しおり及び様式類

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1 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 申 請 のしおり 前 後 期 申 請 者 用 ( 学 部 大 学 院 専 攻 科 共 通 )

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3 1

4 2

5 3

6 4

7 5

8 6

9 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 した 人 数 が 記 載 され 市 区 町 村 発 行 のもの 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 した 人 数 が 記 載 され 市 区 町 村 発 行 のもの 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 した 人 数 が 記 載 され 市 区 町 村 発 行 のもの 7

10 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 した 人 数 が 記 載 され 市 区 町 村 発 行 のもの 8

11 9

12 10

13 11

14 12

15 13

16 14

17 15

18 16

19 = - 17

20 18

21 19

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29 ( 学 部 大 学 院 共 通 4-2) 学 部 研 究 科 学 科 専 攻 学 籍 番 号 : 年 次 : 氏 名 : 家 庭 調 書 ( 前 後 期 授 業 料 免 除 申 請 者 用 ) 申 請 者 本 人 平 成 27 年 度 奨 学 金 受 給 状 況 ( 平 成 27 年 4 月 ~ 平 成 28 年 3 月 受 給 分 ) * 給 付 型 奨 学 金 についてのみ 記 入 するこ と 有 無 太 枠 の 欄 に 記 入 すること ( 注 ) 大 学 記 入 欄 は 記 入 しないこと 平 成 27 年 度 奨 学 金 受 給 状 況 について * 給 付 型 のみ 記 入 ( 貸 与 は 記 入 不 要 ) 奨 学 金 名 称 ( ) 給 付 期 間 ( 年 月 ~ 年 月 ) 月 額 ( 円 ) 印 は 該 当 するものを で 囲 むこと 大 学 記 入 欄 受 給 額 ( 年 額 )( 千 円 ) 千 円 未 満 切 捨 て ( 実 受 給 額 ) 続 柄 氏 名 年 齢 現 在 の 職 業 現 職 の 採 用 年 月 日 給 与 収 入 の 計 ( 税 込 )( 千 円 ) 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の 計 ( 税 込 )( 千 円 ) 給 与 収 入 控 除 額 申 請 者 本 人 才 年 月 採 用 就 学 者 を 除 く 家 族 父 才 年 月 採 用 母 才 年 月 採 用 才 年 月 採 用 才 年 月 採 用 才 年 月 採 用 才 年 月 採 用 申 請 者 と 同 一 生 計 者 で 家 族 全 員 を 記 入 すること 家 族 とは 同 じ 住 所 の 者 及 び 住 所 が 別 でも 扶 養 親 族 に 入 っている 者 をいう 別 居 して 独 立 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 祖 父 母 等 は 家 族 に 含 まないため 記 入 は 不 要 大 学 記 入 欄 就 学 者 ( 申 請 者 本 人 を 除 く ) 続 柄 氏 名 ( 年 齢 ) 設 置 区 分 在 学 学 校 ( 学 年 ) 通 学 区 分 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 公 立 半 免 半 免 学 校 名 私 立 自 宅 外 なし なし ( 才 ) ( 平 成 年 度 月 入 学 )( 年 ) 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 公 立 半 免 半 免 学 校 名 私 立 自 宅 外 なし なし ( 才 ) ( 平 成 年 度 月 入 学 )( 年 ) 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 公 立 半 免 半 免 学 校 名 ( 才 ) 私 立 自 宅 外 なし なし ( 平 成 年 度 月 入 学 )( 年 ) 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 公 立 半 免 半 免 学 校 名 私 立 自 宅 外 なし なし ( 才 ) ( 平 成 年 度 月 入 学 )( 年 ) 各 種 学 校 予 備 校 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) 防 衛 大 学 校 等 や 大 学 の 研 究 生 聴 講 生 科 目 等 履 修 生 等 は 就 学 者 に 該 当 しないので 上 記 の 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 すること 高 校 生 以 上 の 就 学 者 またはその 他 の 学 校 等 に 通 う 者 は 在 学 証 明 書 を 必 ず 提 出 するこ と 10 月 以 降 の 通 学 予 定 者 については 学 生 課 が 別 途 指 定 する 期 日 までに 提 出 すること 前 年 度 の 授 業 料 免 除 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ 記 入 ) 前 期 後 期 授 業 料 年 額 ( 千 円 ) 大 学 記 入 欄 控 除 額 千 円 千 円 千 円 千 円 児 童 手 当 受 給 状 況 有 無 有 の 場 合 対 象 児 童 ( ) 名 受 給 者 続 柄 :( ) 人 千 円 生 活 保 護 受 給 状 況 有 無 受 給 者 続 柄 :( ) 人 千 円 母 子 世 帯 父 子 世 帯 母 無 父 無 : 死 亡 生 別 ( 年 月 ) 該 当 非 該 当 兄 弟 等 の 収 入 チェック 千 円 児 童 扶 養 手 当 受 給 状 況 有 無 有 の 場 合 受 給 者 ( ) 名 受 給 者 続 柄 :( ) 人 千 円 特 別 控 除 関 係 障 がい 者 要 介 護 者 がいる 場 合 長 期 療 養 者 がいる 場 合 (6ケ 月 以 上 ) 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 場 合 続 柄 ( ) 障 がい 者 ( 級 ) 要 介 護 者 ( ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 がい 有 無 ) 続 柄 ( ) 障 がい 者 ( 級 ) 要 介 護 者 ( ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 がい 有 無 ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 長 期 療 養 療 養 費 ( 千 円 ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 長 期 療 養 療 養 費 ( 千 円 ) 円 千 円 災 害 年 月 日 ( 年 月 日 ) 被 害 内 容 ( ) 被 害 額 ( 円 ) 人 円 合 計 千 円 千 円 学 資 負 担 者 が 別 居 ( 転 勤 家 族 の 介 護 等 )している 場 合 家 族 死 亡 による 特 別 経 費 学 資 負 担 者 が 無 職 失 職 の 場 合 住 居 光 熱 費 等 ( 円 ) 続 柄 ( ) 死 亡 年 月 日 : 平 成 年 月 日 その 年 月 ( 年 月 ) 理 由 ( ) 生 活 費 の 出 所 ( ) 就 業 見 込 み( 有 無 ) 27 千 円 千 円

