01　短期給付の概要（01gaiyou.pdf）

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1 短 期 給 付 の 概 要 公 共 学 校 共 済 組 合 の 主 な 事 業 の 一 つである 短 期 給 付 は 組 合 員 とその 家 族 (この 場 合 の 家 族 とは 被 扶 養 として 認 定 されているものをいう )の 病 気 負 傷 出 産 災 害 及 び 死 亡 等 について 適 切 な 給 付 を 行 い もって 相 互 救 済 及 び 生 活 の 安 定 に 寄 与 することを 目 的 としている 1 法 定 給 付 と 附 加 給 付 短 期 給 付 のうち 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 でその 給 付 内 容 や 支 給 条 件 が 定 めら れており 共 済 組 合 間 で 給 付 内 容 に 差 がないものを 法 定 給 付 といい これに 対 し 各 共 済 組 合 が 財 政 事 情 を 勘 案 して 任 意 に 行 う 給 付 を 附 加 給 付 という 2 現 物 給 付 と 現 金 給 付 現 物 給 付 は 医 療 機 関 におけるサービスそのものに 直 接 給 付 することを いい 現 金 給 付 は 現 金 により 給 付 を 行 うことをいう 3 受 給 権 者 の 死 亡 後 の 給 付 給 付 を 受 ける 権 利 を 有 する 者 が その 給 付 を 受 けないで 死 亡 した 場 合 には 各 給 付 金 は 死 亡 した 受 給 権 者 の 配 偶 者 子 父 母 孫 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 又 はこれらの 者 以 外 の 三 親 等 内 の 親 族 であって その 者 の 死 亡 当 時 その 者 と 生 計 を 共 にしていた 者 ( 生 計 同 一 関 係 )に 給 付 する なお 給 付 を 受 けるべき 者 の 順 位 は 次 の 各 号 の 順 序 とする 1 配 偶 者 2 子 3 父 母 4 孫 5 祖 父 母 6 兄 弟 姉 妹 7 三 親 等 内 の 親 族 ( 甥 姪 曾 祖 父 母 叔 伯 父 母 等 ) 生 計 を 共 にしていた 者 がいない 場 合 には 該 当 者 がいないこととなる 4 給 付 金 の 請 求 と 時 効 (1) 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 の 傷 病 や 出 産 等 所 定 の 給 付 事 由 が 生 じたときは 医 療 機 関 から 回 付 される 診 療 報 酬 明 細 書 により 給 付 を 行 うもの( 高 額 療 養 費 一 部 負 担 金 払 戻 金 家 族 療 養 費 附 加 金 入 院 附 加 金 等 )を 除 いて 組 合 員 が 共 済 組 合 へ 請 求 することとなっている なお 短 期 給 付 の 給 付 事 由 が 生 じた 日 から2 年 間 この 請 求 をおこなわ ないときは 受 給 権 が 消 滅 することになるので 注 意 すること (2) 被 扶 養 者 のそ 及 取 消 しの 場 合 給 付 金 の 返 還 請 求 権 は 届 出 受 理 日 から2 年 間 として 取 扱 うこととする

2 区 分 給 付 事 由 短 期 給 付 の 概 要 本 人 法 定 給 付 家 族 給 付 名 給 付 額 附 加 給 付 提 出 書 類 療 養 の 給 付 総 医 療 費 の70/100(70 歳 未 満 ) 本 人 入 院 時 食 事 療 養 費 総 食 事 費 - 自 己 負 担 額 病 気 負 傷 組 合 員 証 を 使 用 して 医 療 機 関 にかかった とき 1か 月 の 自 己 負 担 額 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えたとき 家 族 本 人 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 総 医 療 費 の70/100(70 歳 未 満 ) 一 部 負 担 金 払 戻 金 ( 本 人 ) 家 族 療 養 の 給 付 入 院 時 食 事 療 養 費 総 医 療 費 のうち 年 齢 に 応 じて 70/100 又 は80/100 総 食 事 費 - 自 己 負 担 額 家 族 療 養 費 附 加 金 ( 家 族 ) 不 要 ( 自 動 給 付 ) 家 族 訪 問 看 護 総 医 療 費 のうち 年 齢 に 応 じて 自 己 負 担 額 から25,000 円 療 養 費 70/100 又 は80/100 を 控 除 して 得 た 額 (100 円 未 満 端 数 切 捨 て) ( 標 準 報 酬 月 額 が 530,000 円 以 上 の 者 は 高 額 療 養 費 50,000 円 を 控 除 して 得 た 不 要 ( 自 動 給 付 ) 額 ) 保 健 給 付 やむを 得 ない 事 情 で 組 合 員 証 を 使 用 す ることができなかっ たとき 治 療 用 装 具 は り きゅう 移 送 費 等 医 師 が 治 療 上 必 要 と 認 めたとき 本 人 家 族 療 養 費 移 送 費 家 族 療 養 費 家 族 移 送 費 保 険 診 療 を 基 準 とした 額 又 は 定 額 の70/100(70 歳 未 満 ) 実 費 相 当 額 保 険 診 療 を 基 準 とした 額 又 は 定 額 のうち 年 齢 に 応 じて70/100 又 は80/100 実 費 相 当 額 移 送 費 家 族 移 送 費 につ いては 支 給 なし 療 養 費 家 族 療 養 費 請 求 書 診 療 報 酬 明 細 書 治 療 用 具 明 細 書 医 師 の 診 断 意 見 ( 同 意 ) 書 等 領 収 書 療 養 費 支 給 申 請 書 移 送 費 家 族 移 送 費 請 求 書 出 産 組 合 員 が 出 産 したと き( 妊 娠 4か 月 85 日 以 上 の 死 産 流 産 も 含 む) 被 扶 養 者 が 出 産 した とき 本 人 出 産 費 家 族 家 族 出 産 費 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 の 病 院 での 出 産 の 場 合 420,000 円 産 科 医 療 補 償 制 度 に 未 加 入 の 病 院 での 出 産 の 場 合 H26 年 12 月 まで390,000 円 H27 年 1 月 から404,000 円 出 産 費 附 加 金 ( 本 人 ) 家 族 出 産 費 附 加 金 ( 家 族 ) 50,000 円 出 産 費 家 族 出 産 費 請 求 書 医 師 又 は 助 産 婦 の 証 明 医 療 機 関 から 交 付 される 分 娩 費 用 明 細 書 の 写 し 直 接 支 払 制 度 による 医 療 機 関 との 合 意 文 書 の 写 し 産 科 医 療 補 償 制 度 のスタンプの 押 されている 書 類 の 写 し 死 亡 組 合 員 が 死 亡 したと き 被 扶 養 者 が 死 亡 した とき 本 人 埋 葬 料 家 族 家 族 埋 葬 料 埋 葬 料 ( 本 人 ) 家 族 埋 葬 料 ( 家 族 ) 50,000 円 埋 葬 料 附 加 金 ( 本 人 ) 家 族 埋 葬 料 附 加 金 ( 家 族 ) 25,000 円 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 請 求 書 埋 火 葬 許 可 証 の 写 し その 他 休 業 給 付 休 職 欠 勤 傷 病 ( 出 産 )のため 休 職 し 給 料 の 全 部 又 は 一 部 が 支 給 されな いとき 被 扶 養 者 などの 傷 病 看 護 のため 欠 勤 し 給 料 が 支 給 されない とき 育 児 休 業 を 取 得 した とき 傷 病 手 当 金 本 人 出 産 手 当 金 本 人 休 業 手 当 金 本 人 育 児 休 業 手 当 金 傷 病 手 当 金 附 加 金 ( 標 準 報 酬 月 額 1/22(10 円 未 満 療 養 を 必 要 とする 時 法 四 捨 五 入 )) 2/3を 乗 じた 額 ( 円 定 給 付 終 了 後 最 高 6 月 間 未 満 四 捨 五 入 ) 日 数 法 定 給 付 と 同 額 を 給 付 ( 標 準 報 酬 月 額 1/22(10 円 未 満 四 捨 五 入 )) 2/3を 乗 じた 額 ( 円 未 満 四 捨 五 入 ) 日 数 ( 標 準 報 酬 月 額 1/22 50/100) 日 数 (1)( 標 準 報 酬 月 額 1/22 0.5) 日 数 ただし 給 付 上 限 額 あり (2)( 標 準 報 酬 月 額 1/ ) 日 数 ただし (2)については H 以 降 に 育 児 休 業 を 開 始 した 場 合 で 開 始 日 から180 日 間 に 限 る ただし 給 付 上 限 額 あり 傷 病 手 当 金 請 求 書 辞 令 の 写 し 出 勤 簿 の 写 し 出 産 手 当 金 請 求 書 医 師 又 は 助 産 婦 の 証 明 休 業 手 当 金 請 求 書 休 暇 事 由 が 確 認 出 来 る 書 類 出 勤 簿 の 写 し 給 与 支 払 明 細 書 の 写 し 育 児 休 業 手 当 金 請 求 書 辞 令 または 承 認 通 知 書 の 写 し ( 要 原 本 証 明 ) 介 護 休 業 を 取 得 した とき 本 人 介 護 休 業 手 当 金 ( 標 準 報 酬 月 額 1/22 0.4) 日 数 - 控 除 額 (3 月 限 度 ) ただし 給 付 上 限 額 あり - 介 護 休 業 手 当 金 請 求 書 介 護 休 業 承 認 申 請 書 の 写 し 出 勤 簿 の 写 し 給 料 明 細 書 写 し 災 害 給 付 災 害 不 慮 の 事 故 で 死 亡 し たとき 非 常 災 害 により 住 居 または 家 財 に1/3 以 上 の 被 害 を 受 けた 時 本 人 弔 慰 金 標 準 報 酬 月 額 家 族 家 族 弔 慰 金 標 準 報 酬 月 額 0.7 本 人 家 族 災 害 見 舞 金 災 害 の 程 度 に 応 じて 標 準 報 酬 月 額 の0.5 月 分 ~3 月 分 の 範 囲 内 - - 弔 慰 金 家 族 弔 慰 金 請 求 書 災 害 見 舞 金 請 求 書 ( 罹 災 証 明 書 ) 家 財 のり 災 状 況 報 告 書 被 災 状 況 のわかる 写 真 入 院 組 合 員 が 引 き 続 き5 日 以 上 入 院 したとき 本 人 不 要 ( 自 動 給 付 ) 結 婚 組 合 員 が 結 婚 したと き 本 人 - - 結 婚 手 当 金 平 成 26 年 3 月 末 まで 80,000 円 平 成 26 年 4 月 から 40,000 円 ( 平 成 27 年 3 月 末 廃 止 ) 結 婚 手 当 金 請 求 書 戸 籍 謄 ( 抄 ) 本 または 婚 姻 受 理 証 明 書

