特別養護老人ホーム愛泉苑重要事項

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1 併 設 型 短 期 入 所 介 護 予 防 生 活 介 護 重 要 事 項 説 明 書 < 2015 年 8 月 1 日 現 在 > 運 営 法 人 社 会 福 祉 法 人 愛 泉 施 設 名 特 別 養 護 老 人 ホーム 愛 泉 苑 ショートステイ 代 表 者 名 理 事 長 森 田 弘 道 管 理 者 施 設 長 潮 田 花 枝 所 在 地 埼 玉 県 加 須 市 土 手 所 在 地 埼 玉 県 加 須 市 水 深 電 話 番 号 電 話 番 号 定 員 7 名 ( 多 床 室 :2 人 部 屋 2 室 3 人 部 屋 1 室 ) 愛 泉 理 念 愛 泉 苑 理 念 伝 統 と 創 造 助 ける 人 なき 人 ために 助 ける 人 となる 愛 泉 苑 方 針 明 るく 暖 かく 清 潔 で 安 全 な 施 設 づくりを 進 め 利 用 者 満 足 度 向 上 を 目 指 して 対 人 サー ビス 継 続 的 改 善 を 行 ないます 主 な 提 供 サービス 利 用 者 が 可 能 な 限 り 居 宅 おいて 日 常 生 活 が 営 む 事 が 出 来 るように 能 力 に 応 じて 入 浴 食 事 排 泄 等 介 助 と 家 族 身 体 的 及 び 精 神 的 負 担 軽 減 を 図 ります 主 な 職 員 配 置 ( 常 勤 加 算 ) 施 設 長 1 名 生 活 相 談 員 1 名 以 上 介 護 支 援 専 門 員 1 名 以 上 介 護 職 員 26 名 以 上 看 護 師 3 名 以 上 機 能 訓 練 指 導 員 1 名 以 上 管 理 栄 養 士 1 名 以 上 医 師 3 名 協 力 病 院 中 田 病 院 ( ) 福 島 クリニック( ) 十 善 病 院 ( ) 田 村 歯 科 ( ) 職 員 配 置 基 準 については 指 定 基 準 を 遵 守 しております ショートステイ(りんどうフロア) 設 備 概 要 定 員 7 名 多 床 室 3 人 部 屋 1 室 食 堂 兼 ロビー 1 室 2 人 部 屋 2 室 洗 濯 室 1 室 ( 介 護 老 人 福 祉 施 設 と 共 用 : 空 床 利 用 時 ) 定 員 80 名 静 養 室 1 室 4 人 部 屋 18 室 医 務 室 1 室 多 床 室 2 人 部 屋 3 室 食 堂 1 室 1 人 部 屋 1 室 (9,35 m2) 機 能 訓 練 室 1 室 従 来 型 個 室 個 室 1 室 (11.62 m2) 談 話 室 1 室 浴 室 一 般 浴 槽 チェアインバス 特 殊 浴 槽 があります 1

2 Ⅰ 施 設 利 用 基 本 単 位 数 <Ⅱ 多 床 室 > 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 単 位 539 位 599 単 位 666 単 位 734 単 位 801 単 位 866 単 位 Ⅱ 負 担 段 階 別 食 事 費 と 滞 在 費 <Ⅱ 多 床 室 > 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 第 4 段 階 食 費 300 円 390 円 650 円 1,380 円 居 住 費 0 円 370 円 370 円 840 円 食 事 代 内 訳 : 朝 食 300 円 昼 食 740 円 夕 食 340 円 Ⅲ 加 算 単 位 数 加 算 項 目 内 容 単 位 数 (1) 介 護 職 員 総 数 うち 介 護 福 祉 士 割 合 が60% 以 上 場 合 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) イ 18 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 (2) 介 護 職 員 総 数 うち 介 護 福 祉 士 割 合 が50% 以 上 場 合 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) ロ 