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1 1 静 岡 県 立 大 学 短 期 大 学 部 特 別 研 究 報 告 書 ( 平 成 17 年 度 ) 統 合 失 調 症 圏 精 神 病 の 回 復 過 程 と 睡 眠 パ タ ー ン の 変 化 に 関 す る 研 究 ア セ ス メ ン ト の 指 標 と し て の 睡 眠 吉 浜 文 洋 良 知 雅 美 武 田 瞳 島 袋 信 一 ( い ず み 病 院 ) < は じ め に > 1. 本 研 究 の 意 図 睡 眠 障 害 は 統 合 失 調 症 気 分 障 害 ア ル コ ー ル 依 存 症 等 多 く の 精 神 疾 患 の 症 状 と し て 高 い 頻 度 で 観 察 さ れ る 特 に 精 神 疾 患 の 急 性 期 に は 睡 眠 障 害 は 必 発 と い っ て い い ほ ど で あ る 統 合 失 調 症 の 場 合 に は 病 状 悪 化 に 先 駆 し て 睡 眠 状 態 が 悪 化 し て く る 全 不 眠 が 数 日 続 け ば 入 院 治 療 の 必 要 性 が 高 く な る 患 者 家 族 も 発 病 や 再 発 の 徴 候 と し て 睡 眠 障 害 に 気 づ い て い る こ と が 多 い 気 分 障 害 に も 早 朝 覚 醒 に 代 表 さ れ る 睡 眠 障 害 が あ る こ と は よ く 知 ら れ て い る こ れ ら の 睡 眠 障 害 者 は 病 状 の 回 復 に つ れ 消 退 し て い く た め よ く 精 神 症 状 は 睡 眠 か ら 悪 く な り 睡 眠 か ら 回 復 す る と い わ れ る 睡 眠 状 態 は 精 神 疾 患 の 経 過 を 把 握 す る 上 で 重 要 な 指 標 で あ り 睡 眠 リ ズ ム の 回 復 は 急 性 期 状 態 の 患 者 の 回 復 度 を ほ ぼ 正 確 に 投 影 し て い る ( 計 見 1998) の だ が 精 神 看 護 領 域 で 睡 眠 を ど う ア セ ス メ ン ト す る か 検 討 整 理 さ れ た 文 献 は 少 な い 長 年 睡 眠 が 棒 グ ラ フ 状 に 書 き 込 め る フ ロ ー シ ー ト ( 体 温 表 ) を 使 用 し て 睡 眠 の ア セ ス メ ン ト か ら ケ ア プ ラ ン を 立 て て き た 経 験 が あ る 患 者 個 人 ご と に フ ロ ー シ ー ト に 夜 間 の 睡 眠 を 棒 グ ラ フ 状 に 記 録 し て い く と 描 き 出 さ れ た パ タ ー ン か ら 回 復 過 程 を 推 測 す る こ と が 可 能 と な る 急 性 精 神 病 状 態 か ら の 回 復 過 程 を 予 測 す る の に こ の よ う な 簡 便 な 方 法 で な さ れ た 睡 眠 パ タ ー ン の 把 握 で も 有 用 で あ る と 考 え て い る 本 研 究 は 精 神 科 急 性 期 患 者 の 睡 眠 パ タ ー ン を 把 握 し そ の 意 義 を 明 ら か に し よ う と す る も の で あ る 種 々 の パ タ ー ン が 明 ら か に な れ ば 回 復 過 程 の 推 測 が 可 能 と な り 薬 物 調 整 看 護 計 画 立 案 等 へ 役 立 て る こ と が で き る Ⅰ. 方 法 と 対 象 1. 睡 眠 状 態 観 察 の 前 提 と 手 順 フ ロ ー シ ー ト 上 に 縦 線 と し て 提 示 し た 睡 眠 状 態 は 臨 床 で 使 用 し て い る フ ロ ー シ ー ト の 記 載 を 一 部 看 護 記 録 で 補 っ た も の で あ る 事 例 の 睡 眠 に 関 係 し 睡 眠 パ タ ー の 解 釈 の 前 提 と な る 要 因 は 以 下 の よ う に 整 理 で き る 薬 物 療 法 : 全 て の 事 例 は 睡 眠 を 伴 う 鎮 静 を 行 わ な い マ イ ル ド な 薬 物 療 法 を 行 っ て い る 環 境 : 5 0 床 の 急 性 期 治 療 病 棟 消 灯 時 間 は 22 時 就 寝 前 薬 : 個 別 に 概 ね 22 時 ご ろ ま で に 与 薬 す る

2 2 不 眠 者 へ の 対 応 : 個 別 に 包 括 指 示 の あ る 不 眠 時 頓 用 薬 を 勧 め る こ と も あ る が 内 服 す る か ど う か は 本 人 の 意 向 を 尊 重 す る 睡 眠 の 観 察 記 録 方 法 は 次 の 通 り で あ る 睡 眠 の 観 察 時 間 : 原 則 22 時 か ら 翌 朝 6 時 ま で 不 眠 傾 向 が 続 く と 24 時 間 睡 眠 チ ェ ッ ク を 行 う こ と も あ る 原 則 1 時 間 間 隔 で 病 棟 巡 回 し 全 患 者 の 睡 眠 状 態 を 観 察 し 記 載 す る 巡 回 時 間 の 間 に 覚 醒 等 が あ っ た 場 合 は そ れ も 記 載 す る 尿 意 等 で の 覚 醒 (T) 巡 回 時 の 一 時 覚 醒 ( ) 覚 醒 ( ) 入 眠 ( )を 患 者 一 覧 表 の 形 式 で あ る ワ ー ク シ ー ト に 記 載 す る 深 夜 勤 者 が 朝 記 載 さ れ た 睡 眠 状 態 を 患 者 個 人 別 の フ ロ ー シ ー ト に 転 記 す る * フ ロ ー シ ー ト の 読 み 方 体 温 血 圧 脈 拍 等 で ほ と ん ど 使 用 し な い フ ロ ー シ ー ト の 上 下 を 利 用 し て 睡 眠 を 記 載 し て い る 最 下 方 が 0 時 で 最 上 方 の 24 時 ま で の 睡 眠 が 記 載 可 能 だ が 通 常 は 21 時 か ら 翌 朝 6 時 ま で の 睡 眠 を 記 載 し て い る 21 時 か ら 24 時 (0 時 ) の の 連 続 は 入 眠 困 難 翌 日 の 欄 に 移 っ て 3 時 あ た り か ら 6 時 ご ろ ま で が 続 く と 早 朝 覚 醒 と 判 断 で き る 中 途 覚 醒 が 多 い と が ラ ン ダ ム に 記 載 さ れ る 巡 回 時 覚 醒 の が 目 立 つ の は 浅 眠 状 態 で 経 過 し て い る こ と を 示 す 事 例 の フ ロ ー シ ー ト は こ の 報 告 書 へ は 掲 載 し て い な い 2. 事 例 に つ い て 看 護 記 録 と フ ロ ー シ ー ト そ れ に 診 療 録 か ら 経 過 睡 眠 状 況 睡 眠 と 関 連 す る と 思 わ れ る 事 項 な ど を 整 理 し ア セ ス メ ン ト 仮 説 と し て 整 理 し た な お 事 例 提 示 に つ い て は 病 棟 看 護 責 任 者 そ の 他 関 係 者 の 了 解 を え る と と も に 可 能 な 限 り 事 例 の 匿 名 化 を 図 っ て い る 事 例 1 は 10 数 年 前 の 事 例 で あ る 事 例 2 は 約 7 年 前 の 初 回 入 院 か ら 第 3 回 の 入 院 ま で を 整 理 し て い る 事 例 3 か ら 事 例 13 ま で は こ こ 数 年 間 の 事 例 で あ り い ず れ も 初 回 入 院 の み を 取 り 上 げ て い る Ⅱ. 結 果 事 例 1 30 代 女 性 入 院 ま で の 経 過 及 び 状 態 像 数 ヶ 月 前 か ら 幻 聴 が あ り 次 第 に 被 害 妄 想 追 跡 妄 想 が 強 く な る 夜 間 近 隣 を 歩 き 回

3 3 り 家 族 の 話 に も 耳 を 貸 さ な い 受 診 の 話 に も 乗 ら な い 家 族 は ド ラ イ ブ を 名 目 に 患 者 を 家 か ら 連 れ 出 し 外 来 受 診 さ せ そ の 日 の う ち に 入 院 と な る 入 院 後 の 経 過 入 院 当 日 ( 全 て の こ と に 拒 絶 的 ) 14 時 入 院 入 院 の 合 意 得 ら れ な い ま ま の 入 院 で あ っ た 入 院 時 の 診 察 に な ら な い 診 察 場 面 で は 私 は 武 士 (? )で す 武 士 の 言 う こ と を 聴 か な い と 大 変 な こ と に な る 戦 争 が 起 き て も い い ん で す か! と 怒 鳴 る こ と も あ っ た 腕 を 抑 え て 主 治 医 指 示 の レ ボ ト ミ ン 25 mg を 筋 注 す る 隣 の 観 察 室 へ の 案 内 も 拒 み 憮 然 と し た 表 情 で 看 護 詰 め 所 内 の 椅 子 に 腰 掛 け 動 こ う と し な い 目 を 閉 じ る 周 囲 の 動 き を 追 う 出 入 り 口 を 探 す こ と も あ っ た が 20 時 30 分 案 内 さ れ た 観 察 室 の ベ ッ ド で 横 に な る こ の 間 食 事 薬 は も と よ り 水 分 さ え 受 け 付 け な い ベ ッ ド に 入 っ た 30 分 後 に は 入 眠 す る 入 院 2 日 目 ( 不 規 則 な が ら も 服 薬 し 始 め る ) 幻 聴 激 し い よ う で ベ ッ ド 脇 に 座 り 込 ん で 盛 ん に 独 語 短 い 受 け 答 え は あ る 食 事 は 全 く と ら ず 水 分 の み 180m l 飲 む 朝 は 拒 薬 昼 夕 は 看 護 者 の 促 し に 応 じ 渋 々 服 薬 体 温 37.8 に 上 昇 本 人 は 拒 む が 輸 液 ( 脱 水 予 防 の 電 解 質 の み 抗 精 神 病 薬 は 入 っ て い な い ) を 開 始 す る 点 滴 の 針 を 強 引 に 引 き 抜 こ う と す る こ と は な い 入 院 3 日 目 ( 食 事 に 箸 を 付 け 始 め る ) 目 を 閉 じ て 臥 床 し て い る こ と が 多 い 採 血 は 拒 否 血 を 採 っ た り 点 滴 し た り や せ さ せ よ う と し て い る ん で し ょ う! と 怒 る 食 事 は 2,3 口 な が ら 箸 を つ け 水 分 摂 取 も 一 日 量 350ml に 増 え る 朝 夕 は 服 薬 す る 昼 は 拒 薬 入 院 4 日 目 ( 初 め て 挨 拶 ) 看 護 者 の 挨 拶 に 答 え て お は よ う 食 事 量 若 干 増 え る 服 薬 は 不 規 則 先 日 同 様 昼 は 拒 薬 夫 や 姑 の こ と を 気 に し て 早 く 退 院 さ せ て ほ し い と い う 入 院 5 日 目 ( 服 薬 規 則 的 に な る ) 食 事 量 は む ら が あ る 輸 液 は 素 直 に 施 行 さ せ る 観 察 室 か ら 出 る こ と な く 臥 床 傾 向 か ま わ な い で ほ し い と い う 態 度 拒 薬 な く な る 入 院 6 日 目 ( 笑 う ) わ ず か で は あ る が ゆ と り が 感 じ ら れ る 時 折 同 室 者 の 行 動 を 見 て 笑 う こ と も あ る 自 ら 下 膳 す る 食 事 量 は 2/3 に 増 え る 昼 薬 か ら 薬 増 量 入 院 以 来 こ の 日 ま で 微 熱 続 く 入 院 7 日 目 ( 行 動 範 囲 が 少 し 拡 大 ) 洗 面 入 浴 勧 め る が 首 を 横 に 振 る の み 準 夜 帯 で は デ イ ル ー ム に 出 る こ と が あ る 看 護 者 に も 話 し か け て く る

