事 業 主 体 が 東 京 都 内 で 実 施 する 介 護 保 険 制 度 による 指 定 介 護 サービス 介 護 サービスの 種 類 < 居 宅 サービス> 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 介 護 通

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1 別 紙 様 式 施 設 名 定 員 室 数 基 準 日 平 成 6 年 7 月 日 重 要 事 項 説 明 書 ケア 付 き 高 齢 者 住 宅 明 日 見 らいふ 南 大 沢 48 人 70 室 現 在 有 料 老 人 ホームの 類 型 表 示 事 項 類 型 居 住 の 権 利 形 態 利 用 料 の 支 払 方 式 入 居 時 の 要 件 介 護 保 険 の 利 用 居 室 区 分 介 護 に 関 わ る 職 員 体 制 介 護 付 ( 一 般 型 ) 利 用 権 方 式 前 払 金 方 式 自 立 のみ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ( 一 般 型 ) 定 員 ~ 人 ( 親 族 のみ 対 象 ) : 以 上 事 業 主 体 名 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 代 表 者 職 氏 名 設 立 年 月 日 主 な 事 業 等 一 般 賃 貸 住 宅 の 建 替 管 理 及 び 都 営 住 宅 等 の 管 理 受 託 運 営 業 務 委 託 先 の 名 称 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 及 び 電 話 番 号 その 他 の 連 絡 先 名 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 法 人 等 の 種 別 称 フ リ カ ナ 名 ホ ー ム ペ ー ジ 称 称 フ リ カ ナ 508 電 話 番 号 連 絡 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 法 人 等 の 種 類 地 方 住 宅 供 給 公 社 法 に 基 づき 東 京 都 が 設 立 した 特 別 法 人 トウキョウトシ ュウタクキョウキュウコウシャ 東 京 都 住 宅 供 給 公 社 東 京 都 渋 谷 区 神 宮 前 ( 代 表 ) 役 職 名 理 事 長 氏 名 中 田 清 己 昭 和 4 年 4 月 日 社 会 福 祉 法 人 セイレイフクシシ キ ョウタ ン 名 称 聖 隷 福 祉 事 業 団 静 岡 県 浜 松 市 中 区 住 吉 二 丁 目 番 号 連 絡 先 電 話 番 号 05400( 代 表 ) 代 表 者 職 氏 名 役 職 名 理 事 長 氏 名 山 本 敏 博 主 な 事 業 病 院 検 診 センター 介 護 老 人 保 健 施 設 身 体 障 害 者 療 護 施 設 救 護 施 等 設 在 宅 サービス 有 料 老 人 ホーム 軽 費 老 人 ホーム 特 別 養 護 老 人 ホー ム 保 育 所 等 / ページ

2 事 業 主 体 が 東 京 都 内 で 実 施 する 介 護 保 険 制 度 による 指 定 介 護 サービス 介 護 サービスの 種 類 < 居 宅 サービス> 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 福 祉 用 具 貸 与 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 サービス> 定 期 巡 回 随 時 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 箇 所 数 主 な 事 業 所 の 名 称 所 在 地 ケア 付 き 高 齢 者 住 宅 明 日 見 らいふ 南 大 沢 東 京 都 八 王 子 市 南 大 沢 6 複 型 サービス 居 宅 介 護 支 援 < 居 宅 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 介 護 予 防 訪 問 看 護 介 護 予 防 訪 問 リハビリテーション 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ケア 付 き 高 齢 者 住 宅 明 日 見 らいふ 南 大 沢 東 京 都 八 王 子 市 南 大 沢 6 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 介 護 予 防 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 介 護 予 防 支 援 < 介 護 保 険 施 設 > 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 医 療 施 設 / ページ

3 事 業 所 概 要 名 所 在 地 介 護 保 険 事 業 所 番 号 届 出 年 月 日 ~ 人 ~ 人 ~ 人 57.6 m m 人 0 一 般 棟 介 護 棟 耐 火 建 築 物 室 数 所 有 抵 当 権 ( 聖 隷 クリニック 南 大 沢 運 営 は 社 会 福 祉 法 人 聖 隷 福 祉 事 業 団 ) ~ 階 階 階 m ~. m 7. m ~ 57.4 m 地 上 管 理 者 職 氏 名 役 職 名 支 配 人 氏 名 礒 部 淳 一 事 業 開 始 年 月 日 届 出 上 の 開 設 年 月 日 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 指 定 の 有 効 期 間 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 へ の ア ク セ ス 施 設 設 備 等 の 状 況 建 物 賃 貸 借 契 約 の 概 要 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 指 定 の 有 効 期 間 権 利 形 態 延 床 面 積 階 構 造 数 併 設 施 設 等 一 般 棟 うち 有 料 老 人 ホーム 分 契 約 期 間 平 成 8 年 6 月 日 平 成 年 0 月 8 日 平 成 8 年 6 月 日 平 成 年 4 月 日 平 成 年 月 日 平 成 8 年 4 月 日 平 成 0 年 月 日 平 成 8 年 月 日 建 築 物 用 途 区 分 ~0 面 積 まで まで 徒 歩 の 場 : 京 王 相 模 原 線 南 大 沢 駅 下 車 徒 歩 約 0 分 ( 約.5km) バスの 場 : 京 王 相 模 原 線 南 大 沢 駅 より 京 王 バス 神 奈 川 中 央 交 通 バス 共 同 運 行 [ 南 5] 南 大 沢 団 地 循 環 ( 時 間 帯 によっては[ 南 5]) 行 き もしくは 京 王 バス 神 奈 川 中 央 交 通 バス 共 同 運 行 [ 堀 0] 京 王 堀 之 内 駅 行 きで 約 5 分 南 大 沢 団 地 バ ス 停 下 車 徒 歩 約 分 ( 約 00m) 権 利 形 態 面 064 電 話 番 号 連 絡 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 フ リ カ ナ ケアツキコウレイシャシ ュウタク アスミライフミナミオオサワ 称 名 称 ケア 付 き 高 齢 者 住 宅 明 日 見 らいふ 南 大 沢 ホ ー ム ペ ー ジ 敷 地 居 室 一 般 棟 介 護 棟 施 工 日 階 積 4 階 ~ 人 4 5 階 6 階 0 階 階 階 定 員 階 ~ 人 階 7 階 8 階 階 ~ 人 ~ 人 人 東 京 都 八 王 子 市 南 大 沢 三 丁 目 6 番 号 所 有 自 動 更 新 ~ 人 40 ~ 人 4 介 護 棟 抵 当 権 第 700 号 平 成 7 年 6 月 0 日 7. 地 上 地 上 地 下 地 下 地 下 共 同 住 宅 m ~ 57.4 m m ~ 57.4 m m ~ 57.4 m m ~ 57.4 m m ~ 57.4 m m ~ 57.4 m m ~ 57.4 m m ~ 0.48 m m ~ 0.48 m 階 階 階 / ページ

4 一 時 介 護 室 便 所 浴 室 食 堂 階 定 員 室 数 面 積 階 人 m ~ 5.5 m 階 4 人 m ~ 5.04 m 階 4 人 m ~ 5.04 m 居 室 全 室 設 置 共 同 便 所 8 箇 所 ( 男 女 別 ) 居 室 一 部 設 置 共 同 浴 室 個 浴 : 大 浴 槽 : 機 械 浴 : 併 設 施 設 との 共 用 ( ) 兼 用 ( 大 食 堂 介 護 棟 5か 所 特 別 介 護 室 か 所 はケアセンターとしても 利 用 ) 併 設 施 設 との 共 用 ( ) その 他 の 共 用 施 設 多 目 的 ホール( 第 ホール) 生 涯 学 習 室 ( 第 ホール) テニスコート 多 目 的 広 場 (ゲートボール 場 ) 和 洋 クラブ 室 レクレーションルーム トレーニングルーム 喫 茶 コーナー* ゲストルーム* 美 容 室 *( 設 置 者 : 株 式 会 社 第 二 東 京 ) 応 接 室 図 書 室 工 芸 室 会 議 室 温 水 プール 売 店 * トランクルーム* 駐 車 場 * 家 庭 菜 園 * 理 容 室 *( 設 置 者 :わかば) 印 の 施 設 はイベント 時 などに 地 域 の 方 に 開 放 することがます * 印 の 施 設 のご 利 用 は 有 料 となります < 主 な 有 料 施 設 の 利 用 料 金 > 駐 車 場 :7,4 円 / 月 ( 税 込 ) トランクルーム :,088 円 / 月 ( 税 込 ) 家 庭 菜 園 :,4 円 / 年 ( 税 込 ) ゲストルーム :4,0 円 / 泊 人 ( 税 込 ) 室 を 人 以 上 でご 利 用 の 場 は 人 目 以 降,60 円 / 泊 人 来 訪 者 食 費 : 朝 食 58 円 昼 食 7 円 夕 食,66 円 (すべて 税 込 ) エ レ ベ ー タ ー 6 基 消 防 設 備 自 動 火 災 報 知 設 備 : 火 災 通 報 装 置 : スプリンクラー: 一 般 棟 スプリンクラー: 介 護 棟 * 消 防 法 で 共 同 住 宅 にはスプリンクラー 設 置 義 務 がないため 一 般 棟 は 未 設 置 緊 急 呼 出 装 置 居 室 : 便 所 : 浴 室 : 脱 衣 室 : 4 / ページ

