< 研 究 要 旨 > 目 的 本 研 究 は, 医 療 介 入 の 時 期 判 断 が 必 要 な 授 乳 期 の 乳 腺 炎 を 鑑 別 診 断 する 授 乳 期 の 乳 腺 炎 診 断 アセスメントツール(ATLM) を 開 発 し, その 信 頼 性 と 妥 当 性 を 検 討 する ことを

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1 日 本 助 産 学 会 研 究 助 成 金 ( 学 術 研 究 助 成 ) 研 究 報 告 書 2010 年 度 学 術 研 究 助 成 医 療 介 入 の 時 期 判 断 が 必 要 な 授 乳 期 の 乳 腺 炎 のための 鑑 別 診 断 ツールの 開 発 長 田 知 恵 子 ( 静 岡 県 立 大 学 看 護 学 部 ) 1

2 < 研 究 要 旨 > 目 的 本 研 究 は, 医 療 介 入 の 時 期 判 断 が 必 要 な 授 乳 期 の 乳 腺 炎 を 鑑 別 診 断 する 授 乳 期 の 乳 腺 炎 診 断 アセスメントツール(ATLM) を 開 発 し, その 信 頼 性 と 妥 当 性 を 検 討 する ことを 目 的 とした 対 象 と 方 法 調 査 協 力 者 は, 乳 腺 炎 以 外 の 乳 房 疾 患 既 往 者 は 除 外 とし, 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 ( 産 後 9 日 目 以 降 母 乳 育 児 終 了 まで)の 母 子 277 組, 乳 房 数 554 とした 調 査 は, 母 乳 育 児 相 談 室 等 の 計 4 ヵ 所 で, 2010 年 4 月 ~11 月 に 調 査 を 行 った 調 査 内 容 は, 調 査 協 力 施 設 に 来 院 した 母 子 に 質 問 紙 への 記 載 と 体 温 測 定 を 依 頼 した 担 当 助 産 師 には, 通 常 ケア 後, 開 発 中 の ATLM と LATCH(LATCH assessment tool)への 記 載 を 依 頼 した 協 力 者 の 母 親 には, さらに, 調 査 1 週 間 以 降 に, その 後 の 状 態 を 問 う 質 問 紙 への 回 答 を 依 頼 した 本 研 究 は, 大 学 の 倫 理 審 査 で 承 認 後 に 行 った 結 果 主 因 子 法, プロマックス 回 転 の 結 果, ツールは 12 項 目 3 因 子 であり, 各 因 子 は 乳 汁 のうっ 滞 を 観 るポイント 乳 汁 の 産 生 を 観 るポイント 子 どもによる 乳 汁 の 排 出 を 観 るポイント と 命 名 した 併 存 妥 当 性 として LATCH との 相 関 はr= であり, 医 療 介 入 についての 予 測 的 中 度 は 96.9%であったことから 基 準 関 連 妥 当 性 が 確 認 で きた またツール 全 体 の α 係 数 は で( 下 位 因 子 : 0.859, 0.803, 0.818), 評 定 者 間 一 致 は 0.490~0.852 で 概 ね 信 頼 性 の 確 認 ができた 結 果 本 研 究 のツールは, 妥 当 性 および 信 頼 性 について 確 認 できた 今 後, 臨 床 において, 新 人 あるいは 若 手 助 産 師 の 教 育 教 材 および 母 乳 育 児 支 援 の 際 の 判 断 基 準 の 1 つとして の 貢 献 が 可 能 である なお, 本 稿 は 日 本 助 産 学 会 誌 に 投 稿 中 のものを 一 部 改 訂 したものである 2

3 Ⅰ. 研 究 目 的 母 乳 育 児 支 援 を 目 的 として 設 置, 開 業 し ている 母 乳 外 来 や 母 乳 育 児 相 談 室 を, 授 乳 期 の 母 子 が 受 診 する 主 な 理 由 は, 乳 汁 分 泌 に 対 する 不 安 や 子 どもの 体 重 増 加 不 良 の 他, 乳 頭 痛 や 乳 腺 炎 などの 乳 房 トラブルがある ( 厚 生 労 働 省, 2010) その 乳 房 トラブルの なかでも 乳 腺 炎 は, 授 乳 期 であればいつ でも 起 こり 得 る 可 能 性 がある( 菊 谷 土 橋 篠 原, 2007) 授 乳 期, なかでも 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 の 母 子 を 対 