地域ケアネットワーク事業

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1 飛 鳥 晴 山 苑 地 域 包 括 支 援 センター 包 括 的 継 続 的 ケアマネジメント 事 業 地 域 ケアネットワーク 事 業 在 宅 医 療 を 支 援 しよう! 在 宅 医 療 基 本 のき 2011 年 1 月 14 日 祐 ホームクリニック 在 宅 医 療 連 携 室 室 長 高 橋 由 利 子 1

2 自 己 紹 介 虎 の 門 病 院 勤 務 2010 年 3 月 慶 應 義 塾 大 学 大 学 院 健 康 マ ネジメント 研 究 科 修 了 2010 年 2 月 ~ 祐 ホームクリニック 勤 務 5 月 在 宅 医 療 連 携 室 立 ち 上 げ 2

3 本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 3

4 疾 病 構 造 医 療 の 変 化 抗 生 物 質 の 開 発 普 及 栄 養 状 態 衛 生 状 態 の 改 善 等 戦 後 間 もないころ 感 染 症 疾 患 中 心 結 核 気 管 支 炎 赤 痢 腸 チフス 現 代 生 活 習 慣 病 中 心 脳 卒 中 心 疾 患 悪 性 新 生 物 (がん) 医 療 政 策 の 変 化 1 生 活 習 慣 の 改 善 をはじめと する 予 防 の 重 視 2cure( 治 療 )だけではなく care(ケア)の 重 視 3 医 療 機 関 完 結 型 の 医 療 から 地 域 連 携 型 の 医 療 への 転 換 が 求 められる 医 療 技 術 の 目 覚 ま しい 進 歩 医 療 の 専 門 分 化 過 剰 検 査 や 医 療 機 関 の 重 装 備 化 による 医 療 費 の 増 加 国 民 の 大 病 院 志 向 専 門 医 志 向 を 助 長 4

5 人 口 構 造 の 変 化 人 口 構 成 の 変 化 は 短 期 的 には 認 識 しにくいが 長 期 的 にみると 急 激 に 変 化 する 死 亡 者 数 が 急 激 に 増 加 する(2005 年 108 万 人 2030 年 160 万 人 約 1.5 倍 ) 単 独 世 帯 ( 身 寄 りのない)が 急 増 する 年 次 総 人 口 人 口 3 区 分 年 少 人 口 生 産 年 齢 人 口 老 年 人 口 高 齢 化 率 老 年 従 属 人 口 指 数 ,928 2,980 5, ,706 2,751 7,883 1, ,777 1,759 8,442 2, ,522 1,115 6,740 3, , ,595 3,

6 高 齢 者 を 入 院 で 診 る 医 療 の 限 界 兆 円 33 兆 円 34 兆 円 41 兆 円 59 兆 円 2010 年 以 降 推 計 は 社 会 保 障 の 給 付 と 負 担 ( 厚 労 省 ) 6

7 高 齢 者 を 入 院 で 診 る 医 療 の 限 界 2 社 会 保 障 制 度 の 持 続 のために 高 齢 者 の 入 院 医 療 に 抑 制 圧 力 がかかる 7

8 高 齢 者 の 療 養 場 所 は 自 宅 へシフト 82.5 病 院 死 自 宅 死 第 一 次 第 二 次 第 三 次 産 業 構 造 変 化 とともに 生 産 人 口 が 都 市 部 に 流 入 高 齢 者 の 療 養 場 所 は 特 に 都 市 部 では 病 院 から 自 宅 へシフトせざるを 得 ない 8

9 高 齢 者 の 生 活 を 支 える 医 療 が 望 まれる 高 齢 者 の 特 性 身 体 認 知 機 能 の 低 下 による 治 療 の 長 期 高 齢 者 が 死 亡 場 所 として 臨 む 場 所 化 複 数 疾 患 化 ADL( 日 常 生 活 動 作 )の 低 下 認 知 症 問 題 を 保 有 高 齢 者 の 特 性 に 適 した 医 療 的 支 援 入 院 治 療 後 の 生 活 を 見 越 した 治 療 計 画 療 養 生 活 を 支 える 医 療 介 護 チームの 存 在 安 らかな 終 末 期 のための 医 療 ( 自 己 決 定 疼 痛 緩 和 ) 自 宅 89.1% 病 院 診 療 所 8.2% その 他 2.6% ( 厚 生 省 資 料 より) 高 齢 者 の 心 身 特 性 と 希 望 を 満 たすために 生 活 を 支 える 医 療 が 望 まれる 9

