第○章　ｍｓゴシック16P太字

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1 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 第 1 節 身 体 障 害 者 手 帳 1-1 身 体 障 害 者 手 帳 とは 身 体 障 害 者 福 祉 法 ( 以 下 身 障 法 という ) では 法 の 目 的 を 身 体 障 害 者 の 自 立 と 社 会 経 済 活 動 への 参 加 を 促 進 するため 身 体 障 害 者 を 援 助 し 及 び 必 要 に 応 じて 保 護 し もって 身 体 障 害 者 の 福 祉 の 増 進 を 図 ること としており この 目 的 のために 身 体 障 害 者 手 帳 ( 以 下 手 帳 という ) は 重 要 な 役 割 を 果 たしています また 身 障 法 に おいて 身 体 障 害 者 とは 都 道 府 県 知 事 から 手 帳 の 交 付 を 受 けたもののことです 身 障 法 による 援 護 は 手 帳 取 得 と 同 時 に 開 始 され ることから 手 帳 は 福 祉 サービスを 受 けるための パスポートと 捉 えることができます これらの 福 祉 サービスには 補 装 具 など 福 祉 用 具 の 費 用 給 付 自 立 支 援 医 療 ( 更 生 医 療 ) 支 給 の 利 用 など 身 障 法 上 の 各 種 援 護 を 受 ける 場 合 のみならず 税 の 減 免 交 通 旅 客 運 賃 の 割 引 など 活 用 できる 様 々な 制 度 が あります したがって 手 帳 制 度 の 活 用 は 当 事 者 の 自 立 生 活 を 支 える 条 件 の 一 つと 言 えます (1) 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 対 象 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 対 象 者 は 身 障 法 の 別 表 ( 資 料 編 217 頁 を 参 照 )の 規 定 要 件 に 該 当 するもの です たとえ 身 体 上 の 障 がいがあることが 明 確 であ っても その 程 度 が 規 定 要 件 に 満 たない 場 合 には 手 帳 の 交 付 を 受 けることができません また 身 体 障 害 者 手 帳 は 永 続 する 障 がい を 主 な 対 象 としており 特 に 一 時 的 な 不 能 の 状 態 は 対 象 としていません 例 えば 様 々な 理 由 で 寝 込 ん でしまい 一 時 的 に 下 肢 の 筋 力 が 低 下 して 歩 くこと が 不 自 由 となった 場 合 は 一 般 的 にリハビリテーシ ョン 等 により 回 復 の 可 能 性 があるため 対 象 とはな りません しかし この 永 続 する 障 がい は 回 復 する 可 能 性 が 極 めて 少 ないもの と 解 釈 されており 将 来 的 に 不 変 のものに 限 定 しているものではあり ません (2) 手 帳 取 得 により 活 用 できるサービス 1 重 度 心 身 障 害 者 医 療 費 助 成 制 度 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 障 がい 者 歯 科 診 療 2 自 立 支 援 医 療 ( 旧 : 更 生 医 療 ) 3 特 別 障 害 者 手 当 障 害 児 福 祉 手 当 等 4 障 害 年 金 等 5 国 税 地 方 税 の 諸 控 除 6 自 動 車 税 等 の 免 除 減 免 7 NHK 放 送 受 信 料 の 減 免 電 話 基 本 使 用 料 等 の 割 引 郵 便 料 金 の 優 遇 8 市 内 文 化 体 育 施 設 の 減 免 9 公 営 住 宅 の 障 害 者 専 用 住 宅 等 の 入 居 10 生 活 福 祉 資 金 貸 付 自 立 更 生 促 進 資 金 貸 付 住 宅 リフォーム 資 金 の 融 資 11 交 通 費 助 成 割 引 12 各 種 障 害 福 祉 サービス 13 補 装 具 費 の 支 給 14 日 常 生 活 用 具 給 付 等 事 業 サービス 毎 に 障 がいの 種 類 や 部 位 等 級 等 に よりサービスを 受 けるための 要 件 があります 問 い 合 わせ 先 各 区 保 健 福 祉 課 1-2 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 ( 認 定 ) 時 期 前 段 で 説 明 したとおり 手 帳 の 交 付 対 象 が 永 続 する 障 がい ですので 疾 患 や 傷 病 の 治 療 中 治 療 途 上 の 段 階 では 回 復 の 可 能 性 が 否 定 できず 障 害 程 度 が 確 定 できないことから 手 帳 交 付 はできません したがって 手 帳 の 交 付 時 期 については 原 因 疾 患 の 治 療 終 了 と 障 がいの 固 定 が 前 提 となります 例 えば 下 肢 の 骨 折 では 骨 が 癒 合 しリハビリテー ションが 終 了 した 時 点 で 残 存 した 下 肢 障 がいを 認 定 します このほか 交 付 時 期 に 関 して 注 意 が 必 要 なものは 以 下 のとおりとなっています (1) 乳 幼 児 の 交 付 ( 認 定 ) 時 期 乳 幼 児 に 関 しては 障 がいの 種 類 に 応 じて 障 害 程 度 を 判 定 することが 可 能 となる 年 齢 ( 概 ね 満 3 歳 ) 以 降 に 行 うこととしています また 身 体 障 害 認 定 基 準 は 主 に18 歳 以 上 の 者 に 対 して 作 成 されたものであるため 児 童 では 検 査 教 示 が 難 しく かつ 検 査 の 信 憑 性 にも 問 題 があり ます したがって 年 齢 を 考 慮 して 妥 当 な 等 級 で 認 定 することとしています さらに 乳 幼 児 では 発 達 や 治 療 やリハビ リテーションを 行 うこと で 障 がいが 変 化 回 復 することも 考 えられることから 将 来 障 がいが 軽 減 すると 予 想 される 場 合 には 残 存 が 予 想 され る 等 級 で 認 定 し 適 当 な 時 期 に 再 認 定 を 行 う こととしています 札 幌 市 では 札 幌 市 身 体 障 害 者 手 帳 事 務 取 扱 要 領 ( 平 成 26 年 4 月 )( 以 下 取 扱 要 領 という ) で 再 認 定 について 障 害 種 別 毎 に 定 めています 1 各 種 手 帳 制 度 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 11

2 (2) 遷 延 性 意 識 障 害 の 交 付 ( 認 定 ) 時 期 遷 延 性 意 識 障 害 に 関 しては 障 害 状 況 が 安 定 ( 障 害 固 定 永 続 する 障 がい)した 時 期 以 降 の 認 定 とな るため 医 学 的 管 理 が 常 時 必 要 でなくなった 時 点 で あること 原 因 となった 疾 患 の 治 療 が 終 了 している ことが 前 提 となるので 原 因 となった 疾 患 に 対 する 入 院 加 療 が 必 要 な 時 期 には 手 帳 は 交 付 できません 原 因 疾 患 の 治 療 が 終 了 している 具 体 例 としては 退 院 も 可 能 介 助 の 手 があれば 医 師 の 指 導 によ り 在 宅 で 家 族 介 護 により 暮 らせる 状 態 のことで す さらに 遷 延 性 意 識 障 害 では 一 般 的 に 回 復 の 可 能 性 を 否 定 すべきではないとされ 取 扱 要 領 でも 発 症 から 3 か 月 以 上 6 か 月 未 満 での 認 定 は 1 年 後 に 再 認 定 をすることとしています (3) 脳 血 管 疾 患 の 交 付 ( 認 定 ) 時 期 脳 血 管 疾 患 では どの 程 度 の 後 遺 障 害 ( 機 能 障 害 ) を 残 すか 判 断 するために ある 程 度 の 観 察 期 間 が 必 要 とされています 以 前 には 発 症 後 6か 月 程 度 で 障 がいが 固 定 すると 言 われていた 時 期 もあります が 現 在 では 診 断 技 術 等 の 向 上 により 発 症 後 3か 月 程 度 の 比 較 的 早 い 時 期 での 申 請 が 増 えています しかし このような 早 期 の 認 定 は 慎 重 に 取 扱 うこ ととされていることから 取 扱 要 領 でも 発 症 から3 か 月 以 上 6か 月 未 満 での 認 定 においては 1 年 後 に 再 認 定 を 実 施 することとしています (4) 骨 折 等 の 認 定 時 期 骨 折 の 場 合 には 最 短 でも 骨 折 部 が 癒 合 治 癒 後 でなければなりません さらにリハビリテーシ ョンが 必 要 な 場 合 には リハビリテーション 終 了 後 が 認 定 時 期 の 原 則 となります (5) 受 傷 後 すぐに 交 付 ( 認 定 )できるもの 切 断 等 の 四 肢 欠 損 両 側 無 眼 球 心 臓 弁 置 換 腸 管 ストマの 造 設 尿 路 変 更 小 腸 の 大 量 切 除 1-3 身 体 障 害 者 手 帳 の 取 得 手 続 き (1) 申 請 時 に 必 要 なもの 1 身 体 障 害 者 診 断 書 意 見 書 ( 指 定 医 師 が 記 載 したもの) 2 身 体 障 害 者 手 帳 交 付 申 請 書 3 本 人 の 写 真 1 枚 (1 年 以 内 撮 影 上 半 身 縦 4 cm 横 3 cm) 申 請 窓 口 各 区 保 健 福 祉 課 指 定 医 師 とは 身 体 障 害 者 手 帳 の 診 断 書 は 都 道 府 県 知 事 ( 政 令 市 含 む)の 定 める 身 障 法 第 15 条 第 1 項 の 規 定 により 指 定 を 受 けた 医 師 が 記 載 す ることになっています したがって かかりつけの 医 療 機 関 の 医 師 が 指 定 された 医 師 か また 診 断 できる 障 害 種 別 が 何 か について 確 認 が 必 要 です 指 定 医 師 については 区 保 健 福 祉 課 の 窓 口 で 確 認 することができます (2) 手 帳 交 付 1 申 請 した 方 の 自 宅 へ 封 書 で 通 知 されます 2 申 請 した 区 保 健 福 祉 課 で 手 帳 を 受 取 ります なお 受 領 時 に 健 康 保 険 証 や 印 鑑 を 持 参 し ていただくと 重 度 医 療 等 ( 対 象 となる 場 合 のみ)の 手 続 も 可 能 です 注 ) 区 保 健 福 祉 課 では 診 断 書 意 見 書 の 内 容 を 身 障 法 に 定 める 認 定 基 準 に 照 らして 障 害 種 別 や 等 級 を 判 断 します 認 定 基 準 に 照 らし 身 体 障 害 者 手 帳 の 対 象 であると 認 定 されると 手 帳 が 交 付 されますが 診 断 書 意 見 書 に 記 載 不 備 等 がある 場 合 に は 区 役 所 から 指 定 医 師 へ 照 会 する 場 合 もあり ますので 交 付 までに 時 間 がかかることがあ ります 視 覚 障 害 聴 覚 平 衡 機 能 の 障 害 音 声 言 語 そしゃく 機 能 の 障 害 内 臓 の 機 能 障 害 上 肢 下 肢 肢 体 不 自 由 体 幹 障 害 種 別 と 等 級 設 定 視 力 障 害 視 野 障 害 聴 覚 障 害 平 衡 機 能 障 害 乳 幼 児 期 以 前 の 非 進 行 性 の 脳 病 変 に よる 運 動 機 能 障 害 心 臓 機 能 障 害 じん 臓 機 能 障 害 呼 吸 器 機 能 障 害 ぼうこう 又 は 直 腸 機 能 障 害 小 腸 機 能 障 害 免 疫 機 能 障 害 肝 臓 機 能 障 害 等 級 設 定 ( 級 ) 上 肢 機 能 移 動 機 能 12 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

3 障 がい 名 再 認 定 の 対 象 者 ( この 欄 における 認 定 時 期 とは 診 断 書 作 成 日 をいう ) 視 覚 障 害 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 再 認 定 時 期 聴 覚 障 害 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 音 声 機 能 言 語 機 能 障 害 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 脳 血 管 疾 患 の 発 症 後 3か 月 以 上 6か 月 未 満 で 認 定 したもの 障 がい 別 再 認 定 の 対 象 者 および 再 認 定 時 期 一 覧 認 定 ( 手 帳 交 付 日 )か ら1 年 後 備 考 ( 平 成 26 年 4 月 1 日 現 在 ) 認 定 基 準 において 乳 幼 児 に 係 る 障 害 認 定 は 障 がいの 種 類 に 応 じて 障 害 の 程 度 を 判 定 することが 可 能 となる 年 齢 ( 概 ね3 歳 ) 以 降 に 行 うこと とされて いるため( 1) ただし 無 眼 球 の 場 合 には 再 認 定 不 要 障 がいが 軽 減 する 可 能 性 が 否 定 できないため なお 発 症 から3か 月 未 満 で 申 請 されたものについては 障 害 程 度 審 査 委 員 会 で 個 別 に 検 討 する そしゃく 機 能 障 害 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 咬 合 異 常 によるそしゃく 機 能 障 害 で 認 定 したもの 認 定 から3 年 後 認 定 基 準 において 基 本 的 に 歯 科 矯 正 治 療 等 の 適 応 あり とされたものが 対 象 再 認 定 時 期 が 明 示 される 必 要 があり 歯 科 矯 正 治 療 等 の 一 応 の 成 果 が 見 られるのが 3か 年 とされているため 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 肢 体 不 自 由 6 歳 未 満 で 認 定 したもの 就 学 前 ( 概 ね6 歳 時 ) 脳 血 管 疾 患 の 発 症 後 3か 月 以 上 6か 月 未 満 で 認 定 したもの 遷 延 性 意 識 障 害 のうち3か 月 以 上 6か 月 未 満 で 認 定 したもの 認 定 ( 手 帳 交 付 日 )か ら1 年 後 認 定 ( 手 帳 交 付 日 )か ら1 年 後 運 動 発 達 学 的 に 完 成 される 時 期 が5 歳 前 後 であるため 学 童 期 に 移 行 する 就 学 前 に 行 う ただし 欠 損 の 場 合 には 再 認 定 不 要 障 害 程 度 が 軽 減 する 可 能 性 が 否 定 できないため なお 発 症 から3か 月 未 満 で 申 請 されたものについては 障 害 程 度 審 査 委 員 会 で 個 別 に 検 討 する 障 害 程 度 が 軽 減 する 可 能 性 が 否 定 できないため なお 発 症 から3か 月 未 満 で 申 請 されたものについては 障 害 程 度 審 査 委 員 会 で 個 別 に 検 討 する 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 心 臓 機 能 障 害 18 歳 未 満 で 認 定 したもの 18 歳 時 手 帳 認 定 後 冠 動 脈 バイパス 術 や 術 後 6か 月 後 PTCA 等 心 血 管 系 手 術 を 行 ったもの 後 天 性 疾 患 (18 歳 以 降 に 発 症 した 心 疾 患 )によるペースメーカー 等 植 え 込 植 え 込 みから3 年 後 みから3 年 未 満 で 認 定 したもの 植 え 込 み 型 除 細 動 器 (ICD)を 植 え 込 んだ 者 であって 手 帳 認 定 後 に 除 細 認 定 から3 年 後 動 器 が 作 動 したことにより 心 臓 機 能 障 害 1 級 と 認 定 したもの 認 定 基 準 において 18 歳 未 満 と18 歳 以 上 で 認 定 方 法 が 異 なり 診 断 書 意 見 書 の 様 式 も 異 なるため18 歳 時 に 認 定 を 行 う ただし 17 歳 以 上 18 歳 未 満 で 認 定 したものについては 指 定 医 が 診 断 書 意 見 書 に 再 認 定 時 期 を 記 載 した 場 合 にはその 時 期 記 載 がない 場 合 には1 年 後 とする 手 術 により 障 がいが 軽 減 している 可 能 性 を 否 定 できないため ただし 再 認 定 時 期 まで1 年 に 満 たないものは1 年 後 とする 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 じん 臓 機 能 障 害 12 歳 未 満 で 認 定 したもの 12 歳 時 認 定 基 準 において 12 歳 未 満 と12 歳 以 上 で 認 定 方 法 が 異 なるため 12 歳 時 に 認 定 を 行 う ただし 11 歳 以 上 12 歳 未 満 で 認 定 したものについては 指 定 医 が 診 断 書 意 見 書 に 再 認 定 時 期 を 記 載 した 場 合 にはその 時 期 記 載 がない 場 合 には1 年 後 とする なお じん 移 植 を 行 ったものについては 除 外 する 人 工 透 析 離 脱 者 人 工 透 析 離 脱 時 障 がいが 軽 減 する 可 能 性 を 否 定 できないため なお 認 定 から6か 月 後 透 析 を 継 続 しているか 確 認 することが 望 ましい 呼 吸 器 機 能 障 害 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 人 工 呼 吸 器 離 脱 者 人 工 呼 吸 器 離 脱 時 障 がいが 軽 減 する 可 能 性 を 否 定 できないため ぼうこう 直 腸 機 能 障 害 先 天 性 鎖 肛 門 に 対 する 肛 門 形 成 術 後 の 者 12 歳 時 と20 歳 時 認 定 基 準 において 先 天 性 鎖 肛 門 に 対 する 肛 門 形 成 術 の 場 合 は 12 歳 時 と 20 歳 時 にそれぞれ 再 認 定 を 行 うこと とされているため 3 歳 未 満 で 認 定 したもの 3 歳 時 1と 同 様 小 腸 機 能 障 害 小 腸 大 量 切 除 以 外 で 認 定 したもの 指 定 医 の 判 断 時 期 ( 必 ず 再 認 定 要 とす る) 認 定 基 準 において 小 腸 切 除 (1 級 に 該 当 する 大 量 切 除 の 場 合 を 除 く) または 小 腸 疾 患 による 小 腸 機 能 障 害 の 障 がい 程 度 については 再 認 定 を 行 うこと とされているため クローン 病 ベーチェット 病 で 障 害 程 度 に 波 があるもの 認 定 ( 手 帳 交 付 日 )か ら3 年 後 疑 義 解 釈 ( 厚 労 省 通 知 )において 本 疾 患 は 障 がいの 状 態 が 変 化 を 繰 り 返 すことから 概 ね3 年 後 に 再 認 定 を 行 うことが 適 当 とされているため 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 13

