問 診 表 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 脳 ドック WEB 用 資 料 2/5 この 問 診 表 健 康 づくり 対 策 に 役 立 てることを 目 的 としております 秘 密 厳 守 たしますので 率 直 にお 答 えくださ ふりがな 氏 名 男 受 診 者 番 号 受

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1 脳 ドック ご 案 内 書 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 脳 ドック WEB 用 資 料 1/5 ~ 脳 ドックをお 受 けになる 皆 様 へ~ この 度 人 間 ドッグのご 予 約 をただきありがとうござます 下 記 の 注 意 事 項 をお 読 みになって 指 定 された 時 間 に 遅 れなようご 来 院 くださ 1. 注 意 事 項 前 日 まで 1 2 食 事 前 日 の21 時 頃 までにお 済 ませくださ 保 険 証 診 察 券 (お 持 ちの 方 ) 問 診 表 を 必 ずご 記 入 の 上 ご 持 参 くださ 当 日 タバコお 控 えくださ 内 服 薬 につて 毎 朝 血 圧 甲 状 腺 の 薬 を 服 用 されてる 方 朝 7 時 までに 少 量 の 水 で 服 用 してくださ 糖 尿 病 治 療 薬 胃 薬 服 用 しなでくださ 予 約 日 にドックが 受 けられな 場 合 に 早 めにご 連 絡 くださ 2. HPからダウンロードしてただくもの 脳 ドックをお 受 けになる 方 全 員 脳 ドックWEB 資 料 1~5 オプションがある 方 人 間 ドックご 案 内 の 欄 をご 覧 くださ 3. ご 予 約 時 間 に 関 して ご 予 約 時 間 8 時 ~10 時 となってますので 詳 細 ご 予 約 時 にご 確 認 くださ 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 電 話 ( 代 ) ( 直 通 )

2 問 診 表 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 脳 ドック WEB 用 資 料 2/5 この 問 診 表 健 康 づくり 対 策 に 役 立 てることを 目 的 としております 秘 密 厳 守 たしますので 率 直 にお 答 えくださ ふりがな 氏 名 男 受 診 者 番 号 受 診 年 月 日 女 生 年 月 日 T S H 年 月 日 年 齢 歳 住 所 自 宅 TEL 携 帯 TEL 勤 務 先 名 称 所 在 地 自 覚 症 状 該 当 す る も の に 〇 を つ け て く だ さ 神 経 内 呼 吸 循 環 消 化 泌 尿 TEL 1 時 々 強 頭 痛 がある 1 最 近 耳 が 遠 2 時 々めまがする 耳 2 耳 鳴 りがする 3 手 指 がふるえる 鼻 3 鼻 づまりする 4 しゃべるのが 不 自 由 4 最 近 声 がかすれる 5 歩 くのが 不 自 由 5 のどが 痛 む 6 物 忘 れが 多 6 その 他 ( ) 7 その 他 ( ) 1 皮 膚 が 弱 く 敏 感 1 咳 がでやす 皮 2 日 焼 けしやす 2 痰 がでやす 膚 3 おできができやす 3 息 切 れがする 4 薬 ( 内 服 注 射 軟 膏 湿 布 薬 )に 4 血 痰 がでる アレルギーがある 薬 品 名 ( ) 5 胸 や 背 中 が 痛 む 5 その 他 ( ) 整 6 ぜぜする 形 1 関 節 痛 に 悩 んでる( 部 位 : ) 7 その 他 ( ) 外 2 腰 痛 に 悩 んでる 1 時 々 胸 が 苦 しくなる 3 その 他 ( ) 