Microsoft Word - 心電図.doc
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- ひろと めいこ
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1 心 電 図 マニュアル 朋 進 会 東 神 クリニック 横 浜 南 クリニック 洋 光 台 セントラルクリニック
2 透 析 患 者 の 死 亡 原 因 の 第 一 位 が 心 不 全 心 筋 梗 塞 脳 血 管 障 害 等 の 心 臓 血 管 死 であり これは 全 体 の 約 40%を 占 めています 透 析 患 者 の 生 命 予 後 とQOLをより 一 層 向 上 させる には この 心 臓 血 管 の 合 併 症 を 予 防 し また 的 確 に 治 療 する 事 が 重 要 です 心 臓 血 管 系 への 負 荷 はすでに 慢 性 腎 疾 患 期 や 保 存 期 腎 不 全 の 段 階 で 始 まっており 透 析 導 入 時 から 沢 山 の 問 題 を 抱 えている 場 合 も 少 なくはありません その 為 には その 発 症 機 序 と 進 行 因 子 を 明 らかにし 早 期 に 適 切 な 治 療 やケアを 行 う 必 要 があります 胸 痛 動 悸 呼 吸 苦 等 の 症 状 があったら Drへ 報 告 するとともに 1. 循 環 器 関 連 の 既 往 歴 の 確 認 2. 心 電 図 モニター 3. 胸 部 レントゲン 写 真 4. PULSE OXIMETER 血 液 ガス 分 析 の 確 認 をします 特 に 心 電 図 (ECG:electrocardiogram)は 心 臓 の 電 気 的 な 活 動 の 様 子 をグラフの 形 に 記 録 する 事 で 心 疾 患 の 診 断 と 治 療 に 役 立 つ 日 常 診 療 で 広 く 利 用 されており 簡 便 な 方 法 です 皆 さんにも 心 電 図 から 読 み 取 れる 情 報 を 使 って 受 け 持 ち 業 務 に 利 用 していただければ と 思 います 心 電 図 の 本 を 開 くと 電 気 ベクトル 等 難 しい 言 葉 が 並 びわからないからやめた!と 思 った 方 いませんか? まずは 自 分 の 受 け 持 ちの 患 者 様 の 心 電 図 を 開 いてみようかなと 思 ったときに このマニ ュアルを 使 ってみて 下 さい 心 電 図 は 影 響 を 与 える 条 件 が 多 く 許 容 範 囲 が 広 い 為 正 常 範 囲 内 にあっても 人 それぞれ 波 形 は 異 なります そのため 正 常 か 否 かを 見 極 める 為 に しっかり 測 定 し 波 形 を 読 まなくてはなりません 心 電 図 の 単 位 左 記 の 小 さなマスを 基 準 とします 横 1マス 0.04 秒 (1 秒 は 25 マスになります) 縦 1マス 0.1mV と 表 します 2
3 心 臓 の 刺 激 伝 導 系 心 電 図 を 読 む 為 には 心 臓 が 動 く 仕 組 みを 簡 単 に 理 解 しておく 必 要 があります 心 臓 のメインスイッチは 右 房 にあり 洞 結 節 といいます 心 房 と 心 室 の 境 目 には 予 備 スイッチとして 働 く 房 室 結 節 があります 房 室 結 節 からでた 1 本 の 電 線 ヒス 束 は 心 室 で 2 本 に 分 かれます このうち 左 室 に 向 かう 電 線 を 左 脚 右 室 に 向 かう 電 線 を 右 脚 といいます 更 に 細 かく 枝 分 かれした 電 線 網 を プルキンエ 線 維 といいます メインスイッチである 洞 結 節 にスイッチ がはいると 洞 結 節 心 房 内 の 電 線 房 室 結 節 ヒス 束 左 脚 と 右 脚 プルキンエ 線 維 に 電 気 が 流 れて 心 臓 が 収 縮 するわけです これを 脱 分 極 といいます 次 に 収 縮 した 心 臓 は 弛 緩 して 元 にもどり ますが これを 再 分 極 といいます 基 本 波 形 はじめの 小 さなドーム 上 の 波 を P 波 次 にとがった 背 の 高 い 波 を R 波 次 のやや 大 きめの 波 を T 波 といいます 心 電 図 の 波 形 はこの3つの 波 のくりかえしからできています もう 少 し 詳 しく 見 ると R 波 の 前 後 に 小 さな Q 波 S 波 があり これをあわせて QRS 波 といいます 1. 洞 結 節 にスイッチがはいる P 波 2. 電 流 が 心 房 から 房 室 結 節 に 流 れる PQ 時 間 3. 心 室 ( 左 脚 右 脚 )に 電 気 が 流 れて 心 臓 が 収 縮 する QRS 波 4. 電 流 の 流 れが 一 時 的 に 途 切 れ 心 臓 が 弛 緩 する T 波 3
4 心 電 図 の 読 み 方 1. Rhythm まずは 正 常 洞 調 律 (サイナスリス ム)か 否 かを 判 断 しましょう! 洞 結 節 が 心 臓 の 調 律 を 支 配 しています 心 拍 数 は 60~100 回 / 分 P 波 はⅠ Ⅱ avf で 上 向 き P 波 と QRS は 一 定 の 間 隔 (0.12~0.20 秒 )をもって 1 対 1の 関 係 を 維 持 PP 間 隔 はほぼ 一 定 です 2. Rate 正 常 60~100/ 分 心 拍 数 を 測 定 してみましょう! 心 電 図 用 定 規 を 使 用 する 場 合 スケールの 基 本 になる 矢 印 に 1 つ 目 の R 波 をあてて 3 拍 目 の R 波 にあたる 数 字 が 1 分 間 の 脈 拍 となります 定 規 がない 場 合 は R 波 と R 波 の 間 を 測 定 し( 小 さな1マスが 0.04 秒 )それを 60 で 割 ると1 分 間 の 脈 拍 になります 3. P 波 Ⅱ 誘 導 で 測 定 を! Ⅰ Ⅱ avf,v1~v6 誘 導 で 陽 性 ( 上 向 き)aVR 誘 導 では 陰 性 ( 下 向 き)である 幅 は<0.11 秒 高 さは<2.5mm P 波 は 洞 結 節 を 表 しています P 波 があれば 洞 結 節 から 刺 激 が 出 た 事 を 表 します P 波 がなくて R 波 がでていれば 洞 房 結 節 や 心 室 から 収 縮 の 刺 激 が 始 まったことを 示 し 洞 結 節 に 異 常 があることがわかります P 波 の 形 が 変 化 している 場 合 スイッチは 正 しく 入 っていても 心 房 の 中 で スイッ チの 場 所 が 移 動 していたり 弁 膜 症 などで 心 房 が 大 きくなっている 事 が 推 測 されま す 4
5 4.PQ 間 隔 Ⅱ 誘 導 で 測 定 を! 0.12 秒 PQ 0.20 秒 PQ 時 間 は 電 気 刺 激 が 洞 結 節 から 房 室 結 節 まで 流 れる 時 間 です PQ 時 間 が 延 長 している 時 は 心 房 から 心 室 までの 電 気 の 通 りが 悪 くなり 時 間 が 長 くかかる 事 がわかります これを 第 Ⅰ 度 房 室 ブロックといいます 5.QRS V3~V4 で 測 定 0.06 秒 QRS 0.10 秒 胸 部 誘 導 の R 波 は V1 から V5 まで 徐 々に 大 きくなり V6 でやや 小 さくなります 逆 に S 波 は V2 で 最 大 で 徐 々に 小 さくなります 移 行 帯 ( 左 右 心 室 の 起 電 力 のつりあうところの 誘 導 ) は V3~V4 になります R 波 の 高 さの 変 化 でわかること R 波 は 心 臓 が 収 縮 するときの 電 気 の 流 れですが R 波 の 高 い 時 は 電 気 の 流 れる 力 が 強 いとき すなわち 心 肥 大 ( 左 室 肥 大 )の 疑 いがあることを 示 しています 肥 大 した 心 筋 は 虚 血 を 伴 います 典 型 的 な 左 室 肥 大 は 1) R 波 の 増 高 に 2) 虚 血 性 ST-T の 変 化 を 伴 うようになります QRS の 幅 からわかること QRS の 幅 が 大 きく 変 化 するのは 心 室 内 での 電 気 の 流 れが 悪 くなり 時 間 がかかる 時 です 脚 ブロックでは 電 線 である 右 脚 や 左 脚 の 電 気 の 通 りが 悪 くなる 為 に QRS の 幅 が 広 くなります 特 徴 的 な 形 から 区 別 は 簡 単 です 5
6 6. ST 全 ての 誘 導 で ST とは 小 さな 下 向 きの S 波 が 水 平 に 変 わる 部 分 を 指 します ST 部 分 は 水 平 な 基 線 と 一 致 するのが 正 常 です ST の 低 下 は 全 て 異 常 所 見 です 2mm までの 上 昇 は 健 常 者 でもみられます ST 下 降 ST 部 分 が 基 線 よりも 下 がると 心 筋 の 虚 血 をうたがいます 労 作 性 狭 心 症 の 場 合 発 作 時 には 著 しく ST が 下 降 し 発 作 が 治 まると 元 の 基 線 に 戻 ります 心 筋 虚 血 や 狭 心 症 では ST は 水 平 か 右 下 がりに 下 降 します 頻 脈 時 に 見 られる 右 上 がりの ST 下 降 は 正 常 です ST 上 昇 ST 部 分 が 上 昇 するのは 心 筋 梗 塞 の 時 が 一 般 的 ですが 心 膜 炎 の 時 も 上 がり ます 狭 心 症 の 中 でも 冠 攣 縮 性 狭 心 症 の 場 合 ( 異 型 狭 心 症 とよばれています)では ST 上 昇 がみとめられます 冠 攣 縮 性 狭 心 症 は 主 に 早 朝 に 冠 動 脈 が 痙 攣 性 に 収 縮 する 事 によって 起 こります 胸 部 の 圧 迫 感 も 30 分 から 1 時 間 以 上 と 長 い 時 間 続 くことがあります 7. T 波 全 ての 誘 導 で Ⅰ Ⅱ avl avf V3~V6 で 上 向 き( 陽 性 ) avr で 下 向 き( 陰 性 )が 正 常 です 女 性 や 若 年 者 では V1,V2 で 下 向 き( 陰 性 )のときもあります T 波 は 収 縮 する 心 臓 が 元 に 戻 る 時 ( 弛 緩 ) 出 来 る 波 です 心 肥 大 や 強 い 心 筋 障 害 があると スムーズに 弛 緩 できないためR 波 だけでなく T 波 にも 異 常 がでてきます 肥 大 型 心 筋 症 や 心 内 膜 下 梗 塞 の 場 合 には 巨 大 陰 性 T 波 といわれる 通 常 よりも 先 鋭 で 大 きな 下 向 きの T 波 がみられます よく 高 カリウム 血 症 の T 波 は 上 向 きで 先 鋭 すると 言 われてますが 長 いこと 透 析 患 者 様 の 心 電 図 をみてきて 6.0~6.5 程 度 では 変 化 を 認 めません 逆 にカリウムも 値 が 低 いにも 関 わらず T 波 が 先 鋭 する 場 合 があります これら は 大 動 脈 弁 や 僧 帽 弁 の 閉 鎖 不 全 症 (AR/MR)では 拡 張 期 に 左 室 に 多 量 の 血 液 が 逆 流 するため( 容 量 負 荷 拡 張 期 負 荷 )とおもわれます 6