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31 ( 学 部 大 学 院 共 通 4-2) 学 部 研 究 科 学 科 専 攻 学 籍 番 号 : 年 次 : 氏 名 : 家 庭 調 書 ( 前 後 期 授 業 料 免 除 申 請 者 用 ) ( 注 ) 大 学 記 入 欄 は 記 入 しないこと 申 請 者 本 人 申 請 者 本 平 成 27 年 度 奨 学 金 受 給 状 況 ( 平 成 27 年 4 月 ~ 平 成 28 年 3 月 受 給 分 ) * 給 付 型 奨 学 金 についてのみ 記 入 するこ と 有 無 続 柄 氏 名 年 齢 平 成 27 年 度 奨 学 金 受 給 状 況 について * 給 付 型 のみ 記 入 ( 貸 与 は 記 入 不 要 ) 奨 学 金 名 称 ( ) 給 付 期 間 ( 年 月 ~ 年 月 ) 月 額 ( 円 ) 人 琉 大 花 子 18 才 大 学 生 年 月 採 用 太 枠 の 欄 に 記 入 すること 印 は 該 当 するものを で 囲 むこと 現 在 の 職 業 現 職 の 採 用 年 月 日 大 学 記 入 欄 受 給 額 ( 年 額 )( 千 円 ) 千 円 未 満 切 捨 て ( 実 受 給 額 ) 給 付 型 のみ 記 入 すること 給 与 収 入 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の 給 与 収 入 前 計 ( 税 年 込 )( 度 千 の 円 ) 奨 学 金 計 ( 税 受 込 )( 給 千 円 の ) 有 無 控 除 及 額 び 申 請 者 本 人 が 前 年 度 1 年 間 ( 平 成 27 年 4 月 ~ 平 成 28 年 3 月 )に 受 給 した 給 付 型 の 奨 学 金 名 称 給 付 期 間 月 額 について 記 入 する 家 庭 調 書 ( 前 後 期 授 業 料 免 除 申 請 者 用 ) 記 入 上 の 注 意 就 学 者 を 除 く 家 族 父 才 年 月 採 用 母 祖 父 祖 母 姉 琉 大 キミ 子 51 才 自 営 業 平 成 22 年 4 月 採 用 琉 大 邦 夫 琉 大 タ ツ 琉 大 民 子 76 才 会 社 員 平 成 10 年 4 月 採 用 75 才 年 月 採 用 25 才 才 農 業 なし 平 成 25 年 4 月 採 用 年 月 採 用 就 学 者 以 外 の 同 一 生 計 の 家 族 を 記 入 する 現 在 の 職 業 欄 は 無 職 専 業 主 婦 の 場 合 は 空 欄 にせず その 旨 を 記 入 する 母 子 父 子 世 帯 で 父 又 は 母 が 死 別 生 別 の 場 合 は 氏 名 等 の 記 入 は 不 要 兄 弟 等 が 琉 球 大 学 在 学 の 場 合 は 学 部 又 は 研 究 科 名 及 び 学 籍 番 号 を 記 入 する 大 学 記 入 欄 就 学 者 ( 申 請 者 本 人 を 除 く ) 続 柄 兄 弟 弟 氏 名 ( 年 齢 ) 琉 大 一 郎 (20 才 ) 琉 大 次 郎 (18 才 ) (15 才 ) ( 才 ) 設 置 区 分 琉 大 三 郎 学 校 名 在 学 学 校 ( 学 年 ) 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 公 立 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 半 免 半 免 5 3 私 立 学 校 名 琉 球 大 学 ( 学 部 研 究 科 ) ( A) ( 平 成 26 年 度 4 月 入 学 ) ( 3 年 ) なし なし 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 公 立 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 半 免 半 免 私 立 学 校 名 専 門 学 校 ( 東 京 都 ) ( 平 成 27 年 度 4 月 入 学 ) ( 2 年 ) なし なし 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 公 立 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 半 免 半 免 私 立 高 校 ( 平 成 28 年 度 4 月 入 学 ) ( 1 年 ) なし なし 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 国 立 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 全 免 全 免 公 立 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 半 免 半 免 学 校 名 私 立 なし 要 ) なし ( 平 成 年 度 月 入 学 ) ( 年 ) 通 学 区 分 前 年 度 の 授 業 料 免 除 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ 記 入 ) 前 期 後 期 授 業 料 年 額 ( 千 円 ) 5 大 学 記 入 欄 控 除 額 千 円 千 円 千 円 千 円 記 入 例 では 兄 の 前 年 度 の 授 業 料 免 除 は 前 期 全 額 免 除 後 期 半 額 免 除 授 業 料 年 額 は535と 設 定 している 専 修 学 校 の 場 合 は 正 式 の 学 校 名 を 記 入 し, 所 在 都 道 府 県 名 を( ) 書 きにする 10 月 1 日 現 在 の 就 学 者 について 記 入 する 9 月 卒 業 ( 見 込 み) 及 び10 月 入 学 ( 見 込 み)の 兄 弟 等 に 注 意 すること 大 学 校 予 備 校 生 大 学 の 研 究 生 聴 講 生 科 目 等 履 修 生 訪 問 研 究 員 等 は 就 学 者 に 該 当 しな 為 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 すること 兄 弟 等 の 就 学 者 ( 義 務 教 育 は 除 く)については 必 ず 在 学 証 明 書 又 は 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 を 提 出 すること ( 前 期 提 出 済 みの 場 合 は 不 進 学 が 未 確 定 の 場 合 は, 鉛 筆 書 きで 予 定 を 記 入 し, 確 定 後 在 学 証 明 書 提 出 の 上, 清 書 する 児 童 手 当 受 給 状 況 有 無 有 の 場 合 対 象 児 童 ( ) 名 受 給 者 続 柄 :( ) 千 円 生 活 保 護 受 給 状 況 有 無 受 給 者 続 柄 :( ) 千 円 兄 弟 等 の 収 入 チェック 児 童 扶 養 手 当 受 給 状 況 有 無 有 の 場 合 受 給 者 ( 1 ) 名 受 給 者 続 柄 :( 母 ) 母 子 世 帯 父 子 世 帯 母 無 父 無 : 死 亡 生 別 ( 平 成 14 年 11 月 ) 該 当 非 該 当 千 円 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 は 該 当 箇 所 に を, 死 亡 生 別 となった 年 月 を 記 入 する 障 がい 者 要 介 護 者 がいる 場 合 続 柄 ( ) 障 がい 者 ( 級 ) 要 介 護 者 ( 要 介 護 4 ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 がい 有 無 ) 続 柄 ( ) 障 がい 者 ( 級 ) 要 介 護 者 ( ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 がい 有 無 ) 人 千 円 合 計 障 害 者 手 帳 や 介 護 保 険 受 給 者 証 ( 要 介 護 3 以 上 ) 等 の 証 明 書 類 により 記 入 する 原 爆 被 爆 者 については, 必 ず 障 がいの 有 無 を 記 入 する 特 別 控 除 関 係 長 期 療 養 者 がいる 場 合 (6ケ 月 以 上 ) 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 災 害 を 受 けた 場 合 学 資 負 担 者 が 別 居 ( 転 勤 家 族 の 介 護 等 )している 場 合 家 族 死 亡 による 特 別 経 費 学 資 負 担 者 が 無 職 失 職 の 場 合 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 長 期 療 養 療 養 費 ( 千 円 ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 長 期 療 養 療 養 費 ( 千 円 ) 災 害 年 月 日 ( 年 月 日 ) 被 害 内 容 ( ) 被 害 額 ( 円 ) 住 居 光 熱 費 等 ( 円 ) 千 円 続 柄 ( ) 死 亡 年 月 日 : 平 成 年 月 日 その 年 月 ( 年 月 ) 理 由 ( ) 生 活 費 の 出 所 ( ) 就 業 見 込 み( 有 無 ) 6ヶ 月 以 上 療 養 中 又 は 療 養 見 込 みの 者 の1ヶ 月 平 均 療 養 費 を 記 入 する ( 入 院 入 所 の 食 費 は 除 く) 円 合 計 円 千 円 後 期 申 請 時 6ヵ 月 前 までの 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 ( 住 宅, 衣 類, 家 具 等 )や 生 活 費 を 得 るための 基 本 的 な 生 産 手 段 ( 田 畑, 店 舗 等 ) の 被 害 について,その 年 月 日 及 び 内 容 を 簡 潔 に 記 入 し, 支 出 増 又 は 収 入 減 となる 年 間 金 額 を 記 入 する 千 円 ( 保 険 損 害 賠 償 等 によって 補 填 された 金 額 は 除 く)( 千 円 未 満 切 捨 て) 千 円 学 資 負 担 者 が 別 居 のため 特 別 に 支 出 している 住 居 費 光 熱 水 費 家 具 家 事 用 品 の1ヶ 月 平 均 金 額 を 記 入 する 同 一 生 計 の 家 族 で 後 期 申 請 時 6ヵ 月 前 に 亡 くなった 場 合 のみ 続 柄 と 死 亡 年 月 日 を 記 入 する