4 1-4 障 害 程 度 の 基 本 的 な 考 え 方 (1) 障 害 程 度 等 級 を 決 めるための 考 え 方 身 障 法 による 身 体 障 害 は 12 頁 の 表 のとおり 区 分 され それぞれに 等 級 が 設 定 されています 各 障 害 について 細 かく 認 定 基 準 が 規 定 されてい ますが 障 害 程 度 を 判 断 するためには 基 本 的 に 2 種 類 の 視 点 があります 1 機 能 障 害 に 基 づくもの 各 種 検 査 数 値 例 えば 徒 手 筋 力 テストや 関 節 可 動 域 の 検 査 結 果 X 線 写 真 の 所 見 など 障 害 程 度 の 裏 づけ になるもの 2 能 力 障 害 に 基 づくもの 動 作 や 活 動 の 制 限 例 えば 立 ち 上 がり 困 難 1km 以 上 の 歩 行 不 能 など 原 則 的 に 指 定 医 は 1の 機 能 障 害 に 基 づき 等 級 の 意 見 を 作 成 しますが 各 種 検 査 数 値 のみで 障 害 程 度 を 適 切 に 評 価 できない 場 合 には 2の 能 力 障 害 を 参 考 にして 総 合 的 に 判 断 します 現 行 の 手 帳 制 度 では 1の 機 能 障 害 を 重 視 し ているため 2として 動 作 活 動 の 具 体 例 も 示 さ れてはいますが より 適 正 な 認 定 のためにも 2の 動 作 活 動 の 状 態 となっている 要 因 を1の 機 能 障 害 で 医 学 的 客 観 的 に 裏 付 けることを 求 められているところです さらに 障 害 種 別 により 認 定 できる 原 因 疾 患 が 限 定 されているものもあるなど 詳 細 な 基 準 が 設 定 されているので 詳 しくは 指 定 医 師 ま たは 各 区 保 健 福 祉 課 の 窓 口 で 確 認 してくださ い (2) 2 つ 以 上 の 障 がいが 重 複 する 場 合 の 考 え 方 2 つ 以 上 の 障 がいが 重 複 する 場 合 には 各 々の 障 がいに 該 当 する 等 級 の 指 数 を 合 計 するため 総 合 等 級 がより 上 位 等 級 になる 場 合 があります 指 数 換 算 表 合 計 指 数 認 定 等 級 障 害 等 級 指 数 18 以 上 1 級 1 級 18 2 級 11 11~17 2 級 7 7~10 4 4~6 5 級 2 2~3 5 級 6 級 1 7 級 級 例 ) 肢 体 不 自 由 の 上 肢 機 能 障 害 と 下 肢 機 能 障 害 上 肢 指 数 7+ 下 肢 指 数 4= 指 数 11 2 級 肢 体 不 自 由 の 下 肢 機 能 障 害 と 聴 覚 障 害 下 肢 指 数 7+ 聴 覚 指 数 4= 指 数 11 2 級 肢 体 不 自 由 の 上 肢 機 能 障 害 7 級 と 下 肢 機 能 障 害 7 級 上 肢 指 数 0.5+ 下 肢 指 数 0.5= 指 数 1 6 級 ア 身 体 障 害 者 手 帳 が 交 付 される 等 級 について 7 級 の 障 害 は 1 つのみでは 法 の 対 象 とな らないが( 手 帳 は 交 付 されない) 7 級 の 障 害 が 2 つ 以 上 ある 場 合 や 7 級 の 障 害 が 6 級 以 上 の 障 害 と 重 複 する 場 合 には 法 の 対 象 となり ます( 手 帳 が 交 付 される) 以 上 のことから 身 体 障 害 者 手 帳 が 交 付 さ れるのはすべて 6 級 以 上 となります イ 合 計 指 数 算 定 の 特 例 について 四 肢 の 機 能 障 害 で 一 肢 に 2 か 所 以 上 の 障 害 がある 場 合 は より 上 位 の 部 位 から 欠 いて いる 場 合 ( 切 断 や 欠 損 )の 障 害 等 級 が 上 限 とな ります( 次 頁 図 を 参 照 ) 例 ) 肢 体 不 自 由 上 肢 機 能 障 害 右 上 肢 の 指 を 全 て 欠 く と 右 上 肢 手 関 節 機 能 の 全 廃 指 数 は 7+4=11 2 級 この 場 合 は 右 上 肢 の 右 手 関 節 で 切 断 した 場 合 の 等 級 指 数 が 上 限 となるため 右 上 肢 を 手 関 節 から 欠 くもの ( 指 数 7)が 限 度 と なります ( 次 頁 図 を 参 照 ) ウ 重 複 認 定 および 指 数 合 算 ができないもの 肢 体 不 自 由 の 体 幹 機 能 障 害 と 下 肢 機 能 障 害 では 原 則 として 1 つの 認 定 方 法 を 適 用 し てさしつかえないが 体 幹 機 能 障 害 では 四 肢 にも 障 害 が 及 ぶものが 多 いので 特 に 下 肢 機 能 障 害 との 重 複 認 定 には 注 意 が 必 要 です 例 えば 臀 筋 麻 痺 で 起 立 困 難 な 症 例 を 体 幹 と 下 肢 の 障 害 の 2 つの 2 級 の 重 複 として 1 級 に 編 入 することは 適 当 ではありません この 他 に 音 声 言 語 そしゃく 機 能 障 害 の 重 複 聴 覚 障 害 のうち 聴 力 による 障 害 と 語 音 明 瞭 度 による 障 害 の 重 複 では 指 数 の 合 算 はできません エ 留 意 事 項 平 衡 機 能 障 害 と 肢 体 不 自 由 の 体 幹 機 能 障 害 は 重 複 認 定 できず どちらか 一 方 での 認 定 とな ります 注 意 する 点 としては 四 肢 体 幹 に 器 質 的 な 異 常 がなく 他 覚 的 に 平 衡 機 能 障 害 を 認 め る 場 合 は 平 衡 機 能 障 害 での 認 定 となりますが 平 衡 機 能 障 害 は と5 級 しかないため よ りも 重 度 となった 場 合 には 体 幹 機 能 障 害 (2 級 または1 級 )での 認 定 となります この 場 合 には 診 断 書 意 見 書 を 作 成 する 指 定 医 師 が 変 わる 場 合 も 想 定 されますので 特 に 注 意 が 必 要 となります 14 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

5 (3) 手 帳 の 障 害 名 と 各 種 サービス 診 断 書 意 見 書 の 中 で 身 体 障 害 の 部 位 とその 機 能 障 害 を 記 載 している 障 害 名 は そのまま 手 帳 に 転 載 されることが 多 くあります したがって 手 帳 表 記 を 見 れば 障 害 の 原 因 部 位 程 度 ( 等 級 )を 確 認 することができます 診 断 書 の 記 載 内 容 障 害 名 : 右 上 下 肢 機 能 の 著 しい 障 害 原 因 となった 疾 病 外 傷 名 : 脳 梗 塞 手 帳 障 害 名 の 記 載 内 容 脳 梗 塞 による 右 上 下 肢 機 能 の 著 しい 障 害 障 害 の 原 因 障 害 の 部 位 障 害 の 程 度 手 帳 の 障 害 名 は 等 級 と 並 んで 各 種 サービスの 必 要 性 を 判 断 する 際 のおおよその 目 安 になってい ます 特 に 障 害 者 総 合 支 援 法 における 日 常 生 活 用 具 の 給 付 制 度 等 では 障 害 部 位 とその 程 度 が 支 給 要 件 の 判 断 基 準 となっています この 他 に 障 害 部 位 が 関 係 する 制 度 として 医 療 サービスでは 障 害 名 に 記 載 された 障 害 の 軽 減 除 去 を 目 的 とした 自 立 支 援 医 療 ( 更 生 医 療 )の 給 付 があります 就 労 支 援 では 雇 用 納 付 金 制 度 に 基 づく 各 種 助 成 金 ( 障 害 部 位 が 関 係 する 項 目 がある)があります 移 動 支 援 サービスでは JR 旅 客 運 賃 割 引 札 幌 市 心 身 障 害 者 交 通 費 助 成 制 度 をはじめ 駐 車 禁 止 除 外 指 定 車 標 章 などがあります また 補 装 具 費 支 給 制 度 においても 円 滑 な 支 給 のために 手 帳 に 記 載 されている 障 害 名 に 対 応 した 補 装 具 が 交 付 されることが 望 ましいと 考 えら れています 例 えば 車 椅 子 の 交 付 を 受 けようとする 場 合 には 下 肢 障 害 の 状 況 がポイントの 一 つになります 身 体 障 害 者 手 帳 に 下 肢 障 害 の 記 載 がない 場 合 には 障 害 名 へ 下 肢 障 害 を 追 加 するため 新 たに 診 断 書 の 提 出 が 必 要 となることがあります また 異 なる 障 害 種 別 ( 視 覚 障 害 肢 体 不 自 由 心 臓 機 能 障 害 など)を 重 複 している 場 合 では 指 数 合 算 で 等 級 が 上 がらない 場 合 であっても 福 祉 サー ビスを 受 ける 幅 が 広 がる 可 能 性 があるため 障 害 部 位 を 全 て 記 載 してもらうことが 重 要 です 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 15