2 時 々 動 悸 がする 1 緑 内 障 と 言 われたことがある 3 時 々 不 整 脈 がある 眼 2 動 脈 硬 化 性 網 膜 症 がある 4 その 他 ( ) 3 高 血 圧 性 網 膜 症 がある 1 食 欲 がな 4 糖 尿 病 性 網 膜 症 がある 2 時 々 腹 痛 がある 5 その 他 ( ) 3 胸 やけがする 1 最 近 体 重 が 減 った 疲 れやす 4 食 物 がつかえる そ 2 傷 が 治 りにく 5 下 痢 をしやす の 3 のどが 渇 き 水 分 を 多 く 取 る 6 最 近 便 秘 がち 他 4 ちょっとぶつかっても 出 血 斑 がでやす 7 便 に 血 が 混 じる 5 鼻 歯 ぐきから 出 血 しやす 8 吐 き 気 がする 1 生 理 不 順 がある 9 腹 がる 2 生 理 中 に 下 腹 部 痛 腰 痛 がある 10 その 他 ( ) 3 不 正 出 血 おりものに 悩 んでる 1 夜 間 頻 尿 (2 回 以 上 )がある 女 4 妊 娠 中 に 異 常 ( 高 血 圧 むくみ 蛋 白 尿 ) 2 残 尿 感 がある 性 5 乳 房 にしこりなどを 感 じる 3 尿 がでにく の 6 健 診 当 日 生 理 中 か 生 理 後 2 日 以 内 4 排 尿 時 痛 がある み である 5 血 尿 が 出 たことがある 7 妊 娠 中 また 妊 娠 の 可 能 性 がある 6 尿 が 漏 れる 8 その 他 ( ) 7 その 他 ( ) 当 院 ドッグ 身 体 のことで 気 になることがあればご 記 入 くださ 初 めて ( ) 年 前 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 脳 ドック WEB 用 資 料 3/5

3 嗜 好 品 職 業 タバコ アルコール 普 段 の 運 動 習 慣 1 吸 う 1 飲 む 1 普 段 どれくら 運 動 してますか 吸 わな 飲 まな してる やめた ( ヶ 月 前 ) やめた 週 に( ) 回 ( 年 前 ) ( ヶ 月 前 年 前 ) してな 2 1 日 の 本 数 ( ) 本 2 1 日 平 均 2どんな 運 動 をしてますか 酒 ( ) 合 ビール( ) 本 3 喫 煙 年 数 焼 酎 ( ) 合 ワイン( ) 杯 ( ) 年 ウイスキー( ) 杯 1 職 種 2 作 業 程 度 1 専 門 技 術 的 職 業 5サービス 業 9 技 術 的 職 業 1 重 労 働 2 管 理 的 職 業 6 保 安 職 業 10 主 婦 2 中 程 度 3 事 務 7 農 林 水 産 業 11その 他 3 軽 作 業 4 販 売 8 運 輸 通 信 12 無 職 該 当 するもの( 疾 患 名 経 過 状 態 )に 治 療 中 観 察 中 治 った 既 〇 をつけて 下 さ 往 高 血 圧 症 症 狭 心 症 心 筋 梗 塞 不 整 脈 ( 糖 尿 病 高 脂 血 症 今 高 尿 酸 血 症 ( 痛 風 ) ま 貧 血 リウマチ で 食 道 炎 ポリープ に 胃 炎 ポリープ 潰 瘍 か 十 二 指 腸 炎 ポリープ 潰 瘍 かっ 大 腸 ポリープ 憩 室 炎 脂 肪 肝 のう 胞 B C 型 肝 炎 た 胆 のう 炎 のう 胞 ポリープ 結 石 病 腎 盂 炎 のう 胞 結 石 気 前 立 腺 肥 大 尿 路 結 石 に 子 宮 筋 腫 ポリープ 卵 巣 のう 胞 のう 腫 乳 腺 腫 瘤 のう 胞 乳 腺 症 つ 甲 状 腺 腫 瘤 のう 胞 機 能 亢 進 低 下 症 緑 内 障 白 内 障 網 膜 症 て) がん ( 部 位 : ) その 他 ( ) 手 術 ( ) 輸 血 あり なし 手 術 放 置 発 症 年 齢 家 族 歴 ご 家 族 で 下 記 の 病 気 にかかった ことがあれば をつけてくださ 高 血 圧 糖 尿 病 高 脂 血 症 脳 卒 中 心 臓 病 が ん 結 核 喘 息 腎 臓 病 実 父 実 母 祖 父 母 兄 弟 家 族 構 成 1 1 既 婚 2 独 身 2 1 家 族 と 同 居 2 単 身 赴 任 3 一 人 暮 らし 体 重 の 増 減 あり( kg/ 半 年 1 年 ) なし かかりつけの 病 院 ( 医 院 ) 現 在 内 服 してる 薬 がありましたら ご 記 入 くださ ドッグ 成 績 表 の 送 付 先 自 宅 その 他