3 療 養 の 給 付 [ 現 物 給 付 ] 組 合 員 被 扶 養 者 が 公 務 によらないで 病 気 にかかり 又 は 負 傷 したときは 保 険 医 療 機 関 に 組 合 員 証 を 提 示 することにより 療 養 の 給 付 を 行 う 公 務 上 の 病 気 けがには 療 養 の 給 付 はおこなわない 病 気 やけがの 範 囲 は 健 康 保 険 法 の 取 扱 いに 準 ずるものとされ 単 なる 健 康 診 断 予 防 接 種 人 間 ドック 美 容 のための 整 形 手 術 及 び 正 常 分 娩 等 は 給 付 の 対 象 外 となる 療 養 の 給 付 等 の 受 給 経 路 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 組 合 員 証 の 提 示 ( 自 己 負 担 額 の 支 払 ) 治 療 医 療 機 関 ( 病 院 診 療 所 ) 高 家 一 自 支 請 額 族 部 療 療 負 動 養 養 担 払 求 費 費 金 給 附 払 加 戻 付 金 金 共 済 組 合 支 請 払 求 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 1 給 付 額 療 養 の 給 付 = 総 医 療 費 - 医 療 費 の 一 部 負 担 金 (10 円 未 満 四 捨 五 入 ) 2 組 合 員 の 自 己 負 担 割 合 0 歳 ~ 小 学 校 入 学 前 2 割 小 学 生 以 上 ~69 歳 3 割 70 歳 ~74 歳 2 割 ただし 平 成 26 年 4 月 1 日 以 前 に70 歳 の 誕 生 日 を 迎 えた 者 は1 割

4 一 部 負 担 金 払 戻 金 家 族 療 養 費 附 加 金 [ 自 動 給 付 ] 1 支 給 事 由 組 合 員 被 扶 養 者 が 療 養 の 給 付 等 を 受 けた 場 合 で 同 一 の 保 険 医 療 機 関 及 び 診 療 科 等 ごと( 入 院 外 来 は 別 )の 各 診 療 月 における 定 率 負 担 額 が 標 準 報 酬 月 額 による 基 礎 控 除 額 (25,000 円 又 は50,000 円 )を 超 えるときに 支 給 する 定 率 負 担 額 とは 総 医 療 費 自 己 負 担 割 合 (2 割 ~3 割 ) 2 支 給 額 定 率 負 担 額 - 高 額 療 養 費 - 基 礎 控 除 額 (100 円 未 満 の 端 数 切 捨 ) 合 算 高 額 療 養 費 や 公 費 助 成 が 適 用 される 場 合 取 扱 いが 異 なる 3 基 礎 控 除 額 診 療 月 基 礎 控 除 額 平 成 26 年 1 月 診 療 分 まで 20,000 円 平 成 27 年 3 月 診 療 分 まで 25,000 円 平 成 27 年 4 月 診 療 分 から 平 成 27 年 10 月 診 療 分 から 給 料 の 月 額 424,000 円 以 上 は 50,000 円 給 料 の 月 額 424,000 円 未 満 は 25,000 円 標 準 報 酬 月 額 530,000 円 以 上 は 50,000 円 標 準 報 酬 月 額 530,000 円 未 満 は 25,000 円 任 意 継 続 組 合 員 の 方 は 任 意 継 続 組 合 員 の 掛 金 の 標 準 となった 額 により 基 礎 控 除 額 が 決 定 されます

5 高 額 療 養 費 1 70 歳 未 満 の 高 額 療 養 費 (1) 支 給 要 件 組 合 員 又 はその 被 扶 養 者 が 療 養 を 受 けた 場 合 で それぞれ 月 別 保 険 医 療 機 関 別 診 療 科 別 入 院 外 来 別 に 自 己 負 担 額 が 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えるときは その 超 える 額 を 高 額 療 養 費 として 支 給 する (2)70 歳 未 満 の 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 平 成 27 年 10 月 診 療 分 から 区 分 表 記 ア 算 定 基 準 ( 標 準 報 酬 月 額 等 ) 83 万 円 以 上 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 高 額 療 養 費 が 発 生 した 月 が3 月 目 まで 252,600 円 +( 総 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 4 月 目 以 降 ( 多 数 該 当 ) 2 140,100 円 イ 53 万 円 以 上 83 万 円 未 満 167,400 円 +( 総 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 ウ 28 万 円 以 上 53 万 円 未 満 80,100 円 +( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 エ 28 万 円 未 満 57,600 円 44,400 円 オ 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 35,400 円 24,600 円 1 限 度 額 適 用 認 定 証 等 を 提 示 した 場 合 高 額 療 養 費 の 対 象 となる 自 己 負 担 額 は 月 別 保 険 医 療 機 関 別 診 療 科 別 入 院 外 来 別 で 算 出 2 直 近 12か 月 に3 月 以 上 高 額 療 養 費 の 支 給 を 受 けている 場 合 4 月 目 以 降 は 自 己 負 担 限 度 額 が 多 数 該 当 となる (3) 世 帯 合 算 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 が 療 養 を 受 けた 場 合 で 同 一 月 に 21,000 円 以 上 の 自 己 負 担 額 を 支 払 ったものが 複 数 ある 場 合 は その 自 己 負 担 額 を 合 算 して 算 定 基 準 額 を 超 えた 額 を 高 額 療 養 費 として 支 給 する 同 一 の 世 帯 で 直 近 12か 月 に3 月 以 上 高 額 療 養 費 の 支 給 を 受 けている 場 合 4 月 目 以 降 は 自 己 負 担 限 度 額 が 多 数 該 当 となる