5 従 業 者 に 関 する 事 項 職 種 別 の 従 業 者 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 有 料 老 人 ホームの 職 員 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 職 種 看 護 職 員 : 派 遣 常 勤 非 専 従 生 活 相 談 員 6 看 護 職 員 : 直 接 雇 用 専 従 専 従 介 護 職 員 : 直 接 雇 用 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 栄 養 士 調 理 員 事 務 員 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 非 常 勤 週 間 のうち 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 介 護 職 員 の 資 格 資 格 介 護 福 祉 士 実 務 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 5 介 護 職 員 初 任 者 研 修 6 資 格 資 格 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 延 べ 人 数 延 べ 人 数 専 従 専 従 理 学 療 法 士 看 護 師 又 は 准 看 護 師 柔 道 整 復 師 実 人 数 管 理 者 ( 施 設 長 ) 介 護 職 員 : 派 遣 その 他 従 業 者 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 常 勤 常 勤 管 理 者 ( 施 設 長 )の 資 格 4 夜 勤 宿 直 体 制 配 置 職 員 数 が 最 も 少 ない 時 間 帯 非 専 従 7 非 専 従 専 従 専 従 非 常 勤 非 常 勤 上 記 時 間 帯 の 職 員 配 置 数 介 護 職 員 4 6 非 専 従 非 専 従 非 専 従 常 勤 換 算 計 兼 務 状 況 等 人 数 人 6 人 人 0 人 55 人 0 人 4 人 8 人 時 間 時 0 分 ~ 時 0 分 人 以 上. 5 人.5 人 0 人 人 看 護 職 員 特 定 施 設 の 管 理 者 及 び 生 活 相 談 員 と 兼 務 管 理 者 介 護 職 員 計 画 作 成 担 当 者 その 他 従 業 者 と 兼 務 47.6 生 活 相 談 員 計 画 作 成 者 と 兼 務 生 活 相 談 員 介 護 職 員 と 兼 務 委 託 診 療 所 事 務 員 と 兼 務 生 活 相 談 員 と 兼 務 人 以 上 5 / ページ

6 5 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 従 業 者 の 人 数 等 職 種 生 活 相 談 員 看 護 職 員 介 護 職 員 従 業 者 の 職 種 別 勤 続 年 数 別 人 数 ( 本 事 業 所 における 勤 続 年 数 ) 年 以 上 5 年 未 満 0 年 以 上 常 勤 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 5 介 護 職 員 の 資 格 資 格 5 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 常 勤 介 護 福 祉 士 7 実 務 者 研 修 介 護 職 員 初 任 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 資 格 資 格 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 師 年 未 満 年 以 上 年 未 満 5 年 以 上 0 年 未 満 延 べ 人 数 看 護 師 又 は 准 看 護 師 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 計 非 常 勤 6 0 計 4 人 人 5 人 46.0 専 従 6 6 看 護 職 員 常 勤 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 人 当 たり( 常 勤 換 算 )の 利 用 者 数 勤 続 年 数 実 人 数 延 べ 人 数 職 種 専 従 専 従 常 勤 非 常 勤 非 専 従 6 非 専 従 介 護 職 員 常 勤 5 7 専 従 非 常 勤 非 常 勤 非 常 勤 生 活 相 談 員 常 勤 非 専 従 非 専 従 非 常 勤 人 4 人 機 能 訓 練 指 導 員 常 勤 常 勤 換 算 人 数 非 常 勤.0 5 計 画 作 成 担 当 者 介 護 職 員 と 兼 務 生 活 相 談 員 計 画 作 成 担 当 者 と 兼 務 人 計 画 作 成 担 当 者 常 勤 兼 務 状 況 介 護 職 員 と 兼 務 非 常 勤 0 6 / ページ

7 4 サービスの 内 容 提 供 するサービス 食 事 の 提 供 サービス 食 事 介 助 サービス 入 浴 介 助 サービス 排 せつ 介 助 サービス 居 室 の 清 掃 洗 濯 サービス 等 家 事 援 助 サービス 相 談 対 応 サービス 健 康 管 理 サービス( 年 回 の 健 康 診 断 実 施 ) 服 薬 管 理 サービス 金 銭 管 理 サービス 定 期 的 な 安 否 確 認 の 方 法 施 設 で 対 応 で きる 医 療 的 ケ アの 内 容 ( 委 託 ) 一 般 居 室 内 に 生 活 リズムセンサーを 設 置 し 一 定 時 間 人 の 動 きがない 場 は 職 員 が 対 応 しま す 食 事 を 予 約 された 方 で 食 堂 に 来 られていない 方 に 電 話 連 絡 により 安 否 の 確 認 をします 介 護 サービスを 受 けている 方 の 専 用 居 室 及 び 一 時 介 護 室 に 介 護 サービス 計 画 に 基 づき 訪 問 訪 室 を 行 い 安 否 確 認 をします 館 内 に 設 置 された 聖 隷 クリニック 南 大 沢 等 の 医 師 の 指 示 により 看 護 師 による 胃 ろう 腸 ろう 在 宅 酸 素 簡 易 人 工 呼 吸 器 吸 引 点 滴 吸 入 じょく 瘡 処 置 摘 便 浣 腸 インシュリン 注 射 血 糖 チェック 等 の 医 療 処 置 を 行 います クリニックにて 対 応 できない 症 状 の 場 は クリニックの 提 携 病 院 等 に 搬 送 し 対 応 します 医 療 機 関 との 連 携 協 力 ( 保 険 診 療 による 自 己 負 担 ) 協 力 医 療 機 関 () 協 力 医 療 機 関 () 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 聖 隷 クリニック 南 大 沢 東 京 都 八 王 子 市 南 大 沢 三 丁 目 6 番 地 の 明 日 見 らいふ 南 大 沢 階 入 居 資 格 審 査 のための 健 康 診 査 実 施 総 健 診 ( 年 回 ) 及 び 定 期 健 診 ( 総 健 診 実 施 月 を 除 く 毎 月 )の 実 施 健 診 に 基 づく 入 居 者 の 健 康 管 理 健 康 相 談 の 実 施 ご 入 居 者 の 健 康 増 進 施 設 利 用 時 の 運 動 許 可 判 定 及 び 継 続 管 理 ご 入 居 者 の 診 療 指 導 及 び 要 介 護 者 等 の 介 護 計 画 立 案 ( 介 護 の 場 所 を 含 む)と 実 施 への 協 力 夜 間 休 日 に 当 直 医 師 を 配 置 し 緊 急 時 の 対 応 を 実 施 財 団 法 人 愛 生 会 厚 生 荘 病 院 東 京 都 多 摩 市 和 田 547 番 地 内 科 ( 入 院 時 のみ) 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 大 田 歯 科 クリニック 神 奈 川 県 相 模 原 市 橋 本 三 丁 目 5 番 7 号 HKビル0 口 腔 審 査 虫 歯 治 療 歯 周 治 療 義 歯 の 作 成 調 整 口 腔 ケア(ブラッシング 指 導 他 ) 介 護 保 険 加 算 サービス 等 個 別 機 能 訓 練 加 算 夜 間 看 護 体 制 加 算 看 取 り 介 護 加 算 医 療 機 関 連 携 加 算 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サービスの 実 施 短 期 利 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 算 定 可 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 によるサービス 提 供 運 営 懇 談 会 の 開 催 ( 年 回 予 定 ) 自 費 によるショートステイ 事 業 7 / ページ