6 1-5 障 害 程 度 審 査 委 員 会 手 帳 の 申 請 受 付 から 等 級 認 定 手 帳 交 付 に 至 る までの 一 連 の 事 務 は 各 区 保 健 福 祉 課 で 行 います 等 級 認 定 にあたっては 身 体 障 害 者 福 祉 法 別 表 に 規 定 する 障 害 に 該 当 するかどうか 等 級 の 程 度 は 妥 当 か 再 認 定 の 要 否 等 を 判 断 して 決 定 します しかし 障 害 の 複 雑 化 多 様 化 に 伴 い 障 害 認 定 を 適 正 に 行 うために 専 門 的 知 識 と 経 験 が 必 要 と される 場 合 も 少 なくありません このような 場 合 手 帳 制 度 の 適 正 化 を 図 るため 札 幌 市 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 に 障 害 程 度 審 査 委 員 会 が 設 置 されています 審 査 委 員 会 は 各 区 保 健 福 祉 部 の 依 頼 に 基 づき 開 催 されますが 具 体 的 には 障 害 状 況 が 次 のい ずれかに 該 当 し 特 に 医 学 的 判 断 が 必 要 と 判 断 さ れる 以 下 の 場 合 に 開 催 されます 1 重 複 障 害 で 認 定 が 困 難 なケース 2 医 学 的 処 置 や 再 検 査 等 により 障 害 程 度 に 変 化 が 予 想 されるもの 3 診 断 書 内 容 と 意 見 書 の 記 述 が 相 違 するもの 4 法 別 表 に 該 当 しないと 思 われるもの 5 その 他 認 定 が 困 難 な 事 例 など 障 害 程 度 審 査 委 員 会 では 更 生 相 談 所 長 と 専 門 医 師 により 診 断 書 意 見 書 の 内 容 と 障 害 程 度 等 級 を 審 査 します また 場 合 によっては X 線 写 真 やCT 心 電 図 等 の 追 加 資 料 の 提 出 を 医 療 機 関 に 依 頼 して 適 正 な 判 定 を 行 います 審 査 結 果 は 区 保 健 福 祉 部 に 報 告 され 等 級 決 定 の 参 考 意 見 と されます さらに 障 害 程 度 審 査 委 員 会 の 審 査 結 果 に 疑 義 が 生 じた 場 合 には 区 保 健 福 祉 部 は 地 方 社 会 福 祉 審 議 会 ( 身 体 障 害 者 福 祉 専 門 分 科 会 )へ 疑 義 照 会 を 行 い それでもなお 疑 義 が 生 ずる 場 合 には 厚 生 労 働 大 臣 ( 疾 病 障 害 認 定 審 議 会 )へ 障 害 程 度 の 認 定 を 求 めることになります 身 体 障 害 者 福 祉 法 施 行 令 ( 昭 和 25 年 4 月 5 日 政 令 第 78 号 ) ( 障 害 の 認 定 ) 第 5 条 都 道 府 県 知 事 は 法 第 15 条 第 1 項 の 申 請 があ った 場 合 において その 障 害 が 法 別 表 に 掲 げるものに 該 当 しないと 認 めるには 地 方 社 会 福 祉 審 議 会 に 諮 問 しなければならない 2 都 道 府 県 知 事 は 前 項 の 規 定 により 地 方 社 会 福 祉 審 議 会 が 調 査 審 議 を 行 い なおその 障 害 が 法 別 表 に 掲 げ るものに 該 当 するか 否 かについて 疑 いがあるときは 厚 生 労 働 大 臣 に 対 し その 認 定 を 求 めなければならな い 3 厚 生 労 働 大 臣 は 前 項 の 規 定 による 認 定 を 求 められ たときは これを 疾 病 障 害 認 定 審 議 会 に 諮 問 するも のとする 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 の 運 営 について( 昭 和 61 年 5 月 1 日 社 更 第 89 号 社 会 局 長 通 知 ) 第 3 障 害 程 度 審 査 委 員 会 設 置 事 業 1 目 的 都 道 府 県 知 事 が 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 事 務 を 行 うに 当 たり 特 に 専 門 的 知 識 及 び 技 術 を 必 要 とする 事 項 に ついて 審 査 を 行 うための 機 関 として 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 に 障 害 程 度 審 査 委 員 会 ( 以 下 審 査 委 員 会 と いう )を 設 置 し 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 の 適 正 を 期 することを 目 的 とする 2 審 査 委 員 会 の 構 成 審 査 委 員 会 は 次 に 掲 げる 者 をもって 構 成 する (1) 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 長 (2) 各 障 害 種 別 の 担 当 医 師 ( 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 の 職 員 たる 医 師 または 嘱 託 医 師 とする) 3 審 査 委 員 会 の 開 催 審 査 委 員 会 は 都 道 府 県 知 事 の 依 頼 による 審 査 すべ き 案 件 の 状 況 に 応 じて 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 長 が 適 宜 開 催 する なお 審 査 委 員 会 は 身 体 障 害 者 更 生 相 談 所 長 及 び 審 査 すべき 案 件 を 直 接 担 当 する 医 師 のみをもって 開 催 して 差 し 支 えないものとする 4 審 査 の 案 件 及 び 事 項 審 査 委 員 会 が 審 査 する 案 件 及 び 事 項 は 都 道 府 県 知 事 から 依 頼 のあった 案 件 及 び 事 項 とする 身 体 障 害 者 手 帳 交 付 事 務 にかかる 障 害 程 度 審 査 委 員 会 および 社 会 福 祉 審 議 会 について 16 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

7 第 2 節 障 害 種 別 の 認 定 指 標 2-1 視 覚 障 害 視 覚 障 害 は 視 力 障 害 と 視 野 障 害 とに 区 分 して 認 定 し それぞれが 障 害 程 度 等 級 表 に 掲 げる 障 害 に 該 当 する 場 合 は 重 複 障 害 認 定 の 原 則 に 基 づき 上 位 等 級 に 認 定 することが 可 能 です 視 力 の 測 定 は 常 用 しうる 矯 正 眼 鏡 またはコンタ クトレンズによって 測 定 した 矯 正 視 力 によるこ ととしています 乳 幼 児 については 医 学 的 に 判 断 可 能 となる 年 齢 が 一 般 的 に 概 ね 満 3 歳 時 以 降 と 考 えられる ことから その 時 期 に 障 害 認 定 を 行 うことが 適 当 であるとされています ただし 視 覚 誘 発 脳 波 (VEP) 選 択 視 ( PL 法 ) にて 推 定 可 能 なものは 3 歳 以 下 で 認 定 しても 差 し 支 えありません (1) 視 力 障 害 等 級 視 力 障 害 の 説 明 視 力 障 害 の 詳 細 1 級 両 眼 の 視 力 の 和 が0.01 以 下 のもの 2 級 両 眼 の 視 力 の 和 が0.02 以 上 0.04 以 下 のもの 両 眼 の 視 力 の 和 が0.05 以 上 0.08 以 下 のもの 両 眼 の 視 力 の 和 が0.09 以 上 0.12 以 下 のもの 5 級 両 眼 の 視 力 の 和 が0.13 以 上 0.2 以 下 のもの 6 級 一 眼 の 視 力 が0.02 以 下 他 眼 の 視 力 が0.6 以 下 で 両 眼 の 視 力 の 和 が0.2を 超 えるもの 1 視 力 の 測 定 は 万 国 式 試 視 力 表 またはこれと 同 一 の 原 理 に 基 づく 試 視 力 表 により 標 準 照 度 400~800ルクスで 試 視 力 表 から5mの 距 離 で 視 標 を 判 読 する 2 視 力 の 屈 折 異 常 がある 場 合 眼 科 的 に 最 も 適 当 な 矯 正 眼 鏡 コンタ クトレンズにより 得 られた 視 力 によって 判 定 する 眼 内 レンズにつ いても 装 着 した 状 態 で 行 う ただし 矯 正 不 能 の 場 合 は 裸 眼 視 力 に よる 3 両 眼 の 視 力 の 和 とは 両 眼 視 によって 累 加 された 視 力 ではな く 両 眼 の 視 力 を 別 々に 測 った 数 値 の 和 を 指 す 4 視 力 が0.01に 満 たない 場 合 50cm 以 内 の 距 離 で 指 の 数 がわかる 指 数 弁 は 0.01 に 換 算 し 目 の 前 の 手 を 振 る 動 きがわかる 手 動 弁 と 明 暗 の 感 覚 だけわかる 明 暗 弁 は 視 力 0に 換 算 する 5 両 眼 を 同 時 に 使 用 できない 複 視 の 場 合 非 優 位 眼 の 視 力 を0として 取 扱 う 例 ) 両 眼 とも 視 力 0.6で 眼 筋 麻 痺 により 複 視 が 生 じている 場 合 両 眼 の 視 力 の 和 0.6+0=0.6で6 級 相 当 とする (2) 視 野 障 害 等 級 視 野 障 害 の 説 明 視 野 障 害 の 詳 細 2 級 両 眼 の 視 野 がそれぞれ10 度 以 内 で かつ 両 眼 による 視 野 について 視 能 率 による 損 失 率 が95% 以 上 のもの 1 視 野 は ゴールドマン 視 野 計 および 自 動 視 野 計 またはこれらに 準 ず るものを 用 いて 測 定 する ゴールドマン 視 野 計 を 用 いる 場 合 中 心 視 野 の 測 定 にはⅠ/2の 指 標 を 用 い 周 辺 視 野 の 測 定 にはⅠ/4の 指 標 を 用 いる それ 以 外 の 測 定 方 法 によるときは これに 相 当 する 視 標 を 用 い る 両 眼 の 視 野 がそれぞれ10 度 以 内 で かつ 両 眼 による 視 野 について 視 能 率 による 損 失 率 が90% 以 上 のもの 両 眼 の 視 野 がそれぞれ10 度 以 内 のもの 5 級 両 眼 による 視 野 の2 分 の1 以 上 が 欠 けているもの 2 求 心 性 視 野 狭 窄 ( 周 辺 からほぼ 均 等 に 狭 くなるもの)が 認 められる 場 合 Ⅰ/4の 指 標 での 両 眼 の 視 野 がそれぞれ10 度 以 内 の 場 合 は Ⅰ/2の 指 標 を 用 いて 中 心 視 野 の 測 定 を 行 い 視 能 率 を 計 算 する 3 両 眼 の 視 能 率 による 損 失 率 は 次 のとおり 算 定 する 1 一 眼 の8 方 向 の 視 野 の 角 度 を 測 定 し 一 眼 の 損 失 率 を 計 算 する 一 眼 の 損 失 率 (%)=100-( 残 存 視 野 の 角 度 の 合 計 / ) 2 両 眼 の 損 失 率 (%) =(3 損 失 率 の 低 い 方 の 眼 の 損 失 率 + 損 失 率 の 高 い 方 の 眼 の 損 失 率 )/4 小 数 点 以 下 は 四 捨 五 入 する 4 視 野 の2 分 の1 以 上 を 欠 く とは 両 眼 で 一 点 を 注 視 しつつ 測 定 し た 視 野 の 生 理 的 限 界 の 面 積 が2 分 の1 以 上 欠 損 している 場 合 したがっ て 両 眼 の 高 度 の 不 規 則 性 視 野 狭 窄 または 半 盲 性 視 野 欠 損 等 は 該 当 する が 交 叉 性 半 盲 症 等 では 該 当 しない 場 合 もある 視 野 は 片 眼 ずつ 測 定 し それぞれの 視 野 表 を 重 ねることで 視 野 の 面 積 を 測 定 する 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 17

8 2-2 聴 覚 平 衡 機 能 障 害 (1) 聴 覚 障 害 聴 覚 障 害 には 聴 力 レベル と 最 良 語 音 明 瞭 度 による 2 通 りの 認 定 方 法 があります ただし これらの 合 算 により 上 位 等 級 に 編 入 することはできません 先 天 性 ろうあ 等 の 場 合 で 聴 覚 障 害 2 級 ( 両 耳 全 ろう)と 言 語 機 能 障 害 ( 音 声 言 語 によ る 意 思 疎 通 ができないもの)に 該 当 する 場 合 は 合 計 指 数 により 1 級 として 認 定 すること が 適 当 であるとされています 聴 覚 障 害 高 齢 者 の 難 聴 については 聴 力 レベルの 問 題 以 外 に 言 葉 が 聞 き 分 けられないなどの 要 因 が 関 与 している 可 能 性 もあり 認 定 に 際 して 困 難 を 伴 うことから 初 度 の 認 定 を 厳 密 に 行 う 必 要 が あります 聴 覚 障 害 で 身 体 障 害 者 手 帳 を 所 持 していない 者 に 対 し 聴 覚 障 害 2 級 と 診 断 する 場 合 には 聴 性 脳 幹 反 応 などの 他 覚 的 聴 力 検 査 またはそれに 相 当 する 検 査 が 必 要 です( 平 成 27 年 4 月 以 降 ) 身 体 障 害 認 定 基 準 の 取 扱 いについての 一 部 改 正 について( 厚 労 省 社 会 援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 企 画 課 長 通 知 平 成 27 年 1 月 29 日 ) 等 級 聴 覚 障 害 聴 覚 障 害 の 詳 細 2 級 両 耳 の 聴 力 レベルが それぞれ100dB 以 上 のもの ( 両 耳 全 ろう) 両 耳 の 聴 力 レベルが それぞれ90dB 以 上 のもの ( 耳 介 に 接 しなければ 大 声 語 を 理 解 できない) 1 両 耳 の 聴 力 レベルが それぞれ80dB 以 上 のも の( 耳 介 に 接 しなければ 話 声 語 を 理 解 できない) 2 両 耳 による 普 通 話 声 の 最 良 の 語 音 明 瞭 度 が 50% 以 下 のもの (1) 聴 力 レベルによる 認 定 について 1 聴 力 レベルは Hz( 会 話 音 域 )の 純 音 に 対 する 聴 力 レ ベルをそれぞれa b cとし 下 記 で 算 定 する 平 均 聴 力 レベルを 用 いる 平 均 聴 力 レベル=(a+2b+c)/4 4 分 法 2 周 波 数 Hzの 純 音 のうち いずれか1 又 は2で100dBの 音 を 聴 取 できない 場 合 その 周 波 数 を105dBとして 数 式 に 代 入 する (2) 最 良 語 音 明 瞭 度 での 認 定 について 1 検 査 語 は 語 音 明 瞭 度 検 査 語 集 による 検 査 に 当 たっては 通 常 の 会 話 音 の 強 さでマイク 又 は 録 音 機 により 発 声 し その 音 量 を 適 度 に 調 節 し 被 検 査 者 に 最 も 適 した 状 態 で 行 う 6 級 1 両 耳 の 聴 力 レベルが それぞれ70dB 以 上 のも の(40cm 以 上 の 距 離 で 発 声 された 会 話 語 を 理 解 できない) 21 側 耳 の 聴 力 レベルが 90dB 以 上 他 側 耳 の 聴 力 レベルが 50dB 以 上 のもの 2 語 音 明 瞭 度 検 査 の 成 績 に 基 づいて 行 われるが 年 齢 や 経 過 現 症 他 の 検 査 成 績 による 慎 重 に 考 慮 するよう 示 されている これらの 聴 力 検 査 は 補 聴 器 を 装 着 しない 状 態 で 行 う (2) 平 衡 機 能 障 害 1 障 害 程 度 の 認 定 について 平 衡 機 能 障 害 とは 四 肢 体 幹 に 器 質 的 異 常 がなく 他 覚 的 に 平 衡 機 能 障 害 を 認 める 場 合 に 認 定 されます 平 衡 機 能 障 害 2 留 意 事 項 ア 器 質 的 な 四 肢 体 幹 の 機 能 障 害 では 認 定 しき れない 他 覚 的 な 歩 行 障 害 を 対 象 としているた め 原 則 的 に 肢 体 不 自 由 との 重 複 認 定 はでき ません イ 平 衡 機 能 障 害 よりも 重 度 の 四 肢 体 幹 の 機 能 障 害 が 生 じた 場 合 は 肢 体 不 自 由 の 認 定 基 準 をもって 認 定 することがあります 等 級 平 衡 機 能 障 害 具 体 的 な 例 5 級 極 めて 著 しい 障 害 1 閉 眼 にて 起 立 不 能 又 は 2 開 眼 で 直 線 を 歩 行 中 10m 以 内 に 転 倒 若 しくは 著 しく よろめいて 歩 行 を 中 断 せざるを 得 ないもの 著 しい 障 害 閉 眼 で 直 線 を 歩 行 中 10m 以 内 に 転 倒 又 は 著 しくよろめ いて 歩 行 を 中 断 せざるを 得 ないもの 末 梢 迷 路 性 平 衡 失 調 後 迷 路 性 及 び 小 脳 性 平 衡 失 調 外 傷 又 は 薬 物 による 平 衡 失 調 中 枢 性 平 衡 失 調 18 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