6 2 70 歳 以 上 75 歳 未 満 の 高 額 療 養 費 (1) 支 給 要 件 70 歳 以 上 の 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 ( 高 齢 受 給 者 )が 療 養 を 受 けた 場 合 で それぞれ 月 別 保 険 医 療 機 関 別 診 療 科 別 入 院 外 来 別 に 自 己 負 担 額 が 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えるときは その 超 える 額 を 高 額 療 養 費 と して 支 給 する なお 高 齢 受 給 者 証 を 提 示 することで 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 される (2)70 歳 以 上 75 歳 未 満 の 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 所 得 区 分 一 定 以 上 所 得 者 ( 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ) 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 世 帯 単 位 ( 外 来 + 入 院 ) 80,100 円 +( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 1 多 数 該 当 44,400 円 個 人 単 位 ( 外 来 のみ) 44,400 円 一 般 44,400 円 12,000 円 低 所 得 者 Ⅱ ( 住 民 税 非 課 税 等 ) 24,600 円 8,000 円 低 所 得 者 Ⅰ ( 住 民 税 に 係 る 所 得 金 額 なし) 15,000 円 8,000 円 1 直 近 12か 月 に3 月 以 上 高 額 療 養 費 の 支 給 を 受 けている 一 定 以 上 所 得 者 は 4 月 目 以 降 は 自 己 負 担 限 度 額 が 多 数 該 当 となる 2 高 齢 受 給 者 証 等 を 提 示 した 場 合 高 額 療 養 費 の 対 象 となる 自 己 負 担 額 は 月 別 保 険 医 療 機 関 別 診 療 科 別 入 院 外 来 別 で 算 出 (3) 世 帯 合 算 ア 合 算 対 象 額 (ア) 外 来 の 自 己 負 担 額 を 個 人 ごとに 合 算 し それぞれに 個 人 外 来 の 算 定 基 準 額 を 合 算 し 世 帯 ( 高 齢 )の 算 定 基 準 額 を 適 用 (イ) 世 帯 単 位 で 外 来 の 自 己 負 担 額 (ア)で 支 給 される 高 額 療 養 費 控 除 後 の 額 と 入 院 の 自 己 負 担 額 を 合 算 し 世 帯 ( 高 齢 )の 算 定 基 準 額 を 適 用 1 さらに70 歳 未 満 の 合 算 対 象 基 準 額 を 超 えるものがあった 場 合 は 世 帯 全 体 で 合 算 を 適 用 する 2 入 院 の 高 額 療 養 費 は 多 数 該 当 を 計 算 する 際 の 該 当 月 に 含 める

7 3 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 住 民 税 非 課 税 の 場 合 を 除 く) 組 合 員 (70 歳 未 満 の 被 扶 養 者 含 む)の 高 額 療 養 費 の 支 給 について 公 立 学 校 共 済 組 合 限 度 額 適 用 認 定 証 を 医 療 機 関 の 窓 口 に 提 示 することにより 窓 口 での 支 払 い 金 額 を 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 までにとどめることがで きる 限 度 額 適 用 認 定 証 を 使 用 しない 場 合 の 高 額 療 養 費 は 従 来 どおり 組 合 員 の 口 座 へ 振 込 となるので 最 終 的 な 自 己 負 担 額 は 変 わらない (1) 手 続 き ア 申 請 限 度 額 適 用 認 定 申 請 書 を 提 出 する イ 返 納 使 用 済 又 は 有 効 期 限 が 来 た 場 合 等 は 返 納 届 と 一 緒 に 限 度 額 適 用 認 定 証 を 返 却 する 4 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 住 民 税 非 課 税 者 の 場 合 ) 住 民 税 が 非 課 税 の 組 合 員 (70 歳 未 満 の 被 扶 養 者 含 む)の 高 額 療 養 費 の 支 給 について 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 医 療 機 関 の 窓 口 に 提 示 することにより 低 所 得 者 の 区 分 が 適 用 され 医 療 費 の 自 己 負 担 額 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 及 び 療 養 病 床 に 入 院 する 65 歳 以 上 の 者 の 生 活 療 養 の 標 準 負 担 額 が 減 額 される( 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 は 上 記 1と2を 参 照 ) また 所 得 区 分 を 低 所 得 者 として 登 録 することにより 病 院 ごと( 院 外 薬 局 含 む)で 月 に 21,000 円 以 上 の 医 療 費 が 複 数 ある 場 合 世 帯 合 算 して 低 所 得 者 の 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 額 が 給 付 されるため 他 の 所 得 区 分 の 者 より 負 担 が 軽 減 される (1) 入 院 時 食 事 療 養 費 の 標 準 負 担 額 入 院 時 食 事 療 養 費 の 標 準 負 担 額 区 分 表 記 所 得 区 分 90 日 まで 90 日 超 え 2 1 ( 長 期 入 院 非 該 当 ) ( 長 期 入 院 該 当 ) オ 低 所 得 者 210 円 160 円 Ⅱ 低 所 得 者 Ⅱ 210 円 160 円 Ⅰ 低 所 得 者 Ⅰ 100 円 100 円 1 低 所 得 者 Ⅱ 及 び 低 所 得 者 Ⅰは 70 歳 以 上 の 者 の 所 得 区 分 となる 2 申 請 した 月 以 前 の 過 去 1 年 間 で 入 院 期 間 が91 日 以 上 になることが 認 定 された 方

8 (2) 手 続 き ア 申 請 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 申 請 書 を 提 出 する イ 添 付 書 類 (ア) 組 合 員 に 係 る 市 区 町 村 民 税 非 課 税 証 明 書 ( 原 本 ) (イ) 海 外 赴 任 者 で 上 記 (ア)が 提 出 できない 者 は 住 民 票 の 原 本 等 ( 課 税 時 点 で 国 外 に 居 住 であったことが 確 認 できる 書 類 ) (ウ) 過 去 1 年 間 に 他 保 険 に 加 入 していた 期 間 があり 長 期 入 院 該 当 の 対 象 者 となる 場 合 は 入 院 期 間 が 確 認 できる 書 類 ウ 返 納 使 用 済 又 は 有 効 期 限 が 来 た 場 合 等 は 返 納 届 と 一 緒 に 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 返 却 する 5 特 定 疾 病 に 係 る 高 額 療 養 費 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 が 次 の 特 定 疾 病 に 係 る 治 療 を 受 けている 場 合 で 高 額 療 養 費 に 係 る 自 己 負 担 限 度 額 の 特 例 を 受 けるために 共 済 組 合 の 認 定 を 受 け た 者 (その 者 が 被 扶 養 者 であるときは その 者 を 扶 養 する 組 合 員 )は 共 済 組 合 から 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 交 付 され これを 医 療 機 関 に 提 示 すること により 自 己 負 担 額 が 軽 減 される (1) 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 特 定 疾 病 標 準 報 酬 月 額 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 53 万 円 以 上 の 者 20,000 円 ア 人 工 腎 臓 ( 人 工 透 析 治 療 )を 実 施 している 慢 性 腎 不 全 1 53 万 円 未 満 の 者 ( 又 は 70 歳 以 上 の 者 ) 10,000 円 イ 血 友 病 ( 第 Ⅷ 因 子 障 害 又 は 第 IX 因 子 障 害 ) 2 10,000 円 ウ 抗 ウイルス 剤 を 投 与 している 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 (HIV 感 染 を 含 み 厚 生 労 働 大 臣 10,000 円 の 定 める 者 に 係 るものに 限 る ) 1 標 準 報 酬 月 額 の 変 更 により 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 が 変 更 とな る 場 合 は 再 交 付 の 手 続 きが 必 要 なため 給 付 班 まで 御 連 絡 ください 2 血 漿 分 画 製 剤 を 投 与 している 先 天 性 血 液 凝 固 第 Ⅷ 因 子 障 害 又 は 先 天 性 血 液 凝 固 第 IX 因 子 障 害

9 (2) 手 続 き ア 申 請 特 定 疾 病 療 養 認 定 申 請 書 を 提 出 する 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 交 付 申 請 書 に 医 師 の 証 明 を 受 けるか 特 定 疾 病 に 関 する 意 見 書 その 他 疾 病 にかかったことを 証 明 する 書 類 ( 診 断 書 など)を 添 付 し 提 出 すること (ア)HIV 感 染 者 に 係 る 特 定 疾 病 療 養 認 定 申 請 書 の 疾 病 名 欄 について は 1 血 友 病 等 に をつけて 初 診 日 を 記 入 する (イ)HIV 感 染 者 については 特 定 疾 病 療 養 認 定 申 請 書 に 係 る 医 師 の 証 明 欄 の 記 載 は 要 しないものとし これに 代 わるものとして 裁 判 による 和 解 調 書 の 抄 本 等 により 血 液 凝 固 因 子 製 剤 の 投 与 に 起 因 す るHIV 感 染 者 であることが 確 認 できる 書 類 を 添 付 する (ウ)HIV 感 染 者 に 係 る 特 定 疾 病 に 係 る 申 請 は HIV 感 染 者 である 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 から 直 接 送 付 することができる イ 返 納 次 のいずれかに 該 当 するときは 遅 滞 なく 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 返 納 すること (ア) 受 療 証 の 交 付 を 受 けた 組 合 員 が その 資 格 を 喪 失 したとき (イ) 当 該 認 定 を 受 けた 者 が 組 合 員 の 被 扶 養 者 でなくなったとき (ウ) 腎 移 植 による 人 工 透 析 治 療 終 了 等 認 定 要 件 に 該 当 しなくなったと き 6 限 度 額 適 用 認 定 証 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 等 の 再 交 付 紛 失 等 により 再 交 付 を 依 頼 する 場 合 は 組 合 員 証 等 再 交 付 申 請 書 により 再 交 付 の 申 請 をすること