象 に 母 乳 育 児 支 援 をしている 看 護 者 にとって,このような 乳 腺 炎 のケー スに 出 会 う 機 会 は 少 なくない しかし,これ までは, 看 護 者 個 々の 経 験 に 基 づきケア 介 入 の 判 断 が 行 われてきた 事 実, 子 どもの 哺 乳 行 動 に 焦 点 を 当 てているアセスメント ツールはあるものの, 乳 汁 の 産 生 や 分 泌 状 態 について 定 量 化 して 客 観 的 判 断 ができる ツールの 開 発 は 行 われていない( 長 田, 2010) そこで, 本 研 究 では, 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 の 母 子 を 対 象 とした 授 乳 期 の 乳 腺 炎 診 断 アセス メントツール を 開 発 し,その 信 頼 性 と 妥 当 性 を 検 討 した Ⅱ. 研 究 方 法 1. 研 究 デザイン 量 的 探 索 的 研 究 2. 対 象 者 および 協 力 施 設 1) 協 力 助 産 師 調 査 に 協 力 を 依 頼 した 助 産 師 の 条 件 は, 以 下 とした 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 の 母 乳 育 児 支 援 歴 が 8 年 以 上 である 母 乳 育 児 支 援 の 際, 乳 房 診 断 を 触 診 でも 行 っている 調 査 時 にも 支 援 を 行 っている 2) 協 力 母 子 対 象 施 設 に 支 援 を 求 めた 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 ( 分 娩 後 9 日 以 降 母 乳 育 児 終 了 まで)の 母 子 とした 母 乳 育 児 をやめる 相 談 や 支 援 を 求 めて 来 院 したケースおよび 乳 腺 炎 以 外 の 乳 房 疾 患 既 往 のあるケース( 豊 胸 術 を 受 け ている 方 も 含 む)は, 除 外 した 3) 対 象 施 設 本 研 究 の 調 査 施 設 は, 総 合 病 院 内 にある 母 乳 外 来 1ヵ 所, 地 域 で 開 業 している 母 乳 育 児 相 談 室 1 ヵ 所, 乳 腺 外 科 のクリニック 1 ヵ 所, 育 児 支 援 センター1 ヵ 所 の 計 4 ヵ 所 とした 3. 測 定 用 具 1) 授 乳 期 の 乳 腺 炎 診 断 アセスメントツー ル ( Assessment Tool to Identify Lactational Mastitis, 以 下 ATLM) 母 乳 育 児 支 援 を 専 門 とするベテラン 助 産 師 6 名 へのインタビューより 得 た 調 査 結 果 ( 長 田, 2009)と 文 献 検 討 を 基 盤 とし, 授 乳 期 の 乳 房 診 断 アセスメントツール の 原 案 を 作 成 した それを, 母 乳 育 児 支 援 を 行 っている 臨 床 助 産 師 5 名 の 協 力 を 得 て, 45 組 の 母 子 を 対 象 として 項 目 精 選 の 調 査 を 行 い, 最 終 的 に 16 項 目 5 段 階 評 価 ( 得 点 範 囲 :16~80)から 構 成 される 授 乳 期 の 乳 房 診 断 アセスメントツール を 作 成 し,( 長 田 堀 内, 2012) 本 研 究 の 測 定 用 具 とした 2) 体 温 計 乳 腺 炎 は 炎 症 性 の 疾 患 であることから, 3

4 本 研 究 では, 炎 症 5 徴 候 の 1 つである 母 親 の 体 温 を 測 定 した 測 定 方 法 は, 母 親 にと って 負 担 のない 時 に 母 親 の 両 腋 窩 で 体 温 計 を 用 いて 測 定 ( 各 約 1 分 )した 使 用 した 体 温 計 は,テルモ 社 製 電 子 体 温 計 C202( 温 度 精 度 ±0.1 )とした 3)LATCH assessment tool( 以 下 LATCH) LATCH は, Jensen D., Wallace S., & Kelsay P(1994)によって 開 発 された 母 乳 育 児 行 動 を 診 るためにアメリカで 開 発 されたツール で, 母 親 あるいは 看 護 者 によって, 母 子 の 母 乳 育 児 行 動 を 5 項 目 ( 吸 着, 嚥 下 音, 乳 頭 のタイプ, 快 適 な 授 乳, 抱 き 方 )3 段 階 評 価 (0, 1, 2; 得 点 範 囲 0~10)で 測 定 す るツールである 母 乳 育 児 が 良 好 なほど 得 点 が 高 値 を 示 すよう 構 成 されている 4. 