7 8. QT QTc= 実 測 QT 時 間 / RR 間 隔 正 常 値 0.36<QTc 0.44 QT 時 間 は 心 臓 の 電 気 的 収 縮 時 間 を 表 しています QT 延 長 は 再 分 極 (T 波 )がおくれて 心 臓 の 興 奮 が 延 長 している 事 を 示 しています QT が 延 長 すると 心 室 細 動 という 重 篤 な 不 整 脈 になり 易 く 突 然 死 の 原 因 になり ます QT 延 長 は 不 整 脈 剤 等 の 過 剰 投 与 や 電 解 質 異 常 ( 低 Ca, 低 K 血 症 )や 著 明 な 徐 脈 でおこります 9. 電 気 軸 Electrical Axis 心 臓 が 脱 分 極 する 際 に 一 定 の 方 向 と 大 きさ 及 び 極 性 を 持 った 起 電 力 が 生 じます この 起 電 力 が 示 すベクトルの 方 向 を 電 気 軸 といいます 四 肢 誘 導 のうちいずれかの2つの 誘 導 について それぞれの QRS 波 高 を 用 いて 算 出 します 正 常 -30 ~ 110 左 軸 偏 位 -30 ~ -180 右 軸 偏 位 110 ~180 平 均 電 気 軸 の 計 測 のしかた Ⅰ 誘 導 の R 波 の 高 さを+ S 波 の 深 さを-として 総 和 を 計 算 してください avf も 同 様 に 総 和 を 計 算 して 下 さい 電 気 軸 表 を 用 いて Ⅰの 総 和 と avf の 総 和 の 交 わる 点 を 中 心 と 結 んだ 線 を 電 気 軸 と します 7
8 10. 移 行 帯 Transitional zone 胸 部 誘 導 に 於 いて QRS 波 形 の R 波 と S 波 の 振 幅 が ほぼ 等 しくなった 誘 導 部 位 をいいます 移 行 帯 は 解 剖 学 的 に 右 室 と 左 室 の 中 間 にあり 心 室 中 隔 に 相 当 する 部 位 を 意 味 しています 正 常 な 移 行 帯 は V3 誘 導 にあります 心 臓 に 血 行 力 学 的 な 変 化 が 生 じたり 肺 疾 患 が 合 併 したりすると 心 臓 は 縦 軸 を 中 心 軸 として 回 転 する 事 があります 時 計 方 向 回 転 移 行 帯 が 左 側 (V4,V5 誘 導 )に 移 動 した 場 合 は 著 明 な 右 室 拡 大 肥 大 を 伴 います 反 時 計 方 向 回 転 移 行 帯 が 右 側 (V1,V2 誘 導 )に 移 動 した 場 合 は 著 明 な 左 室 拡 大 肥 大 を 伴 います 四 肢 誘 導 胸 部 誘 導 なんとなく 心 電 図 に 馴 染 んできましたか? ここまでは 入 門 編 です 随 分 わかってきた 気 がしませんか? 簡 単 な 心 電 図 の 見 方 です 8
9 心 電 図 の 計 測 が 終 わったところで 今 度 は 心 電 図 の 診 断 をしてみましょう!! 1.Rhythm Sinus 以 外 はすべて 異 常 になります 以 外 の 波 形 とはどんなもの? 心 房 細 動 Af 心 房 細 動 とは 心 房 の 異 所 性 興 奮 によって 心 房 の 各 部 位 で 分 時 350 回 以 上 の 無 秩 序 な 興 奮 が 生 じている 状 態 で 心 房 は 全 体 的 な 収 縮 はせずに 各 部 が 不 規 則 に 動 くだけで 心 室 収 縮 も 規 則 性 がありません * 心 電 図 の 特 徴 正 常 に 示 される 洞 性 P 波 がありません 基 線 が 波 のような 不 規 則 なゆれになります f 波 の 発 現 頻 度 は 分 時 350 回 以 上 となります f 波 は V1~V2 またはⅡ Ⅲ avf 誘 導 で 認 められます QRS 波 は 不 規 則 に 現 れ 振 幅 と 形 状 も 心 拍 ごとに 微 妙 に 変 化 します * 心 房 細 動 がみられるときは 疾 患 1 代 表 的 な 疾 患 : 僧 帽 弁 狭 窄 症 (MS) 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 急 性 心 筋 梗 塞 2 心 筋 症 及 び 心 筋 炎 透 析 患 者 の 場 合 長 期 にわたる 高 血 圧 性 疾 患 や 心 不 全 等 に よって 起 こることも 多 いです 臨 床 症 状 1 慢 性 の 心 房 細 動 :ほとんど 自 覚 症 状 はありません 2 発 作 性 頻 拍 性 心 房 細 動 : 動 悸 前 胸 部 の 圧 迫 感 息 苦 しさ 透 析 中 の 場 合 は 心 拍 出 量 が 維 持 できない 事 による 血 圧 低 下 を 認 める 事 が 多 いです 治 療 シ ソヒ ラミト (リスモタ ン) シヘ ンリン(シヘ ノール)ヒ ルシ カイニト (サンリス ム) 当 院 では HR コントロールの 目 的 でヘ ラハ ミル(ワソラン)の 内 服 や 静 注 シ コ キシン,フ ロカインアミト (アミサリ ン)を 使 用 する 事 があります 9
10 心 房 粗 動 (AF)と 心 房 細 動 は 上 記 のような 違 いで F 波 というはっきりした 鋸 状 の 波 形 が 特 徴 でⅡ Ⅲ avf でみとめられます F 波 と QRS は2 対 1,4 対 1といった 偶 数 伝 導 比 を 示 します 房 室 接 合 部 調 律 刺 激 伝 導 系 の 初 めが 洞 結 節 ではなく 房 室 接 合 部 にあり 電 気 的 興 奮 が 逆 行 性 に 心 房 伝 導 されます Ⅱ Ⅲ avf にて P 波 が 陰 性 2. Rate 洞 性 頻 拍 120/ 分 以 上 ( 安 静 時 ) 透 析 患 者 の 場 合 貧 血 により 頻 拍 になり 易 いです 発 作 性 で 自 覚 症 状 を 伴 う 場 合 は 治 療 を 要 します 10
11 洞 性 徐 拍 40/ 分 以 下 徐 拍 の 場 合 β-blocker やジギタリスの 血 中 濃 度 に 注 意 してください 3.P 波 右 房 負 荷 右 房 に 圧 や 容 量 負 荷 が 加 わり 拡 張 をきたした 状 態 です Ⅱ Ⅲ avf の P 波 が 先 鋭 化 0.25mV 以 上 V1,V2 の P 波 も 先 鋭 し 増 高 します 原 因 疾 患 として 慢 性 肺 疾 患 : 慢 性 気 管 支 炎 肺 気 腫 気 管 支 喘 息 肺 線 維 症 肺 動 脈 疾 患 : 肺 高 血 圧 肺 梗 塞 先 天 性 心 疾 患 : 心 房 中 隔 欠 損 肺 動 脈 狭 窄 心 弁 膜 症 : 三 尖 弁 狭 窄 三 尖 弁 閉 鎖 不 全 症 右 房 負 荷 の P 波 の 型 左 房 負 荷 左 房 内 圧 の 上 昇 左 房 内 の 血 液 容 量 が 増 加 した 状 態 です Ⅰ Ⅱ 誘 導 の P 波 が 二 峰 性 V1,V2 で P 波 が 二 相 性 11
12 原 因 疾 患 として 心 弁 膜 症 : 僧 帽 弁 狭 窄 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 大 動 脈 弁 狭 窄 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 虚 血 性 心 疾 患 : 狭 心 症 心 筋 梗 塞 高 血 圧 性 心 疾 患 心 筋 症 心 筋 炎 左 心 不 全 左 房 負 荷 の P 波 の 型 4.PQ Ⅰ 度 房 室 ブロック 房 室 結 節 から His 束 にかけての 伝 導 時 間 の 延 長 による 房 室 伝 導 障 害 PQ 間 隔 0.21 秒 以 上 P とQRSとの 間 に1 対 1の 関 係 が 保 たれています 原 因 疾 患 心 筋 梗 塞 : 下 壁 梗 塞 ( 房 室 結 合 部 の 虚 血 ) 前 壁 梗 塞 (His 束 内 または His 束 下 のフ ロックの 可 能 性 ) 虚 血 性 心 疾 患 高 血 圧 性 心 疾 患 リウマチ 性 心 疾 患 心 筋 炎 心 筋 症 シ キ タリス β-blocker カルシウム 拮 抗 薬 抗 不 整 脈 剤 迷 走 神 経 緊 張 高 齢 者 透 析 患 者 の 場 合 異 所 性 石 灰 化 による 刺 激 伝 導 系 の 変 性 心 アミロイト ーシス 12
13 Ⅱ 度 房 室 ブロック Wenckebach 型 (ウェンケハ ッハ) 房 室 伝 導 系 の 不 完 全 伝 導 障 害 により 心 房 から 心 室 への 興 奮 伝 導 時 間 が 徐 々に 延 長 し ついには 興 奮 伝 導 が 中 断 され 心 室 の 興 奮 の 脱 落 が 生 じます その 後 に 生 じる 最 初 の 心 拍 で 房 室 機 能 が 回 復 し 初 めの 伝 導 時 間 に 戻 ります これらの 変 化 が 周 期 的 に 反 復 して 示 される 現 象 を Wenckebach 周 期 といいます MobizⅡ 型 房 室 伝 導 の 不 完 全 な 伝 導 障 害 のため 心 房 から 心 室 への 興 奮 伝 導 がときに 中 断 される ものをいいます PQ 間 隔 が 一 定 のまま 突 然 房 室 伝 導 途 絶 が 起 こります Wenckebach 型 に 比 べ 危 険 性 高 い! Ⅲ 度 房 室 ブロック 房 室 伝 導 系 における 完 全 な 伝 導 障 害 のため 房 室 伝 導 が 完 全 に 中 断 され 心 房 の 興 奮 が 全 く 心 室 へ 伝 導 されないものをいいます P 波 と QRS は 無 関 係 に 独 自 の 調 律 で 現 れます 13
14 5. 右 脚 ブロック Right Bundle Branch Block RBBB 心 室 内 刺 激 伝 導 路 のうち 右 脚 の 興 奮 伝 導 が 障 害 されたもの QRS 幅 が 0.12 秒 以 上 のものを 完 全 右 脚 フ ロックといいます QRS 幅 が 0.10 秒 以 上 でかつ 0.12 秒 以 内 の 場 合 を 不 完 全 右 脚 フ ロックといいます V1,V2 の QRS は rsr 型 を 示 します Ⅰ avl V5,V6 に 幅 の 広 い S 波 が 示 されます 原 因 疾 患 としては 虚 血 性 高 血 圧 性 心 疾 患 右 脚 は 左 冠 動 脈 の 左 前 下 行 枝 から 灌 流 されているので 広 範 囲 前 壁 梗 塞 や 前 壁 中 隔 梗 塞 の 際 右 脚 フ ロックが 生 じやすくなり ます 左 脚 ブロック left Bundle branch Block LBBB 心 室 内 刺 激 伝 導 路 のうち 左 脚 の 興 奮 伝 導 が 障 害 されたもの QRS 幅 は 0.12 秒 以 上 で V1,V2 に 幅 広 い S 波 が 示 され QS 型 またはrS 型 となります V5,V6 の QRS は 結 節 分 裂 スラーを 伴 った R 波 をみとめます 原 因 疾 患 としては 広 範 囲 な 心 筋 障 害 が 示 唆 され 予 後 不 良 の 場 合 が 多 いです 左 脚 前 枝 は 左 前 下 行 枝 より 左 脚 後 枝 は 左 回 旋 枝 及 び 右 冠 動 脈 の 両 者 から 灌 流 されています 心 筋 梗 塞 の 際 左 脚 フ ロックが 認 められた 時 は 重 症 かつ 危 険! 右 脚 フ ロック 左 脚 フ ロック 14