10 住 民 税 非 課 税 ( 低 所 得 ) 者 の 医 療 費 負 担 Q&A 高 額 療 養 費 の 給 付 については ホームページ 等 により 制 度 の 内 容 について 周 知 を 図 ってお りますが 住 民 税 非 課 税 ( 低 所 得 ) 者 の 医 療 費 軽 減 の 制 度 についての 周 知 の 徹 底 がなされて いないため 申 請 が 行 われず 医 療 費 額 の 軽 減 が 行 われないケースがあります 医 療 費 の 負 担 軽 減 だけではなく 出 産 時 において 帝 王 切 開 等 の 医 療 行 為 を 保 険 適 用 で 行 っ た 際 の 妊 婦 合 計 負 担 額 の 軽 減 により 出 産 費 ( 又 は 家 族 出 産 費 )の 受 給 額 に 影 響 する 場 合 も ありますので 該 当 する 組 合 員 にあっては 本 制 度 の 内 容 を 御 理 解 いただきますようお 願 い します なお 軽 減 を 希 望 される 方 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 の 申 請 が 必 要 です Q1 申 請 はどのような 方 が 対 象 となりますか? A1 前 年 の 所 得 がない(または 所 得 が 低 い)ため 住 民 税 が 非 課 税 の 組 合 員 が 該 当 します 新 規 採 用 職 員 育 児 休 業 等 の 無 給 休 職 や 海 外 勤 務 から 復 帰 した 方 が 対 象 となります Q2 住 民 税 非 課 税 ( 低 所 得 ) 者 が 利 用 する 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 の 申 請 については 住 民 税 非 課 税 証 明 書 の 原 本 の 添 付 が 必 要 ですか? A2 原 則 原 本 が 必 要 です Q3 他 の 書 類 で 代 替 えできますか? A3 原 則 できません 市 民 税 県 民 税 特 別 徴 収 税 額 決 定 通 知 書 で 代 替 できるか というご 質 問 があります が 住 民 税 非 課 税 証 明 書 が 必 要 です やむを 得 ない 理 由 により 添 付 が 困 難 な 場 合 は 個 別 に 共 済 組 合 に 照 会 ください Q4 海 外 に 赴 任 していたため 住 民 税 非 課 税 証 明 書 が 交 付 されません 代 替 えの 書 類 も ありませんが 何 を 添 付 すればよいですか? A4 課 税 決 定 (1 月 1 日 ) 時 点 で 国 外 にいたことが 証 明 できる 書 類 ( 住 民 票 の 原 本 又 は 海 外 赴 任 期 間 が 確 認 できる 辞 令 の 写 し( 原 本 証 明 ))を 添 付 してください Q5 住 民 税 非 課 税 証 明 書 については 多 忙 であるため 市 区 町 村 に 発 行 手 続 きに 行 くこ とが 困 難 です 必 ず 提 出 しなくてはいけませんか? A5 共 済 組 合 では 組 合 員 から 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 認 定 証 の 申 請 がない 場 合 住 民 税 非 課 税 ( 低 所 得 ) 者 ということの 把 握 ができません このため 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 認 定 証 の 申 請 をされない 場 合 は 標 準 報 酬 月 額 に 応 じた 所 得 区 分 (ウ エ)により 算 定 することとなり 自 己 負 担 限 度 額 (80,100 円 又 は57,600 円 )を 超 えた 場 合 に 高 額 療 養 費 が 給 付 されます ( 入 院 時 の 食 事 代 も 軽 減 されません ) 組 合 員 に 不 利 益 を 生 じさせないため 該 当 する 方 で 軽 減 を 希 望 する 方 については 申 請 をお 願 いします

11 Q6 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 を 保 険 医 療 機 関 等 で 提 示 した 際 の 医 療 費 の 自 己 負 担 額 を 教 えてください A6 70 歳 未 満 の 方 は 自 己 負 担 限 度 額 は 35,400 円 / 月 までとなり 超 えた 分 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 され 入 院 時 の 食 事 代 も 軽 減 ( 現 物 給 付 )されます 70 歳 以 上 の 方 は 外 来 のみは 8,000 円 / 月 まで 入 院 及 び 世 帯 ごとの 自 己 負 担 限 度 額 は24,600 円 / 月 までとなります なお 高 齢 受 給 者 証 と 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 の 両 方 を 提 示 してください (1)70 歳 未 満 の 方 の 区 分 所 得 区 分 算 定 基 準 ( 標 準 報 酬 月 額 等 ) 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 高 額 療 養 費 が 発 生 した 月 が3 月 目 まで 4 月 目 以 降 1 ( 多 数 該 当 ) ア 830,000 円 以 上 252,600 円 +( 総 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 イ ウ 530,000 円 以 上 830,000 円 未 満 280,000 円 以 上 530,000 円 未 満 167,400 円 +( 総 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 80,100 円 +( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 エ 280,000 円 未 満 57,600 円 44,400 円 オ 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 35,400 円 24,600 円 1 直 近 12か 月 に3 月 以 上 高 額 療 養 費 を 受 給 すると 4 月 目 以 降 は 自 己 負 担 限 度 額 が 多 数 該 当 と なる (2)70 歳 以 上 75 歳 未 満 の 方 の 区 分 一 定 以 上 所 得 者 所 得 区 分 ( 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 で 高 齢 受 給 者 証 の 負 担 割 合 が 3 割 の 方 ) 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 2 世 帯 単 位 ( 外 来 + 入 院 ) 80,100 円 +( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 1 多 数 該 当 44,400 円 個 人 単 位 ( 外 来 のみ) 44,400 円 一 般 44,400 円 12,000 円 低 所 得 者 Ⅱ 24,600 円 8,000 円 低 所 得 者 Ⅰ 15,000 円 8,000 円 2 70 歳 に 達 する 月 や 75 歳 到 達 月 等 ( 特 定 疾 病 療 養 を 含 む)は 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 が 異 なる

12 Q7 現 時 点 で35,400 円 / 月 を 超 える 医 療 費 はありません 申 請 は 必 要 ですか? A7 病 院 ごと( 院 外 薬 局 含 む)で 月 に 21,000 円 以 上 の 医 療 費 が 複 数 ある 場 合 高 額 療 養 費 の 世 帯 合 算 の 対 象 となるため 合 算 後 の 金 額 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 にも 高 額 療 養 費 等 を 給 付 しています 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 を 申 請 し 低 所 得 者 で 登 録 されている 方 は 自 己 負 担 限 度 額 が 他 の 所 得 区 分 の 方 より 低 く 設 定 がされています ので 医 療 費 の 負 担 が 軽 減 されます ( 参 考 例 Q8) 低 所 得 者 のその 他 の 軽 減 措 置 について 不 明 な 点 は 共 済 組 合 に 照 会 ください Q8 申 請 した 場 合 のメリットについて 具 体 例 を 挙 げて 教 えてください A8 低 所 得 者 で 登 録 されることによる 該 当 者 の 多 い 具 体 例 は 次 のとおりです ( 計 算 例 1) 同 月 の 高 額 な 医 療 費 負 担 ( 総 医 療 費 の2 割 ~3 割 で 21,000 円 以 上 )が 複 数 ある 場 合 1A 病 院 (11,000 円 )とA 病 院 処 方 のAA 薬 局 (10,500 円 ) 計 21,500 円 / 月 2B 病 院 (11,000 円 )とB 病 院 処 方 のBB 薬 局 (11,500 円 ) 計 22,500 円 / 月 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 の 自 己 負 担 額 ( 総 医 療 費 の2 割 ~3 割 )が21,000 円 以 上 であれば 合 算 した 額 に 対 して 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 に 高 額 療 養 費 が 給 付 される 高 額 療 養 費 の 給 付 が4カ 月 以 上 になると 高 額 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 が24,600 円 までとなる ( 多 数 該 当 ) 病 院 から 処 方 された 調 剤 薬 局 分 は ひとつの 医 療 費 として 算 定 される < 低 所 得 者 ( 所 得 区 分 :オ)による 算 定 額 > 21,500 円 +22,500 円 =44,000 円 ( 自 己 負 担 額 の 合 計 額 ) 44,000 円 35,400 円 ( 自 己 負 担 限 度 額 )=8,600 円 ( 高 額 療 養 費 給 付 額 ) 多 数 該 当 の4 回 目 から 自 己 負 担 限 度 額 が 24,600 円 となり 19,400 円 の 高 額 療 養 費 が 給 付 される 4 < 申 請 がなく 他 の 所 得 区 分 による 算 定 額 > 合 計 額 が 自 己 負 担 限 度 額 (80,100 円 又 は 57,600 円 )に 達 しないため 高 額 療 養 費 は 給 付 されません 4 4 今 回 の 事 例 は 一 部 負 担 金 払 戻 金 等 ( 合 算 高 額 療 養 費 附 加 金 含 む)について 給 付 対 象 外 です ( 計 算 例 2) 出 産 にあたり 胎 盤 早 期 剥 離 や 切 迫 早 産 等 により 医 療 行 為 による 治 療 が 必 要 となり 保 険 適 用 となる 高 額 な 医 療 費 ( 帝 王 切 開 や 治 療 等 )が 発 生 した 場 合 の 出 産 費 の 給 付 総 医 療 費 ( 入 院 ) 1,005,530 円 / 月 入 院 期 間 (28 日 ) 食 事 回 数 78 回 出 産 費 にかかる 自 費 負 担 額 ( 保 険 適 用 外 ) 209,380 円