4 4 入 院 8 日 目 ( 初 め て 更 衣 ) 洗 面 入 浴 促 す が 拒 み 何 度 も 声 を か け る と 無 理 に 入 れ な い で と い う 洗 面 更 衣 は 何 と か 行 う 夜 帯 で は 看 護 詰 め 所 で 新 聞 を 読 ん で 過 ご す 入 院 9 日 目 ( 異 常 体 験 を 語 る ) 表 情 は 穏 や か 食 事 に 何 か 盛 ら れ て い る の で は な い か と 思 っ た り す る が 前 ほ ど は 気 に な ら な い 等 と 話 す 髪 を 洗 い た い と 言 い 出 し 初 め て 入 浴 す る 風 呂 場 に は 行 っ た が 石 鹸 を 付 け た 後 洗 い 流 さ ず に タ オ ル で ふ き 取 る と い う 清 拭 の よ う な 奇 妙 な 入 浴 の 仕 方 で は あ る 入 院 10 日 目 ( 観 察 室 内 の 患 者 と 交 流 す る ) 同 じ 観 察 室 に 入 院 中 の M さ ん と 話 す 食 事 を 一 緒 に と る な ど 交 流 見 ら れ る 入 院 11 日 か ら 16 日 目 ( 帰 宅 要 求 続 く ) 現 実 的 な こ と が 気 に な り だ し た の か 夫 の 身 の 回 り の こ と 実 父 の 看 病 の こ と も あ る の で 帰 り た い と 帰 宅 要 求 し て 涙 ぐ む 自 宅 に 電 話 し た 後 泣 く 私 物 を ま と め て 出 て 行 こ う と す る こ と も あ る 夜 間 の 睡 眠 も 浅 い 日 に よ っ て 入 眠 困 難 早 朝 覚 醒 中 途 覚 醒 の 多 い 睡 眠 家 人 の 面 会 が あ る と あ る 程 度 落 ち 着 く 一 方 OT 活 動 の 音 楽 会 や カ ラ オ ケ 大 会 に 参 加 す る こ の 時 期 は 生 理 が 始 ま る 咳 咽 頭 通 歯 痛 頻 尿 な ど 身 体 面 で の 訴 え が 多 い 時 期 で も あ っ た 入 院 17 日 目 ( 多 床 室 の 患 者 と 親 し く な る ) 観 察 室 か ら 出 て デ イ ル ー ム で 過 ご す こ と も あ る デ イ ル ー ム で 知 り 合 っ た 女 子 患 者 O さ ん と 話 し こ む 姿 が 見 ら れ る 入 院 18 目 ( 行 動 範 囲 広 が る ) デ イ ル ー ム か ら O さ ん の 居 室 で あ る 畳 間 へ ま で 行 動 範 囲 が 広 が る 畳 間 で 寝 転 が っ て 仲 の よ い 姉 妹 の よ う に O さ ん と 雑 談 し て 過 ご す 入 院 19 日 目 ( 観 察 室 か ら 多 床 室 へ 移 る ) 観 察 室 か ら 多 床 室 へ 移 せ る 時 期 が 来 た と 判 断 関 係 の で き た O さ ん の 部 屋 へ の 移 動 を 勧 め る 本 人 了 承 し 移 る こ の 事 例 の 経 過 を み る と 観 察 室 を 基 地 に し て そ こ か ら 行 動 範 囲 を 拡 大 し 人 に な じ み 環 境 に な じ ん で い っ た の が わ か る 無 理 の な い ス ム ー ス な 回 復 過 程 を た ど っ て い る と 思 え る 事 例 で あ る な お こ の 事 例 の 定 期 処 方 は 以 下 の と お り で あ っ た ま た 不 眠 時 頓 用 薬 は こ の 期 間 一 度 も 使 用 さ れ て い な い 入 院 時 1 イ ン プ ロ メ ン 1mg3 錠 ア ー テ ン 3mg3 錠 3 2 ハ ル シ オ ン 0,2 5mg1 錠 ベ ゲ タ ミ ン B 錠 1 錠 1 就 寝 前

5 5 入 院 5 日 目 1 イ ン プ ロ メ ン 3mg 3 錠 ア ー テ ン 3mg3 錠 3 ~ 19 日 2 ハ ル シ オ ン 0,2 5mg1 錠 ベ ゲ タ ミ ン B 錠 1 錠 1 就 寝 前 < 睡 眠 の 特 徴 > 入 院 当 日 は 21 時 に 入 眠 翌 日 午 前 3 時 に 覚 醒 し て い る 早 朝 覚 醒 で あ る が こ れ は 前 日 の 抗 精 神 病 薬 の 注 射 措 置 の 影 響 も あ ろ う そ の 後 は 良 眠 が 続 く や や 入 眠 困 難 中 途 覚 醒 が 目 立 っ て き た の は 入 院 13 日 目 あ た り か ら で あ る こ の 時 期 は 身 体 症 状 の 訴 え が 次 々 と あ り 家 の こ と を 心 配 し て 退 院 要 求 が 繰 り 返 さ れ た < ア セ ス メ ン ト > 不 眠 傾 向 と な っ た 時 期 は 回 復 時 臨 界 期 あ る い は 一 時 的 自 我 価 値 感 情 高 揚 の 時 期 と 考 え る こ と が で き る し か し 看 護 日 誌 等 に 悪 夢 に つ い て の 記 録 は な い 事 例 2 :20 代 女 性 入 院 ま で の 経 過 1 8 歳 : 高 校 卒 業 後 東 京 へ ア ル バ イ ト を し な が ら 専 門 学 校 へ 通 う 1 9 歳 : 幻 聴 が 聞 こ え る 作 為 体 験 な ど の 病 的 体 験 が あ り 近 親 者 に 相 談 す る が 信 じ て も ら え な か っ た 自 然 と 消 失 2 0 歳 :ま た 幻 聴 故 郷 に 帰 り 祖 母 に 相 談 し た が 相 手 に し て も ら え ず 帰 京 し た 一 旦 幻 聴 消 失 し た が そ の 後 不 審 な 行 動 で 警 察 に 保 護 さ れ る 家 賃 滞 納 で 大 家 か ら 家 族 に 電 話 が 入 る 等 ト ラ ブ ル が 続 く 隣 県 在 住 の 叔 父 が 故 郷 へ 帰 る よ う 促 が し 航 空 チ ケ ッ ト を 手 配 す る が キ ャ ン セ ル し て 別 の 県 へ 行 く そ こ の 空 港 で 泣 き 続 け 不 審 に 思 わ れ 警 察 に 保 護 さ れ る 故 郷 へ 連 れ 帰 る が 自 宅 に 止 ま ら ず 街 を 徘 徊 し て や は り 警 察 に 保 護 さ れ 第 1 回 入 院 と な る 第 1 回 入 院 < 入 院 後 の 経 過 > 入 院 時 は 清 潔 身 な り 等 構 わ ず 診 察 に も 拒 否 的 あ る 程 度 病 感 は あ る 入 院 は 急 に 泣 く な ど 感 情 の コ ン ト ロ ー ル が で き な く な っ た か ら と 自 己 理 解 し て い る 混 乱 し て い る 周 り の よ う す が 何 か お か し い テ レ ビ の な か の 人 か ら 見 ら れ て い る 気 が す る な ど と 話 す 拒 薬 が 続 く 入 院 時 ほ ど 状 態 悪 く な い か ら と い う の が 理 由 入 院 時 の よ う に 感 情 コ ン ト ロ ー ル で き な く な っ た ら 内 服 す る 必 要 に な っ た ら 内 服 す る と い い 続 け 連 日 薬 を 勧 め て は 拒 否 さ れ る パ タ ー ン で 推 移 主 治 医 も 強 制 的 治 療 に 踏 み 切 ら ず 様 子 を 見 る と の 方 針 だ っ た た め 約 1 ヶ 月 服 薬 せ ず に 経 過 を 見 て い る 拒 薬 に も か か わ ら ず 次 第 に 幻 聴 は 消 退 疎 通 性 も 悪 く な い 入 院 14 日 目 に は テ レ ビ

6 6 が 見 れ た と 喜 ぶ た だ 症 状 に 波 が あ り 入 院 28 日 目 に は 自 ら 服 薬 希 望 し て く る 幻 聴 幻 視 ( 映 像 を 見 せ ら れ る ) が あ っ て 苦 し い 精 神 は 安 定 し て い る か ら 安 定 剤 は 抜 い て く だ さ い と い い な が ら 内 服 病 院 を 信 じ て い い ん で す ね 信 じ ま す よ と も い う 処 方 は 以 下 の 通 り 1 イ ン プ ロ メ ン ( 1 ) 2T ア キ ネ ト ン 2T 2 2 イ ン プ ロ メ ン ( 1 ) 1T ピ レ チ ア 1T 1 v ds 以 後 次 第 に 規 則 的 な 服 薬 と な る 映 像 が 見 え る か ら 飲 ん で い る ま た 変 に な っ た ら 困 る か ら と い う の が 服 薬 の 理 由 服 薬 し 始 め て 2 日 後 か ら 5 日 後 ま で 咽 頭 痛 微 熱 10 日 目 に は 腰 痛 13 日 目 に 歯 痛 を 訴 え る 16 日 目 に は 腹 痛 下 痢 血 圧 下 降 顔 面 蒼 白 ( 軽 度 シ ョ ッ ク 様 )と 身 体 症 状 が 出 る こ の 時 期 は 不 安 感 被 害 関 係 念 慮 が あ り 本 人 希 望 で 一 般 病 室 か ら 観 察 室 に 移 っ て き て い る 入 院 か ら 48 日 目 ( 服 薬 か ら 20 日 目 ) 退 院 計 画 を 策 定 し 服 薬 自 己 管 理 体 験 デ イ ケ ア 等 を 始 め る 入 院 58 日 目 本 院 希 望 も あ り 就 寝 前 薬 中 止 入 院 53 日 目 に は じ め て の 外 泊 母 親 は 外 泊 中 の 態 度 を 主 治 医 に 批 判 的 に 報 告 そ の 後 56 日 目 に 咽 頭 痛 59 日 目 に 歯 痛 62 日 目 か ら 生 理 始 ま る な ど 身 体 的 な 揺 れ 入 院 か ら 81 日 目 に 長 期 の 外 泊 に 出 て そ の ま ま 退 院 と な る < 睡 眠 の 特 徴 > 入 院 翌 日 は 向 精 神 薬 与 薬 さ れ て い な い に も 関 わ ら ず 眠 気 訴 え 午 前 中 寝 る 以 後 約 2 週 間 は 日 中 寝 る 日 が あ る か と 思 う と 不 眠 の 日 が あ る な ど 安 定 し な い 昼 夜 寝 て い る 日 も あ る 拒 薬 で 薬 物 療 法 が 行 わ れ て い な い に も 関 わ ら ず 総 体 的 に は 過 眠 傾 向 た だ 夜 間 の 睡 眠 チ ェ ッ ク し か 行 っ て い な い た め フ ロ ー シ ー ト 上 の 睡 眠 パ タ ー ン に は 現 わ れ て い な い 本 人 が 病 状 改 善 し て き た と 自 覚 し 始 め た 入 院 16 日 ご ろ か ら 睡 眠 安 定 し て く る 服 薬 し 始 め て も 夜 間 の 睡 眠 に 変 化 は な い 身 体 的 な 訴 え が 続 い た 後 服 薬 18 日 目 か ら 数 日 悪 夢 が 怖 い と 訴 え て く る ( 不 眠 は 確 認 さ れ て い な い ) 初 め て の 外 泊 か ら 帰 院 し た 日 幻 聴 が 激 し く は じ め て 不 眠 時 頓 用 薬 を 内 服 し て 入 眠 し て い る < ア セ ス メ ン ト 仮 説 > 入 院 初 期 の 過 眠 傾 向 で 幻 覚 妄 想 状 態 が 頓 挫 す る 形 で 症 状 が 改 善 す る 方 向 に 向 か っ た 可 能 性 が あ る 過 去 2 回 の 幻 聴 も 過 眠 状 態 を 経 て 消 退 し た と も 考 え ら れ る 服 薬 開 始 は 主 観 的 に は と も か く 観 察 さ れ る 睡 眠 に 影 響 を 与 え て い な い 不 眠 は 観 察 さ れ て い な い が 身 体 的 な 訴 え が 相 つ い だ 時 期 に 続 い て 悪 夢 が 出 現 し て い る

