桜井市外国人高齢者及び外国人重度心身障害者特別給付金支給要綱

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1 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 平 成 7 年 3 月 31 日 告 示 第 21 号 改 正 平 成 12 年 12 月 28 日 告 示 第 151 号 改 正 平 成 14 年 04 月 01 日 告 示 第 59 号 改 正 平 成 22 年 05 月 27 日 告 示 第 132 号 改 正 平 成 24 年 03 月 29 日 告 示 第 52 号 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 は 国 民 年 金 又 は 障 害 基 礎 年 金 等 の 給 付 を 受 けることができない 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 に 対 し これらの 者 の 福 祉 の 増 進 を 図 るため 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 ( 以 下 給 付 金 とい う )を 支 給 することについて 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 定 義 ) 第 2 条 この 要 において 次 の 各 号 に 掲 げる 用 語 の 意 義 は それぞれ 当 該 各 号 に 定 めるところによる ⑴ 障 害 基 礎 年 金 等 国 民 年 金 法 ( 昭 和 34 年 法 律 第 141 号 )に 規 定 する 障 害 基 礎 年 金 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 昭 和 60 年 法 律 第 34 号 以 下 昭 和 60 年 改 正 法 という ) 第 1 条 の 規 定 による 改 正 前 の 国 民 年 金 法 に 規 定 する 障 害 年 金 厚 生 年 金 保 険 法 ( 昭 和 29 年 法 律 第 115 号 )に 規 定 する 障 害 厚 生 年 金 昭 和 60 年 改 正 法 第 2 条 の 規 定 による 改 正 前 の 厚 生 年 金 保 険 法 に 規 定 する 障 害 年 金 及 び 法 律 に 基 づき 組 織 された 共 済 組 合 の 支 給 する 障 害 共 済 年 金 並 びに 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 経 過 措 置 に 関 する 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 54 号 ) 第 28 条 に 規 定 する 障 害 を 支 給 事 由 とする 年 金 たる 給 付 をいう ⑵ 重 度 心 身 障 害 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 283 号 ) 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 障 害 の 級 別 が 身 体 障 害 者 福 祉 法 施 行 規 則 ( 昭 和 25 年 厚 生 省 令 第 15 号 ) 別 表 第 5 号 の1 級 2 級 若 しくは3 級 とされている 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 を 受 けた 者 又 は 奈 良 県 療 育 手 帳 制 度 実 施 要 ( 昭 和 48 年 10 月 1 日 施 行 ) 別 表 に 規 定 する 障 害 の 程 度 がA1 若 しくはA2とされている 療 育 手 帳 の 交 付 を 受 けた 者 をいう ( 対 象 者 ) 第 3 条 給 付 金 の 支 給 を 受 けることができる 者 は 本 市 に 居 住 する 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 のうち 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 とする ただし 各 号 い ずれにも 該 当 する 者 にあっては 第 2 号 に 該 当 する 者 とする ⑴ 大 正 15 年 4 月 1 日 以 前 に 生 まれた 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 のうち 昭 和 57 年 1 月 1 日 ( 以 下 基 準 日 という ) 現 在 出 入 国 管 理 及 び 難 民 認 定 法 及 び 日 本 国 との 平 和 条 約 に 基 づき 日 本 の 国 籍 を 離 脱 した 者 等 の 出 入 国 管 理 に 関 する 特 例 法 の 一 部 を 改 正 する 等 の 法 律 ( 平 成 21 年 法 律 第 79 号 ) 第 4 条 の 規 定 による 廃 止 前 の 外 国 人 登 録 法 ( 昭 和 27 年 法 律 第 125 号 以 下 外 国 人 登 録 法 という ) の 定 めるところにより 日 本 国 内 に 居 住 地 登 録 をしていた 者 ( 以 下 外 国 人 高 齢 者 という ) - 1 -

