備 考 1 市 町 村 は こ 通 知 に 不 服 がある 場 合 における 救 済 方 法 及 び 取 消 訴 訟 を 行 う 場 合 被 告 とすべき 者 出 訴 期 間 等 を 記 載 すること 2 受 給 者 番 は 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 )に 記 載 された

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2 備 考 1 市 町 村 は こ 通 知 に 不 服 がある 場 合 における 救 済 方 法 及 び 取 消 訴 訟 を 行 う 場 合 被 告 とすべき 者 出 訴 期 間 等 を 記 載 すること 2 受 給 者 番 は 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 )に 記 載 された 当 該 納 税 義 務 者 受 給 者 番 を 記 載 すること 3 市 町 村 は 変 更 となった 理 由 を 摘 要 欄 に 記 載 すること 4 差 引 納 付 額 欄 は 特 別 徴 収 税 額 8から 既 納 付 額 11を 差 し 引 いた 額 から 控 除 不 足 額 9 又 は 既 充 当 額 10いずれか 大 きい 方 額 を 差 し 引 くこと 5 変 更 前 税 額 12 欄 は 税 額 を 変 更 する 前 既 に 通 知 した 額 を 記 載 すること 地 方 税 法 に 定 める 割 合 33 万 勤 労 学 生 控 除 1 万 同 居 老 親 等 13 万 0 未 満 課 税 山 林 所 得 金 額 又 は 課 税 退 職 所 得 金 額 を 有 する 場 合 ) 扶 養 控 除 90% 15,000 超 とき 10,000 医 療 費 控 除 医 療 費 実 質 負 担 額 -10 万 と 総 所 得 金 額 等 5%いずれか 低 い 金 額 ) 限 度 額 200 万 ) 配 当 割 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 3/5 2/5 地 震 保 険 料 旧 長 期 契 約 両 方 がある 場 合 は 限 度 額 は25,000 基 礎 控 除 44055% 同 居 老 親 等 45 万 寡 夫 控 除 1 万 老 人 10 万 区 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 特 定 18 万 雑 損 控 除 実 質 損 失 額 - 総 所 得 金 額 等 合 計 額 10%) 又 は 災 害 連 支 出 金 額 -5 万 )うちいずれか 高 い 方 金 額 税 額 控 除 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 ) 4,000 万 超 0 未 満 課 税 山 林 所 得 金 額 及 び 課 税 退 職 所 得 金 額 を 有 しない 場 合 ) 所 得 控 除 市 町 村 民 税 3/5 道 府 県 民 税 2/5 1,800 万 超 4,000 万 以 下 5,000 超 15,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+2,500 特 定 45 万 一 般 5 万 900 万 超 1,800 万 以 下 56307% 旧 長 期 契 約 5,000 以 下 とき 全 額 4916% 特 別 5 万 扶 養 控 除 695 万 超 900 万 以 下 66517% 市 町 村 民 税 % 道 府 県 民 税 % 老 人 38 万 寡 婦 控 除 一 般 1 万 6958% 所 得 割 総 合 課 税 分 ) 一 般 33 万 同 居 特 別 22 万 40 万 以 上 45 万 未 満 3 万 50,000 超 とき 25,000 配 偶 者 特 別 控 除 38 万 超 40 万 未 満 5 万 195 万 超 330 万 以 下 7979% 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 地 震 保 険 料 50,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2 330 万 超 695 万 以 下 0 以 上 195 万 以 下 84895% 均 等 割 地 震 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 勤 労 学 生 控 除 26 万 特 別 10 万 課 税 総 所 得 金 額 から 人 的 控 除 差 調 整 額 を 控 除 した 金 額 割 合 税 率 寡 婦 寡 夫 ) 控 除 特 別 寡 婦 場 合 ) 26 万 30 万 障 害 者 控 除 普 通 1 万 老 人 10 万 金 額 額 ことです 基 礎 控 除 5 万 配 偶 者 控 除 一 般 5 万 きなかった 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 障 害 者 控 除 特 別 障 害 者 場 合 ) 同 居 特 別 障 害 者 場 合 ) 26 万 30 万 53 万 控 除 種 類 金 額 控 除 種 類 35, 万 以 上 75 万 未 満 6 万 ています 一 般 生 命 保 険 料 介 護 医 療 保 険 料 及 び 個 人 年 金 保 険 料 につい て それぞれ 上 算 式 により 計 算 した 控 除 額 合 計 額 限 度 額 70,000 ) 一 般 生 命 保 険 料 又 は 個 人 年 金 保 険 料 については 新 契 約 と 旧 契 約 双 方 について 控 除 適 用 を 受 ける 場 合 新 契 約 と 旧 契 約 そ れぞれ 上 算 式 により 計 算 した 控 除 額 合 計 額 限 度 額 28,000 ) 75 万 以 上 76 万 未 満 3 万 3 控 除 不 足 額 9 は 所 得 割 額 より 控 除 することがで 76 万 以 上 0 税 額 控 除 住 宅 借 入 金 等 特 別 税 額 控 除 ) 金 等 特 別 税 額 控 除 寄 附 金 税 額 控 除 配 当 割 額 又 は 株 40,000 超 70,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/4+17, 万 以 上 70 万 未 満 11 万 前 年 分 所 得 税 において 平 成 11 年 から18 年 まで 又 は 平 成 21 年 から31 年 ま で 入 居 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 適 用 を 受 けた 場 合 1から2を 控 除 した 金 額 前 年 分 所 得 税 に 係 る 課 税 総 所 得 金 額 等 100 分 5に 相 当 する 金 額 97,500 を 限 度 )を 超 える 場 合 には 当 該 金 額 )に 下 欄 割 合 を 乗 じた 金 額 ただし 居 住 年 が 平 成 26 年 から 平 成 31 年 までであって 特 定 取 得 に 該 当 す る 場 合 には 100 分 5 を 100 分 7 と 97,500 を 136,500 として 計 算 した 金 額 1 前 年 分 所 得 税 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 額 特 定 増 改 築 等 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 金 額 又 は 平 成 19 年 若 しくは 平 成 20 年 居 住 年 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 金 額 を 有 する 場 合 には 当 該 金 額 がなかったも として 計 算 した 金 額 ) 2 前 年 分 所 得 税 額 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 等 適 用 前 金 額 ) 平 成 11 年 から18 年 まで 間 に 入 居 した 者 で 市 町 村 長 に 住 宅 借 入 金 等 特 別 税 額 控 除 申 告 書 を 提 出 した 場 合 上 記 控 除 額 に 代 えて 地 方 税 法 附 則 5 4 規 定 に 基 づいて 算 出 した 金 額 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 等 控 除 額 合 算 額 を 記 載 し 70,000 超 とき 外 貨 建 等 証 券 投 資 信 託 04% 03% 02% 015% 2 税 額 控 除 額 5 は 調 整 控 除 配 当 控 除 住 宅 借 入 15,000 超 40,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+7, 万 以 上 65 万 未 満 16 万 08% 06% 04% 03% 注 )1 分 離 課 税 所 得 がある 場 合 は 計 算 方 法 が 異 なります 旧 契 約 15,000 以 下 とき 全 額 55 万 以 上 60 万 未 満 21 万 26 万 外 貨 建 等 以 外 証 券 投 資 信 託 31 万 利 益 配 当 等 所 得 割 額 6+ 均 等 割 額 7= 特 別 徴 収 税 額 8 32,000 超 56,000 以 下 とき 16% 12% 08% 06% 道 府 県 民 税 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 市 町 村 民 税 税 額 控 除 前 所 得 割 額 4- 税 額 控 除 額 5= 所 得 割 額 6 配 偶 者 特 別 控 除 種 類 特 別 徴 収 税 額 8- 控 除 不 足 額 9= 差 引 納 付 額 56,000 超 とき 28, 万 以 上 55 万 未 満 全 額 所 得 金 額 12,000 超 32,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+6, 万 超 45 万 未 満 33 万 総 所 得 金 額 1- 所 得 控 除 合 計 2= 課 税 総 所 得 金 額 3 合 計 課 税 所 得 金 額 が200 万 以 下 者 次 1と2いずれか 少 ない 額 5% 道 府 県 民 税 2% 市 町 村 民 税 3%)に 相 当 する 金 額 1 下 表 控 除 種 類 欄 に 掲 げる 控 除 適 用 がある 場 合 に おいては 同 表 金 額 欄 に 掲 げる 金 額 を 合 算 した 金 額 2 合 計 課 税 所 得 金 額 合 計 課 税 所 得 金 額 が200 万 超 者 1 金 額 から2 金 額 を 控 除 した 金 額 5 万 を 下 回 る 場 合 は5 万 )5% 道 府 県 民 税 2% 市 町 村 民 税 3%)に 相 当 する 金 額 1 下 表 控 除 種 類 欄 に 掲 げる 控 除 適 用 がある 場 合 に おいては 同 表 金 額 欄 に 掲 げる 金 額 を 合 算 した 金 額 2 合 計 課 税 所 得 金 額 から200 万 を 控 除 した 金 額 1,000 万 支 払 金 額 1/4+14, 万 以 上 50 万 未 満 課 税 所 得 金 額 課 税 総 所 得 金 額 3 税 率 = 税 額 控 除 前 所 得 割 額 4 以 下 部 分 新 契 約 1,000 万 前 年 中 に 次 に 掲 げる 寄 附 金 を 支 出 し 合 計 額 寄 附 金 合 計 額 が 総 所 得 金 額 合 計 額 30%を 超 える 場 合 には 当 該 30%に 相 当 する 金 額 ) が2 千 を 超 える 場 合 には そ 超 える 金 額 道 府 県 民 税 は4% 市 町 村 民 税 は6%に 相 当 する 金 額 1 都 道 府 県 市 町 村 又 は 特 別 区 に 対 する 寄 附 金 2 住 所 地 道 府 県 共 同 募 金 会 又 は 赤 字 社 支 部 に 対 する 寄 附 金 3 所 得 税 法 等 に 規 定 される 寄 附 金 控 除 対 象 うち 住 民 福 祉 増 進 に 寄 与 する 寄 附 金 として 住 所 地 道 府 県 又 は 市 町 村 例 で 定 め るも 4 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 うち 住 民 福 祉 増 進 に 寄 与 する 寄 附 金 として 住 所 地 道 府 県 又 は 市 町 村 例 で 定 めるも ただし 1 寄 附 金 が2 千 を 超 える 場 合 は そ 超 える 金 額 に 下 表 左 欄 区 分 に 応 じて 右 欄 割 合 を 乗 じて 得 た 額 道 府 県 民 税 は 5 分 2 市 町 村 民 税 は5 分 3に 相 当 する 金 額 をさらに 加 算 した 金 額 所 得 割 20%に 相 当 する 金 額 を 超 えるときは そ20%に 相 当 す る 金 額 ) 生 命 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 控 除 額 超 部 分 12,000 以 下 とき 地 方 税 法 に 定 める 割 合 税 額 計 算 方 法 社 会 保 険 料 控 除 等 支 払 金 額 配 偶 者 控 除 一 般 老 人 33 万 38 万 税 額 控 除 調 整 控 除 ) 税 額 控 除 配 当 控 除 ) 税 額 控 除 寄 附 金 税 額 控 除 ) 33 万 勤 労 学 生 控 除 1 万 同 居 老 親 等 13 万 0 未 満 課 税 山 林 所 得 金 額 又 は 課 税 退 職 所 得 金 額 を 有 する 場 合 ) 扶 養 控 除 90% 15,000 超 とき 10,000 医 療 費 控 除 医 療 費 実 質 負 担 額 -10 万 と 総 所 得 金 額 等 5%いずれか 低 い 金 額 ) 限 度 額 200 万 ) 配 当 割 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 3/5 2/5 地 震 保 険 料 旧 長 期 契 約 両 方 がある 場 合 は 限 度 額 は25,000 基 礎 控 除 44055% 同 居 老 親 等 45 万 寡 夫 控 除 1 万 老 人 10 万 区 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 特 定 18 万 雑 損 控 除 実 質 損 失 額 - 総 所 得 金 額 等 合 計 額 10%) 又 は 災 害 連 支 出 金 額 -5 万 )うちいずれか 高 い 方 金 額 税 額 控 除 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 ) 4,000 万 超 0 未 満 課 税 山 林 所 得 金 額 及 び 課 税 退 職 所 得 金 額 を 有 しない 場 合 ) 所 得 控 除 市 町 村 民 税 3/5 道 府 県 民 税 2/5 1,800 万 超 4,000 万 以 下 5,000 超 15,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+2,500 特 定 45 万 一 般 5 万 900 万 超 1,800 万 以 下 56307% 旧 長 期 契 約 5,000 以 下 とき 全 額 4916% 特 別 5 万 扶 養 控 除 695 万 超 900 万 以 下 66517% 市 町 村 民 税 % 道 府 県 民 税 % 老 人 38 万 寡 婦 控 除 一 般 1 万 6958% 所 得 割 総 合 課 税 分 ) 一 般 33 万 同 居 特 別 22 万 40 万 以 上 45 万 未 満 3 万 50,000 超 とき 25,000 配 偶 者 特 別 控 除 38 万 超 40 万 未 満 5 万 195 万 超 330 万 以 下 7979% 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 地 震 保 険 料 50,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2 330 万 超 695 万 以 下 0 以 上 195 万 以 下 84895% 均 等 割 地 震 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 勤 労 学 生 控 除 26 万 特 別 10 万 課 税 総 所 得 金 額 から 人 的 控 除 差 調 整 額 を 控 除 した 金 額 割 合 税 率 寡 婦 寡 夫 ) 控 除 特 別 寡 婦 場 合 ) 26 万 30 万 障 害 者 控 除 普 通 1 万 老 人 10 万 金 額 額 ことです 基 礎 控 除 5 万 配 偶 者 控 除 一 般 5 万 きなかった 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 障 害 者 控 除 特 別 障 害 者 場 合 ) 同 居 特 別 障 害 者 場 合 ) 26 万 30 万 53 万 控 除 種 類 金 額 控 除 種 類 35, 万 以 上 75 万 未 満 6 万 ています 一 般 生 命 保 険 料 介 護 医 療 保 険 料 及 び 個 人 年 金 保 険 料 につい て それぞれ 上 算 式 により 計 算 した 控 除 額 合 計 額 限 度 額 70,000 ) 一 般 生 命 保 険 料 又 は 個 人 年 金 保 険 料 については 新 契 約 と 旧 契 約 双 方 について 控 除 適 用 を 受 ける 場 合 新 契 約 と 旧 契 約 そ れぞれ 上 算 式 により 計 算 した 控 除 額 合 計 額 限 度 額 28,000 ) 75 万 以 上 76 万 未 満 3 万 3 控 除 不 足 額 9 は 所 得 割 額 より 控 除 することがで 76 万 以 上 0 税 額 控 除 住 宅 借 入 金 等 特 別 税 額 控 除 ) 金 等 特 別 税 額 控 除 寄 附 金 税 額 控 除 配 当 割 額 又 は 株 40,000 超 70,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/4+17, 万 以 上 70 万 未 満 11 万 前 年 分 所 得 税 において 平 成 11 年 から18 年 まで 又 は 平 成 21 年 から31 年 ま で 入 居 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 適 用 を 受 