7 7 第 二 回 入 院 < 入 院 後 の 経 過 > 第 1 回 退 院 後 約 1 年 後 に 2 回 目 の 入 院 服 薬 中 断 で 困 惑 状 態 と な り 深 夜 叫 び 刃 物 を 振 り 回 し 警 察 に 保 護 さ れ て の 入 院 外 来 で ハ ロ ペ リ ド ー ル( リ ン ト ン )5mg ピ ペ リ デ( ア キ ネ ト ン )ン 各 1A 筋 注 し て ふ ら つ き な が ら 入 院 入 院 2 日 目 に も 同 内 容 の 注 射 施 行 入 院 初 期 は 強 い 不 安 感 の 訴 え が 続 く テ レ ビ 見 る の が 怖 い 視 線 を 合 わ せ る の が 怖 い 入 院 時 処 方 さ れ た 抗 精 神 病 薬 特 に 就 寝 前 薬 は 以 下 の よ う に 第 1 回 入 院 よ り 多 い 第 2 回 の 入 院 は 拒 薬 が な く 入 院 後 は 規 則 的 に 服 薬 し て い る 1 リ ン ト ン 1.5mg 3 錠 タ ス モ リ ン 1mg 3 錠 3 2 ベ ゲ タ ミ ン B 1 錠 ベ ン ザ リ ン 10mg 1 錠 就 寝 前 入 院 3 日 目 に は リ ン ト ン を 1 日 量 4.5 mg か ら 6mg に 増 量 し 就 寝 前 薬 は ベ ゲ タ ミ ン B を ダ ル メ ー ト 15mg と 置 き 換 え 結 局 7 日 目 に は も と に 戻 し て い る 入 院 5 日 目 に は 衝 動 的 に 離 院 を 企 て て い る こ と 希 死 念 慮 も あ っ た こ と な ど を 考 慮 し た 処 方 と 思 わ れ る 入 院 5 日 ま で は 自 分 は 宇 宙 人? 子 は 子 な ん で す か? と 自 我 意 識 の 障 害 を 思 わ せ る 発 言 が あ る し か し 一 方 で 退 屈 と い う こ と も あ り 退 院 し て 働 い て 借 金 返 さ な い と と あ せ り を 見 せ る こ と も あ る ( 入 院 9 日 目 ) 入 院 約 1 月 後 に は 焦 り か ら 退 院 要 求 時 間 開 放 処 遇 服 薬 自 己 管 理 な ど 退 院 計 画 を 策 定 し 入 院 か ら 2 か 月 足 ら ず で 退 院 す る < 睡 眠 の 特 徴 > 入 院 4 日 目 に 看 護 師 が 背 中 に の っ て い る 夢 に 始 ま り 1 日 あ る い は 2 日 ご と に 悪 夢 が 続 き 不 眠 傾 向 と な る ( 入 院 13 日 目 ま で ) そ の 後 安 定 し た 睡 眠 に 移 行 し て い る 第 1 回 入 院 で は 服 薬 数 日 内 に 身 体 的 な 動 揺 が あ っ て 悪 夢 が あ ら わ れ た が 第 2 回 入 院 で は 中 程 度 の 不 安 と 悪 夢 が 同 時 に あ ら わ れ て い る 第 1 回 入 院 で は 悪 夢 で 不 眠 と な る こ と は 確 認 さ れ て い な い が 第 2 回 入 院 で は 悪 夢 を 訴 え た 時 期 は 不 眠 傾 向 で あ る < ア セ ス メ ン ト 仮 説 > 内 服 し て い て も 身 体 的 動 揺 悪 夢 等 の 出 現 す る 臨 界 期 と 思 わ れ る 時 期 に は 睡 眠 状 態 が 一 時 的 に 悪 化 す る 睡 眠 が 安 定 す る の は 臨 界 期 を 過 ぎ て か ら で あ る

8 8 第 3 回 入 院 < 入 院 後 の 経 過 > 第 2 回 入 院 か ら 約 11 ヵ 月 後 の 入 院 3 年 間 毎 年 入 院 し て い る こ と に な る 第 1 回 が 約 2 ヶ 月 第 2 回 が 約 2 ヶ 月 第 3 回 が 約 1 ヶ 月 と 入 院 期 間 は 短 縮 し て い る デ イ ケ ア 通 所 中 で あ っ た が 被 害 妄 想 注 察 妄 想 が あ り 不 安 希 死 念 慮 も 出 現 し た た め 入 院 と な る 夜 間 22 時 の 入 院 ハ ロ ペ リ ド ー ル ( リ ン ト ン ) 5mg ピ ペ リ デ ン ( ア キ ネ ト ン ) 5 mg 各 1A の 点 滴 静 注 施 行 以 後 4 日 間 同 内 容 の 点 滴 静 注 を 行 っ て い る 入 院 21 日 目 ご ろ ま で は 幻 聴 幻 視 注 察 妄 想 ( テ レ ビ か ら 見 ら れ て い る ) 思 考 伝 播 ( テ レ ビ に さ と ら れ て い る 心 を 読 ま れ て い る ) 自 我 意 識 障 害 ( 私 は 猫 な の? 誰 な の? ) 憑 依 体 験 ( 何 か が 乗 っ て い る 取 り 付 か れ て い る ) 作 為 体 験 ( 絵 を 描 か さ れ て い る ) 関 係 念 慮 ( 私 が 入 院 し た せ い で 皆 が い じ め ら れ る 台 風 が 来 た の も 私 の せ い ) な ど 多 彩 な 訴 え が 続 く リ ス パ ダ ー ル か ら ジ プ レ キ サ に 変 更 し た ( 入 院 11 日 目 ) 後 も ほ ぼ 同 様 処 方 入 院 時 : 1 リ ス パ ダ ー ル ( 1 )3 錠 3 2 デ パ ス (0.5)1 錠 ベ ン ザ リ ン ( 5 ) 1/2 錠 1 就 寝 前 入 院 11 日 目 の 変 更 : ジ プ レ キ サ ( 5 )1 錠 (2.5)1 錠 ベ ン ザ リ ン (10)1 錠 1 就 寝 前 ま だ 病 的 体 験 の 活 発 だ っ た 入 院 11 日 目 か ら OT 活 動 へ 参 加 症 状 改 善 し た 入 院 3 週 目 以 後 外 出 泊 を 繰 り 返 し 入 院 か ら 約 1 月 後 退 院 と な る < 睡 眠 の 特 徴 > 入 院 時 は ハ ロ ペ リ ド ー ル の 点 滴 施 行 後 入 眠 す る が 約 40 分 後 に は 覚 醒 後 朝 ま で 起 き る ほ ぼ 全 不 眠 以 後 も こ の 点 滴 を 行 う と 10 分 足 ら ず で 睡 眠 に 入 る が 約 1 時 間 後 覚 醒 す る パ タ ー ン 入 院 18 日 目 ご ろ ま で 睡 眠 が 安 定 せ ず 日 に よ っ て 入 眠 困 難 中 途 覚 醒 早 朝 覚 醒 が 繰 り 返 さ れ た こ の 期 間 悪 夢 を 訴 え る こ と も 多 く 怖 い 夢 で 起 こ さ れ る 怖 い 夢 を 見 る か ら 眠 り た く な い と 話 す こ と も あ っ た 幻 聴 が う る さ く て 寝 む れ な い と い う 日 も あ る こ の 期 間 は 夜 間 不 眠 で 昼 に 寝 る こ と も あ り 睡 眠 覚 醒 リ ズ ム が 崩 れ て い る 睡 眠 障 害 が 改 善 し て も 数 日 は 悪 夢 幻 聴 注 察 妄 想 の 訴 え が 続 く < ア セ ス メ ン ト 仮 説 > 多 彩 な 病 的 体 験 の 訴 え は 第 3 回 の 入 院 に 特 徴 的 と い う よ り 過 去 2 回 の 入 院 で 看 護 者 と 顔 な じ み の 関 係 と な り 内 面 を 語 り や す く や っ た と い う こ と か も し れ な い 過 去 2 回 の 入 院 に 比 べ 睡 眠 が 安 定 す る の に 時 間 が か か っ て い る これは 悪 夢 が 主 な 原 因 と も 考 え ら れ る こ の 悪 夢 は 身 体 症 状 を 伴 っ て い な い 点 で 臨 界 期 悪 夢 と も 異 な る よ う に 感 じ ら れ る

9 9 臨 界 期 悪 夢 と 異 な る 悪 夢 が 睡 眠 障 害 の 原 因 と な る こ と が あ る そ の 場 合 悪 夢 は 短 期 間 で は な く 3 週 間 余 に 及 ぶ こ と が あ る 統 合 失 調 症 圏 入 院 患 者 11 人 の 睡 眠 状 態 の 検 討 事 例 3 10 代 男 性 幻 覚 妄 想 状 態 精 神 科 入 院 は は じ め て 通 院 中 不 規 則 に リ ス パ ダ ー ル 液 を 内 服 悪 性 症 候 群 発 症 総 合 病 院 で 治 療 後 の 入 院 昏 迷 な い し 亜 昏 迷 状 態 睡 眠 の 特 徴 : 昏 迷 状 態 で 外 か ら の 観 察 で は 睡 眠 の 状 態 把 握 は 困 難 表 面 的 に は 良 眠 で 経 過 フ ロ ー シ ー ト 上 の 睡 眠 パ タ ー ン は 継 続 し た 良 眠 パ タ ー ン 仮 説 : 昏 迷 状 態 の 場 合 の 睡 眠 状 態 の 把 握 に は 詳 細 な 観 察 が 要 求 さ れ る 事 例 4 70 代 男 性 幻 覚 妄 想 状 態 妄 想 に 基 づ い て 行 動 し 近 隣 に 迷 惑 行 為 措 置 入 院 幻 聴 が あ り そ れ に 答 え る 独 語 入 院 当 初 は 薬 物 与 薬 せ ず 経 過 観 察 入 院 9 日 目 よ り 就 寝 前 薬 と し て リ ス パ ダ ー ル 液 3 ml が 処 方 さ れ る が 独 語 続 く 睡 眠 の 特 徴 : 数 日 ご と に 尿 意 で 中 途 覚 醒 し て 独 語 薬 物 処 方 後 も こ の パ タ ー ン は 変 化 な し 仮 説 : 抗 精 神 病 薬 の 投 与 が な さ れ て も 病 状 が 変 化 し な い 場 合 睡 眠 に も 変 化 は 見 ら れ な い 睡 眠 状 態 を 改 善 し な い 抗 精 神 病 薬 は 無 効 事 例 5 30 代 女 性 幻 覚 妄 想 状 態 幻 聴 が 苦 し く 希 死 念 慮 も あ っ た が 家 族 を 殺 す と 刃 物 を 持 ち 出 す こ と が あ り 医 療 保 護 入 院 と な る 入 院 か ら 6 日 間 は ハ ロ ペ リ ド ー ル 5mg の 点 滴 を 続 け て い る 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 5 日 目 か ら 1 日 お き に 不 眠 傾 向 48 時 間 で 帳 尻 を 合 わ せ て い る よ う な パ タ ー ン が 2 回 出 現 し て い る そ の 後 2 日 間 の 不 眠 が あ っ て 良 眠 へ 移 行 す る 仮 説 :1 日 お き に 不 眠 良 眠 が 繰 り 返 さ れ る パ タ ー ン が 出 現 す る と 数 日 し て 睡 眠 の 回 復 が 見 ら れ 睡 眠 状 態 が 安 定 し て く る 事 例 6 30 代 男 性 幻 覚 妄 想 状 態 服 薬 中 断 か ら 命 令 さ れ る 幻 聴 が 出 現 心 気 妄 想 か ら く る 希 死 念 慮 も あ る た め 入 院 と な る

