< 和 文 要 旨 > 目 的 大 腿 骨 臼 蓋 イ ン ピ ン ジ メ ン ト( Femoroacetabular impingement: 以 下 FAI)は, 近 年 臨 床 場 面 で 目 に す る 機 会 が 増 え て い る. し か し FAI の 保 存 療 法 は エ ビ デ
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- こうだい すずがみね
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1 大 腿 骨 臼 蓋 インピンジメント 患 者 に 対 する 体 幹 安 定 化 Title プログラムが 症 状 に 及 ぼす 影 響 Author(s) 青 山, 倫 久 Citation Issue Date URL DOI Rights Type Thesis or Dissertation Textversion ETD 首 都 大 学 東 京 機 関 リポジトリ
2 < 和 文 要 旨 > 目 的 大 腿 骨 臼 蓋 イ ン ピ ン ジ メ ン ト( Femoroacetabular impingement: 以 下 FAI)は, 近 年 臨 床 場 面 で 目 に す る 機 会 が 増 え て い る. し か し FAI の 保 存 療 法 は エ ビ デ ン ス に 乏 し く まだ 確 立 さ れ て い な い. 本 研 究 の 目 的 は FAI 症 例 に 対 す る 体 幹 ト レ ー ニ ン グ の 症 状 軽 減 効 果 を 調 べ る こ と で あ る. 方 法 FAI と 診 断 さ れ た 女 性 患 者 16 名 を 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 8 例 と 対 照 群 8 例 の 2 群 に 分 け, 対 照 群 は 股 周 囲 筋 ト レ ー ニ ン グ を 行 い, 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 は 体 幹 安 定 化 プ ロ グ ラ ム を 加 え 4 週 間 実 施 し た. 評 価 項 目 は 身 体 特 性,NRS, 股 関 節 機 能 ス コ ア( MHHS Vail Hip Score), 股 関 節 可 動 域, 股 周 囲 筋 力, サ イ ド ブ リ ッ ジ 保 持 時 間 と し, 介 入 前 と 4 週 後 に 測 定 し た. 統 計 解 析 は 2 群 を 対 応 の な い 因 子, 介 入 前 後 を 対 応 の あ る 因 子 と し た 二 元 配 置 分 散 分 析 を 行 っ た. 結 果 Vail Hip Score に 交 互 作 用 ( p<.05) を 認 め, MHHS と NRS と 共 に 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 有 意 な 改 善 を 認 め た ( p<.01). 結 論 体 幹 ト レ ー ニ ン グ は FAI 症 例 の 股 関 節 機 能 を 改 善 す る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た. < キ ー ワ ー ド > Femoroacetabular impingement( FAI) 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 保 存 療 法 1
3 < 背 景 > 大 腿 骨 臼 蓋 イ ン ピ ン ジ メ ン ト ( Femoroacetabular impingement: 以 下 FAI) と は, 大 腿 骨 頚 部 や 寛 骨 臼 蓋 縁 に 骨 変 形 が 生 じ, 繰 り 返 し 大 腿 骨 頚 部 と 臼 蓋 縁 が 衝 突 す る こ とで 軟 部 組 織 の 損 傷 を 引 き 起 こ す 病 態 1) で あ る. Ganz らが FAI を 寛 骨 臼 蓋 前 方 の 過 度 な 骨 頭 被 覆 を き た し て い る pincer type と 大 腿 骨 頚 部 の 異 常 な 骨 隆 起 を cam type, 両 方 を 併 せ も つ combined type に 分 類 し, 股 関 節 軟 部 組 織 の 破 綻 を 生 じ さ せ る FAI の 病 態 概 念 を 提 唱 2) し て 以 来, 本 邦 で も 臨 床 の 場 で 目 に す る 機 会 が 増 え て い る. 特 に 20~ 50 歳 頃 ま で の ス ポ ー ツ や 職 業 に お け る 活 動 レ ベ ル の 高 い 男 女 に 発 症 す る こ と が 多 い こ と か ら 3-6), 運 動 時 に 股 関 節 に 繰 り 返 し 生 じ る 運 動 負 荷 が FAI 発 症 の 原 因 の 一 つ と さ れ て い る. FAI に 対 する 治 療 は 骨 の 形 態 異 常 に 対 す る 切 除 と 損 傷 関 節 唇 の 縫 合 を 伴 う 観 血 的 な 治 療 が 主 流 で あ り, 概 ね 良 好 な 臨 床 成 績 が 報 告 さ れ て い る 7-10). 一 方 で FAI に 対 する 保 存 療 法 の 効 果 に つ い て は 報 告 が 少 な く, 未 だ に 議 論 と な っ て い る.Yazbek 11) らは FAI に よ る 股 関 節 唇 損 傷 と 診 断 さ れ た 4 名 に 対 し, 筋 力 ト レ ー ニ ン グ を 中 心 と し た 理 学 療 法 を 行 い 全 例 で 股 関 節 の 症 状 改 善 を み と め た と 報 告 し た が, ど の よ う な 要 因 が 症 状 改 善 に 寄 与 し た か に つ い て は 明 ら か に な っ て は い な い. し か し な が ら ス ポ ー ツ 愛 好 家 な ど 手 術 を 希 望 し な い 症 例 も 多 く 存 在 す る た め 保 存 療 法 の 確 立 は 急 務 と い え る. 