けた 場 合 1から2を 控 除 した 金 額 前 年 分 所 得 税 に 係 る 課 税 総 所 得 金 額 等 100 分 5に 相 当 する 金 額 97,500 を 限 度 )を 超 える 場 合 には 当 該 金 額 )に 下 欄 割 合 を 乗 じた 金 額 ただし 居 住 年 が 平 成 26 年 から 平 成 31 年 までであって 特 定 取 得 に 該 当 す る 場 合 には 100 分 5 を 100 分 7 と 97,500 を 136,500 として 計 算 した 金 額 1 前 年 分 所 得 税 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 額 特 定 増 改 築 等 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 金 額 又 は 平 成 19 年 若 しくは 平 成 20 年 居 住 年 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 金 額 を 有 する 場 合 には 当 該 金 額 がなかったも として 計 算 した 金 額 ) 2 前 年 分 所 得 税 額 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 等 適 用 前 金 額 ) 平 成 11 年 から18 年 まで 間 に 入 居 した 者 で 市 町 村 長 に 住 宅 借 入 金 等 特 別 税 額 控 除 申 告 書 を 提 出 した 場 合 上 記 控 除 額 に 代 えて 地 方 税 法 附 則 5 4 規 定 に 基 づいて 算 出 した 金 額 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 等 控 除 額 合 算 額 を 記 載 し 70,000 超 とき 外 貨 建 等 証 券 投 資 信 託 04% 03% 02% 015% 2 税 額 控 除 額 5 は 調 整 控 除 配 当 控 除 住 宅 借 入 15,000 超 40,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+7, 万 以 上 65 万 未 満 16 万 08% 06% 04% 03% 注 )1 分 離 課 税 所 得 がある 場 合 は 計 算 方 法 が 異 なります 旧 契 約 15,000 以 下 とき 全 額 55 万 以 上 60 万 未 満 21 万 26 万 外 貨 建 等 以 外 証 券 投 資 信 託 31 万 利 益 配 当 等 所 得 割 額 6+ 均 等 割 額 7= 特 別 徴 収 税 額 8 32,000 超 56,000 以 下 とき 16% 12% 08% 06% 道 府 県 民 税 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 市 町 村 民 税 税 額 控 除 前 所 得 割 額 4- 税 額 控 除 額 5= 所 得 割 額 6 配 偶 者 特 別 控 除 種 類 特 別 徴 収 税 額 8- 控 除 不 足 額 9= 差 引 納 付 額 56,000 超 とき 28, 万 以 上 55 万 未 満 全 額 所 得 金 額 12,000 超 32,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+6, 万 超 45 万 未 満 33 万 総 所 得 金 額 1- 所 得 控 除 合 計 2= 課 税 総 所 得 金 額 3 合 計 課 税 所 得 金 額 が200 万 以 下 者 次 1と2いずれか 少 ない 額 5% 道 府 県 民 税 2% 市 町 村 民 税 3%)に 相 当 する 金 額 1 下 表 控 除 種 類 欄 に 掲 げる 控 除 適 用 がある 場 合 に おいては 同 表 金 額 欄 に 掲 げる 金 額 を 合 算 した 金 額 2 合 計 課 税 所 得 金 額 合 計 課 税 所 得 金 額 が200 万 超 者 1 金 額 から2 金 額 を 控 除 した 金 額 5 万 を 下 回 る 場 合 は5 万 )5% 道 府 県 民 税 2% 市 町 村 民 税 3%)に 相 当 する 金 額 1 下 表 控 除 種 類 欄 に 掲 げる 控 除 適 用 がある 場 合 に おいては 同 表 金 額 欄 に 掲 げる 金 額 を 合 算 した 金 額 2 合 計 課 税 所 得 金 額 から200 万 を 控 除 した 金 額 1,000 万 支 払 金 額 1/4+14, 万 以 上 50 万 未 満 課 税 所 得 金 額 課 税 総 所 得 金 額 3 税 率 = 税 額 控 除 前 所 得 割 額 4 以 下 部 分 新 契 約 1,000 万 前 年 中 に 次 に 掲 げる 寄 附 金 を 支 出 し 合 計 額 寄 附 金 合 計 額 が 総 所 得 金 額 合 計 額 30%を 超 える 場 合 には 当 該 30%に 相 当 する 金 額 ) が2 千 を 超 える 場 合 には そ 超 える 金 額 道 府 県 民 税 は4% 市 町 村 民 税 は6%に 相 当 する 金 額 1 都 道 府 県 市 町 村 又 は 特 別 区 に 対 する 寄 附 金 2 住 所 地 道 府 県 共 同 募 金 会 又 は 赤 字 社 支 部 に 対 する 寄 附 金 3 所 得 税 法 等 に 規 定 される 寄 附 金 控 除 対 象 うち 住 民 福 祉 増 進 に 寄 与 する 寄 附 金 として 住 所 地 道 府 県 又 は 市 町 村 例 で 定 め るも 4 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 うち 住 民 福 祉 増 進 に 寄 与 する 寄 附 金 として 住 所 地 道 府 県 又 は 市 町 村 例 で 定 めるも ただし 1 寄 附 金 が2 千 を 超 える 場 合 は そ 超 える 金 額 に 下 表 左 欄 区 分 に 応 じて 右 欄 割 合 を 乗 じて 得 た 額 道 府 県 民 税 は 5 分 2 市 町 村 民 税 は5 分 3に 相 当 する 金 額 をさらに 加 算 した 金 額 所 得 割 20%に 相 当 する 金 額 を 超 えるときは そ20%に 相 当 す る 金 額 ) 生 命 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 控 除 額 超 部 分 12,000 以 下 とき 地 方 税 法 に 定 める 割 合 税 額 計 算 方 法 社 会 保 険 料 控 除 等 支 払 金 額 配 偶 者 控 除 一 般 老 人 33 万 38 万 税 額 控 除 調 整 控 除 ) 税 額 控 除 配 当 控 除 ) 税 額 控 除 寄 附 金 税 額 控 除 ) 33 万 勤 労 学 生 控 除 1 万 同 居 老 親 等 13 万 0 未 満 課 税 山 林 所 得 金 額 又 は 課 税 退 職 所 得 金 額 を 有 する 場 合 ) 扶 養 控 除 90% 15,000 超 とき 10,000 医 療 費 控 除 医 療 費 実 質 負 担 額 -10 万 と 総 所 得 金 額 等 5%いずれか 低 い 金 額 ) 限 度 額 200 万 ) 配 当 割 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 3/5 2/5 地 震 保 険 料 旧 長 期 契 約 両 方 がある 場 合 は 限 度 額 は25,000 基 礎 控 除 44055% 同 居 老 親 等 45 万 寡 夫 控 除 1 万 老 人 10 万 区 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 特 定 18 万 雑 損 控 除 実 質 損 失 額 - 総 所 得 金 額 等 合 計 額 10%) 又 は 災 害 連 支 出 金 額 -5 万 )うちいずれか 高 い 方 金 額 税 額 控 除 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 ) 4,000 万 超 0 未 満 課 税 山 林 所 得 金 額 及 び 課 税 退 職 所 得 金 額 を 有 しない 場 合 ) 所 得 控 除 市 町 村 民 税 3/5 道 府 県 民 税 2/5 1,800 万 超 4,000 万 以 下 5,000 超 15,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+2,500 特 定 45 万 一 般 5 万 900 万 超 1,800 万 以 下 56307% 旧 長 期 契 約 5,000 以 下 とき 全 額 4916% 特 別 5 万 扶 養 控 除 695 万 超 900 万 以 下 66517% 市 町 村 民 税 % 道 府 県 民 税 % 老 人 38 万 寡 婦 控 除 一 般 1 万 6958% 所 得 割 総 合 課 税 分 ) 一 般 33 万 同 居 特 別 22 万 40 万 以 上 45 万 未 満 3 万 50,000 超 とき 25,000 配 偶 者 特 別 控 除 38 万 超 40 万 未 満 5 万 195 万 超 330 万 以 下 7979% 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 地 震 保 険 料 50,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2 330 万 超 695 万 以 下 0 以 上 195 万 以 下 84895% 均 等 割 地 震 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 勤 労 学 生 控 除 26 万 特 別 10 万 課 税 総 所 得 金 額 から 人 的 控 除 差 調 整 額 を 控 除 した 金 額 割 合 税 率 寡 婦 寡 夫 ) 控 除 特 別 寡 婦 場 合 ) 26 万 30 万 障 害 者 控 除 普 通 1 万 老 人 10 万 金 額 額 ことです 基 礎 控 除 5 万 配 偶 者 控 除 一 般 5 万 きなかった 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 障 害 者 控 除 特 別 障 害 者 場 合 ) 同 居 特 別 障 害 者 場 合 ) 26 万 30 万 53 万 控 除 種 類 金 額 控 除 種 類 35, 万 以 上 75 万 未 満 6 万 ています 一 般 生 命 保 険 料 介 護 医 療 保 険 料 及 び 個 人 年 金 保 険 料 につい て それぞれ 上 算 式 により 計 算 した 控 除 額 合 計 額 限 度 額 70,000 ) 一 般 生 命 保 険 料 又 は 個 人 年 金 保 険 料 については 新 契 約 と 旧 契 約 双 方 について 控 除 適 用 を 受 ける 場 合 新 契 約 と 旧 契 約 そ れぞれ 上 算 式 により 計 算 した 控 除 額 合 計 額 限 度 額 28,000 ) 75 万 以 上 76 万 未 満 3 万 3 控 除 不 足 額 9 は 所 得 割 額 より 控 除 することがで 76 万 以 上 0 税 額 控 除 住 宅 借 入 金 等 特 別 税 額 控 除 ) 金 等 特 別 税 額 控 除 寄 附 金 税 額 控 除 配 当 割 額 又 は 株 40,000 超 70,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/4+17, 万 以 上 70 万 未 満 11 万 前 年 分 所 得 税 において 平 成 11 年 から18 年 まで 又 は 平 成 21 年 から31 年 ま で 入 居 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 適 用 を 受 けた 場 合 1から2を 控 除 した 金 額 前 年 分 所 得 税 に 係 る 課 税 総 所 得 金 額 等 100 分 5に 相 当 する 金 額 97,500 を 限 度 )を 超 える 場 合 には 当 該 金 額 )に 下 欄 割 合 を 乗 じた 金 額 ただし 居 住 年 が 平 成 26 年 から 平 成 31 年 までであって 特 定 取 得 に 該 当 す る 場 合 には 100 分 5 を 100 分 7 と 97,500 を 136,500 として 計 算 した 金 額 1 前 年 分 所 得 税 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 額 特 定 増 改 築 等 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 金 額 又 は 平 成 19 年 若 しくは 平 成 20 年 居 住 年 に 係 る 住 宅 借 入 金 等 金 額 を 有 する 場 合 には 当 該 金 額 がなかったも として 計 算 した 金 額 ) 2 前 年 分 所 得 税 額 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 等 適 用 前 金 額 ) 平 成 11 年 から18 年 まで 間 に 入 居 した 者 で 市 町 村 長 に 住 宅 借 入 金 等 特 別 税 額 控 除 申 告 書 を 提 出 した 場 合 上 記 控 除 額 に 代 えて 地 方 税 法 附 則 5 4 規 定 に 基 づいて 算 出 した 金 額 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 等 控 除 額 合 算 額 を 記 載 し 70,000 超 とき 外 貨 建 等 証 券 投 資 信 託 04% 03% 02% 015% 2 税 額 控 除 額 5 は 調 整 控 除 配 当 控 除 住 宅 借 入 15,000 超 40,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+7, 万 以 上 65 万 未 満 16 万 08% 06% 04% 03% 注 )1 分 離 課 税 所 得 がある 場 合 は 計 算 方 法 が 異 なります 旧 契 約 15,000 以 下 とき 全 額 55 万 以 上 60 万 未 満 21 万 26 万 外 貨 建 等 以 外 証 券 投 資 信 託 31 万 利 益 配 当 等 所 得 割 額 6+ 均 等 割 額 7= 特 別 徴 収 税 額 8 32,000 超 56,000 以 下 とき 16% 12% 08% 06% 道 府 県 民 税 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 市 町 村 民 税 税 額 控 除 前 所 得 割 額 4- 税 額 控 除 額 5= 所 得 割 額 6 配 偶 者 特 別 控 除 種 類 特 別 徴 収 税 額 8- 控 除 不 足 額 9= 差 引 納 付 額 56,000 超 とき 28, 万 以 上 55 万 未 満 全 額 所 得 金 額 12,000 超 32,000 以 下 とき 支 払 金 額 1/2+6, 万 超 45 万 未 満 33 万 総 所 得 金 額 1- 所 得 控 除 合 計 2= 課 税 総 所 得 金 額 3 合 計 課 税 所 得 金 額 が200 万 以 下 者 次 1と2いずれか 少 ない 額 5% 道 府 県 民 税 2% 市 町 村 民 税 3%)に 相 当 する 金 額 1 下 表 控 除 種 類 欄 に 掲 げる 控 除 適 用 がある 場 合 に おいては 同 表 金 額 欄 に 掲 げる 金 額 を 合 算 した 金 額 2 合 計 課 税 所 得 金 額 合 計 課 税 所 得 金 額 が200 万 超 者 1 金 額 から2 金 額 を 控 除 した 金 額 5 万 を 下 回 る 場 合 は5 万 )5% 道 府 県 民 税 2% 市 町 村 民 税 3%)に 相 当 する 金 額 1 下 表 控 除 種 類 欄 に 掲 げる 控 除 適 用 がある 場 合 に おいては 同 表 金 額 欄 に 掲 げる 金 額 を 合 算 した 金 額 2 合 計 課 税 所 得 金 額 から200 万 を 控 除 した 金 額 1,000 万 支 払 金 額 1/4+14, 万 以 上 50 万 未 満 課 税 所 得 金 額 課 税 総 所 得 金 額 3 税 率 = 税 額 控 除 前 所 得 割 額 4 以 下 部 分 新 契 約 1,000 万 前 年 中 に 次 に 掲 げる 寄 附 金 を 支 出 し 合 計 額 寄 附 金 合 計 額 が 総 所 得 金 額 合 計 額 30%を 超 える 場 合 には 当 該 30%に 相 当 する 金 額 ) が2 千 を 超 える 場 合 には そ 超 える 金 額 道 府 県 民 税 は4% 市 町 村 民 税 は6%に 相 当 する 金 額 1 都 道 府 県 市 町 村 又 は 特 別 区 に 対 する 寄 附 金 2 住 所 地 道 府 県 共 同 募 金 会 又 は 赤 字 社 支 部 に 対 する 寄 附 金 3 所 得 税 法 等 に 規 定 される 寄 附 金 控 除 対 象 うち 住 民 福 祉 増 進 に 寄 与 する 寄 附 金 として 住 所 地 道 府 県 又 は 市 町 村 例 で 定 め るも 4 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 うち 住 民 福 祉 増 進 に 寄 与 する 寄 附 金 として 住 所 地 道 府 県 又 は 市 町 村 例 で 定 めるも ただし 1 寄 附 金 が2 千 を 超 える 場 合 は そ 超 える 金 額 に 下 表 左 欄 区 分 に 応 じて 右 欄 割 合 を 乗 じて 得 た 額 道 府 県 民 税 は 5 分 2 市 町 村 民 税 は5 分 3に 相 当 する 金 額 をさらに 加 算 した 金 額 所 得 割 20%に 相 当 する 金 額 を 超 えるときは そ20%に 相 当 す る 金 額 ) 生 命 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 控 除 額 超 部 分 12,000 以 下 とき 裏 税 額 計 算 方 法 社 会 保 険 料 控 除 等 支 払 金 額 配 偶 者 控 除 一 般 老 人 33 万 38 万 税 額 控 除 調 整 控 除 ) 税 額 控 除 配 当 控 除 ) 税 額 控 除 寄 附 金 税 額 控 除 )