10 10 入 院 5 日 目 に セ ロ ク エ ル か ら リ ス パ ダ ー ル に 切 り 替 え 入 院 15 日 目 に は 12mg ま で 増 量 そ の 3 日 後 に は ア カ シ ジ ア が 出 現 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 か ら 10 日 目 ま で は 良 眠 リ ス パ ダ ー ル が 増 量 さ れ る に 従 っ て や や 不 眠 傾 向 仮 説 : 抗 精 神 病 薬 の 増 量 で ア カ シ ジ ア 等 が あ る と 睡 眠 に 影 響 す る 薬 物 の 増 量 後 の 不 眠 は ア カ シ ジ ア 等 の 副 作 用 に 由 来 す る 場 合 も あ る 事 例 7 30 代 男 性 抑 う つ 状 態 非 定 型 精 神 病 仕 事 続 け な が ら 通 院 し 服 薬 を 続 け て い た 被 害 関 係 念 慮 食 欲 不 振 不 眠 が 目 立 つ よ う に な る 希 死 念 慮 か ら 大 量 服 薬 し 救 急 病 院 受 診 し た が 身 体 的 な 問 題 は な い と い う こ と で 入 院 と な る も う よ く な っ て い る と 拒 薬 傾 向 だ っ た が 入 院 4 日 目 の 深 夜 突 然 興 奮 状 態 と な り リ ン ト ン ア キ ネ ト ン を 筋 注 し 隔 離 こ の 時 点 で そ れ ま で の 抗 う つ 薬 か ら リ ス パ ダ ー ル へ 処 方 変 更 し て い る 拒 食 拒 薬 傾 向 続 く 食 事 服 薬 が 規 則 的 と な っ た の は 入 院 10 日 目 か ら で こ の 頃 か ら 身 の 回 り の こ と に も 気 を 配 る よ う に な る 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 当 日 と 3 日 目 中 途 覚 醒 が あ り 深 夜 興 奮 状 態 と な っ た 入 院 4 日 目 は 不 眠 そ の 後 8 日 目 に 不 眠 以 降 は ほ ぼ 良 眠 仮 説 : 拒 食 拒 薬 傾 向 の 患 者 の 場 合 本 格 的 な 睡 眠 の 安 定 は そ れ ら の 症 状 の 改 善 と ほ ぼ 平 行 で あ る 事 例 8 20 代 男 性 統 合 失 調 症 発 病 は 4 年 前 幻 覚 妄 想 状 態 不 安 不 眠 希 死 念 慮 で 通 院 内 服 不 規 則 で 病 状 不 安 定 で 精 神 科 へ 初 め て の 入 院 入 院 時 リ ン ト ン ア キ ネ ト ン 各 1A 点 滴 静 注 す る と 入 眠 す る 夕 食 後 就 寝 前 薬 も 服 用 せ ず 入 眠 朝 は 6 時 30 分 に 起 床 す る が 朝 食 を と り ま た 寝 る 以 後 点 滴 の 継 続 も あ っ て か 昼 も 寝 て い る こ と が 多 く 過 鎮 静 と い う こ と で 薬 物 が 減 量 と な る 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 日 目 に イ ラ イ ラ で 入 眠 困 難 胸 が わ さ わ さ す る 感 じ と い い ベ ゲ タ ミ ン B1 錠 の 追 加 で 入 眠 し て い る 18 日 目 は 両 親 と 外 出 し て 帰 院 し 頭 痛 を 訴 え る 入 院 20 目 に も 入 眠 困 難 の 訴 え こ の 頃 睡 眠 状 態 悪 化 し 昼 夜 逆 転 傾 向 も 見 ら れ る 臨 界 期 の 睡 眠 悪 化? の 可 能 性 も あ る 仮 説 : 過 鎮 静 気 味 で 経 過 す る 場 合 ( 表 面 的 に は 睡 眠 は 問 題 な い よ う に 見 え て も ) 入 院 数 週 間 後 に 入 眠 困 難 傾 向 と な る 場 合 が あ る 睡 眠 状 態 が 安 定 す る の は 一 月 は か か る 入 院 初 期 が 良 眠 だ か ら と そ れ が 経 過 す る わ け で は な い

11 11 事 例 9 20 代 女 性 急 性 錯 乱 仕 事 借 金 な ど の ス ト レ ス が あ り 急 激 に 発 症 一 般 救 急 病 院 ク リ ニ ッ ク 受 診 し た が 幻 覚 妄 想 状 態 改 善 せ ず 入 院 と な る 離 院 興 奮 な ど が あ り リ ン ト ン ア キ ネ ト ン 筋 注 で 隔 離 室 使 用 翌 日 に は 隔 離 解 除 独 語 空 笑 徘 徊 が 目 立 ち 就 寝 前 薬 内 服 後 数 時 間 起 き て い る 場 合 に は 帰 宅 要 求 が あ る 退 行 ぎ み で は あ っ た が 病 状 改 善 と 判 断 し て 入 院 16 日 目 に 就 寝 前 薬 の ク ロ ル プ ロ マ ジ ン 12.5mg ア モ バ ン 7.5 mg の み と し 他 は 中 止 す る そ の 5 日 後 に は 症 状 再 燃 す る 薬 物 調 整 す る こ と で 独 語 等 見 ら れ な く な る 薬 物 療 法 へ の 反 応 は 早 い 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 7 日 目 か ら 微 熱 傾 向 と な り 8 日 目 に は 風 邪 気 味 と の 訴 え が あ る そ し て 9 日 目 に 入 眠 困 難 で 追 加 薬 を 内 服 し て い る 13 日 目 に CP を 減 薬 ジ プ レ キ サ を 増 や す な ど 薬 物 調 整 し て い る が そ の 日 は 早 朝 覚 醒 が あ る 16 日 目 に 抗 精 神 病 薬 を 中 止 し た と こ ろ 入 眠 困 難 18 日 目 に は 3 時 間 程 度 の 睡 眠 と な る 以 後 5 日 間 不 眠 傾 向 ジ プ レ キ サ 10mg を 追 加 し て そ の 日 か ら 睡 眠 改 善 す る 仮 説 : 薬 物 変 更 の 日 は 睡 眠 が 悪 化 す る こ と が あ る 減 薬 で の 症 状 再 燃 に 先 行 し て 睡 眠 が 悪 化 す る 減 薬 か ら 数 日 は 睡 眠 状 態 に 注 意 を 払 う こ と 抗 精 神 病 薬 の 調 整 が 上 手 く 行 く と そ の 日 か ら 睡 眠 病 状 と も に 改 善 す る 事 例 代 男 性 統 合 失 調 症 残 遺 状 態 20 代 で 発 病 ほ と ん ど 受 診 せ ず 服 薬 も し て い な い 身 の 回 り の こ と に 無 関 心 長 い こ と 入 浴 も し て い な い 裸 で 通 り に 出 る な ど 奇 異 な 行 動 も あ る た め 近 隣 か ら 苦 情 が あ る 清 潔 な ど セ ル フ ケ ア レ ベ ル の 改 善 を 目 的 と し た 入 院 入 院 後 は 帰 宅 要 求 が 続 く が 説 明 す れ ば 引 き 下 が る 拒 薬 傾 向 だ が 促 さ れ る と 内 服 す る 低 姿 勢 で お ど お ど し た 感 じ で 過 ご す 入 院 費 の こ と も 心 配 し て い る 日 中 は テ レ ビ を 見 て 過 ご す 事 が 多 く OT 活 動 へ 誘 っ て も 参 加 す る こ と は ほ と ん ど な い 睡 眠 の 特 徴 : 帰 宅 要 求 の 強 か っ た 入 院 4 5 日 目 は 不 眠 入 院 8 日 目 か ら 不 眠 傾 向 と な り 改 善 の 徴 候 な し 早 朝 覚 醒 が あ り 断 続 的 な 睡 眠 と な る こ と も あ る 昼 寝 る こ と な し 睡 眠 の ア セ ス メ ン ト : 就 寝 前 に 少 量 の 非 定 型 抗 精 神 病 薬 を 服 薬 す る だ け で は 慢 性 の 統 合 失 調 症 の 睡 眠 の 改 善 は 困 難 た だ 睡 眠 障 害 と い う よ り そ の 患 者 の 自 宅 で の 睡 眠 パ タ ー ン で あ る 可 能 も あ る 病 棟 に 慣 れ て く る に 従 い 自 宅 で の 本 来 の 睡 眠 パ タ ー ン が 戻 っ て き た の か も し れ な い 入 院 前 の 睡 眠 パ タ ー ン を 把 握 し て お く 必 要 が あ る 事 例 代 男 性 幻 覚 妄 想 状 態 自 殺 企 図 幻 聴 の 命 ず る ま ま 自 殺 企 図 は か り 入 院 と な る こ れ ま で 数 回 の 自 殺 企 図 が あ る い つ で も 死 ね る よ う に 準 備 し て い る と 話 す 2 年 前 か ら 幻 聴 が あ り 以 後 引 き こ も り 状 態 で あ っ