8 入 居 に 当 たっての 留 意 事 項 年 齢 要 介 護 度 医 療 的 ケア 認 知 症 入 居 時 の 年 齢 が 原 則 として 満 65 歳 以 上 であること * 二 人 入 居 の 場 : 夫 婦 または 三 親 等 以 内 の 血 族 または 一 親 等 の 姻 族 で 且 つ 二 人 とも 入 居 時 の 年 齢 が 原 則 として 満 65 歳 以 上 であること 要 介 護 等 認 定 を 受 けていないこと 個 々の 状 態 を 確 認 し 要 相 談 ご 自 分 の 身 の 回 りのこと( 食 事 排 泄 入 浴 清 掃 買 い 物 等 )が ご 自 身 でで き 他 人 に 迷 惑 を 掛 けない 健 康 状 態 の 方 入 居 の 条 件 その 他 出 入 国 管 理 及 び 難 民 認 定 法 ( 昭 和 6 年 政 令 第 号 ) 第 条 第 項 又 は 第 条 の 第 4 項 の 規 定 により 永 住 許 可 を 受 けている 方 日 本 国 との 平 和 条 約 に 基 づき 日 本 の 国 籍 を 離 脱 した 者 等 の 出 入 国 管 理 に 関 する 特 例 法 ( 平 成 年 法 律 第 7 号 ) 第 条 第 4 条 及 び 第 5 条 に 定 める 特 別 永 住 者 として 永 住 することができる 資 格 を 有 する 方 前 号 に 該 当 する 方 のほか 外 国 人 登 録 法 ( 昭 和 7 年 法 律 第 5 号 ) 第 4 条 第 項 の 規 定 により 登 録 した 方 身 元 引 受 人 を 立 てられる 方 ( 入 居 申 し 込 みの 際 資 産 状 況 について 所 定 の 用 紙 で ご 提 出 いただきます) 入 居 金 ( 前 払 金 ) 及 び 特 別 介 護 費 ( 前 払 金 ) 並 びに 月 額 利 用 料 ( 管 理 費 食 費 居 室 の 高 熱 水 費 等 )の 支 払 いが 可 能 な 方 ( 入 居 申 し 込 みの 際 資 産 状 況 について 所 定 の 用 紙 でご 提 出 いただきます) 健 康 保 険 に 加 入 されている 方 明 日 見 らいふ 南 大 沢 で 円 満 に 共 同 生 活 を 営 める 方 入 居 資 格 審 査 に 格 し 所 定 の 入 居 手 続 きを 完 了 された 方 * 入 居 資 格 審 査 時 に 健 康 審 査 を 受 けていただきます 健 康 審 査 は 聖 隷 クリニック 南 大 沢 ( 明 日 見 らいふ 南 大 沢 階 )で 行 います 身 元 引 受 人 等 の 条 件 義 務 等 身 元 引 受 人 が 人 必 要 です 人 入 居 の 場 は それぞれ 別 に 身 元 引 受 人 を 立 てることができます * 身 元 引 受 人 は ご 入 居 者 が 公 社 に 負 担 すべき 債 務 についてご 入 居 者 と 連 携 して 債 務 を 負 うことにな ります また ご 入 居 者 が 介 護 や 医 療 が 必 要 となった 場 にご 入 居 者 の 処 遇 等 について 相 談 させてい ただくほか ご 入 居 者 の 死 亡 により 入 居 契 約 が 終 了 したとき 又 は 入 居 契 約 が 解 除 された 時 は ご 入 居 者 の 身 柄 を 引 き 取 ることになります 利 用 期 間 利 用 の 上 限 : 泊 日 まで 体 験 入 居 利 用 料 金 その 他 利 用 料 金 : 泊 4,0 円 / 人 ( 人 以 上 の 場 は 人 目 から,60 円 / 泊 人 の 利 用 料 金 となります[ 税 込 ] ) 食 事 代 は 別 途 いただきます( 朝 食 :58 円 昼 食 7 円 夕 食,66 円 [ 税 込 ]) 入 院 時 の 契 約 の 取 扱 い やむを 得 ず 身 体 拘 束 を 行 う 場 の 手 続 施 設 からの 契 約 解 除 入 院 中 においても 入 居 契 約 は 存 続 しますので 専 用 居 室 は 確 保 されています このため 管 理 費 等 の 月 額 利 用 料 は 継 続 してお 支 払 いいただきます また 入 院 が 長 期 にわたった 場 においても 退 院 後 は 入 院 前 の 専 用 居 室 に 戻 ることができます 入 居 者 の 安 全 確 保 のため 止 むを 得 ず 身 体 拘 束 を 行 うことがます この 場 非 代 替 性 切 迫 性 一 時 性 対 処 期 間 等 に 関 する 検 討 会 議 を 実 施 のうえ 本 人 身 元 引 受 人 に 説 明 同 意 ( 文 書 )を 得 て 実 施 します 実 施 状 況 については 解 除 まで 切 に 記 録 を 行 います また 身 体 拘 束 の 代 替 策 を 宜 検 討 するとともに 用 件 に 該 当 しなくなった 場 には 直 ちに 解 除 するよう 観 察 再 検 討 を 行 いま す 下 記 に 該 当 した 場 には 0 日 以 上 の 予 告 期 間 を 置 いて この 契 約 の 解 除 を 通 告 させていただく 場 がます 一 入 居 申 込 書 に 虚 偽 の 事 項 を 記 載 する 等 の 正 手 段 により 入 居 したとき 二 管 理 費 その 他 の 費 用 の 支 払 いをしばしば 遅 延 し 又 は 滞 納 額 がか 月 分 に 達 したとき 三 入 居 金 追 加 入 居 金 特 別 介 護 費 又 は 追 加 入 居 者 特 別 介 護 費 を 支 払 期 日 までに 支 払 わないと き 四 契 約 者 以 外 の 方 を 居 室 又 は 介 護 棟 介 護 居 室 に 居 住 させたとき 五 目 的 施 設 又 はその 付 属 設 備 を 故 意 又 は 重 大 な 過 失 により 汚 損 し 破 損 し 又 は 滅 失 したと き 六 共 同 生 活 の 秩 序 を 著 しく 乱 す 行 為 が 円 満 な 共 同 生 活 を 維 持 できないと 公 社 が 認 めたと き 七 契 約 その 他 公 社 の 定 めた 規 定 に 違 反 したとき 要 介 護 時 における 居 室 の 住 み 替 えに 関 する 事 項 一 時 介 護 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 慢 性 疾 患 身 体 障 害 加 齢 による 心 身 機 能 の 低 下 から 日 常 生 活 に 支 障 が 家 事 援 助 などの 支 援 が 必 要 な 状 態 又 は 食 事 入 浴 排 泄 その 他 の 日 常 生 活 の 一 部 に 介 助 が 必 要 な 状 態 で 且 つ 一 般 居 室 での 生 活 が 困 難 な 場 は 一 時 介 護 室 へ 移 り 明 日 見 らいふ 南 大 沢 介 護 基 準 に 基 づき 介 護 サー ビスを 提 供 します 一 時 介 護 室 を 介 護 場 所 とする 場 ご 本 人 の 意 思 を 確 認 するとともに 身 元 引 受 人 の 意 見 を 聴 くもの とします 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 便 所 浴 室 洗 面 所 調 理 施 設 の 変 更 がます 一 時 介 護 室 は 共 用 施 設 です 人 部 屋 ( 個 室 )4 室 及 び4 人 部 屋 ( 相 部 屋 ) 室 の 計 7 室 (ベッド 数 6 床 )がます 8 / ページ