15 6.ST 以 前 の 心 電 図 と 比 較 し 検 査 時 の 胸 部 症 状 の 有 無 を 確 認 すること 上 昇 は 2mm 以 上, 下 降 は 0.5mm 以 上 の 場 合 を 問 題 とします 狭 心 症 突 然 に 発 症 する 前 胸 部 痛 おしつけられるような 締 め 付 けられるような しびれるような やけるような 痛 み 胸 痛 の 範 囲 は 前 胸 部 全 体 ( 胸 骨 裏 面 ) 漠 然 とした 不 快 感 又 は 疼 痛 として 感 じられます 狭 心 症 発 作 時 は 疼 痛 が 左 肩 や 背 部 歯 肉 左 上 肢 や 肩 痛 として 感 じられ ることも 多 いです 心 筋 梗 塞 冠 状 動 脈 の 閉 塞 または 著 しい 狭 窄 によって その 部 位 より 下 流 の 心 筋 部 位 への 血 流 が 阻 害 され 十 分 な 酸 素 供 給 が 途 絶 し 心 筋 に 凝 固 壊 死 が 生 じた 病 態 急 性 心 筋 梗 塞 の 三 大 合 併 症 は 1. 重 症 不 整 脈 2. 心 原 性 ショック 3. 心 不 全 心 電 図 所 見 は 定 型 的 な 経 過 をたどって 変 化 する 心 電 図 によって 心 筋 梗 塞 の 診 断 のみならず 範 囲 更 に 予 後 についても 評 価 できます 狭 心 症 より 症 状 は 激 しく 胸 痛 の 持 続 時 間 も 長 く 30 分 以 上 続 く 場 合 もあり 反 復 性 です 心 原 性 ショックも 伴 う 場 合 は 血 圧 下 降 循 環 障 害 をきたします 糖 尿 病 性 腎 症 の 場 合 は 神 経 障 害 のため 自 覚 症 状 に 乏 しい 症 例 が 多 いです 心 筋 梗 塞 や 狭 心 症 の 対 応 のついて 自 覚 症 状 持 続 時 間 痛 みの 程 度 等 十 分 に 聞 いてく ださい モニター 装 着 し 不 整 脈 及 び ST の 変 化 について 注 意 深 く 観 察 してください 無 理 な 透 析 はしない! 透 析 中 であれば 除 水 血 流 を DR 指 示 の 元 落 としてください バイタルサインを 頻 回 にチェックしてください 採 血 (トロホ ニン T,CPK-MB,GOT,LDH 他 ) 至 急 入 院 も 含 め 専 門 医 の 受 診 を 考 慮 してください 15
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17 7.T 波 T 波 の 増 高 心 筋 梗 塞 異 型 狭 心 症 大 動 脈 閉 鎖 不 全 症 の 様 な 左 室 容 量 負 荷 高 カリウム 血 症 ( 基 底 部 狭 く 高 尖 性 ) 陰 性 T 波 陽 性 であるべき 誘 導 に 於 いて 認 められるときは 明 らかな 心 筋 虚 血 で ある 事 が 多 いです 巨 大 陰 性 T 波 (10mm 以 上 の 陰 性 T 波 ) 肥 大 型 心 筋 症 急 性 心 内 膜 下 梗 塞 急 性 心 膜 炎 の 回 復 期 QTc 延 長 なし 左 室 肥 大 left ventricular hypertrophy:lvh 左 室 の 圧 負 荷 左 室 の 心 筋 線 維 が 太 くなり 左 室 壁 が 厚 くなった 状 態 でこのとき 左 内 腔 はむしろ 狭 くなります 原 因 :1. 左 室 から 血 液 が 流 出 する 経 路 に 狭 窄 がある 場 合 ( 大 動 脈 弁 狭 窄 ) 2. 末 梢 血 管 抵 抗 が 著 しく 増 大 する 場 合 ( 高 血 圧 性 心 疾 患 ) 3. 肥 大 型 心 筋 症 4 透 析 による 頻 回 な 過 除 水 や アミロイドによる 心 筋 変 性 左 室 の 容 量 負 荷 左 室 の 内 腔 が 広 くなった 状 態 一 般 に 容 量 負 荷 には 圧 負 荷 が 合 併 し て 起 こります 原 因 :1. 拡 張 期 に 大 量 の 血 液 が 左 室 に 流 入 する 場 合 ( 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 ) 2. 左 室 内 の 血 液 容 量 が 増 加 する 場 合 ( 不 十 分 な 除 水 が 続 いた 時 Volume Over) 透 析 患 者 の 場 合 心 筋 変 性 による 左 室 肥 大 についての 対 処 は 困 難 だが 不 十 分 な 除 水 が 原 因 のことも 多 いので 以 前 は 左 室 肥 大 でなかった 症 例 や CTR の 拡 大 を 伴 うものについては DW を 下 げる 事 によって 改 善 される 事 もあります 17
18 診 断 :V5 又 は V6 のR 波 とV1のS 波 の 総 和 が 35mm 以 上 を LVH とします 不 整 脈 透 析 患 者 に 於 いては 洞 機 能 不 全 や 房 室 伝 導 障 害 などの 徐 脈 性 不 整 脈 のみならず, 色 々な 理 由 により, 不 整 脈 が 起 こりやすいです 主 な 理 由 として 1. 透 析 治 療 に 至 った 腎 障 害 をきたす 基 礎 的 疾 患 ( 糖 尿 病, 高 血 圧 動 脈 硬 化 など)による 直 接 的 な 心 臓 への 影 響 2. 腎 不 全 状 態 に 合 併 した 高 血 圧 性 心 疾 患 虚 血 心 容 量 負 荷 の 増 大 による 心 肥 大 カルシ ウム 沈 着 アミロイト ーシス その 他 の Uremic toxin などの 代 謝 障 害 の 影 響 により 特 に 刺 激 伝 導 系 の 変 性 がみとめられること 3. 血 液 透 析 自 体 による カリウム カルシウムをはじめとする 電 解 質 のバランスの 急 激 な 変 化 や 除 水 などによる 循 環 血 液 量 の 変 化 に 基 づく 血 行 動 態 の 変 化 及 びそれに 伴 う 自 律 神 経 調 節 の 異 常 が 考 えられます そのため 転 入 時 や 脈 拍 の 不 整 結 代 時 はモニターを 積 極 的 に 装 着 し 透 析 による 影 響 や 不 整 脈 の 種 類 について 判 別 しておく 事 が 重 要 です *モニターのつけ 方 どんな 部 位 に 電 極 をつけても 波 形 は 出 ますが 毎 回 波 形 が 違 うのでは 比 較 ができないた め 下 記 に 原 則 統 一 します 赤 右 鎖 骨 下 の 中 線 黄 V4V5 の 位 置 ( 左 胸 の 下 ) 黒 右 胸 の 下 に 電 極 をつけ モニターの 電 源 を On にします 透 析 記 録 に 開 始 時 間 を 記 入 します 波 形 が 落 ち 着 いたところで 一 枚 記 録 しておきましょう 不 整 脈 発 見 時 には 記 録 し, 透 析 記 録 またはカルテに 貼 っておきましょう 虚 血 性 変 化 をみるときは 開 始 時 と 有 症 時 に 記 録 し 比 較 をしてください 18
19 上 室 性 期 外 収 縮 PAC/SVPC もっとも 高 頻 度 に 認 められる 不 整 脈 で 洞 結 節 以 外 の 心 房 房 室 結 節 His 束 等 の 異 所 性 興 奮 が 原 因 多 発 性 多 原 性 の 場 合 は 心 房 細 動 や 心 房 粗 動 に 移 行 する 危 険 があるので 要 注 意! 心 房 に 異 所 性 の 刺 激 興 奮 が 生 じ 洞 調 律 で 予 測 される 時 期 より 早 期 に P 波 が 出 現 します P 波 の 形 状 は 正 常 の P 波 に 比 べ 変 形 している 場 合 があります P-Q 間 隔 は 正 常 です 心 室 性 期 外 収 縮 PVC 心 室 内 における 異 所 性 興 奮 刺 激 により 心 室 が 収 縮 し 正 常 の 洞 調 律 で 予 測 される 時 期 よ り 早 期 に 幅 広 く 変 形 した QRS 波 形 が 出 現 します 幅 は 0.12 秒 と 広 く 振 幅 も 大 きいです 心 室 性 期 外 収 縮 の 後 には 長 い 休 止 期 が 示 される 事 が 多 いです 上 室 性 の 期 外 収 縮 に 比 べ 治 療 を 要 する 場 合 が 多 いです 多 原 性 多 発 性 RonT などから 心 室 頻 拍 や 心 室 細 動 に 移 行 する 場 合 があるので 早 期 に 適 切 な 治 療 を 要 します 心 室 頻 拍 VT 心 室 細 動 VF 19
20 前 記 の 場 合 緊 急 を 要 します!! 直 ちに DR コールのうえ 意 識 レベル バイタルサインの 確 認 し AED, 除 細 動 器 の 準 備 や 2%キシロカインの 静 注 の 準 備 をします 心 室 性 期 外 収 縮 の 場 合 透 析 以 外 でも 多 発 連 発 する 場 合 があるため 24 時 間 心 電 図 (ホ ルター 心 電 図 )を 装 着 しチェックをします 透 析 患 者 特 有 の 心 電 図 変 化 * 高 K 血 症 血 清 カリウム 値 が 極 端 に 上 昇 すると 心 筋 細 胞 の 脱 分 極 の 速 度 が 低 下 します (QRS の 幅 が 広 がる ) 心 房 筋 の 脱 分 極 伝 導 速 度 の 低 下 は P の 幅 の 延 長 振 幅 の 低 下 PQ 間 隔 の 延 長 が 見 られ 心 室 細 動 や 心 停 止 となります 原 因 カリウムの 摂 取 過 剰 カリウム 含 有 食 品 の 過 剰 な 摂 取 カリウム 含 有 製 剤 保 存 血 輸 血 カリウム 体 内 分 布 異 常 代 謝 性 アシドーシス( 血 清 K4mEq/l の 付 近 において 血 清 PH0.1 の 変 化 によって 血 清 K が 0.5~0.6mEq/l 変 化 します ) 細 胞 崩 壊 ひどい 便 秘 透 析 不 足 症 状 6mEq/l 倦 怠 感 悪 心 しびれ 感 異 常 知 覚 普 段 から 高 K の 患 者 については 症 状 が 現 れない 場 合 もあります 7~8mEq/l 脱 力 感 著 明 四 肢 筋 平 滑 筋 の 麻 痺 不 整 脈 9~10mEq/l 心 停 止 心 電 図 T 波 の 幅 が 狭 く 先 鋭 化 テント 状 T 心 室 内 伝 導 障 害 QRS の 延 長 P 波 の 高 さ 減 少 又 は 消 失 ST 部 分 の 上 昇 房 室 ブロック 房 室 接 合 部 調 律 20