一 方 で 運 動 時 の 鼡 径 部 痛 が 主 な 症 状 で あ る 鼡 径 部 痛 症 候 群 に 対 し て は, 腹 横 筋 や 骨 盤 底 筋 の 収 縮 を 伴 う コ ア ス タ ビ リ テ ィ ト レ ー ニ ン グ を ベ ー ス に し た 全 身 的 ア プ ロ ー チ の 有 効 性 が 報 告 さ れ て い る 12-14). こ れ ら の 報 告 か ら, 同 様 に 股 関 節 お よ び 鼡 径 部 周 囲 の 運 動 時 痛 を 主 症 状 とする FAI 症 例 に 対 し て も, 腹 横 筋 や 骨 盤 底 筋 な ど の 深 部 体 幹 筋 に よ る 体 幹 の 安 定 化 機 能 が 改 善 す る こ と に よ っ て 股 関 節 に お け る メ カ ニ カ ル ス ト レ ス が 軽 減 し, 症 状 改 善 に つ な が る と い う 仮 説 を た て た. こ の こ と を も と に 本 研 究 で は, 体 幹 の 安 定 化 機 能 改 善 の た め の 体 幹 筋 ト レ ー ニ ン グ が FAI 症 例 の 症 状 改 善 に 与 え る 影 響 に つ い て 検 討 す る こ と を 目 的 と し た. < 方 法 > [ 対 象 ] 2014 年 3 月 以 降 に 当 院 に て 片 側 の FAI と 診 断 さ れ た 女 性 患 者 18 例 の う ち, 途 中 で ド ロ ッ プ ア ウ ト と な っ た 2 例 を 除 く 16 例 と し た. 除 外 基 準 は, 理 学 療 法 処 方 時 の 年 齢 が 55 歳 以 上, 臼 蓋 形 成 不 全 例 ( CE<20 ), 両 側 の FAI 例, 股 関 節 骨 盤 の 外 傷 や 手 術 の 既 往 例, ペルテス 病 や 大 腿 骨 頭 すべり 症 などの 既 往 例, 変 形 性 股 関 節 症 例 とした. またド ロップアウトの 基 準 は, 介 入 と し て 処 方 す る ト レ ー ニ ン グ を 週 3 日 ( 全 体 の 30% 超 ) 以 上 実 施 しない 週 が 2 週 続 いた 場 合 とした. な お 本 研 究 は 事 前 に 首 都 大 学 東 京 荒 川 キ ャ ン パ ス 研 究 安 全 倫 理 委 員 会 の 承 認 ( 承 認 番 号 :13089)を 得 て お り, 対 象 者 に は 文 書 お よ び 口 頭 に て 本 研 究 の 説 明 を 充 分 に 行 い, 文 書 に よ る 同 意 を 得 た 上 で 研 究 に 参 加 し て も ら っ た. [ 評 価 項 目 ] 初 回 の 理 学 療 法 時 と 4 週 経 過 時 に 下 記 項 目 の 評 価 を お こ な っ た. 2
4 a. 身 体 特 性 身 体 特 性 と し て 身 長, 体 重, Body Mass Index( 以 下 BMI), 年 齢, 股 関 節 痛 の 発 症 機 序, 職 業,ス ポ ー ツ 種 目 お よ び ス ポ ー ツ の 活 動 レ ベ ル を 聴 取 し た. 活 動 レ ベ ル に つ い て は Tegner Activity Score を 用 い た. b. 疼 痛 と 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア 痛 み の 強 さ は Numeric Rating Scale( 以 下 NRS) を 用 い, 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア は Modified Harris Hip Score( 以 下 MHHS) と Vail Hip Score を 用 いた. c. 股 関 節 可 動 域 可 動 域 測 定 は 股 関 節 屈 曲, 伸 展, 内 転, 外 転, 内 旋, 外 旋 と し, 内 外 旋 は 屈 曲 0 度 と 90 度 屈 曲 位 の 肢 位 で, 日 本 整 形 外 科 学 会 及 び 日 本 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 医 学 会 が 定 め た 方 法 に 準 拠 し て 計 測 を 行 っ た.そ の 際 骨 盤 が 動 か な い よ う ベ ル ト に て 骨 盤 と ベ ッ ド を 固 定 し た. 左 右 2 回 ず つ 計 測 し 平 均 値 を 算 出 し た. 事 前 に 健 常 者 10 名 に 対 し 行 っ た 計 測 で の 検 者 内 再 現 性 は ICC(1,1): であった. d. 筋 力 加 藤 ら 15) の 報 告 に 準 じ た 方 法 に 倣 い, 股 関 節 周 囲 筋 の 筋 力 と し て 股 関 節 屈 筋, 伸 筋 の 筋 力 を,ハ ン ド ヘ ル ド ダ イ ナ モ メ ー タ ー( ア ニ マ 社 製 μ -TasMF-01)を 用 い て 等 尺 性 筋 力 を 計 測 し た. 可 動 域 と 同 様 に 骨 盤 が 動 か な い よ う ベ ル ト に て 骨 盤 と ベ ッ ド を 固 定 し た. 左 右 2 回 ず つ 計 測 し 最 大 値 を 採 用 数 値 と し, 得 ら れ た 筋 力 を 体 重 で 除 し た 値 を そ れ ぞ れ の 筋 力 と し て 用 い た. 事 前 に 健 常 者 10 名 に 対 し 行 っ た 計 測 で の 検 者 内 再 現 性 は ICC(1,1): で あ っ た. e. 体 幹 筋 力 体 幹 筋 力 の 指 標 と し て Garcia-Vaquero 16) の 報 告 に 準 じ た 方 法 で 患 側 を 下 側 に し た サ イ ド ブ リ ッ ジ の 姿 勢 保 持 時 間 を 計 測 し た. 充 分 に 練 習 を 行 っ た の ち に, 1 回 計 測 を 行 っ た.