2 ⑵ 重 度 心 身 障 害 者 である 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 のうち 基 準 日 現 在 外 国 人 登 録 法 の 定 めるところにより 日 本 国 内 に 居 住 地 登 録 をし かつ 基 準 日 前 に20 歳 に 達 していた 者 で 次 に 定 めるいずれかに 該 当 する 者 ( 以 下 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 という ) ア 基 準 日 前 に 重 度 心 身 障 害 者 であった 者 イ 基 準 日 以 後 に 重 度 心 身 障 害 者 となったが 障 害 認 定 日 ( 初 診 日 から 起 算 し て1 年 6カ 月 を 経 過 した 日 又 はその 期 間 内 に 傷 病 が 治 った 場 合 においてはその 治 った 日 をいう )が 基 準 日 前 であり かつ 当 該 障 害 認 定 日 前 に20 歳 に 達 していた 者 2 前 項 の 規 定 にかかわらず 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 には 給 付 金 を 支 給 しない ⑴ 生 活 保 護 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 144 号 )に 基 づき 生 活 保 護 を 受 けている 者 ⑵ 社 会 福 祉 法 ( 昭 和 26 年 法 律 第 45 号 ) 第 2 条 第 2 項 に 規 定 する 第 一 種 社 会 福 祉 事 業 の 施 設 に 入 所 している 者 ⑶ 年 額 が 次 に 定 める 額 以 上 の 公 的 年 金 を 受 給 している 者 ア 外 国 人 高 齢 者 にあっては 180,000 円 イ 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっては 240,000 円 ⑷ 外 国 人 高 齢 者 にあっては 前 年 の 所 得 が 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 経 過 措 置 に 関 する 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 54 号 以 下 経 過 措 置 令 という ) 第 52 条 の 規 定 により 読 み 替 えられた 旧 国 民 年 金 法 施 行 令 ( 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 昭 和 60 年 法 律 第 34 号 ) 附 則 第 32 条 第 9 項 の 規 定 によりなおその 効 力 を 有 するものとされた 国 民 年 金 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 等 の 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 53 号 ) 第 1 条 による 改 正 前 の 国 民 年 金 法 施 行 令 ( 昭 和 34 年 政 令 第 184 号 )をいう 以 下 同 じ ) 第 6 条 の4 第 1 項 に 定 める 額 を 超 えている 者 若 しくは 配 偶 者 の 前 年 の 所 得 又 は 民 法 ( 明 治 31 年 法 律 第 9 号 ) 第 877 条 第 1 項 に 定 める 扶 養 義 務 者 で 主 として 本 人 の 生 計 を 維 持 する 者 ( 以 下 扶 養 義 務 者 という )の 前 年 の 所 得 が 経 過 措 置 令 第 52 条 の 規 定 により 読 み 替 えら れた 旧 国 民 年 金 法 施 行 令 第 5 条 の4 第 2 項 に 定 める 額 を 超 えている 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっては 国 民 年 金 法 施 行 令 第 5 条 の4に 規 定 する 額 を 超 えてい る 者 ( 給 付 金 の 額 ) 第 4 条 給 付 金 の 額 は 外 国 人 高 齢 者 については 月 額 15,000 円 とし 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 については 月 額 20,000 円 とする ただし 公 的 年 金 を 受 給 している 者 に ついては 外 国 人 高 齢 者 にあっては180,000 円 から 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあ っては240,000 円 から 当 該 年 度 の 公 的 年 金 の 額 を 控 除 した 額 の 月 割 り 額 とす る 2 前 項 ただし 書 の 場 合 において 給 付 金 の 額 に1 円 未 満 の 端 数 を 生 じたときは その 端 数 を 切 り 捨 てるものとする ( 支 給 申 請 ) 第 5 条 給 付 金 の 支 給 を 受 けようとする 者 は 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 申 請 書 ( 第 1 号 式 以 下 申 請 書 という )に 外 国 - 2 -