12 (3) 看 護 介 護 職 総 数 うち 常 勤 職 員 が75% 以 上 場 合 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅱ) (4) 利 用 者 にサーヒ スを 直 接 提 供 する 職 員 総 数 に 占 める3 年 以 上 勤 続 職 6 6 員 割 合 が30% 以 上 場 合 夜 勤 職 員 配 置 加 算 (Ⅰ) サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅲ) 夜 勤 を 行 なう 介 護 職 員 看 護 職 員 数 が 最 低 基 準 を1 以 上 上 回 っている 場 合 ( 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 者 は 除 く) 13 送 迎 加 算 居 宅 と 事 業 所 間 送 迎 を 行 なう 場 合 184 看 護 体 制 加 算 (Ⅰ) 常 勤 看 護 師 を1 名 以 上 配 置 している 場 合 4 看 護 体 制 加 算 (Ⅱ) 基 準 を1 名 以 上 上 回 る 看 護 職 員 を 配 置 している 場 合 8 医 療 連 携 強 化 加 算 個 別 機 能 訓 練 加 算 看 護 体 制 加 算 (Ⅱ)を 算 定 しており 重 度 者 受 け 入 れ 対 応 について 事 業 所 要 件 や 利 用 者 要 件 を 満 たしている 場 合 心 身 状 況 に 応 じて ADL IADL 維 持 向 上 を 目 的 として 専 従 機 能 訓 練 指 導 員 職 務 に 従 事 する 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 等 を 1 名 以 上 配 置 していること 在 宅 中 重 度 者 受 入 加 算 (1) 看 護 体 制 加 算 (Ⅰ)を 算 定 している 場 合 421 (2) 看 護 体 制 加 算 (Ⅱ)を 算 定 している 場 合 417 (3 ) 看 護 体 制 加 算 (Ⅰ) 及 び(Ⅱ)をいずれも 算 定 している 場 合 413 (4 ) 看 護 体 制 加 算 を 算 定 していない 場 425 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ)は,サービス 利 用 料 金 に 各 種 加 算 を 加 えた 額 に5.9%を 乗 じた 額 を 算 定 しています 施 設 利 用 基 本 単 位 数 加 算 単 位 数 につきましては,1 単 位 円 で 換 算 されます 65 歳 以 上 で 本 人 合 計 所 得 金 額 や 年 金 収 入 み 金 額 により 利 用 者 負 担 金 額 が2 割 負 担 となる 方 もいます 2

3 Ⅳ そ 他 料 金 ( 希 望 者 ) 項 目 利 用 料 金 実 施 予 定 日 予 約 期 間 理 容 3,000 円 (1 回 ) 毎 月 第 3 火 曜 日 実 施 予 定 日 7 日 前 まで フラワーアレンジクラブ 1,080 円 (1 回 ) 毎 月 第 3 金 曜 日 実 施 予 定 日 7 日 前 まで アート 美 術 森 クラブ 600 円 (1 回 ) 毎 月 第 2 4 土 曜 日 実 施 予 定 日 7 日 前 まで 通 院 や 外 出 等 送 迎 代 2,000 円 (1 時 間 毎 に 割 り 増 し) 随 時 相 談 原 則 : 家 族 対 応 生 活 写 真 購 入 代 100 円 (5 枚 )( 税 別 ) 希 望 者 随 時 まごころ 弁 当 600 円 (1 食 )( 税 込 ) 希 望 者 終 了 当 日 10:00まで 送 迎 につきましては 原 則 家 族 対 応 でお 願 い 致 しますが 介 護 タクシ 等 手 配 が 困 難 な 場 合 や 家 族 で 運 転 が 出 来 ない 場 合 随 時 相 談 に 応 じています まごころ 弁 当 基 本 サービス 内 容 につきましては 必 要 に 応 じて 別 紙 : 配 食 サービス 利 用 契 約 書 で 説 明 