そ の 際, 著 者 が 骨 盤 の 偏 位 を チ ェ ッ ク し, 前 後 お よ び 上 下 方 向 に 骨 盤 幅 の 1/2 以 上 偏 位 し た 場 合 は 保 持 が で き て い な い と 判 断 し た.60 秒 間 保 持 を 最 大 と し た. f. 大 腿 骨 前 捻 角 Craig test の 方 法 に 倣 い, 対 象 者 を ベ ッ ド 上 腹 臥 位 に て 検 査 側 下 肢 を 股 関 節 0 度, 膝 関 節 90 度 屈 曲 位 と し, 股 関 節 を 内 旋 さ せ 大 転 子 が 外 側 に 最 も 突 出 し た 位 置 で 尾 側 よ り デ ジ タ ル カ メ ラ で 撮 影 し た. その 後 パ ソ コ ン に 取 り 込 み 画 像 解 析 ソ フ ト Image J を 用 いて, 床 へ の 垂 直 線 と 脛 骨 長 軸 の な す 角 度 を 前 捻 角 として 計 測 し た. 事 前 に 健 常 者 10 名 に 対 し 行 っ た 計 測 で の 検 者 内 再 現 性 は ICC(1,1):0.98 で あ っ た. [ 群 分 け ] 対 象 を 理 学 療 法 が 処 方 さ れ た 順 に 従 い, 完 全 に 交 互 に 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 8 例 と コ ン ト ロ ー ル 群 8 例 の 2 群 に 割 り 付 け た. [ 介 入 ] 介 入 Ⅰ - 股 関 節 周 囲 筋 骨 盤 可 動 性 ト レ ー ニ ン グ 従 来 の 股 関 節 周 囲 筋 に 対 す る ト レ ー ニ ン グ と し て,1 側 臥 位 で の 股 関 節 外 転 運 動 15 回 3 セ ッ ト, 2 仰 臥 位 で の 股 関 節 45 度 屈 曲, 膝 関 節 90 度 屈 曲 位 か ら 殿 部 挙 上 運 動 20 3
5 回 3 セ ッ ト, 3 2 と 同 様 の 肢 位 か ら 骨 盤 前 後 傾 運 動 各 5 秒 間 10 回 2 セ ッ ト の 3 種 類 を 行 っ た. い ず れ も 疼 痛 の 伴 わ な い 範 囲 で 行 う こ と と し た. 介 入 Ⅱ - 体 幹 安 定 化 プ ロ グ ラ ム 腹 横 筋 や 内 腹 斜 筋 な ど の 深 部 体 幹 筋 の 活 動 が 生 じ る と し て い る Garcia-Vaquero 16) の 報 告 に 倣 い, Plank( 図 1)と Bird & Dog( 図 2)の 2 種 類 と し た.そ れ ぞ れ 4 Plank は 30 秒 5 セ ッ ト, 5 Bird & Dog は 各 3 秒 保 持 と し 左 右 20 回 3 セ ッ ト と し た. 図 1: Plank 図 2: Bird & Dog 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 は Ⅰ + Ⅱ を, コ ン ト ロ ー ル 群 は Ⅰ の み を 行 う が, 1 2 は 5 セッ ト 行 い,3は 3 セ ッ ト と し ト レ ー ニ ン グ に 費 や す 時 間 が 両 群 と も 20 分 程 度 と な る よ う に 調 整 し た. こ の ト レ ー ニ ン グ を 通 院 時 も 含 め 4 週 間 毎 日 継 続 し て 行 っ て も ら い, 実 施 状 況 は 毎 回 の 通 院 時 に 口 頭 に て 確 認 を お こ な っ た. [ 統 計 学 的 解 析 ] 介 入 前 の 各 項 目 に お け る 群 間 差 の 有 無 を 対 応 の な い t 検 定 を 行 い 検 証 し た. 介 入 効 果 の 検 証 に つ い て は, 従 属 変 数 を NRS, 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア, 関 節 可 動 域, 筋 力 の 各 指 標 と し, 介 入 方 法 を 対 応 の な い 因 子, 介 入 前 後 を 対 応 の あ る 因 子 と し た 二 元 配 置 分 散 分 析 を 行 っ た.そ の 後 す べ て の 組 み 合 わ せ に つ い て Bonferroni の 多 重 比 較 法 を 用 い て 各 因 子 の 主 効 果 の 有 無 に つ い て 検 討 し た. 解 析 は IBM SPSS ver.22 を 用 い て 行 い, 統 計 学 的 有 意 水 準 は 5%と し た. < 結 果 > [ 属 性 に つ い て ] 各 群 の 属 性 と し て, 平 均 年 齢, 身 長, 体 重, BMI, 大 腿 骨 前 捻 角 い ず れ も 介 入 前 の 時 点 で 群 間 差 はみ ら れ な か っ た ( 表 1 ). 前 捻 角 に つ い て は, 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 23.6±5.3,コ ン ト ロ ー ル 群 で 25.1±4.1 と 平 均 と さ れ る 値 よ り も 大 き い 傾 向 に あ っ た.Tegner Activity Score は, 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 3.3±0.7,コ ン ト ロ ー ル 群 で 3.1 ±0.6 と な り, 両 群 と も に 軽 作 業 を 伴 う 職 業 や 趣 味 で 週 に 1~ 2 回 程 度 の ウ ォ ー キ ン グ を 行 っ て い る 程 度 の 活 動 レ ベ ル と な り 差 は み ら れ な か っ た.また NRS や 股 関 節 機 能 ス コア, 関 節 可 動 域, サ イ ド ブ リ ッ ジ を 含 め た 筋 力 に つ い て も 介 入 前 で の 群 間 差 は み ら れ な か っ た. 4