12 12 た 入 院 前 は ク リ ニ ッ ク で 処 方 さ れ た 睡 眠 薬 を 内 服 し 睡 眠 状 態 は 良 好 入 院 時 リ ン ト ン ア キ ネ ト ン の 点 滴 静 注 を 施 行 し 隔 離 室 を 使 用 翌 日 に は 観 察 室 へ 移 る 入 院 日 目 に 胃 部 不 快 の 訴 え 10 日 目 に は 倦 怠 感 も 訴 え る 動 作 緩 慢 で 仮 面 様 顔 貌 次 第 に パ ー キ ン ソ ン 様 症 状 目 立 っ て く る 13 日 目 に は ほ と ん ど 幻 聴 は な い 17 日 目 か ら OT 活 動 へ 参 加 倦 怠 感 錐 体 外 路 症 状 の 出 現 ECG 異 常 も あ る た め 入 院 19 日 目 か ら 減 薬 し 始 め る 減 薬 に も 関 わ ら ず 入 院 28 日 目 に は 幻 聴 全 く な い と い い 順 調 に 回 復 す る 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 の 翌 日 か ら 断 続 的 な 睡 眠 が 続 い た め 入 院 6 日 目 か ら ほ ぼ 連 日 追 加 薬 ( ベ ン ザ リ ン )が 使 わ れ て い る 昼 夜 と も に 1 時 間 程 度 あ る い は 数 時 間 寝 て 起 き る パ タ ー ン 起 き 出 す と ふ ら つ く 日 中 眠 気 が あ り 昼 夜 逆 転 傾 向 な 面 も あ る 同 様 な 状 態 が 持 続 し 入 院 3 週 ま で 睡 眠 安 定 せ ず 減 薬 後 1 週 間 は や や 不 眠 傾 向 そ の 後 パ ー キ ン ソ ン 様 症 状 が 改 善 す る に 従 い 睡 眠 も 改 善 し て い る ア セ セ メ ン ト :ベンザリンを 不 眠 時 頓 用 と し て 使 用 し て い る が それがパラドキシカル 反 応 的 に 働 き 中 途 覚 醒 の 多 い 睡 眠 と な っ て い る 可 能 性 が あ る 昼 の 居 眠 り も 持 ち 越 し 効 果 と も 考 え ら れ る 仮 説 : ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 の 睡 眠 導 入 薬 の 使 用 で 昼 夜 に わ た る 断 続 的 な 睡 眠 が 現 わ れ る こ と が あ る パ ー キ ン ソ ン 様 症 状 と 不 眠 が 重 な っ て い る 場 合 減 薬 で 睡 眠 が 改 善 し て い く こ と も あ る 事 例 代 男 性 幻 覚 妄 想 状 態 興 奮 入 院 3 ヶ 月 前 か ら 不 眠 食 欲 不 振 (5~6 kg 体 重 減 少 ) そ れ で も 仕 事 に 出 て い た 入 院 3 日 前 か ら 夜 間 徘 徊 し 大 声 を 出 す よ う に な る 幻 聴 が あ り 独 語 誇 大 妄 想 滅 裂 な 言 動 不 眠 食 欲 不 振 等 が あ っ て 入 院 と な る 入 院 時 は 興 奮 状 態 で リ ン ト ン ア キ ネ ト ン の 筋 注 が な さ れ る 2 日 間 隔 離 微 熱 CPK 等 高 値 の た め 生 食 m l の 点 滴 を 2 日 間 行 う 入 院 9 日 目 ご ろ か ら 食 欲 あ り 全 量 摂 取 し 始 め る 入 院 16 日 目 に は 落 ち 着 い て い る の で と 退 院 希 望 入 院 24 日 目 に 家 族 は 退 院 を 強 く 希 望 や や 改 善 し た と は い え 幻 覚 妄 想 状 態 持 続 な た め 1 週 間 の 外 泊 で 経 過 を 見 る こ と を 主 治 医 が 提 案 家 族 も 了 承 す る 統 合 失 調 症 で あ り 服 薬 が 必 要 と の 説 明 を 受 け て い る が 家 族 は 服 薬 の 必 要 性 認 め ず 外 泊 期 間 中 は 服 薬 な し で や っ て み た い と 希 望 し 薬 受 け 取 ら ず に 帰 宅 す る し か し 外 泊 初 日 か ら 不 眠 不 穏 食 欲 低 下 が あ り 外 泊 4 日 目 に 家 族 本 人 と も 入 院 継 続 を 希 望 し て 来 院 こ れ ま で の ハ ロ ペ リ ド ー ル か ら リ ス パ ダ ー ル へ 切 り 変 え て 薬 物 療 法 を 再 開 す る 以 後 連 日 日 に よ っ て は 一 日 数 回 落 ち 着 か な い と 訴 え て き て は リ ス パ ダ ー ル 液 を 内 服 す る 日 が 続 く 本 人 が 隠 し て い た だ け で 幻 聴 が 持 続 し て い た こ と も 分 か っ て く る ジ プ レ キ サ へ 変 更 し 独 語 等 次 第 に 見 ら れ な く な る 約 3 ヶ 月 で 退 院 睡 眠 の 特 徴 : 外 泊 に 出 る 前 の 23 日 間 は ほ と ん ど 良 眠 や や 入 眠 困 難 な 日 が 2 日 あ っ た

13 13 だ け 不 眠 時 頓 用 薬 は 一 度 も 使 わ れ て い な い 外 泊 帰 院 後 4 日 目 あ た り か ら 2 週 間 は 中 途 覚 醒 の あ る 日 が 多 い 以 後 薬 の 変 更 症 状 の 改 善 に も か か わ ら ず 睡 眠 は 早 朝 覚 醒 傾 向 で 推 移 す る ア セ ス メ ン ト : 病 状 の 回 復 は 睡 眠 に は 表 れ て い な い 仮 説 : 入 院 前 に 不 眠 が 続 い て も 服 薬 が 規 則 的 で あ れ ば 入 院 中 の 睡 眠 は 良 好 に 推 移 す る 幻 聴 な ど 病 的 体 験 が 残 存 す る 場 合 睡 眠 の 改 善 は 一 進 一 退 で メ リ ハ リ が な い 事 例 代 男 性 統 合 失 調 症 幻 覚 妄 想 状 態 入 院 時 被 毒 妄 想 思 考 伝 播 作 為 体 験 世 界 没 落 体 験 等 が あ っ た 監 視 盗 聴 さ れ て い る 等 の 被 害 関 係 妄 想 か ら 行 動 化 し 入 院 と な る 隔 離 室 使 用 入 院 し た 日 は 服 薬 し た が 以 後 3 日 間 は 拒 薬 傾 向 規 則 的 に 服 薬 す る よ う に な っ た の は 入 院 5 日 目 か ら 入 院 6 日 目 に 隔 離 解 除 入 院 8 日 目 に は ジ ョ ー ク も 出 る ほ ど 余 裕 が 出 て き て 病 的 体 験 に 左 右 さ れ る こ と も ほ と ん ど な い 入 院 10 日 目 か ら 鼻 汁 痰 動 悸 口 腔 内 違 和 感 嘔 気 嘔 吐 な ど 多 彩 な 訴 え が 続 く 本 人 は 副 作 用 だ と い い 服 薬 拒 否 気 味 だ が 説 得 さ れ て 飲 む も う よ く な っ た か ら と 退 院 要 求 も あ る 12 日 目 ご ろ か ら 激 し く 変 動 し て い た 血 圧 が 安 定 し て く る 19 日 目 に は 倦 怠 感 強 く 流 涎 も あ る た め 減 薬 す る 約 3 ヵ 月 後 に 退 院 し て い る が そ れ ま で 薬 が 強 い 頭 が ボ ー と す る と い い 続 け 主 治 医 は 減 薬 に 腐 心 し た 睡 眠 の 特 徴 : 入 院 か ら 3 日 は 服 薬 せ ず 抗 精 神 病 薬 の 注 射 等 も 使 用 し て い な い に も 関 わ ら ず 良 眠 4 日 目 の 不 眠 後 内 服 を し 始 め た こ と も あ っ て 良 眠 が 続 く 睡 眠 が 悪 く な っ て き た の は 入 院 11 日 目 ご ろ か ら で 身 体 的 な 訴 え が 頻 発 し た 時 期 に 一 致 し て い る 睡 眠 障 害 は 臨 界 期 現 象 を 思 わ せ る 身 体 症 状 の 出 現 に 一 致 し て 出 て き て い る 次 第 に 過 鎮 静 流 涎 等 の 副 作 用 が 強 ま り 同 時 に 睡 眠 状 態 も 悪 化 す る 減 薬 を 続 け リ ス パ ダ ー ル 1mg に した と こ ろ で 精 神 症 状 悪 化 リ ス パ ダ ー ル を 2mg に 増 量 し て 睡 眠 が 改 善 す る( 入 院 2 ヵ 月 後 ) し か し 本 人 か ら ボ ー っ と す る 薬 が 強 い と の 訴 え が あ り 5 日 ほ ど で 1 m g に 戻 す が 良 眠 が 続 く 以 後 0.5mg ま で 減 量 し て も 睡 眠 変 化 せ ず ア セ ス メ ン ト 仮 説 : 薬 物 療 法 へ の 反 応 が よ く 症 状 も 改 善 す る が 副 作 用 が 出 や す い 場 合 本 格 的 な 副 作 用 出 現 の 前 に 睡 眠 障 害 が 起 こ る 過 鎮 静 傾 向 を 訴 え る 場 合 抗 精 神 病 薬 の 一 時 的 な 増 薬 そ し て 減 薬 で 睡 眠 状 態 が 改 善 す る こ と も あ る 薬 物 以 外 の 要 因 が 働 い て 睡 眠 が 安 定 し た と も 考 え ら れ る

14 14 Ⅲ. 考 察 < 統 合 失 調 症 圏 精 神 障 害 者 の 急 性 期 症 状 と し て の 睡 眠 : 文 献 検 討 か ら > 非 定 型 精 神 病 を 含 む 統 合 失 調 症 圏 急 性 期 に 睡 眠 障 害 が 必 発 で あ る こ と は 精 神 科 臨 床 経 験 の あ る 看 護 者 の 多 く が 同 意 す る だ ろ う し か し 精 神 医 学 の テ キ ス ト に は 統 合 失 調 症 の 症 状 と し て の 不 眠 の 記 載 は な い よ う だ 例 え ば 版 を 重 ね 第 10 版 ま で 刊 行 さ れ て い る 現 代 臨 床 精 神 医 学 ( 6 )で は 精 神 分 裂 病 の 身 体 症 状 の 項 は 躁 う つ 病 と は 異 な り 特 有 の 身 体 症 状 は な い と な っ て い て 睡 眠 障 害 に つ い て の 言 及 は な い こ れ は う つ 病 の 身 体 症 状 の 項 に 睡 眠 障 害 は う つ 病 者 の 90% 以 上 に 出 現 し 最 も 重 要 な 症 状 の 1 つ で あ る と の 記 述 が あ る こ と と は 対 照 的 で あ る 躁 病 の 身 体 症 状 の 項 も 睡 眠 障 害 は 必 発 の 症 状 で と な っ て い る ICD-10 DSM-Ⅳ で も 統 合 失 調 症 の 症 状 と し て の 睡 眠 障 害 の 症 状 記 載 は な い 精 神 看 護 の テ キ ス ト で は 前 駆 症 状 と し て 眠 れ な い 音 に 敏 感 に な り イ ラ イ ラ す る 食 事 が 進 ま な い と の 記 述 は あ る が 急 性 症 状 慢 性 症 状 の 項 目 に は 睡 眠 障 害 は 登 場 し な い も の も あ る ( 7 ) 一 方 統 合 失 調 症 非 定 型 精 神 病 に 伴 う 睡 眠 障 害 に つ い て 次 の よ う な 臨 床 で の 実 感 に 近 い こ と が 記 さ れ た 著 作 が あ る 臨 床 状 発 病 が 徐 々 に 進 行 す る 場 合 が あ り 睡 眠 障 害 疲 れ や す い 集 中 困 難 な ど 類 神 経 衰 弱 症 状 は 発 病 初 期 に よ く 現 わ れ る そ の 睡 眠 障 害 は 入 眠 困 難 が 最 も 多 く 睡 眠 維 持 困 難 中 途 覚 醒 悪 夢 を み る こ と な ど も 患 者 の 主 訴 と し て よ く 見 ら れ る 病 気 が 憎 悪 す る に つ れ て 幻 覚 妄 想 な ど の 精 神 症 状 が 影 響 す る た め 患 者 の 睡 眠 は さ ら に 悪 化 し 自 覚 症 状 と し て 不 眠 が よ く 出 現 す る そ こ で 抗 精 神 病 薬 の 調 整 と benzodiazepine zopiclone な ど の 睡 眠 薬 を 加 え る こ と が 必 要 と な る し か も 睡 眠 の 改 善 あ る い は 増 加 が 病 気 の 改 善 や 寛 解 の 兆 し に な る こ と が 多 く 症 状 悪 化 に 先 ん じ て 不 眠 が 認 め ら れ る 場 合 も 多 い つ ま り 精 神 分 裂 病 患 者 の 睡 眠 状 態 は 生 理 学 的 な 指 標 の 1 つ と し て 症 状 の 変 化 の 観 察 や 薬 物 を 調 整 す る た め の 重 要 な 参 考 と な る ( 8 ) 統 合 失 調 症 の 症 状 を 学 問 的 体 系 的 に 述 べ よ う と す る と き に は 睡 眠 障 害 が ほ と ん ど 無 視 さ れ る の は 睡 眠 障 害 は 特 異 的 な 症 状 と は い え な い こ と 慢 性 期 あ る い は 病 型 に よ っ て は 目 立 た な い こ と も あ る か ら だ ろ う し か し そ の 把 握 が 臨 床 的 な 有 用 さ を も つ こ と は 疑 い な い こ れ は 千 葉 精 神 医 療 セ ン タ ー の 平 田 が 急 性 期 の 病 状 と 回 復 の レ ベ ル 評 価 に 欠 か せ な い の が 睡 眠 表 で あ る こ れ な し に 精 神 科 の 急 性 期 治 療 に 臨 む の は 体 温 計 と 温 度 板 な し に 急 性 肺 炎 の 治 療 に 臨 む の に 等 し い ( 9) と 睡 眠 表 に よ る 睡 眠 状 態 把 握 の 重 要 性 を 指 摘 し て い る こ と で も 分 か る た だ こ の よ う な 認 識 は 必 ず し も 精 神 科 急 性 期 医 療 関 係 者 の 多 数 意 見 で は な い か も し れ な い と い う の は 睡 眠 を 患 者 個 別 に 整 理 し 記 録 を 残 し て い る 精 神 科 病 院 は そ う 多 く な い し 例 え 記 載 し て も 夜 間 の 睡 眠 を ト ー タ ル し た 総 睡 眠 時 間 数 を 書 き 入 れ る だ け の 施 設 が 多 い で あ ろ う と 推 測 さ れ る か ら で あ る 睡 眠 を 数 字 の 羅 列 で 表 現 す る だ け だ と 睡 眠 パ タ ー ン の 変 化 は イ メ ー ジ し く く い そ れ は 稽 留 熱 弛 張 熱 間 欠 熱 な ど の 熱 型 は 体 温 の 測 定 値 を 折 れ 線 グ ラ フ 状 に 表 現 し て 初 め て 判 断 可 能 と な る こ と と 似 て い る ( 10 ) 統 合 失 調 症 の 入 院 治 療 に お け る 睡 眠 状 態 の 把 握 の 精 神 科 治 療 看 護 に と っ て の 意 義 が も っ と 強