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33 事 業 所 等 の 長 殿 給 与 等 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) 勤 務 者 氏 名 : 学 生 との 続 柄 : 28 ( 様 式 1) 平 成 年 月 日 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 年 次 学 生 氏 名 : 印 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )が 琉 球 大 学 へ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 を 申 請 するので 私 ( 勤 務 者 ) の 収 入 について 下 記 事 項 を 証 明 くださるようお 願 いします 記 1. 勤 務 者 氏 名 : 2. 雇 用 年 月 日 : 平 成 年 月 日 採 用 採 用 が 平 成 26 年 12 月 以 前 の 場 合 前 年 と 比 較 し10%の 減 額 の 有 無 をチェックして 下 さい 有 3. 雇 用 期 間 のある 場 合 : 平 成 年 月 日 まで : 更 新 について 有 無 : 更 新 未 定 の 場 合 は 有 にチェックしてください 4. 勤 務 形 態 : 常 勤 非 常 勤 パート アルバイト その 他 ( ) 5. 基 本 給 ( 月 額 ) 無 給 与 平 成 年 月 支 給 額 備 考 円 給 与 について 最 近 3ヶ 月 分 の 支 給 金 額 ( 採 用 3ヶ 月 に 満 たない 場 円 合 は 見 込 )を 記 入 してください 円 非 課 税 の 通 勤 手 当 を 除 く 税 込 の 支 平 均 月 額 給 金 額 ( 諸 手 当 含 む)を 記 入 して ください 賞 与 賞 与 有 り 賞 与 無 し 賞 与 未 定 ( 夏 の 賞 与 ) 又 は 月 収 の % ( 冬 の 賞 与 ) 円 又 は 月 収 の % その 他 ( ) 円 又 は 月 収 の % 賞 与 の 合 計 賞 与 有 りの 場 合 は 支 給 ( 予 定 ) 額 又 は 見 込 額 を 記 入 してくだ さい 上 記 のとおり 証 明 します 所 在 地 : 事 業 所 名 : 代 表 者 氏 名 : 電 話 番 号 : 平 成 年 月 日 印 31