いたします Ⅴ サービス 内 容 1 食 事 朝 食 7:30~ 8:30 昼 食 12:00~13:00 夕 食 18:00~19:00 原 則 ロビーにて 召 し 上 がって 頂 きます 1 入 浴 原 則 週 に 最 低 2 回 入 浴 していただけます また 連 続 した3 日 以 内 ご 利 用 方 でも1 回 は 入 浴 して 頂 きます 但 し 利 用 者 状 態 に 応 じ 清 拭 や 見 合 わせとなる 場 合 があります 2 介 護 ご 希 望 や 状 態 に 応 じ 適 切 な 介 護 サービスを 提 供 します 着 替 え 援 助 排 泄 援 助 食 事 援 助 入 浴 援 助 体 位 交 換 シーツ 交 換 施 設 内 移 動 付 き 添 い 等 当 施 設 で 排 泄 用 品 ( 紙 オムツ 尿 とり 清 拭 類 )は 準 備 しておりますが ご 自 宅 で 使 い 慣 れた 紙 オム ツ 等 使 用 希 望 がある 場 合 は ご 持 参 下 さい 医 療 機 関 とは 異 なる 為 怪 我 や 褥 瘡 処 置 に 必 要 なカーゼ 軟 膏 等 は 事 前 に 準 備 し 持 参 をお 願 い 致 し ます 3 生 活 リハビリテーション 利 用 者 家 庭 環 境 等 を 十 分 踏 まえて 自 立 している 機 能 低 下 が 起 きないようにするとともに 残 存 機 能 維 持 向 上 が 図 られるよう 支 援 を 致 します 4 生 活 相 談 日 常 生 活 介 護 に 関 する 相 談 に 応 じます 5 健 康 管 理 受 診 に 伴 い 主 治 医 指 示 や 服 薬 内 容 変 更 がある 場 合 医 師 指 示 内 容 報 告 や 服 薬 内 容 変 更 が 分 るお 薬 手 帳 や 処 方 箋 をご 持 参 ください 6 緊 急 時 対 応 体 調 変 化 等 緊 急 場 合 は 緊 急 連 絡 先 に 連 絡 を 入 れ 諸 事 情 がない 限 り 家 族 にて 対 応 をお 願 いします 感 染 症 を 疑 う 症 状 がある 場 合 は 利 用 を 中 止 とさせて 頂 く 場 合 があります また 感 染 症 (インフルエン ザ 流 行 性 胃 腸 炎 疥 癬 など)に 罹 患 した 場 合 集 団 感 染 予 防 ため 一 定 利 用 中 止 期 間 があります 7 痰 吸 引 対 応 一 定 研 修 を 受 け 都 道 府 県 知 事 認 定 を 受 けた 介 護 職 員 等 による 痰 吸 引 を 実 施 していますが 主 治 医 指 示 や 訪 問 看 護 と 連 携 等 サービス 間 で 確 認 注 意 点 等 伝 達 情 報 共 有 もと 実 施 をしています 8 安 全 管 理 防 災 避 難 訓 練 等 設 備 を 含 め 安 全 面 に 常 時 配 慮 しています 8 療 養 食 提 供 当 施 設 では 通 常 メニュー 他 に 医 療 上 必 要 な 場 合 等 ために 療 養 食 をご 用 意 しております 詳 しくは 職 3

4 員 にお 尋 ねください 料 金 は 別 途 かかります 9 所 持 品 等 管 理 原 則 金 銭 類 はトラブル 原 因 となりますで 持 参 を 控 えてください 又 火 気 危 険 あるもは 持 ち 込 まないようにお 願 い 致 します 洗 濯 が 可 能 な 衣 類 類 につきましては 個 別 に 洗 濯 をさせて 頂 いておりますが 本 人 物 と 分 かるように 衣 類 類 につきましては 名 前 ご 記 入 をお 願 い 致 します 10 レクリエーション 日 々クラブ 活 動 他 季 節 に 合 わせた 行 事 を 行 なっております 行 事 や 外 出 企 画 によっては 別 途 費 用 がかかるももございます 詳 しくは そ 都 度 ご 説 明 を 致 します 11 そ 他 サービス 送 迎 手 配 :ご 利 用 者 で 定 期 通 院 等 がある 場 合 事 前 に 担 当 ケアマネジャーに 連 絡 を 行 い 介 護 タクシー 手 配 をして 頂 きます そ 他 サービス: 介 護 保 険 適 用 を 受 けられないサービス 