15 15 調 さ れ て い い と 思 う し そ の た め に も こ の テ ー マ を 取 り 上 げ た 臨 床 看 護 研 究 が 蓄 積 さ れ る 必 要 が あ る 統 合 失 調 症 患 者 の 睡 眠 に 着 目 す る こ と の も う 一 つ の 意 義 は 睡 眠 障 害 が 再 発 徴 候 と し て 自 覚 し や す い 点 に あ る 症 状 自 己 管 理 の た め の 患 者 自 身 の モ ニ タ ー 項 目 の 1 つ に 睡 眠 状 態 を 挙 げ て お く 必 要 が あ る ( 11 )( 12 )( 13 ) な お 慢 性 及 び 抗 精 神 病 薬 未 投 与 の 統 合 失 調 症 の 睡 眠 脳 波 の 研 究 は 次 の よ う に 総 括 要 約 で き る と さ れ て い る ( 14) 1. REM 睡 眠 潜 時 ( 初 回 REM 睡 眠 の 出 現 ま で の 時 間 ) が 短 縮 す る 2. REM 睡 眠 潜 時 は 陽 性 症 状 陰 性 症 状 等 の 症 状 全 般 の 重 症 度 と 逆 相 関 す る 3. 徐 波 睡 眠 は 影 響 を 受 け な い ま た 睡 眠 脳 波 の 研 究 で は 健 常 対 象 群 と 比 較 す る と 睡 眠 の 持 続 が 困 難 す な わ ち 中 途 覚 醒 が 多 い と の 結 論 も 得 ら れ て い る < 睡 眠 の 観 察 と 評 価 > 計 見 は 睡 眠 表 記 載 を 徹 底 す る こ と の 困 難 さ に つ い て 次 の よ う に 述 べ て い る 睡 眠 表 を キ チ ン と つ け る こ と は 非 常 に 重 要 な こ と で あ る こ れ を 実 際 に 看 護 ス タ ッ フ に 記 入 し て も ら う こ と は 全 然 簡 単 で は な い 筆 者 は 以 前 に 勤 務 し て い た 病 院 で こ れ を 最 初 に 試 み た が 結 局 う ま く い か な か っ た こ と が あ る (1) 睡 眠 表 導 入 失 敗 の 第 一 の 理 由 は 看 護 者 が 睡 眠 状 態 を 正 確 に 把 握 す る こ と の 意 義 睡 眠 表 の 有 用 性 を 理 解 し て い な い こ と な の で は な い か わ れ わ れ の 経 験 で は 睡 眠 の 把 握 が 回 復 過 程 を 予 測 す る の に 如 何 に 有 用 か を 体 験 す る と 看 護 者 は 熱 心 に 睡 眠 を チ ェ ッ ク し 記 載 す る も の で あ る し か し 睡 眠 状 態 を 看 護 者 個 人 が ど れ だ け 正 確 に 観 察 し 記 載 し て い る か は 問 題 と な る だ ろ う 睡 眠 に よ る 精 神 状 態 の 評 価 が 回 復 の 指 標 で あ る こ と が 分 か っ て い る 患 者 は マ イ ナ ス 評 価 と な ら な い よ う に 寝 た ふ り を 決 め 込 む 場 合 が あ る 閉 眼 し て い る か ら と い っ て 入 眠 し て い る と は 限 ら な い 事 例 3 の 昏 迷 状 態 の 患 者 の 場 合 に は 看 護 者 は 表 面 的 な 観 察 で 良 眠 と 評 価 す る 可 能 性 が あ る こ の よ う な ケ ー ス で は 全 身 の 筋 弛 緩 顔 面 の 緊 張 の 程 度 等 ま で 詳 細 に 観 察 し な い と 睡 眠 覚 醒 が 判 断 で き な い こ と も あ る な お 厳 密 に い う と 筋 緊 張 や 体 全 体 の 醸 し 出 す 雰 囲 気 は レ ム 期 と ノ ン レ ム 期 で は 微 妙 に 異 な る (2) 注 1 ) と は い え 幻 聴 が あ る 気 分 が 沈 ん で い る な ど の 観 察 者 の 主 観 に 左 右 さ れ や す い 精 神 症 状 の 把 握 よ り は 睡 眠 覚 醒 は ま だ 客 観 性 の あ る デ ー タ と い え る ま た 不 眠 時 頓 用 薬 が 予 薬 さ れ た か ど う か で も 睡 眠 状 態 の 良 し 悪 し は あ る 程 度 推 測 す る こ と は で き る い ず れ に し ろ 睡 眠 は 精 神 科 領 域 の 症 状 の 中 で 比 較 的 観 察 評 価 し や す い 身 体 症 状 で あ る と い え る だ ろ う 精 神 科 病 棟 で の 睡 眠 状 態 の 把 握 が 必 要 な の は 回 復 の 度 合 い を 評 価 す る た め で あ る 不 眠 一 般 と い う よ り 精 神 病 に 由 来 す る 症 状 と し て の 不 眠 に 焦 点 が あ る し た が っ て 睡 眠 障 害 の 評 価 は 不 眠 の 要 因 と な る 環 境 や 生 活 習 慣 等 の 問 題 を 除 外 し て な さ れ な け れ ば な ら

16 16 な い 他 患 が 不 穏 と な り 大 声 を 出 し た た め 寝 ら れ な か っ た と い う こ と も あ る そ れ を 通 常 の 不 眠 と 区 別 し て 記 録 す る 工 夫 も 必 要 で あ る 痛 み や か ゆ み と い っ た 身 体 症 状 も 不 眠 の 原 因 と な る こ と に も 留 意 し な け れ ば な ら な い 入 院 初 期 の 場 合 自 宅 で の 睡 眠 覚 醒 の 生 活 パ タ ー ン を 考 慮 し て 睡 眠 を 評 価 す る 必 要 も あ る 患 者 に よ っ て は 9 時 に 寝 て 朝 4 時 に は 起 き る パ タ ー ン の 人 も い る そ の 人 に と っ て は 4 時 に 起 き て も 早 朝 覚 醒 で は な い こ と に な る そ う い う 意 味 で 事 例 8 は こ れ ま で の 睡 眠 パ タ ー ン を 知 っ た 上 で 睡 眠 状 態 を 評 価 し な け れ ば な ら な い だ ろ う 約 20 年 前 に 宮 崎 ら が 行 っ た 通 院 治 療 を 受 け て い る 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 の 生 活 時 間 調 査 は 次 の よ う な 統 合 失 調 者 患 者 の 睡 眠 を 考 え る 上 で 興 味 深 い デ ー タ を 提 供 し て い る 一 般 に 寝 て い る 時 間 が 長 い 精 神 状 態 の 改 善 と と も に 朝 起 き る の が 早 く な り 寝 て い る 時 間 は 短 く な る 傾 向 が あ る ま た 長 時 間 寝 て い る 患 者 の 中 に 1 ~ 3 週 間 に 1 回 全 不 眠 の 日 が あ る (3) こ の 数 年 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 大 量 使 用 が 批 判 さ れ 非 定 型 抗 精 神 病 薬 を 第 一 選 択 肢 と す る 精 神 科 薬 物 療 法 の 変 革 が 行 わ れ つ つ あ る 鎮 静 と 治 療 を 区 別 す る 治 療 戦 略 を と る 現 在 と 20 年 前 で は 通 院 患 者 の 生 活 リ ズ ム に も 違 い が あ る こ と が 想 像 さ れ る し か し 精 神 科 医 療 関 係 者 が 患 者 の 自 宅 で の 睡 眠 が ど の よ う な も の で あ る か を 知 ら な い こ と に 変 わ り は な い 睡 眠 状 態 の 評 価 は 入 院 病 棟 と い う 生 活 上 の 制 約 多 い 場 で の 評 価 で あ る こ と に 留 意 し 自 宅 で の 状 況 等 そ の 患 者 の 本 来 の 生 活 リ ズ ム 睡 眠 状 況 も 考 慮 す る こ と が 必 要 で あ る あ る 患 者 は 病 院 で は 追 加 の 睡 眠 薬 を 使 う 頻 度 が 高 か っ た が 外 泊 時 は 使 用 せ ず に い い 睡 眠 が 取 れ た と 報 告 し て き た と い う 経 験 が あ る < 客 観 的 に 観 察 さ れ た 睡 眠 と 主 観 的 に 評 価 さ れ た 睡 眠 > 睡 眠 障 害 の 臨 床 症 状 は 入 眠 障 害 中 途 覚 醒 早 朝 覚 醒 そ し て 熟 眠 障 害 に 分 類 さ れ る が 精 神 科 病 棟 で は 熟 眠 感 が な い 患 者 に 出 会 う こ と が あ る (4) 患 者 は 時 に 何 年 も 寝 て い な い と 訴 え る こ の 睡 眠 時 間 は 十 分 で あ る に も か か わ ら ず 深 く 眠 っ た 感 覚 が 得 ら れ な い 状 態 で あ る 熟 眠 障 害 は 看 護 者 の 観 察 で は 良 眠 と 評 価 さ れ る 観 察 さ れ た 睡 眠 だ け で な く 患 者 自 身 の 睡 眠 に つ い て の 主 観 的 な 評 価 も 合 わ せ て 多 角 的 な 把 握 が な さ れ な け れ ば な ら な い し そ れ を フ ロ ー シ ー ト に 記 載 す る た め の 工 夫 も 必 要 で あ る 事 例 11 も 1 日 ト ー タ ル す る と 睡 眠 時 間 は 長 い が 断 続 的 な 睡 眠 な た め に 主 観 的 に は 熟 眠 感 が な か っ た の で は な い か と 思 わ れ る 連 日 不 眠 時 頓 用 薬 ( ニ ト ラ ゼ パ ム ) を 要 求 し て き た の は そ の た め で あ ろ う ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 の 睡 眠 導 入 薬 で 薬 剤 酩 酊 様 と な り 眠 れ な い と 訴 え る 患 者 に 安 易 に 追 加 薬 を 与 薬 す る と 逆 に 不 眠 傾 向 ( 中 途 覚 醒 ) を 助 長 す る こ と が あ る (5) こ の 場 合 に は 患 者 本 人 の 眠 れ な い と の 主 観 的 評 価 を 慎 重 に 検 討 し な け れ ば な ら な い < 薬 物 療 法 と 睡 眠 > 事 例 に 見 ら れ る よ う に 入 院 初 期 の 睡 眠 は 想 定 し て い た よ り も 良 い こ れ は 入 院 時 に は 抗 精 神 病 薬 の DIV, 筋 注 な ど が 施 行 さ れ 鎮 静 が 図 ら れ る こ と に よ る も の だ と 考 え ら れ る ま た 不 眠 時 頓 用 薬 が 与 薬 さ れ る こ と で 不 眠 が 表 に 出 な い 場 合 が あ る こ の 場 合 に は