研 究 方 法 1)プレテストとして, 母 子 30 組 に 対 して, 本 調 査 と 同 様 の 手 順 で 実 施 した 2) 本 調 査 は, 調 査 施 設 に 来 院 した 母 子 に 研 究 趣 旨 や 方 法 を 説 明 し, 同 意 後 に 質 問 紙 への 記 載 および 体 温 測 定 を 依 頼 した 3) 通 常 ケア 後 に, 担 当 助 産 師 に 本 研 究 用 ツ ールと 併 存 妥 当 性 用 のツール LATCH (Jensen D,1994)への 記 載 を, 母 子 ごと に 依 頼 した 4) 調 査 1 週 間 以 降 に, 後 日 質 問 紙 を 郵 送 あ るいは 電 話 で 回 答 を 依 頼 した 5. 倫 理 的 配 慮 本 研 究 は 聖 路 加 看 護 大 学 倫 理 審 査 委 員 会 の 承 認 を 得 て 行 った( 番 号 :09-091) 協 力 母 子 ならびに 助 産 師 には 研 究 への 参 加 は, 協 力 者 の 自 由 意 思 に 基 づくものであ ることを 説 明 し, 同 意 書 への 署 名 を 得 て 参 加 の 同 意 とした さらに 協 力 母 子 に 対 して, 研 究 は 病 院 施 設 の 業 務 やケアとは 無 関 係 であり, 調 査 に 協 力 しない 場 合 でも 病 院 施 設 での 医 療 看 護 は 通 常 通 り 受 けられるこ と, 研 究 に 不 参 加 や 途 中 で 協 力 を 辞 退 する 場 合 でも 不 利 益 を 生 じないことも 説 明 し た Ⅲ. 結 果 1. 協 力 者 および 対 象 施 設 の 概 要 1) 協 力 助 産 師 調 査 協 力 した 助 産 師 は, 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 の 母 乳 育 児 支 援 歴 9 年 が 1 名, 16 年 が 2 名 の 計 3 名 であった 2) 協 力 母 子 協 力 母 子 は 277 組 であり, 助 産 師 の 診 断 対 象 となった 乳 房 は 554 であった 質 問 紙 の 最 終 回 収 数 は 255( 回 収 率 92.1%)であ った 協 力 者 の 母 親 は, 22~46 歳 ( 平 均 33.0 歳 ), 初 産 婦 214 名 で, 経 産 婦 61 名 であっ た 調 査 時 の 母 親 の 訴 えは, 母 乳 の 分 泌 不 全 (28.5%), 次 いで 乳 房 内 にシコリ ができた(16.1%), 乳 房 痛 (13.9%) などであった 助 産 師 による 診 断 は, 問 題 なし(23.6%) 乳 汁 の 分 泌 不 全 (22.6%) 乳 汁 のうっ 滞 (18.8%) 分 泌 不 足 感 (6.7%) 乳 腺 炎 (6.0%) 乳 腺 膿 瘍 (4.3%) などであった 医 療 介 入 となっ た 者 は 25 名 (9.0%)だった このうち 薬 剤 処 方 となった 者 が 3 名, 外 科 的 処 置 およ び 薬 剤 処 方 となった 者 は 22 名 であった こ れら 医 療 介 入 の 行 われた 産 後 の 日 数 は, 19 4

5 日 から1 年 2 ヵ 月 であった 今 回 の 調 査 時 に 医 療 介 入 したケース で 高 熱 (38.5 以 上 )していたのは 3.8%で, 医 療 介 入 しなかったケース では 1.5%であった X 2 検 定 の 結 果, 医 療 介 入 したケースとしな かったケースでの, 調 査 時 の 高 熱 に 有 意 差 はなく(p<0.05), 医 療 介 入 と 調 査 時 の 高 熱 に 関 係 があるとはいえない また 医 療 介 入 したケースとしなかったケースの 調 査 時 の 発 熱 (37.0 以 上 ) や 調 査 時 に 37.5 以 上 の 発 熱 も X 2 検 定 したところ 有 意 差 は なく(p<0.05), 医 療 介 入 と 調 査 時 の 高 熱 に 関 係 があるとはいえないという 結 果 が 得 られた 2. 