21 処 置 緊 急 透 析 アルカリ 製 剤 の 静 注 炭 酸 水 素 ナトリウム 注 射 液 当 院 ではメイロン 84 ジュータミン カリウム 拮 抗 薬 の 静 注 塩 化 カルシウム 注 細 胞 膜 興 奮 閾 値 を 上 昇 させてカリウムと 拮 抗 します ( 炭 酸 水 素 Na とで 炭 酸 Ca の 沈 殿 ができるので 同 時 投 与 しない) ブドウ 糖 液 +レギュラーインスリンの 点 滴 静 注 カリウム 交 換 樹 脂 の 投 与 カリメート アーガメイトゼリー * 低 Ca 血 症 原 因 透 析 患 者 では カルシウム 製 剤 やビタミン D 剤 の 内 服 透 析 液 中 の Ca により 8 ~10mg/dl で 調 整 されています しかし 二 次 性 副 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 により PTX で 全 腺 切 除 され 植 え 込 んだ 副 甲 状 腺 が 生 着 するまでは Ca 剤 とビタミン D 剤 の 内 服 が 不 可 欠 だが 不 確 実 な 内 服 や 十 分 なデータの 管 理 が 出 来 ていないと 低 Ca 血 症 を 起 こす 事 がありま す 症 状 筋 肉 痛 しびれ 感 全 身 痙 攣 心 電 図 ST 部 分 の 延 長 QT 間 隔 の 延 長 * 冠 動 脈 の 解 剖 冠 動 脈 の 分 布 する 部 位 により 心 電 図 変 化 の 現 れる 誘 導 はことなるので 解 剖 を 理 解 する 事 が 大 切 です 他 院 で 心 臓 カテーテル 検 査 をしてきた 時 に 番 号 と 狭 窄 率 が 記 載 されて いますが この 番 号 は 世 界 共 通 で(AHA 分 類 )この 狭 窄 部 位 から 重 症 度 を 予 見 することが できます 右 冠 動 脈 RCA 右 冠 動 脈 (RCA) 心 房 と 右 室 の 境 界 にある 房 室 間 溝 の 前 方 に 沿 って 心 臓 表 面 を 走 行 右 室 枝 や 鋭 角 枝 を 分 岐 しながら 心 臓 の 後 ろ 側 の 回 って 心 尖 部 方 向 に 枝 が 伸 びます 右 冠 動 脈 の 支 配 領 域 は 個 人 でまちまちですが 一 般 的 に 3 本 の 冠 動 脈 の 中 で 二 番 目 に 広 い 事 が 多 いです このため 右 冠 動 脈 が 詰 まって 生 じる 心 筋 梗 塞 は 小 ~ 中 等 度 である 事 が 多 いです 21
22 左 前 下 行 枝 LAD 左 前 下 行 枝 は 前 室 間 溝 ( 右 室 と 左 室 の 心 臓 前 面 の 境 界 にある 溝 )に 沿 って 心 尖 部 に 進 みま す 中 隔 穿 通 枝 は 心 臓 の 筋 肉 の 中 ( 心 室 中 隔 )へ 血 管 が 入 り 込 んでいます その 他 の 太 い 枝 はほとんど 左 室 の 表 面 を 走 行 しています 3 本 の 冠 動 脈 の 中 で 一 番 支 配 領 域 が 広 い 事 から 冠 動 脈 が 詰 まって 生 じる 心 筋 梗 塞 は 広 範 囲 になり 易 く 血 管 の 根 元 に 近 いほど 広 範 囲 になり 左 冠 動 脈 主 幹 部 の 閉 塞 の 場 合 には 命 の 危 険 も 考 えられます 左 回 旋 枝 LCX 左 回 旋 枝 は 左 房 と 左 室 の 境 界 にある 房 室 間 溝 に 沿 って 心 臓 の 表 面 を 後 ろに 回 り, 途 中 心 尖 部 方 向 に 枝 分 かれします 回 旋 枝 の 支 配 領 域 は 一 般 的 に 3 本 の 冠 動 脈 の 中 で 一 番 少 ない 事 が 多 く 冠 動 脈 が 詰 まっ て 生 じる 心 筋 梗 塞 は 軽 度 ですむ 事 が 多 いです 22
23 急 性 心 筋 梗 塞 の 心 電 図 変 化 梗 塞 部 位 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 前 壁 中 隔 梗 塞 限 局 性 前 壁 梗 塞 前 側 壁 梗 塞 高 位 側 壁 梗 塞 広 範 前 壁 梗 塞 下 壁 梗 塞 下 側 壁 梗 塞 高 位 後 壁 梗 塞 (+) (+) 下 後 壁 梗 塞 (+) (+) 上 記 の 心 筋 梗 塞 の 場 合 (+)の 誘 導 で 変 化 を 認 めます ST,T に 変 化 があったときは 上 記 の 表 と 見 比 べて 同 様 の 部 位 で 変 化 があるときは 血 管 の 閉 塞 はしなくても 狭 窄 がある 危 険 があります * 心 エコーについて 心 腔 内 の 計 測 AoD ( 大 動 脈 径 ) 16~28mm LAD( 左 房 径 ) 18~44mm IVC ( 下 大 静 脈 径 ) 22mm 以 下 中 心 静 脈 圧 を 反 映 し 透 析 患 者 の 体 液 量 の 指 標 となる IVSd( 心 室 中 隔 厚 拡 張 末 期 )9.1~10.3mm LVPWd ( 左 室 後 壁 厚 拡 張 末 期 ) 7.0~12.0mm LVPWs ( 左 室 後 壁 厚 収 縮 末 期 ) 11~18mm LVDd ( 左 室 拡 張 期 末 径 ) 40~55mm LVDd ( 左 室 収 縮 期 末 径 ) 30~45mm FS ( 左 室 内 径 短 縮 率 ) 30~50% EF ( 左 室 駆 出 率 ) 60~80% CO ( 心 拍 出 量 ) 4~9 l/min 大 動 脈 弁 の 石 灰 化 の 診 断 AVA ( 大 動 脈 弁 弁 口 面 積 ) Max PG ( 圧 較 差 大 動 脈 圧 と 左 室 圧 ) 軽 症 :AVA 1CM² 以 上 max PG 50mmHg 以 下 中 等 症 :AVA 1~0.75CM² max PG 50~80mmHg 重 症 :AVA 0.75CM² 以 下 max PG 80mmHg 以 上 mean PG 50mmHg 以 上 僧 帽 弁 石 灰 化 の 診 断 僧 帽 弁 の 石 灰 化 により 僧 帽 弁 の 閉 鎖 が 障 害 され 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 を 生 じやすく 交 連 部 の 癒 合 はきたさない 為 僧 帽 弁 狭 窄 症 の 合 併 は 少 ないです したがって 合 併 する 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 の 診 断 と 重 症 度 の 評 価 が 重 要 になります 弁 膜 症 の 重 症 度 trivial; 極 軽 度 mild; 軽 度 moderate; 中 等 度 severe; 重 度 23
24 心 臓 の 左 室 壁 運 動 異 常 (asynergy) 正 常 収 縮 normal 運 動 低 下 hypokinesis 無 運 動 akinesis 奇 異 性 収 縮 dyskinesis 心 室 瘤 aneurysm 拡 張 能 E/A ( 拡 張 早 期 波 / 心 房 収 縮 波 )1.0~1.5 高 血 圧 症 虚 血 性 心 疾 患 などで 拡 張 能 の 低 下 した 時 は E/A<1となります *ペースメーカーについて ペースメーカーは 3 つの 文 字 で 機 能 をあらわしています 1 番 目 2 番 目 3 番 目 刺 激 部 位 感 知 部 位 反 応 様 式 A: 心 房 A: 心 房 I: 抑 制 V: 心 室 V: 心 室 T: 同 期 D: 心 房 と 心 室 D: 心 房 と 心 室 D: 抑 制 と 同 期 1 番 目 と 2 番 目 の 文 字 は 電 極 のおいてある 部 屋 です 3 番 目 の 文 字 は 心 房 の 動 きを 2 番 目 の 部 位 で 感 知 したときペースメーカーがどのように 作 動 するかをあらわしています VVIペーシング VVIペーシングでは 1 分 間 にペースメーカーが 心 臓 を 動 かす 回 数 が 設 定 されていますが それより 心 拍 数 が 少 なくならない 様 に 心 室 を 監 視 しています ペースメーカーは 設 定 され ているレートによって 刺 激 を 出 すタイミングが 決 まります ペースメーカーが 刺 激 を 出 す タイミングより 早 く 自 分 から 心 臓 ( 心 室 )が 拍 動 したときは ペースメーカーは 刺 激 を 出 し ません( 抑 制 ) ペースメーカーが 刺 激 を 出 すタイミングまでに 自 分 から 心 臓 ( 心 室 )が 拍 動 しなければ ペ ースメーカーは 決 められたタイミングに 刺 激 を 出 して 心 臓 ( 心 室 )を 拍 動 させます 以 上 のことを 繰 り 返 して, 心 臓 ( 心 室 )の 拍 動 を 助 けるのがVVIです 電 極 が 1 本 で 済 み 手 術 時 間 もかからないため 多 くの 患 者 が 使 用 しています AAIペーシング ペースメーカーは 心 房 を 監 視 しています VVIと 同 様 AAIでもペースメーカーが 刺 激 を 出 すタイミングはペースメーカーに 設 定 されている 心 臓 を 動 かす 回 数 (レート)で 決 まります ペースメーカーが 刺 激 を 出 すタイミングより 早 く 自 分 から 心 臓 ( 心 房 )が 拍 動 し たときはペースメーカーは 刺 激 を 出 しません( 抑 制 ) ペースメーカーが 刺 激 を 出 すタイミングまでに 自 分 から 心 臓 ( 心 房 )が 拍 動 しなければ ペ ースメーカーは 刺 激 を 出 して 心 臓 ( 心 房 )を 拍 動 させます DDIペーシング DDIはAAIとVVIがドッキングしたものと 考 えてください ペースメーカーに 設 定 されている 心 臓 を 動 かす 回 数 (レート)によって 刺 激 を 出 すタイミ ングが 決 まります 心 房 で 心 臓 の 拍 動 を 感 知 したら ペースメーカーはお 休 みします( 抑 制 )し 感 知 しなけ れば 刺 激 を 出 します 24
25 同 様 に 心 室 で 拍 動 を 感 知 したらペースメーカーは 抑 制 し 感 知 しなければ 刺 激 します DDIでは もし 心 房 が 不 整 脈 ( 心 房 細 動 など)になっても 心 房 に 合 わせて ペースメーカ ーが 心 室 に 刺 激 を 出 さないので 不 必 要 な 動 悸 を 避 ける 事 ができます DDDペーシング 心 房 が 拍 動 している 時 は 心 房 の 拍 動 を 感 知 してから 一 定 時 間 内 に 心 室 の 拍 動 を 感 知 すれば ペースメーカーはお 休 みします( 抑 制 )し 感 知 しなければペースメーカーは 刺 激 を 出 して 心 室 を 拍 動 させます ( 同 期 ) また 心 房 が 拍 動 しない 場 合 は ペースメーカーに 設 定 されている 心 臓 を 動 かす 回 数 (レー ト)のタイミングでペースメーカーは 心 房 を 刺 激 します そして 一 定 時 間 内 に 心 室 の 拍 動 を 感 知 すればペースメーカーはお 休 みします( 抑 制 )し 感 知 しなければ 刺 激 を 出 して 心 室 を 拍 動 させます( 同 期 ) 心 房 の 拍 動 が 早 すぎる 場 合 ペースメーカーも 心 房 に 合 わせて 早 く 刺 激 を 出 してしまうの で 不 必 要 に 脈 が 速 くなってしまうことがあります なので 最 近 では 心 房 の 拍 動 が 早 すぎたらペースメーカーが 自 動 的 に 脈 を 遅 くする 機 能 がついています DDDは 出 来 るだけ 心 房 と 心 室 を 連 動 させて 動 かそうとするペースメーカーです 正 常 な 心 臓 と 同 じように 動 かせるペースメーカー( 生 理 的 ペースメーカー)の 最 も 進 んだタイ プといえます 25