3 人 高 齢 者 の 場 合 にあっては 第 1 号 に 掲 げる 書 類 を 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっ ては 第 2 号 に 掲 げる 書 類 を 添 えて 市 長 に 申 請 しなければならない ⑴ア 住 民 票 の 写 し イ 本 人 配 偶 者 及 び 扶 養 義 務 者 の 前 年 の 所 得 を 証 明 できる 書 類 ウ その 他 市 長 が 必 要 と 認 める 書 類 ⑵ア 公 的 年 金 受 給 状 況 等 申 立 書 ( 第 2 号 式 ) イ 住 民 票 の 写 し ウ 身 体 障 害 者 手 帳 の 写 し 又 は 療 育 手 帳 の 写 し エ 前 年 の 所 得 を 証 明 できる 書 類 オ その 他 市 長 が 必 要 と 認 める 書 類 2 次 条 の 規 定 により 給 付 金 の 支 給 決 定 を 受 けた 者 が 翌 年 度 も 引 き 続 き 給 付 金 の 支 給 を 受 けようとするときは 当 該 翌 年 度 の7 月 末 日 までに 外 国 人 高 齢 者 にあっ ては 申 請 書 を 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっては 申 請 書 に 現 況 届 ( 第 3 号 式 ) を 添 えて 市 長 に 提 出 しなければならない ( 支 給 決 定 等 ) 第 6 条 市 長 は 申 請 書 を 受 理 したときは 速 やかにその 内 容 を 審 査 して 給 付 金 の 支 給 の 可 否 を 決 定 し その 旨 を 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 ( 不 支 給 ) 決 定 通 知 書 ( 第 4 号 式 )により 申 請 者 に 通 知 するものと する ( 支 給 期 間 及 び 支 給 期 日 ) 第 7 条 給 付 金 の 支 給 は 市 長 が 申 請 書 を 受 理 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 から 始 め 給 付 金 の 受 給 権 が 消 滅 した 日 の 属 する 月 で 終 わるものとする ただし 第 5 条 第 2 項 の 規 定 による 申 請 書 の 提 出 があった 場 合 の 給 付 金 の 支 給 は 当 該 申 請 書 の 提 出 があった 日 の 属 する 年 度 の4 月 から 始 めるものとする 2 給 付 金 は 前 条 の 規 定 により 給 付 金 の 支 給 決 定 を 受 けた 者 ( 以 下 受 給 者 と いう )に 対 し 毎 年 度 9 月 及 び3 月 に それぞれ 当 月 までの 分 を 支 給 するものと する ( 資 格 要 件 変 更 届 ) 第 8 条 受 給 者 は 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するときは 速 やかに 資 格 要 件 変 更 届 ( 第 5 号 式 )を 市 長 に 提 出 しなければならない ⑴ 第 3 条 第 1 項 に 規 定 する 要 件 に 該 当 しなくなったとき ⑵ 第 3 条 第 2 項 各 号 いずれかに 該 当 することとなったとき ⑶ 住 所 又 は 氏 名 を 変 更 したとき ⑷ 前 3 号 に 掲 げるもののほか 公 的 年 金 又 は 生 活 保 護 の 受 給 状 況 その 他 給 付 金 の 支 給 要 件 又 は 支 給 額 に 係 る 事 由 に 変 更 があったとき ( 受 給 権 の 消 滅 ) 第 9 条 受 給 者 が 次 のいずれかに 該 当 するときは 給 付 金 を 受 給 する 権 利 は 消 滅 するものとする ⑴ 死 亡 したとき ⑵ 前 条 第 1 号 又 は 第 2 号 に 掲 げる 事 由 に 該 当 したとき ( 支 給 決 定 の 取 消 し 等 ) - 3 -