記 述 統 計 と 項 目 分 析 本 研 究 ツールの 16 項 目 において, 天 井 効 果 やフロア 効 果 を 示 す 項 目 はなかった 3. 妥 当 性 の 検 討 について 主 成 分 分 析 では, 固 有 値 1 以 上 の 主 成 分 として 3 主 成 分 を 抽 出 した 第 1 成 分 の 寄 与 率 は 34.6%, 第 2 成 分 は 20.8%, 第 3 成 分 は 12.7%であった 以 上 より, 本 研 究 ツ ールは 3 因 子 構 造 を 有 すると 解 釈 できた 次 いで, 因 子 分 析 ではプロマックス 回 転 を 用 いた 主 因 子 法 により 探 索 的 因 子 分 析 を 行 った その 結 果, F 乳 汁 の 濃 淡 は, 第 1 因 子 が であり 第 2 因 子 が と いうように, 2 つの 因 子 それぞれに 0.3 以 上 の 因 子 負 荷 量 があったため 削 除 した ま た C 乳 頭 の 柔 軟 性 と D 乳 頭 の 伸 展 性 について, 各 項 目 を 除 外 して 検 討 した 結 果, ほとんど 因 子 負 荷 量 が 変 わらないこ とから, 共 分 散 構 造 分 析 のモデル 適 合 度 が 高 い C 乳 頭 の 柔 軟 性 を 採 択 することと した その 結 果, 固 有 値 1 以 上 の 因 子 とし て 3 因 子 が 抽 出 された 第 1 因 子 の 寄 与 率 は %, 第 2 因 子 の 寄 与 率 は 17.9%, 第 3 因 子 の 寄 与 率 は 9.2%であった 以 上 の 結 果, 本 研 究 ツールは, 12 項 目 3 因 子 と いう 構 造 を 確 認 した 各 因 子 の 解 釈 は, 第 1 因 子 は H 乳 汁 の 分 泌 状 態 J 硬 結 の 有 無 K 硬 結 部 位 の 発 赤 L 乳 房 痛 から 構 成 されている ことから, 乳 房 内 に 乳 汁 が 貯 留 した 状 態 を 表 していると 考 え, 第 1 因 子 を 乳 房 内 に おける 乳 汁 のうっ 滞 状 況 と 命 名 した 第 2 因 子 は, A 乳 房 の 弾 力 性 B 乳 房 の 可 動 性 C 乳 頭 の 柔 軟 性 E 乳 汁 の 粘 調 性 I 射 乳 の 状 態 から 構 成 され, 乳 房 内 の 乳 汁 の 状 態 を 表 していることから, 乳 房 内 における 乳 汁 の 産 生 状 況 と 命 名 した 第 3 因 子 は, N 哺 乳 意 欲 O 吸 着 状 況 P 吸 啜 状 況 という, 子 どもが 授 乳 することで 乳 房 内 から 乳 汁 が 取 り 除 か れる 状 況 をみる 項 目 から 構 成 されているこ とから 子 どもの 哺 乳 による 乳 汁 の 排 出 状 況 と 命 名 した なお, 乳 房 内 における 乳 汁 のうっ 滞 状 況 は 乳 汁 うっ 滞, 乳 房 内 における 乳 汁 の 産 生 状 況 は 乳 汁 産 生, 子 ど もの 哺 乳 による 乳 汁 の 排 出 状 況 は 乳 汁 排 出 と, 以 下 略 す また 併 存 妥 当 性 の 確 認 として, 吸 着 乳 汁 の 嚥 下 音 乳 頭 のタイプ 快 適 な 授 乳 抱 き 方 の5 項 目 から 母 乳 育 児 行 動 をみるツールである LATCH との 相 関 を 算 出 した その 結 果, LATCH と L 乳 房 痛 とはr= というように, 項 目 間 では 相 関 係 数 が 低 い 項 目 もあった しかし, ツ ールの 合 計 得 点 と LATCH の 合 計 得 点 では 5

6 r= というように, 中 程 度 の 負 の 相 関 が 得 られた(p<0.001) また 予 測 妥 当 性 の 検 証 方 法 として, 医 療 介 入 の 有 無 を 従 属 変 数 として, 2 項 ロジ スティック 回 帰 分 析 を 行 った その 結 果, 判 別 的 中 度 は 96.9%であり, Hosmer と Lemeshow の 検 定 でも 有 意 確 率 が1.000 で あることから, 回 帰 式 は 適 合 し, 予 測 精 度 も 比 較 的 高 いという 結 果 を 得 た 4. 