6 表 1 : 各 群 の 属 性 コ ン ト ロ ー ル 群 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 有 意 差 症 例 数 8 例 8 例 平 均 年 齢 ( 歳 ) 47.9( 33-54) 40.8( 31-53) n.s. 身 長 ( cm) 154.9± ±4.4 n.s. 体 重 ( kg) 48.0± ±3.3 n.s. BMI 20.0± ±1.8 n.s. Tegner Activity Score 3.1± ±0.7 n.s. 大 腿 骨 前 捻 角 ( ) 25.1± ±5.3 n.s. NRS 3.3± ±1.5 n.s. MHHS( 点 ) 80.6± ±14.3 n.s. Vail Hip Score( 点 ) 63.3± ±13.8 n.s. Unpaired t-test n.s.: not significant [ 関 節 可 動 域 の 変 化 ] 介 入 後 の 関 節 可 動 域 に つ い て は い ず れ も 交 互 作 用 は み ら れ な か っ た が, 外 転 可 動 域 に つ い て は 介 入 前 後 に 主 効 果 を み と め ( p<0.05), 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 に お い て 34.4 ±5.8 が 38.5±5.9 へ と 有 意 な 改 善 が み ら れ た ( p<0.05)( 表 2). 表 2: 関 節 可 動 域 の 推 移 コ ン ト ロ ー ル 群 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 交 互 介 入 介 入 作 用 方 法 前 後 屈 曲 108.2± ± ± ±5.0 n.s. n.s. n.s. 伸 展 13.2± ± ± ±.9 n.s. n.s. n.s. * 外 転 37.0± ± ± ±5.9 n.s. n.s. p<0.05 内 転 18.3± ± ± ±2.9 n.s. n.s. n.s. 外 旋 26.6± ± ± ±8.9 n.s. n.s. n.s. 内 旋 44.9± ± ± ±10.8 n.s. n.s. n.s. 屈 曲 外 旋 39.7± ± ± ±10.5 n.s. n.s. n.s. 屈 曲 内 旋 40.6± ± ± ±8.4 n.s. n.s. n.s. 2way ANOVA *:p<0.05 n.s.: not significant 5
7 [ 筋 力 の 変 化 ] 筋 力 に つ い て は 股 関 節 屈 筋 に つ い て は 介 入 前 後 に 主 効 果 を み と め た( p<0.01). 屈 筋 は 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 0.75±0.13Nm/kg から 0.89±0.15Nm/kg へ,コ ン ト ロ ー ル 群 でも 0.70±0.16Nm/kg から 0.87±0.18Nm/kg へと 2 群 とも 有 意 に 改 善 し た( p<0.05). 伸 展 筋 力 や サ イ ド ブ リ ッ ジ の 保 持 時 間 に つ い て は 群 間 に 差 を み と め な か っ た. [ 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア と 疼 痛 の 変 化 ] 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア の う ち Vail Hip Score に つ い て は 交 互 作 用 ( p<0.05)と 介 入 前 後 に 主 効 果 を み と め ( p<0.01), 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 に お い て 57.3±13.8 から 73.0 ±18.0 点 と 有 意 な 改 善 が み ら れ た( p<0.01).mhhs と NRS に つ い て も 介 入 前 後 に 主 効 果 を み と め ( p<0.01), 多 重 比 較 の 結 果, MHHS は 表 3 に 示 し た よ う に コ ン ト ロ ー ル 群 で 有 意 な 差 が み ら れ な か っ た. こ れ に 対 し 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で は 76.9±14.3 か ら 90.9±12.2 へ と 有 意 に 改 善 し て い た ( p<0.01). NRS に つ い て も 表 3 に 示 す よ う に コントロール 群 で 有 意 な 差 は 診 られなかったが, 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 においては 4.4±1.5 から 2.0±1.4 へ 有 意 に 改 善 し て い た ( p<0.01). 表 3: 筋 力 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア の 推 移 コントロール 群 体 幹 トレーニング 群 交 互 作 用 介 入 方 法 介 入 前 後 * 屈 筋 (Nm/kg) 0.70± ± ± ±0.15 n.s. n.s. p<0.01 伸 筋 (Nm/kg) 0.78± ± ± ±0.26 n.s. n.s. n.s. Side Bridge( 秒 ) 33.3± ± ± ±21.0 n.s. n.s. n.s. NRS 3.3± ± ± ±1.4 n.s. n.s. p<0.01 MHHS( 点 ) 80.6± ± ± ±12.2 n.s. n.s. p<0.01 * ** ** Vail Hip Score ( 点 ) 63.3± ± ± ±18.0 p<0.05 n.s. p<0.01 2way ANOVA *: p<0.05 **: p<0.01 n.s.: not significant ** < 考 察 > 本 研 究 は FAI 症 例 に 対 し 体 幹 筋 の 機 能 改 善 を 図 る こ と で 股 関 節 に お け る メ カ ニ カ ル ス ト レ ス が 軽 減 し, 症 状 が 改 善 す る の で は な い か と い う 仮 説 の も と に 行 い, 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 に お い て 疼 痛 や 股 関 節 機 能 ス コ ア が 改 善 し, 股 関 節 外 転 可 動 域 が 拡 大 す る と い う, 仮 説 を 概 ね 支 持 す る 結 果 が 得 ら れ た. 