9 その 他 の 居 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 慢 性 疾 患 による 障 害 身 体 障 害 加 齢 認 知 症 により 食 事 入 浴 排 泄 その 他 日 常 生 活 に 常 時 介 護 が 必 要 な 状 態 又 は 認 知 症 などから 終 日 にわたり 介 護 者 が 必 要 な 状 態 で 一 時 介 護 室 の 終 日 利 用 が 長 期 化 した 場 は 一 般 居 室 から 介 護 棟 介 護 居 室 へ 住 み 替 えて 明 日 見 らいふ 南 大 沢 介 護 基 準 に 基 づき 介 護 サービスを 提 供 します 介 護 棟 介 護 居 室 への 住 み 替 えは 緊 急 や 止 むを 得 ない 場 を 除 き 一 定 期 間 ( 概 ね6カ 月 )の 観 察 期 間 を 設 けて 公 社 の 指 定 する 医 師 の 意 見 を 聴 いて 行 うものとし その 際 本 人 又 は 身 元 引 受 人 等 の 同 意 を 得 るものとします 一 般 居 室 ( 一 般 棟 )から 介 護 居 室 ( 介 護 棟 )へ 住 み 替 える 場 一 般 居 室 の 利 用 権 を 消 滅 させ 新 た に 介 護 棟 介 護 居 室 に 利 用 権 を 設 定 します 介 護 棟 介 護 居 室 の 定 員 は 名 です 介 護 棟 介 護 居 室 に 住 替 後 の 追 加 入 居 はできません < 介 護 棟 介 護 居 室 の 概 要 > ワンルーム( 個 室 ) 0.48m 定 員 人 50 室 前 払 家 賃 等 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 の 場 : 前 払 家 賃 47~,70 万 円 (65~00 歳 ) 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 の 場 : 前 払 家 賃 74~,40 万 円 (65~00 歳 ) 月 払 い 家 賃 4,600 円 住 み 替 えに 際 して 専 用 面 積 の 減 少 がます 介 護 棟 介 護 居 室 の 定 員 は 人 です 人 入 居 者 の 住 み 替 えの 場 契 約 居 室 数 が 室 から 室 に 変 更 と なります これに 伴 い 月 額 利 用 料 ( 管 理 費 光 熱 水 費 など)についても 室 分 が 必 要 となります 例 ) 管 理 費 の 場 税 込 8,50 円 / 月 ( 人 入 居 室 分 )から 税 込 64,60 円 / 月 ( 人 入 居 室 分 )に 変 更 となります 介 護 棟 介 護 居 室 の 利 用 に 関 して 水 道 及 び 熱 料 金 は 公 社 から 請 求 いたします (,74 円 / 月 室 税 込 み ) 前 払 家 賃 = 月 額 家 賃 償 却 期 間 ( 想 定 居 住 期 間 )+ 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 契 約 が 継 続 する 場 に 備 えて 事 業 者 が 受 領 する 額 < 入 居 金 の 精 算 > 介 護 棟 介 護 居 室 への 住 み 替 えに 伴 う 前 払 家 賃 の 精 算 は 住 み 替 え 時 点 で 行 うものとします 契 約 時 に 支 払 った 一 般 居 室 の 前 払 家 賃 ( 人 入 居 者 のうち 人 のみが 住 み 替 える 場 は 人 目 前 払 家 賃 又 は 追 加 前 払 家 賃 )と 住 み 替 えする 入 居 者 の 入 居 時 点 での 介 護 棟 介 護 居 室 の 前 払 家 賃 について 次 の 計 算 式 により 精 算 します 一 般 居 室 の 前 払 家 賃 償 却 月 数 在 居 月 数 償 却 月 数 介 護 棟 介 護 居 室 の 前 払 家 賃 償 却 月 数 在 居 月 数 償 却 月 数 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 算 出 の 結 果 プラスの 場 は 返 還 します マイナスの 場 は 追 加 の 前 払 家 賃 が 必 要 となります 在 居 月 数 が 償 却 期 間 ( 償 却 月 数 )を 経 過 した 場 は 上 記 計 算 式 にかかわらず 前 払 家 賃 の 精 算 はませ ん 入 居 開 始 可 能 月 日 がその 月 の 日 以 外 の 場 及 び 契 約 終 了 日 がその 月 の 末 日 以 外 である 場 ヶ 月 を0 日 として 当 該 月 を 日 割 り 計 算 とします 便 所 浴 室 洗 面 所 調 理 施 設 の 変 更 がます 玄 関 扉 が 引 き 戸 となっています スプリンクラーが 設 備 されています ベッドは 介 護 棟 介 護 居 室 に 備 え 付 けのものをご 利 用 いただきます 寝 具 等 リース 代 (,0 円 / 月 )がかかります 提 携 ホーム 等 への 転 居 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 / ページ

10 苦 情 対 応 窓 口 窓 口 の 名 称 ~ 7:00 ( 平 日 ) ~ 7:00 ( 平 日 ) ~ 7:00 ( 平 日 ) 対 応 時 間 :00 ~ 7:00 ( 平 日 ) 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 する 体 制 第 三 者 による 評 価 の 実 施 状 況 等 5 入 居 者 電 話 番 号 対 応 時 間 窓 口 の 名 称 電 話 番 号 対 応 時 間 窓 口 の 名 称 電 話 番 号 対 応 時 間 窓 口 の 名 称 4 65 歳 未 満 65 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 85 歳 未 満 85 歳 以 上 入 居 継 続 期 間 別 入 居 者 数 入 居 期 間 入 居 者 数 男 女 別 入 居 者 数 計 :00 :00 直 近 年 間 に 退 去 した 者 の 人 数 と 理 由 自 宅 家 族 同 居 介 護 老 人 福 祉 施 設 ( 特 養 等 ) へ 転 居 介 護 老 人 保 健 施 設 へ 転 居 介 護 療 養 型 医 療 施 設 へ 転 居 月 未 満 4 運 営 業 務 委 託 先 聖 隷 福 祉 事 業 団 施 設 長 副 施 設 長 管 理 師 長 及 び 各 課 責 任 者 5 6 月 以 上 年 未 満 ( 代 表 ) 0 歳 年 以 上 5 年 未 満 6 5 年 以 上 0 年 未 満 男 性 : 7 人 女 性 : 年 以 上 5 年 未 満 8 人 5 年 以 上 7 人 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 施 設 支 援 課 施 設 運 営 係 電 話 番 号 ( 直 通 ) 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 :00 アンケート 調 査 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 する 取 組 介 護 度 別 年 齢 別 入 居 者 数 年 齢 理 由 介 護 度 介 護 度 東 京 都 福 祉 サービス 第 三 者 評 価 の 実 施 その 他 機 関 による 第 三 者 評 価 の 実 施 東 京 都 国 民 健 康 保 険 団 体 連 会 保 険 の 名 称 : 施 設 所 有 管 理 者 賠 償 責 任 保 険 ( 漏 水 担 保 追 加 条 項 ) 社 会 福 祉 施 設 総 保 険 平 均 年 齢 : 8.5 結 果 の 公 表 入 居 者 数 計 : 7 % ( 定 員 に 対 する 入 居 者 数 ) 4 人 自 立 要 支 援 要 支 援 要 介 護 要 介 護 要 介 護 要 介 護 4 要 介 護 5 0 苦 情 相 談 窓 口 自 立 要 支 援 要 支 援 要 介 護 要 介 護 要 介 護 要 介 護 4 55 入 居 率 ( 一 時 的 に 在 となっている 者 を 含 む ) 事 業 主 体 東 京 都 住 宅 供 給 公 社 少 子 高 齢 対 策 部 少 子 高 齢 対 策 課 結 果 の 公 表 退 去 者 数 計 : 8 要 介 護 5 計 7 4 他 の 有 料 老 人 ホームへの 転 居 その 他 の 福 祉 施 設 高 齢 者 住 宅 等 への 転 居 医 療 機 関 ( 入 院 ) 死 亡 4 その 他 計 / ページ

11 ( ( ( 6 利 用 料 金 入 居 準 備 費 用 円 内 訳 入 居 申 し 込 みから 入 居 開 始 可 能 日 前 日 までの お 客 様 の 事 情 による 入 居 申 し 込 み 辞 退 又 は 契 約 解 除 については ご 入 金 済 額 から 入 居 資 格 審 査 に 要 した 実 費 ( 健 康 審 査 料 :7,064 円 / 人 明 税 込 )を 差 し 引 いて 返 還 します 細 支 払 日 支 払 方 法 解 約 時 の 返 還 敷 金 保 証 金 金 額 家 賃 及 びサービスの 対 価 プランの 名 称 人 入 居 の 場 居 例 室 専 ワ 用 ン 面 ル 積 ム,. 4 F m, ) ー. 終 身 プラン 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 人 入 居 の 場. 終 身 プラン 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 前 払 金,75,4 円 ~47,0,75 円 (65~00 歳 ) 円 月 額 利 用 料,0 円 ~ 退 去 時 に 滞 納 家 賃 及 び 居 室 の 原 状 回 復 費 用 を 除 き 全 額 返 還 する 家 賃 相 当 額 7,400~,400 円 管 理 費 終 身 プランは 0 円 年 齢 別 性 別 毎 に 設 定 されております ( 内 訳 ) 介 護 費 用 食 費 ( 実 費 ) 7 歳, 男 性 の 場 40,4,74 円 4,640 円 ~ 6,560 円 80 歳, 男 性 の 場 6,66,85 円 4,640 円 ~ 85 歳, 男 性 の 場 7,78,57 円 4,640 円 ~ 47 歳, 女 性 の 場 4,4,4 円 4,640 円 ~ 580 歳, 女 性 の 場,55,48 円 4,640 円 ~ 685 歳, 女 性 の 場 5,57,74 円 4,640 円 ~ 人 入 居 の 場 の 人 目 追 加 料 金 居 例 室 専 ワ 用 ン 面 ル 積 ム,. 4 F m, ) ー 7,5,4 円 ~,7,4 万 円 (65~00 歳 ),7,4 円 ~0,6,4 円 (65~00 歳 ) 4,640 円 ~ 08,000 円 ~ 77 歳, 男 性 の 場,8,74 円 08,000 円 ~ ➇80 歳, 男 性 の 場,46,85 円 08,000 円 ~ 85 歳, 男 性 の 場 7,08,57 円 08,000 円 ~ 07 歳, 女 性 の 場,80,4 円 08,000 円 ~ 80 歳, 女 性 の 場 5,5,48 円 08,000 円 ~ 85 歳, 女 性 の 場,8,74 円 08,000 円 ~ 6,560 円 光 熱 水 費 ( 実 費 ) 実 費 支 払 6,560 円 実 費 支 払 6,560 円 実 費 支 払 6,560 円 実 費 支 払 人 入 居 の 場 上 記 の 一 人 入 居 の 料 金 に 下 記 の 料 金 が 加 算 されます 実 費 支 払 6,560 円 実 費 支 払 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 6,560 円 実 費 支 払 46,440 円 終 身 プランは 年 齢 別 性 別 毎 に 設 定 されております 6,560 円 実 費 支 払 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払 7 歳, 男 性 の 場 0,6,4 円 4,0 円 ~ 8,800 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払 居 例 80 歳, 男 性 の 場,,4 万 円 4,0 円 ~ 8,800 円 6,560 円 室 6,86 円 実 費 支 払 専 ワ 用 ン 85 歳, 男 性 の 場,454,57 万 円 4,0 円 ~ 8,800 円 6,86 円 6,560 円 面 実 費 支 払 ル 積 ム 47 歳, 女 性 の 場 5,447,74 万 円 4,0 円 ~ 8,800 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払,. 4 F 580 歳, 女 性 の 場 7,4,57 万 円 4,0 円 ~ 8,800 円 6,560 円 m 6,86 円 実 費 支 払, ) ー / ページ