信 頼 性 の 検 討 について 同 質 性 は, α 係 数 で 算 出 した その 結 果, ツール 全 体 のCronbach s αは0.820 であ った 因 子 ごとのα 係 数 では, 第 1 因 子 で ある 乳 汁 うっ 滞 は0.859, 第 2 因 子 の 乳 汁 産 生 は 0.803, 第 3 因 子 の 乳 汁 排 出 は であり, いずれも 内 的 整 合 性 の 高 さを 確 認 できた 同 等 性 は, 評 定 者 間 信 頼 性 で 算 出 した ツールの 各 項 目 におけるκ 係 数 は, 対 象 助 産 師 A とB, A とCで 算 出 した その 結 果, 0.490~0.852(p<0.000)で, 対 馬 (2009) によると moderate あるいは, almost perfect であるという 結 果 を 得 られた 以 上, 同 等 性 のうち B 乳 房 の 可 動 性 (0.514)や E 乳 汁 の 粘 調 性 (0.490) が 低 いことから, 本 研 究 の 信 頼 性 は 一 部 の 項 目 を 除 き 概 ね 支 持 された Ⅳ. 考 察 1.ツールの 妥 当 性 母 乳 育 児 支 援 では, 用 語 の 統 一 に 問 題 が あると 指 摘 されている( 土 江 田, 2008) そ のため, 個 々の 施 設 や, 助 産 師 間 において 用 語 の 違 いによるツールの 回 答 への 影 響 が 否 めない そこで 本 研 究 ツールは, 母 乳 育 児 支 援 に 携 わる 助 産 師 なら 誰 もが 使 用 でき る 汎 用 性 のあるツールにするため, 調 査 に 先 駆 けてスーパーバイズを 受 けた 専 門 家 等 による 意 見 をツールに 反 映 することで, より 項 目 や 設 問 が 洗 練 されたことから, 内 容 的 妥 当 性 が 確 保 できたと 思 われる また, 本 研 究 ツールは, 12 項 目 3 因 子 か ら 構 成 されていることが 調 査 の 結 果, 確 認 できた 抽 出 されたそれぞれの 因 子 は, 乳 汁 産 生 乳 汁 排 出 乳 汁 うっ 滞 であっ た 授 乳 期 の 乳 房 は, 母 乳 の 分 泌, すなわち 乳 汁 の 産 生, 排 出 に 関 わる 組 織 である( 松 原, 2003) さらに, 乳 汁 が 適 切 に 乳 房 外 に 排 出 されず, 乳 房 内 に 貯 留 することにより 乳 房 ト ラ ブ ル を 引 き 起 こ す 原 因 と な る (WHO, 2010) したがって, 今 回 抽 出 され た3 因 子 は, 乳 汁 の 分 泌 を 産 生, 排 出, うっ 滞 という 視 点 から 捉 えていることとなるこ とから, 授 乳 期 における 乳 汁 分 泌 の 生 理 学 的 な 視 点 からみても 因 子 の 説 明 ができると 考 え, 構 成 概 念 妥 当 性 が 得 られたと 思 われ る 基 準 関 連 妥 当 性 は, 併 存 妥 当 性 とロジ スティック 回 帰 分 析 で 検 討 した その 結 果, 併 存 妥 当 性 として, LATCH の 合 計 得 点 と 本 研 究 ツールの 合 計 得 点 とは, 中 程 度 の 負 の 相 関 (r=-0.525)が 得 られた LATCH は, 前 述 したように, 母 乳 育 児 行 動 を 5 項 目 から 診 るツールで, 母 乳 育 児 が 良 好 なほど, 高 値 を 示 すよう 構 成 されている 一 方, 本 研 究 のツールは, 状 態 が 良 好 なほど 低 値 を 示 すよう 構 成 している したがって, 本 研 究 ツールと LATCH とでは, 負 の 相 関 が 得 ら れていることから, 併 存 的 な 妥 当 性 は 得 ら れたと 考 える ロジスティック 回 帰 分 析 で は, 判 別 的 中 度 が 96.9% で あ り, 検 定 (Hosmer と Lemeshow)の 結 果 から, 回 6