13 1 組 合 員 証 のみ 提 示 した 場 合 保 険 証 提 示 3 割 負 担 額 301,659 円 入 院 時 食 事 代 負 担 額 20,280 円 (1 食 260 円 ) 出 産 費 妊 婦 合 計 負 担 額 5(301,659 円 +209,380 円 +20,280 円 )=531,319 円 出 産 費 420,000 円 <531,319 円 42 万 円 より 負 担 額 が 上 回 るため 組 合 員 への 差 額 の 給 付 はなし 6 2 組 合 員 証 と 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 所 得 区 分 :ウ)を 提 示 した 場 合 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 所 得 区 分 :ウ) 提 示 後 の 自 己 負 担 額 87,485 円 入 院 時 食 事 代 負 担 額 20,280 円 (1 食 260 円 ) 出 産 費 妊 婦 合 計 負 担 額 (87,485 円 +209,380 円 +20,280 円 ) 出 産 費 420,000 円 >317,145 円 42 万 円 より 負 担 額 が 下 回 るため 差 額 の 102,855 円 を 組 合 員 へ 給 付 6 3 組 合 員 証 と 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 ( 所 得 区 分 :オ)を 提 示 した 場 合 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 ( 所 得 区 分 :オ) 提 示 後 の 自 己 負 担 額 35,400 円 入 院 時 食 事 代 負 担 額 16,380 円 (1 食 210 円 ) 出 産 費 妊 婦 合 計 負 担 額 (35,400 円 +209,380 円 +16,380 円 ) 出 産 費 420,000 円 >261,160 円 42 万 円 より 負 担 額 が 下 回 るため 差 額 の 158,840 円 を 組 合 員 へ 給 付 6 5 妊 婦 合 計 負 担 額 出 産 費 用 ( 自 費 負 担 と 保 険 適 用 負 担 分 )の 合 計 額 6 高 額 療 養 費 (1のみ) 一 部 負 担 金 払 戻 金 (1~3)は 別 途 現 金 給 付 されます Q9 家 族 の 分 について 申 請 は 必 要 ですか A9 組 合 員 が 既 に 申 請 している 場 合 被 扶 養 者 の 医 療 費 も 低 所 得 者 の 自 己 負 担 限 度 額 で 算 定 し 後 日 組 合 員 に 給 付 されます ただし 医 療 機 関 の 窓 口 での 負 担 が 高 額 となるため その 場 で 給 付 を 受 けることを 希 望 される 場 合 や 入 院 時 の 食 事 代 の 軽 減 を 希 望 される 場 合 は 事 前 に 申 請 いただき 発 行 された 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 を 提 示 することで 負 担 額 がその 場 で 軽 減 ( 現 物 給 付 )されます Q10 申 請 期 限 は 毎 年 8 月 末 までですか? A10 8 月 から 翌 年 7 月 末 までが 有 効 期 間 となっているため 8 月 中 までに 申 請 いただく ことで 8 月 から 医 療 機 関 に 提 示 が 間 に 合 うようにしておりますが 申 請 が 遅 れた 場 合 であっても 後 日 高 額 療 養 費 については 現 金 給 付 いたします ただし 帝 王 切 開 等 の 医 療 費 負 担 がある 出 産 費 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 の 提 示 が 間 に 合 わないと 金 額 が 確 定 されてしまい 妊 婦 合 計 負 担 額 が 軽 減 されな い 可 能 性 もあります 給 付 金 については 平 成 27 年 10 月 1 日 時 点 で の 基 準 で 算 定 していますので 今 後 変 更 にな る 場 合 があります

14 高 額 介 護 合 算 療 養 費 1 制 度 内 容 医 療 保 険 上 の 世 帯 における 医 療 保 険 と 介 護 保 険 それぞれの 自 己 負 担 額 を 合 算 した 自 己 負 担 額 の 軽 減 を 図 る 制 度 である 基 準 日 にその 医 療 保 険 上 の 世 帯 に 属 する 者 の 計 算 期 間 における 合 算 した 自 己 負 担 額 から 高 額 介 護 合 算 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 を 控 除 した 額 を 高 額 介 護 合 算 療 養 費 として 支 給 する 高 額 介 護 合 算 療 養 費 は 合 算 した 自 己 負 担 額 に 占 める 医 療 保 険 の 自 己 負 担 額 率 と 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 率 を 基 に 案 分 した 金 額 がそれぞれの 保 険 の 実 施 者 から 支 給 される ただし 医 療 保 険 に 係 る 自 己 負 担 額 又 は 介 護 保 険 に 係 る 自 己 負 担 額 のいずれ かが0 円 である 場 合 には 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 はない 1 世 帯 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 2 自 己 負 担 額 医 療 保 険 : 高 額 療 養 費 附 加 給 付 公 費 の 控 除 後 の 負 担 額 介 護 保 険 : 高 額 介 護 サービス 費 高 額 介 護 予 防 サービス 費 の 控 除 後 の 負 担 額 3 基 準 日 毎 年 7 月 31 日 4 計 算 期 間 前 年 の8 月 1 日 ~ 当 年 の7 月 31 日 2 高 額 介 護 合 算 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 ( 平 成 27 年 10 月 1 日 以 降 ) (1)70 歳 未 満 算 定 基 準 ( 標 準 報 酬 月 額 等 ) 高 額 介 護 合 算 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 ( 医 療 保 険 + 介 護 保 険 ) 83 万 円 以 上 212 万 円 53 万 円 以 上 83 万 円 未 満 28 万 円 以 上 53 万 円 未 満 141 万 円 67 万 円 28 万 円 未 満 60 万 円 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 34 万 円

15 (2)70 歳 以 上 75 歳 未 満 算 定 基 準 ( 標 準 報 酬 月 額 等 ) 一 定 以 上 所 得 者 ( 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 で 高 齢 受 給 者 証 の 負 担 割 合 が 3 割 の 方 ) 一 般 所 得 者 低 所 得 者 Ⅱ 低 所 得 者 Ⅰ 高 額 介 護 合 算 療 養 費 自 己 負 担 限 度 額 ( 医 療 保 険 + 介 護 保 険 ) 67 万 円 56 万 円 31 万 円 19 万 円 1 75 歳 以 上 の 者 は 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 適 用 のため 対 象 外 2 70 歳 未 満 と70 歳 以 上 の 方 が 混 在 する 場 合 の 算 定 方 法 については 当 共 済 組 合 にお 問 い 合 わせください 3 支 給 のながれ (1) 組 合 員 が 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 )に 支 給 兼 自 己 負 担 額 証 明 書 交 付 申 請 書 を 提 出 する (2) (1)の 申 請 書 を 受 けた 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 が 組 合 員 に 対 し 自 己 負 担 額 証 明 書 を 交 付 する (3) (2)の 交 付 を 受 けた 組 合 員 が 支 給 申 請 書 に 自 己 負 担 額 証 明 書 を 添 付 して 共 済 組 合 に 支 給 申 請 を 行 う (4) 共 済 組 合 が 支 給 額 を 計 算 する (5) 共 済 組 合 が 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 )に 計 算 結 果 ( 支 給 額 )を 連 絡 する (6) 共 済 組 合 と 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 )が それぞれ 高 額 介 護 合 算 療 養 費 を 負 担 割 合 で 案 分 して 支 給 する