9 2-3 音 声 言 語 そしゃく 機 能 障 害 音 声 機 能 障 害 とは 喉 頭 レベルにおける 声 と 発 声 にかかわる 能 力 の 障 害 をいい 言 語 機 能 障 害 と は 喉 頭 レベル 以 上 の 構 音 器 官 ( 口 唇 舌 下 顎 口 蓋 等 )における 発 音 ( 構 音 )にかかわる 能 力 と 音 声 言 語 ( 話 しことば)の 理 解 表 出 ( 意 味 生 成 ) にかかわる 能 力 の 障 害 をいいます そしゃく 機 能 障 害 とは そしゃく 嚥 下 機 能 の 著 しい 低 下 のある 状 態 のために 経 口 的 な 食 物 栄 養 摂 取 が 困 難 な 状 態 をいいます (1) 音 声 言 語 機 能 障 害 音 声 言 語 機 能 の 障 害 程 度 認 定 は 日 常 的 コミ ュニケーション 能 力 の 程 度 の 判 定 によって 行 い 日 常 生 活 におけるコミュニケーション 活 動 の 場 と レベルから 判 断 します 音 声 言 語 機 能 障 害 留 意 事 項 1 音 声 機 能 障 害 は 喉 頭 摘 出 や 発 声 筋 麻 痺 等 の 喉 頭 の 障 害 や 形 態 異 常 を 想 定 していることか ら 気 管 切 開 の 状 態 のみをもって 認 めること はできません 2 聴 覚 障 害 2 級 の 全 ろうで 音 声 言 語 での 会 話 では 家 族 や 肉 親 でさえ 通 じない ろうあ の 場 合 言 語 機 能 障 害 とし 指 数 合 算 して 1 級 と 認 定 することができます 3 認 知 症 による 精 神 機 能 の 全 般 的 衰 退 で 音 声 言 語 による 意 思 疎 通 ができないものについて は 言 語 中 枢 神 経 又 は 発 声 発 語 器 官 の 障 害 ではないことから 音 声 言 語 機 能 障 害 と 認 定 することはできません 4 知 的 障 害 に 起 因 した 言 語 発 達 遅 滞 は 音 声 言 語 機 能 障 害 と 認 定 することはできません 等 級 音 声 言 語 機 能 障 害 の 基 準 程 度 具 体 例 意 思 疎 通 困 難 の 程 度 音 声 機 能 言 語 機 能 の 喪 失 ( 家 庭 内 での 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 障 害 される) 音 声 言 語 による 意 思 疎 通 がで きないもの 音 声 機 能 喪 失 音 声 を 全 く 発 することができ ないもの 言 語 機 能 喪 失 発 声 しても 意 思 疎 通 できないもの 無 喉 頭 喉 頭 部 外 傷 による 喪 失 発 声 筋 麻 痺 による 音 声 機 能 喪 失 重 度 失 語 症 聴 あ 運 動 障 害 性 構 音 障 害 脳 性 麻 痺 構 音 障 害 ろうあ 家 庭 において 家 族 ま たは 肉 親 との 会 話 の 用 をなさない ( 日 常 会 話 は 誰 が 聞 いても 理 解 できない) 音 声 機 能 言 語 機 能 の 著 しい 障 害 ( 家 庭 周 辺 での 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 障 害 され る) 音 声 言 語 のみを 用 いて 意 思 を 疎 通 することが 困 難 なもの 音 声 機 能 障 害 喉 頭 の 障 害 または 形 態 異 常 によるもの 家 族 または 肉 親 との 会 話 は 可 能 だが 家 言 語 機 能 障 害 a 構 音 器 官 の 障 害 または 形 態 異 常 によるもの 庭 周 辺 において 他 人 ( 唇 顎 口 蓋 裂 の 後 遺 症 による 口 蓋 裂 構 音 障 にはほとんど 用 をなさ 害 末 梢 神 経 及 び 筋 疾 患 に 起 因 する 舌 軟 口 ない 蓋 等 の 運 動 障 害 による 構 音 障 害 舌 切 除 等 に よる 構 音 器 官 の 欠 損 ) b 中 枢 性 疾 患 によるもの( 失 語 症 運 動 障 害 性 構 音 障 害 脳 性 麻 痺 構 音 障 害 ) (2)そしゃく 機 能 障 害 1 そしゃく 機 能 の 障 害 認 定 においては そしゃ く 機 能 の 著 しい 障 害 の 状 態 が 固 定 して 改 善 の 見 込 みがないか 更 に 進 行 して 悪 化 の 一 途 を 辿 ると 判 断 されるときを 認 定 の 時 期 とします 2 咬 合 異 常 によるそしゃく 機 能 の 障 害 につい ては 永 続 する 機 能 障 害 を 有 し 日 常 生 活 活 動 に 相 当 程 度 の 制 限 があり 歯 科 矯 正 治 療 口 腔 外 科 的 手 術 によって 改 善 がえられると 判 断 された 場 合 に 認 定 します 留 意 事 項 1 咬 合 異 常 によるそしゃく 機 能 の 障 害 について 指 定 医 師 が 身 体 障 害 者 診 断 書 意 見 書 を 作 成 するときには あらかじめ 歯 科 矯 正 治 療 等 の 適 応 について 都 道 府 県 知 事 等 の 定 める 歯 科 医 師 の 歯 科 医 師 による 診 断 書 意 見 書 の 提 出 を 求 めるものとします 2 そしゃく 機 能 の 著 しい 障 害 の 摂 取 できる 食 物 の 内 容 摂 取 方 法 に 著 しい 制 限 がある 状 態 とは 開 口 不 能 のために 流 動 食 以 外 は 摂 取 できない 状 態 又 は 誤 嚥 の 危 険 が 大 きいため 摂 取 が 半 固 形 物 (ゼラチン 寒 天 増 粘 剤 添 加 物 等 ) 以 外 は 摂 取 できない 状 態 等 極 度 に 限 られる 場 合 をいいます 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 19

10 (3) 再 認 定 について 咬 合 異 常 によるそしゃく 機 能 の 障 害 について 歯 科 矯 正 治 療 等 の 適 応 があることが 基 本 条 件 であ ることから 歯 科 矯 正 治 療 等 の 一 応 の 成 果 が 見 ら れる 3 か 年 を 目 途 に 再 認 定 をします そしゃく 機 能 障 害 (4) 障 害 の 重 複 について 1 音 声 機 能 障 害 言 語 機 能 障 害 そしゃく 機 能 障 害 が 重 複 する 場 合 については 各 々の 障 害 の 合 計 指 数 をもって 等 級 を 決 定 することは 適 当 ではありません 2 小 腸 機 能 障 害 を 併 せ 持 つ 場 合 については 必 要 とされる 栄 養 摂 取 の 方 法 等 がどちらの 障 害 によるものかについて 詳 細 に 診 断 し 該 当 す る 障 害 について 認 定 します 等 級 そしゃく 機 能 の 喪 失 そしゃく 機 能 の 著 しい 障 害 そしゃく 機 能 障 害 の 基 準 程 度 経 管 栄 養 以 外 に 方 法 がない 状 態 経 管 栄 養 の 併 用 が 必 要 あるいは 摂 取 できる 食 物 の 内 容 摂 取 方 法 に 著 しい 制 限 がある 状 態 口 唇 口 蓋 裂 等 の 先 天 異 常 の 後 遺 症 による 著 しい 咬 合 異 常 があ り 歯 科 矯 正 治 療 等 を 必 要 とす る 状 態 具 体 例 重 症 筋 無 力 症 等 の 神 経 筋 疾 患 によるもの 延 髄 機 能 障 害 ( 仮 性 球 麻 痺 血 管 障 害 を 含 む) 及 び 末 梢 神 経 障 害 によるもの 外 傷 腫 瘍 切 除 等 による 顎 ( 顎 関 節 を 含 む) 口 腔 ( 舌 口 唇 口 蓋 頬 そしゃく 筋 等 ) 咽 頭 喉 頭 の 欠 損 等 によるもの 口 唇 口 蓋 裂 等 の 先 天 異 常 の 後 遺 症 による 咬 合 異 常 によるもの 2-4 肢 体 不 自 由 (1) 肢 体 不 自 由 区 分 の 考 え 方 1 肢 体 不 自 由 は 機 能 の 障 害 の 程 度 をもって 判 定 しますが 判 定 は 強 制 されて 行 われた 一 時 的 能 力 でしてはならない とされています 例 えば 無 理 をすれば 1 kmの 距 離 は 歩 行 できる が そのために 症 状 が 悪 化 する または 疲 労 疼 痛 等 のために 翌 日 は 休 業 しなければならな い 場 合 は 1 kmの 歩 行 ができるとはいえません 2 肢 体 の 疼 痛 または 筋 力 低 下 等 も 客 観 的 に 証 明 でき または 妥 当 と 思 われる 場 合 は 機 能 障 害 として 取 扱 います ア 疼 痛 による 機 能 障 害 筋 力 テスト 関 節 可 動 域 の 測 定 またはエ ックス 線 写 真 等 により 疼 痛 による 障 害 が あることが 医 学 的 に 証 明 されるもの イ 筋 力 低 下 による 機 能 障 害 筋 萎 縮 筋 の 緊 張 等 筋 力 低 下 をきたす 原 因 が 医 学 的 に 認 められ かつ 徒 手 筋 力 テ スト 関 節 可 動 域 の 測 定 等 により 筋 力 低 下 による 障 害 があることが 医 学 的 に 証 明 さ れるもの 3 機 能 障 害 の 程 度 は 全 廃 著 しい 障 害 軽 度 に 分 類 されます ア 全 廃 関 節 可 動 域 が10 度 以 内 または 徒 手 筋 力 テ ストで2 以 下 に 相 当 するもの( 肩 関 節 および 足 関 節 を 除 く) イ 著 しい 障 害 関 節 可 動 域 が 日 常 生 活 に 支 障 をきたすと 見 なされる 値 ( 概 ね 90 度 )のほぼ 30%( 概 ね 30 度 以 下 ) 徒 手 筋 力 テストで 3 に 相 当 するもの( 肩 関 節 および 足 関 節 を 除 く ) ウ 軽 度 の 障 害 関 節 可 動 域 が 日 常 生 活 に 支 障 をきたすと みなされる 値 ( 概 ね 90 度 で 足 関 節 の 場 合 は 30 度 を 超 えない)または 徒 手 筋 力 テスト で 各 運 動 方 向 の 平 均 が 4 に 相 当 するもの 4 認 定 指 標 の 具 体 例 の 数 値 は 機 能 障 害 の 一 面 を 表 したものであり 判 定 にあたっては 機 能 障 害 全 般 を 総 合 した 上 で 認 定 しなければな りません 5 7 級 単 独 では 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 対 象 と はなりませんが 7 級 相 当 の 障 害 が 2 つ 以 上 ある 場 合 は 6 級 として 交 付 対 象 となります 6 機 能 障 害 の 程 度 判 定 は 義 肢 や 装 具 等 の 補 装 具 を 装 着 しない 状 態 で 行 います (2) 障 害 程 度 の 認 定 について 1 上 肢 下 肢 体 幹 の 各 障 害 が 重 複 する 場 合 に は 指 数 を 加 算 して 上 位 等 級 に 認 定 すること が 可 能 ですが 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 について は 独 立 した 障 害 区 分 のため 肢 体 不 自 由 の 他 の 区 分 との 重 複 認 定 ができません 2 関 節 可 動 域 は 連 続 した 運 動 の 範 囲 ととらえ 20 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

11 ます 関 節 可 動 域 による 認 定 では 各 関 節 と も 全 ての 運 動 方 向 の 可 動 域 で 判 断 します 例 ) 股 関 節 屈 曲 伸 展 :5 / 外 転 内 転 : 10 / 外 旋 内 旋 :10 の 場 合 は いずれ も 可 動 域 が 10 度 以 内 で 全 廃 ( )となります 3 徒 手 筋 力 テストは 各 関 節 とも 各 運 動 方 向 の 平 均 値 ( 小 数 点 以 下 は 四 捨 五 入 する)で 求 めます 例 ) 股 関 節 屈 曲 3 伸 展 4 外 転 3 内 転 3 外 旋 3 内 旋 4 の 場 合 は 平 均 値 3.3 の 小 数 点 を 四 捨 五 入 し 股 関 節 は 3 相 当 となります 4 徒 手 筋 力 テストと 関 節 可 動 域 では いずれか が 基 準 に 該 当 すれば 認 定 することができます 5 一 上 肢 一 下 肢 の 障 害 とは それぞれ 一 肢 全 体 に 障 害 が 及 ぶものを 意 味 し 各 関 節 の 障 害 を 個 別 に 合 算 した 結 果 とは 必 ずしも 一 致 しな い 場 合 があります なお 障 害 原 因 が 一 関 節 に 限 定 されている 場 合 は その 関 節 のみの 機 能 障 害 で 認 定 するべきであり 注 意 が 必 要 です 例 ) 大 腿 骨 頸 部 骨 折 後 の 機 能 障 害 は 一 般 的 に 股 関 節 機 能 障 害 として 認 定 します 6 診 断 書 中 の 動 作 活 動 所 見 は 主 として 多 肢 障 害 または 体 幹 障 害 を 認 定 する 際 に 個 々の 等 級 が 妥 当 か 否 かの 判 定 の 参 考 にする ため 示 されています 一 つの 動 作 活 動 所 見 のみでは 判 断 せずに 総 合 的 に 判 断 する 必 要 があります 評 価 は 左 右 共 同 による 動 作 に より 行 います 7 動 作 活 動 所 見 の 評 価 項 目 寝 がえりする 足 をなげ 出 して 座 る 椅 子 に 腰 かける 片 脚 立 位 立 つ 家 の 中 の 移 動 二 階 まで 階 段 を 上 って 下 りる 屋 外 を 移 動 す る 公 共 の 乗 物 を 利 用 する 洋 式 便 器 にすわ る 排 泄 のあと 始 末 をする コップで 水 を 飲 む 箸 で 食 事 する シャツを 着 て 脱 ぐ ズボ ンをはいて 脱 ぐ 顔 を 洗 いタオルで 拭 く ブ ラシで 歯 をみがく タオルを 絞 る 背 中 を 洗 う 各 項 目 について 自 立 ( ) 半 介 助 ( ) 全 介 助 又 は 不 能 ( ) の 3 段 階 で 評 価 を 行 います 座 位 や 起 立 歩 行 上 肢 を 使 うなどの 能 力 障 害 に 基 づく 認 定 ( 例 えば 一 下 肢 の 著 しい 障 害 の 指 標 は 1 km 以 上 の 歩 行 不 能 など)は 指 定 医 の 総 合 所 見 にあわせ この 動 作 活 動 所 見 を 判 断 材 料 の 一 つとしています 札 幌 市 では 平 成 19 年 4 月 から 肢 体 不 自 由 の 診 断 書 意 見 書 の 様 式 を 変 更 し 上 肢 で 下 げ られる 重 さ 歩 行 できる 距 離 ブルンス トロームステージ( 脳 血 管 疾 患 の 場 合 ) など を 記 載 できるようにしています (3) 関 節 可 動 域 テストと 徒 手 筋 力 テスト 国 の 要 領 では 障 害 認 定 に 当 たっては 目 的 動 作 能 力 に 併 せ 関 節 可 動 域 筋 力 テストの 所 見 を 重 視 しているので その 双 方 についての 診 断 に 遺 漏 ないよう 記 載 する とされており 障 害 程 度 の 認 定 では 特 に 関 節 可 動 域 テストと 徒 手 筋 力 テスト の 結 果 を 重 要 な 指 標 としています 1 関 節 可 動 域 (ROM=range of motion)テスト 身 体 の 各 関 節 を 原 則 として 他 動 的 に 動 かし た 時 の 関 節 の 運 動 範 囲 を 測 定 します 他 動 を 原 則 とし 疼 痛 をおしてまでは 測 定 しません 表 示 および 測 定 方 法 は 日 本 整 形 外 科 学 会 身 体 障 害 委 員 会 及 び 日 本 リハビリテーション 医 学 会 評 価 基 準 委 員 会 において 示 された 関 節 可 動 域 表 示 並 びに 測 定 法 に 基 づいて 行 わ れます 測 定 は 各 部 位 と 運 動 方 向 ごとに 基 本 軸 と 移 動 軸 の 交 点 に 角 度 計 の 中 心 を 合 わせ 両 軸 のなす 角 度 を 5 度 刻 みで 測 定 し 表 示 方 法 は 関 節 運 動 ごとの 基 本 肢 位 の 状 態 を 0 として 5 度 単 位 で 表 示 します 関 節 可 動 域 テスト 結 果 による 認 定 に 際 しては 前 述 の とおり 連 続 した 可 動 域 の 幅 で 判 断 します 2 徒 手 筋 力 テスト(MMT=manual muscle testing) 各 関 節 の 筋 群 の 重 力 や 抵 抗 に 対 抗 してでき る 運 動 能 力 を 数 量 化 します 一 般 的 には Daniels,L.の 6 段 階 評 価 法 (Normal:5 Good:4 Fair:3 Poor:2 Trace:1 Zero: 0)です 筋 力 は 下 表 のとおり 区 分 され 実 際 の 診 断 書 では 0~2 は 3 は 4~5 は で 表 示 します( 下 表 参 照 ) 診 断 書 の 評 価 数 的 スコア 質 的 スコア 正 常 Normal 100% やや 減 Good 75% 半 減 Fair 50% 著 減 Poor 25% 消 失 Trace 活 動 無 Zero 具 体 的 な 内 容 と 目 安 検 査 者 の 手 で 加 える 最 大 抵 抗 に 抗 し て 自 動 運 動 が 可 能 年 齢 性 体 格 からみて 正 常 の 筋 力 検 査 者 の 手 の 置 いた 程 度 の 抵 抗 ( 重 力 と 中 等 度 の 抵 抗 )に 抗 し て 自 動 運 動 が 可 能 身 体 の 部 分 の 重 さに 抗 して( 重 力 に 抗 して) 全 可 動 域 の 自 動 運 動 が 可 能 身 体 の 部 分 の 重 さに 抗 し 得 ない が それを 排 する 体 位 姿 勢 で は 自 動 運 動 が 可 能 筋 の 収 縮 が 目 で 確 認 できるか 手 で 触 知 できるが 関 節 の 運 動 は 起 こらない 筋 の 収 縮 が 全 くない 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 21