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35 28 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) ( 様 式 2) 琉 球 大 学 長 殿 ( 申 請 者 ) 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 平 成 年 月 日 年 次 ( 申 立 人 ) 氏 名 : 印 学 生 と の 続 柄 : 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )が 琉 球 大 学 へ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 を 申 請 するので 私 ( 申 立 人 )が 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 無 職 無 収 入 であることを 下 記 のとおり 申 し 立 てます 1. 無 職 ( 無 収 入 ) 理 由 : 2. 無 職 となった 年 月 日 : 平 成 年 月 日 3. 前 職 の 状 況 (パート 等 含 む): 退 職 した 会 社 名 : 退 職 ( 離 職 ) 年 月 日 : 平 成 年 月 日 4. 退 職 金 の 受 給 状 況 : 受 給 済 ( 年 月 ) 受 給 予 定 ( 年 月 ) 支 給 無 5. 雇 用 保 険 ( 失 業 給 付 金 )の 受 給 状 況 : 受 給 中 受 給 終 了 申 請 中 ( 年 月 より 受 給 ) 手 続 未 定 受 給 資 格 無 し 6.その 他 の 手 当 等 ( 例 :): 有 ( 手 当 内 容 : 月 額 円 ) 申 請 中 ( 年 月 より 受 給 予 定 ) 無 7. 就 職 見 込 みの 有 無 : 有 ( 年 月 予 定 ) 無 記 8. 援 助 について( 返 済 義 務 のない 金 銭 の 援 助 ): 有 ( 毎 月 円 ) 無 ( 有 の 場 合 は 援 助 者 の 署 名 捺 印 が 必 要 ) 上 記 のとおり 申 立 人 へ 援 助 しております 援 助 者 氏 名 ( 自 署 ) 印 9. 現 在 の 生 活 費 の 出 所 : ( 注 1) は 該 当 する 事 項 にレ 点 を 付 すこと ( 注 2) ( 注 3)15 歳 から 65 歳 までの 就 労 可 能 な 非 就 学 者 は 提 出 すること 障 がい 者 長 期 療 養 者 専 業 主 婦 は 除 く 但 し 専 業 主 学 資 負 担 者 の 場 合 は 提 出 する 必 要 がある ( 注 4)5 及 び6については 各 証 明 書 のコピーを 提 出 すること ( 注 5) 8.の 援 助 者 は 別 生 計 とする ( 注 6) ( 注 7) 2 33

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37 28 ( 様 式 3) 退 職 証 明 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) 平 成 年 月 日 事 業 所 等 の 長 殿 退 職 者 氏 名 : 学 生 との 続 柄 : 印 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 年 次 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )が 琉 球 大 学 へ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 を 申 請 するので 下 記 事 項 につい て 証 明 くださるようお 願 いします 記 1. 退 職 年 月 日 : 2. 雇 用 形 態 : 3. 離 職 理 由 : 平 成 年 月 日 正 社 員 パート アルバイト その 他 ( ) 定 年 個 人 的 な 事 情 職 場 における 事 情 任 期 満 了 その 他 ( ) 4. 退 職 金 : 有 無 5. 退 職 金 支 払 日 : 平 成 年 月 日 6. 退 職 金 額 : 円 ( 税 込 み) 7. 退 職 金 税 額 : 円 8. 雇 用 保 険 被 保 険 者 離 職 票 交 付 の 有 無 : 有 無 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 します 平 成 年 月 日 所 在 地 : 事 業 所 名 : 代 表 者 : 印 電 話 番 号 : 35