16 公 費 負 担 医 療 受 給 時 の 注 意 事 項 公 費 負 担 医 療 制 度 の 対 象 者 については 助 成 先 と 公 立 学 校 共 済 組 合 の 間 で 医 療 費 の 給 付 が 適 正 に 行 われ かつ 二 重 給 付 とならないように 調 整 が 必 要 とな る 当 共 済 組 合 では 医 療 費 の 負 担 額 が 高 額 となり 高 額 療 養 費 算 定 基 準 を 超 え た 場 合 は 法 定 給 付 として 高 額 療 養 費 を 給 付 しており その 他 の 要 件 等 により さらに 合 算 高 額 療 養 費 を 支 給 している また 法 定 給 付 を 補 足 する 目 的 で 独 自 に 一 部 負 担 金 払 戻 金 及 び 家 族 療 養 費 附 加 給 付 金 ( 以 下 附 加 給 付 金 等 と 記 載 )を 支 給 している このため 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 が 国 又 は 地 方 公 共 団 体 が 行 う 公 費 負 担 医 療 制 度 の 認 定 を 受 けている 場 合 医 療 機 関 等 の 窓 口 負 担 額 の 全 額 又 は 一 部 が 免 除 さ れると 合 算 高 額 療 養 費 や 附 加 給 付 等 の 支 給 額 との 調 整 が 必 要 となる 公 費 負 担 医 療 制 度 の 受 給 状 況 については 共 済 組 合 では 把 握 することができ ないものがあるため 償 還 払 いで 受 給 する(または 償 還 払 いでの 受 給 を 行 う 可 能 性 がある) 場 合 は 共 済 組 合 への 届 出 が 必 要 である ( 公 費 の 種 類 等 は 下 記 を 参 考 にすること ) 記 1. 国 の 法 律 に 基 づく 公 費 負 担 医 療 制 度 特 定 給 付 対 象 療 養 ( 原 則 現 物 給 付 )となり 附 加 給 付 金 の 算 定 については 公 費 優 先 で 算 定 国 の 公 費 については ほとんど 償 還 払 いが 発 生 しないため 原 則 届 出 は 不 要 である ただし 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 医 療 の 給 付 や 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 による 公 費 等 で 認 定 が 遅 れたことにより 償 還 払 いが 発 生 する 場 合 は 調 整 が 必 要 となるため 当 共 済 組 合 に 公 費 負 担 医 療 助 成 届 出 書 の 提 出 が 必 要 である 国 の 法 律 に 基 づく 償 還 払 いのみで 給 付 する 公 費 については 法 令 で 給 付 要 件 を 確 認 し 当 共 済 組 合 の 給 付 金 が 支 給 される

17 戦 傷 病 者 特 別 援 護 法 による 療 養 の 給 付 ( 法 第 10 条 関 係 ) 更 生 医 療 ( 法 第 20 条 関 係 ) 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 による 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 による 新 感 染 症 の 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 結 核 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 一 類 感 染 症 等 の 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 結 核 患 者 の 適 正 医 療 ( 法 第 37 条 の 2 関 係 ) 措 置 入 院 ( 法 第 29 条 関 係 ) 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 更 生 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 育 成 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 70 条 関 係 ) 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 71 条 関 係 ) 児 童 福 祉 法 による 療 育 の 給 付 ( 法 第 20 条 関 係 ) 障 害 児 施 設 医 療 ( 法 第 24 条 の 20 関 係 ) 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 する 援 護 に 関 する 法 律 による 心 神 喪 失 等 の 状 態 で 重 大 な 他 害 行 為 を 行 っ た 者 の 医 療 及 び 観 察 等 に 関 する 法 律 による 認 定 疾 病 医 療 ( 法 第 10 条 関 係 ) 一 般 疾 病 医 療 費 ( 法 第 18 条 関 係 ) 医 療 の 実 施 に 係 る 医 療 の 給 付 ( 法 第 81 条 関 係 ) 麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法 による 入 院 措 置 ( 法 第 58 条 の 8 関 係 ) 母 子 保 健 法 による 養 育 医 療 ( 法 第 20 条 関 係 ) 児 童 福 祉 法 の 措 置 等 に 係 る 医 療 の 給 付 生 活 保 護 法 による 医 療 扶 助 ( 法 第 15 条 関 係 ) 石 綿 による 健 康 被 害 の 救 済 に 関 する 法 律 に よる 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 医 療 の 給 付 医 療 費 の 支 給 ( 法 第 4 条 関 係 ) インターフェロン 治 療 又 は 核 酸 アナログ 製 剤 治 療 に 係 る 医 療 費 の 給 付 等 特 定 疾 患 治 療 費 先 天 性 血 液 凝 固 因 子 障 害 等 治 療 費 水 俣 病 総 合 対 策 費 の 国 庫 補 助 による 療 養 費 及 び 研 究 治 療 費 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 助 成 制 度 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 による 上 記 以 外 の 公 費 公 害 医 療 予 防 接 種 事 故 ( 予 防 接 種 法 ) 等

18 2. 地 方 自 治 体 の 条 例 に 基 づく 公 費 負 担 医 療 制 度 ( 現 物 給 付 制 度 利 用 分 ) 特 定 給 付 対 象 療 養 ( 原 則 現 物 給 付 )となり 附 加 給 付 金 の 算 定 については 公 費 優 先 で 算 定 ただし 市 区 町 村 との 間 で 調 整 が 必 要 となるため 資 格 取 得 時 または 公 費 負 担 医 療 制 度 の 新 規 認 定 時 に 当 共 済 組 合 に 必 ず 以 下 の 届 出 が 必 要 である < 特 定 給 付 対 象 療 養 となる 公 費 の 参 考 例 > (1)( 千 葉 県 ) 重 度 心 身 障 害 者 ( 児 ) 医 療 給 付 改 善 事 業 重 度 心 身 障 害 者 ( 児 )に 対 して 自 己 負 担 した 医 療 費 について 地 方 自 治 体 によって 助 成 ( 補 助 )する 制 度 重 度 心 身 障 害 者 医 療 費 助 成 届 出 書 (2)( 千 葉 県 ) 子 ども 医 療 費 助 成 制 度 子 ども( 乳 幼 児 等 )の 自 己 負 担 した 医 療 費 について 地 方 自 治 体 によって 助 成 ( 補 助 )する 制 度 子 ども 医 療 費 助 成 届 出 書 1 県 外 受 診 等 により 一 部 の 医 療 費 が 償 還 払 いで 給 付 される 場 合 もあります 2 対 象 者 が(1) (2)の 要 件 に 当 てはまる 場 合 どちらが 優 先 されているかを 確 認 し 子 ども 医 療 費 助 成 制 度 が 対 象 外 となった 方 は 非 該 当 で 届 出 が 必 要 となる ( 子 ども 医 療 費 助 成 制 度 が 非 該 当 ではなく 一 部 該 当 で(1)と 併 用 できる 場 合 は 変 更 で 該 当 となる 助 成 内 容 を 届 け 出 ること ) 3 上 記 (1) (2) 以 外 にも 特 定 給 付 対 象 療 養 となる 公 費 があるため 不 明 な 点 は 当 共 済 組 合 に 確 認 すること 3. 地 方 自 治 体 の 条 例 に 基 づく 公 費 負 担 医 療 制 度 ( 償 還 払 いのみ) 地 方 自 治 体 の 条 例 に 基 づく 償 還 払 いのみで 給 付 する 公 費 については 条 例 で 給 付 要 件 を 確 認 し 当 共 済 組 合 の 給 付 金 が 支 給 される 当 共 済 組 合 が 優 先 して 給 付 金 を 支 給 し さらに 医 療 費 の 自 己 負 担 額 を 地 方 自 治 体 で 給 付 する 場 合 は 必 ず 給 付 金 決 定 通 知 書 を 助 成 先 に 提 出 すること 市 区 町 村 との 間 で 給 付 金 額 の 調 整 を 行 う 場 合 があるため 当 共 済 組 合 に 必 ず 公 費 負 担 医 療 助 成 届 出 書 の 届 出 が 必 要 である (1)ひとり 親 家 庭 医 療 費 助 成 制 度 医 療 保 険 に 加 入 している 母 子 家 庭 などのひとり 親 家 庭 等 の 人 が 病 気 やけがで 医 療 機 関 にかかった 場 合 一 部 負 担 金 を 地 方 自 治 体 が 代 わって 負 担 する 制 度 (2) 母 子 等 医 療 制 度 ( 実 施 自 治 体 野 田 市 等 ) 妊 産 婦 の 疾 病 や 未 熟 児 の 出 生 に 対 する 医 療 費 の 一 部 を 地 方 自 治 体 が 代 わって 負 担 する 制 度 (3)その 他 ( 地 方 公 共 団 体 等 が 条 例 に 定 める 公 費 等 )