12 (4) 上 肢 機 能 障 害 1 一 上 肢 全 体 の 機 能 障 害 部 位 程 度 等 級 認 定 指 標 全 廃 2 級 肩 関 節 肘 関 節 手 関 節 手 指 の 全 ての 機 能 の 全 廃 したもの 一 握 る 摘 む なでる( 手 指 先 の 機 能 ) 物 を 持 ち 上 げる 運 ぶ 投 げる 押 す ひっ ぱる ( 腕 の 機 能 ) 等 の 機 能 の 著 しい 障 害 をいう 著 障 機 能 障 害 のある 上 肢 では5kg 以 内 のものしか 下 げることができないも の( 荷 物 を 手 指 で 握 っ 上 ても 肘 でつり 下 げてもよい) 一 上 肢 の 肩 関 節 肘 関 節 手 関 節 のうち いずれか2 関 節 の 機 能 を 全 廃 したもの 肢 精 密 な 運 動 ができないもの 軽 度 7 級 機 能 障 害 のある 上 肢 では10kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの 注 1) 一 上 肢 の 障 害 とは 一 上 肢 全 体 におよぶ 機 能 障 害 を 指 します 一 上 肢 全 体 の 障 害 であるか または 個 々 の 関 節 等 の 重 複 障 害 であるかは 障 害 の 実 態 を 勘 案 し 慎 重 に 判 断 します 注 2)ここであげられた 具 体 例 は 機 能 障 害 の 一 面 を 表 したものであるので 判 定 では 関 節 可 動 域 や 筋 力 等 の 機 能 障 害 が 基 準 ( 全 廃 著 しい 障 害 軽 度 )に 相 当 することを 前 提 とし 具 体 例 を 加 味 し 機 能 障 害 全 般 を 総 合 して 判 断 しなければなりません 2 上 肢 の 各 関 節 の 機 能 障 害 部 位 程 度 等 級 認 定 指 標 関 節 可 動 域 筋 力 その 他 全 廃 30 度 以 下 2 以 下 肩 関 節 著 障 5 級 60 度 以 下 3 相 当 肘 関 節 手 関 節 軽 度 7 級 90 度 以 下 4 相 当 全 廃 10 度 以 下 2 以 下 高 度 の 動 揺 関 節 著 障 5 級 30 度 以 下 3 相 当 中 等 度 の 動 揺 関 節 前 腕 回 内 及 び 回 外 運 動 が 可 動 域 10 度 以 下 軽 度 7 級 90 度 以 下 4 相 当 軽 度 の 動 揺 関 節 全 廃 10 度 以 下 2 以 下 著 障 5 級 30 度 以 下 3 相 当 3 手 指 の 機 能 障 害 機 能 障 害 のある 指 の 数 が 増 すにつれて 幾 何 学 的 に 障 害 が 重 くなり 特 におや 指 次 いでひとさし 指 の 機 能 が 重 要 おや 指 については 摘 む 握 る 等 の 機 能 を 特 に 考 慮 します 認 定 指 標 部 位 程 度 等 級 関 節 可 動 域 筋 力 握 力 具 体 例 その 他 の 注 意 全 廃 各 々10 度 以 内 2 以 下 0kg 字 を 書 いたり 箸 を 持 つことができないもの 五 一 鍬 又 は 金 槌 の 柄 を 握 り 各 作 業 ができないもの 指 側 著 障 各 々30 度 以 内 3 相 当 5kg 以 内 5kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの 全 の 体 精 密 な 運 動 ができないもの 軽 度 7 級 4 相 当 15kg 以 内 10kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの 各 指 全 廃 - 各 々10 度 以 下 2 以 下 著 障 - 各 々30 度 以 下 3 相 当 各 指 の 認 定 では MP 関 節 ( 中 手 指 節 関 節 )とPIP 関 節 ( 近 位 指 節 間 関 節 )のどちらも 基 準 に 合 致 すること 各 指 の 機 能 障 害 等 級 5 級 6 級 7 級 全 ての 指 の 機 能 を 全 廃 したもの 認 定 指 標 1おや 指 及 びひとさし 指 の 機 能 を 全 廃 したもの( 両 上 肢 の 場 合 ) 2おや 指 又 はひ とさ し 指 を 含 め3 指 の 機 能 を 全 廃 したもの 3おや 指 又 はひとさし 指 を 含 め4 指 の 著 しい 障 害 のもの 1おや 指 の 機 能 を 全 廃 した もの ( 両 上 肢 の 場 合 ) 2 おや 指 及 びひ とさ し 指 の 著 しい 障 害 のも の 3おや 指 又 はひとさし 指 を 含 め3 指 の 著 しい 障 害 のもの 1おや 指 の 著 しい 障 害 のもの( 両 上 肢 の 場 合 5 級 ) 2ひとさし 指 を 含 め2 指 の 機 能 を 全 廃 したもの 1ひとさし 指 を 含 め2 指 の 著 しい 障 害 のもの 2なか 指 くすり 指 小 指 の3 指 の 機 能 全 廃 したもの 22 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

13 (5) 上 肢 の 欠 損 障 害 等 級 障 害 程 度 等 級 表 および 疑 義 解 釈 より 抜 粋 2 両 上 肢 を 手 関 節 以 上 で 欠 く もの 1 級 2 両 上 肢 の 全 ての 指 を 欠 くも の 3 一 上 肢 を 上 腕 の1/2 以 上 で 欠 くもの 指 を 欠 くもの の 定 義 おや 指 については 指 骨 節 間 関 節 (IP 関 節 ) 以 上 その 他 の 指 に ついては 第 一 指 骨 間 関 節 (PIP 関 節 ) 以 上 を 欠 くものをいいま す( 下 図 参 照 ) 2 級 該 当 しない 該 当 する 1 両 上 肢 のおや 指 及 びひとさ し 指 を 欠 くもの 4 一 上 肢 のすべての 指 を 欠 くもの 1 両 上 肢 のおや 指 を 欠 くもの 4 一 上 肢 のおや 指 及 びひ とさし 指 を 欠 くもの 6 おや 指 又 はひとさし 指 を 含 めて 一 上 肢 の 三 指 を 欠 くもの 3 一 上 肢 のおや 指 を 欠 くもの 5 級 6 級 2 ひとさし 指 を 含 めて 一 上 肢 の 二 指 を 欠 くもの 疑 義 解 釈 ) 両 上 肢 のひと さし 指 を 欠 くもの 疑 義 解 釈 ) 一 上 肢 のひとさし 指 と 対 側 上 肢 のなか 指 くすり 指 小 指 を 欠 くもの 5 一 上 肢 のなか 指 くすり 指 及 び 小 指 を 欠 くもの 7 級 切 断 や 各 指 の 機 能 障 害 は 上 表 以 外 の 組 み 合 わせでも 同 等 程 度 以 上 に 相 当 すると 見 なされる 場 合 は 各 程 度 障 害 に 準 じて 認 定 できる 場 合 もあります 例 ) 両 上 肢 のひとさし 指 の 切 断 6 級 相 当 上 肢 の 断 端 の 長 さは 実 用 長 ( 上 腕 では 腋 窩 より 計 測 したもの)をもって 計 測 したものをいう 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 23

14 (6) 下 肢 機 能 障 害 下 肢 機 能 障 害 は 機 能 障 害 欠 損 障 害 および 短 縮 障 害 の 3 つに 大 別 されます 欠 損 障 害 と 短 縮 障 害 の 重 複 認 定 はできませんが いずれか 上 位 等 級 に 該 当 する 方 で 認 定 できます 1 一 下 肢 全 体 の 機 能 障 害 部 位 程 度 等 級 認 定 指 標 具 体 例 下 肢 の 運 動 性 と 支 持 性 をほとんど 失 っているもの 全 廃 1 下 肢 全 体 の 筋 力 低 下 のため 患 肢 で 立 位 を 保 持 できないもの 2 大 腿 骨 又 は 脛 骨 の 骨 幹 部 偽 関 節 のため 患 肢 で 立 位 を 保 持 できないもの 一 下 肢 著 障 歩 く 平 衡 をとる 登 る 立 っている 身 体 を 廻 す うずくまる 膝 をつく 座 る 等 の 下 肢 の 機 能 の 著 しい 障 害 11km 以 上 の 歩 行 不 能 なもの 230 分 以 上 起 立 位 を 保 つことができないもの 3 通 常 の 駅 の 階 段 昇 降 が 手 すりにすがらなければできないもの 4 通 常 の 腰 掛 けでは 腰 掛 けることができないもの 5 正 座 あぐら 横 座 りのいずれも 不 可 能 なもの 軽 度 7 級 12km 以 上 の 歩 行 不 能 なもの 21 時 間 以 上 起 立 位 を 保 つことができないもの 3 横 座 りはできるが 正 座 及 びあぐらのできないもの 注 1) 一 下 肢 の 障 害 とは 一 下 肢 肢 全 体 におよぶ 機 能 障 害 を 指 します 一 下 肢 全 体 の 障 害 であるか また は 個 々の 関 節 等 の 重 複 障 害 であるかは 障 害 の 実 態 を 勘 案 して 慎 重 に 判 断 する 必 要 があります 注 2)ここであげられた 具 体 例 の 数 値 は 機 能 障 害 の 一 面 を 表 したものであるので 判 定 では 関 節 可 動 域 や 筋 力 等 の 機 能 障 害 が 基 準 ( 全 廃 著 しい 障 害 軽 度 )に 該 当 することを 前 提 に 具 体 例 を 加 味 して 機 能 障 害 全 般 を 総 合 した 上 で 判 断 しなければなりません 2 下 肢 の 各 関 節 の 機 能 障 害 部 位 程 度 等 級 認 定 指 標 関 節 可 動 域 筋 力 動 揺 関 節 その 他 全 廃 10 度 以 下 2 以 下 股 関 節 著 障 5 級 30 度 以 下 3 相 当 軽 度 7 級 4 相 当 小 児 の 股 関 節 脱 臼 で 軽 度 の 跛 行 を 呈 する 全 廃 10 度 以 下 2 以 下 高 度 高 度 の 変 形 膝 関 節 著 障 5 級 30 度 以 下 3 相 当 中 等 度 軽 度 7 級 90 度 以 下 4 相 当 軽 度 膝 関 節 の 筋 力 低 下 で2km 以 上 の 歩 行 不 能 全 廃 5 級 5 度 以 下 2 以 下 高 度 高 度 の 変 形 足 関 節 著 障 6 級 10 度 以 下 3 相 当 中 等 度 軽 度 7 級 30 度 以 下 4 相 当 軽 度 全 廃 下 駄 草 履 を 履 くことができない 両 側 の 場 合 のみ7 級 特 別 な 工 夫 をしなけ れば 両 足 とも 下 駄 草 履 を 履 くことができ ない 足 指 著 障 7 級 参 考 : 平 成 26 年 4 月 より 人 工 関 節 等 を 入 れた 方 に 対 する 身 体 障 害 者 手 帳 の 認 定 基 準 が 変 わりました 医 療 技 術 の 進 歩 により 人 工 関 節 や 人 工 骨 頭 を 入 れても 大 きな 支 障 がなく 日 常 生 活 を 送 ることができる 方 が 多 くなったことを 踏 まえ 医 学 的 見 地 から 検 討 を 行 い 平 成 26 年 4 月 から 身 体 障 害 者 手 帳 の 認 定 基 準 を 見 直 すこととなりました 平 成 26 年 3 月 までに 人 工 関 節 を 入 れて 認 定 された 方 は 股 関 節 膝 関 節 機 能 の 全 廃 ( 各 ) 足 関 節 機 能 の 全 廃 (5 級 )としていましたが 平 成 26 年 4 月 以 降 に 人 工 関 節 等 を 入 れて 認 定 する 場 合 には 術 後 の 経 過 が 安 定 した 時 点 ( 例 としては 指 定 医 が 安 定 したと 判 断 した 時 期 リハビリテーション 終 了 時 退 院 時 など)での 関 節 可 動 域 や 筋 力 等 ( 上 記 の 表 参 照 )に 応 じて 認 定 する ことになりました なお 旧 基 準 で 認 定 された 方 の 人 工 関 節 等 の 再 置 換 を 除 きます 24 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