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39 28 ( 様 式 4) 在 学 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) 平 成 年 月 日 学 校 等 の 事 務 担 当 者 殿 この 証 明 書 は 琉 球 大 学 に 在 学 の 学 生 ( 学 部 研 究 科 学 籍 番 号 年 次 氏 名 )が( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 申 請 に 必 要 ですので 貴 学 在 学 の 兄 弟 姉 妹 等 の 下 記 事 項 について 証 明 をお 願 いします 貴 学 在 学 者 ( 証 明 を 受 ける 者 ) 学 部 研 究 科 等 名 学 籍 番 号 氏 名 続 柄 以 下 学 校 担 当 者 により 記 入 証 明 願 います 1. 在 学 学 校 の 設 置 学 校 区 分 記 大 学 院 大 学 短 大 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) 設 置 区 分 国 立 公 立 私 立 学 校 区 分 高 等 学 校 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 高 等 専 門 学 校 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 各 種 学 校 放 送 大 学 ( 全 科 履 修 生 ) 放 送 大 学 ( 科 目 履 修 生 ) 養 成 施 設 等 ( 大 学 校 訓 練 校 など) その 他 ( ) 2. 在 学 状 況 平 成 28 年 授 業 料 年 額 ( 円 ) 入 学 年 度 平 成 年 度 学 年 年 学 種 ( 大 学 のみ) 学 部 修 士 博 士 3. 前 年 度 授 業 料 免 除 状 況 ( 国 立 学 校 在 学 者 のみ 記 入 願 います ) 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 平 成 27 年 授 業 料 年 額 ( 円 ) 前 期 分 後 期 分 区 分 免 除 金 額 区 分 免 除 金 額 全 額 免 除 円 全 額 免 除 円 半 額 免 除 円 半 額 免 除 円 その 他 ( ) 円 その 他 ( ) 円 不 許 可 申 請 なし 平 成 28 年 度 入 学 のため, 該 当 しません 不 許 可 申 請 なし 大 学 院 生 については 同 大 学 の 学 部 からの 進 学 の 場 合 は 学 部 時 の 平 成 27 年 度 免 除 状 況 を 記 載 願 います 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 学 校 名 職 名 及 び 氏 名 連 絡 先 37 印

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41 琉 球 大 学 長 殿 年 金 恩 給 に 関 する 申 立 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) ( 申 請 者 ) 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 28 ( 様 式 5) 年 次 ( 申 立 人 ) 氏 名 : 印 学 生 と の 続 柄 : 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )が 琉 球 大 学 へ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 を 申 請 しますので 私 ( 申 立 人 ) の 年 金 について 申 し 立 てます 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 年 金 受 給 の 有 無 について 受 給 しています 1を 記 入 受 給 していません 2を 記 入 1 受 給 している 年 金 をすべて 記 入 すること 記 年 金 の 種 類 最 近 の 支 給 金 額 ( 税 込 ) 年 間 支 給 回 数 年 間 受 給 額 円 回 = 円 円 回 = 円 円 回 = 円 円 回 = 円 合 計 円 同 一 人 が 複 数 の 年 金 を 受 給 している 場 合 は すべての 年 金 について 記 入 すること ( 注 1) 関 係 書 類 として 年 金 の 振 込 通 知 書 のコピーを( 様 式 12)に 必 ず 貼 付 の 上 提 出 すること 通 帳 のコピーは 不 可 振 込 通 知 書 を 紛 失 した 場 合 は 各 管 轄 の 年 金 事 務 所 で 再 発 行 すること ( 注 2) 年 金 の 種 類 には 国 民 年 金 厚 生 年 金 共 済 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 農 業 者 年 金 企 業 年 金 等 記 入 すること 但 し 年 金 を 2 カ 所 以 上 から 受 けている 場 合 は 合 算 せず 別 行 に 記 入 すること 公 的 年 金 以 外 の 年 金 ( 個 人 年 金 企 業 年 金 等 ) 受 給 がある 場 合 で 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 は 併 せてコピーを 提 出 すること また 年 金 受 給 に 関 して 確 定 申 告 をしている 場 合 は 確 定 申 告 書 ( 第 1 表 第 2 表 )のコピーも 提 出 が 必 要 ( 注 3) 介 護 保 険 料 等 控 除 後 振 込 額 ではなく 年 金 支 払 額 を 記 入 すること ( 注 4)60 才 以 上 の 家 族 ( 同 一 生 計 者 )がいる 場 合 は 年 金 有 無 の 確 認 が 必 要 なため 必 ず 提 出 すること 2 受 給 がない 場 合 該 当 項 目 にチェックすること 夫 妻 と 死 別 しましたが 遺 族 年 金 等 を 受 け 取 っていません 障 害 者 手 帳 等 を 持 っていますが 障 害 年 金 は 受 け 取 っていません 受 給 資 格 に 満 たないため 年 金 を 受 け 取 っていません 現 在 手 続 き 中 であり 月 以 降 に 支 給 予 定 です その 他 ( ) ( 注 1) は 該 当 する 事 項 にレ 点 を 付 すこと ( 注 2) ( 注 3) 39