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final
睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
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[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
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保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
Microsoft Word - 2章.doc
第 2 章 1. 人 口 の 構 成 と 動 態 (1) 人 口 総 数 と 年 齢 構 成 住 民 基 本 台 帳 人 口 及 び 外 国 人 登 録 人 口 による 平 成 21 年 (29 年 )9 月 末 現 在 の 本 市 の 人 口 総 数 は358,756 人 で 前 計 画 が 策 定 された 平 成 16 年 (24 年 )と 比 べる と 約 2,8 人 の 増 加 となっています
(Microsoft Word - 1004_10\214\216\222\262\215\270\203\212\203\212\201[\203X_\215\305\217I\215e.doc)
10 月 8 日 は 入 れ 歯 の 日 - 口 腔 ケアと 体 の 健 康 に 関 する 意 識 と 歯 科 医 院 に 行 く 頻 度 の 実 態 調 査 - 2012 年 10 月 吉 日 歯 の 健 康 と 体 の 健 康 は 関 係 があると 思 う 人 は 94.5% しかし 同 じ 歯 科 医 院 に 定 期 的 に 通 っている 人 は 16.9% かかりつけ 歯 科 医 を 持 って
( 医 療 機 器 の 性 能 及 び 機 能 ) 第 3 条 医 療 機 器 は 製 造 販 売 業 者 等 の 意 図 する 性 能 を 発 揮 できなければならず 医 療 機 器 としての 機 能 を 発 揮 できるよう 設 計 製 造 及 び 包 装 されなければならない 要 求 項 目 を
様 式 3の 記 載 方 法 基 本 要 件 基 準 の 基 本 的 考 え 方 ( 別 紙 3)も 併 せて 参 照 すること チェックリストの 作 成 にあたっては 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いること 注 意 改 正 基 準 であっても 規 定 書 式 に 整 合 させるために 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いて 作 成 すること( 不 欄 適
各論_1章〜7章.indd
第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
δ
Ⅸ 上 肢 ( 上 肢 及 び 手 指 )の 障 害 ( 第 9 次 改 正 全 部 ) 1 障 害 の 等 級 及 び 程 度 (1) 上 肢 ( 上 肢 及 び 手 指 )の 障 害 について 省 令 別 表 第 二 に 定 める 障 害 は 次 のと おりである ( 第 10 次 改 正 一 部 ) ア 上 肢 の 障 害 (ァ) 欠 損 障 害 ( 系 列 区 分 18 21) 第 1 級
Microsoft Word - 佐野市生活排水処理構想（案）.doc
佐 野 市 生 活 排 水 処 理 構 想 ( 案 ) 平 成 27 年 12 月 佐 野 市 目 次 1. 生 活 排 水 処 理 構 想 について 1.1 生 活 排 水 処 理 構 想 とは P.1 1.2 生 活 排 水 処 理 施 設 の 種 類 P.1 2. 佐 野 市 の 現 状 と 課 題 2.1 整 備 状 況 P.2 2.2 主 な 汚 水 処 理 施 設 P.2 2.3 生 活
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
3 保 険 料 ( 掛 金 )を 納 めていること 原 則 として 初 診 日 月 前 々 月 まで 国 民 年 金 加 入 期 間 全 体 うち 3 分 2 以 上 きち んと 納 めている( 保 険 料 免 除 期 間 も 含 む)ことが 必 要 です 現 在 は 特 例 として 初 診 日 が
厚 生 年 金 手 当 金 支 援 制 度 概 要 厚 生 年 金 手 当 金 は 疾 病 (がんも 対 象 )やケガで が 残 った 場 合 生 活 保 をする 給 付 であり 支 給 要 件 を 満 たし 厚 生 年 金 1 2 級 に 該 当 すれば 基 礎 年 金 に 厚 生 年 金 が 上 乗 せされ 支 給 され 厚 生 年 金 3 級 に 該 当 すれば 厚 生 年 金 厚 生 年 金
39_1
三 井 住 友 信 託 銀 行 調 査 月 報 215 年 7 月 号 高 齢 化 財 政 悪 化 が 変 える 個 人 消 費 構 造 < 要 旨 > 日 本 では 年 金 受 給 者 数 が 給 与 所 得 者 数 の 約 7 割 に 達 し 高 齢 者 が 消 費 全 体 に 与 え る 影 響 は 年 々 増 してきている 214 年 は 給 与 所 得 環 境 が 改 善 したにもかかわらず
( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加
別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1
独 立 行 政 法 人 統 計 センター( 法 人 番 号 7011105002089)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 独 立 行 政 法 人 通 則 法 第 52 条 第 3 項 の 規 定 に 基 づき
Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第２章～第４章
第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27
資 料 -6 平 成 20 年 度 第 2 回 北 陸 地 方 整 備 局 事 業 評 価 監 視 委 員 会 特 定 構 造 物 改 築 事 業 事 後 評 価 説 明 資 料 平 成 20 年 11 月 北 陸 地 方 整 備 局 -0-
平 成 20 年 度 事 後 評 価 対 象 事 業 の 概 要 事 業 名 特 定 構 造 物 改 築 事 業 ( ) 事 業 区 分 河 川 事 業 事 業 箇 所 新 潟 県 三 条 市 須 頃 地 先 事 業 採 択 平 成 9 年 度 都 市 計 画 決 定 - 用 地 着 手 - 工 事 着 手 平 成 9 年 度 完 成 に 至 る 経 緯 平 成 9 年 度 特 定 構 造 物 改
2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 一 般 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 )24 年 度 の (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 件 費 率 25 年 度 千 円 千 円 千 円 % % 61,419 20,666,887 1,276,279 4,024,627
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
別紙３
別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297
公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 に 基 づく 社 会 経 済 情
資 料 2-1 公 的 年 金 制 度 の 持 続 可 能 性 の 向 上 を 図 るための 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 案 の 概 要 厚 生 労 働 省 年 金 局 平 成 28 年 4 月 21 日 公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可
( 運 用 制 限 ) 第 5 条 労 働 基 準 局 は 本 システムの 維 持 補 修 の 必 要 があるとき 天 災 地 変 その 他 の 事 由 によりシステムに 障 害 又 は 遅 延 の 生 じたとき その 他 理 由 の 如 何 を 問 わず その 裁 量 により システム 利 用 者
労 災 レセプト 電 算 処 理 システム 利 用 規 約 ( 目 的 及 び 定 義 ) 第 1 条 本 規 約 は 厚 生 労 働 省 労 働 基 準 局 ( 以 下 労 働 基 準 局 という )が 運 営 する 労 災 レセプト 電 算 処 理 システムを 利 用 する 場 合 に 必 要 な 事 項 を 定 めるものです 2 本 規 約 において 使 用 する 用 語 の 意 義 は 次
スライド 1
公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 について 厚 生 労 働 省 年 金 局 公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 63 号 )の 概 要
１．H26年エイズ発生動向年報ー概要
Ⅰ. 平 成 26(2014) 年 エイズ 発 生 動 向 概 要 厚 生 労 働 省 エイズ 動 向 委 員 会 エイズ 動 向 委 員 会 は 3 ヶ 月 ごとに 委 員 会 を 開 催 し 都 道 府 県 等 からの 報 告 に 基 づき 日 本 国 内 の 患 者 発 生 動 向 を 把 握 し 公 表 している 本 稿 では 平 成 26(2014) 年 1 年 間 の 発 生 動 向 の
Microsoft Word - H25普通会計決算状況 .docx
平 成 25 年 度 佐 倉 市 決 算 ( 普 通 会 計 )の 概 要 各 地 方 公 共 団 体 は 毎 年 度 決 算 状 況 を 1 枚 のカード( 決 算 カード)にまとめて 公 表 していま す この 決 算 状 況 のまとめは 総 務 省 が 行 う 地 方 財 政 状 況 調 査 の 会 計 区 分 である 普 通 会 計 に より 算 定 されます これは 一 般 会 計 及 び
https://www.takara-dic-net.jp/xeditor_ne/xeditor_web/html_gene.