等 については そ 都 度 お 申 し 出 を 受 けご 相 談 させて 頂 きます Ⅵ お 支 払 いについて 1キャンセル 料 利 用 開 始 前 に 利 用 者 ご 都 合 でサービスを 中 止 する 場 合 下 記 キャンセル 料 がかかります (1 入 所 日 前 日 17 時 までにご 連 絡 いただいた 場 合 無 料 (2 入 所 日 前 日 17 時 までにご 連 絡 がなかった 場 合 1 日 利 用 料 50% 2 利 用 期 間 中 中 止 利 用 期 間 中 であっても 次 場 合 にはサービスを 中 止 する 場 合 があります 利 用 者 が 中 途 退 所 を 希 望 した 場 合 入 所 日 健 康 チェック 結 果 体 調 が 悪 かった 場 合 他 利 用 者 生 命 または 健 康 に 重 大 な 影 響 を 与 える 行 為 があった 場 合 利 用 途 中 にサービスを 中 止 して 退 所 する 場 合 は 退 所 日 まで 日 数 をもとに 計 算 します 3 支 払 い 方 法 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 翌 月 請 求 書 を 御 渡 ししますで 15 日 以 内 にお 支 払 ください お 支 払 頂 きますと 領 収 書 を 発 行 致 します お 支 払 方 法 は ご 契 約 際 に 決 めさせて 頂 きます ( 介 護 保 険 関 係 法 令 改 定 等 により 料 金 設 定 が 変 更 になる 場 合 事 前 にご 連 絡 を 致 します ) Ⅶ サービス 利 用 方 法 1 サービス 利 用 申 込 みからサービス 提 供 まで 流 れと 主 な 内 容 申 込 み 希 望 連 絡 ご 本 人 へ 調 査 サービ ス 内 容 説 明 と 契 約 重 要 事 項 を 説 明 と 画 立 案 と 同 意 短 期 入 所 生 活 介 護 計 サービ ス 実 施 4 日 未 満 利 用 者 方 でも 訪 問 調 査 後 担 当 する 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 等 と 連 携 を 図 り 利 用 者 心 身 状 況 希 望 及 び 置 かれている 環 境 を 踏 まえて 短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 を 作 成 致 します 短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 を 作 成 後 に 居 宅 サービス 計 画 が 作 成 された 場 合 は 当 該 短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 が 居 宅 サービス 計 画 に 4

5 沿 ったもであるか 確 認 し 必 要 に 応 じて 変 更 致 します ご 利 用 期 間 決 定 後 契 約 を 締 結 いたします 2 サービス 利 用 契 約 終 了 (1 利 用 者 ご 都 合 でサービス 利 用 契 約 を 終 了 する 場 合 実 際 に 短 期 入 所 生 活 介 護 をご 利 用 中 でなければ 文 書 でお 申 し 出 により いつでも 解 約 できます こ 場 合 そ 後 予 約 は 無 効 となります 3 自 動 終 了 以 下 場 合 は 双 方 通 知 がなくても 自 動 的 に 契 約 を 終 了 し 予 約 は 無 効 となります * 利 用 者 が 介 護 保 険 施 設 に 入 所 した 場 合 入 所 日 翌 日 * 介 護 保 険 給 付 でサービスを 受 けていた 利 用 者 要 介 護 認 定 区 分 が 非 該 当 ( 自 立 )と 認 定 された 場 合 非 該 当 となった 日 * 利 用 者 がお 亡 くなりになった 場 合 死 亡 日 翌 日 4 そ 他 利 用 者 が サービス 利 用 料 金 支 払 いを 30 日 以 上 遅 延 し 料 金 を 支 払 うよう 催 告 したにもかかわらず 15 日 以 内 に 支 払 