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43 各 種 手 当 給 付 金 等 に 関 する 申 立 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) 28 ( 様 式 6) 琉 球 大 学 長 殿 ( 申 請 者 ) 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 年 次 ( 申 立 人 ) 氏 名 : 印 学 生 と の 続 柄 : 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )が 琉 球 大 学 へ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 を 申 請 しますので 私 ( 申 立 人 ) の 手 当 等 について 申 し 立 てます 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 諸 手 当 ( 注 2 参 照 )の 有 無 について 受 給 しています 1を 記 入 受 給 していません 2を 記 入 記 1 受 給 している 各 種 手 当 給 付 金 等 をすべて 記 入 すること 最 近 の 支 給 手 当 給 付 金 の 種 類 年 間 支 給 回 数 年 間 受 給 額 金 額 ( 税 込 ) ( 備 考 欄 ) 平 成 28 年 4 月 1 日 ~ 平 成 29 年 3 月 までの 内 容 とする 上 記 期 間 内 に 終 了 する 場 合 は 受 給 終 了 日 を 記 入 す ること 円 回 円 円 回 円 円 回 円 同 一 人 が 複 数 の 手 当 を 受 給 している 場 合 は すべての 手 当 について 記 入 すること ( 注 1) 関 係 書 類 として 手 当 月 額 のわかる 書 類 のコピーを 様 式 12 に 必 ず 貼 付 の 上 提 出 すること 通 帳 のコピーでも 可 口 座 名 義 部 分 と 振 込 金 額 のわかるページのコピーを 提 出 ( 注 2) 手 当 の 種 類 等 には 次 の 内 容 を 記 入 すること 児 童 手 当 傷 病 手 当 金 特 別 児 童 扶 養 手 当 特 別 障 害 者 手 当 障 害 児 福 祉 手 当 生 活 福 祉 資 金 職 業 訓 練 受 講 給 付 金 教 育 訓 練 給 付 金 介 護 休 業 給 付 金 高 年 齢 雇 用 継 続 給 付 金 育 児 休 業 給 付 金 市 町 村 からの 母 子 父 子 世 帯 への 手 当 児 童 扶 養 手 当 等 については 様 式 7へ 記 入 すること 公 的 手 当 給 付 金 を 記 入 すること ただし 子 育 て 世 帯 臨 時 特 例 給 付 金 臨 時 福 祉 給 付 金 など 1 回 のみの 給 付 金 は 対 象 外 とする 2 受 給 がない 場 合 該 当 項 目 にチェックすること 養 育 手 帳 を 持 っていますが 特 別 児 童 扶 養 手 当 は 受 け 取 っていません 現 在 手 続 き 中 であり 月 以 降 に 受 給 予 定 です その 他 ( ) ( 注 1) は 該 当 する 事 項 にレ 点 を 付 すこと ( 注 2) ( 注 3) 41

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45 28 琉 球 大 学 長 殿 母 子 父 子 等 世 帯 申 立 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) ( 申 請 者 ) 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : ( 様 式 7) 平 成 年 月 日 年 次 ( 申 立 人 ) 氏 名 : 印 学 生 との 続 柄 : 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )が 琉 球 大 学 へ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 を 申 請 するので 私 ( 申 立 人 )の 世 帯 について 下 記 のとお り 申 し 立 てます 記 ( 注 1) は 該 当 する 事 項 にレ 点 を 付 すこと ( 注 2) ( 注 3) 提 出 証 明 書 類 43

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47 28 ( 様 式 8) 学 資 負 担 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 支 出 状 況 報 告 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) 平 成 年 月 日 琉 球 大 学 長 殿 ( 申 請 者 ) 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 年 次 ( 別 居 者 ) 氏 名 : 印 住 所 : 学 生 との 続 柄 : 勤 務 先 名 : 勤 務 先 電 話 番 号 : 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )の( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 の 申 請 に 当 たり 学 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 等 で 別 居 のため 特 別 に 支 出 している 金 額 は 下 記 のとおりです 記 1. 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )の 期 間 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( 予 定 ) A B C 会 社 等 年 / 月 家 具 家 事 住 居 費 水 道 料 電 気 料 ガス 料 からの 用 品 購 入 費 手 当 額 自 己 負 担 額 A+B-C 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 計 円 円 円 円 円 円 円 過 去 6ヶ 月 分 の 領 収 書 及 び 職 場 の 支 払 証 明 書 のコピーを 必 ず 貼 付 して 下 さい B B 家 具 家 事 用 品 購 入 費 については 別 居 して6ヶ 月 未 満 の 場 合 に 記 入 し 領 収 書 のコ 45