疼 痛 や 股 関 節 機 能 ス コ ア が 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 に て 有 意 に 改 善 し た 点 に つ い て, 先 行 研 究 を 踏 ま え な が ら 考 察 を す す め る. Diane Lee は 筋 に よ る 動 的 な 骨 盤 安 定 化 機 構 と し て, 腹 横 筋 や 骨 盤 底 筋 な ど か ら な る Inner Unit と 股 関 節 内 転 筋 や 腹 斜 筋, 大 殿 筋 や 広 背 筋 な ど Outer Unit の 概 念 を 述 べ, Inner Unit が 充 分 な 機 能 を 果 た せ な く な る 6
8 こ と に よ り,Outer Unit が 骨 盤 や 脊 柱 の 安 定 化 の た め に 動 員 さ れ る と し て い る 17).ま た Shirley Sahrmann は そ の 著 書 の 中 で FAI と 同 様 の 股 関 節 前 方 で の イ ン ピ ン ジ メ ン ト を 呈 す る 状 態 と し て 大 腿 骨 前 方 す べ り 症 候 群 を 紹 介 し て お り, 大 腿 筋 膜 張 筋 や 内 側 ハ ム ス ト リ ン グ ス が 中 殿 筋 や 腸 腰 筋 よ り も 優 位 に 動 員 さ れ る パ タ ー ン を 呈 すると し て いる 18). 股 関 節 内 転 筋 や 大 腿 筋 膜 張 筋 の 付 着 部 は 股 関 節 中 心 よ り 離 れ た 位 置 に あ り, 腸 腰 筋 や 中 殿 筋 よ り も こ れ ら の 筋 が 優 位 に 作 用 す る こ と に よ り 股 関 節 の 求 心 性 が 低 下 し, 大 腿 骨 と 臼 蓋 縁 と の イ ン ピ ン ジ メ ン ト を 助 長 す る と 考 え ら れ る. 本 研 究 に お い て 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 股 関 節 機 能 ス コ ア が 有 意 に 改 善 し た 点 に つ い て も, 体 幹 筋 ト レ ー ニ ン グ に よ っ て 深 部 体 幹 筋 を 中 心 と し た 骨 盤 の 安 定 化 が も た ら さ れ, そ れ ま で 骨 盤 安 定 化 に も 関 与 し て い た 股 関 節 内 転 筋 や 大 腿 筋 膜 張 筋 な ど に お け る 過 度 な 緊 張 が 軽 減 し, そ れ ら の 筋 組 織 由 来 の 痛 み が 減 少 し た こ と で 股 関 節 機 能 ス コ ア が 改 善 し た と 考 え ら れ た. ま た 股 関 節 屈 曲 可 動 域 は 有 意 差 が み ら れ な か っ た が, 外 転 可 動 域 が 有 意 に 拡 大 し た 点 に つ い て も 内 転 筋 群 や 内 側 ハ ム ス ト リ ン グ ス の 緊 張 が 軽 減 し た 結 果 で は な い かと 考 えた. 本 研 究 で は サ イ ド ブ リ ッ ジ 姿 勢 の 保 持 時 間 を 便 宜 的 に 体 幹 筋 力 の 指 標 と し て 用 い た が, 結 果 として 介 入 前 後, 介 入 方 法 の 二 つ の 因 子 と も に 主 効 果 は みられなかった. サ イ ド ブ リ ッ ジ は 床 面 側 の 内 外 腹 斜 筋, 腰 方 形 筋 の 活 動 が 生 じ る 16,19) と さ れ, 高 い 再 現 性 も 報 告 さ れ て い る 20) ことから よりバ イ ア ス の 少 な い 片 側 性 の 運 動 課 題 と し て 用 い た が, 姿 勢 保 持 を 可 能 に す る 要 素 と し て 体 幹 筋 力 だ け で な く, 肩 甲 骨 周 囲 筋 や 殿 筋 群 の 筋 力, 痛 みなどの 他 の 要 素 も 大 き く 影 響 し て い る 可 能 性 が あり, こ の た め に 体 幹 筋 力 の 改 善 が サ イ ド ブ リ ッ ジ 保 持 時 間 に 反 映 さ れ な か っ た の で は な い か と 考 えた. 実 際 に 症 例 の 中 に は, 肩 甲 帯 や 肩 関 節 周 囲 に 疲 労 を 感 じ 姿 勢 を 保 て な く な る ケ ー ス も み ら れ た.よ っ て 体 幹 筋 の 機 能 的 な 評 価 と し て,MMT や 超 音 波 エ コ ー を 用 い た 深 部 体 幹 筋 の 筋 厚 評 価 21,22) など, 他 の 指 標 も 含 め て 総 合 的 に 判 断 す る こ と が 重 要 と 思 わ れ た. なお, 股 関 節 機 能 ス コ ア の う ち 交 互 作 用 が み ら れ た Vail Hip Score は MHHS に く ら べ 低 い 点 数 に あ る 傾 向 が み ら れ た. Vail Hip Score と MHHS は と も に 日 常 生 活 や 歩 行 中 の 痛 み の 強 さ や 困 難 度 を 点 数 化 し た 機 能 評 価 ス コ ア で あ る が,Vail Hip Score は ス ポ ー ツ 活 動 中 や し ゃ が み 込 み 動 作 な ど, 股 関 節 に 大 き な 負 荷 が か か っ た 際 の 痛 み の 評 価 も 含 ん で お り こ こ で 減 点 さ れ る ケ ー ス が 多 いこ と が 考 え ら れ た.MHHS は 観 血 的 治 療, 保 存 治 療 問 わ ず, 治 療 成 績 を 述 べ る 上 で 最 も 汎 く 用 い ら れ て い る 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア の う ち の 一 つ 7,8, ) で あ る が, FAI の 症 例 は 平 地 歩 行 で あ れ ば 長 時 間 で あ っ て も 痛 み な く 行 え る ケ ー ス も 多 く, 結 果 と し て MHHS は 比 較 的 高 い 点 数 に な り や す い と 考 え る. 