3 こ 申 告 書 を 提 出 し た 方 は 事 業 税 申 告 書 を 提 出 す る 必 要 が あ り ま せ ん 提 出 年 月 年 月 市 町 村 長 殿 平 成 現 住 所 1 月 1 現 在 住 所 フリガナ 生 年 月 明 大 昭 平 年 度 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 氏 名 世 帯 主 氏 名 支 払 っ た 医 療 費 保 険 金 などで 補 塡 される 金 額 11 医 療 費 控 除 12 社 会 保 険 種 類 支 払 っ た 保 険 料 社 会 保 険 料 控 14 生 命 保 険 料 控 除 除 介 護 医 療 保 険 料 計 申 告 書 3 所 得 から 差 し 引 かれる 金 額 に する 事 項 10 損 害 原 因 損 害 年 月 損 害 を 受 けた 資 産 種 類 雑 損 控 除 損 害 金 額 保 険 金 などで 補 塡 される 金 額 差 引 損 失 額 うち 災 害 連 支 出 金 額 合 計 新 生 命 保 険 料 計 新 個 人 年 金 保 険 料 計 旧 生 命 保 険 料 計 旧 個 人 年 金 保 険 料 計 15 地 震 保 地 震 保 険 料 計 旧 長 期 損 害 保 険 料 計 険 料 控 除 16~17 16 寡 婦 寡 夫 ) 控 除 17 勤 労 学 生 控 除 寡 婦 寡 夫 ) 死 別 生 死 不 明 学 校 名 ) 勤 労 学 生 控 除 離 婚 未 帰 還 18 氏 2 名 個 人 番 フリ 19 ~ 20 配 ガナ 偶 氏 配 偶 者 控 者 名 除 配 偶 者 特 別 控 除 個 人 番 21 扶 養 控 除 1 2 フリ ガナ 氏 名 個 人 番 フリ ガナ 氏 名 個 人 番 フリ ガナ 氏 3 名 個 人 番 歳 控 未 除 満 対 2 象 扶 外 ) 養 親 族 フリ ガナ 生 年 月 生 年 月 生 年 月 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 障 害 程 度 生 年 月 配 偶 者 合 計 所 得 金 額 同 居 別 居 区 分 同 居 別 居 区 分 同 居 別 居 区 分 明 大 昭 平 同 居 別 居 控 除 額 同 居 別 居 控 除 額 同 居 別 居 控 除 額 続 柄 続 柄 続 柄 級 度 万 個 人 番 続 柄 整 理 番 業 種 又 は 職 業 電 話 番 事 営 業 等 ア 業 農 業 イ 1 不 動 産 ウ 収 利 子 エ 入 配 当 オ 給 与 カ 金 公 的 年 金 等 キ 雑 額 そ 他 ク 等 総 合 短 期 ケ 譲 渡 長 期 コ 一 時 サ 2 所 得 金 額 4 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 事 業 営 業 等 総 合 譲 渡 一 時 1 農 業 2 不 動 産 3 利 子 4 配 当 5 給 与 6 雑 7 8 合 計 9 雑 損 控 除 医 療 費 控 除 社 会 保 険 料 控 除 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 生 命 保 険 料 控 除 地 震 保 険 料 控 除 寡 婦 寡 夫 ) 控 除 16 勤 労 学 生 17~ 障 害 者 控 除 18 配 偶 者 控 除 19 生 年 明 大 氏 月 昭 平 区 分 別 居 柄 名 配 偶 者 特 別 控 除 20 フリ ガナ 個 人 番 生 年 月 明 大 昭 平 同 居 別 居 同 居 別 居 同 居 控 除 額 同 居 続 扶 養 控 除 氏 区 分 別 居 柄 名 合 計 23 個 人 番 フリ ガナ 生 年 明 大 氏 月 昭 平 区 分 別 居 柄 名 5 フリ ガナ 個 人 番 フリ ガナ 氏 障 害 者 1 名 個 人 控 除 番 フリ ガナ 生 年 月 明 大 昭 平 氏 3 名 個 人 番 別 居 扶 養 親 族 等 がいる 場 合 には 裏 面 12 に 氏 名 個 人 番 及 び 住 所 を 記 入 してください 住 所 氏 名 障 害 程 度 同 居 別 居 同 居 別 居 区 分 扶 養 控 除 額 合 計 同 居 同 居 別 居 裏 面 にも 記 載 する 欄 がありますから 注 意 してください 切 り 取 らないでください ) 平 成 年 度 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 申 告 書 受 付 書 続 続 続 柄 級 度 21 基 礎 控 除 ,0 0 0 表 分 離 課 税 に 係 る 所 得 等 ある 方 は 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 申 告 書 分 離 課 税 等 用 ) をあわせて 提 出 して 下 さい 給 与 公 的 年 金 等 に 係 る 所 得 以 外 平 成 年 4 月 1 において65 歳 未 満 方 は 給 与 所 得 以 外 ) 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 納 税 方 法 給 与 から 差 引 き 特 別 徴 収 ) 自 分 で 納 付 普 通 徴 収 ) 個 人 番 欄 には 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう )を 記 載 してください 受 付 付 五 四 式 係 )

4 6 給 与 所 得 内 訳 給 など 給 与 所 得 ある 人 で 源 泉 徴 収 票 ない 人 は 記 入 してください 勤 務 月 給 数 月 収 ) 7 事 業 不 動 産 所 得 に する 事 項 所 得 種 類 所 得 生 ずる 場 所 裏 収 入 金 額 必 要 経 費 青 色 申 告 特 別 控 除 額 配 当 所 得 に する 事 項 8 配 当 所 得 種 類 所 得 生 ずる 場 所 支 払 確 定 年 月 収 入 金 額 必 要 経 費 賞 与 等 国 外 株 式 等 に 係 る 外 国 所 得 税 額 9 雑 所 得 公 的 年 金 等 以 外 )に する 事 項 合 計 種 目 所 得 生 ずる 場 所 収 入 金 額 必 要 経 費 勤 務 先 所 在 地 勤 務 先 名 電 話 番 10 総 合 譲 渡 一 時 所 得 所 得 金 額 に する 事 項 収 入 金 額 必 要 経 費 総 合 譲 渡 1 一 個 人 番 短 長 期 時 期 右 上 イ 金 額 を 表 面 ケに ロ 金 額 を 表 面 コに ハ 金 額 を 表 面 サに 記 入 してください 右 ニ 金 額 を 表 面 8 所 得 金 額 欄 へ 記 入 してください 11 事 業 専 従 者 に する 事 項 2 3 フリ ガナ 氏 名 個 人 番 フリ ガナ 氏 名 個 人 番 フリ ガナ 氏 名 続 柄 続 柄 続 柄 生 年 月 生 年 月 生 年 月 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 従 事 月 数 従 事 月 数 従 事 月 数 差 引 金 額 収 入 金 額 - 必 要 経 費 ) 差 引 金 額 - 特 別 控 除 額 ) イ 専 従 者 給 与 控 除 ) 額 専 従 者 給 与 控 除 ) 額 専 従 者 給 与 控 除 ) 額 特 別 控 除 額 ニ 合 計 イ+ ロ+ハ) 1/2 13 事 業 税 に する 事 項 所 得 金 額 非 課 税 所 得 など 損 益 通 算 特 例 適 用 前 不 動 産 所 得 事 業 用 資 産 譲 渡 損 失 など 前 年 中 開 廃 業 ロ ハ 資 産 種 類 所 得 金 額 損 失 額 被 災 損 失 額 白 ) 開 始 廃 止 月 他 都 道 府 県 事 務 所 等 所 得 税 における 青 色 申 告 承 認 有 無 承 認 あり 承 認 なし 合 計 額 12 別 居 扶 養 親 族 等 に する 事 項 フリ ガナ 個 人 1 番 氏 名 住 所 2 フリ ガナ 氏 名 個 人 番 住 所 3 フリ ガナ 氏 名 個 人 番 住 所 14 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 に する 事 項 特 定 配 当 等 に 係 る 所 得 金 額 特 定 株 式 等 譲 渡 所 得 金 額 を 総 所 得 金 額 に 含 め 配 当 割 額 又 は 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 を 受 けようとする 場 合 は 下 各 欄 に 配 当 割 額 及 び 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 を 書 き 入 れてください 配 当 割 額 控 除 額 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 額 切 り 取 らないでください ) 15 寄 附 金 に する 事 項 都 道 府 県 市 区 町 村 分 住 所 地 共 同 募 金 会 赤 支 部 分 例 指 定 分 都 道 府 県 市 区 町 村 支 出 した 寄 附 金 に 応 じて 各 欄 にそれぞれ 寄 附 した 金 額 を 記 入 して ください ただし 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 及 び 仮 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 以 外 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 については 上 欄 に 記 入 せず 別 途 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 ) を 提 出 してくださ い