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49 長 期 療 養 者 に 関 する 支 出 状 況 報 告 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) 28 ( 様 式 9) 琉 球 大 学 長 殿 ( 申 請 者 ) 学 部 学 科 又 は 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 年 次 私 の 家 族 ( 上 記 学 生 )の( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 免 除 の 申 請 に 当 たり 同 一 生 計 者 に 長 期 療 養 者 がいるため 特 別 に 支 出 している 金 額 は 下 記 のとおりです ( 注 1) 自 己 負 担 分 の 医 療 費 の 領 収 書 コピーを 支 払 月 でまとめて 様 式 12 に 貼 付 して 提 出 すること 領 収 書 は 療 養 者 名 支 払 日 支 払 内 訳 が 記 載 されたものを 提 出 のこと ( 注 2) 傷 病 名 の 記 載 された 医 師 の 診 断 書 のコピーを 提 出 すること 領 収 書 は 診 断 書 の 傷 病 名 に 係 るもの が 対 象 となる ( 注 3) 家 族 に 療 養 者 が 複 数 名 いる 場 合 は 本 様 式 を 該 当 人 数 分 コピーし 使 用 すること ( 注 4) ( 注 5) 47

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51 28 ( 様 式 10) 独 立 生 計 申 立 書 ( 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ) ( 1 入 学 料 2 授 業 料 ) 103 記 49

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53 私 費 外 国 人 留 学 生 経 済 生 活 状 況 報 告 書 28 ( 様 式 11) ( 申 請 者 ) 入 学 年 度 : 平 成 年 度 入 学 (4 月 10 月 ) 学 部 学 科 : 研 究 科 名 : 受 験 番 号 : 修 士 博 士 前 期 博 士 博 士 後 期 学 籍 番 号 : 年 次 年 前 学 籍 番 号 : 本 学 の 学 部 から 大 学 院 へ 進 学 又 は 修 士 課 程 から 博 士 課 程 へ 進 学 の 場 合 記 入 国 籍 : 性 別 男 女 フリガナ 氏 名 : 印 ( 又 はサイン) ( 1 入 学 料 2 授 業 料 )

54 28 1 入 学 料 2 授 業 料 ( 注 1) は 該 当 する 事 項 にレ 点 を 付 すこと ( 注 2) 52

55 貼 付 台 紙 ( ) 28 () ( 申 請 者 ) 所 属 : 受 験 番 号 : 学 籍 番 号 年 次 : 学 生 氏 名 : 53

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57 ( 学 部 大 学 院 共 通 ) 転 学 部 転 学 科 転 課 程 による 最 短 修 業 年 限 超 過 者 申 請 書 ( 琉 球 大 学 授 業 料 免 除 申 請 用 ) 平 成 年 月 日 ( 提 出 日 ) 琉 球 大 学 長 殿 申 請 者 本 人 学 籍 番 号 フリガナ 氏 名 研 究 科 授 業 料 免 除 申 請 日 の 属 する 学 年 次 年 次 ( 前 期 後 期 ) 期 現 在 の 年 次 を 記 入 する 学 部 学 科 ( 課 程 ) 専 攻 前 年 次 ま での 取 得 単 位 数 昼 間 主 コース 夜 間 主 コース 修 士 ( 博 士 前 期 ) 博 士 ( 博 士 後 期 ) 前 年 次 の 学 業 成 績 平 均 点 私 は 在 学 中 に 転 学 部 転 学 科 または 転 課 程 を 行 ったために 最 短 修 業 年 限 を 超 えることとなりましたので 以 下 のとおり 申 請 しま す なお 留 年 または 修 業 年 限 超 過 に 該 当 する 年 から2 年 間 ( 入 学 時 から 通 算 して6 年 間 医 学 科 に 転 学 科 した 場 合 は8 年 間 ) を 超 えていないことを 申 し 添 えます 転 学 部 転 学 科 転 課 程 に 至 った 経 緯 及 び 理 由 を 記 載 すること これまでの 成 績 について 記 入 すること 1 転 学 部 転 学 科 転 課 程 の 直 前 2 申 請 日 現 在 の 状 況 単 位 単 位 取 得 を 目 指 す 資 格 等 があれば 記 入 すること (ただし 現 在 の 所 属 先 での 教 育 研 究 に 関 連 するものに 限 る) 今 後 の 学 業 に 対 する 意 欲 を 記 入 すること 休 学 除 籍 等 がある 場 合 はその 期 間 と 理 由 を 記 入 すること 家 族 構 成 ( 同 居 別 居 を 問 わず 本 人 と 生 計 を 一 にする 者 全 員 )を 記 入 すること 指 導 教 員 など ( 内 訳 ) 学 生 指 導 担 当 教 員 名 : ( 署 名 捺 印 ) 1. 本 様 式 は 最 短 修 業 年 限 を 超 えた 者 で 転 学 部 転 学 科 転 課 程 を 行 った 者 が 授 業 料 免 除 申 請 を 行 う 際 の 特 例 により 申 請 者 が 作 成 するもので ある 当 該 学 生 は 必 要 事 項 を 全 て 記 入 した 上 で 指 導 教 員 の 確 認 印 をもらい 学 生 課 へ 提 出 すること 2. 授 業 料 免 除 の 対 象 者 は 学 生 生 活 委 員 会 で 選 考 する 申 請 しても 免 除 されるとは 限 らない 3. 印 は 該 当 するものを で 囲 むこと 印 55