言 い 換 え れ ば MHHS では FAI 症 例 の 感 じ て い る 疼 痛 を 拾 い き れ ていな い 可 能 性 が あり, Vail Hip Score の 方 が FAI 症 例 の 股 関 節 機 能 を よ り 反 映 し た 指 標 で あ る と 考 え ら れ た.こ の 点 か ら 考 え て も,FAI の 患 者 に と っ て よ り 感 度 が 高 い と 思 わ れ る Vail Hip Score に お い て 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 改 善 度 が 大 き か っ た と い う こ と は,FAI 症 例 にと っ て は よ り 深 部 体 幹 筋 機 能 が 重 要 で あ る と い う こ と を 示 唆 し て い る と 思 わ れ た. 本 研 究 の 限 界 と し て は, 対 象 者 が 少 な く デ ー タ の ば ら つ き が 大 き い 点 と, 長 期 的 な 治 療 効 果 に つ い て は 不 明 で あ る と い う 点 が あ り, 今 後 よ り 多 く の 症 例 に 対 し 継 続 し て 調 査 し て い く 必 要 が あ る. また 本 研 究 の 対 象 の 活 動 レ ベ ル は Tegner Activity Score で 7
9 3.1~ 3.3 と 比 較 的 低 く, よ り 高 頻 度 で ス ポ ー ツ に 取 り 組 む 症 例 や 男 性 症 例 に 対 し て も 同 様 に 体 幹 安 定 化 プ ロ グ ラ ム が 症 状 軽 減 に 寄 与 す る の か に つ い て も 今 後, 検 討 が 必 要 な テ ー マ で あ る. さ ら に 体 幹 筋 の 機 能 改 善 に よ っ て 得 ら れ た 体 幹 お よ び 骨 盤 の 安 定 化 が, 股 関 節 の キ ネ マ テ ィ ク ス ま で 変 化 を 及 ぼ す の か, 変 化 を 及 ぼ す 場 合 ど の よ う な メ カ ニ ズ ム で 変 化 が 生 じ る の か, と い う 点 に つ い て は 不 明 で あ り, こ の 点 に つ い て は 骨 モ デ ル を 用 い た 3 次 元 解 析 等 を 行 い 明 ら か に し て い く こ と が 必 要 と 思 わ れ た. < 結 論 > 当 院 に て FAI と 診 断 さ れ た 症 例 を, 従 来 の 股 関 節 周 囲 筋 ト レ ー ニ ン グ を 処 方 し た コ ン ト ロ ー ル 群 と 体 幹 安 定 化 プ ロ グ ラ ム を 追 加 し た 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 に 分 け 4 週 後 の 介 入 効 果 を 比 較 検 討 し た. そ の 結 果 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 に お い て 股 関 節 機 能 評 価 ス コ ア と 痛 み に つ い て 有 意 な 改 善 を み と め た. 股 関 節 可 動 域 は 外 転 可 動 域 の み 体 幹 ト レ ー ニ ン グ 群 で 有 意 に 拡 大 し た.Vail Hip Score は MHHS よ り も FAI 症 例 の 股 関 節 機 能 を よ り 反 映 した 指 標 で あ る と 思 わ れ, その Vail Hip Score においてよ り 大 き く 改 善 が み ら れ た と い う 意 味 で 体 幹 筋 機 能 の 改 善 は FAI 症 例 に と っ て 必 要 不 可 欠 な 要 素 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た. 今 後 は よ り 活 動 レ ベ ル の 高 い 症 例 も 含 め, 多 く の 症 例 に 対 し て 介 入 を 行 い, さ ら に 長 期 的 な 効 果 に つ い て も 検 討 が 必 要 で あ る. 8
10 < 引 用 参 考 文 献 > 1) 内 田 宗 志 : 股 関 節 イ ン ピ ン ジ メ ン ト. 臨 整 外 46: , ) Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al.: Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin. Orthop. 417 : , ) Siebenrock KA, Ferner F, Noble PC, et al.: The cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous sporting activity. Clin Orthop Relat Res. 469: , ) Philippon M., Stubbs A., Schenker M., et al.: Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: osteoplasty technique and literature review. Am. J. Sports Med. 35: , ) Kapron AL, Anderson AE, Aoki SK, et al.: Radiographic prevalence of