12 積. m ー ム, 4 F, 685 歳, 女 性 の 場,00,74 万 円 4,0 円 ~ 8,800 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払 / ページ

13 ( 人 入 居 の 場 の 人 目 追 加 料 金,88,4 円 ~6,45,75 円 (65~00 歳 ) 人 入 居 の 場 上 記 の 一 人 入 居 の 料 金 に 下 記 の 料 金 が 加 算 されます 5,46 円 ~ 8,600 円 46,440 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払 77 歳, 男 性 の 場,8,4 円 5,46 円 ~ 8,600 円 46,440 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払 居 例 880 歳, 男 性 の 場 6,,4 円 6,560 円 室 5,46 円 ~ 8,600 円 46,440 円 6,86 円 実 費 支 払 専 ワ 用 ン 85 歳, 男 性 の 場 4,4,57 円 5,46 円 ~ 8,600 円 46,440 円 6,86 円 6,560 円 面 実 費 支 払 ル 積 ム 07 歳, 女 性 の 場,7,74 円 5,46 円 ~ 8,600 円 46,440 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払,. 4 F 80 歳, 女 性 の 場 8,0,57 円 8,600 円 46,440 円 6,86 円 6,560 円 m 5,46 円 ~ 実 費 支 払, ) ー 85 歳, 女 性 の 場 6,00,74 円 5,46 円 ~ 8,600 円 46,440 円 6,86 円 6,560 円 実 費 支 払. 一 年 利 用 プラン 一 年 間 の 家 賃 相 当 額 及 び 介 護 費 用 を 前 払 金 としていただきます 一 人 入 居 の 場,66,8 円 ~,50,8 円 4,640 円 ~ 6,560 円 実 費 支 払 ( 例 )ワンルーム,4F, 居 室 専 用 面 積.m,,8 円 4,640 円 ~ 6,560 円 実 費 支 払 人 入 居 の 場,57,456 円 ~4,60,456 円 5,640 円 ~ 8,50 円,0 円 実 費 支 払 ( 例 )ワンルーム,4F, 居 室 専 用 面 積.m,48,456 円 5,640 円 ~ 8,50 円,0 円 実 費 支 払 食 費 の 人 あたり6,560/ 月 ( 税 込 )は 食 堂 を 利 用 し 日 食 ( 朝 昼 夕 ) 喫 食 した 金 額 です ( 月 額 家 賃 の 説 明 ) 以 下 の 内 容 を 勘 案 し 設 定 月 額 家 賃 相 当 額 公 社 一 般 賃 貸 住 宅 の 家 賃 算 出 方 法 に 準 じ 近 傍 同 種 の 家 賃 相 当 額 を 基 に 算 出 維 持 修 繕 費 建 物 の 維 持 修 繕 に 必 要 な 費 用 等 を 推 計 部 屋 別 の 金 額 差 居 室 ごとの 方 角 階 数 等 によるポイント 査 定 ( 月 額 介 護 費 の 説 明 ) 以 下 の 内 容 を 勘 案 し 設 定 要 介 護 認 定 者 以 外 の 自 立 期 にある 方 の 日 常 の 健 康 管 理 や 一 時 的 な 介 護 に 備 え 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 を 配 置 す るための 費 用 緊 急 押 しボタン 生 活 センサーによる4 時 間 体 制 での 緊 急 対 応 と 安 否 確 認 介 護 予 防 及 び 健 康 サービスの 費 用 などの 生 活 支 援 サービス 費 要 介 護 の 認 定 を 受 けた 方 の 介 護 保 険 の 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 基 準 (:)を 上 回 る 看 護 介 護 の 手 厚 い 配 置 (:)による 介 護 サービス 費 入 居 介 護 に 関 わる 前 払 金 男 女 別 年 齢 毎 の 平 均 余 命 期 間 を 勘 案 した 想 定 居 住 期 間 並 びに 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 契 約 を 継 続 する 場 に 備 えた 額 を 想 定 し 前 払 家 賃 ( 家 賃 相 当 額 ) 並 びに 前 払 特 別 介 護 費 ( 介 護 保 険 サービ スの 自 己 負 担 分 は 含 まない )を 推 定 した 額 終 身 プランでは 各 性 別 各 年 齢 毎 に 償 却 期 間 ( 想 定 居 住 期 間 )を 設 定 しております したがって 同 一 タイプの 部 屋 でも 性 別 年 齢 別 毎 に 前 払 家 賃 額 も 異 なります 人 入 居 の 場 人 のうち 人 入 居 の 場 の 前 払 金 を 比 較 し その 金 額 が 低 い 方 を 対 象 とした 人 目 追 加 料 金 が 加 算 されます < 算 定 式 > A 前 払 金 = B 前 払 家 賃 + C 前 払 特 別 介 護 費 B 前 払 家 賃 = D 月 額 家 賃 E 償 却 期 間 ( 想 定 居 住 期 間 ) + F 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 契 約 が 継 続 する 場 に 備 えて 事 業 者 が 受 領 する 額 C 前 払 特 別 介 護 費 = G 月 額 介 護 費 H 償 却 期 間 ( 想 定 居 住 期 間 ) + H 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 契 約 が 継 続 する 場 に 備 えて 事 業 者 が 受 領 する 額 前 払 金 ( 事 例 ) 下 記 は 前 ページの 表 で 示 したプランの 前 払 金 算 定 の 詳 細 を 示 したものです. 終 身 プラン 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 7 歳 男 性 一 人 入 居 A 前 払 金 (40,4,74 円 )=B(,50,000 円 )+C(7,6,74 円 ) B(,50,000 円 )=D(65,65 円 ) E(80 月 )+F(,7,500 円 ) C(7,6,74 円 )=G(,750 円 ) E(80 月 )+H(,86,74 円 ) 47 歳 女 性 一 人 入 居 A 前 払 金 (4,4,4 円 )=B(40,80,000 円 )+C(,04,4 円 ) B(40,80,000 円 )=D(65,65 円 ) E(8 月 )+F(,67,500 円 ) C(,04,4 円 )=G(,750 円 ) E(8 月 )+H(,46,4 円 ) 77 歳 男 性 人 目 追 加 分 A 前 払 金 (,8,74 円 )=B(,00,000 円 )+C(7,6,74 円 ) B(,00,000 円 )=D(57, 円 ) E(80 月 )+F(,707,60 円 ) C(7,6,74 円 )=G(,750 円 ) E(80 月 )+H(,86,74 円 ) 07 歳 女 性 人 目 追 加 分 A 前 払 金 (,80,4 円 )=B(4,760,000 円 )+C(,04,4 円 ) B(4,760,000 円 )=D(57, 円 ) E(8 月 )+F(,67,65 円 ) C(,04,4 円 )=G(,750 円 ) E(8 月 )+H(,46,4 円 ) / ページ