19 4 公 費 負 担 医 療 制 度 を 受 給 するにあたり 当 組 合 へ 届 出 をする 理 由 (1) 自 己 負 担 限 度 額 等 の 把 握 要 件 を 満 たした 時 自 己 負 担 額 に 対 して 給 付 金 を 算 定 する 場 合 がありま すので 届 出 書 に 添 付 していただく 受 給 券 の 写 し に 記 載 された 自 己 負 担 限 度 額 の 確 認 が 必 要 となる (2) 市 町 村 との 医 療 費 給 付 の 調 整 届 出 書 に 医 療 費 額 等 の 情 報 提 供 に 対 する 同 意 欄 を 設 けております 情 報 提 供 に 同 意 いただき 当 共 済 組 合 と 市 町 村 との 間 で 医 療 費 給 付 について 双 方 の 給 付 額 を 把 握 し 調 整 することにより 適 正 な 医 療 費 給 付 を 行 う (3) 高 額 療 養 費 の 算 定 について 上 記 2については 特 定 給 付 対 象 療 養 となるため 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 施 行 令 ( 第 23 条 の3の4)により 現 物 給 付 現 金 給 付 ( 償 還 払 い)を 問 わず 保 険 医 療 機 関 が 作 成 する 診 療 報 酬 明 細 書 単 位 で 先 に 高 額 療 養 費 を 区 分 (ウ)で 算 定 する (4) 附 加 給 付 金 等 の 算 定 について 上 記 2については 現 在 他 の 公 費 助 成 や 高 額 療 養 費 世 帯 合 算 対 象 外 の 場 合 附 加 給 付 等 を 先 に 算 定 するため 定 率 負 担 額 ( 総 医 療 費 の2 割 ~3 割 )が2 万 5 千 円 (ただし 上 位 所 得 者 は5 万 円 )を 超 えた 額 を 給 付 しているが 上 記 2の 対 象 者 は 算 定 方 法 が 当 共 済 組 合 定 款 の 定 めにより 高 額 療 養 費 算 定 後 に 当 共 済 組 合 の 附 加 給 付 金 を 優 先 して 算 定 する 方 法 から 特 定 給 付 対 象 療 養 優 先 での 附 加 給 付 金 算 定 となる (5) 自 治 体 の 条 例 について 上 記 2については 自 治 体 の 条 例 で 附 加 給 付 優 先 で 給 付 と 定 めら れている 場 合 当 共 済 組 合 の 定 款 に 規 定 された 算 定 順 位 と 相 違 している ことから 当 共 済 組 合 に 届 出 がなく 対 象 者 の 把 握 ができない 場 合 給 付 額 の 整 合 性 が 取 れなくなる 可 能 性 がある 対 象 者 にあっては 必 ず 届 出 書 を 提 出 すること また 上 記 3については 当 共 済 組 合 が 発 行 する 給 付 金 決 定 通 知 書 を 自 治 体 に 提 出 すること

20 療 養 費 家 族 療 養 費 組 合 員 や 被 扶 養 者 が 一 般 に 病 気 や 負 傷 した 場 合 には 組 合 員 証 を 保 険 医 療 機 関 等 に 提 示 することにより 療 養 の 給 付 ( 現 物 給 付 )を 受 けることが 原 則 である しかし 次 の 事 由 により 療 養 の 給 付 を 受 けることができない 場 合 療 養 の 給 付 を 補 完 するものとして 組 合 員 や 被 扶 養 者 が 支 払 った 医 療 費 等 について 所 定 の 方 法 によって 算 定 した 金 額 を 支 給 する 1 組 合 員 証 等 を 提 示 せずに 療 養 を 受 けた 場 合 (1) 支 給 要 件 ア 保 険 医 療 機 関 等 の 無 い 地 域 で 療 養 を 受 けた 場 合 (へき 地 保 険 医 療 機 関 が 無 い 場 合 国 外 で 療 養 を 受 けた 場 合 等 ) イ 保 険 医 療 機 関 保 険 薬 局 及 び 特 定 承 認 医 療 機 関 以 外 の 医 療 機 関 等 で 療 養 を 受 けた 場 合 で 組 合 がやむを 得 ないと 認 めた 場 合 ( 交 通 事 故 等 により 非 保 険 医 療 機 関 に 収 容 された 場 合 等 ) ウ 出 張 先 や 旅 行 先 で 疾 病 にかかり 自 費 で 療 養 を 受 けた 場 合 エ 伝 染 病 により 隔 離 収 容 され 食 費 及 び 薬 価 が 徴 収 された 場 合 (2) 提 出 書 類 ア 療 養 費 家 族 療 養 費 請 求 書 イ 医 療 機 関 等 の 領 収 書 ( 原 本 ) 及 び 診 療 報 酬 明 細 書 等 ウ 診 療 内 容 明 細 書 領 収 明 細 書 同 意 書 海 外 に 渡 航 した 事 実 を 証 する 書 類 の 写 し( 国 外 で 療 養 を 受 けた 場 合 ) 2 柔 道 整 復 師 の 施 術 を 受 けたとき 柔 道 整 復 師 ( 柔 道 整 復 師 法 に 基 づいて 骨 折 脱 臼 打 撲 捻 挫 等 について 施 術 を 行 う 者 )の 施 術 を 受 けた 場 合 は 当 該 施 術 に 要 した 費 用 は 療 養 費 として 支 給 されるが 現 在 の 取 扱 いは 保 険 者 と 柔 道 整 復 師 会 会 長 との 契 約 に 基 づい て 患 者 が 受 けるべき 療 養 費 受 領 を 当 該 会 長 等 に 委 任 することにより いわ ゆる 現 物 給 付 と 同 様 の 取 扱 い( 患 者 の 自 己 負 担 額 は 保 険 医 療 機 関 に 組 合 員 証 を 提 示 した 場 合 と 同 じ)となっている 3 あんま マッサージの 施 術 料 (1) 支 給 要 件 あんま マッサージ 指 圧 師 の 施 術 のうち 医 療 上 必 要 があって 行 われた と 認 められる 場 合 で 主 として 麻 痺 に 対 する 施 術 骨 関 節 運 動 障 害 に 対 す る 施 術 等 (2) 支 給 額 厚 生 労 働 省 の 定 めた 基 準 により 算 定 した 額

21 (3) 注 意 事 項 医 療 上 の 施 術 の 必 要 性 は 医 師 の 同 意 書 等 によって 証 明 されるが 医 師 の 同 意 があったものすべてが 支 給 対 象 になるわけではなく その 傷 病 が 保 険 医 療 機 関 で 十 分 治 療 を 果 たすことができるものであれば 当 然 療 養 の 給 付 を 受 けること (4) 提 出 書 類 ア 療 養 費 家 族 療 養 費 請 求 書 イ 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 ( 整 復 師 ) ウ 医 師 の 施 術 同 意 書 初 療 の 日 から3か 月 を 経 過 した 時 点 において 更 に 施 術 を 受 ける 場 合 の 医 師 の 同 意 書 については 実 際 に 医 師 から 同 意 を 得 ていれば 必 ずし も 医 師 の 同 意 書 の 添 付 は 必 要 ない この 場 合 療 養 費 請 求 書 類 には 同 意 をした 医 師 の 住 所 氏 名 同 意 年 月 日 病 名 要 加 療 期 間 の 指 示 がある 場 合 はその 期 間 が 付 記 されてい ることが 必 要 となる エ マッサージ 師 等 の 領 収 書 施 術 部 位 施 術 回 数 施 術 期 間 及 び 施 術 料 単 価 の 明 記 されたもの 4 はり きゅうの 施 術 料 (1) 支 給 要 件 保 険 医 療 機 関 における 療 養 の 給 付 を 受 けても 所 期 の 効 果 の 得 られなかっ たもの 又 はいままで 受 けた 治 療 の 経 過 からみて 治 療 効 果 があらわれてい ないと 判 断 されるもので 医 師 の 同 意 によって 施 術 を 受 けた 場 合 主 とし て 慢 性 病 で 適 当 な 治 療 手 段 のない 神 経 痛 腰 痛 等 に 対 するもの (2) 支 給 額 厚 生 労 働 省 の 定 めた 基 準 により 算 定 した 額 (3) 注 意 事 項 保 険 医 療 機 関 にかかった 形 跡 のないものは 給 付 の 対 象 とならない (4) 提 出 書 類 あんま マッサージの 施 術 料 の 場 合 に 準 じる 5 治 療 用 装 具 (1) 支 給 要 件 保 険 医 が 治 療 上 必 要 と 認 めた 関 節 用 装 具 コルセット サポーター 小 児 の 弱 視 等 治 療 用 メガネ(コンタクト) 四 肢 のリンパ 浮 腫 治 療 のための 弾 性 着 衣 等 の 治 療 用 具 等 の 治 療 用 具 を 作 成 した 場 合 (2) 支 給 額 身 体 障 害 者 福 祉 法 の 規 定 に 基 づく 補 装 具 の 種 目 受 託 報 酬 の 額 等 に 関 する 法 律 及 び 児 童 福 祉 法 の 規 定 に 基 づく 補 装 具 の 種 目 受 託 報 酬 の 額 等 に 関 する 基 準 により 定 められた 装 具 の 価 格 を 基 準 として