5 氏 個 人 番 欄 には あなた 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう )を 記 載 してください 所 得 種 類 種 目 必 要 経 費 事 業 譲 渡 雑 事 業 譲 渡 4 上 場 株 式 等 配 当 所 得 に する 事 項 所 得 生 ずる 場 所 支 払 確 定 年 月 収 入 金 額 雑 事 業 譲 渡 雑 特 例 適 用 文 上 場 株 式 等 配 当 テ 3 株 式 等 譲 渡 等 先 物 取 引 に 係 る 所 得 に する 事 項 特 例 適 用 文 先 物 取 引 33 市 町 村 民 税 年 度 分 道 府 県 民 税 申 告 書 分 離 課 税 等 用 ) フリガナ 生 年 月 個 人 番 名 平 成 2 分 離 課 税 短 期 長 期 譲 渡 所 得 に する 事 項 区 分 所 得 生 ずる 場 所 必 要 経 費 差 引 金 額 収 入 金 額 - 必 要 経 費 ) 特 別 控 除 額 必 要 経 費 1 収 入 金 額 5 所 得 金 額 短 期 譲 渡 長 期 譲 渡 株 式 等 譲 渡 短 一 般 分 25 期 譲 渡 軽 減 分 26 長 期 譲 渡 株 式 等 譲 渡 整 理 番 電 話 番 一 般 分 軽 減 分 一 般 譲 渡 未 公 開 分 上 場 分 一 般 譲 渡 シ ス セ 優 良 住 宅 地 等 に 係 る 譲 渡 ソ 居 住 用 財 産 譲 渡 タ チ ツ 先 物 取 引 ト 27 優 良 住 宅 地 等 28 に 係 る 譲 渡 居 住 用 財 産 29 譲 渡 未 公 開 分 30 上 場 分 31 上 場 株 式 等 配 当 32 こ 申 告 書 分 離 課 税 等 用 ) は 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 申 告 書 と 一 緒 に 提 出 し て く だ さ い 五 四 式 別 表 係 ) 6 特 定 支 出 控 除 適 用 がある 場 合 給 与 所 得 に する 事 項 A 給 与 収 入 金 額 所 得 金 額 A-B) B 特 定 支 出 金 額 合 計 額 ただし 赤 字 場 合 は0) 7 山 林 所 得 退 職 所 得 に する 事 項 山 林 A 収 入 金 額 B 必 要 経 費 C 特 別 控 除 額 D 青 色 申 告 特 別 控 除 額 所 得 金 額 A-B-C-D) 退 職 A 収 入 金 額 普 通 勤 続 年 数 B 退 職 所 得 控 除 額 C 差 引 A-B) 所 得 金 額 C 1/2) 障 害 年 普 通 年 月 間 ) 障 害

6 平 成 年 度 分 市 町 村 長 殿 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 住 給 与 所 得 者 公 的 年 金 等 受 給 者 用 雑 損 控 除 医 療 費 控 除 申 告 書 所 フ リ ガ ナ 氏 名 五 五 式 平 成 年 月 提 出 個 人 番 給 与 支 払 者 又 は 公 的 年 金 等 支 払 者 住 所 居 所 ) 又 は 所 在 地 同 上 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 欄 には あなた 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう )を 記 載 してください 係 ) 給 与 所 得 収 入 金 公 的 年 金 等 収 入 金 額 雑 損 控 除 あなたやあなたと 生 計 を 一 にする 配 偶 者 そ 他 親 族 前 年 中 市 町 村 民 税 及 び 道 府 県 民 税 課 税 対 象 となる 各 種 所 得 金 額 合 計 額 が 前 年 所 得 につき 適 用 された 所 得 税 基 礎 控 除 額 以 下 者 に 限 ります )が 前 年 中 に 災 害 や 盗 難 横 領 で 損 害 を 受 けたと きは 下 欄 に 必 要 な 事 項 を 書 き 入 れてください 損 害 原 因 損 害 を 受 けた損 害 を 受 けた損 害 金 額 保 険 金 などで 補 てん 年 月 資 産 種 類 1 される 金 額 2 年 月 差 引 額 負 担 1-2 年 月 年 月 年 月 計 医 療 費 控 除 あなたが 前 年 中 にあなたやあなたと 生 計 を 一 にする 配 偶 者 そ 他 親 族 ために 医 療 費 を 支 払 ったときは 下 欄 に 必 要 な 事 項 を 書 き 入 れてください 医 療 を 受 け た 人 氏 名 あなたと 続 柄 支 払 っ た 保 険 金 などで 補 てん 医 療 費 3 される 金 額 4 差 引 負 担 額 3-4 計 切 --- 取 --- 線 平 成 年 度 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 給 与 所 得 者 公 的 年 金 等 受 給 者 用 雑 損 控 除 医 療 費 控 除 申 告 受 付 書 受 付 付 住 所 氏 名 殿

7 平 成 年 度 分 平 成 年 月 市 町 村 長 住 所 個 人 番 平 成 年 1 月 1 現 在 住 所 殿 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 一 ) 五 整 理 番 フリガナ 氏 名 生 年 月 電 話 番 明 大 昭 平 あなたが 前 年 中 に 次 1から3までいずれかに 該 当 する 寄 附 金 を 支 出 したとき は 下 欄 に 必 要 な 事 項 を 記 載 してください 1 都 道 府 県 市 町 村 又 は 特 別 区 に 対 する 寄 附 金 寄 附 先 寄 附 金 額 個 人 番 欄 には あなた 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう )を 記 載 してください 五 式 係 ) 計 2 住 所 地 都 道 府 県 共 同 募 金 会 又 は 赤 字 社 支 部 に 対 する 寄 附 金 寄 附 先 寄 附 金 額 3 住 所 地 都 道 府 県 市 町 村 又 は 特 別 区 例 で 指 定 された 寄 附 金 注 ) 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 及 び 仮 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 以 外 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 は 除 き ます 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 及 び 仮 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 以 外 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 は 別 途 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 ) を 市 町 村 長 に 提 出 してください 寄 附 先 指 定 区 分 寄 附 金 額 都 道 府 県 市 区 町 村 都 道 府 県 市 区 町 村 都 道 府 県 市 区 町 村 計 計 都 道 府 県 分 市 区 町 村 分 住 平 成 所 切 り 取 らないでください ) 年 度 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 一 ) 受 付 書 受 付 付 氏 名 殿

8 平 成 年 月 市 町 村 長 住 平 成 所 個 人 番 平 成 年 1 月 1 現 在 住 所 年 度 分 道 府 県 民 税 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 ) 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 用 ) 殿 市 町 村 民 税 整 理 番 フリガナ 氏 名 生 年 月 電 話 番 明 大 昭 平 個 人 番 欄 には あなた 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう )を 記 載 してください あなたが 前 年 中 に 住 所 地 都 道 府 県 市 町 村 又 は 特 別 区 例 で 指 定 された 特 定 非 営 利 活 動 法 人 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 及 び 仮 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 以 下 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 等 という )を 除 く )に 対 する 寄 附 金 を 支 出 したときは 下 欄 に 必 要 な 事 項 を 記 載 してください 五 五 三 式 係 ) 注 ) こ 申 告 書 は 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 等 以 外 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 申 告 書 です そ 他 寄 附 金 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 等 に 対 する 寄 附 金 等 )は 別 途 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 一 ) 又 は 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 申 告 書 を 市 町 村 長 に 提 出 してください 寄 附 先 指 定 区 分 寄 附 金 額 都 道 府 県 市 区 町 村 都 道 府 県 市 区 町 村 都 道 府 県 市 区 町 村 計 都 道 府 県 分 市 区 町 村 分 住 平 成 所 切 り 取 らないでください ) 年 度 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 寄 附 金 税 額 控 除 申 告 書 ) 受 付 書 特 定 非 営 利 活 動 法 人 に 対 する 寄 附 金 用 ) 受 付 付 氏 名 殿

9 平 成 年 度 分 市 町 村 長 殿 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 平 成 年 月 提 出 住 給 与 所 得 者 公 的 年 金 等 受 給 者 用 繰 越 控 除 申 告 書 所 フ リ ガ ナ 氏 名 個 人 番 給 与 支 払 者 又 は 公 的 年 金 等 支 払 者 住 所 居 所 ) 又 は 所 在 地 同 上 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 欄 には あなた 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をい う )を 記 載 してください 五 六 式 係 ) 平 成 年 から 平 成 年 まで 間 に 生 じた 下 各 欄 にあてはまる 純 損 失 又 は 雑 損 失 金 額 で 平 成 年 度 分 以 前 各 年 度 分 市 町 村 民 税 及 び 道 府 県 民 税 所 得 金 額 計 算 上 引 き 切 れなかったこれら 損 失 金 額 がある ときは 下 欄 に 必 要 な 事 項 を 書 き 入 れてください 損 失 生 じ た 年 損 失 種 類 損 失 が 生 じた 年 損 失 額 で そ 年 末 属 する 年 度 翌 々 年 度 分 へ 繰 り 越 した 損 失 額 a) 前 々 年 度 分 及 び 前 年 年 度 分 以 後 に 繰 り 度 分 所 得 金 額 計 越 して 差 し 引 かれる 算 上 差 し 引 かれた 損 失 額 損 失 額 b) a)-b) 平 成 年 平 成 年 平 成 年 純 損 失 純 損 失 純 損 失 年 が 青 色 場 合 年 が 白 色 場 合 年 が 青 色 場 合 年 が 白 色 場 合 年 が 青 色 場 合 年 が 白 色 場 合 山 林 以 外 所 得 損 失 山 林 所 得 損 失 変 動 所 得 損 失 山 林 以 外 被 災 事 業 用 資 産 損 失 山 林 雑 損 失 山 林 以 外 所 得 損 失 山 林 所 得 損 失 変 動 所 得 損 失 山 林 以 外 被 災 事 業 用 資 産 損 失 山 林 雑 損 失 山 林 以 外 所 得 損 失 山 林 所 得 損 失 変 動 所 得 損 失 山 林 以 外 被 災 事 業 用 資 産 損 失 山 林 雑 損 失 平 成 年 1 月 1 月 現 在 住 所 が 他 市 町 村 にあった 方 は そ 住 所 を 下 に 書 き 入 れてください 都 道 府 県 郡 市 区 町 村 大 字 ) 丁 目 字 ) 番 地 方