14 各 料 金 の 内 訳 明 細. 終 身 プラン 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 7 歳 男 性 一 人 入 居 A 前 払 金 (0,6,4 円 )=B(7,050,000 円 )+C(,64,4 円 ) B(7,050,000 円 )=D(8,8 円 ) E(80 月 )+F(,4,840 円 ) C(,64,4 円 )=G(6,875 円 ) E(80 月 )+H(60,64 円 ) 47 歳 女 性 一 人 入 居 A 前 払 金 (5,447,74 円 )=B(0,850,000 円 )+C(4,57,74 円 ) B(0,850,000 円 )=D(8,8 円 ) E(8 月 )+F(,68,864 円 ) C(4,57,74 円 )=G(6,875 円 ) E(8 月 )+H(750,4 円 ) 77 歳 男 性 人 目 追 加 分 A 前 払 金 (,8,4 円 )=B(6,80,000 円 )+C(,64,4 円 ) B(6,80,000 円 )=D(8,645 円 ) E(80 月 )+F(,0,00 円 ) C(,64,4 円 )=G(6,875 円 ) E(80 月 )+H(60,64 円 ) 07 歳 女 性 人 目 追 加 分 A 前 払 金 (,7,74 円 )=B(7,740,000 円 )+C(4,57,74 円 ) B(7,740,000 円 )=D(8,645 円 ) E(8 月 )+F(,08,40 円 ) C(4,57,74 円 )=G(6,875 円 ) E(8 月 )+H(750,4 円 ) 前 払 金 の 他 に 入 居 後 は 部 屋 のタイプに 応 じて 月 々(7,400~,400 円 )の 家 賃 負 担 と6,86 円 の 介 護 費 負 担 が 生 じます 二 人 入 居 の 場 は 月 々8,600 円 の 二 人 目 家 賃 負 担 と6,86 円 の 二 人 目 介 護 費 負 担 が 一 人 入 居 の 場 の 月 々の 負 担 額 に 加 算 されます. 一 年 利 用 プラン( 例 :4 号 室 ) 一 人 入 居 A 前 払 金 (,80,000 円 )=B(,87,000 円 )+C(404,8 円 ) B(,87,000 円 )=D(65,65 円 ) E( 月 ) C(404,8 円 ) 二 人 入 居 : A 前 払 金 (,460,000 円 )=B 二 人 目 前 払 家 賃 (687,000 円 )+C 二 人 目 前 払 特 別 介 護 費 (404,8 円 ) +(Aの 金 額 ) B 二 人 目 前 払 家 賃 (687,000 円 )=D(57, 円 ) E( 月 ) C 二 人 目 前 払 特 別 介 護 費 (404,8 円 ) 当 該 プランでは 前 払 金 算 定 にあたり 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 契 約 が 継 続 する 場 に 備 えて 事 業 者 が 受 領 する 額 は 加 算 しません 家 賃 相 当 額. 終 身 プラン 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 は 前 払 金 に 含 まれます. 終 身 プラン 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 は 前 払 金 に 含 まれる 額 ( 総 額 の 半 額 )のほか 月 々 の 家 賃 負 担 がます. 一 年 利 用 プランは 前 払 金 に 含 まれます 月 額 費 用 として 管 理 費 がかかります < 管 理 費 > 入 居 開 始 可 能 日 以 降 は 部 屋 ごとに 下 表 のとおり 管 理 費 が 発 生 します 管 理 費 管 理 費 の 用 途 管 理 費 は 運 営 にかかる 人 件 費 委 託 費 (バス 運 行 警 備 など) 経 費 ( 共 用 部 の 光 熱 水 費 各 種 サービス)に 使 用 されます 入 居 開 始 可 能 日 以 降 は 引 越 前 の 場 についても 管 理 費 が 発 生 します 長 期 の 旅 行 入 院 などの 在 時 にも 管 理 費 が 発 生 します 名 入 居 の 場 介 護 棟 への 住 み 替 え 後 は / 室 室 となります 共 用 施 設 の 利 用 料 は 前 払 家 賃 ( 前 払 金 )に 含 みます 算 定 根 拠 以 下 の 各 費 用 を 勘 案 し 設 定 しています 運 営 人 件 費 ( 看 護 介 護 部 門 を 除 く) 各 種 委 託 費 (バス 運 行 業 務 清 掃 業 務 警 備 業 務 緑 地 管 理 業 務 医 師 夜 間 休 日 当 直 委 託 ) 共 用 部 の 光 熱 水 費 共 用 施 設 の 維 持 管 理 費 生 活 利 便 サービス アクティビティサービス 食 事 サービス 健 康 管 理 サービス 安 全 管 理 サービス の 提 供 に 係 わる 運 営 経 費 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 4 / ページ

15 食 費 介 護 費 用 光 熱 水 費 朝 食 486 円 昼 食 54 円 夕 食 7 円 間 食 08 円 日 当 たり,05 円 0 日 で 積 算 ( 食 堂 を 利 用 した 際 の 金 額 間 食 代 は 含 まず) 実 費 一 般 棟 居 室 内 にはキッチンが 備 え 付 けられていますので 自 炊 食 事 サービス 利 用 をご 自 由 にお 選 びいただけます 行 事 食 などの 特 別 食 はメニューにより 費 用 が 異 なり 上 記 のほかに 追 加 料 金 がかかります 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 の 場 介 護 費 用 は 前 払 金 に 含 みます 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 方 式 )においては 月 払 い 家 賃 のほか 月 払 い 介 護 費 (6,86 円 )がかかり ます 介 護 サービスに 要 する 消 耗 品 ( 紙 おむつ デイレクリエーション 材 料 費 等 ) 及 び 付 添 送 迎 に 要 す る 交 通 費 ( 本 人 及 び 付 添 者 分 ) 等 の 実 費 は 利 用 者 の 負 担 となります 介 護 棟 介 護 居 室 にご 入 居 中 は 寝 具 等 リース 代 (,0 円 / 月 )がかかります 実 費 専 用 居 室 の 電 気 水 道 熱 ( 給 湯 )ケーブルテレビ 電 話 等 は 各 事 業 者 との 直 接 契 約 となりま す テレビの 視 聴 には 多 摩 テレビとの 契 約 が 必 要 です(,5 円 / 月 ~) 介 護 居 室 への 住 み 替 えについて 当 施 設 は 入 居 時 自 立 が 入 居 条 件 ですが 入 居 後 日 常 生 活 において 常 時 介 護 が 必 要 な 状 態 又 は 認 知 症 などから 終 日 にわたり 介 護 者 が 必 要 な 状 態 となった 場 介 護 棟 介 護 居 室 へ 住 み 替 えていただきます 下 記 の 介 護 棟 介 護 居 室 の 前 払 金 額 は 前 払 家 賃 のみ 表 示 しています なお 介 護 居 室 への 住 み 替 え 時 には 前 払 家 賃 の 調 整 がます (ページ 参 照 ) 介 護 棟 介 護 居 室 への 住 み 替 えに 伴 う 前 払 特 別 介 護 費 の 調 整 はません 介 護 費 については 当 初 契 約 の 条 件 が 継 続 します 入 居 当 初 から 介 護 棟 介 護 居 室 への 入 居 はできません プランの 名 称 前 払 金 月 額 利 用 料. 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 の 場 居 室 面 ワ 積 ン ル 0. ム 4, 8 m ー 47 万 円 ~,70 万 円 (65~00 歳 ) 45,8 円 ~ 7 歳, 男 性 の 場,75 万 円 45,8 円 ~ 80 歳, 男 性 の 場,0 万 円 45,8 円 ~ 85 歳, 男 性 の 場 70 万 円 45,8 円 ~ 47 歳, 女 性 の 場,07 万 円 45,8 円 ~ 580 歳, 女 性 の 場,46 万 円 45,8 円 ~ 685 歳, 女 性 の 場,084 万 円 45,8 円 ~ ( 内 訳 ) 家 賃 相 当 額 管 理 費 介 護 費 用 食 費 ( 実 費 ) 光 熱 水 費 ( 実 費 ) 6,560 円,74 円 6,560 円,74 円 6,560 円,74 円 6,560 円,74 円 6,560 円,74 円 6,560 円,74 円 6,560 円,74 円. 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 の 場 74~,40 万 円 (65~00 歳 )+ 月 払 い 家 賃 4,600 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 7 歳, 男 性 の 場 888 万 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 居 80 歳, 男 性 の 場 56 万 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 室 面 ワ 積 ン 85 歳, 男 性 の 場 ル 6 万 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 0. ム 47 歳, 女 性 の 場,08 万 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 4, 8 m 580 歳, 女 性 の 場 7 万 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 ー 685 歳, 女 性 の 場 54 万 円 0,85 円 ~ 4,600 円 6,86 円 6,560 円,74 円 上 記 前 払 金 は 介 護 棟 介 護 居 室 の 前 払 家 賃 のみの 金 額 です 前 払 特 別 介 護 費 は 含 まれていません 食 費 の 人 あたり6,560 円 / 月 ( 税 込 )は 食 堂 を 利 用 し 日 食 ( 朝 昼 夕 ) 喫 食 した 金 額 です 5 / ページ