17 17 睡 眠 状 態 に 回 復 過 程 が 反 映 さ れ な い こ と に な る 不 眠 の 訴 え そ れ に 対 応 し た 不 眠 時 頓 用 薬 の 使 用 で 睡 眠 障 害 が カ バ ー さ れ て い る と 捉 え る 必 要 が あ る だ ろ う 精 神 症 状 が お さ ま っ て く る こ と で 不 眠 時 頓 用 薬 の 使 用 頻 度 が 低 く な る 観 察 さ れ た 睡 眠 よ り も こ の 頓 用 薬 使 わ れ 方 の ほ う が 睡 眠 の 良 し 悪 し を 表 し て い る と 考 え る こ と も で き る 不 眠 時 頓 用 薬 の 使 わ れ 方 を 本 人 が 要 求 し て き て 予 薬 し た の か 看 護 者 側 か ら 勧 め た の か 区 別 す る こ と は 睡 眠 障 害 を 患 者 本 人 が 自 覚 し て い る か ど う か を 見 極 め る 上 で 必 要 で あ る 睡 眠 状 態 を ア セ ス メ ン ト す る に は こ の よ う に 表 面 的 な 見 か け 上 の 睡 眠 に 惑 わ さ れ ず 不 眠 時 頓 用 薬 と の 関 係 等 も 考 慮 し な け れ ば な ら な い だ ろ う 事 例 9 に 見 ら れ る よ う に 睡 眠 薬 の み で な く 抗 精 神 病 薬 の 処 方 が 変 わ る 場 合 も 睡 眠 へ の 影 響 を モ ニ タ ー し て お く 必 要 が あ る 減 薬 か ら 精 神 症 状 再 燃 が あ る 場 合 睡 眠 の 悪 化 が 先 行 す る か ら で あ る 事 例 6 で は 抗 精 神 病 薬 増 量 に よ り ア カ シ ジ ア が 出 現 し 睡 眠 障 害 を 引 き 起 こ し て い る と 推 測 す る こ と が で き る こ の 場 合 は 副 作 用 に よ る 不 眠 と い う こ と に な る 睡 眠 障 害 を も た ら す 薬 物 は 意 外 と 多 く 薬 源 性 不 眠 と い う 概 念 が あ る 抗 パ ー キ ン ソ ン 薬 ( ド パ ミ ン 放 出 促 進 薬 の ア マ ン タ ジ ン 抗 コ リ ン 薬 の ト リ ヘ キ シ フ ェ ニ ジ ル な ど も 含 ま れ る ) 降 圧 剤 高 脂 血 症 薬 抗 ヒ ス タ ミ ン 薬 ス テ ロ イ ド 製 剤 気 管 支 拡 張 薬 抗 て ん か ん 薬 イ ン タ ー フ ェ ロ ン な ど が 不 眠 過 眠 眠 気 等 を 引 き 起 こ す と さ れ て い る (15) 不 眠 過 眠 が 問 題 と な る と き に は こ れ ら の 薬 物 が 使 用 さ れ て い な い か チ ェ ッ ク し て み る 必 要 が あ る 薬 源 性 不 眠 で 注 目 し な け れ ば な ら な い の は 薬 物 に よ り 睡 眠 障 害 が 生 じ る 場 合 に は 睡 眠 障 害 の み と い う こ と は 稀 で あ り 気 分 障 害 ( 抑 う つ 躁 状 態 ) 不 安 焦 燥 易 刺 激 性 興 奮 幻 覚 妄 想 せ ん 妄 な ど の 精 神 症 状 を 伴 っ て い る こ と が 多 い と 指 摘 さ れ て い る こ と で あ る ( 16) 筆 者 ら は ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 の 睡 眠 導 入 薬 を 中 止 す る こ と で 睡 眠 障 害 が 改 善 し 夜 間 の み な ら ず 日 中 の 不 穏 さ も 影 を ひ そ め 退 院 に つ な が っ た 若 い 女 性 患 者 の 事 例 を 報 告 し た こ と が あ る こ の 事 例 報 告 は 上 記 指 摘 の 例 証 の 一 つ と 考 え る こ と が で き る ( 17) こ の 経 験 以 後 そ の 病 棟 の 看 護 者 は 向 精 神 薬 に よ る 奇 異 反 応 に 敏 感 と な り 夜 間 に 問 題 が 起 き た 時 に は そ れ が 睡 眠 薬 の 与 薬 前 か 後 か を 申 し 送 り 時 に 確 認 し て 病 状 の ア セ ス メ ン ト に 役 立 て る よ う に な っ た な お 抗 精 神 病 薬 に よ る 外 因 反 応 型 精 神 障 害 ( せ ん 妄 )は 稀 だ と 思 わ れ る が 睡 眠 導 入 薬 に よ る 奇 異 反 応 薬 剤 酩 酊 様 状 態 は 頻 度 が 高 い と い う 印 象 が あ る ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 薬 物 の 奇 異 反 応 の 発 生 頻 度 は 0.2~0.7%と い う 報 告 も あ る よ う だ ( 18 ) 事 例 11 で は 入 院 6 日 目 か ら ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 の 睡 眠 導 入 薬 ( ニ ト ラ ゼ パ ム ) が 使 用 さ れ て い る 入 院 3 週 間 に 至 る ま で 断 続 的 な 睡 眠 が 続 き 安 定 し な い の は ベ ン ゾ ジ ア ゼ ピ ン 系 睡 眠 導 入 薬 に よ る 奇 異 反 応 持 ち 越 し 効 果 な ど の 有 害 作 用 が 関 係 し て い る 可 能 性 が あ る ( 19 ) 睡 眠 薬 抗 精 神 病 薬 を 使 用 し て 睡 眠 を 誘 発 し 維 持 す る 睡 眠 療 法 を 長 期 に わ た っ て 続 け る こ と へ の 批 判 的 見 解 も あ る 適 応 も 激 情 に か ら れ た 状 態 や 苦 痛 に 満 ち た 緊 張 状 態 や 焦 燥 感 を 伴 っ た 不 安 苦 悶 状 態 精 神 的 な 苛 立 ち を 伴 っ た 心 身 医 学 的 傷 害 ま た 抗

18 18 う つ 薬 に よ る 本 来 の 治 療 と 組 み 合 わ せ て 施 行 さ れ ね ば な ら な い メ ラ ン コ リ ー う つ の 場 合 に 限 定 さ れ る べ き だ と さ れ る 睡 眠 療 法 の 際 に 錯 乱 状 態 や 夢 幻 状 態 や 不 安 状 態 が 一 過 性 で あ れ 出 現 し た 場 合 に は 治 療 法 を 変 更 し た り 睡 眠 療 法 を 中 断 し た り あ る い は 神 経 遮 断 薬 に よ る 単 独 治 療 に 切 り 換 え る 必 要 が 生 じ る こ と も あ る と 言 わ れ る こ れ に 該 当 す る の が 事 例 11 で は な い か と 思 わ れ る ( 20 ) < 回 復 過 程 と 睡 眠 > 中 井 久 夫 の 寛 解 過 程 論 の 知 識 は 精 神 科 領 域 の 多 く の 看 護 者 に 定 着 し つ つ あ る こ れ は 中 井 等 の 看 護 者 対 象 の 著 書 で あ る 看 護 の た め の 精 神 医 学 21) が 2001 年 に 出 版 さ れ た こ と に よ る 影 響 が 大 き い こ の 著 作 の 元 と な っ て い る の は 系 統 看 護 学 講 座 ( 医 学 書 院 )の 精 神 科 看 護 の テ キ ス ト で あ る こ の 精 神 科 看 護 テ キ ス ト が 絶 版 と な っ て い た の を 加 筆 し て 新 た に 出 版 し た の が 看 護 の た め の 精 神 医 学 で あ る タ イ ム ス パ ー ン を お い て 中 井 の 看 護 者 向 け の テ キ ス ト は 看 護 者 に 影 響 を 与 え て い る 看 護 基 礎 教 育 用 の テ キ ス ト で も 中 井 寛 解 過 程 論 は 紹 介 さ れ て い る( 野 嶋 編 : 精 神 看 護 学 金 芳 堂 ) 阿 保 ら の 統 合 失 調 症 急 性 期 看 護 で の 回 復 過 程 の 区 分 は 中 井 の 寛 解 過 程 論 に 沿 っ た も の で あ る ( 22 )( 23 ) こ の よ う に 統 合 失 調 症 急 性 期 看 護 は 中 井 理 論 を 基 礎 と し て 展 開 さ れ る こ と が 多 い ま た 当 事 者 そ の 家 族 へ の 心 理 教 育 で も 中 井 寛 解 過 程 論 を ベ ー ス に し た 前 駆 期 急 性 期 回 復 期 前 期 回 復 期 後 期 と い う 統 合 失 調 症 の 経 過 に 沿 っ た 説 明 を す る こ と が 望 ま し い と さ れ て い る ( 24 ) 看 護 者 当 事 者 家 族 に 中 井 寛 解 過 程 論 は 浸 透 し つ つ あ る と い え そ う だ 中 井 久 夫 は 統 合 失 調 症 の 発 病 か ら 回 復 に 至 る 過 程 を 次 の よ う に 区 分 し て い る 25) 1. 前 駆 的 段 階 2. 急 性 統 合 失 調 症 状 態 3. 臨 界 期 4. 寛 解 期 前 期 5. 寛 解 期 後 期 睡 眠 を 中 心 に こ の 寛 解 過 程 を 整 理 し て み る あ せ り の 塊 で あ る 前 駆 的 段 階 で は 同 じ 夢 を 夜 毎 に 繰 り 返 し て み て そ の 内 容 が 次 第 に 破 局 に 向 か う 一 種 の 悪 夢 を 見 る も の が 多 い 自 律 神 経 系 = 睡 眠 覚 醒 系 の 関 与 す る 警 報 シ ス テ ム の 作 動 し な く な っ た 急 性 統 合 失 調 症 状 態 は 身 体 的 な も の か ら 救 援 が こ な い こ れ は 睡 眠 障 害 が 必 発 で あ る こ と を 意 味 す る こ の 時 期 の 患 者 が 夢 を 報 告 し な い の も 夢 機 能 が 機 能 不 全 に 陥 っ て い る か ら で あ ろ う 臨 界 期 は 中 井 寛 解 過 程 論 の 白 眉 で あ る こ の 時 期 は 自 律 神 経 系 の 警 報 シ ス テ ム の 活 動 再 開 を 特 徴 と し 一 過 性 の 身 体 症 状 等 が 突 発 す る 下 痢 と 便 秘 の 交 代 原 因 不 明 の 発 熱 心 窩 部 の 不 快 感 腹 痛 身 体 灼 熱 感 薬 物 副 作 用 の 一 過 性 増 強 身 体 疾 患 の 好 発 失 神 発 作 な ど で あ る 身 体 症 状 に あ わ せ て 臨 界 期 悪 夢 が 出 現 す る こ れ は 自 律