10 平 成 年 度 分 住 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 所 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 申 請 書 五 七 式 市 町 村 長 殿 フ リ ガ ナ 氏 名 個 人 番 係 ) 平 成 年 月 提 出 給 与 支 払 者 又 は 公 的 年 金 等 支 払 者 住 所 居 所 ) 又 は 所 在 地 同 上 氏 名 又 は 名 称 前 年 中 に 給 与 所 得 以 外 所 得 又 は 公 的 年 金 等 に 係 る 所 得 以 外 所 得 を 有 しなかった 方 で 控 除 対 象 配 偶 者 又 は 控 除 対 象 扶 養 親 族 以 下 控 除 対 象 扶 養 親 族 等 という )と 生 計 を 一 にする 他 納 税 義 務 者 がある 場 合 に 平 成 年 度 市 町 村 民 税 給 与 支 払 報 告 書 又 は 公 的 年 金 等 支 払 報 告 書 に 記 載 された 控 除 対 象 扶 養 親 族 等 につい て 配 偶 者 控 除 又 は 扶 養 控 除 と 異 なる 配 偶 者 控 除 又 は 扶 養 控 除 を 受 けようとする 方 は こ 申 請 書 を 提 出 して ください 個 人 番 欄 には あなた 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう 以 下 同 じ )を 記 載 してください 給 与 支 払 者 又 は 公 的 年 金 等 支 払 者 所 在 地 住 所 ) 及 び 同 上 名 称 氏 名 ) 欄 には あなた 前 年 中 給 与 所 得 又 は 公 的 年 金 等 に 係 る 所 得 について 記 載 された 給 与 支 払 報 告 書 又 は 公 的 年 金 等 支 払 報 告 書 を 提 出 した 給 与 支 払 者 又 は 公 的 年 金 等 支 払 者 について 書 いてください 下 欄 氏 名 欄 には 生 計 を 一 にする 控 除 対 象 扶 養 親 族 等 全 て 者 について 書 いてください 控 除 対 象 扶 養 親 族 うち 他 納 税 義 務 者 扶 養 親 族 となるもについては 他 納 税 義 務 者 住 所 氏 名 欄 にそ 者 住 所 氏 名 を 書 いてください 下 欄 個 人 番 欄 には 控 除 対 象 扶 養 親 族 等 個 人 番 を 記 載 してください 控 除 対 象 扶 養 親 族 うちに 年 齢 70 歳 以 上 扶 養 親 族 以 下 老 人 扶 養 親 族 という )に 該 当 する 者 が あり そ 老 人 扶 養 親 族 が あなたや 配 偶 者 直 系 尊 属 で あなたや 配 偶 者 と 同 居 を 常 としている 場 合 には 同 居 老 親 等 欄 に をつけてください 区 分 氏 名 個 人 番 続 柄 生 年 月 控 除 対 象 配 偶 者 同 居 老 親 等 他 納 税 義 務 者 住 所 氏 名 控 除 対 象 配 偶 者 合 計 所 得 金 額 控 除 対 象 扶 養 親 族 切 --- 取 --- 線 平 成 年 度 分 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 申 請 受 付 書 住 所 受 付 付 氏 名 殿

11 退 職 手 当 等 支 払 金 額 特 別 徴 収 義 務 者 市 町 村 長 殿 特 別 徴 収 税 額 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 住 所 居 所 ) 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 法 人 番 又 は 個 人 番 市 町 村 民 税 道 府 県 民 税 平 成 年 月 提 出 納 入 申 告 書 億 千 百 万 千 百 受 付 ) 平 成 年 月 分 人 員 人 地 方 税 法 50 5 及 び 項 規 定 によ り 上 記 とおり 分 離 課 税 に 係 る 所 得 割 納 入 について 申 告 します 五 八 式 用 紙 縦 百 七 八 ミ リ メー ト ル 横 八 五 ミ リ メー ト ル) 係 )

12 #7$0$2$4#8$0$2$4 $5 %0 %1 %3 %5 $4 %7%8 %0 ^3 $7 $9 ^0 ^2 ^4 %7 %8 $5$6$7$8$9 %2 $8 %0 %4 %0%5 %9^0^1^2 ^3^4 $6 %6 %9 ^1 ^3 ^5 ^6 ^9 #0 &0 #1 ^6^7^8^9&0 &1 #2 #1#0!5 &2 &3 &5 &4 &6 q #3 &1&2#2 #4 w #5 e #6 r #4#5#6 #7 t #8 y qwert #9 u $0 i yu $1 o $2!0 $3!1

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14 qweq qwe rtyu qqwe q w e r t y u i o!0!1!2!3!4

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16 q w e r t y u i o!0!1!2!3!4i#3#4 #6#8#7 #3 #4 #5 #6 #7 #8 @9 #0 #1 #2

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34 #9 $0 $1 $2 #1 #2 #3 #0 #2 #4 #5 #6 #7 #8 $6 $7 @9 #0 #5#6#7#8 #9 #9 $0 $1 $2 $3 $4 $5 $6$7$8 %0

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43 平 成 平 成 年 特 別 徴 収 義 務 者 番 処 理 事 項 年 月 支 払 金 額 特 別 徴 収 税 額 道 府 県 民 税 利 子 割 納 入 申 告 書 知 事 殿 月 分 提 出 特 義 別 務 徴 収 者 取 業 扱 所 営 等 県 営 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 法 人 番 口 座 番 億 千 百 万 千 百 加 入 者 名 三 式 三 七 係 ) 延 滞 金 ) 納 入 金 額 合 計 課 税 事 務 所 取 りまとめ 店 ) 取 りまとめ 局 ) 都 道 府 県 局 ) 上 記 とおり 利 子 割 納 入 について 申 告 します 都 道 府 県 保 管 ) 受 付 備 考 1 こ 納 入 申 告 書 には 12 4 式 式 又 は 式 計 算 書 及 び 都 道 府 県 内 営 業 所 等 分 を 一 括 納 入 する 場 合 には 12 5 式 営 業 所 等 別 明 細 書 を 添 付 すること 2 こ 納 入 申 告 書 記 載 要 領 は 次 によること ⑴ 平 成 年 月 分 欄 には 利 子 等 支 払 をした 年 月 を 記 載 すること ⑵ 特 別 徴 収 義 務 者 番 欄 には 都 道 府 県 知 事 が 指 定 した 番 を 記 載 すること ⑶ 特 別 徴 収 義 務 者 取 扱 営 業 所 等 欄 には 特 別 徴 収 事 務 を 実 際 に 行 う 営 業 所 等 社 店 を 含 む ) 所 在 地 及 び 名 称 等 を 記 載 すること ⑷ 特 別 徴 収 義 務 者 取 扱 営 業 所 等 欄 中 法 人 番 欄 には 特 別 徴 収 義 務 者 法 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 15 項 に 規 定 する 法 人 番 をいう )を 記 載 すること ⑸ 県 営 欄 は 都 道 府 県 内 営 業 所 等 分 を 一 括 納 入 する 場 合 は 県 を 営 業 所 等 毎 に 納 入 する 場 合 は 営 を で 囲 むこと ⑹ 処 理 事 項 欄 は 都 道 府 県 使 用 欄 であるため 記 載 しないこと ⑺ 支 払 金 額 欄 には 利 子 割 が 課 される 利 子 等 支 払 金 額 を 記 載 すること ⑻ 特 別 徴 収 税 額 欄 には 支 払 金 額 について 特 別 徴 収 して 納 入 すべき 税 額 を 記 載 す ること ⑼ 納 入 金 額 合 計 欄 には 特 別 徴 収 税 額 と 延 滞 金 合 計 額 を 記 載 すること

44 道 府 県 民 税 利 子 割 特 別 徴 収 税 額 営 業 所 等 別 明 細 書 特 別 徴 収 義 務 者 番 特 別 徴 収 義 務 者 取 扱 営 業 所 等 知 事 殿 所 在 地 及 び 名 称 種 類 平 成 年 月 分 処 理 事 項 電 話 ) 法 人 番 営 業 所 等 名 納 入 金 額 営 業 所 等 名 納 入 金 額 営 業 所 等 名 納 入 金 額 五 式 三 七 係 ) 取 りまとめ 店 取 りまとめ 店 都 道 府 県 局 ) 合 計 備 考 1) 2) 特 別 徴 収 義 務 者 取 扱 営 業 所 等 欄 中 法 人 番 欄 には 特 別 徴 収 義 務 者 法 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 15 項 に 規 定 する 法 人 番 をいう )を 記 載 すること こ 明 細 書 種 類 欄 には 12 4 式 式 又 は 式 種 類 を 記 載 すること

45 平 成 年 月 分 平 成 特 別 徴 収 義 務 者 番 処 理 事 項 納 入 金 額 税 延 滞 金 合 年 支 払 金 額 道 府 県 民 税 利 子 割 納 入 済 通 知 書 特 義 別 務 徴 収 者 取 業 扱 所 営 等 月 提 出 所 属 ) 額 計 都 道 府 県 県 営 所 在 地 及 び 名 称 電 話 ) 法 人 番 公 口 座 番 加 入 者 名 億 千 百 万 千 百 一 片 ) 六 式 三 七 係 ) 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 取 り ま と め 局 上 記 とおり 通 知 します 都 道 府 県 局 ) 都 道 府 県 保 管 ) 領 収 付 道 府 県 民 税 利 子 割 納 入 書 平 成 年 月 分 所 在 地 及 び 名 称 平 成 処 理 事 項 年 月 特 別 徴 収 義 務 者 番 支 払 金 額 都 道 府 県 提 出 01 特 義 別 務 徴 収 者 取 業 扱 所 営 等 県 営 所 属 ) 電 話 ) 法 人 番 公 口 座 番 加 入 者 名 億 千 百 万 千 百 片 ) 納 入 金 額 税 延 滞 金 合 額 計 上 記 とおり 納 入 します 計 口 は 郵 便 局 において 使 用 する 欄 です 金 融 機 又 は 郵 便 局 保 管 ) 領 収 付

46 平 成 平 成 年 月 分 年 月 提 出 処 理 事 項 支 払 金 額 01 道 府 県 民 税 利 子 割 領 収 証 書 都 道 府 県 特 別 徴 収 義 務 者 番 特 義 別 務 徴 収 者 取 業 扱 所 営 等 県 営 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 法 人 番 公 口 座 番 加 入 者 名 億 千 百 万 千 百 殿 三 片 ) 納 入 金 額 税 額 02 延 滞 金 03 合 計 04 上 記 とおり 領 収 しました 納 入 者 保 管 ) 領 収 付 備 考 1 各 片 は 1 辺 をり 付 けそ 他 方 法 により 接 続 するもとすること 2 各 片 に 共 通 する 事 項 あらかじめ 刷 されている 事 項 を 除 く )は 複 写 に より 記 入 するもとすること 3 領 収 付 欄 は 縦 30ミリメートル 横 30ミリメートルとすること

47 平 成 処 理 事 項 平 成 支 払 金 額 税 年 年 額 月 道 府 県 民 税 配 当 割 納 入 申 告 書 知 事 殿 月 分 法 人 番 旧 法 人 番 提 出 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 加 入 者 名 億 千 百 万 千 百 七 式 三 係 ) 延 滞 金 ) 納 入 金 額 合 計 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 ) 取 り ま と め 局 ) ) 上 記 とおり 配 当 割 納 入 について 申 告 します 都 道 府 県 保 管 ) 受 付 備 考 こ 申 告 書 記 載 要 領 は 次 によること 1 平 成 年 月 分 欄 には 配 当 等 支 払 をした 年 月 を 記 載 すること 2 法 人 番 欄 には 特 別 徴 収 義 務 者 法 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 15 項 に 規 定 する 法 人 番 をいう 以 下 同 じ ) を 記 載 すること 3 旧 法 人 番 欄 には 前 回 納 入 申 告 時 法 人 番 と 今 回 納 入 申 告 時 法 人 番 が 異 な る 場 合 に 前 回 納 入 申 告 時 法 人 番 を 記 載 すること 同 一 場 合 は 空 欄 とすること) 4 処 理 事 項 欄 は 都 道 府 県 使 用 欄 であるため 記 載 しないこと 5 支 払 金 額 欄 には 配 当 割 が 課 される 配 当 等 支 払 金 額 を 記 載 すること 6 税 額 欄 には 支 払 金 額 について 特 別 徴 収 して 納 入 すべき 税 額 を 記 載 すること 7 納 入 金 額 合 計 欄 には 税 額 と 延 滞 金 合 計 額 を 記 載 すること 8 課 税 事 務 所 及 び 取 りまとめ 店 ) 欄 には 納 入 先 都 道 府 県 が 指 定 する 事 項 を 記 載 すること 9 口 座 番 加 入 者 名 及 び 取 りまとめ 局 ) 欄 には 郵 便 局 で 納 入 する 場 合 に 納 入 先 都 道 府 県 が 指 定 する 事 項 を 記 載 すること

48 平 成 年 月 提 出 処 理 事 項 平 成 年 法 人 番 支 払 金 額 納 税 額 入 金 延 滞 金 額 合 計 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 取 り ま と め 局 上 記 とおり 通 知 します 道 府 県 民 税 配 当 割 納 入 済 通 知 書 公 都 道 府 県 名 ) 月 分 旧 法 人 番 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 億 千 百 万 千 百 ) 都 道 府 県 保 管 ) 領 収 付 加 入 者 名 一 片 ) 九 式 三 係 ) 平 成 処 理 事 項 平 成 年 年 都 道 府 県 名 ) 月 道 府 県 民 税 配 当 割 納 入 書 公 月 分 法 人 番 旧 法 人 番 提 出 特 別 徴 収 義 務 者 支 払 金 額 01 納 税 額 02 入 金 延 滞 金 03 額 合 計 04 上 記 とおり 納 入 します 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 計 口 座 番 億 千 百 万 千 百 口 は 郵 便 局 において 使 用 する 欄 です 金 融 機 又 は 郵 便 局 保 管 ) 領 収 付 加 入 者 名 片 )