16 ( 前 払 金 の 説 明 ) 以 下 の 内 容 を 勘 案 し 設 定 介 護 棟 介 護 居 室 の 入 居 金 の 設 定 にあたっては 利 用 者 に 安 定 的 なサービスを 提 供 することに 主 眼 を 置 き 原 価 回 収 を 前 提 条 件 とした 上 で 市 場 家 賃 の 動 向 及 び 円 滑 な 住 み 替 えの 促 進 等 を 総 的 に 勘 案 して 算 出 しています < 算 定 式 > B 前 払 家 賃 = D 月 額 家 賃 E 償 却 期 間 ( 想 定 居 住 期 間 ) + F 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 契 約 が 継 続 する 場 に 備 えて 事 業 者 が 受 領 する 額. 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 7 歳 男 性 の 場 B(7,50,000 円 )=D(8, 円 ) E(80 月 )+F(,50,060 円 ) 47 歳 女 性 の 場 B(0,70,000 円 )=D(8, 円 ) E(8 月 )+F(,70,076 円 ). 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 の 場 7 歳 男 性 の 場 B(8,880,000 円 )=D(4,667 円 ) E(80 月 )+F(,7,40 円 ) 47 歳 女 性 の 場 B(0,80,000 円 )=D(4,667 円 ) E(8 月 )+F(,47,4 円 ). 終 身 プラン 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 は 前 払 金 に 含 まれます 家 賃 相 当 額. 終 身 プラン 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 ) 方 式 は 前 払 金 に 含 まれる 額 ( 総 額 の 半 額 )のほか 月 々 の 家 賃 負 担 がます 月 額 費 用 として 管 理 費 がかかります < 管 理 費 > 住 み 替 え 日 以 降 は 部 屋 ごとに 下 表 のとおり 管 理 費 が 発 生 します 管 理 費 介 護 費 用 食 費 光 熱 水 費 管 理 費 の 用 途 住 み 替 え 日 以 降 は 引 越 前 の 場 についても 管 理 費 が 発 生 します 長 期 の 旅 行 入 院 などの 在 時 にも 管 理 費 が 発 生 します 共 用 施 設 の 利 用 料 は 前 払 家 賃 ( 前 払 金 )に 含 みます 算 定 根 拠 以 下 の 各 費 用 を 勘 案 し 設 定 しています 運 営 人 件 費 ( 看 護 介 護 部 門 を 除 く) 各 種 委 託 費 (バス 運 行 業 務 清 掃 業 務 警 備 業 務 緑 地 管 理 業 務 医 師 夜 間 休 日 当 直 委 託 ) 共 用 部 の 光 熱 水 費 共 用 施 設 の 維 持 管 理 費 生 活 利 便 サービス アクティビティサービス 食 事 サービス 健 康 管 理 サービス 安 全 管 理 サービス の 提 供 に 係 わる 運 営 経 費 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 の 場 介 護 費 用 は 前 払 金 に 含 みます 前 払 金 ( 月 払 い 併 用 方 式 )においては 月 払 い 家 賃 のほか 月 払 い 介 護 費 (6,86 円 )がかかり ます 介 護 サービスに 要 する 消 耗 品 ( 紙 おむつ デイレクリエーション 材 料 費 等 ) 及 び 付 添 送 迎 に 要 す る 交 通 費 ( 本 人 及 び 付 添 者 分 ) 等 の 実 費 は 利 用 者 の 負 担 となります 介 護 棟 介 護 居 室 の 水 道 及 び 熱 ( 給 湯 ) 料 金 は,74 円 の 定 額 です 介 護 棟 介 護 居 室 にご 入 居 中 は 寝 具 等 リース 代 (,0 円 / 月 )がかかります 実 費 食 堂 を 利 用 した 場 の 食 あたりの 料 金 : 朝 食 486 円 昼 食 54 円 夕 食 7 円 ( 日 食 0 日 喫 食 を 利 用 した 場 の 費 用 は 人 あたり6,560 円 / 月 ( 税 込 )です ) 行 事 食 などの 特 別 食 はメニューにより 費 用 が 異 なり 上 記 のほかに 追 加 料 金 がかかります 実 費 光 熱 水 費,74 円 テレビの 視 聴 には 多 摩 テレビとの 契 約 が 必 要 です(,5 円 / 月 ~) 6 / ページ

17 前 払 金 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 償 却 開 始 日 返 還 対 象 とし ない 額 前 払 金 入 居 資 格 審 査 時 までに0 万 円 入 居 契 約 時 までに00 万 円 残 金 は 指 定 の 期 日 ( 鍵 渡 し 日 の 前 日 )までに 指 定 口 座 にお 振 込 みいただきます 入 居 開 始 可 能 日 位 置 づけ 入 居 開 始 可 能 日 後 償 却 期 間 ( 想 定 居 住 期 間 ) 未 満 で 退 居 した 場 には 在 居 日 数 に 応 じ て 以 下 の 計 算 式 に 基 づき 前 払 家 賃 等 前 払 金 の 一 部 を 返 還 します 契 約 終 了 時 の 返 還 金 の 算 定 方 式 入 居 開 始 可 能 日 とは お 部 屋 に 入 居 する 権 利 の 発 生 日 です お 客 様 のご 要 望 と 当 社 が 実 施 する 居 室 リフォーム 期 間 を 考 慮 し お 客 様 との 話 し いのうえ 決 定 します 在 居 日 数 は 入 居 開 始 可 能 日 から 入 居 契 約 が 終 了 した 日 までの 日 数 です 償 却 期 間 経 過 後 は 返 還 金 はません 専 用 居 室 の 原 状 回 復 のための 実 費 等 がある 場 は 返 還 金 から 差 し 引 いて 返 還 します 前 払 金 に 含 まれる 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 契 約 が 継 続 する 場 に 備 えて 事 業 者 が 受 領 する 額 (P8 算 定 式 参 照 )については 在 居 期 間 中 は 均 等 償 却 し 退 去 時 は 解 約 時 返 還 金 計 算 式 に 基 づき 返 還 します 期 間 :か 月 起 算 日 : 入 居 した 日 契 約 解 除 の 特 約 (クーリングオフ 制 度 ) 居 住 期 間 中 の 日 数 に 応 じた 家 賃 相 当 額 及 び 専 用 居 室 の 原 状 回 復 に 係 る 費 用 等 のみで 前 払 家 賃 及 び 前 払 特 別 介 護 費 が 無 利 息 で 入 居 者 に 返 還 され 入 居 契 約 を 解 除 することができま す 短 期 解 約 ( 死 亡 退 去 含 む) の 返 還 金 の 算 定 方 式 家 賃 相 当 額 等 = 前 払 金 ( ) 償 却 日 数 居 住 日 数 返 還 金 = 前 払 金 家 賃 相 当 額 等 前 払 金 は 入 居 時 にお 支 払 いいただいた 前 払 家 賃 及 び 前 払 特 別 介 護 費 の 計 額 です 返 還 期 限 保 全 措 置 その 他 留 意 事 項 月 額 利 用 料 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 その 他 留 意 事 項 入 居 開 始 可 能 日 前 の 入 居 申 し 込 み 辞 退 又 は 契 約 解 除 入 居 申 し 込 みから 入 居 開 始 可 能 日 前 日 までの お 客 様 の 事 情 による 入 居 申 し 込 み 辞 退 又 は 契 約 解 除 については ご 入 金 済 額 から 入 居 資 格 審 査 に 要 した 実 費 ( 健 康 審 査 料 : 税 込 5,800 円 / 人 ) 差 し 引 いて 返 還 します 契 約 終 了 日 から か 月 以 内 保 全 先 : 平 成 8 年 月 日 以 前 設 置 ( 特 段 の 事 情 がない 限 り) 月 額 指 定 する 銀 行 に 入 居 者 名 義 の 普 通 預 金 口 座 を 設 け 自 動 振 替 の 方 法 により 毎 月 5 日 までに お 支 払 いいただきます 7 / ページ

18 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 要 介 護 度 に 応 じて 利 用 料 の 割 を 負 担 する 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 一 部 有 料 (サービスごとの 料 金 は 一 覧 表 のとおり) 8 / ページ

19 料 金 改 定 の 手 続 人 件 費 物 価 及 び 公 共 料 金 の 変 動 等 を 勘 案 し 運 営 懇 談 会 の 意 見 を 聴 いて 決 定 します 料 金 プランの 一 例 最 も 一 般 的 標 準 的 なプランについて 記 入 すること プランの 名 称 前 払 金 ( 一 括 ) 方 式 7 歳 男 性 部 屋 タイプ:B 階 数 :4F( 人 入 居 ) 対 象 者 の 要 件 ( 年 齢 要 介 護 度 など) 7 歳 男 性 自 立 ( 要 支 援 要 介 護 認 定 のない 方 ) 入 居 準 備 費 用 0 敷 金 ( 保 証 金 ) 前 払 金 単 位 : 円 月 額 利 用 料 0 40,4,74 4,640 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 及 び 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 上 記 月 額 利 用 料 は 管 理 費 食 費 ( 日 食 0 日 施 設 内 の 食 堂 を 利 用 した 場 )の 計 額 です それ 以 外 の 光 熱 水 費 等 の 実 費 4 喫 茶 等 共 用 施 設 の 実 費 5 介 護 保 険 に 係 る 利 用 料 医 療 費 薬 代 理 美 容 代 新 聞 代 その 他 消 耗 品 代 等 は 含 まれておりません 添 付 書 類 : 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 東 京 都 有 料 老 人 ホーム 設 置 運 営 指 導 指 針 との 表 重 要 事 項 説 明 書 及 び 一 覧 表 表 の 各 項 目 に ついて 説 明 を 受 け 理 解 しました 説 明 者 職 氏 名 年 月 日 署 名 印 / ページ

