 策 プロジェクト H21 年 ~ 民 医 師 会 等 の 医 療 保 健 関 係 機 関 民 団 体 民 間 企 業 特 定 健 診 の 検 査 項 目 に 血 清 クレアチニ ン 等 を 追 加 未 受 診 者 への 電 話 による 受 診 勧 奨 と 健 診 機 関 や 医 療 機 関 等 から 受 診 勧 奨 を 実 施 かかりつけ 医 と 管 理 栄 養 士 連 携 システム の 構 築 ( 希 望 するかかりつけ 医 と 県 栄 養 士 会 が 連 携 し かかりつけ 医 で 栄 養 指 導 を 実 施 ) CKD 病 診 連 携 システムを 構 築 ( 医 師 会 と 公 的 病 院 の 腎 臓 内 科 医 などをメンバーと した CKD 対 策 病 診 連 携 プロジェクト 会 議 を 設 置 し この 対 策 の 推 進 に 協 力 するかかり つけ 医 に 腎 機 能 の 悪 化 した 患 者 を 紹 介 す るもの) 医 師 会 や 腎 臓 内 科 医 健 診 機 関 民 団 体 衛 生 検 査 所 医 療 保 険 者 民 間 企 業 など 約 65 団 体 約 100 名 からなる 熊 本 CKD 対 策 推 進 会 議 を 開 催 かかりつけ 医 からの 依 頼 に 対 し 全 ての 衛 生 検 査 所 でeGFRを 計 算 できる 協 力 体 制 が 整 備 さ れている 特 定 健 診 受 診 率 が15.3%(H20 年 度 )から 27.0%(H23 年 度 )に 上 昇 かかりつけ 医 で 詳 細 な 栄 養 指 導 を 実 施 し 検 査 値 の 改 善 服 薬 不 要 になる 事 例 あり CKD 病 診 連 携 システムを 構 築 し このシステム に 協 力 するかかりつけ 医 が338 人 ( 内 科 医 標 榜 の 医 療 機 関 の65.7%) また その 病 診 連 携 件 数 は918 件 (H21~H24) 新 規 人 工 透 析 者 数 の 減 少 295 人 (H21 年 度 ) 288 人 (H22 年 度 ) 273 人 (H23 年 度 ) 266 人 (H24 年 度 )となっている to.lg.jp 22 ページ

23 平 成 20 年 度 集 団 健 診 のみ 結 果 を 手 渡 しでかえす 結 果 返 しの 日 は 予 約 を 取 る 平 成 20 年 度 集 団 検 診 は99% 介 入 ができた 特 定 保 健 指 導 の 方 は 初 回 以 降 予 約 制 にして なく2 回 目 以 降 連 絡 が 付 けにくかった 38 沖 縄 県 南 城 標 準 的 な 健 診 保 健 指 導 プログラム( 確 定 版 )に 基 づき 実 践 した 結 果 報 告 ( 特 定 健 診 受 診 者 全 員 に 保 健 指 導 を 実 施 するために は) H20 年 4 月 1 日 ~H23 年 31 日 特 定 健 診 受 診 者 平 成 21 年 度 特 定 保 健 指 導 対 象 者 は 評 価 日 を 決 め 集 団 で 実 施 近 隣 医 療 機 関 は 事 務 担 当 が 結 果 を 回 収 にいく 平 成 22 年 度 健 診 受 診 者 の 分 析 を 行 い 重 点 的 に 介 入 し ていく 対 象 者 を 整 理 する 平 成 21 年 度 日 程 が 決 まっていたため 予 約 した 方 はほとん ど 参 加 保 健 指 導 を 実 施 する 時 間 を 確 保 してくれたこと で 効 率 よく 保 健 指 導 を 実 施 できた 平 成 22 年 度 HbA1cの 値 や 治 療 状 況 によって 対 象 者 のグ ループ 分 けを 行 い( 糖 尿 病 フローチャート) 継 続 支 援 が 必 要 な 対 象 者 の 明 確 化 を 行 った kenkou@city.n anjo.okinawa.j p ( 南 城 健 康 増 進 課 ) 医 療 機 関 との 連 携 を 図 る 医 療 機 関 からの 連 絡 による 介 入 や 受 診 勧 奨 判 定 値 の 者 で 治 療 につながっていない 者 治 療 中 断 した 者 の 支 援 を 重 点 的 に 行 った 23 ページ