49 処 理 事 項 平 成 年 旧 法 人 番 支 払 金 額 01 納 税 額 02 入 金 延 滞 金 03 額 合 計 04 上 記 とおり 領 収 しました 道 府 県 民 税 配 当 割 領 収 証 書 公 都 道 府 県 名 ) 月 分 平 成 年 月 提 出 法 人 番 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 億 千 百 万 千 百 納 入 者 保 管 ) 備 考 1 各 片 は 1 辺 をり 付 けそ 他 方 法 により 接 続 するもとすること 2 各 片 に 共 通 する 事 項 あらかじめ 刷 されている 事 項 を 除 く )は 複 写 により 記 入 するもとすること 3 領 収 付 欄 は 縦 30ミリメートル 横 30ミリメートルとすること 領 収 付 加 入 者 名 殿 三 片 )

50 平 成 年 分 中 途 月 分 処 理 事 項 支 払 金 額 税 額 道 府 県 民 税 株 式 等 譲 渡 所 得 割 納 入 申 告 書 知 事 殿 平 成 年 月 提 出 法 人 番 旧 法 人 番 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 加 入 者 名 億 千 百 万 千 百 式 三 係 ) 延 滞 金 ) 納 入 金 額 合 計 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 ) 取 り ま と め 局 ) ) 上 記 とおり 株 式 等 譲 渡 所 得 割 納 入 について 申 告 します 都 道 府 県 保 管 ) 受 付 備 考 こ 申 告 書 記 載 要 領 は 次 によること 1 平 成 年 分 欄 には 株 式 等 譲 渡 所 得 割 が 課 される 株 式 等 譲 渡 所 得 金 額 生 じた 年 を 記 載 すること ただし 地 方 税 法 施 行 令 項 規 定 適 用 を 受 ける 場 合 場 合 には 中 途 を で 囲 み 月 分 欄 には 同 項 各 に 掲 げる 事 実 生 じた 属 する 月 を 記 載 すること 2 法 人 番 欄 には 特 別 徴 収 義 務 者 法 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 15 項 に 規 定 する 法 人 番 をいう 以 下 同 じ ) を 記 載 すること 3 旧 法 人 番 欄 には 前 回 納 入 申 告 時 法 人 番 と 今 回 納 入 申 告 時 法 人 番 が 異 な る 場 合 に 前 回 納 入 申 告 時 法 人 番 を 記 載 すること 同 一 場 合 は 空 欄 とすること) 4 処 理 事 項 欄 は 都 道 府 県 使 用 欄 であるため 記 載 しないこと 5 支 払 金 額 欄 には 株 式 等 譲 渡 所 得 割 が 課 される 株 式 等 譲 渡 所 得 金 額 を 記 載 すること 6 税 額 欄 には 支 払 金 額 について 特 別 徴 収 して 納 入 すべき 税 額 から 還 付 税 額 を 控 除 し て 得 た 金 額 を 記 載 すること 7 納 入 金 額 合 計 欄 には 税 額 と 延 滞 金 合 計 額 を 記 載 すること 8 課 税 事 務 所 及 び 取 りまとめ 店 ) 欄 には 納 入 先 都 道 府 県 が 指 定 する 事 項 を 記 載 すること 9 口 座 番 加 入 者 名 及 び 取 りまとめ 局 ) 欄 には 郵 便 局 で 納 入 する 場 合 に 納 入 先 都 道 府 県 が 指 定 する 事 項 を 記 載 すること

51 平 成 処 理 事 項 支 払 金 額 納 入 金 額 税 延 合 滞 額 金 計 道 府 県 民 税 株 式 等 譲 渡 所 得 割 納 入 済 通 知 書 公 年 分 中 途 都 道 府 県 名 ) 法 人 番 月 分 平 成 年 月 提 出 旧 法 人 番 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 取 り ま と め 局 上 記 とおり 通 知 します 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 億 千 百 万 千 百 ) 都 道 府 県 保 管 ) 領 収 付 加 入 者 名 一 片 ) 式 三 係 ) 平 成 道 府 県 民 税 株 式 等 譲 渡 所 得 割 納 入 書 公 都 道 府 県 名 ) 旧 法 人 番 月 分 平 成 年 月 提 出 処 理 事 項 年 分 中 途 法 人 番 支 払 金 額 01 特 別 徴 収 義 務 者 納 税 額 02 入 金 延 滞 金 03 額 合 計 04 上 記 とおり 納 入 します 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 計 口 座 番 億 千 百 万 千 百 口 は 郵 便 局 において 使 用 する 欄 です 金 融 機 又 は 郵 便 局 保 管 ) 領 収 付 加 入 者 名 片 )

52 平 成 道 府 県 民 税 株 式 等 譲 渡 所 得 割 領 収 証 書 公 中 途 平 成 年 月 提 出 処 理 事 項 年 分 都 道 府 県 名 ) 法 人 番 旧 法 人 番 月 分 支 払 金 額 01 納 税 額 02 入 金 延 滞 金 03 額 合 計 04 上 記 とおり 領 収 しました 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 億 千 百 万 千 百 納 入 者 保 管 ) 備 考 1 各 片 は 1 辺 をり 付 けそ 他 方 法 により 接 続 するもとすること 2 各 片 に 共 通 する 事 項 あらかじめ 刷 されている 事 項 を 除 く )は 複 写 により 記 入 するもとすること 3 領 収 付 欄 は 縦 30ミリメートル 横 30ミリメートルとすること 領 収 付 加 入 者 名 殿 三 片 )

53 平 成 処 理 事 項 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 に 係 る 道 府 県 民 税 配 当 割 納 入 申 告 書 年 月 法 人 番 知 事 殿 平 成 年 分 中 途 月 分 旧 法 人 番 支 払 金 額 税 額 提 出 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 加 入 者 名 億 千 百 万 千 百 三 式 附 則 八 係 ) 延 滞 金 ) 納 入 金 額 合 計 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 ) 取 り ま と め 局 ) ) 上 記 とおり 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 に 係 る 配 当 割 納 入 に ついて 申 告 します 都 道 府 県 保 管 ) 受 付 備 考 こ 申 告 書 記 載 要 領 は 次 によること 1 平 成 年 分 欄 には 配 当 割 が 課 される 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 支 払 をし た 年 を 記 載 すること ただし 地 方 税 法 施 行 令 附 則 項 において 読 み 替 えて 準 用 する 同 令 項 規 定 適 用 を 受 ける 場 合 には 中 途 を で 囲 み 月 分 欄 には 同 項 各 に 掲 げる 事 実 生 じた 属 する 月 を 記 載 すること 2 法 人 番 欄 には 特 別 徴 収 義 務 者 法 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 2 15 項 に 規 定 する 法 人 番 をいう 以 下 同 じ )を 記 載 すること 3 旧 法 人 番 欄 には 前 回 納 入 申 告 時 法 人 番 と 今 回 納 入 申 告 時 法 人 番 が 異 なる 場 合 に 前 回 納 入 申 告 時 法 人 番 を 記 載 すること 同 一 場 合 は 空 欄 とすること) 4 処 理 事 項 欄 は 都 道 府 県 使 用 欄 であるため 記 載 しないこと 5 支 払 金 額 欄 には 配 当 割 が 課 される 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 支 払 金 額 を 記 載 すること 6 税 額 欄 には 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 交 付 時 に 既 に 特 別 徴 収 した 配 当 割 額 から 還 付 税 額 を 控 除 して 得 た 金 額 を 記 載 すること 7 納 入 金 額 合 計 欄 には 税 額 と 延 滞 金 合 計 額 を 記 載 すること 8 課 税 事 務 所 及 び 取 りまとめ 店 ) 欄 には 納 入 先 都 道 府 県 が 指 定 する 事 項 を 記 載 すること 9 口 座 番 加 入 者 名 及 び 取 りまとめ 局 ) 欄 には 郵 便 局 で 納 入 する 場 合 に 納 入 先 都 道 府 県 が 指 定 する 事 項 を 記 載 すること

54 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 に 係 る 道 府 県 民 税 配 当 割 納 入 済 通 知 書 都 道 府 県 名 ) 平 成 年 分 中 途 月 分 平 成 処 理 事 項 年 月 法 人 番 旧 法 人 番 支 払 金 額 01 税 額 02 延 滞 金 ) 03 納 入 金 額 合 計 04 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 ) 取 り ま と め 局 ) 上 記 とおり 通 知 します 納 入 金 額 合 計 04 上 記 とおり 納 入 します 所 属 ) 電 話 ) 億 千 百 万 千 百 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) ) 都 道 府 県 保 管 ) 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 に 係 る 道 府 県 民 税 配 当 割 納 入 書 都 道 府 県 名 ) 特 平 成 年 分 中 途 月 分 平 成 年 月 提 出 法 人 番 旧 法 人 番 提 出 処 理 事 項 支 払 金 額 01 税 額 02 延 滞 金 ) 03 特 別 徴 収 義 務 者 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 口 座 番 口 座 番 億 千 百 万 千 百 口 計 は 郵 便 局 において 使 用 する 欄 です 金 融 機 又 は 郵 便 局 保 管 ) 領 収 付 領 収 付 加 入 者 名 公 加 入 者 名 公 一 片 ) 片 ) 五 式 附 則 八 係 )

55 納 入 金 額 合 計 04 上 記 とおり 領 収 しました 備 考 源 泉 徴 収 選 択 口 座 内 配 当 等 に 係 る 道 府 県 民 税 配 当 割 領 収 証 書 処 理 事 項 支 払 金 額 都 道 府 県 名 ) 特 平 成 年 分 中 途 月 分 平 成 年 月 提 出 法 人 番 旧 法 人 番 01 税 額 02 延 滞 金 ) 03 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 及 び 名 称 所 属 ) 電 話 ) 口 座 番 億 千 百 万 千 百 納 入 者 保 管 ) 1 各 片 は 1 辺 をり 付 けそ 他 方 法 により 接 続 するもとすること 2 各 片 に 共 通 する 事 項 あらかじめ 刷 されている 事 項 を 除 く )は 複 写 により 記 入 するもとすること 3 領 収 付 欄 は 縦 30ミリメートル 横 30ミリメートルとすること 領 収 付 公 加 入 者 名 殿 三 片 )

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60 申 告 者 税 受 付 住 所 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 平 成 年 平 成 年 月 課 税 標 準 数 量 額 1 ) 1000 課 税 免 除 を 受 け よ う と す る 数 課 税 免 除 を 受 け よ う と す る 税 額 返 還 控 除 を 受 け よ う と す る 数 返 還 控 除 を 受 け よ う と す る 金 額 こ 申 告 により 納 付 すべき 税 額 又 は 還 付 を 受 けようとする 金 額 5-6 ) 還 付 を 受 けようとする 金 融 機 及 び 支 払 方 法 知 事 殿 月 分 道 府 県 たばこ 税 差 引 ) 5 既 に 納 付 又 は 還 付 確 定 した 税 額 又 は 金 額 処 理 事 項 処 理 区 整 理 番 事 務 所 区 分 分 発 信 年 月 通 信 付 確 認 申 告 書 修 正 申 告 書 口 座 番 普 通 当 座 ) 事 業 者 コ ー ド 銀 行 申 告 区 分 申 告 年 月 予 備 電 話 番 ) 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 億 百 万 千 支 店 六 式 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 八 七 係 )

61 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 品 目 別 課 税 標 準 数 量 明 細 書 個 人 番 又 は 法 人 番 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 平 成 年 月 分 品 目 売 渡 し 又 は 消 費 等 数 量 処 理 事 項 事 業 者 コード 予 備 億 百 万 処 理 申 告 区 分 区 分 申 告 年 月 千 枚 う ち 枚 g) 目 六 式 別 表 一 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 係 )

62 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 市 町 村 別 課 税 標 準 数 量 明 細 書 個 人 番 又 は 法 人 番 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 平 成 年 月 分 処 理 事 項 事 業 者 コード 市 町 村 名 売 渡 し 又 は 消 費 等 合 計 数 量 予 備 億 処 理 申 告 区 分 区 分 申 告 年 月 百 万 千 枚 う ち 枚 目 六 式 別 表 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 係 )

63 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 受 入 れ 払 出 し 備 考 合 平 成 摘 要 数 量 前 々 月 末 在 庫 輸 入 製 造 卸 売 販 売 業 者 等 か ら 買 受 け 等 返 卸 売 販 売 業 者 等 へ 売 渡 し 等 1うち 小 売 販 売 用 小 売 販 売 業 者 へ 売 渡 し 消 費 者 等 へ 売 渡 し 及 び 消 費 等 還 そ 他 計 合 計 ) 前 月 末 在 庫 受 払 い 報 告 書 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 年 月 分 処 理 事 項 事 業 者 コード 予 備 申 告 年 月 処 理 申 告 区 分 区 分 億 百 万 千 六 式 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 八 七 係 )

64 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 卸 売 販 売 業 者 等 から 買 受 け 等 明 細 書 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 平 成 年 月 分 処 理 事 項 事 業 者 コード 卸 売 販 売 業 者 等 氏 名 又 は 名 称 数 量 予 備 億 処 理 申 告 区 分 区 分 申 告 年 月 百 万 千 枚 う ち 枚 目 六 式 別 表 一 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 八 七 係 )