4 第 10 条 市 長 は 受 給 者 が 次 のいずれかに 該 当 するときは 給 付 金 の 支 給 決 定 の 全 部 又 は 一 部 を 取 り 消 すことができる ⑴ 偽 りその 他 不 正 の 行 為 により 給 付 金 を 受 給 したとき ⑵ この 要 又 はこれに 基 づく 市 長 の 指 示 に 違 反 したとき 2 市 長 は 前 項 の 規 定 により 支 給 決 定 を 取 り 消 した 場 合 において 既 に 当 該 給 付 金 を 支 給 しているとき 又 は 前 条 の 規 定 により 受 給 権 が 消 滅 した 場 合 において 受 給 権 消 滅 後 の 月 分 の 給 付 金 を 支 給 しているときは 当 該 給 付 金 の 返 還 を 命 ずるもの とする ( 未 支 給 給 付 金 の 支 給 ) 第 11 条 受 給 者 が 死 亡 した 場 合 において その 死 亡 した 者 に 支 給 すべき 給 付 金 で 未 支 給 のものがあるときは その 者 の 死 亡 当 時 その 者 と 生 計 を 同 じくしていた 者 は 自 己 の 名 で 当 該 未 支 給 の 給 付 金 の 支 給 を 請 求 書 ( 第 6 号 式 )により 市 長 に 請 求 することができる ( 譲 渡 及 び 担 保 の 禁 止 ) 第 12 条 給 付 金 を 受 ける 権 利 は 譲 り 渡 し 又 は 担 保 に 供 することができない (その 他 ) 第 13 条 この 要 に 定 めるもののほか 必 要 な 事 項 は 市 長 が 定 める 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 は 平 成 7 年 4 月 1 日 から 施 行 する ( 平 成 7 年 度 分 の 給 付 金 の 支 給 対 象 者 の 特 例 ) 2 この 要 の 施 行 の 日 から 平 成 8 年 3 月 31 日 までの 間 に 限 り 第 3 条 の 規 定 の 適 用 については 同 条 中 大 正 15 年 4 月 1 日 以 前 に 生 まれた とあるのは 満 70 歳 以 上 の とする ( 平 成 7 年 度 分 の 給 付 金 の 支 給 開 始 時 期 の 特 例 ) 3 この 要 の 施 行 の 際 現 に 第 3 条 及 び 前 項 の 規 定 による 給 付 金 の 受 給 資 格 を 有 す る 者 が 平 成 7 年 7 月 31 日 までの 間 に 第 5 条 第 1 項 の 規 定 による 給 付 金 の 支 給 申 請 をし た 場 合 は 第 7 条 第 1 項 本 文 の 規 定 にかかわらず 平 成 7 年 4 月 から 給 付 金 の 支 給 を 始 めるものとする 附 則 ( 平 成 12 年 12 月 28 日 告 示 第 151 号 ) この 要 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 14 年 4 月 1 日 告 示 第 59 号 ) 抄 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 は 公 布 の 日 から 施 行 する ( 第 3 条 の 規 定 に 関 する 経 過 措 置 ) 4 この 要 の 施 行 の 際 現 に 改 正 前 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 の 規 定 に 基 づき 作 成 されている 申 請 書 等 の 用 紙 で 残 部 の あるものについては 改 正 後 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 の 規 定 にかかわらず 必 要 な 調 整 をして 使 用 することができ る 附 則 ( 平 成 22 年 5 月 27 日 告 示 第 132 号 ) - 4 -

5 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 は 平 成 22 年 6 月 1 日 ( 以 下 施 行 日 という )から 施 行 する ( 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 の 一 部 改 正 に 伴 う 経 過 措 置 ) 4 第 2 条 の 規 定 による 改 正 前 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 ( 以 下 改 正 前 の 給 付 金 要 という ) 第 2 条 第 2 号 の 規 定 に 該 当 して 通 知 を 受 けた 改 正 前 の 給 付 金 要 第 6 条 の 規 定 による 支 給 決 定 通 知 書 は 当 該 通 知 書 の 給 付 期 間 の 満 了 する 月 分 までの 間 は 第 2 条 の 規 定 による 改 正 後 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 ( 以 下 改 正 後 の 給 付 金 要 という ) 第 2 条 第 2 号 の 規 定 に 該 当 して 通 知 を 受 けた 改 正 後 の 給 付 金 要 第 6 条 の 規 定 による 支 給 決 定 通 知 書 とみなす 5 施 行 日 前 に 奈 良 県 から 交 付 された 療 育 手 帳 の 障 害 の 程 度 がAの 者 は 改 正 後 の 給 付 金 要 第 2 条 第 2 号 に 規 定 する 障 害 程 度 がA1 又 はA2の 者 とみなして 同 号 の 規 定 を 適 用 する 附 則 ( 平 成 24 年 3 月 29 日 告 示 第 52 号 ) この 要 は 平 成 24 年 7 月 9 日 から 施 行 する - 5 -

6 第 1 号 式 ( 第 5 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 電 話 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 申 請 書 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 ( 年 度 分 )の 支 給 を 受 け たいので 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 第 5 条 第 1 項 ( 第 2 項 )の 規 定 により 次 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 します 申 請 区 分 新 規 更 新 生 生 男 女 配 偶 者 氏 名 住 所 扶 養 義 務 者 氏 名 住 所 受 給 額 年 金 ( 年 額 ) 円 公 的 年 金 加 入 状 況 加 入 しています(いました) 加 入 していません 加 入 期 間 年 月 ~ 年 月 ( 年 金 ) 生 活 保 護 受 給 の 有 無 有 ( 年 月 ~) 無 振 込 口 座 銀 行 信 用 金 庫 信 用 組 合 労 働 金 庫 農 協 店 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 名 義 同 意 書 特 別 給 付 金 の 支 給 の 決 定 のために 必 要 があるときは 私 の 公 的 年 金 の 受 給 の 状 況 に ついて 市 長 が 関 係 機 関 に 報 告 を 求 めることについて 同 意 します 氏 名 印 - 6 -