10 在 宅 医 療 の 普 及 は 社 会 にとって 必 須 社 会 背 景 高 齢 者 の 療 養 場 所 は 自 宅 へシフトせざるを 得 ない 財 政 高 齢 者 の 入 院 医 療 病 院 死 を 圧 縮 するドライブがかかる 国 民 の ニーズ 高 齢 者 の 心 身 特 性 には 生 活 を 支 える 医 療 が 望 まれる 高 齢 者 は 終 末 期 を 自 宅 で 過 ごすことを 望 んでいる 高 齢 者 の 自 宅 療 養 を 支 える 在 宅 医 療 の 普 及 発 展 は 日 本 社 会 にとって 必 須 である 10

11 患 者 が 自 分 の 療 養 場 所 を 選 択 できる 地 域 自 宅 or 施 設 or 病 院 11

12 本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 12

13 広 義 の 在 宅 医 療 提 供 チーム かかりつけ 医 / 在 宅 医 地 域 包 括 支 援 センター 主 任 CM 保 健 師 ヘルパー 歯 科 医 入 浴 担 当 者 薬 剤 師 患 者 家 族 ちいき デイサービ ス デイケア 担 当 者 在 宅 医 療 機 器 担 当 者 ショートス ティ 担 当 者 リハビリ PT/OT/ST 看 護 師 ケアマネ ジャー 住 宅 改 修 福 祉 用 具 担 当 者 患 者 が 生 活 している 地 域 (インフォーマルな 人 的 資 源 ) 13

14 診 療 ( 狭 義 の 在 宅 医 療 )とは 患 者 さんのお 住 まいに 医 師 が 定 期 的 に して 行 う 計 画 的 継 続 的 な 医 学 管 理 経 過 診 療 を 中 心 に 療 養 生 活 全 般 を 支 えること 在 宅 で 見 ることが 困 難 と 思 われ 診 療 報 酬 上 月 2 回 以 上 ( 初 診 別 )と 定 められる 発 熱 などの 急 性 疾 患 などによ り 単 発 的 に し 診 療 を 行 う 往 診 とは 異 なる がちな 医 療 依 存 度 が 高 い 方 複 数 の 疾 患 をお 持 ちの 方 でも ご 自 宅 で 安 心 してお 過 ごしいただ けるよう 24 時 間 365 日 医 療 的 支 援 を 行 う 緊 急 時 に 備 え 常 に 医 師 が 対 応 でき る 体 制 をとる 複 数 の 専 門 医 がグループとなった り 診 療 所 同 士 が 連 携 するなどし て 24 時 間 365 日 体 制 をとる 14

15 いろいろできる 在 宅 医 療 主 な 疾 患 可 能 な 処 置 脳 血 管 障 害 後 遺 症 多 発 性 脳 梗 塞 脳 血 管 性 認 知 症 アルツハイマー 病 その 他 の 認 知 症 老 人 性 運 動 器 疾 患 ( 骨 粗 鬆 症 圧 迫 骨 折 変 形 性 関 節 症 大 腿 部 頸 部 骨 折 関 節 リウマチ) 神 経 難 病 悪 性 腫 瘍 末 期 慢 性 呼 吸 丌 全 慢 性 心 丌 全 慢 性 腎 丌 全 など 合 併 症 を 伴 った 糖 尿 病 老 衰 など 呼 吸 器 管 理 栄 養 管 理 排 泄 管 理 緩 和 ケア 身 体 機 能 床 ずれ 防 止 在 宅 酸 素 療 法 在 宅 人 工 呼 吸 器 管 理 胃 ろう 管 理 腸 ろう 管 理 経 鼻 経 管 栄 養 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 膀 胱 留 置 カテーテル 人 工 肛 門 ケア 麻 薬 管 理 精 密 輸 液 ポンプ 管 理 腹 水 排 液 リハビリテーション 指 導 褥 創 処 置 15

16 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 とは 2006 年 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 が 診 療 報 酬 上 の 制 度 として 導 入 2010 年 11 月 現 在 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 届 け 出 数 は 約 12,000 件 ( 全 診 療 所 の 約 1 割 程 度 ) 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 主 な 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 要 件 24 時 間 連 絡 を 受 ける 医 師 または 看 護 職 員 を 配 置 し 連 絡 先 を 文 書 で 患 家 に 提 供 している 24 時 間 往 診 が 可 能 な 体 制 を 確 保 し 文 書 で 患 家 に 提 供 していること 単 独 もしくは 連 携 により 患 者 の 緊 急 入 院 を 受 け 入 れる 体 制 を 確 保 してい ること 医 療 サービスと 介 護 サービスとの 連 携 を 担 当 する 介 護 支 援 専 門 員 (ケアマネジャー) 等 と 連 携 していること 在 宅 看 取 り 数 を 報 告 すること 等 16