femoroacetabular impingement in collegiate football prayers: AAOS Exhibit Selection. J Bone Joint Surg AM. 93: e111 (1-10), ) Prevalence of increased alpha angles as a measure of cam -type femoroacetabular impingement in youth ice hockey prayers. Am. J. Sports Med. 41: , ) Byrd JWT, Jones KS: Arthroscopic management of femoroacetabular impingement in athletes. Am. J. Sports Med. 39 : 7S-13S, ) Philippon M., Weiss D., Kuppersmith D.: Arthroscopic labral repair and treatment of femoroacetabular impingement in professional hockey players. Am. J. Spots Med. 38: , ) Philippon M., Schenker M., Briggs K., et al.: Femoroacutabular impingement in 45 professional athletes: associated pathologies and return to sport folloing arthroscopic decompression. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 15: , ) Brunner A., Horisberger M. and Herzog R.: Sports and recreation activity of patients with femoroacetabular impingement before and after arthroscopic osteoplasty. Am. J. Sports Med. 37 : , ) Yazbek P, Ovanessian V, Martin R, et al.: Nonsurgical treatment of acetabular labrum tears: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 41 : , ) Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al.: Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet 353: , ) Weir A, Jansen J, Keulen J, et al.: Short and mid -term results of a comprehensive treatment program for longstanding aductor -related groin pain in athletes: A case series. Phys Ther Sport. 11 : , ) Wollin M, Lovell G: Osteitis pubis in four young fo otball players: A case series demonstrating successful rehabilitation. Phys Ther Sport. 7 : , ) 加 藤 宗 規, 山 崎 裕 司, 中 島 活 弥, 他 : ハ ン ド ヘ ル ド ダ イ ナ モ メ ー タ ー に よ る 等 尺 性 股 屈 曲, 伸 展 筋 力 の 測 定 - 固 定 用 ベ ル ト の 使 用 が 再 現 性 に 与 え る 影 響 - 高 知 リ ハ 9
11 ビ リ テ ー シ ョ ン 学 院 紀 要 6: 7-13, ) Garcia-Vaquero M, Moreside J, Brontons-Gil E, et al.: Trunk muscle activation during stabilization exercises with single and double leg support. J Electromyogr Kinesiol 22: , ) Diane Lee:ペ ル ビ ッ ク ア プ ロ ー チ - 骨 盤 帯 の 構 造 機 能 か ら 診 断 治 療 ま で 丸 山 仁 司 監 訳, 医 道 の 日 本 社 : 52-55, ) Shirley Sahrmann: 運 動 機 能 障 害 症 候 群 の マ ネ ジ メ ン ト - 理 学 療 法 評 価 MSI ア プ ロ ー チ ADL 指 導 - 竹 井 仁, 鈴 木 勝 監 訳 : , 医 歯 薬 出 版 株 式 会 社, 東 京, ) McGill SM: Low back disorders. Evidence prevention and rehabilitation. Champaign, Illinois: Human Kinetics, ) McGill SM, Childs A, Liebenson C, et al.: Enduranfe times for low back stabilization exercise: clinical targets for testing and training from a normal database. Arch Phys Med Rehabil. 80 : , ) Koppenhaver SL, Hebert JJ, Fritz JM, et al.: Reliability and rehabilitative ultrasound imaging of the transversus abdominis and lumbar multifidus muscles. Arch Phys Med Rehabil. 