7 第 2 号 式 ( 第 5 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 公 的 年 金 受 給 状 況 等 申 立 書 次 のとおり 相 違 ありません 国 民 年 金 加 入 状 況 記 号 番 号 加 入 しています( 年 月 ~) 加 入 していません 国 民 年 金 以 外 の 年 金 加 入 しています(いました) 加 入 状 況 加 入 していません 加 入 期 間 年 月 ~ 年 月 ( 年 金 ) 現 在 の 障 害 状 況 になった 時 期 障 害 原 因 ( 傷 病 等 )の 初 診 日 現 在 まで 公 的 年 金 を 請 求 した ことが あります ありません 請 求 し た 結 果 却 下 されました まだ 結 果 が でていません 受 給 中 一 時 金 として 受 けました 受 給 しました がその 後 失 権 生 活 保 護 受 給 の 有 無 有 ( 年 月 ~) 無 - 7 -

8 第 3 号 式 ( 第 5 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 現 況 届 次 のとおり 相 違 ありません 生 活 保 護 受 給 の 有 無 有 ( 年 月 ~ 年 月 ) 無 給 付 金 受 給 後 に 公 的 年 金 を 請 求 したことが あります ありません 却 下 されました 請 求 し た 結 果 給 付 金 受 給 後 に 受 給 し た 公 的 年 金 の 種 類 額 受 給 しましたがその 後 失 権 しました まだ 結 果 がでていません 一 時 金 として 受 けました 年 金 ( 年 額 ) 円 - 8 -

9 第 4 号 式 ( 第 6 条 関 係 ) 第 号 印 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 ( 不 支 給 ) 決 定 通 知 書 付 けで 支 給 申 請 のあった 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 ( 年 度 分 )については 次 のとおり 支 給 する( 支 給 しない)こ とに 決 定 しましたので 通 知 します 1 支 給 決 定 支 給 額 月 額 円 受 給 者 番 号 号 給 付 期 間 年 月 分 ~ 年 月 分 支 給 要 件 1 住 所 氏 名 又 は 給 付 金 の 受 給 資 格 の 要 件 に 変 更 があったときは 資 格 要 件 変 更 届 を 市 長 に 提 出 してください 2 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 したときは 給 付 金 の 支 給 決 定 を 取 り 消 し 又 は 既 に 支 給 した 給 付 金 の 全 部 若 しくは 一 部 の 返 還 を 命 ずることが あります ⑴ 偽 りその 他 不 正 の 行 為 により 給 付 金 の 支 給 を 受 けたとき ⑵ 受 給 権 を 喪 失 した 後 に 給 付 金 を 受 領 したとき ⑶ 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 又 は これに 基 づく 市 長 の 指 示 に 違 反 したとき 3 毎 年 度 7 月 に 更 新 のため 申 請 書 ( 現 況 届 )の 用 紙 を 送 りますので 7 月 31 日 までに 記 入 の 上 提 出 してください 提 出 されないとその 年 度 の4 月 分 からの 給 付 金 の 支 給 ができなくなることがありますので 御 注 意 くださ い 2 不 支 給 決 定 次 の 理 由 により 支 給 することができません 理 由 - 9 -

10 第 5 号 式 ( 第 8 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 資 格 要 件 変 更 届 次 の 事 項 について 変 更 がありましたので 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 第 8 条 の 規 定 により 届 け 出 ます 支 給 決 定 付 第 号 変 更 振 込 口 座 銀 行 信 用 金 庫 信 用 組 合 労 働 金 庫 農 協 店 変 更 内 容 公 的 年 金 受 給 状 況 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 名 義 ( 種 類 ) ( 受 給 年 月 ) ( 種 別 ) ( 年 額 ) そ の 他 資 格 喪 失 市 外 転 出 その 他 ( )のため

11 第 6 号 式 ( 第 11 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 請 求 書 受 給 者 ( 受 給 者 番 号 )に 係 る 年 月 から 年 月 までの 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 の 未 支 給 分 金 円 を 次 の 口 座 に 振 り 込 んでくださるよう 請 求 します 銀 行 労 働 金 庫 信 用 金 庫 農 協 振 込 口 座 信 用 組 合 店 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 名 義 ( 添 付 書 類 ) 受 給 者 と 生 計 関 係 を 同 じくしていたことが 証 明 できる 書 類 を 添 付 してください

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