4 2 受 診 日 平 成 年 月 日 氏 名 女 性 の 方 におたずねします 191 日 当 たりの 飲 酒 量 どの 位 ですか 酒 1 合 (180ml)= ヒ ール 中 瓶 1 本 (500ml) 20 睡 眠 で 休 養 が 十 分 とれてますか 21 運 動 や 食 生 活 等 の 生 活 習 慣 を 改 善 してみようと 思 ますか 改 善 するつもりな 改 善 するつもり(6カ 月 以 内 ) 既 に 改 善 に 取 り 組 んでる(6カ 月 未 満 ) 既 に 改 善 に 取 り 組 んでる(6カ 月 以 上 ) 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 脳 ドック WEB 用 資 料 4/5 1 現 在 血 圧 を 下 げる 薬 を 使 用 してますか 現 在 インスリン 注 射 又 血 糖 を 下 げる 薬 を 使 用 してますか 3 現 在 コレステロールを 下 げる 薬 を 使 用 してますか 4 医 師 から 脳 卒 中 ( 脳 出 血 脳 梗 塞 等 )にかかってると 言 われたり 治 療 を 受 けたことがありますか 5 医 師 から 心 臓 病 ( 狭 心 症 心 筋 梗 塞 等 )にかかってると 言 われたり 治 療 を 受 けたことがありますか 6 医 師 から 慢 性 の 腎 不 全 にかかってると 言 われたり 治 療 ( 人 工 透 析 ) を 受 けたことがありますか 7 医 師 から 貧 血 と 言 われたことがありますか 8 現 在 たばこを 習 慣 的 に 吸 ってますか 9 20 歳 の 時 の 体 重 から 10Kg 以 上 増 加 してますか 101 回 30 分 以 上 の 軽 く 汗 をかく 運 動 を 週 2 日 以 上 1 年 以 上 実 施 して ますか 11 日 常 生 活 におて 歩 行 又 同 等 の 身 体 活 動 を1 日 1 時 間 以 上 実 施 して ますか 12ほぼ 同 じ 年 齢 の 同 性 と 比 較 して 歩 く 速 度 速 ですか 13この1 年 間 で 体 重 の 増 減 が±3Kg 以 上 ありましたか 14 人 と 比 較 して 食 べる 速 度 速 ですか 15 就 寝 前 の2 時 間 以 内 に 夕 食 をとることが 週 に3 回 以 上 ありますか 16 夕 食 後 に 間 食 (3 食 以 外 の 夜 食 )をとることが 週 に3 回 以 上 ありますか 17 朝 食 を 抜 くことが 週 に3 回 以 上 ありますか 18お 酒 ( 清 酒 焼 酎 ビール 洋 酒 等 )を 飲 む 頻 度 どの 位 ですか 毎 日 飲 む 様 1 健 診 当 日 生 理 中 か 生 理 後 2 日 以 内 である 2 妊 娠 中 また 妊 娠 の 可 能 性 がある 時 々 飲 む 採 血 時 間 1.10 時 間 未 満 2.10 時 間 以 上 ( 最 近 1ヵ 月 間 吸 っており 合 計 100 本 以 上 又 6ヵ 月 以 上 吸 ってる) 以 前 吸 ってた * 吸 う 以 前 吸 ってた 場 合 焼 酎 35 度 (80ml) = ウイスキータ フ ル1 = 杯 (60ml) ワイン2 杯 (240ml) = ほとんど 飲 まな 1 合 未 満 1~2 合 未 満 2~3 合 未 満 3 合 以 上 近 うちに(1カ 月 以 内 ) 改 善 す るつもりで 少 しずつ 始 めて る 22生 活 習 慣 の 改 善 につて 保 健 指 導 を 受 ける 機 会 があれば 利 用 しますか 速 遅 本 / 日 ふつう 年