17 在 宅 医 療 料 金 表 定 期 的 な 診 療 について(ご 自 宅 へ 自 己 負 担 割 合 1 割 の 場 合 ) 項 目 説 明 負 担 金 額 単 位 医 療 保 険 診 療 料 医 師 の ごとの 費 用 830 円 1 回 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 総 合 的 な 医 学 管 理 費 用 4,200 円 1 月 介 護 保 険 居 宅 療 養 管 理 指 導 料 介 護 サービスへの 助 言 等 費 用 290 円 1 回 例 ) 月 2 回 した 場 合 診 療 料 830 円 2 回 =1,660 円 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 4,200 円 1カ 月 =4,200 円 居 宅 療 養 管 理 指 導 料 290 円 2 回 =580 円 6,440 円 17

18 在 宅 医 療 報 酬 日 本 では 国 民 皆 保 険 制 度 により 通 常 医 療 費 の7 割 を 医 療 保 険 が 負 担 し 残 り3 割 を 一 部 負 担 金 として 患 者 さん 自 身 が 自 己 負 担 することになっています * 18

19 本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 19

20 慢 性 心 丌 全 患 者 在 宅 医 療 患 者 さん 病 院 から 退 院 認 知 症 の 夫 と 二 人 暮 らし 下 肢 のむくみ 増 強 カップラーメンが 好 き 夫 がお 茶 を 勧 める 利 尿 剤 の 調 整 初 回 食 事 セット おむつ 交 換 定 期 ケア 継 続 ケア 変 更 主 治 医 からの 指 導 を 実 践 ヘルパー ケアマネジャー 退 院 カン ファ 初 回 情 報 収 集 ケア 計 画 サービ ス 担 当 者 会 議 留 意 点 確 認 ヘル パーか ら 情 報 収 集 主 治 医 への 対 応 相 談 看 護 師 退 院 カン ファ 初 回 下 肢 浮 腫 観 察 体 重 確 認 酸 素 飽 和 度 低 下 報 告 在 宅 酸 素 導 入 後 の 観 察 在 宅 医 退 院 カン ファ 初 回 方 針 確 認 介 護 体 制 確 認 定 期 在 宅 酸 素 導 入 指 示 生 活 指 導 利 尿 剤 調 整 20

21 褥 創 患 者 在 宅 医 療 患 者 さん CVポート 挿 入 し 退 院 独 居 ( 近 隣 に 娘 ) 仙 骨 部 に 発 赤 両 踵 部 に 褥 創 褥 創 悪 化 初 回 おむつ 交 換 清 拭 陰 部 洗 浄 定 期 ケア 継 続 ケア 変 更 主 治 医 からの 指 導 を 実 践 ヘルパー ケアマネジャー 初 回 情 報 収 集 ケア 計 画 福 祉 用 具 手 配 エアマット 導 入 サービ ス 調 整 訪 看 導 入 初 回 輸 液 管 理 褥 創 ケア 入 浴 褥 創 ケア 看 護 師 在 宅 医 定 期 輸 液 管 理 指 導 介 護 体 制 確 認 定 期 方 針 確 認 介 護 体 制 確 認 定 期 ケア 指 導 皮 膚 科 診 察 21

22 本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 22

23 在 宅 医 療 につなぐ 時 期 慢 性 呼 吸 丌 全 の 患 者 さん どの 時 期 に 在 宅 医 療 につなぎますか? 誤 嚥 のある 患 者 さん どの 時 期 に 在 宅 医 療 につなぎますか? ターミナルの 患 者 さん どの 時 期 に 在 宅 医 療 につなぎますか? 迷 うことがあれば 在 宅 医 療 連 携 室 に 是 非 ご 連 絡 ください 23

24 在 宅 医 療 開 始 までの 流 れ 病 院 からの 依 頼 看 護 ステーションからの 依 頼 ケアマネジャーからの 依 頼 患 者 家 族 からの 依 頼 1 患 者 さんに 在 宅 医 療 について 説 明 し 了 解 を 得 る 2 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 ( 在 宅 医 療 連 携 室 )へ 連 絡 情 報 シートを 送 信 必 要 書 類 : 医 療 保 険 証 介 護 保 険 証 診 療 情 報 提 供 書 薬 剤 情 報 24

25 医 療 管 理 料 の 例 * 指 導 管 理 料 はどちらか 一 方 * 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 法 指 導 管 理 料 3000 点 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 注 入 ポンプ 加 算 1250 円 * 在 宅 酸 素 療 法 指 導 管 理 料 2500 点 酸 素 濃 縮 装 置 加 算 4000 点 * 在 宅 成 分 栄 養 経 管 栄 養 法 指 導 管 理 料 2500 点 在 宅 酸 素 中 心 静 脈 栄 養 褥 創 処 置 経 管 栄 養 管 理 人 工 呼 吸 器 * 在 宅 人 工 呼 吸 指 導 管 理 料 2800 点 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 4200 点 * 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 指 導 管 理 料 1050 点 25