15 (7) 下 肢 の 欠 損 短 縮 切 断 等 級 2 両 下 肢 の 大 腿 の2 分 の1 以 上 で 欠 くもの 障 害 程 度 等 級 表 より 抜 粋 1 級 2 両 下 肢 下 腿 の2 分 の1 以 上 で 欠 くもの 2 級 1 両 下 肢 ともショパール 関 節 ( 足 2 一 下 肢 の 大 腿 の2 分 の1 以 上 で 欠 部 の 踵 近 くの 関 節 ) 以 上 で 欠 くも くもの の 1 両 下 肢 の 全 ての 指 を 欠 くもの 3 一 下 肢 下 腿 の2 分 の1 以 上 で 欠 く もの 6 健 側 に 比 して10cm 以 上 又 は 健 側 の 長 さの10 分 の1 以 上 の 短 縮 5 級 3 健 側 に 比 して5cm 以 上 又 は 健 側 の 長 さの15 分 の1 以 上 の 短 縮 2 リスフラン 関 節 ( 土 ふまずのあ たり) 以 上 で 欠 くもの 6 級 5 一 下 肢 の 全 ての 指 を 欠 くもの 6 健 側 に 比 して3cm 以 上 又 は 健 側 の 長 さの20 分 の1 以 上 の 短 縮 7 級 下 肢 短 縮 計 測 の 原 則 として 上 前 腸 骨 棘 より 脛 骨 内 果 下 端 までの 直 線 距 離 を 計 ります( 等 級 は 上 表 参 照 ) 大 腿 又 は 下 腿 の 部 位 及 び 長 さは 実 用 長 をもって 計 測 する( 大 腿 では 坐 骨 結 節 の 高 さより 計 測 ) したがって 肢 断 端 に 骨 の 突 出 瘢 痕 拘 縮 神 経 断 端 腫 その 他 の 障 害 があるときは その 障 害 の 程 度 を 考 慮 して 上 位 等 級 に 編 入 することもあり 得 ます 一 下 肢 が 伸 長 して 両 下 肢 の 脚 長 差 が 生 じた 場 合 も 短 縮 障 害 で 認 定 できます 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 25

16 (8) 体 幹 機 能 障 害 部 位 等 級 認 定 指 標 定 義 日 常 生 活 能 力 1 級 座 っていることができないもの 腰 掛 け 正 座 横 座 り 及 びあぐらのいずれもできな いもの 体 幹 2 級 座 位 又 は 起 立 位 を 保 つことが 困 難 なもの 起 立 することが 困 難 なもの 10 分 間 以 上 にわたり 座 位 または 起 立 位 を 保 っている ことができないもの 臥 位 又 は 座 位 より 起 立 することが 自 力 のみでは 不 可 能 で 他 人 又 は 柱 杖 その 他 の 器 物 の 介 護 により 初 めて 可 能 になるもの 歩 行 が 困 難 なもの 100m 以 上 の 歩 行 が 不 能 のもの 又 は 片 脚 による 起 立 位 保 持 が 全 く 不 可 能 なもの 5 級 著 しい 障 害 体 幹 の 機 能 障 害 のために2km 以 上 の 歩 行 不 能 のもの 注 1) 体 幹 機 能 障 害 では 1 級 2 級 および 5 級 のみが 記 載 され と 6 級 は 欠 となっていま す これは 体 幹 の 機 能 障 害 は 四 肢 と 異 なり 具 体 的 および 客 観 的 に 表 現 が 難 しいので 大 きく 分 けられています から 5 級 に 示 される 症 状 の 中 間 と 思 われる 場 合 には とすべきでは なく 5 級 に 留 めるべきとされています 注 2) 具 体 例 は 障 害 の 一 面 を 表 したものである ので 認 定 にあたっては その 機 能 障 害 全 般 を 総 合 した 上 で 定 めなければなりません 留 意 事 項 1 体 幹 とは 頸 部 胸 部 腹 部 および 腰 部 を 含 み その 機 能 には 各 部 の 運 動 機 能 以 外 に 体 位 の 保 持 機 能 も 重 要 視 されています 2 体 幹 不 自 由 は 高 度 の 体 幹 麻 痺 をきたす 症 状 に 起 因 する 運 動 機 能 障 害 の 区 分 として 設 けら れており 原 因 疾 患 の 主 なものとして 脊 髄 性 小 児 麻 痺 強 直 性 脊 椎 炎 脊 髄 損 傷 等 があり ます 3 体 幹 の 不 自 由 をきたすものには 四 肢 体 幹 の 麻 痺 運 動 失 調 変 形 等 による 運 動 機 能 障 害 である これらの 多 くのものは 障 害 が 単 に 体 幹 のみならず 四 肢 にもおよぶものが 多 く こ のような 症 例 における 体 幹 の 機 能 障 害 とは 四 肢 の 機 能 障 害 を 一 応 切 り 離 して 体 幹 のみ の 障 害 を 想 定 して 認 定 します したがって このような 症 例 の 等 級 は 体 幹 と 四 肢 の 想 定 した 障 害 の 程 度 を 総 合 して 判 定 しますが この 際 に 2 つの 重 複 する 障 害 とし て 上 位 の 等 級 に 編 入 するのには 十 分 注 意 を 要 します 特 に 下 肢 機 能 障 害 との 関 係 に 注 意 を 要 し 例 えば 臀 筋 麻 痺 で 起 立 困 難 の 症 例 を 体 幹 と 下 肢 の 両 者 の 機 能 障 害 として 2 つの 2 級 を 合 算 して 1 級 に 偏 入 することは 妥 当 ではあり ません 4 片 麻 痺 など 半 身 不 自 由 の 場 合 座 位 や 起 立 の 状 態 にのみ 着 目 して 一 律 に 体 幹 機 能 障 害 単 独 で 認 定 することは 適 当 ではありません 5 腰 髄 の 下 位 損 傷 などでは 原 因 となった 疾 病 は 腰 部 ですが 障 害 は 一 般 に 下 肢 に 出 現 するため に 体 幹 機 能 障 害 よりは 下 肢 機 能 障 害 として 認 定 するのが 適 当 です 6 脊 髄 小 脳 変 性 症 などで 四 肢 体 幹 に 器 質 的 な 異 常 がない 場 合 は 基 本 的 には 平 衡 機 能 障 害 とし て 認 定 しますが 特 に 機 能 障 害 が 著 しく 動 作 活 動 所 見 等 のその 他 の 所 見 から 障 害 程 度 が 明 らかな 場 合 は 四 肢 体 幹 機 能 障 害 として 認 定 する ことも 可 能 です 7 体 幹 機 能 の 障 害 と 下 肢 機 能 の 障 害 がある 場 合 は 上 位 等 級 に 該 当 するどちらか 一 方 の 機 能 障 害 で 認 定 することが 原 則 です 仮 に 体 幹 機 能 障 害 と 下 肢 機 能 障 害 を 重 複 認 定 した 場 合 には 指 数 を 合 算 せずに 総 合 等 級 は より 上 位 の 等 級 とします 26 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

17 (9) 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 1 この 区 分 で 程 度 等 級 を 判 定 するのは 乳 幼 児 期 以 前 に 発 現 した 非 進 行 性 脳 病 変 によっても たらされた 姿 勢 および 運 動 の 異 常 について 限 られており 具 体 的 な 例 は 脳 性 麻 痺 です また 脳 原 性 の 障 害 としては 脳 性 麻 痺 の 他 乳 幼 児 期 以 前 に 発 症 した 脳 炎 または 脳 挫 傷 無 酸 素 脳 症 等 の 後 遺 症 等 による 全 身 性 障 害 を 有 するものを 想 定 しています 2 乳 幼 児 期 に 発 現 した 障 害 によって 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 と 類 似 の 症 状 を 呈 するもの で 肢 体 不 自 由 の 上 肢 下 肢 体 幹 の 認 定 方 法 によることが 著 しく 不 利 な 場 合 は 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 の 認 定 方 法 により 行 うことが できます この 脳 原 性 の 障 害 ではないが 類 似 の 症 状 を 呈 する 障 害 としては 脊 髄 性 麻 痺 等 のように 乳 幼 児 期 には 原 因 が 明 らかになら ない 全 身 性 障 害 を 想 定 しています 3 判 定 方 法 は 生 活 関 連 動 作 を 主 体 としたもので あるので 例 えば 検 査 教 示 が 理 解 できない 知 的 障 害 の 場 合 など 乳 児 期 の 判 定 に 用 いることが 不 適 切 な 場 合 は 肢 体 不 自 由 の 上 肢 下 肢 体 幹 の 認 定 方 法 で 判 定 します 参 考 : 身 体 障 害 者 認 定 基 準 の 取 扱 いに 関 する 疑 義 について ( 平 成 15 年 2 月 27 日 障 企 発 第 号 ) 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 第 1 項 問 ) 上 肢 機 能 障 害 に 関 する 紐 むすびテストにおい て 著 しい 意 欲 低 下 や 検 査 教 示 が 理 解 できない 或 いは 機 能 的 に 見 て 明 らかに 検 査 結 果 に 信 憑 性 が 乏 しい 場 合 にはどう 取 り 扱 うのか 答 ) 認 定 基 準 に 定 めるテストを 実 施 することが 原 則 であるが この 方 法 によりがたい 場 合 には 肢 体 不 自 由 の 一 般 の 関 節 可 動 域 筋 力 テストな どの 方 法 をとらざるを 得 ない 場 合 もある 上 肢 機 能 障 害 部 位 両 上 肢 に 障 害 が あ る 場 合 一 上 肢 に 障 害 が あ る 場 合 等 級 1 級 19 本 以 下 のもの 2 級 33 本 以 下 のもの 47 本 以 下 のもの 56 本 以 下 のもの 5 級 65 本 以 下 のもの 6 級 75 本 以 下 のもの 7 級 76 本 以 上 のもの 2 級 5 動 作 全 てができないもの 1 動 作 しかできないもの 2 動 作 しかできないもの 5 級 3 動 作 しかできないもの 6 級 4 動 作 しかできないもの 7 級 紐 結 びテストの 結 果 5 動 作 の 能 力 テストの 結 果 5 動 作 の 全 てができるが 上 肢 に 不 随 意 運 動 失 調 等 を 有 するもの 認 定 指 標 説 明 5 分 間 に 長 さ 概 ね43cmのとじ 紐 を 何 本 結 ぶことができるかを 検 査 するもの 具 体 的 には とじ 紐 を 机 の 上 に 被 験 者 から10cm 離 して3cm 間 隔 で 並 べる 被 験 者 は 手 前 の 紐 から 順 に 紐 の 両 端 をつまんで 軽 くひと 結 びする 説 明 次 の5 動 作 の 可 否 を 検 査 するもの 1 封 筒 をはさみで 切 る 時 に 固 定 する( 患 手 で 封 筒 を 固 定 患 手 を 健 手 え 封 筒 にのせ ても 可 健 手 で 鋏 を 使 う 封 筒 の 切 る 部 分 をテーブルの 端 から 出 しても 良 い) 2さいふからコインを 出 す( 患 手 で 財 布 を 空 中 で 支 えて 健 手 で 出 す ジッパーを 開 閉 することも 含 む) 3 傘 をさす( 開 いている 傘 を 空 中 で 支 え 10 秒 間 以 上 まっすぐ 支 える 座 位 のままで よい 肩 に 担 いではいけない) 4 健 側 の 爪 を 切 る( 大 きめの 約 10cmの 爪 切 りで 特 別 の 細 工 の 無 いものを 患 手 で 使 う) 5 健 側 のそで 口 のボタンをとめる( 糊 のきいていないワイシャツを 健 肢 に 袖 だけ 通 し 患 手 でそで 口 のボタンをかける 男 女 とも 男 性 用 ワイシャツを 使 用 する) 部 位 等 級 認 定 指 標 1 級 伝 い 歩 きができないもの 2 級 伝 い 歩 きのみができるもの 移 動 機 能 障 害 支 持 なしで 立 位 を 保 持 し その 後 10m 歩 行 することはできるが 椅 子 から 立 ち 上 がる 動 作 又 は 椅 子 に 座 る 動 作 ができないもの 椅 子 から 立 ち 上 がり10m 歩 行 し 再 び 椅 子 に 座 る 動 作 に15 秒 以 上 かかるもの 5 級 椅 子 から 立 ち 上 がり10m 歩 行 し 再 び 椅 子 に 座 る 動 作 に15 秒 未 満 でできるが 50cm 幅 の 範 囲 を 直 線 歩 行 できないもの 6 級 50cm 幅 の 範 囲 を 直 線 歩 行 できるが 足 を 開 き しゃがみこんで 再 び 立 ち 上 がる 動 作 ができないもの 7 級 6 級 以 上 には 該 当 しないが 下 肢 に 不 随 意 運 動 失 調 等 を 有 するもの 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 27