5 お 受 けになる 検 査 : 検 査 の 説 明 と 注 意 事 項 鎌 ケ 谷 総 合 病 院 健 康 管 理 センター 脳 ドックWEB 用 資 料 5/5 脳 MRI ドック 健 診 お 名 前 MRI 検 査 と 大 きな 磁 石 による 磁 場 の 中 で 体 内 の 水 素 原 子 の 核 磁 気 共 鳴 現 象 を 測 定 し コンピュータ 解 析 により 人 体 内 部 の 構 造 を 画 像 化 する 検 査 です 検 査 中 工 事 現 場 のような 大 きな 音 がしますが 身 体 に 影 響 ありません 30 分 程 度 検 査 台 の 上 で 仰 向 けの 姿 勢 でじっとしてる 必 要 があります 注 意 事 項 危 険 ですので 検 査 室 内 に 金 属 製 品 や 電 子 機 を 持 ち 込 まなでくださ 心 臓 ペースメーカー や 体 内 式 除 細 動 を 装 着 なさってる 方 内 耳 人 工 関 節 がある 方 1970 年 ( 昭 和 45 年 ) 以 前 に 機 械 式 人 工 心 臓 弁 を 入 れた 方 検 査 ができません 血 管 ステント 挿 入 後 8 週 間 以 内 の 方 検 査 ができません 30 分 程 度 仰 向 けの 姿 勢 を 保 てな 方 ( 痛 みの 強 方 お 子 様 等 )や 閉 所 恐 怖 症 の 方 検 査 ができな 場 合 があります 以 下 のもの 安 全 のため 検 査 室 内 に 持 ち 込 まなでくださ 金 属 類 時 計 めがね ライター ヘアピン 鍵 アクセサリー 金 属 のつた 衣 類 磁 気 カード 類 入 れ 歯 補 聴 使 捨 てカイロ エレキバン 貼 り 薬 アイライナー 刺 青 などの 影 響 で 皮 膚 に 障 害 が 起 きたとう 報 告 もあります 除 去 できるもの 除 去 されることをお 勧 めします 安 全 の 確 認 のために 下 記 にご 記 入 くださり 検 査 当 日 お 持 ちくださ 当 てまる 方 にレ 印 を 入 れてくださ の 方 を 選 ばれた 方 適 した 言 葉 を で 囲 むか ある( の) 中 に 具 体 的 な 言 葉 を 書 てくださ 1. 心 臓 ペースメーカーまた 体 内 式 除 細 動 を 装 着 なさってますか? :( 心 臓 ペースメーカー 体 内 式 除 細 動 ) 2. 内 耳 人 工 関 節 を 装 着 なさってますか? 3. 脳 動 脈 クリップがありますか? :( 手 術 つ 頃 かお 書 きくださ: 年 頃 ) 4. 心 臓 に 人 口 弁 がありますか? :( 手 術 つ 頃 かお 書 きくださ: 年 頃 ) 5. 人 工 関 節 や 固 定 用 の 金 具 がありますか? ( 部 位 をお 書 きくださ: 6. 金 属 製 の 置 き 針 や 注 射 針 がありますか? ( 部 位 をお 書 きくださ: 7. 義 歯 義 眼 義 肢 をお 使 ですか? ( 着 脱 : 可 能 不 可 能 ) 8.アイライナーや 刺 青 をなさってますか? 9.その 他 体 内 に 金 属 ががありますか? ( 具 体 的 にお 書 きくださ: 10. 閉 所 恐 怖 症 ですか? 11. 現 在 妊 娠 中 また 妊 娠 してる 可 能 性 がありますか? わからな 様

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