7 帰 式 は 適 合 し, 予 測 精 度 も 比 較 的 高 かった しかし, この 項 目 の 中 で, H 乳 管 の 閉 塞 は, 有 意 確 率 が であることから, 本 来 なら 除 外 して 再 解 析 が 必 要 なのかもしれ ない しかし 対 馬 (2009)は, 専 門 的 視 点 で 必 要 な 場 合 は 変 数 を 残 しても 良 いと 指 摘 している H 乳 管 閉 塞 は, 従 属 変 数 を 乳 腺 炎 にした 場 合 の 有 意 確 率 は であることから, 医 療 介 入 としては 除 外 項 目 であっても, 乳 腺 炎 で 母 乳 育 児 支 援 を 求 める 母 子 へのケアをする 助 産 師 に とって 必 要 な 観 察 項 目 であると 考 える そ のため, 本 研 究 のツール 項 目 からは 除 外 せ ず, 1 項 目 として 残 した しかし, 今 後 さら なる 検 証 が 必 要 であると 考 える 2.ツールの 信 頼 性 本 研 究 ツールの 信 頼 性 は, 同 質 性 として Cronbach s のα 係 数 を, 同 等 性 として 評 定 者 間 一 致 を 用 いて 検 証 した 信 頼 性 の 検 討 には, 再 現 性 を 用 いるのがよいといわれ ている( 対 馬, 2009) しかし, 授 乳 期 の 乳 房 の 状 態 は 変 化 するものであり, 再 現 性 の 検 討 はできない そこでCronbach s α 係 数 を 算 出 し た と こ ろ, ツ ー ル 全 体 の Cronbach s α=0.820, 因 子 ごとでは 第 1 因 子 のα=0.859, 第 2 因 子 のα=0.803, 第 3 因 子 のα=0.818 であった 小 塩 西 口 (2009)によると, Cronbach s α 係 数 が 0.7 あるいは0.8 以 上 であれば, 尺 度 の 内 的 整 合 性 ( 同 質 性 )が 高 いと 判 断 される 本 研 究 のツールの 同 質 性 は, この 基 準 値 とさ れる 0.7 を 超 えていることから, 今 回 の 調 査 での 信 頼 性 は 検 証 できたと 考 える また, 2 人 の 助 産 師 によって 同 じ 対 象 を 診 る 評 定 者 間 一 致 の 検 討 で は, κ 係 数 は 0.490~0.852 というように, 一 部 の 項 目 を 除 いては 高 い 一 致 がみられた 特 に, 第 1 因 子 の 乳 汁 うっ 滞 を 構 成 する 項 目 (H J K L)では, 0.661~0.781 であり, 対 馬 (2009)の 判 定 基 準 では substantial で あることから, 評 定 者 2 名 での 一 致 が 高 い ことが 明 らかになった 以 上, 同 質 性 および 同 等 性 の 検 討 により, 本 研 究 のツールの 信 頼 性 は 概 ね 確 保 できた と 考 える Ⅴ. 本 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題 本 研 究 の 併 存 妥 当 性 は, 母 乳 育 児 行 動 を 診 るためのツールである LATCH を 用 いて 検 討 した その 結 果, 2 つのツールは, 状 態 の 良 し 悪 しの 項 目 が 逆 転 していることから, 妥 当 性 の 検 討 は 相 関 値 ではなく 正 負 ならび に 有 意 水 準 で 検 証 した 本 来 なら, 妥 当 性 の 検 証 のためには, 相 関 係 数 の 値 から 適 切 性 を 検 討 するほうが, より 正 確 である し かし, 開 発 ツールと 併 存 妥 当 性 用 のツール との 相 関 値 の 適 切 性 を 見 極 める 具 体 的 数 値, すなわち 基 準 値 が 示 されている 資 料 等 はな く, 併 存 妥 当 性 の 検 証 は 今 後 の 課 題 である と 考 える また, 本 研 究 の 調 査 協 力 した 助 産 師 3 名 は, 母 乳 育 児 支 援 歴 9 年 以 上 で, 重 症 な 乳 腺 炎 や 分 泌 不 全 などを 観 てきている 経 験 者 である 本 来 アセスメントツールは, 経 験 者 が 使 用 するというより, 乳 汁 生 成 Ⅲ 期 の 母 乳 育 児 支 援 経 験 の 浅 いあるいは 全 く 授 乳 期 の 乳 房 診 断 をしたことがない 看 護 者 が 使 用 することが 多 いと 思 われる しかし, 今 回 の 調 査 では, 助 産 師 の 経 験 による 違 いに ついては 調 査 していないことから, ツール の 適 切 性 や 有 用 性 は 不 明 である したがっ 7