19 19 神 経 系 を ま き こ む 悪 夢 で か な り 程 度 が 強 い の で 不 眠 傾 向 は 強 ま る 寛 解 前 期 は 繭 に つ つ ま れ た 感 じ と い わ れ る 軽 い 離 人 感 を 経 験 す る 時 期 で あ る こ の 時 期 の 夢 は 反 復 さ れ た 悪 夢 か ら 現 実 的 な 内 容 に な り 反 復 せ ず 時 間 系 列 で 展 開 さ れ て い く 再 建 夢 系 列 と な る 寛 解 後 期 に は 自 律 神 経 系 の 機 能 が 調 和 的 振 動 を 示 す よ う に な る 夢 機 能 も 回 復 し 健 康 者 の 水 準 に 近 づ く こ の よ う に 整 理 し て み る と 中 井 寛 解 過 程 論 で は 睡 眠 の 問 題 は 自 律 神 経 系 の 活 動 と 夢 機 能 を 軸 に 論 じ ら れ て い る こ と が わ か る わ れ わ れ の 事 例 で 最 も 悪 夢 の 訴 え が 多 か っ た の は 事 例 2 で あ る 突 発 性 の 身 体 症 状 ( 咽 頭 痛 腹 痛 下 痢 歯 痛 ) も 出 現 し て お り こ の 悪 夢 は 臨 界 期 悪 夢 で あ っ た で あ ろ う と 思 わ れ る こ の 事 例 の 場 合 悪 夢 は 中 途 覚 醒 を 引 き 起 こ す こ と も あ る し 眠 る の が 怖 い と い う 不 安 か ら 入 眠 困 難 と な る こ と も あ っ た 睡 眠 の 悪 化 と 身 体 症 状 の 突 発 を 手 が か り に 臨 界 期 を 特 定 で き そ う な 事 例 は こ の 他 事 例 1 事 例 13 が あ る 臨 界 期 は 薬 物 の 副 作 用 の 増 強 さ れ や す い 時 期 で も あ る が 事 例 13 で は 多 彩 な 身 体 症 状 に 加 え 流 涎 な ど の 副 作 用 が 睡 眠 障 害 と 関 係 し て い る と 考 え ら れ る 事 例 1 2 か ら す る と 服 薬 後 数 日 か ら 10 日 な い し 2 週 間 の 間 に 起 き る 睡 眠 障 害 は 臨 界 期 現 象 が ベ ー ス に あ る 可 能 性 を 考 え て お く 必 要 が あ る 中 井 久 夫 は 統 合 失 調 症 の 寛 解 過 程 論 を 導 き 出 し た 臨 床 経 験 に つ い て 述 べ る 中 で 看 護 日 誌 の 重 要 性 に つ い て 言 及 し て い る 間 隔 の 空 き が ち な 面 接 で の 情 報 を 補 う た め に 看 護 記 録 を よ く 読 ん だ と い う の で あ る ( 26 ) 回 復 過 程 に 光 を 当 て る こ と は 何 よ り ま ず 看 護 に 役 立 つ か も し れ ま せ ん と も 述 べ て い る ( 27 ) p15) 臨 界 期 を は じ め 回 復 過 程 が 見 え て く る こ と で 回 復 を 阻 害 し な い ケ ア が 展 開 で き る 臨 界 期 は 時 に 病 状 再 燃 と 間 違 え ら れ る 場 合 も あ る し 気 分 高 揚 気 味 と な る 患 者 の 場 合 に は 早 す ぎ る 活 動 再 開 と な っ て 病 状 再 燃 を き た す こ と も あ る 幻 覚 妄 想 な ど 症 状 の 現 わ れ 方 も 臨 界 期 の 前 と 後 で は 異 な る( 臨 界 期 後 は 前 駆 的 な 現 象 が あ っ て 病 状 再 燃 と な る ) 自 殺 の 多 い 時 期 で あ る と も 言 わ れ る 睡 眠 を フ ロ ー シ ー ト 上 の パ タ ー ン と し て 把 握 し 悪 夢 身 体 症 状 な ど と 照 ら し 合 わ せ る こ と で こ の 重 要 な 臨 界 期 を 特 定 で き る 率 が 高 ま る の で は な い か と 考 え て い る < お わ り に > こ の 研 究 は 事 例 研 究 で あ り 仮 説 の 提 示 に 止 ま る 睡 眠 パ タ ー ン に 関 す る 事 例 が 蓄 積 さ れ る こ と に よ っ て 13 事 例 か ら 導 き 出 さ れ た 以 下 の よ う な 仮 説 の 妥 当 性 が 検 証 さ れ て い く こ と を 期 待 し た い ( 1 ) 臨 界 期 と 思 わ れ る 時 期 に は 身 体 症 状 悪 夢 等 が 出 現 し 睡 眠 の 乱 れ が 起 き る こ と が あ る ( 2 ) 臨 界 期 に は 不 眠 傾 向 と な る こ と が あ り 睡 眠 を 手 が か り に す れ ば 臨 界 期 は あ る 程 度 特 定 で き る ( 3 ) 薬 物 療 法 が 開 始 さ れ て い な い に も 関 わ ら ず 過 眠 傾 向 が 続 く こ と が あ り こ の 場 合 に は 幻 聴 等 の 陽 性 症 状 が 自 然 治 癒 に 向 か う こ と が あ る ( 4 ) 必 ず し も 入 院 時 は 不 眠 で は な い む し ろ 睡 眠 障 害 は 臨 界 期 に 起 き が ち で あ る

20 20 ( 5 ) 抗 精 神 病 薬 の 副 作 用 で 睡 眠 障 害 が 起 き る こ と が あ る ( 6 ) 薬 物 の 増 量 後 の 不 眠 は ア カ シ ジ ア 等 の 副 作 用 に 由 来 す る 場 合 も あ る ( 7 ) 減 薬 増 薬 は 睡 眠 パ タ ー ン の 変 化 と な っ て 現 わ れ る こ と が あ る ( 8 ) 抗 精 神 病 薬 の 投 与 が な さ れ て も 病 状 が 変 化 し な い 場 合 睡 眠 に も 変 化 は 見 ら れ な い ( 9 )1 日 お き に 不 眠 良 眠 が 繰 り 返 さ れ る パ タ ー ン が 出 現 す る と 数 日 し て 睡 眠 の 回 復 が 見 ら れ 睡 眠 状 態 が 安 定 し て く る (10) 幻 聴 な ど の 陽 性 症 状 が 残 存 す る 慢 性 状 態 で は 睡 眠 の 改 善 も 一 進 一 退 で 不 安 定 な ま ま 推 移 す る こ と が あ る 引 用 参 考 文 献 (1) 計 見 一 雄 : 改 訂 版 精 神 科 救 急 ハ ン ド ブ ッ ク 新 興 異 学 出 版 p (2) 睡 眠 障 害 の 診 断 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 研 究 会 山 内 真 編 : 睡 眠 障 害 の 対 応 と 治 療 ガ イ ド ラ ン p18-22 じ ほ う 2002 (3) 宮 崎 隆 吉 他 : 通 院 分 裂 病 者 の 週 間 生 活 リ ズ ム 精 神 科 治 療 学 1( 1 ) (4) 睡 眠 障 害 の 診 断 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 研 究 会 山 内 真 編 : 睡 眠 障 害 の 対 応 と 治 療 ガ イ ド ラ ン p じ ほ う 2002 (5) 東 京 武 蔵 野 病 院 看 護 部 編 : 精 神 科 急 性 期 看 護 の エ ッ セ ン ス P63-64 精 神 看 護 出 版 2003 (6) 大 熊 輝 夫 : 現 代 臨 床 精 神 医 学 改 定 第 8 版 p 金 原 出 版 2000 (7) 川 野 雅 資 編 : 精 神 看 護 学 Ⅱ 第 4 版 p17-20 ヌ ー ヴ ェ ル ヒ ロ カ ワ 2006 (8) 松 下 正 明 総 編 集 : 臨 床 精 神 医 学 講 座 13 睡 眠 障 害 p343 中 山 書 店 1999 (9) 計 見 一 雄 : ス タ ン ダ ー ド 精 神 科 救 急 医 療 メ ジ カ ル フ レ ン ド 社 p (10) 吉 浜 ス ミ エ 他 : フ ロ ー シ ー ト 上 か ら 見 た 回 復 過 程 日 本 精 神 科 看 護 学 会 誌 45 巻 2 号 p (11) 吉 松 和 哉 : 再 発 を 通 し て の 治 療 精 神 科 治 療 学 1 ( 4 ) (12) 中 込 和 幸 他 : 精 神 分 裂 病 の 再 発 に お け る 前 駆 症 状 と 生 活 上 の 変 化 (13)E フ ラ ー ト ー リ ー 著 南 光 他 訳 : 分 裂 病 が 分 か る 本 日 本 評 論 社 1997 (14) パ ト リ ッ ク D マクゴーリ 他 編 著 鹿 島 晴 雄 監 修 : 精 神 疾 患 の 早 期 発 見 早 期 治 療 金 剛 出 版 p (15)(2) P (16) 川 原 隆 造 他 編 著 : 現 代 病 と し て の 睡 眠 障 害 P 日 本 評 論 社 2000 (17) 新 田 厚 子 他 : 精 神 科 薬 物 療 法 に お け る 看 護 の 意 義 就 寝 前 薬 中 止 で 病 状 の 改 善 し た 症 例 の 経 験 か ら 日 本 精 神 科 看 護 学 会 誌 第 39 号 p (18) 川 原 隆 造 他 編 著 : 現 代 病 と し て の 睡 眠 障 害 p176 日 本 評 論 社 2000 (19) 蔓 木 浩 他 : 分 裂 病 慢 性 例 に お け る 抗 精 神 病 薬 の 種 類 用 量 の 削 減 効 果 精 神 科 診 療 の 副 作 用 問 題 点 注 意 点 ( 八 木 剛 平 編 著 診 療 新 社 ) 所 収 p (20) P.ド ニ ケ ル 他 著 松 石 竹 志 他 訳 :ド ニ ケ ル 臨 床 医 薬 理 学 p 星 和 書 店 1994 ) (21) 中 井 久 夫 山 口 直 彦 : 看 護 の た め の 精 神 医 学 医 学 書 院 2001

21 21 (22) 阿 保 順 子 編 著 : 統 合 失 調 症 急 性 期 看 護 マ ニ ュ ア ル す ぴ か 書 房 2004 (23) 阿 保 順 子 : 精 神 科 看 護 の 方 法 医 学 書 院 1995 (24) 木 戸 幸 聖 監 修 : 心 理 教 育 実 践 マ ニ ュ ア ル 金 剛 出 版 p (25) 中 井 久 夫 : 精 神 分 裂 病 状 態 か ら の 寛 解 過 程 中 井 久 夫 著 作 集 精 神 医 学 の 経 験 1 巻 分 裂 病 p 岩 崎 学 術 出 版 社 1984 (26) 中 井 久 夫 : 最 終 講 義 分 裂 病 私 見 P9 み す ず 書 房 1998 (27)(26) p15 注 1) 犬 猫 で は ノ ン レ ム 期 は 首 を 保 持 し て う ず く ま る よ う に 行 儀 よ く 眠 り 人 間 で は す や す や と 深 い 寝 息 を た て ゆ っ た り と 眠 る レ ム 期 の 睡 眠 状 態 に あ る 犬 猫 は だ ら り と 横 に な っ て 行 儀 の 悪 い 姿 勢 で 眠 っ て い る こ の 睡 眠 ス テ ー ジ に あ る 人 間 は ま ぶ た が や や 開 き 加 減 に な り 目 が ぴ く ぴ く と 活 発 に 動 き 浅 く 速 い 呼 吸 を し て い る 通 常 入 眠 か ら 60~120 分 で レ ム 睡 眠 が 現 わ れ そ の 後 90 分 周 期 で ノ ン レ ム 睡 眠 レ ム 睡 眠 が セ ッ ト に な っ て 繰 り 返 さ れ る