平 成 23 年 3 月 期 第 1 四 半 期 決 算 短 信 日 本 基 準 ( 連 結 ) 平 成 22 年 8 月 11 日 上 場 会 社 名 松 井 建 設 株 式 会 社 上 場 取 引 所 東 コ ー ド 番 号 1810 URL http://www.matsui-ken.co.jp/ 代 表 者 ( 役 職 名 ) 取 締 役 社 長 ( 氏 名 ) 松 井 隆 弘 ( 役 職
は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし
3 会 計 基 準 の 見 直 しの 主 な 内 容 (1) 借 入 金 借 入 金 制 度 を 廃 止 し 建 設 又 は 改 良 に 要 する 資 金 に 充 てるための 企 業 債 及 び 一 般 会 計 又 は 他 の 特 別 会 計 からの 長 期 借 入 金 は に 計 上 することとなりまし た に 計 上 するに 当 たり 建 設 又 は 改 良 等 に 充 てられた 企 業 債 及
Microsoft Word - ３大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx
3 大 疾 病 保 障 特 約 付 団 体 信 用 生 命 保 険 の 概 要 一 般 団 体 信 用 生 命 保 険 3 大 疾 病 保 障 特 約 死 亡 保 障 + 高 度 障 害 保 障 全 国 保 証 ( 一 社 )しんきん 保 証 基 金 保 険 契 約 者 全 国 保 証 信 金 中 央 金 庫 申 込 時 年 齢 と 実 行 時 年 齢 満 20 歳 以 上 満 50 歳 未 満 満
○
愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済
<31352095DB8CAF97BF97A6955C2E786C73>
標 準 報 酬 月 額 等 級 表 ( 厚 生 年 金 ) 標 準 報 酬 報 酬 月 額 厚 生 年 金 保 険 料 厚 生 年 金 保 険 料 率 14.642% ( 平 成 18 年 9 月 ~ 平 成 19 年 8 月 ) 等 級 月 額 全 額 ( 円 ) 折 半 額 ( 円 ) 円 以 上 円 未 満 1 98,000 ~ 101,000 14,349.16 7,174.58 2 104,000
公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与
電 子 版 職 員 給 与 のあらまし < 公 営 企 業 版 > 平 成 24 年 度 目 次 公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 2 工 業 用 水 道 事 業 3 下 水 道 事 業 4 自 動 車 運 送 事 業 5 高 速 度 鉄 道 事 業 6 病 院 事 業 < 問 い 合 わせ 先 > 上 下 水 道 局 総 務 部 総 務 課 交 通 局 総 務 部 労 務 課
経 常 収 支 差 引 額 の 状 況 平 成 22 年 度 平 成 21 年 度 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 4,154 億 円 5,234 億 円 1,080 億 円 改 善 赤 字 組 合 の 赤 字 総 額 4,836 億 円 5,636 億 円 800 億 円 減
平 成 22 年 度 健 保 組 合 決 算 見 込 の 概 要 平 成 23 年 9 月 8 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 23 年 3 月 末 に 存 在 した 1,458 組 合 の 22 年 度 決 算 見 込 状 況 を 集 計 した 結 果 をまとめたものである
全設健発第 号
全 設 健 発 第 114 号 平 成 28 年 2 月 23 日 事 業 主 殿 全 国 設 計 事 務 所 健 康 保 険 組 合 理 事 長 石 井 純 公 印 省 略 健 康 保 険 法 の 改 正 の ご 案 内 等 に つ い て 時 下 益 々ご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 当 健 康 保 険 組 合 の 運 営 につきましては 日 頃 よりご 協 力 いただき 厚
(2) 特 別 障 害 給 付 金 国 民 年 金 に 任 意 加 入 していなかったことにより 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 していない 障 がい 者 の 方 に 対 し 福 祉 的 措 置 として 給 付 金 の 支 給 を 行 う 制 度 です 支 給 対 象 者 平 成 3 年 3
1. 障 害 年 金 制 度 等 (1) 障 害 年 金 障 害 年 金 は 疾 病 又 は 負 傷 し これらに 起 因 する 傷 病 について 一 定 の 障 がい 等 級 に 該 当 する 程 度 の 障 がいの 状 態 にある 時 に 支 給 される 公 的 年 金 制 度 です 支 給 要 件 障 がいの 原 因 となった 傷 病 の 症 状 を 初 めて 医 師 に 診 察 してもらった
2 平 均 病 床 数 の 平 均 病 床 数 では 療 法 人 に 対 しそれ 以 外 の 開 設 主 体 自 治 体 社 会 保 険 関 係 団 体 その 他 公 的 の 規 模 が 2.5 倍 程 度 大 きく 療 法 人 に 比 べ 公 的 病 院 の 方 が 規 模 の 大 き いことが
II 病 院 経 営 管 理 指 標 に 関 する 調 査 研 究 結 果 1. 平 成 22 年 度 病 院 経 営 管 理 指 標 の 概 要 平 成 22 年 度 病 院 経 営 管 理 指 標 の 詳 細 については 後 述 の 平 成 22 年 度 病 院 経 営 管 理 指 標 に 示 し 以 下 ではその 概 況 を 述 べる 注 有 効 回 答 数 が 5 以 下 の 項 目 には
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平 成 18 年 12 月 平 成 19 年 10 月 ( 追 加 改 正 ) 平 成 20 年 5 月 ( 改 正 ) ポジティブアクション 推 進 プロジェクト 一 人 で 悩 む 前 に まずご 相 談 ください 妊 娠 したのですが どのような 手 続 をすればいいのですか? 産 休 から 育 児 休 暇 への 流 れは 次 の 通 りです 産 前 休 暇 出 産 産 後 休 暇 育 児 休
経 常 収 支 差 引 額 等 の 状 況 平 成 26 年 度 予 算 早 期 集 計 平 成 25 年 度 予 算 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 3,689 億 円 4,597 億 円 908 億 円 減 少 赤 字 組 合 数 1,114 組 合 1,180 組 合 66
平 成 26 年 度 健 保 組 合 予 算 早 期 集 計 結 果 の 概 要 平 成 26 年 4 月 18 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 26 年 度 における 健 保 組 合 の 財 政 状 況 等 を 早 期 に 把 握 するため 26 年 度 予 算
不 利 益 処 分 に 係 る 法 令 名 漁 港 漁 場 整 備 法 第 39 条 の2 第 1 項 工 作 物 建 造 許 可 等 の 取 消 無 許 可 行 為 の 中 止 復 旧 命 令 等 法 令 の 定 め 第 39 条 の2 第 1 項 漁 港 管 理 者 は 次 の 各 号 のいずれ
不 利 益 処 分 に 係 る 法 令 名 漁 港 漁 場 整 備 法 第 37 条 第 2 項 漁 港 施 設 の 原 状 回 復 命 令 法 令 の 定 め 第 37 条 第 2 項 漁 港 管 理 者 は 漁 港 の 保 全 上 必 要 があると 認 める 場 合 には 前 項 の 規 定 に 違 反 した 者 に 対 し 原 状 回 復 を 命 ずることができる 違 法 性 の 程 度 当
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飛 鳥 交 通 株 式 会 社 安 全 管 理 規 程 平 成 23 年 11 月 10 日 改 定 目 次 第 一 章 総 則 第 二 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 運 営 の 方 針 等 第 三 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実 施 及 びその 管 理 の 体 制 第 四 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実
75 歳 以 上 の 方 の 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 75 歳 になると 全 ての 方 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 に 加 入 して 医 療 を 受 けます 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 は 東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 が 主 体 となり 区
高 齢 受 給 者 証 70 歳 になると 高 齢 受 給 者 証 の 対 象 となります 対 象 となる 期 間 70 歳 の 誕 生 日 の 翌 月 (1 日 が 誕 生 日 の 方 は 誕 生 月 )から 75 歳 の 誕 生 日 の 前 日 まで 内 容 対 象 の 方 には 高 齢 受 給 者 証 が 交 付 されます 医 療 機 関 にかかるときはこの 受 給 者 証 と 証 を 窓 口
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
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社 会 保 障 税 一 体 改 革 における 年 金 関 連 法 案 について 年 金 機 能 強 化 法 案 (3 月 30 日 提 出 ) 国 会 提 出 時 の 法 案 の 内 容 1 基 礎 年 金 国 庫 負 担 2 分 の1の 恒 久 化 2 受 給 資 格 期 間 の 短 縮 (25 年 10 年 ) 3 産 休 期 間 中 の 社 会 保 険 料 免 除 4 遺 族 基 礎 年 金
神の錬金術プレビュー版
みみ 増! 神 錬 術 God's alchemy Prologue ロローグ God's alchemy 4 神 錬 術! 人 非 常 重 素 ば 必 ず 幸 わ 幸 人 極 め 少 数 派 思 ぎ 困 困 大 変 起 ぎ 直 接 原 因 命 落 充 活 保 障 取 直 ず 命 安 全 味 欠 乏 人 存 重 大 危 険 有 無 私 達 非 常 密 接 関 係 代 有 無 私 達 活 直 接 左
(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc)
津 島 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 市 職 員 の 給 与 は 地 方 自 治 法 地 方 公 務 員 法 等 の 定 めに 基 づき 市 の 条 例 規 則 により 定 められてい ます 今 回 はその 状 況 を 公 表 します 平 成 26 年 4 月 1 日 の 数 値 は 平 成 26 年 の 地 方 公 務 員 給 与 実 態 調 査 地 方 公 共 団 体 定 員 管
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
- 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門 的 知 識 締 結 契 約 満 歳 締 結 契 約 契 約 係 始
部 案 参 照 文 目 1 1 持 可 能 療 険 制 構 築 国 民 険 部 9 部 11 1 5 特 別 15 6 17 7 運 確 18 8 0 9 独 立 10 - 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門
私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等
私 立 大 学 等 研 究 設 備 整 備 費 等 補 助 金 ( 私 立 大 学 等 研 究 設 備 等 整 備 費 ) 交 付 要 綱 目 次 第 1 章 通 則 ( 第 1 条 - 第 4 条 ) 第 2 章 私 立 大 学 等 ( 第 5 条 - 第 15 条 ) 第 3 章 専 修 学 校 ( 第 16 条 - 第 25 条 ) 第 4 章 補 助 金 の 返 還 ( 第 26 条 ) 第
目次
政 府 管 掌 健 康 保 険 における 分 析 手 法 等 に 関 する 調 査 研 究 ( 概 要 ) 医 療 経 済 研 究 機 構 では 社 会 保 険 庁 より 委 託 を 受 け 政 府 管 掌 健 康 保 険 における 分 析 手 法 等 に 関 する 調 査 研 究 を 実 施 した 調 査 研 究 の 主 なポイントは 以 下 の 通 り Ⅰ. 調 査 研 究 の 背 景 と 目
3 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 43.7 歳 32,743 353,826 341,321
平 成 24 年 度 職 員 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 千 千 千 23 年 度 16,465 1,969,859 183,816 2,34,765 21.3
1 予 算 の 姿 ( 平 成 25 当 初 予 算 ) 長 野 県 財 政 の 状 況 H25.11.15 現 在 長 野 県 の 予 算 を 歳 入 面 から 見 ると 自 主 財 源 の 根 幹 である 県 税 が 全 体 の5 分 の1 程 度 しかなく 地 方 交 付 税 や 国 庫 支
長 野 県 における 行 政 財 政 改 革 の 取 組 について 参 考 資 料 3 1 行 政 財 政 改 革 を 推 進 するための 計 画 1 財 政 改 革 推 進 プログラム(H14~H18 ) 2 長 野 県 行 財 政 改 革 プラン(H19~H23 ) 3 長 野 県 行 政 財 政 改 革 方 針 (H24~H28 ) 事 務 事 業 の 見 直 し 民 間 委 託 など 外 部