90: 87-94, ) 森 奈 津 子, 池 添 冬 芽, 市 橋 則 明 : 体 幹 運 動 に よ る 腹 横 筋 の 筋 厚 変 化 - 上 中 下 部 線 維 別 検 討 - 体 力 科 学 60: , ) Emara K, Samir W, Motasem H, et al.: Conservative treatment for mild femoroacetabular impingement. J Orthop Surg. 19: 41-45, ) Spencer-Gardner L, Eischen J, Levy B, et al.: A comprehensive five-phase rehabilitation programme after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 22 : , ) Philippon MJ, Yen YM, Briggs KK, et al.: Early outcomes after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement in the athletic adolescent patient : A preliminary report. J Pediatr Orthop 28: ,
12 Efficacy of trunk stabilization exercise for treating patients with femoroacetabular impingement. [Purpose] Femoroacetabular impingement (FAI) has been increasingly defined as a source of hip pain and become the most frequent indication for hip arthroscopy. However, conservative treatment for FAI has still remained controversial. The purpose of this study was to examine the eff icacy of the additional trunk stabilization exercise for treating conservatively the patients with FAI. [Methods] Sixteen FAI female patients who met the inclusion criteria were enrolled in this study. There were cam type of FAI in 14 cases, and combined in 2 cases. Patients were divided into two groups of Trunk stabilization exercise group (8 cases) and Control group (8 cases), Trunk exercise group received the additional trunk stabilization exercise program (Plank and Bird & Dog) to general exercise program (including gluteal muscle), while Control group received only general exercise for four weeks. Outcomes were based on these parameters of 1 physical characteristics, 2 Tegner Activity Score, 3 Numeric Rating Scale: NRS, 4 hip function score (Modified Harris Hip Score: MHHS Vail Hip Score), 5 range of hip joint, 6 muscle strength of hip, 7 side bridge, 8 femoral neck anteversion were measured before and at 4 weeks after intervention. Efficacy of intervention was analyzed using two-way ANOVA. [Results] There were no significant differences of all parameters between both groups before intervention. We recognized the interaction effect on Vail Hip Score ( p <0.05). Both hip function scores and NRS improved more in Trunk exercise group than Control group (p<0.01). We also found significant main effect on range of motion of hip abduction (p <0.05). [Conclusion] An additional trunk stabilization exercise could be effective to improve hip function for treating conservatively patients with FAI. [Keyword] Femoroacetabular impingement, trunk stabilization exercise, conservative treatment 11
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