65 卸 売 販 売 業 者 等 へ 売 渡 し 等 明 細 書 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 平 成 年 月 分 卸 売 販 売 業 者 等 氏 名 又 は 名 称 数 量 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 処 理 事 項 事 業 者 コード 予 備 億 申 告 年 月 百 万 処 理 申 告 区 分 区 分 千 枚 う ち 枚 目 六 式 別 表 提 出 用 ) うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 うち 小 売 販 売 用 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 八 七 係 )

66 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 平 成 小 売 販 売 業 者 へ 売 渡 し 等 明 細 書 年 月 分 都 道 府 県 名 数 量 処 理 事 項 事 業 者 コード 予 備 億 百 万 処 理 申 告 区 分 区 分 申 告 年 月 千 枚 う ち 枚 目 六 式 別 表 三 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 五 八 七 係 )

67 申 告 者 税 受 付 住 所 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 平 成 平 成 年 月 年 月 分 から 平 成 年 課 税 標 準 数 量 額 課 税 免 除 を 受 け よ う と す る 数 課 税 免 除 を 受 け よ う と す る 税 額 返 還 控 除 を 受 け よ う と す る 数 返 還 控 除 を 受 け よ う と す る 金 額 差 引 ) 既 に 納 付 又 は 還 付 確 定 し た 税 額 又 は 金 額 こ 申 告 に よ り 納 付 す べ き 税 額 又 は 還 付 を 受 け よ う と す る 金 額 5-6 ) ) 億 処 理 事 項 発 信 年 月 通 信 付 確 認 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 知 事 殿 整 理 番 事 務 所 月 分 まで 道 府 県 たばこ 税 処 理 区 区 分 分 事 業 者 コ ー ド 平 成 年 月 分 平 成 年 月 分 平 成 年 月 分 電 話 番 ) 申 告 書 修 正 申 告 書 百 万 千 億 百 万 千 億 百 万 千 億 百 万 千 申 告 区 分 予 備 3 箇 月 分 合 計 申 告 年 月 八 六 五 三 八 式 提 七 出 用 係 ) ) 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 還 付 を 受 け よ う と す る 金 融 機 及 び 支 払 方 法 口 座 番 普 通 当 座 ) 銀 行 支 店

68 申 告 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 返 還 に 係 る 製 造 たばこ 明 細 書 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 平 成 年 月 申 告 分 品 目 数 量 億 百 万 千 g) 処 理 事 項 事 業 者 コード 予 備 処 理 申 告 区 分 区 分 申 告 年 月 枚 う ち 枚 返 還 理 由 及 びそ 他 参 考 となるべき 事 項 目 六 五 式 八 六 八 七 八 九 六 五 六 四 係 ) 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4)

69 申 請 者 受 付 道 府 県 たばこ 税 特 例 期 限 適 用 申 請 書 市 町 村 たばこ 税 平 成 年 月 総 務 大 臣 住 所 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 下 記 とおり 地 方 税 法 殿 項 項 法 項 規 定 による 取 消 しを 受 けたこと 有 無 有 無 ) 法 項 あるときは 取 消 し 年 月 ) 地 方 税 滞 納 処 分 を 受 けたこと 有 無 有 無 ) 処 理 事 項 政 令 イ 製 造 たばこ 数 合 計 数 政 令 ロ 市 町 村 及 び 特 別 区 各 月 に おける 数 合 計 数 20,000 1 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 1 電 話 番 ) 規 定 による 指 定 を 受 けたいで 申 請 します あるときは 滞 納 処 分 年 月 ) 地 方 税 に する 法 令 規 定 により 罰 金 以 上 刑 に 処 せられ 又 は 地 方 税 法 において 準 用 する 国 税 犯 則 取 締 法 規 定 により 通 告 処 分 科 料 に 相 当 する 金 額 に 係 る 通 告 処 分 を 除 く )を 受 けたこと 有 無 有 無 ) あるときは 刑 及 びそ 刑 確 定 年 月 又 は 処 分 及 びそ 処 分 履 行 年 月 ) 六 六 式 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 八 六 三 係 ) 備 考

70 申 請 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 特 例 期 限 適 用 申 請 に 係 る 明 細 書 製 造 たばこ 数 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 市 町 村 及 び 特 別 区 数 合 計 年 月 六 六 式 別 表 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 八 六 三 係 )

71 申 告 者 受 付 住 所 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 平 成 年 月 返 還 に 係 る 製 造 た ば こ 数 量 知 事 殿 還 付 を 受 け よ う と す る 金 額 1 ) 1000 還 付 を 受 けようとする 金 融 機 及 び 支 払 方 法 道 府 県 たばこ 税 還 付 請 求 申 告 書 1 処 理 事 項 処 理 区 整 理 番 事 務 所 分 事 業 者 コ ー ド 区 分 発 信 年 月 通 信 付 口 座 番 普 通 当 座 ) 区 分 電 話 番 ) 銀 行 確 認 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 億 申 告 百 万 予 申 告 年 月 支 店 千 備 六 七 式 提 出 用 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 八 九 係 ) )

72 フリガナ 特 定 販 売 業 者 又 は 卸 売 販 売 業 者 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 又 は 法 人 番 昭 和 事 務 所 又 は 事 業 受 付 名 フリガナ フリガナ 称 所 在 地 営 業 開 始 廃 止 等 年 月 下 記 とおり 地 方 税 法 開 始 年 月 営 業 開 廃 等 報 告 書 平 成 年 月 項 項 知 事 殿 規 定 により 報 告 します 事 業 者 コ ー ド 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 平 成 年 月 から 平 成 年 処 理 事 項 個 人 番 記 載 に 当 たっては 左 端 を 空 欄 とし ここから 記 載 してください 特 定 販 売 業 者 卸 売 販 売 業 者 小 売 販 売 業 者 登 録 年 月 平 成 年 月 平 成 年 営 業 廃 止 又 は 登 録 取 消 年 月 月 昭 和 登 録 年 月 廃 止 年 月 営 業 廃 止 又 は 登 録 取 消 年 月 昭 和 許 可 年 月 休 止 期 間 月 まで 処 理 区 分 許 可 取 消 年 月 電 話 番 ) 六 八 式 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 係 ) 所 営 業 廃 止 及 び 休 止 理 由 上 記 事 務 所 又 は 事 業 所 営 業 区 域 そ 他 参 考 となるべき 事 項 異 動 年 月 平 成 年 月 報 告 者 氏 名

73 受 付 平 成 年 月 知 事 殿 処 理 事 項 事 業 者 コード 事 務 所 コード 予 備 整 理 番 発 信 年 月 通 信 付 確 認 申 告 年 月 六 式 個 人 番 又 は 法 人 番 登 録 特 別 徴 収 義 務 者 登 録 番 及 び 氏 名 又 は 名 称 右 詰 で 記 載 ) 提 出 用 ) 登 録 特 別 徴 収 義 務 者 住 所 又 は 所 在 地 こ 申 告 に 応 答 す る 係 及 び 氏 名 並 び に 電 話 番 平 成 電 話 ) 年 月 分 軽 油 引 取 税 納 入 申 告 書 用 紙 工 業 規 格 A 4) 課 税 対 象 と な ら な い 数 量 月 中 における 引 渡 しに 係 る 軽 油 納 入 数 量 法 規 定 によって 除 外 される 軽 油 数 量 法 規 定 によって 課 税 免 除 される 軽 油 数 量 法 規 定 によって 課 税 免 除 される 軽 油 数 量 免 税 証 による 軽 油 納 入 数 量 合 衆 国 軍 隊 等 へ 軽 油 納 入 数 量 小 計 イ) + ウ) + エ) + オ) + カ) ア) イ) ウ) エ) オ) カ) キ) リットル 八 八 係 ) 差 引 計 ア) - キ) 欠 減 量 こ 申 告 によって 納 入 すべき 軽 油 引 取 税 額 コ) 申 告 期 限 年 月 付 書 納 入 予 定 ク) 再 差 引 計 ク) - ケ) ) 年 月 添 付 書 類 ク) ケ) コ) サ) イ) ウ) エ) 及 びカ) 数 量 を 証 する 書 面 並 びにオ) 数 量 に 対 応 する 免 税 証 添 付 免 税 証 枚 リットル 分 )

74 受 付 個 人 番 又 は 法 人 番 納 税 者 氏 名 又 は 名 称 納 税 者 住 所 又 は 所 在 地 課 税 区 分 ア ) 特 約 業 者 又 は 元 売 業 者 が 燃 料 炭 化 水 素 油 を 自 動 車 内 燃 機 燃 料 と し て 販 売 し た 場 合 イ ) 石 油 製 品 販 売 業 者 が 軽 油 に 軽 油 以 外 炭 化 水 素 油 を 混 和 し 若 し く は 軽 油 以 外 炭 化 水 素 油 と 軽 油 以 外 炭 化 水 素 油 を 混 和 し て 製 造 さ れ た 軽 油 を 販 売 し た 場 合 又 は 燃 料 炭 化 水 素 油 を 自 動 車 内 燃 機 燃 料 と し て 販 売 し た 場 合 ウ ) 自 動 車 保 有 者 が 炭 化 水 素 油 を 自 動 車 内 燃 機 燃 料 と し て 消 費 し た 場 合 道 路 を 運 行 し た 分 に 限 る ) エ ) 特 別 徴 収 義 務 者 が そ 特 別 徴 収 義 務 が 消 滅 し た 時 に 軽 油 を 所 有 し て い た 場 合 引 渡 し を 行 っ た 軽 油 に つ き 現 実 納 入 が 行 わ れ て い な い 場 合 を 含 む ) 平 成 年 月 平 成 軽 油 引 取 税 納 付 申 告 書 年 数 平 成 年 月 ~ 月 分 ) 月 分 量 リットル 殿 こ 申 告 に 応 答 する 係 及 び 氏 名 並 びに 電 話 番 右 詰 で 記 載 ) 処 理 事 項 事 業 者 コード 発 信 年 月 通 信 付 確 認 事 務 所 コード 処 理 区 分 申 告 年 月 課 税 区 分 数 量 予 備 整 理 番 電 話 ) 販 売 した 燃 料 炭 化 水 素 油 数 量 1 消 費 した 軽 油 数 量 16 1うち 譲 渡 承 認 を 受 けた 燃 料 炭 化 水 素 油 に 含 まれてい 16うち 免 税 用 途 に 供 した 軽 油 数 量 控 る 既 に 軽 油 引 取 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 軽 油 数 量 2 免 税 用 途 : 用 ) 17 除 控 1うち 譲 渡 承 認 を 受 けた 燃 料 炭 化 水 素 油 に 含 まれてい オ) 特 別 徴 収 義 務 者 が 軽 16-17うち 既 に 軽 油 引 取 税 が 課 され 又 は 課 されるべ 分 る 既 に 揮 発 油 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 揮 発 油 数 量 3 油 を 自 ら 消 費 した 場 合 除 き 軽 油 数 量 18 分 16-17うち 既 に 揮 発 油 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 差 引 計 ア) 揮 発 油 数 量 19 販 売 した 軽 油 又 は 燃 料 炭 化 水 素 油 数 量 4 差 引 計 オ) 4うち 製 造 承 認 を 受 けた 軽 油 に 含 まれている 既 に 軽 油 カ) 免 税 軽 油 引 取 りを 行 った 者 が 引 取 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 軽 油 数 量 5 他 者 にそ 軽 油 を 譲 渡 した 場 合 譲 渡 した 軽 油 数 量 20 カ) 4うち 製 造 承 認 を 受 けた 軽 油 に 含 まれている 既 に 揮 発 キ) 免 税 軽 油 引 取 りを 行 った 者 が 免 税 用 途 以 外 控 油 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 揮 発 油 数 量 6 用 途 に 供 するためそ 軽 油 を 自 ら 消 費 した 場 合 消 費 した 軽 油 数 量 21 キ) 除 4うち 譲 渡 承 認 を 受 けた 燃 料 炭 化 水 素 油 に 含 まれてい 分 る 既 に 軽 油 引 取 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 軽 油 数 量 7 消 費 又 は 譲 渡 した 軽 油 数 量 22 4うち 譲 渡 承 認 を 受 けた 燃 料 炭 化 水 素 油 に 含 まれてい ク ) 特 別 徴 収 義 務 者 以 22うち 既 に 軽 油 引 取 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 軽 る 既 に 揮 発 油 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 揮 発 油 数 量 8 外 者 が 軽 油 を 製 造 控 油 数 量 23 し て そ 軽 油 を 自 ら 除 消 費 し 又 は 他 者 に 22うち 既 に 揮 発 油 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 揮 発 差 引 計 イ) 譲 渡 し た 場 合 分 油 数 量 24 消 費 した 炭 化 水 素 油 数 量 9 差 引 計 ク) 9うち 消 費 承 認 を 受 け 又 は 自 動 車 用 炭 化 水 素 油 譲 ケ) 特 別 徴 収 義 務 者 以 外 者 が 軽 控 渡 証 交 付 を 受 けた 燃 料 炭 化 水 素 油 に 含 まれている 既 10 油 を 輸 入 した 場 合 輸 入 した 軽 油 数 量 25 ケ) に 軽 油 引 取 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 軽 油 数 量 除 9うち 消 費 承 認 を 受 け 又 は 自 動 車 用 炭 化 水 素 油 譲 分 渡 証 交 付 を 受 けた 燃 料 炭 化 水 素 油 に 含 まれている 既 11 合 計 ア) + イ) + ウ) + エ) + オ) + カ) + キ) + ク) + ケ) a に 揮 発 油 税 が 課 され 又 は 課 されるべき 揮 発 油 数 量 差 引 計 ウ) 納 付 す べ き 軽 油 引 取 税 額 a 所 有 に 係 る 軽 油 数 量 12 12うち 既 に 軽 油 引 取 税 が 課 され 又 は 課 さ れるべき 軽 油 数 量 13 控 12うち 元 売 業 者 が 納 期 限 までに 他 元 売 除 業 者 に 引 き 渡 した 軽 油 数 量 14 分 12うち 特 別 徴 収 義 務 者 として 指 定 されている 相 続 人 又 は 合 併 後 存 続 する 法 人 等 に 承 継 された 軽 油 数 量 15 添 付 免 税 証 差 引 計 エ) 枚 リットル 分 ) リットル 六 式 提 出 用 ) 用 紙 工 業 規 格 A 4) 八 八 係 )