8 て, すぐにこのツールを 臨 床 で 用 いること は 難 しい 今 後 は, 母 乳 育 児 支 援 の 経 験 年 数 による 相 違 も 調 査 し, 経 験 者 だけでなく, 誰 もが 使 用 できるよう 汎 用 可 能 なツールで あることを 示 すような 検 討 も 必 要 である Ⅵ. 結 論 重 症 な 乳 腺 炎 を 見 極 める ATLM は, 乳 房 内 における 乳 汁 のうっ 滞 状 況 乳 房 内 に おける 乳 汁 の 産 生 状 況 子 どもの 哺 乳 によ る 乳 汁 の 排 出 状 況 の3 因 子 12 項 目 より 構 成 された 1. 信 頼 性 について α 係 数 は0.803~0.859 であり, 評 定 者 間 一 致 としてのκ 係 数 は 0.490~0.852 であ ることから, 信 頼 性 は 概 ね 確 認 できた 2. 妥 当 性 基 準 関 連 妥 当 性 として, 母 子 の 母 乳 育 児 行 動 を 診 る 既 存 のアセスメントツールであ る LATCH との 相 関 で 検 討 した 結 果, r = という 中 程 度 の 負 の 相 関 が 得 られ た 予 測 妥 当 性 として, 医 療 介 入 が 必 要 な 乳 腺 炎 を 見 極 める 判 別 的 中 率 は96.9%(p <0.05)だった 以 上 より, 本 研 究 のツールの 信 頼 性 およ び 妥 当 性 は 概 ね 確 保 できた 謝 辞 本 調 査 にご 協 力 いただきました 母 子 の 皆 様 ならびに 助 産 師 の 皆 様 に 深 謝 いたします なお, 本 研 究 は 平 成 22 年 度 日 本 助 産 学 会 研 究 助 成 金 ( 学 術 奨 励 研 究 )を 受 けて 行 った 文 献 土 江 田 奈 留 美 (2008). 哺 乳 行 動 アセスメ ントツールの 開 発.2007 年 度 聖 路 加 看 護 大 学 博 士 論 文. Jensen D,Wallace S. & Kelsay P. (1994). LATCH: a breastfeeding charting system and documentation tool. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG,23 (1), Jonsson S., & Pulkkinen M.O. (1994a).Mastitis Today : Incidence, Prevention and Treatment,Ann Chir Gynaecol Suppl,208:84-7. Jonsson S., & Pulkkinen M.O. (1994b).Mastitis Today : Incidence, Prevention and Treatment,Ann Chir Gynaecol Suppl,208: 菅 民 郎 (2007).アンケート 分 析 教 室.オー ム 社. 菊 谷 真 理 子, 土 橋 一 慶, 篠 原 智 子 (2007). 産 褥 期 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療. 産 婦 人 科 治 療,95(5), 小 塩 真 司, 西 口 利 文 (2009). 質 問 紙 調 査 の 手 順.ナカニシ 出 版. 厚 生 労 働 省. 06/dl/h0629-1b.pdf [ ] 松 原 まなみ, 山 西 みな 子 (2003). 母 乳 育 児 の 看 護 学.メディカ 出 版. 松 原 望 (2005). 統 計 学 100 のキーワード. 弘 文 堂 長 田 知 恵 子 (2007). 助 産 師 による 退 院 後 の 母 乳 育 児 における 観 察 項 目 とアセスメ ントの 思 考 過 程.2006 年 度 聖 路 加 看 護 大 学 修 士 論 文. 長 田 知 恵 子 (2009). 助 産 師 による 退 院 後 の 母 乳 育 児 ケアにおける 観 察 視 点, 日 本 助 産 学 会 誌,23(2),

9 長 田 知 恵 子 (2010). 母 乳 育 児 に 関 するアセ スメントツール:レビュー, 日 本 助 産 学 会 誌,24(2), 長 田 知 恵 子, 堀 内 成 子 (2012). 授 乳 期 の 乳 房 診 断 アセスメントツールの 開 発 - 項 目 精 選 -,26(1), 健 やか 親 子 21 第 2 回 中 間 評 価 報 告 書 3/dl/s a015.pdf#search=' / a015.pdfsearch'[ ] The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee.ABM 臨 床 指 針 第 4 号 乳 腺 炎 pdf [ ] 対 馬 栄 輝 (2009).SPSS で 学 ぶ 医 療 系 デー タ 解 析. 東 京 図 書. 対 馬 栄 輝 (2009).SPSS で 学 ぶ 医 療 系 多 変 量 データ 解 析. 東 京 図 書. WHO. HO_FCH_CAH_00.13.pdf [ b] 9