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59 ( 学 部 大 学 院 共 通 ) 最 短 修 業 年 限 超 過 者 申 請 書 ( 琉 球 大 学 授 業 料 免 除 申 請 用 ) 平 成 年 月 日 ( 提 出 日 ) 琉 球 大 学 長 殿 申 請 者 本 人 学 籍 番 号 フリガナ 氏 名 研 究 科 授 業 料 免 除 申 請 日 の 属 する 学 年 次 年 次 ( 前 期 後 期 ) 期 現 在 の 年 次 を 記 入 する 学 部 学 科 ( 課 程 ) 専 攻 前 年 次 ま での 取 得 単 位 数 昼 間 主 コース 夜 間 主 コース 修 士 ( 博 士 前 期 ) 博 士 ( 博 士 後 期 ) 前 年 次 の 学 業 成 績 平 均 点 私 は 在 学 中 に 病 気 等 を 理 由 に 最 短 修 業 年 限 を 超 えることとなりましたので 以 下 のとおり 申 請 します 最 短 就 業 年 限 を 超 えた 理 由 を 記 載 すること 病 気 等 により 休 学 等 した 場 合 診 断 書 又 は 治 療 費 の 領 収 書 ( 写 )を 添 付 すること 指 導 教 員 の 所 見 ( 最 短 就 業 年 限 を 超 えた 経 緯 等 を 記 入 してください ) 指 導 教 員 など 学 生 指 導 担 当 : 教 員 名 ( 署 名 捺 印 ) 注 意 事 項 1. 本 様 式 は 最 短 修 業 年 限 を 超 えた 者 が 授 業 料 免 除 申 請 を 行 う 際 の 特 例 ( 病 気 等 )により 申 請 者 が 作 成 するものである 当 該 学 生 は 必 要 事 項 を 全 て 記 入 した 上 で 指 導 教 員 の 所 見 と 確 認 印 をもらい 学 生 課 へ 提 出 すること 2. 授 業 料 免 除 の 対 象 者 は 学 生 生 活 委 員 会 で 選 考 する 申 請 しても 免 除 されるとは 限 らない 3. 印 は 該 当 するものを で 囲 むこと 印 57

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61 ( 学 部 大 学 院 共 通 ) 学 業 成 績 基 準 の 特 例 措 置 適 用 申 請 書 ( 琉 球 大 学 授 業 料 免 除 申 請 用 ) 平 成 年 月 日 ( 提 出 日 ) 琉 球 大 学 長 殿 申 請 者 本 人 学 籍 番 号 フリガナ 氏 名 授 業 料 免 除 申 請 日 の 属 する 学 年 次 年 次 ( 前 期 後 期 ) 期 現 在 の 年 次 を 記 入 する 学 部 学 科 ( 課 程 ) 研 究 科 専 攻 前 年 次 ま での 取 得 単 位 数 昼 間 主 コース 夜 間 主 コース 修 士 ( 博 士 前 期 ) 博 士 ( 博 士 後 期 ) 前 年 次 の 学 業 成 績 平 均 点 私 の 世 帯 の 前 年 1 年 間 の 総 収 入 金 額 が200 万 円 未 満 ( 注 ) で 経 済 的 に 極 めて 困 窮 していますので 授 業 料 免 除 者 選 考 基 準 の 学 業 成 績 の 緩 和 特 例 措 置 の 適 用 を 申 請 します ( 注 ) 収 入 が 給 与 収 入 以 外 の 所 得 のみ の 場 合 は77 万 円 未 満 給 与 収 入 と 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の 両 方 の 場 合 は 控 除 した 給 与 収 入 と その 他 の 所 得 の 合 算 した 金 額 が77 万 円 未 満 とする 前 年 次 の 学 業 成 績 が2.0 未 満 であることの 要 因 理 由 (アルバイト 状 況 を 含 めて 記 入 すること ) 前 年 度 のアルバイト 状 況 ( 実 績 ) 及 び 奨 学 金 受 給 状 況 を 記 入 すること 1アルバイト 状 況 について 2 奨 学 金 受 給 状 況 について ( 月 額 : 円 ) 今 後 の 学 業 に 対 する 意 欲 を 記 入 すること 休 学 除 籍 等 がある 場 合 はその 期 間 と 理 由 を 記 入 すること 家 族 構 成 ( 同 居 別 居 を 問 わず 本 人 と 生 計 を 一 にする 者 全 員 )を 記 入 すること ( 内 訳 ) 指 導 教 員 など 学 生 指 導 担 当 教 員 名 : ( 署 名 捺 印 ) 印 1. 本 様 式 は 学 業 成 績 緩 和 の 特 例 措 置 ( 医 学 部 医 学 科 の2 年 次 以 上 の 在 学 者 については 対 象 外 )に 基 づき 申 請 者 が 作 成 するものである 当 該 学 生 は 必 要 事 項 を 全 て 記 入 した 上 で 指 導 教 員 の 確 認 印 をもらい 学 生 課 へ 提 出 すること 2. 授 業 料 免 除 の 対 象 者 は 学 生 生 活 委 員 会 で 選 考 する 申 請 しても 免 除 されるとは 限 らない 3. 印 は 該 当 するものを で 囲 むこと 59

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しおり(新規用) 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 申 請 のしおり 新 規 申 請 者 用 ( 学 部 大 学 院 専 攻 科 共 通 ) 1 2 3 4 5 6 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 した 人 数 が 記 載 され 市 区 町 村 発 行 のもの 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 した 人 数 が 記 載 され 市 区 町 村 発 行 のもの 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除

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