75 受 付 個 人 番 又 は 法 人 番 特 別 徴 収 義 務 者 住 所 及 び 氏 名 法 人 にあ っては 法 人 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ) 軽 油 納 入 地 課 税 標 準 となる 軽 油 総 量 還 付 軽 油 引 取 税 納 入 義 務 免 除 申 請 書 平 成 年 月 知 事 殿 処 理 事 項 電 話 ) リットル 処 理 事 項 発 信 年 月 通 信 付 確 認 還 付 又 は 納 入 義 務 免 除 を 受 けようとす る 額 総 額 電 話 ) こ 申 請 に 応 答 する 係 及 び 氏 名 電 話 ) 区 分 年 月 分 年 月 分 年 月 分 年 月 分 還 付 又 は 納 入 義 務 免 除 別 引 き 渡 した 軽 油 金 額 ア) ア)うち 既 に 受 け 取 った 金 額 課 税 標 準 となる 軽 油 数 量 イ) 納 入 す べ き 税 額 イ) 税 率 ウ) ウ)うち 既 に 納 入 し た 税 額 納 入 年 月 リットル リットル リットル リットル 年 月 年 月 年 月 年 月 六 四 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 八 八 係 ) 還 付 又 は 納 入 義 務 免 除 を 受 けようとする 額 軽 油 引 取 者 住 所 及 び 氏 名 法 人 にあって は 法 人 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ) 還 付 又 は 納 入 義 務 免 除 を 受 けようとする 理 由 そ 他 参 考 となる 事 由

76 平 成 年 月 個 人 番 又 は 法 人 番 住 所 又 は 事 務 所 若 しくは 事 業 所 所 在 地 業 種 知 事 殿 処 理 事 項 審 査 交 付 証 番 年 月 まで 有 効 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 申 請 書 そ1) 氏 名 又 は 名 称 こ 申 請 に 応 答 する 係 及 び 氏 名 並 びに 電 話 番 電 話 ) 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 受 付 所 在 地 名 称 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 六 六 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 八 八 係 ) 台 数 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 年 間 見 込 所 要 数 量 合 計 リットル リットル リットル リットル リットル リットル

77 16 16 式 記 載 要 領 1 こ 申 請 書 は 地 方 税 法 項 規 定 により 新 たに 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 を 申 請 す る 場 合 において 交 付 を 受 けようとする 道 府 県 知 事 に1 通 提 出 すること 2 処 理 事 項 欄 は 申 請 者 において 記 載 することを 要 しないこと 3 個 人 番 又 は 法 人 番 欄 には 申 請 者 個 人 番 行 政 手 続 における 特 定 個 人 を 識 別 するため 番 利 用 等 に する 法 律 平 成 25 年 法 律 27 ) 2 5 項 に 規 定 する 個 人 番 をいう 以 下 同 じ ) 又 は 法 人 番 同 15 項 に 規 定 する 法 人 番 をいう )を 記 載 すること 個 人 番 又 は 法 人 番 欄 に 個 人 番 を 記 載 する 場 合 には 左 側 を1 文 字 空 けて 記 載 すること 4 こ 申 請 に 応 答 する 係 については 機 械 車 両 又 は 設 備 について 詳 細 に 説 明 できる 者 を 記 載 すること 5 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 については 詳 細 に 記 載 すること 6 免 税 証 交 付 を 申 請 する 者 が 他 者 所 有 に 係 る 機 械 車 両 又 は 設 備 を 使 用 している 場 合 においては これを 証 する 書 面 を 添 付 すること 7 型 式 欄 には 製 作 所 名 及 び 機 械 車 両 又 は 設 備 通 常 称 されている 型 名 称 を 記 載 すること 8 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 申 請 書 そ2) は 申 請 者 機 械 台 数 に 応 じ 使 用 すること

78 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 申 請 書 そ2) 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 所 在 地 名 称 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 台 数 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 リットル リットル リットル リットル リットル 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 所 在 地 名 称 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 台 数 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 リットル リットル リットル リットル リットル 六 六 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 八 八 係 )

79 平 成 年 月 住 所 又 は 事 務 所 若 しくは 事 業 所 所 在 地 業 種 知 事 殿 処 理 事 項 審 査 交 付 証 番 年 月 まで 有 効 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 申 請 書 そ1) 氏 名 又 は 名 称 こ 申 請 に 応 答 する 係 及 び 氏 名 並 びに 電 話 番 電 話 ) 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 受 付 所 在 地 名 称 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 六 六 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 附 則 四 八 係 ) 台 数 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 年 間 見 込 所 要 数 量 合 計 リットル リットル リットル リットル リットル リットル

80 式 記 載 要 領 1 こ 申 請 書 は 地 方 税 法 附 則 項 規 定 により 新 たに 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 を 申 請 する 場 合 において 交 付 を 受 けようとする 道 府 県 知 事 に1 通 提 出 すること 2 処 理 事 項 欄 は 申 請 者 において 記 載 することを 要 しないこと 3 こ 申 請 に 応 答 する 係 については 機 械 車 両 又 は 設 備 について 詳 細 に 説 明 できる 者 を 記 載 すること 4 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 については 詳 細 に 記 載 すること 5 免 税 証 交 付 を 申 請 する 者 が 他 者 所 有 に 係 る 機 械 車 両 又 は 設 備 を 使 用 している 場 合 においては これを 証 する 書 面 を 添 付 すること 6 型 式 欄 には 製 作 所 名 及 び 機 械 車 両 又 は 設 備 通 常 称 されている 型 名 称 を 記 載 すること 7 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 申 請 書 そ2) は 申 請 者 機 械 台 数 に 応 じ 使 用 すること

81 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 申 請 書 そ2) 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 所 在 地 名 称 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 台 数 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 リットル リットル リットル リットル リットル 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 所 在 地 名 称 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 台 数 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 リットル リットル リットル リットル リットル 六 六 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 附 則 四 八 係 )

82 受 付 代 表 者 個 人 番 又 は 法 人 番 平 成 年 月 知 事 殿 代 表 者 住 所 又 は 事 務 所 若 しく は 事 業 所 所 在 地 処 理 事 項 審 査 交 付 証 番 免 税 軽 油 使 用 者 証 共 同 交 付 申 請 書 業 種 代 表 者 氏 名 又 は 名 称 免 税 軽 油 使 用 者 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 住 所 又 は 事 務 所 若 しくは 事 業 所 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 所 在 地 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 台 数 年 月 まで 有 効 こ 申 請 に 応 答 する 係 及 び 氏 名 並 びに 電 話 番 電 話 ) 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 リットル リットル リットル リットル リットル 年 間 見 込 所 要 数 量 合 計 リットル 六 七 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 八 八 係 )

83 受 付 平 成 年 月 知 事 殿 代 表 者 住 所 又 は 事 務 所 若 しくは 事 業 所 所 在 地 業 種 代 表 者 氏 名 又 は 名 称 処 理 事 項 審 査 交 付 証 番 免 税 軽 油 使 用 者 証 共 同 交 付 申 請 書 免 税 軽 油 使 用 者 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 住 所 又 は 事 務 所 若 しくは 事 業 所 所 在 地 年 月 まで 有 効 こ 申 請 に 応 答 する 係 及 び 氏 名 並 びに 電 話 番 氏 名 又 は 名 称 所 在 地 名 称 型 式 軸 馬 力 燃 焼 方 式 台 数 電 話 ) 用 途 年 間 見 込 所 要 数 量 リットル リットル リットル リットル リットル 年 間 見 込 所 要 数 量 合 計 リットル 六 七 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 附 則 四 八 係 )

84 式 記 載 要 領 1 こ 申 請 書 は 地 方 税 法 附 則 項 規 定 により 新 たに 免 税 軽 油 使 用 者 証 交 付 を 申 請 する 場 合 において 代 表 者 が 交 付 を 受 けようとする 道 府 県 知 事 に1 通 提 出 すること 2 処 理 事 項 欄 は 申 請 者 において 記 載 することを 要 しないこと 3 こ 申 請 に 応 答 する 係 については 機 械 車 両 又 は 設 備 について 詳 細 に 説 明 できる 者 を 記 載 するこ と 4 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 については 詳 細 に 記 載 すること 5 免 税 証 交 付 を 申 請 する 者 が 他 者 所 有 に 係 る 機 械 車 両 又 は 設 備 を 使 用 している 場 合 において は 機 械 車 両 又 は 設 備 所 有 者 氏 名 又 は 名 称 を 氏 名 又 は 名 称 欄 に ) 書 するとともに これを 証 する 書 面 を 添 付 すること 6 型 式 欄 には 製 作 所 名 及 び 機 械 車 両 又 は 設 備 通 常 称 されている 型 名 称 を 記 載 すること 備 考 免 税 軽 油 使 用 者 及 び 機 械 車 両 又 は 設 備 明 細 欄 は 必 要 に 応 じ 別 葉 として 増 やすこと ができる

85 受 付 元 売 業 者 指 定 申 請 書 平 成 年 月 総 務 大 臣 殿 処 理 事 項 法 人 番 申 請 氏 名 又 は 名 称 者 住 所 又 は 所 在 地 電 話 ) 法 項 区 分 1 該 当 2 該 当 3 該 当 石 油 備 蓄 確 保 等 に する 法 律 26 1 年 月 1 該 当 場 合 項 届 出 年 月 前 3 年 軽 油 平 均 年 間 製 造 量 キロリットル 前 年 軽 油 製 造 量 キロリットル 石 油 備 蓄 確 保 等 に 2 該 当 場 合 する 法 律 16 登 年 月 録 年 月 前 3 年 軽 油 平 均 年 間 輸 入 量 キロリットル 3 該 当 場 合 前 3 年 軽 油 平 均 年 間 販 売 量 キロリットル 系 列 販 売 業 者 数 所 在 道 府 県 数 1 法 項 規 定 による 取 消 しを 受 けたこと 有 無 有 無 ) あるときは 取 消 し 年 月 ) 2 法 項 規 定 による 取 消 しを 受 けた 者 が 法 人 である 場 合 に そ 取 消 し 原 因 となった 事 実 があった 以 前 1 年 以 内 に 当 該 法 人 役 員 であった 者 に 該 当 すること 有 無 有 無 ) あるときは 当 該 法 人 名 称 及 び 取 消 し 年 月 ) 3 国 税 又 は 地 方 税 滞 納 処 分 を 受 けたこと 有 無 有 無 ) あるときは 滞 納 処 分 年 月 ) 4 国 税 若 しくは 地 方 税 に する 法 令 規 定 により 罰 金 以 上 刑 に 処 せら れ 又 は 国 税 犯 則 取 締 法 地 方 税 法 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 若 しくは 税 法 とん 税 法 及 び 特 別 とん 税 法 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 規 定 により 通 告 処 分 科 料 に 相 当 する 金 額 に 係 る 通 告 処 分 を 除 く )を 受 けたこと 有 無 有 無 ) あるときは 刑 及 びそ 刑 確 定 年 月 又 は 処 分 及 びそ 処 分 履 行 年 月 ) 法 人 役 員 について 1から4までいずれかに 該 当 すること 有 無 有 無 ) あるときは 該 当 する 事 項 1234) そ 事 項 に 係 る 処 分 等 年 月 及 びそ 役 員 氏 名 ) 上 記 とおり 地 方 税 法 項 規 定 による 元 売 業 者 指 定 を 受 けたいで 申 請 します 六 五 式 用 紙 工 業 規 格 A 4 ) 八 三 係 ) 備 考

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