<4D6963726F736F667420576F7264202D203032208E598BC68A8897CD82CC8DC490B68B7982D18E598BC68A8893AE82CC8A76905682C98AD682B782E993C195CA915B9275964082C98AEE82C382AD936F985E96C68B9690C582CC93C197E1915B927582CC898492B75F8E96914F955D89BF8F915F2E646F6
様 式 租 税 特 別 措 置 等 に 係 る 政 策 の 事 前 評 価 書 1 政 策 評 価 の 対 象 とした 産 業 活 力 の 再 生 及 び 産 業 活 動 の 革 新 に 関 する 特 別 措 置 法 に 基 づく 登 録 免 租 税 特 別 措 置 等 の 名 称 許 税 の 特 例 措 置 の 延 長 ( 国 税 32)( 登 録 免 許 税 : 外 ) 2 要 望 の 内 容
●電力自由化推進法案
第 一 八 五 回 参 第 二 号 電 力 自 由 化 推 進 法 案 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 三 条 ) 第 二 章 電 力 自 由 化 の 基 本 方 針 ( 第 四 条 - 第 九 条 ) 第 三 章 電 力 自 由 化 推 進 本 部 ( 第 十 条 - 第 十 九 条 ) 附 則 第 一 章 総 則 ( 目 的 ) 第 一 条 この 法 律 は 平 成 二 十
人 間 ドックコース( 脳 検 査 がん 検 査 含 む) 298,000 円 / 税 込 その 他 肥 満 症 やせ 症 高 / 低 血 圧 近 視 乱 視 白 内 障 緑 内 障 網 膜 疾 患 外 部 の 音 を 遮 断 したブースで 音 を 聞 き 取 って 調 難 聴 腹 部 超 音 波
お 客 様 のニーズに 対 して 弊 社 は 多 種 のコースを 作 成 し ました ご 覧 ください 人 間 ドックコース( 一 般 ) その 他 り 聴 診 や 打 診 を 行 う 252,000 円 / 税 込 肥 満 症 やせ 症 高 / 低 血 圧 外 部 の 音 を 遮 断 したブースで 音 を 聞 き 取 って 調 近 視 乱 視 白 内 障 緑 内 障 網 膜 疾 患 難 聴 腹 部
2000 年 12 月 輸 出 の 減 速 によりテンポはやや 鈍 化 しているものの 緩 やかな 回 復 を 続 けている 2001 年 1 月 緩 やかな 回 復 を 続 けているが そのテンポは 輸 出 の 減 速 により 鈍 化 している 2001 年 2 月 緩 やかな 回 復 を 続 け
景 気 総 括 判 断 の 推 移 東 京 短 資 株 式 会 社 市 場 調 査 室 前 月 に 比 べ 上 方 修 正 下 方 修 正 不 変 をそれぞれ に 対 応 させてある 2016/7/29 修 正 景 気 の 総 括 判 断 金 融 市 場 の 調 節 方 針 等 1998 年 1 月 停 滞 色 の 強 い 状 況 にある 1998 年 2 月 景 気 は 停 滞 を 続 けている
4-3-4共立蒲原総合病院組合職員の育児休業等に関する条例
共 立 蒲 原 総 合 病 院 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 4 年 3 月 2 6 日 条 例 第 1 号 改 正 平 成 7 年 3 月 16 日 条 例 第 2 号 平 成 13 年 3 月 26 日 条 例 第 4 号 平 成 14 年 12 月 24 日 条 例 第 8 号 平 成 21 年 3 月 19 日 条 例 第 5 号 平 成 22 年 9
件名
湖 北 地 域 消 防 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 趣 旨 ) 平 成 18 年 4 月 1 日 条 例 第 15 号 改 正 平 成 20 年 3 月 3 日 条 例 第 2 号 平 成 22 年 3 月 29 日 条 例 第 5 号 平 成 22 年 8 月 26 日 条 例 第 8 号 平 成 22 年 11 月 25 日 条 例 第 12 号 平 成 23
<6D313588EF8FE991E58A778D9191E5834B C8EAE DC58F4992F18F6F816A F990B32E786C73>
国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
3 圏 域 では 県 北 沿 岸 で2の 傾 向 を 強 く 見 てとることができます 4 近 年 は 分 配 及 び 人 口 が 減 少 している 市 町 村 が 多 くなっているため 所 得 の 増 加 要 因 を 考 える 場 合 は 人 口 減 少 による 影 響 についても 考 慮 する
調 査 分 析 レポート 21-9 平 成 21 年 12 月 16 日 調 査 統 計 課 調 査 分 析 担 当 一 人 当 たり 市 町 村 民 所 得 の 増 加 要 因 について 平 成 19 市 町 村 民 所 得 推 計 において 市 町 村 民 所 得 の 分 配 ( 以 下 分 配 という ) 及 び 一 人 当 たり 市 町 村 民 所 得 ( 以 下 所 得 という
根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監 査 教 育 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部 市 町 村 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部
1 部 改 案 旧 照 文 昭 和 百 傍 線 部 改 部 改 案 現 服 服 管 研 修 研 修 罰 罰 附 附 総 総 休 懲 戒 服 管 研 休 懲 戒 服 研 修 修 福 祉 益 保 護 福 祉 益 保 護 根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監
3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 岐 阜 県 類 似 団 体 平 均 年 齢 平 均 給
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 H23 年 度 (H23 年 度 末 ) 92,515 の 給 与 定 員 管 理 等 について 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 A B 47,237,799 3,355,983 7,34,613 件 費 率 B/A 15.5 ( 参 考 ) H22 年 度 の 件 費 率 14.3 (2) 職
(平成１３年９月２５日現在)
( 平 成 2 8 年 1 0 月 1 日 現 在 ) 1. 商 品 名 女 性 専 用 リプレ 住 宅 ローン ( 山 梨 中 央 保 証 付 ) 2.ご 利 用 い た だ け る 方 ( 1) 満 2 0 歳 以 上 満 5 1 歳 未 満 で 完 済 時 の 年 齢 が 満 8 0 歳 未 満 の 方 ( 2) 勤 続 年 数 が 1 年 以 上 で 安 定 し た 収 入 が 継 続 し
2. ど の 様 な 経 緯 で 発 覚 し た の か ま た 遡 っ た の を 昨 年 4 月 ま で と し た の は 何 故 か 明 ら か に す る こ と 回 答 3 月 17 日 に 実 施 し た ダ イ ヤ 改 正 で 静 岡 車 両 区 の 構 内 運 転 が 静 岡 運
地 本 業 務 ニ ュ ー ス J R 東 海 労 静 岡 地 方 本 部 NO.1 8 2 0 1 2 年 6 月 1 9 日 発 行 者 : JR 東 海 労 静 岡 地 方 本 部 山 本 繁 明 申 6 号 に 関 する 幹 事 間 折 衝 を 開 催!! 6 月 15 日 地 本 は 静 岡 車 両 区 に お け る 構 内 運 転 士 に 対 す る 誤 支 給 及 び 戻 入 に つ
入札公告 機動装備センター
千 葉 県 一 般 競 争 入 札 公 告 県 警 第 18 号 機 動 装 備 センター 屋 内 舗 装 改 修 工 事 の 一 般 競 争 入 札 ( 事 後 審 査 型 )の 実 施 について 地 方 自 治 法 第 234 条 第 1 項 の 規 定 により 一 般 競 争 入 札 を 次 のとおり 実 施 する なお この 入 札 は ちば 電 子 調 達 システムに 係 る 電 子 入
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
第 15 回 先 端 医 療 センター 再 生 医 療 審 査 委 員 会 審 査 結 果 日 時 : 平 成 20 年 2 月 26 日 ( 火 )16:00~ 場 所 : 先 端 医 療 センター4 階 大 会 議 室 委 員 長 : 山 岡 義 生 委 員 : 井 上 明 大 内 ますみ 大 田 清 志 守 殿 貞 夫 神 田 勉 玉 岡 かおる 永 井 謙 一 西 田 芳 矢 村 上 雅 義
取 り 消 された 後 当 該 産 前 の 休 業 又 は 出 産 に 係 る 子 若 しくは 同 号 に 規 定 する 承 認 に 係 る 子 が 死 亡 し 又 は 養 子 縁 組 等 により 職 員 と 別 居 することとなったこと (2) 育 児 休 業 をしている 職 員 が 休 職 又
群 馬 県 市 町 村 会 館 管 理 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 5 年 4 月 1 日 条 例 第 2 号 改 正 平 成 5 年 6 月 8 日 条 例 第 1 号 平 成 7 年 3 月 31 日 条 例 第 4 号 平 成 12 年 2 月 15 日 条 例 第 1 号 平 成 12 年 11 月 10 日 条 例 第 2 号 平 成 14 年 2
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- 1 - 部 正 昭 和 部 正 目 ん 養 涵 養 ロ ん ロ 護 在 面 積 並 削 共 化 委 託 共 化 病 害 虫 駆 除 予 防 他 護 削 3 域 各 掲 げ ほ 全 努 - 2 - む ね 道 開 設 良 安 設 削 他 護 削 委 託 促 進 削 病 害 虫 駆 除 予 防 火 災 予 防 他 護 削 - 3 - 応 じ 6 案 作 学 識 験 意 聴 3 各 掲 げ ほ 掲 げ
新ひだか町住宅新築リフォーム等緊急支援補助金交付要綱
新 ひだか 町 住 宅 新 築 リフォーム 耐 震 等 支 援 補 助 金 交 付 要 綱 平 成 26 年 6 月 27 日 要 綱 第 15 号 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 住 宅 の 新 築 工 事 増 改 築 工 事 リフォーム 工 事 又 は 耐 震 補 強 工 事 ( 以 下 新 築 リフォーム 等 工 事 という ) を 行 う 者 に 対 し その 工 事 費 の
東近江行政組合職員の育児休業等に関する条例
東 近 江 行 政 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 改 正 平 成 6 年 12 月 27 日 条 例 第 5 号 平 成 10 年 3 月 12 日 条 例 第 1 号 平 成 11 年 12 月 24 日 条 例 第 7 号 平 成 13 年 3 月 19 日 条 例 第 3 号 平 成 14 年 3 月 11 日 条 例 第 5 号 平 成 18 年 3 月 16
Ⅰ 調 査 の 概 要 1 目 的 義 務 教 育 の 機 会 均 等 その 水 準 の 維 持 向 上 の 観 点 から 的 な 児 童 生 徒 の 学 力 や 学 習 状 況 を 把 握 分 析 し 教 育 施 策 の 成 果 課 題 を 検 証 し その 改 善 を 図 るもに 学 校 におけ
Ⅰ 調 査 の 概 要 Ⅱ 札 幌 の 子 どもの 学 力 学 習 意 欲 等 について Ⅲ 学 力 調 査 の 結 果 概 要 及 び 改 善 の 方 向 等 について Ⅰ 調 査 の 概 要 1 目 的 義 務 教 育 の 機 会 均 等 その 水 準 の 維 持 向 上 の 観 点 から 的 な 児 童 生 徒 の 学 力 や 学 習 状 況 を 把 握 分 析 し 教 育 施 策 の 成 果
首 は 下 あ ご の 骨 の 下 か ら 鎖 骨 の 上 ま で 自 分 の 首 を 両 手 で は さ ん で お さ え て み ま し ょ う 師 首 っ て ど ん な 仕 事 を し て い る か な 子 頭 を の せ て い る 頭 を お さ え て い る 頭 を 動 か し
の ど の 仕 事 2 0 1 5 年 3 月 4 日 黒 川 理 科 研 究 会 永 澤 義 人 私 は ふ だ ん は 自 分 の か ら だ に つ い て 深 く 考 え る こ と は ほ と ん ど あ り ま せ ん で も 一 昨 年 食 道 癌 に な り 担 当 医 か ら 食 道 癌 の 後 遺 症 で い ち ば ん 多 く 恐 ろ し い の は 誤 飲 に よ る 肺 炎
(7) 水 道 事 業 又 は 公 共 下 水 道 の 用 に 供 するポンプ 施 設 (8) 第 一 種 電 気 通 信 事 業 の 用 に 供 する 電 気 通 信 交 換 施 設 (9) 都 市 高 速 鉄 道 の 用 に 供 する 停 車 場 開 閉 所 及 び 変 電 所 (10) 発 電
建 築 基 準 法 第 52 条 第 14 項 第 1 号 に 関 する 許 可 基 準 改 定 平 成 23 年 10 月 1 日 Ⅰ 趣 旨 建 築 基 準 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 201 号 以 下 法 という ) 第 52 条 第 14 項 第 1 号 の 許 可 制 度 は 機 械 室 等 部 分 の 床 面 積 の 合 計 の 建 築 物 の 延 べ 面 積 に 対 する
1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や
参 考 資 料 1-17 民 間 都 市 整 備 事 業 建 築 計 画 に 関 わる 関 連 制 度 の 整 理 都 市 開 発 諸 制 度 には 公 開 空 地 の 確 保 など 公 共 的 な 貢 献 を 行 う 建 築 計 画 に 対 して 容 積 率 や 斜 線 制 限 などの 建 築 基 準 法 に 定 める 形 態 規 制 を 緩 和 することにより 市 街 地 環 境 の 向 上 に
<4D6963726F736F667420576F7264202D2030315F8DC4955D89BF92B28F915F8D4C93638DBB90E895942E646F63>