18 2-5 心 臓 機 能 障 害 心 臓 機 能 障 害 とは 疾 患 等 により 永 続 的 に 心 臓 機 能 の 著 しい 低 下 のある 状 態 をいいます 診 断 書 は 18 歳 以 上 用 と 18 歳 未 満 用 に 区 分 され 認 定 基 準 もそれぞれに 決 められています( 下 表 参 照 ) 心 臓 機 能 障 害 (18 歳 以 上 ) 等 級 活 動 能 力 の 程 度 と 客 観 的 所 見 臨 床 所 見 1 級 a~hの 所 見 が2つ 以 上 があり かつ 安 静 時 又 は 自 己 身 辺 の 日 常 生 活 活 動 でも 心 不 全 症 状 狭 心 症 症 状 または 繰 り 返 しアダムスストークス 発 作 が 起 こ るもの ペースメーカを 植 え 込 み 自 己 の 身 辺 の 日 常 生 活 活 動 が 極 度 に 制 限 されるもの 先 天 性 疾 患 により ペースメーカを 植 え 込 みしたもの 又 は 人 工 弁 移 植 弁 置 換 を 行 ったもの a~hのいずれかの 所 見 があり かつ 家 庭 内 で の 極 めて 温 和 な 日 常 生 活 活 動 には 支 障 がないが そ れ 以 上 の 活 動 では 心 不 全 症 状 もしくは 狭 心 症 症 状 が 起 こるものまたは 頻 回 に 頻 脈 発 作 を 起 こし 救 急 医 療 を 繰 り 返 し 必 要 としているもの ペースメーカを 植 え 込 み 家 庭 内 での 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 制 限 されるもの i~lのいずれかの 所 見 があり かつ 家 庭 内 で の 普 通 の 日 常 生 活 活 動 または 社 会 での 極 めて 温 和 な 日 常 生 活 活 動 には 支 障 がないが それ 以 上 の 活 動 で は 心 不 全 症 状 または 狭 心 症 症 状 が 起 こるもの 臨 床 所 見 で 部 分 的 心 臓 浮 腫 があり かつ 家 庭 内 での 普 通 の 日 常 生 活 活 動 もしくは 社 会 での 極 めて 温 和 な 日 常 生 活 活 動 には 支 障 がないが それ 以 上 の 活 動 は 著 しく 制 限 されるものまたは 頻 回 に 頻 脈 発 作 を 繰 り 返 し 日 常 生 活 活 動 もしくは 社 会 生 活 活 動 の 妨 げとなるもの ペースメーカを 植 え 込 み 社 会 での 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 制 限 されるもの 1 級 及 び a 胸 部 エックス 線 所 見 で 心 胸 比 0.60 以 上 のもの b 心 電 図 で 陳 旧 性 心 筋 梗 塞 所 見 があるもの c 心 電 図 で 脚 ブロック 所 見 があるもの d 心 電 図 で 完 全 房 室 ブロック 所 見 があるもの e 心 電 図 で 第 2 度 以 上 の 不 完 全 房 室 ブロック 所 見 が あるもの f 心 電 図 で 心 房 細 動 又 は 粗 動 所 見 があり 心 拍 数 に 対 する 脈 拍 数 の 欠 損 が10 以 上 のもの g 心 電 図 でSTの 低 下 が0.2mV 以 上 の 所 見 があるもの h 心 電 図 で 第 Ⅰ 誘 導 第 Ⅱ 誘 導 及 び 胸 部 誘 導 (た だしV 1 を 除 く)のいずれかのTが 逆 転 した 所 見 が あるもの i 心 電 図 で 心 房 細 動 又 は 粗 動 所 見 があるもの j 心 電 図 で 期 外 収 縮 の 所 見 が 存 続 するもの k 心 電 図 でSTの 低 下 が0.2mV 以 上 の 所 見 があるもの l 運 動 負 荷 心 電 図 でSTの 低 下 が0.1mV 以 上 の 所 見 があるもの 心 臓 機 能 障 害 (18 歳 未 満 ) 等 級 養 護 の 区 分 客 観 的 所 見 臨 床 所 見 検 査 所 見 1 級 重 い 心 不 全 低 酸 素 血 症 ア ダムスストークス 発 作 または 狭 心 症 発 作 で 継 続 的 医 療 を 必 要 とするもの 継 続 的 医 療 を 必 要 とするもの 症 状 に 応 じて 医 療 を 必 要 とす るか 少 なくとも1~3か 月 ごと の 間 隔 で 観 察 を 要 するもの 所 見 a~nのうち6 項 目 以 上 が 認 められるもの 所 見 a~nのうち5 項 目 以 上 が 認 められるもの 心 エコー 図 冠 動 脈 造 影 で 冠 動 脈 の 狭 窄 若 しくは 閉 塞 が あるもの 所 見 a~nのうち4 項 目 以 上 が 認 められるもの 心 エコー 図 冠 動 脈 造 影 で 冠 動 脈 瘤 若 しくは 拡 張 がある もの a 著 しい 発 育 障 害 b 心 音 心 雑 音 の 異 常 c 多 呼 吸 又 は 呼 吸 困 難 d 運 動 制 限 e チアノーゼ f 肝 腫 大 g 浮 腫 h 胸 部 エックス 線 で 心 胸 比 0.56 以 上 の もの i 胸 部 エックス 線 で 肺 血 流 量 増 又 は 減 があるもの j 胸 部 エックス 線 で 肺 静 脈 うっ 血 像 が あるもの k 心 電 図 で 心 室 負 荷 像 があるもの l 心 電 図 で 心 房 負 荷 帽 があるもの m 心 電 図 で 病 的 不 整 脈 があるもの n 心 電 図 で 心 筋 障 害 像 があるもの 28 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

19 (1) 障 害 程 度 の 認 定 について 1 心 臓 機 能 障 害 の 認 定 は 活 動 能 力 の 程 度 (18 歳 未 満 の 場 合 は 養 護 の 区 分 )とこれを 裏 づけ る 客 観 的 所 見 とによって 行 います 2 活 動 能 力 の 程 度 または 養 護 の 区 分 は 診 断 書 全 体 からその 妥 当 性 が 裏 づけられている 必 要 があります 3 活 動 能 力 に 支 障 がなくても 客 観 的 な 所 見 か ら 相 当 程 度 の 心 臓 障 害 の 存 在 が 十 分 にうかが える 場 合 は 機 械 的 に 非 該 当 とせず 確 認 する 必 要 があります 4 客 観 的 な 所 見 がなく 活 動 能 力 に 支 障 がある とされている 場 合 には 相 互 の 関 係 を 確 認 す る 必 要 があります 5 乳 幼 児 の 場 合 は 障 害 の 程 度 を 判 定 できる 年 齢 ( 概 ね 満 3 歳 ) 以 降 に 行 うことが 適 当 とさ れていますが 先 天 性 心 臓 障 害 については 3 歳 未 満 であっても 治 療 をしても 障 がいが 残 存 すると 予 想 される 程 度 をもって 認 定 します (2) 留 意 事 項 1 ペースメーカの 植 込 みをもって 認 定 する 場 合 植 込 み 直 後 の 認 定 については 日 本 循 環 器 学 会 の 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 ガイドライン (2011 年 改 訂 版 )の 推 奨 度 のグレードと 身 体 活 動 能 力 ( 運 動 強 度 :メッツ)の 値 により 認 定 します また 植 込 みから 3 年 以 内 に 行 う 再 認 定 の 時 には 身 体 活 動 能 力 の 値 により 認 定 をしま す ( 別 表 1 参 照 ) 2 体 内 植 込 み 型 除 細 動 器 (ICD)を 装 着 したも のについても ペースメーカと 同 様 に 取 り 扱 います 3 人 工 弁 移 植 弁 置 換 18 歳 未 満 で 発 症 した 心 疾 患 によりペースメーカを 植 込 んだものは 1 級 と 認 定 します 4 弁 形 成 術 は 人 工 弁 移 植 弁 置 換 と 同 等 に 取 り 扱 うことは 適 切 ではありません 5 肺 高 血 圧 症 に 起 因 する 肺 性 心 などのような 二 次 的 障 害 であっても その 心 臓 機 能 障 害 が 認 定 基 準 に 該 当 し かつ 永 続 するものであ れば 心 臓 機 能 障 害 として 認 定 することがで きます 6 障 害 固 定 後 の 認 定 の 原 則 から 更 生 医 療 の 適 用 を 目 的 に 心 疾 患 の 発 生 とほぼ 同 時 に 認 定 することは 適 当 ではありません 7 心 臓 移 植 後 抗 免 疫 療 法 を 必 要 とする 期 間 中 は 1 級 として 認 定 します 8 ICD を 植 込 み または の 認 定 を 受 け 手 帳 交 付 後 に ICD が 作 動 して 再 申 請 があった 場 合 は 1 級 と 認 定 します (3) 再 認 定 について 1 3 歳 未 満 で 認 定 されたものについては 3 歳 時 に 再 認 定 をします 2 18 歳 未 満 で 認 定 されたものについては 18 歳 時 に 再 認 定 をします 3 18 歳 以 降 に 発 症 した 心 疾 患 によるペースメ ーカ 植 込 み(ICD を 含 む)により 認 定 された ものについては 植 込 みから 3 年 後 に 再 認 定 します 別 表 1 ペースメーカ 植 込 みによる 認 定 等 級 ペースメーカ 等 埋 め 込 みによる 認 定 植 込 み 直 後 の 認 定 再 認 定 1 級 1 ペースメーカを 植 込 み 自 己 の 身 辺 の 日 常 生 活 活 動 が 極 度 に 制 限 されるもの 2 先 天 性 疾 患 によりペースメーカを 植 込 みしたもの クラスⅠ 又 はクラス Ⅱ 以 下 で 身 体 活 動 能 力 が2メッツ 未 満 身 体 活 動 能 力 が2 メッツ 未 満 3 人 工 弁 移 植 弁 置 換 を 行 ったもの ペースメーカを 植 え 込 み 家 庭 内 での 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 制 限 されるもの ペースメーカを 植 込 み 社 会 での 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 制 限 されるもの クラスⅡ 以 下 で 身 体 活 動 能 力 が2メッツ 以 上 4メッツ 未 満 クラスⅡ 以 下 で 身 体 活 動 能 力 が4メッツ 以 上 のもの 身 体 活 動 能 力 が2 メッツ 以 上 4メッ ツ 未 満 身 体 活 動 能 力 が4 メッツ 以 上 のもの 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 29

20 2-6 じん 臓 機 能 障 害 じん 臓 機 能 障 害 とは 疾 患 などにより 永 続 的 にじん 臓 機 能 の 著 しい 低 下 のある 状 態 をいい ます (1) 障 害 程 度 の 認 定 について 1 じん 臓 機 能 障 害 の 認 定 は じん 機 能 を 基 本 と し 日 常 生 活 の 制 限 の 程 度 またはじん 不 全 に 基 づく 臨 床 症 状 治 療 の 状 況 によって 行 い ます 2 じん 機 能 は 血 清 クレアチニン 濃 度 あるいは 内 因 性 クレアチニンクリアランス 値 によって 判 定 しますが 満 12 歳 以 上 の 場 合 は 血 清 ク レアチニン 濃 度 が 認 定 基 準 に 該 当 しなければ 認 定 はできません 3 慢 性 透 析 療 法 を 実 施 している 場 合 は 透 析 療 法 の 実 施 直 前 の 状 態 で 認 定 するため 検 査 値 等 もそのような 状 態 で 得 られたものである 必 要 があります 4 じん 機 能 検 査 臨 床 症 状 と 日 常 生 活 の 制 限 程 度 との 間 に 極 端 な 不 均 衡 が 認 められる 場 合 に は 慎 重 に 取 扱 います (2) 留 意 事 項 1 じん 移 植 を 行 ったものは 抗 免 疫 療 法 の 継 続 を 要 する 期 間 は 1 級 として 認 定 しま す 2 すでに 透 析 療 法 が 実 施 されている 場 合 転 院 した 場 合 であっても 前 医 に 確 認 する などして 透 析 療 法 開 始 直 前 の 検 査 所 見 に より 認 定 することとなっています やむを 得 ず 透 析 療 法 開 始 前 の 検 査 所 見 が 得 られない 場 合 は 次 回 透 析 日 の 透 析 実 施 直 前 の 検 査 所 見 を 用 います 3 血 清 クレアチニン 濃 度 が 認 定 基 準 を 満 た さないが すでに 慢 性 透 析 療 法 を 導 入 され ている 場 合 などで 上 位 等 級 に 該 当 すると いう 医 師 の 参 考 意 見 がある 場 合 は 障 害 程 度 審 査 委 員 会 に 判 定 を 依 頼 します じん 臓 機 能 障 害 等 級 血 清 クレアチニン 濃 度 じん 機 能 検 査 内 因 性 クレアチニ ンクリアランス 値 1 級 8.0mg/dl 以 上 10ml/ 分 未 満 活 動 能 力 の 程 度 じん 不 全 に 基 づく 臨 床 症 状 ( 注 ) 1 自 己 の 身 辺 の 日 常 生 活 活 動 が 著 しく 制 限 される または 2 血 液 浄 化 を 目 的 とした 治 療 を 必 要 とするもの 若 しくは 極 めて 近 い 将 来 に 治 療 が 必 要 になるもの 5.0mg/dl 以 上 8.0mg/dl 未 満 10ml/ 分 以 上 20ml/ 分 未 満 1 家 庭 内 での 極 めて 温 和 な 日 常 生 活 活 動 には 支 障 は ないが それ 以 上 の 活 動 は 著 しく 制 限 される または 2 じん 不 全 に 基 づく 臨 床 症 状 ( 注 )のうち いずれ か2つ 以 上 の 所 見 があるもの 3.0mg/dl 以 上 5.0mg/dl 未 満 20ml/ 分 以 上 30ml/ 分 未 満 1 家 庭 内 での 普 通 の 日 常 生 活 活 動 若 しくは 社 会 での 極 めて 温 和 な 日 常 生 活 活 動 には 支 障 はないが それ 以 上 の 活 動 は 著 しく 制 限 される または 2 じん 不 全 に 基 づく 臨 床 症 状 ( 注 )のうち いずれ か2つ 以 上 の 所 見 があるもの ( 注 )じん 不 全 に 基 づく 臨 床 症 状 ア じん 不 全 に 基 づく 末 梢 神 経 症 カ じん 性 貧 血 イ じん 不 全 に 基 づく 消 化 器 症 状 キ 代 謝 性 アシドーシス ウ 水 分 電 解 質 異 常 ク 重 篤 な 高 血 圧 症 エ じん 不 全 に 基 づく 精 神 異 常 ケ じん 疾 患 に 直 接 関 連 するその 他 の 症 状 オ エックス 線 写 真 所 見 における 骨 異 栄 養 症 30 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