10 < 表 1 項 目 分 析 の 結 果 > 項 目 項 目 間 相 関 I-T 分 析 M±SD (N=554) 削 除 項 目 ( 削 除 を 決 定 した 分 析 方 法 ) A 乳 房 の 弾 力 性 が 全 くない.006~.606**.535 ** 1.53±.981 B 乳 房 の 可 動 性 が 全 くない.013~.606**.603 ** 1.73±1.110 C 乳 頭 の 柔 軟 性 が 全 くない.010~.952**.648 ** 1.41±.985 D 乳 頭 の 伸 展 性 が 全 くない.023~.952**.667 ** 1.43±1.003 ( 共 分 散 構 造 分 析 ) E 乳 汁 はドロドロである( 粘 調 性 が 高 い).077~.549**.642 ** 2.05±1.279 F 全 ての 排 乳 口 で, 異 なる 色 の 乳 汁 が 排 出 する( 濃 淡 が 著 明 である).142~.542**.628 ** 1.44±.866 G 乳 汁 に 膿 あるいは 血 液 のみが 排 出 する.010~.241** ±.165 ( 因 子 分 析 ) (IT 分 析 ) H 乳 管 が 閉 塞 し, 乳 汁 の 分 泌 が 全 くない.085*~.695**.662 ** 1.61±.992 I 射 乳 は 全 くない.026~.549**.707 ** 2.19±1.335 J 見 た 目 で 硬 結 がわかる.006~.822**.492 ** 2.12±1.411 K 硬 結 部 の 発 赤 は 集 結 している.037~.822**.576 ** 1.55±.866 L 母 親 に 尋 ねなくても, 母 親 の 表 情 から 乳 房 痛 があることがわかる.021~.626**.424 ** 1.29±.697 M 母 親 に 尋 ねなくても, 母 親 の 表 情 から 頭 痛 があることがわかる.013~.300**.168 ** 1.07±.340 (IT 分 析 ) N 子 どもは 激 しく 授 乳 ( 直 接 母 乳 )を 嫌 がる.016~.587**.450 ** 1.22±.731 O 子 どもは, 全 く 吸 着 しない.013~.681**.619 ** 1.61±.995 P 子 どもは, 全 く 吸 啜 しない.068~.681**.505 ** 1.53±.836 (**p<0.05)

11 < 表 2 因 子 分 析 と 信 頼 性 分 析 の 結 果 > 項 目 α=.820 因 子 負 荷 量 第 1 因 子 第 2 因 子 第 3 因 子 第 1 因 子 乳 房 内 における 乳 汁 のうっ 滞 状 況 (4 項 目 ) α=.859 K 硬 結 部 位 の 発 赤 は 集 結 している J 見 た 目 で 硬 結 がわかる H 乳 管 が 閉 塞 し, 乳 汁 の 分 泌 が 全 くない L 母 親 に 尋 ねなくても, 母 親 の 表 情 から 乳 房 痛 があることがわかる 第 2 因 子 乳 房 内 における 乳 汁 の 産 生 状 況 (5 項 目 ) α=.803 A 乳 房 の 弾 力 性 が 全 くない B 乳 房 の 可 動 性 が 全 くない E 乳 汁 はドロドロである( 粘 調 性 が 高 い) I 射 乳 は 全 くない C 乳 頭 の 柔 軟 性 が 全 くない 第 3 因 子 子 どもの 哺 乳 による 乳 汁 の 排 出 状 況 を (3 項 目 )α=.818 O 子 どもは, 全 く 吸 着 しない P 子 どもは, 全 く 吸 啜 しない N 子 どもは, 激 しく 授 乳 ( 直 母 )を 嫌 がる 回 転 後 の 因 子 負 荷 量 ( 主 因 子 法 斜 交 プロマックス 回 転 ) < 表 3 因 子 間 の 相 関 > 因 子 第 1 因 子 第 2 因 子 第 3 因 子 第 1 因 子 第 2 因 子 第 3 因 子

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