( 別 紙 2) 再 評 価 調 書 ( 案 ) Ⅰ 概 要 名 床 上 浸 水 対 策 特 別 緊 急 地 区 名 一 級 河 川 箇 所 岡 崎 市 西 尾 市 幸 田 町 あ らまし は 幸 田 町 桐 山 を 源 とし 右 支 川 である 等 を 合 流 させ 岡 崎 市 市 街 地 を 貫 流 し て 矢 作 古 川 に 注 ぐ 流 域 面 積 約 101km 2 河 川 延 長 約 19km
(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A
（別紙３）保険会社向けの総合的な監督指針の一部を改正する（案）
監 督 指 針 Ⅱ 保 険 監 督 上 の 評 価 項 目 Ⅱ-2-7 商 品 開 発 に 係 る 内 部 管 理 態 勢 Ⅱ-2-7-2 主 な 着 眼 点 (1)~(4) (5) 関 連 部 門 との 連 携 1~3 4 関 連 部 門 は 販 売 量 拡 大 や 収 益 追 及 を 重 視 する 例 えば 営 業 推 進 部 門 や 収 益 部 門 から 不 当 な 影 響 を 受 けることなく
毎 月 の 給 与 等 ( )を 一 定 の 等 級 区 分 にあてはめた 標 準 月 額 の 上 限 が 現 行 の47 等 級 から50 等 級 に 改 正 されます ( 別 紙 健 康 保 険 料 額 表 参 照 ) なお 法 改 正 に 伴 い 標 準 月 額 が 改 定 される 方 につい
事 業 主 殿 健 保 事 務 担 当 者 殿 平 成 28 3 月 15 日 観 光 産 業 健 康 保 険 組 合 ( 公 印 省 略 ) 健 康 保 険 法 等 の 一 部 改 正 について 時 下 ますますご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 平 素 は 当 健 康 保 険 組 合 の 事 業 運 営 に 格 別 のご 協 力 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて
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Ⅰ 章 赤 血 球 系 骨 髄 増 殖 性 疾 患 A 鉄 欠 乏 性 貧 血 Q 1 病 態, 診 断, 治 療 指 針 は? l 血 鉄 図 1 鉄 の 体 内 動 態 2 A. 鉄 欠 乏 性 貧 血 表 1 鉄 摂 取 量 の 年 次 推 移 ( 一 人 一 日 あたり) 年 鉄 摂 取 量 (mg) 1975 1980 10.8 10.4 1985 10.8 1990 11.1 1995
１ 変更の許可等（都市計画法第35条の2）
第 11 章 建 築 物 の 建 ぺい 率 等 の 指 定 ( 都 市 計 画 法 第 41 条 ) 建 築 物 の 建 ぺい 率 等 の 指 定 ( 都 市 計 画 法 第 41 条 ) 法 律 ( 建 築 物 の 建 ぺい 率 等 の 指 定 ) 第 四 十 一 条 都 道 府 県 知 事 は 用 途 地 域 の 定 められていない 土 地 の 区 域 における 開 発 行 為 につい て 開
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的
矢 掛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 25 年 度 5,055 千 7,78,45 千 48,9 千 877,259.3 2.8 (2) 職 員 給
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 き 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている
清 瀬 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) 25 年 度 千 74,247 27,195,534 A 768,602 千 4,616,550 B 千 17.0 B/A 昨 年 度 の 件 費 率 17.3
Taro-契約条項（全部）
糧 食 品 売 買 契 約 条 項 ( 総 則 ) 第 1 条 甲 及 び 乙 は 契 約 書 記 載 の 糧 食 品 売 買 契 約 に 関 し 契 約 書 及 び こ の 契 約 条 項 に 基 づ き 乙 は 甲 の 示 し た 規 格 仕 様 又 は 見 本 品 同 等 の 糧 食 品 ( 以 下 契 約 物 品 と い う ) を 納 入 期 限 ( 以 下 納 期 と い う ) ま で
佐渡市都市計画区域の見直し
都 市 計 画 区 域 の 拡 大 について 佐 渡 市 建 設 課 都 市 計 画 とは 土 地 の 使 い 方 や 建 物 の 建 て 方 についての ルールをはじめ まちづくりに 必 要 なことがら について 総 合 的 一 体 的 に 定 め まちづく り 全 体 を 秩 序 だてて 進 めていくことを 目 的 と した 都 市 計 画 法 という 法 律 で 定 められた 計 画 です 住
5 月 25 日 2 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 2 GIO: 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 を 理 解 する SBO: 1. 急 性 慢 性 炎 症 性 疾 患 を 説 明 できる 2. 扁 桃 の 疾 患 を 説 明 できる 3. 病 巣 感 染 症 を 説 明 できる 4
日 付 時 限 内 容 4 月 6 日 2 総 論 GIO: 耳 鼻 咽 喉 科 疾 患 を 持 つ 患 者 の 診 断 と 治 療 ができるようになるために これらの 系 の 基 本 的 知 識 特 性 を 理 解 する SBO: 1. 耳 疾 患 について 説 明 できる 2. 鼻 疾 患 について 説 明 できる 3. 咽 頭 喉 頭 疾 患 について 説 明 できる 4 月 13 日 2 鼻
Taro-２９職員退職手当支給規程
国 立 研 究 開 発 法 人 水 産 研 究 教 育 機 構 職 員 退 職 手 当 支 給 規 程 平 成 1 8 年 4 月 1 日 付 け 1 7 水 研 本 第 2 0 5 8 号 改 正 平 成 1 8 年 1 0 月 1 日 付 け 1 8 水 研 本 第 1 0 7 7 号 改 正 平 成 1 9 年 4 月 1 日 付 け 1 8 水 研 本 第 1 7 8 0 号 改 正 平 成
KINGSOFT Office 2016 動 作 環 境 対 応 日 本 語 版 版 共 通 利 用 上 記 動 作 以 上 以 上 空 容 量 以 上 他 接 続 環 境 推 奨 必 要 2
目 次 動 作 環 境 特 長 方 法 方 法 起 動 終 了 方 法 方 法 操 作 方 法 使 方 使 方 使 方 詳 細 設 定 使 方 KINGSOFT Office 2016 動 作 環 境 対 応 日 本 語 版 版 共 通 利 用 上 記 動 作 以 上 以 上 空 容 量 以 上 他 接 続 環 境 推 奨 必 要 2 KINGSOFT Office 2016 特 長 主 特 長 以
我孫子市小規模水道条例
我 孫 子 市 小 規 模 水 道 条 例 施 行 規 則 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 則 は 我 孫 子 市 小 規 模 水 道 条 例 ( 平 成 24 年 条 例 第 46 号 以 下 条 例 という ) の 施 行 に 関 し 必 要 な 事 項 を 定 める ( 検 査 項 目 等 ) 第 2 条 条 例 第 3 条 第 2 項 に 規 定 する 基 準 ( 以 下 水 質 基
仙台市のエイズ・性感染症の現状 資料４
のエイズ 性 感 染 症 の 現 状 資 料 1 (1) HIV エイズ 発 生 動 向 1 HIV 感 染 者 とエイズ 患 者 報 告 数 年 次 推 移 の 比 較 ( 概 要 ) の 状 況 HIV 感 染 者 数 は, 平 成 年 に 小 さなピークがあり,その 後 はいずれも 増 加 の 傾 向 を 示 していた が,ここ 数 年 は 横 ばい 傾 向 である 平 成 年 の HIV 感
5 月 19 日 5 新 生 児 の 呼 吸 障 害 GIO: 新 生 児 期 に 生 じる 呼 吸 障 害 の 病 態 の 特 徴 を 説 明 でき 胸 部 XPから 診 断 できる SBO: 1. 新 生 児 呼 吸 障 害 の 病 態 に 基 づく 症 状 の 特 徴 を 説 明 できる 2.
日 付 時 限 4 月 7 日 5 小 児 医 療 GIO: 小 児 科 学 とは 何 か を 学 ぶ SBO: 1. 小 児 疾 病 の 特 徴 について 概 説 できる 内 容 2. 新 生 児 幼 児 学 童 思 春 期 青 年 期 の 発 育 発 達 を 説 明 できる 発 育 過 程 の 各 年 齢 におけるエネルギー 蛋 白 質 所 要 量 を 説 明 できる 小 児 薬 用 量 について
PowerPoint プレゼンテーション
証 券 コード:7749 Ⅰ. 業 績 の 推 移 売 上 高 ( 百 万 円 ) 営 業 経 常 利 益 ( 百 万 円 ) 1 1, 8, 1,31 1,339 3,41 3,219 11,62 3,399 11,574 3,168 11,926 2,995 5, 4, 3, 6, 3,13 2,828 3,93 2,786 2,62 4, 1, 24/3 25/3 26/3 27/3 28/3
<819A955D89BF92B28F91816989638BC690ED97AA8EBA81418FA48BC682CC8A8890AB89BB816A32322E786C7378>
平 成 27 年 度 施 策 評 価 調 書 施 策 の 名 称 等 整 理 番 号 22 評 価 担 当 課 営 業 戦 略 課 職 氏 名 施 策 名 ( 基 本 事 業 ) 商 業 の 活 性 化 総 合 計 画 の 位 置 づけ 基 本 目 主 要 施 策 4 想 像 力 と 活 力 にあふれたまちづくり 商 業 の 振 興 2 施 策 の 現 状 分 析 と 意 図 施 策 の 対 象 意
質 問 票 ( 様 式 3) 質 問 番 号 62-1 質 問 内 容 鑑 定 評 価 依 頼 先 は 千 葉 県 などは 入 札 制 度 にしているが 神 奈 川 県 は 入 札 なのか?または 随 契 なのか?その 理 由 は? 地 価 調 査 業 務 は 単 にそれぞれの 地 点 の 鑑 定
62 (Q&A) 目 次 1 鑑 定 評 価 の 委 託 は 入 札 か 随 意 契 約 か またその 理 由 は 何 か 2 委 託 料 は 他 県 と 比 べて 妥 当 性 のある 金 額 か 3 地 価 公 示 ( 国 の 調 査 )との 違 いは 何 か また 国 の 調 査 結 果 はどう 活 用 しているか 4 路 線 価 を 利 用 しない 理 由 は 何 か 5 委 託 料 の 算
第 9 条 の 前 の 見 出 しを 削 り 同 条 に 見 出 しとして ( 部 分 休 業 の 承 認 ) を 付 し 同 条 中 1 日 を 通 じて2 時 間 ( 規 則 で 定 める 育 児 休 暇 を 承 認 されている 職 員 については 2 時 間 から 当 該 育 児 休 暇 の
大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 4 年 大 和 市 条 例 第 4 号 )の 一 部 を 次 のよ うに 改 正 する 第 1 条 中 第 8 条 の 次 に 第 10 条 第 1 項 及 び 第 2 項 第 14 条 及 び 第 15 条 (こ れらの
積 載 せず かつ 燃 料 冷 却 水 及 び 潤 滑 油 の 全 量 を 搭 載 し 自 動 車 製 作 者 が 定 める 工 具 及 び 付 属 品 (スペアタイヤを 含 む )を 全 て 装 備 した 状 態 をいう この 場 合 に おいて 燃 料 の 全 量 を 搭 載 するとは 燃 料
別 添 72 後 退 灯 の 技 術 基 準 1. 適 用 範 囲 等 この 技 術 基 準 は 自 動 車 に 備 える 後 退 灯 に 適 用 する( 保 安 基 準 第 40 条 関 係 ) ただし 法 第 75 条 の2 第 1 項 の 規 定 によりその 型 式 について 指 定 を 受 けた 白 色 の 前 部 霧 灯 が 後 退 灯 として 取 付 けられている 自 動 車 にあっては
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D208CE38AFA8D8297EE8ED288E397C390A7937882CC8A549776816998568AE98EBA8DEC90AC816A2E707074>
第 1 回 社 会 保 障 審 議 会 後 期 高 齢 者 医 療 の 在 り 方 に 関 する 特 別 部 会 平 成 1 8 年 1 0 月 5 日 資 料 2-1 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 概 要 現 行 の 医 療 保 険 制 度 の 基 本 構 造 老 人 保 健 制 度 75 歳 65 歳 国 保 老 人 保 健 制 度 退 職 者 医 療 制 度 75 歳 以 上 の 人
Microsoft Word - 通知 _2_.doc
医 政 発 第 0331042 号 平 成 20 年 3 月 31 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 広 告 可 能 な 診 療 科 名 の 改 正 について 平 成 18 年 の 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 18 年 法 律 第 84 号 以 下
(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る
第 4 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 及 びNBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 等 市 は 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 への 対 処 等 については 原 則 として 県 地 域 防 災 計 画 ( 原 子 力 等 防 災 計 画 ) 等 に 定 められた 措 置 に 準 じた 措 置 を 講 ずるものとし また NBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 については 国 の