21 2-7 呼 吸 器 機 能 障 害 呼 吸 器 機 能 障 害 とは 疾 患 等 により 永 続 的 に 呼 吸 器 機 能 の 著 しい 低 下 のある 状 態 をいいます (1) 障 害 程 度 の 認 定 について 1 呼 吸 器 の 機 能 障 害 程 度 の 認 定 は 指 数 ( 予 測 肺 活 量 1 秒 率 ) 動 脈 血 ガス O 2 分 圧 および 医 師 の 臨 床 所 見 によって 行 います 2 基 本 的 には 指 数 または 動 脈 血 ガス O 2 分 圧 のいずれか 低 位 の 数 値 により 認 定 しますが 指 数 動 脈 血 ガス O 2 分 圧 の 数 値 と 活 動 能 力 の 程 度 臨 床 所 見 等 の 間 に 極 端 な 不 均 衡 がある 場 合 には 慎 重 に 取 扱 います 3 活 動 能 力 の 程 度 の 分 類 は 活 動 能 力 の 低 下 が 呼 吸 器 機 能 障 害 のみによることを 表 現 し ているものではないことから 等 級 決 定 に 直 接 結 びつくものではありません また 活 動 能 力 の 程 度 と 呼 吸 器 機 能 障 害 の 程 度 とは 一 義 的 な 関 係 にあるとはいえません したがって 活 動 能 力 の 程 度 は 認 定 上 は 参 考 として 用 います 4 呼 吸 困 難 が 強 く 指 数 の 測 定 が 不 能 という 場 合 には 経 過 現 症 総 合 所 見 等 から 指 数 の 測 定 が 不 能 であることを 十 分 に 確 認 します (2) 留 意 事 項 1 動 脈 血 ガス O 2 分 圧 と 指 数 に 不 均 衡 がある 場 合 は 指 数 の 方 が 誤 差 を 生 じやすいことは 配 慮 し 他 のデータも 活 用 した 上 で 総 合 的 に 判 断 します 2 在 宅 酸 素 療 法 の 実 施 や 活 動 能 力 の 程 度 のみ によって 認 定 することは 適 当 ではありません 3 一 次 疾 患 が 肺 外 にある 場 合 でも 肺 機 能 の 障 害 が 明 確 な 肺 の 血 流 障 害 ( 肺 血 栓 塞 栓 症 や 肺 シャントなど)では 機 能 障 害 の 永 続 性 が 証 明 でき 認 定 基 準 を 満 たすものは 呼 吸 器 機 能 障 害 として 認 定 することができます 4 肺 性 心 のように 心 臓 にも 二 次 的 に 障 害 を 生 じている 場 合 には より 障 害 の 程 度 を 反 映 す ると 考 えられる 方 の 障 害 をもって 認 定 します なお この 場 合 それぞれの 障 害 程 度 を 評 価 し て 指 数 合 算 して 認 定 することはできません 5 中 枢 性 の 呼 吸 器 機 能 障 害 ( 原 発 性 肺 胞 低 換 気 機 能 障 害 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 など)で 低 酸 素 血 症 が 夜 間 のみに 限 定 される 場 合 は 永 続 的 な 低 肺 機 能 とは 言 えず 呼 吸 器 機 能 障 害 として 認 定 することはできません 6 認 定 基 準 に 合 致 する 低 肺 機 能 の 状 態 が 1 日 の 大 変 を 占 め 特 に 人 工 呼 吸 器 の 常 時 の 使 用 が 必 要 な 場 合 は 1 級 として 認 定 することがで きます 7 認 定 基 準 に 示 された 数 値 は 安 静 時 通 常 の 室 内 空 気 吸 入 時 のものですが 等 級 判 定 上 必 要 と 考 えられる 場 合 は さらに 酸 素 吸 入 時 あ るいは 運 動 直 後 の 値 なども 参 考 にします 呼 吸 器 機 能 障 害 等 級 動 脈 血 ガスO2 分 圧 予 測 肺 活 量 1 秒 率 ( 指 数 ) 活 動 能 力 の 程 度 1 級 50Torr 以 下 指 数 が20 以 下 ( 呼 吸 障 害 のため 指 数 の 測 定 ができないもの) オ 息 苦 しくて 身 の 回 りのこともできない ( 呼 吸 困 難 のため 歩 行 がほとんどできないもの) 50Torrを 超 え60Torr 以 下 又 はこれに 準 ずるもの 指 数 が20を 超 え30 以 下 又 はこれに 準 ずるもの エ ゆっくりでも 少 し 歩 くと 息 切 れがする 60Torrを 超 え70Torr 以 下 又 はこれに 準 ずるもの 指 数 が30を 超 え40 以 下 又 はこれに 準 ずるもの ウ 人 並 みの 速 さで 歩 くと 息 苦 しくなるが ゆっく りなら 歩 ける イ 階 段 をゆっくりでものぼれないが 途 中 休 みな がらならのぼれる 活 動 能 力 の 程 度 のイ~オは 診 断 書 意 見 書 様 式 の 記 号 に 対 応 しており ア 階 段 を 人 並 みの 速 さで 昇 れな いが ゆっくりなら 昇 れる 方 は 非 該 当 です 2-8 ぼうこう 又 は 直 腸 機 能 障 害 [ぼうこう 機 能 障 害 ] 尿 路 変 更 のストマの 造 設 の 有 無 ストマにおける 排 尿 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 があるか 高 度 の 排 尿 機 能 障 害 があるかによって 認 定 します [ 直 腸 機 能 障 害 ] 腸 管 のストマの 造 設 の 有 無 ストマにおける 排 便 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 があるか 治 癒 困 難 な 腸 瘻 があるか 腸 瘻 における 腸 内 容 の 排 泄 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 があるか 高 度 の 排 便 機 能 障 害 があるか によって 認 定 します 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 31

22 (1) 障 害 程 度 の 認 定 について 1 障 害 認 定 の 対 象 となるストマは 排 尿 排 便 のための 機 能 をもち 永 久 的 に 造 設 されるも のに 限 ります 2 ストマにおける 排 尿 排 便 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 とは 治 療 による 軽 快 見 込 みのな いストマ 周 辺 皮 膚 の 著 しいびらん ストマの 変 形 長 期 にわたるストマ 用 具 の 装 着 困 難 (ス トマの 陥 没 狭 窄 瘢 痕 ヘルニア 等 )など をいいます 3 高 度 の 排 尿 機 能 障 害 とは 先 天 性 疾 患 に よる 神 経 障 害 直 腸 手 術 や 自 然 排 尿 型 代 用 ぼ うこうによる 神 経 因 性 ぼうこうに 起 因 し カ テーテル 留 置 または 自 己 導 尿 を 常 時 必 要 とす るものをいいます 4 治 癒 困 難 な 腸 瘻 とは 放 射 線 障 害 等 によ る 腸 管 の 障 害 であって 手 術 等 によっても 閉 鎖 見 込 みがない ストマ 造 設 以 外 の 瘻 孔 から 腸 内 容 の 大 部 分 の 洩 れがある 状 態 をいいます 5 腸 瘻 における 腸 内 容 の 排 泄 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 とは ストマ 用 装 具 等 による 腸 内 容 の 処 理 が 不 可 能 なため 軽 快 の 見 込 みのな い 腸 瘻 周 辺 の 皮 膚 に 著 しいびらんがある 状 態 をいいます 6 高 度 の 排 便 機 能 障 害 とは 先 天 性 疾 患 に 起 因 する 神 経 障 害 または 先 天 性 鎖 肛 に 対 する 肛 門 形 成 術 や 小 腸 肛 門 吻 合 術 に 起 因 しており かつ a. 完 全 便 失 禁 を 伴 い 治 療 による 回 復 見 込 みの ない 肛 門 周 辺 皮 膚 の 著 しいびらんがある 状 態 b.1 週 間 に 2 回 以 上 の 定 期 的 な 用 手 摘 便 を 要 する 高 度 な 便 秘 を 伴 う 状 態 のいずれかに 該 当 するものをいいます (2) 留 意 事 項 1 高 度 の 排 尿 又 は 排 便 機 能 障 害 について 脊 髄 損 傷 や 脳 性 麻 痺 によるものは 想 定 していません 2 高 度 の 排 尿 機 能 障 害 について 直 腸 の 手 術 とはストマ 造 設 等 に 伴 って 神 経 叢 に 影 響 を 与 えるような 直 腸 の 手 術 を 想 定 しており 腹 腔 内 手 術 全 般 ( 子 宮 摘 出 等 )までは 想 定 して いません 3 高 度 の 排 尿 機 能 障 害 における 完 全 尿 失 禁 とは カテーテル 留 置 または 自 己 導 尿 の 常 時 施 行 を 必 要 とする 状 態 にあるものが 何 ら かの 理 由 でこれらの 対 応 が 取 れない 場 合 に 結 果 として 生 じる 状 態 をいいます (3) 障 害 認 定 の 時 期 と 再 認 定 について ストマ 造 設 の 有 無 や 排 尿 排 便 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 の 有 無 あるいは 先 天 性 であるかどう かなどの 状 態 によって 認 定 の 時 期 が 異 なります 1 腸 管 のストマ あるいは 尿 路 変 更 のストマを 持 つものについては ストマ 造 設 直 後 から 認 定 します 2 ストマにおける 排 尿 排 便 処 理 が 著 しく 困 難 な 状 態 によって 上 位 等 級 に 該 当 する 場 合 は ストマ 造 設 から 6 か 月 を 経 過 した 日 以 降 に 認 定 します 3 治 癒 困 難 な 腸 瘻 は 治 療 が 終 了 し 障 害 が 認 定 できる 状 態 になった 時 点 で 認 定 します 4 高 度 の 排 尿 機 能 障 害 高 度 の 排 便 機 能 障 害 については 先 天 性 疾 患 ( 先 天 性 鎖 肛 を 除 き)による 場 合 を 除 き 手 術 等 に 起 因 する 障 害 発 生 後 6 か 月 を 経 過 した 日 以 降 に 認 定 します 5 先 天 性 鎖 肛 に 対 する 肛 門 形 成 術 の 場 合 は 12 歳 時 と 20 歳 時 にそれぞれ 再 認 定 を 行 います ぼうこう 直 腸 機 能 障 害 等 級 1 級 腸 管 のストマ / 尿 路 変 更 のストマ 治 癒 困 難 な 腸 瘻 ストマにおける 排 尿 排 便 処 理 が 著 しく 困 難 / 腸 瘻 における 腸 内 容 の 処 理 が 著 しく 困 難 高 度 の 排 尿 機 能 障 害 / 高 度 の 排 便 機 能 障 害 a ( 両 方 ) ( 排 尿 排 便 のいずれか) b ( 腸 管 ) ( 排 便 ) ( 排 尿 ) c ( 尿 路 ) ( 排 尿 腸 瘻 のいずれか) d ( 尿 路 ) ( 排 尿 ) ( 排 便 ) e ( 腸 瘻 ) ( 排 尿 ) a ( 両 方 ) b ( 腸 管 ) ( 排 便 ) b ( 腸 管 ) ( 排 尿 ) c ( 尿 路 ) d ( 尿 路 ) ( 排 尿 ) d ( 尿 路 ) ( 排 便 ) e ( 腸 瘻 ) e ( 排 尿 ) f ( 排 尿 排 便 両 方 ) a ( 腸 管 尿 路 のいずれか) b c ( 排 尿 排 便 いずれか) 32 第 1 章 各 種 手 帳 制 度

23 2-9 小 腸 機 能 障 害 小 腸 切 除 ( 注 1) 又 は 小 腸 疾 患 ( 注 2)により 永 続 的 な 小 腸 機 能 の 著 しい 低 下 のある 状 態 をいいます (1) 障 害 程 度 の 認 定 について 1 小 腸 機 能 障 害 は 小 腸 切 除 や 小 腸 疾 患 により 栄 養 維 持 が 困 難 となるために 中 心 静 脈 栄 養 または 経 腸 栄 養 法 を 行 う 必 要 がある 場 合 に 認 定 します 2 栄 養 維 持 が 困 難 とは 栄 養 療 法 開 始 前 に 以 下 のア 又 はイのいずれかが 認 められる 場 合 をい います なお 栄 養 療 法 実 施 中 の 場 合 は 中 心 静 脈 栄 養 法 または 経 腸 栄 養 法 によって 推 定 エネルギー 必 要 量 ( 注 3)を 満 たしうる 場 合 がこ れに 相 当 するものです ア a 成 人 においては 最 近 3 か 月 の 体 重 減 少 率 が 10% 以 上 であること この 場 合 の 体 重 減 少 率 とは 平 常 の 体 重 からの 減 少 の 割 合 又 は 標 準 的 体 重 (( 身 長 -100) 0.9)からの 減 少 の 割 合 をいいます b 15 歳 以 下 の 場 合 においては 身 長 お よび 体 重 増 加 が 見 られないこと イ 血 清 アルブミン 値 濃 度 が 3.2g/dl 以 下 で あること (2) 留 意 事 項 1 認 定 基 準 における 経 腸 栄 養 法 とは 経 管 により 成 分 栄 養 を 与 える 方 法 をいい 特 殊 加 工 栄 養 を 経 口 的 に 摂 取 することで 栄 養 補 給 が 可 能 な 場 合 は 認 定 の 対 象 にはなりません 2 悪 性 腫 瘍 の 末 期 の 状 態 にある 場 合 は 障 害 認 定 の 対 象 とはなりません 3 に 記 載 されている 小 腸 機 能 の 一 部 を 喪 失 には アミノ 酸 等 の 単 一 の 栄 養 素 のみが 吸 収 できない 場 合 は 含 まれません (3) 障 害 認 定 の 時 期 と 再 認 定 について 1 小 腸 大 量 切 除 の 場 合 は 手 術 時 に それ 以 外 の 小 腸 機 能 障 害 の 場 合 は 6 か 月 の 観 察 期 間 を 経 て 認 定 します 2 小 腸 切 除 ( 等 級 1 級 又 は に 該 当 する 大 量 切 除 を 除 く) 小 腸 疾 患 の 場 合 は 再 認 定 を 要 し ます 3 クローン 病 やベーチェット 病 等 障 害 の 状 態 が 変 化 を 繰 り 返 す 疾 患 については 再 認 定 の 時 期 を 3 年 後 とします 小 腸 機 能 障 害 等 級 1 級 栄 養 維 持 の 方 法 中 心 静 脈 栄 養 ( 常 時 ) 推 定 エネルギー 必 要 量 の60% 以 上 中 心 静 脈 栄 養 ( 常 時 ) 推 定 エネルギー 必 要 量 の30% 以 上 中 心 静 脈 栄 養 又 は 経 腸 栄 養 法 随 時 行 う 必 要 があるもの 小 腸 切 除 と 小 腸 疾 患 の 状 態 小 腸 切 除 小 腸 疾 患 残 存 空 回 腸 が 手 術 時 75cm 未 満 (ただし 乳 幼 児 期 は30cm 未 満 ) 残 存 腔 回 腸 が 手 術 時 75cm 以 上 150cm 未 満 (ただし 乳 幼 児 期 は30cm 以 上 75cm 未 満 ) 永 続 的 に 小 腸 機 能 の 著 しい 低 下 が ある 随 時 :6か 月 間 の 経 過 観 察 中 4 週 間 ( 連 続 しなくてもよい) 程 度 の 頻 度 永 続 的 に 小 腸 機 能 の 大 部 分 を 喪 失 しているもの 永 続 的 に 小 腸 機 能 の 一 部 分 を 喪 失 しているもの 永 続 的 に 小 腸 機 能 の 著 しい 低 下 がある ( 注 1) 小 腸 大 量 切 除 を 行 う 疾 患 病 態 1 上 腸 間 膜 血 管 閉 塞 症 2 小 腸 軸 捻 転 症 3 先 天 性 小 腸 閉 鎖 症 4 壊 死 性 腸 炎 5 広 汎 性 腸 管 無 神 経 節 症 6 外 傷 7 その 他 ( 注 2) 小 腸 疾 患 で 永 続 的 に 小 腸 機 能 の 著 しい 低 下 を 伴 う 場 合 のあるもの 1 クローン 病 2 腸 管 ベーチェット 病 3 非 特 異 性 小 腸 潰 瘍 4 特 発 性 仮 性 腸 閉 塞 症 5 乳 児 期 難 治 性 下 痢 症 6 その 他 の 良 性 の 吸 収 不 良 症 候 群 ( 注 3) 日 本 人 の 推 定 エネルギー 必 要 量 年 齢 エネルギー(kcal/ 日 ) ( 歳 ) 男 女 0~5( 月 ) ~8( 月 ) ~11( 月 ) ~ ~5 1,300 1,250 6~7 1,350 1,250 8~9 1,600 1,500 10~11 1,950 1,850 12~14 2,300 2,150 15~17 2,500 2,050 18~29 2,300 1,650 30~49 2,300 1,750 50~69 2,100 1, 以 上 1,850 1,500 第 1 章 各 種 手 帳 制 度 33