わない 場 合 または 利 用 者 やご 家 族 などが 当 施 設 や 当 施 設 職 員 に 対 して 本 契 約 を 継 続 しがたいほど 背 信 行 為 を 行 った 場 合 または やむを 得 ない 事 情 により 施 設 を 閉 鎖 または 縮 小 する 場 合 は 30 日 前 までに 文 書 で 通 知 する 事 により サービス 利 用 契 約 を 終 了 させていただくことがございます 尚 こ 場 合 契 約 終 了 後 予 約 は 無 効 となります Ⅷ 緊 急 時 対 応 方 法 ご 利 用 者 に 容 体 変 化 等 があった 場 合 は 親 族 主 治 医 救 急 隊 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 等 に 連 絡 を 速 やかに 連 絡 致 します 緊 急 時 連 絡 先 確 認 体 調 変 化 等 緊 急 場 合 は 下 記 に 定 める 緊 急 連 絡 先 に 連 絡 します 緊 急 連 絡 先 1 氏 住 名 所 電 話 番 号 続 柄 緊 急 連 絡 先 2 氏 住 名 所 電 話 番 号 続 柄 住 所 や 連 絡 先 変 更 が 生 じた 場 合 ご 連 絡 を 下 さい 事 故 発 生 時 対 応 サービス 提 供 により 事 故 が 発 生 した 場 合 は 市 町 村 利 用 者 家 族 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 等 に 連 絡 するとともに 必 要 な 措 置 を 講 じ サービス 提 供 により 賠 償 すべき 事 故 が 発 生 した 場 合 は 速 やかに 損 害 賠 償 いたします 更 に 原 因 究 明 と 再 発 防 止 に 努 めます 尚 事 業 者 は 下 記 損 害 賠 償 保 険 に 加 入 しています 保 険 会 社 名 : 損 害 保 険 ジャパン 日 本 興 亜 株 式 会 社 保 険 種 目 : 賠 償 責 任 保 険 5

6 非 常 災 害 対 策 1 事 業 所 に 災 害 対 策 に 関 する 担 当 者 ( 防 火 責 任 者 )をおき 非 常 災 害 対 策 に 関 する 取 り 組 みを 行 います 2 非 常 災 害 対 策 に 関 する 具 体 的 計 画 を 立 て 非 常 災 害 時 関 係 機 関 へ 通 報 連 携 体 制 を 整 備 し 定 期 的 に 職 員 に 周 知 します 3 定 期 的 に 避 難 救 助 そ 他 必 要 な 訓 練 を 行 います 施 設 相 談 苦 情 等 窓 口 当 施 設 相 談 要 望 苦 情 等 受 付 担 当 生 活 相 談 員 太 田 智 第 三 者 委 員 会 塚 本 義 正 第 三 者 委 員 会 瀬 田 和 夫 責 任 者 総 主 任 秋 山 毅 行 解 決 責 任 者 施 設 長 潮 田 花 枝 行 政 機 関 そ 他 相 談 苦 情 窓 口 埼 玉 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 代 ) 埼 玉 県 運 営 適 正 化 委 員 会 ( 代 ) 加 須 市 役 所 介 護 高 齢 者 福 祉 課 ( 代 ) 久 喜 市 役 所 介 護 福 祉 課 ( 代 ) 年 月 日 短 期 入 所 生 活 介 護 ご 利 用 にあたり 利 用 者 に 対 して 契 約 書 及 び 本 書 面 に 基 づいて 重 要 な 事 項 を 説 明 しました 社 会 福 祉 法 人 愛 泉 特 別 養 護 老 人 ホーム 愛 泉 苑 ショートステイ 埼 玉 県 加 須 市 水 深 869 番 地 2 施 設 長 潮 田 花 枝 印 説 明 者 私 は 契 約 書 及 び 本 書 面 により 事 業 者 から 介 護 老 人 福 祉 施 設 について 重 要 事 項 説 明 を 受 けました 印 利 用 者 氏 名 印 住 所 家 族 代 表 者 氏 名 印 ( 代 理 人 ) 住 所 6

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