20 サービス 区 分 追 加 料 金 が 発 生 しな い( 前 払 金 又 は 月 額 利 用 料 に 含 む)サー ビスに 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 重 要 事 項 説 明 書 別 紙 ( 自 立 ) ( 要 支 援 要 介 護 Ⅰ~Ⅴ 区 分 ) その 都 度 徴 収 するサー ビス( 料 金 を 表 示 ) 追 加 料 金 が 発 生 しな いもの 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 のサービスに 前 払 金 又 は 月 額 利 用 料 に 含 むサービスに その 都 度 徴 収 するサー ビス( 料 金 を 表 示 ) 住 宅 型 有 料 老 人 ホーム において 外 部 の 居 宅 サービス 利 用 を 原 則 とす るサービスに < 介 護 サービス> 巡 回 日 中 (~ 回 / 日 ) 巡 回 夜 間 (~ 回 / 日 ) 食 事 介 助 ( 回 以 内 / 日 ) 排 泄 介 助 ( 状 態 に 応 じて) おむつ 交 換 ( 状 態 に 応 じて) おむつ 代 ( 状 態 に 応 じて) ( 実 費 ) ( 実 費 ) 入 浴 ( 一 般 浴 ) 介 助 ( 回 / 週 ) 清 拭 ( 状 態 に 応 じ 随 時 ) 特 浴 介 助 ( 回 / 週 ) 身 辺 介 助 体 位 交 換 居 室 からの 移 動 衣 類 の 着 脱 身 だしなみ 介 助 機 能 訓 練 通 院 介 助 必 要 に 応 じ 協 力 医 療 機 関 0キロ 以 内 通 院 介 助 ( 上 記 以 外 ) ( 付 添 職 員 名 に 対 し 税 込,60 円 /h) 緊 急 時 対 応 ( 付 添 職 員 名 に 対 し 税 込,60 円 /h) < 生 活 サービス> 居 室 清 掃 ( 回 / 週 )または60 分 / 週 リネン 交 換 ( 回 / 週 ) 日 常 の 洗 濯 ( 回 / 週 ) 居 室 配 膳 下 膳 ( 回 以 内 / 日 ) 嗜 好 に 応 じた 特 別 食 ( 実 費 ) ( 実 費 ) おやつ 理 美 容 ( 実 費 ) ( 実 費 ) 買 物 代 行 ( 通 常 の 利 用 区 域 )( 月 ~ 金 )

21 サービス 区 分 追 加 料 金 が 発 生 しな い( 前 払 金 又 は 月 額 利 用 料 に 含 む)サー ビスに ( 自 立 ) ( 要 支 援 要 介 護 Ⅰ~Ⅴ 区 分 ) その 都 度 徴 収 するサー ビス( 料 金 を 表 示 ) 追 加 料 金 が 発 生 しな いもの 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 のサービスに 前 払 金 又 は 月 額 利 用 料 に 含 むサービスに その 都 度 徴 収 するサー ビス( 料 金 を 表 示 ) 住 宅 型 有 料 老 人 ホーム において 外 部 の 居 宅 サービス 利 用 を 原 則 とす るサービスに 役 所 手 続 き 代 行 ( 月 ~ 金 ) 小 口 金 銭 支 払 援 助 ( 医 療 費 及 び 日 常 必 需 品 などの 小 口 支 払 いが 対 象 ) < 健 康 管 理 サービス> 定 期 健 康 診 断 ( 回 / 月 総 健 診 回 / 年 ) 健 康 相 談 生 活 指 導 栄 養 指 導 服 薬 支 援 生 活 リス ムの 記 録 ( 排 便 睡 眠 等 ) 医 師 の 往 診 ( 保 険 診 療 代 ) < 入 退 院 時 入 院 中 のサー ビス> 移 送 サービス 入 退 院 時 の 同 行 (0キロ 圏 内 に 位 置 する 医 療 機 関 ) 入 退 院 時 の 同 行 ( 上 記 以 外 ) 入 院 中 の 洗 濯 物 交 換 買 物 (~ 回 / 週 ) 入 院 中 の 見 舞 い 訪 問 (~ 回 / 週 ) ( 付 添 職 員 名 に 対 し 税 込,60 円 /h) ( 付 添 職 員 名 に 対 し 税 込,60 円 /h) <その 他 サービス>

22 施 設 名 :ケア 付 き 高 齢 者 住 宅 明 日 見 らいふ 南 大 沢 基 準 日 : 平 成 6 年 7 月 日 安 定 的 継 続 的 な 居 住 の 確 保 のための 項 目 緊 急 時 の 安 全 確 保 のための 項 目 有 料 老 人 ホーム( 児 童 福 祉 施 設 等 )の 建 物 として 建 築 基 準 法 第 7 条 第 5 項 に 規 定 する 検 査 済 証 が 交 付 されて 当 施 設 の 用 途 区 分 は 共 同 住 宅 です いるか 入 居 者 の 尊 厳 を 守 り 心 身 の 健 康 を 保 持 するための 項 目 8 指 針 項 目 有 料 老 人 ホーム 事 業 の 継 続 を 制 限 する 恐 れのある 抵 当 権 が 設 定 されていないか 借 地 借 家 の 場 入 居 者 の 居 住 の 継 続 を 確 実 なもの とするため 指 針 ()に 定 めるすべての 要 件 を 満 たし ているか 耐 火 建 築 物 又 は 準 耐 火 建 築 物 であるか 各 居 室 各 トイレ 浴 室 脱 衣 室 のすべてにナースコー ル 等 緊 急 呼 出 装 置 を 設 置 しているか 収 容 人 員 ( 従 業 員 含 む )0 人 以 上 の 施 設 消 防 署 に 届 け 出 た 消 防 計 画 に 基 づき 避 難 訓 練 を 実 施 しているか 消 防 法 施 行 令 に 定 める 消 防 用 設 備 等 ( 延 べ 面 積 75m 以 上 の 施 設 においてはスプリンクラー 設 備 を 含 む )を 設 置 し 消 防 機 関 の 検 査 を 受 けているか 各 居 室 は 界 壁 により 区 分 されているか 各 居 室 の 入 居 者 人 当 たりの 面 積 は 壁 芯 m 以 上 で あるか すべての 居 室 の 定 員 が 人 又 は 人 ( 配 偶 者 及 び 親 等 以 内 の 親 族 を 対 象 )であるか 0 一 親 等 の 姻 族 も 含 む 入 居 時 及 び 年 に 回 以 上 健 康 診 断 を 受 ける 機 会 を 提 供 しているか 緊 急 時 にやむを 得 ず 身 体 拘 束 等 を 行 う 場 は 記 録 を 作 成 することが 決 められているか 入 居 者 の 財 産 を 保 全 するための 項 目 前 払 金 について 規 定 された 保 全 措 置 を 講 じている か 前 払 金 について 全 額 を 返 還 対 象 としているか 4 ( 初 期 償 却 0の 場 のみ とする ) 入 居 した 日 からか 月 以 内 の 契 約 解 除 ( 死 亡 退 去 含 5 む)の 場 については 既 受 領 の 前 払 金 の 全 額 ( 実 費 を 除 く )を 利 用 者 に 返 還 することが 定 められているか 東 京 都 有 料 老 人 ホーム 設 置 運 営 指 導 指 針 との 表 非 該 当 非 該 当 非 該 当 初 期 償 却 率 :0% 該 当 に 非 該 当 非 該 当 備 考 介 護 棟 のみスプリンクラーを 設 置 消 防 法 で 共 同 住 宅 にはスプリンクラーの 設 置 義 務 がないため 一 般 棟 は 未 設 置 保 全 先 : 平 成 8 年 月 日 以 前 設 置 入 居 日 からヶ 月 以 内 解 約 時 のみ 用 開 設 日 前 にあっては 見 込 みで 記 入 し 実 際 の 状 況 については 備 考 欄 に 記 入 すること の 項 目 については その 具 体 的 な 状 況 指 針 に 向 け 検 討 している 内 容 及 び 改 善 の 期 限 を 原 則 として 明 記 し 代 替 措 置 がある 場 はその 内 容 についても 記 入 すること