26 APPENDIX 26

27 在 宅 緩 和 ケア 開 始 9/22 9/23 9/24 9/25 患 者 さん 主 にベッド 上 食 事 摂 取 可 能 左 腰 痛 の 訴 え ケアマネジャー 初 回 べッド 車 イス 搬 入 手 すり 設 置 サービ ス 担 当 者 会 議 在 宅 看 取 り 方 針 確 認 長 女 よ り 相 談 本 人 主 治 医 への 対 応 相 談 診 療 依 頼 初 回 方 針 確 認 介 護 体 制 確 認 定 期 麻 薬 経 口 剤 増 量 在 宅 医 看 護 師 依 頼 さ 初 回 在 宅 看 取 り 確 認 状 態 観 察 清 潔 ケア 薬 剤 師 麻 薬 増 量 のため 配 達 指 導 27

28 9/26 9/27 呼 吸 困 難 終 末 期 ケア 9 月 26~28 日 発 熱 9/28 9/29 食 事 摂 取 丌 可 久 しぶりに 眠 れた と ヘルパー 調 整 ポ-タブルト イレ 設 置 在 酸 素 導 入 指 示 採 血 抗 生 剤 点 滴 投 不 ブロック 注 射 臨 時 抗 生 剤 点 滴 中 心 静 脈 栄 養 輸 液 開 始 ステロイド 点 滴 麻 薬 貼 付 剤 へ 変 更 定 期 点 滴 交 換 確 認 酸 素 飽 和 度 低 下 報 告 在 宅 酸 素 導 入 後 の 観 察 状 態 観 察 人 工 肛 門 観 察 麻 薬 貼 付 剤 配 達 指 導 輸 液 配 達 28

29 9/30 終 末 期 ケア 9 月 29 日 ~10 月 1 日 10/1 1:10 5:00 9:00 14:00 19:00 20:05 呼 吸 苦 増 強 トイレへの 移 動 丌 可 呼 吸 困 難 増 強 ご 逝 去 CLよ り 報 告 訪 問 定 期 訪 問 麻 薬 貼 付 剤 増 量 在 宅 酸 素 増 臨 時 訪 問 麻 薬 調 剤 増 量 酸 素 濃 縮 機 追 加 酸 素 増 量 臨 時 訪 問 ステロイド 静 脈 注 射 尿 カテーテ ル 留 置 臨 時 訪 問 麻 薬 注 射 開 始 臨 時 訪 問 麻 薬 注 射 液 増 量 状 態 観 察 臨 時 訪 問 訪 問 状 態 観 察 下 肢 マッサージ 訪 問 状 態 観 察 訪 問 訪 問 麻 薬 貼 付 剤 増 量 指 導 訪 問 麻 薬 注 射 液 配 達 29

30 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 見 極 め 24 時 間 対 応 必 須 条 件 これを 適 切 に 行 えるかどうかが 在 宅 医 療 の 質 を 決 定 する 24 時 間 対 応 は 日 中 の 診 療 内 容 と 丌 可 分 日 中 の 診 療 で 夜 間 や 休 日 に 起 こり 得 ることを 予 測 し 予 測 に 応 じた 治 療 や 起 こり 得 ることの 説 明 使 用 するかもしれない 頓 用 約 の 処 方 などを 丁 寧 に 行 うかどうかが 重 要 患 者 層 医 療 依 存 度 の 高 い 患 者 を 積 極 的 に 診 療 する 在 宅 医 療 機 関 は 高 い 医 療 水 準 とノウハウを 有 すると 思 われる 地 理 的 条 件 車 で30 分 以 内 程 度 が 妥 当 30

31 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 等 末 期 の 悪 性 腫 瘍 多 発 性 硬 化 症 重 症 筋 無 力 症 スモン 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 脊 髄 小 脳 変 性 症 ハンチントン 病 進 行 性 筋 ジストロフィー 症 パーキンソン 病 関 連 疾 病 ( 進 行 性 核 上 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 パーキンソン 病 (ホーエン ヤールの 重 症 度 分 類 がステージ3 以 上 であって 生 活 機 能 障 害 がⅡ 度 または Ⅲ 度 のものに 限 る)) 多 系 統 萎 縮 症 プリオン 病 亜 急 性 硬 化 性 全 脳 炎 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 頸 隋 損 傷 又 は 人 工 呼 吸 器 を 使 用 している 状 態 新 ライソゾーム 病 新 副 腎 白 質 ジストロフィー 新 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 新 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 新 慢 性 炎 症 性 脱 随 性 多 発 神 経 炎 31

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