22 算 定 した 額 に 年 齢 区 分 に 応 じた 給 付 割 合 ( 就 学 前 児 童 は8 割 70 歳 から74 歳 までの 者 は8 割 (ただし 平 成 26 年 4 月 1 日 以 前 に 誕 生 日 を 迎 えた 者 は9 割 ) それ 以 外 の 者 は7 割 )を 乗 じた 額 を 支 給 する ア 小 児 の 治 療 用 弱 視 メガネについて 小 児 の 弱 視 斜 視 及 び 先 天 白 内 障 術 後 の 屈 折 矯 正 の 治 療 用 として 作 成 されたメガネ コンタクトレンズについては 9 歳 未 満 の 小 児 について のみ 支 給 対 象 となる 再 作 成 等 更 新 の 場 合 5 歳 未 満 は 装 着 が1 年 以 上 5 歳 以 上 について は2 年 以 上 の 場 合 支 給 対 象 となる なお 購 入 額 ( 消 費 税 抜 き)の 上 限 額 を38,461 円 とする イ 四 肢 のリンパ 浮 腫 治 療 のための 弾 性 着 衣 等 について 身 体 障 害 者 福 祉 法 の 規 定 に 基 づく 補 装 具 の 種 目 受 託 報 酬 の 額 等 に 関 する 法 律 及 び 児 童 福 祉 法 の 規 定 に 基 づく 補 装 具 の 種 目 受 託 報 酬 の 額 等 に 関 する 基 準 により 定 められた 装 具 の 価 格 を 基 準 として 算 定 した 額 (ア) 支 給 の 対 象 となる 疾 病 リンパ 節 郭 清 術 を 伴 う 悪 性 腫 瘍 ( 悪 性 黒 色 腫 乳 腺 をはじめとする 腋 窩 部 のリンパ 節 郭 清 を 伴 う 悪 性 腫 瘍 子 宮 悪 性 腫 瘍 子 宮 附 属 器 悪 性 腫 瘍 前 立 腺 悪 性 腫 瘍 及 び 膀 胱 をはじめとする 泌 尿 器 系 の 骨 盤 内 の リンパ 節 郭 清 を 伴 う 悪 性 腫 瘍 )の 術 後 に 発 生 する 四 肢 のリンパ 浮 腫 (イ) 支 給 の 対 象 となる 製 品 四 肢 のリンパ 浮 腫 の 疾 病 治 療 のために 医 師 の 指 示 に 基 づき 購 入 す る 弾 性 着 衣 弾 性 包 帯 について 支 給 の 対 象 とする ただし 弾 性 包 帯 については 医 師 の 判 断 により 弾 性 ストッキング 弾 性 スリーブ 弾 性 グローブが 使 用 できないと 認 められた 場 合 に 限 り 支 給 の 対 象 となる (ウ) 製 品 の 着 圧 30mmHg 以 上 の 弾 性 着 衣 を 支 給 対 象 とする ただし 腱 鞘 炎 関 節 炎 などにより 強 い 着 圧 では 明 らかに 装 着 に 支 障 をきたす 場 合 など 医 師 の 判 断 により 特 別 な 指 示 がある 場 合 に 限 り 20mmHg 以 上 の 着 圧 であっても 支 給 対 象 となる (エ) 支 給 回 数 一 度 に 購 入 する 弾 性 着 衣 は 洗 い 替 えを 考 慮 し 装 着 部 位 毎 に2 着 を 限 度 とする 弾 性 着 衣 の 経 年 劣 化 による 買 い 替 えについては 前 回 購 入 後 6か 月 経 過 後 に 再 度 購 入 した 場 合 に 支 給 対 象 となる (オ) 支 給 額 購 入 額 ( 消 費 税 抜 き) 年 齢 区 分 に 応 じた 給 付 割 合 を 乗 じた 額 を 支 給 する ただし 購 入 額 が 以 下 の 上 限 額 を 超 える 場 合 は この 上 限 額 に 給 付 割 合 を 乗 じた 額 を 支 給 する 弾 性 ストッキング

23 28,000 円 /1 着 ( 片 足 用 の 場 合 は25,000 円 ) 弾 性 スリーブ 16,000 円 /1 着 弾 性 グローブ 15,000 円 /1 着 (3) 注 意 事 項 治 療 用 装 具 とは 疾 病 の 治 療 遂 行 上 必 要 なものに 限 られるので 日 常 生 活 や 職 業 上 必 要 なもの あるいは 美 容 の 目 的 で 使 用 されるものは 含 ま れない (4) 提 出 書 類 ア 療 養 費 家 族 療 養 費 請 求 書 イ 医 師 の 同 意 書 ( 診 断 書 ( 証 明 書 ) 又 は 補 装 具 等 作 成 ( 装 着 ) 指 示 書 等 )の 原 本 ただし 病 名 及 び 当 該 治 療 のために 必 要 な 補 装 具 の 名 称 が 記 載 され ているもの ウ 補 装 具 製 作 業 者 の 領 収 書 ( 原 本 ) ただし 当 該 補 装 具 の 処 方 明 細 (ア. 基 本 工 作 法 イ. 制 作 要 素 ウ. 完 成 要 素 の 区 分 名 称 型 式 及 び 単 価 数 量 合 計 金 額 )が 記 載 され ているもの なお 領 収 書 中 に 記 載 できない 場 合 別 紙 によることと して 差 し 支 えない < 事 例 > Ⅰ 治 療 用 装 具 は 傷 病 の 治 療 の 過 程 において 必 要 とする 場 合 に 認 められる ものであるので 次 に 掲 げるものは 支 給 対 象 とはならない 眼 鏡 補 聴 器 人 工 肛 門 受 便 器 胃 下 垂 帯 脱 腸 帯 義 肢 ネフライサ ー 義 手 義 足 ( 療 養 の 過 程 において その 傷 病 の 治 療 のため 必 要 と 認 めら れる 場 合 は 支 給 の 対 象 となる) 松 葉 杖 ( 医 療 機 関 において 貸 与 されるものが 原 則 であるので 給 付 の 対 象 外 であるが 例 外 的 に 医 療 機 関 に 備 付 がなくて 療 養 の 目 的 を もって 患 者 が 購 入 した 場 合 は 療 養 費 の 支 給 対 象 となる ) 義 眼 ( 眼 球 摘 出 後 眼 窩 保 護 のため 装 用 を 必 要 とする 場 合 は 療 養 費 の 支 給 対 象 となる ) 鎖 骨 バンド( 既 製 品 ) 膝 関 節 固 定 帯 (ニープレス) 両 下 肢 不 全 麻 痺 ( 先 天 性 こうわん 症 )のためのロフフトランドクラッチ 直 腸 切 断 後 のコロクリン( 洗 腸 用 器 機 ) 腰 椎 椎 間 板 ヘルニア 症 のための 仙 腸 装 具 軟 性 骨 盤 牽 引 バンド 一 式 自 宅 における 酸 素 吸 入 ボンベ 車 いす( 電 動 含 む) 静 脈 瘤 治 療 用 ストッキング

24 Ⅱ 歩 行 補 助 器 について 歩 行 補 助 器 は 医 師 がこれを 本 人 に 貸 与 すべきであるが 本 人 が 既 に 代 価 を 支 払 った 場 合 はやむを 得 ないものとしてこれに 対 し 療 養 費 としてその 代 価 に 相 当 する 額 を 給 付 する しかし 当 該 歩 行 器 の 装 具 はあくまで 療 養 のために 必 要 なものであり かつ 健 康 保 険 法 第 44 条 に 該 当 するものでなければならない Ⅲ コルセットの 修 理 費 小 児 先 天 性 股 関 節 脱 臼 に 対 し 軟 性 コルセット 又 は 関 節 補 助 器 を 支 給 した 場 合 に 3~4か 月 にて 破 損 した 場 合 は その 修 理 費 は 療 養 の 給 付 期 間 内 である 場 合 に 於 いては 給 付 し また 使 用 に 耐 え 得 なくなった 場 合 には 新 たに 給 付 する なお 汚 染 交 換 の 場 合 は 支 給 しない Ⅳ バストバンドは 医 師 が 治 療 上 必 要 であり かつ 効 果 があることを 認 め た 上 で 勧 奨 した 場 合 は 給 付 の 対 象 とする なお 日 常 生 活 に 供 する 場 合 は 支 給 の 対 象 とならない Ⅴ 保 護 帽 子 ( 頭 蓋 骨 欠 損 部 分 保 護 )の 支 給 について 人 工 骨 を 挿 入 するまでの 間 頭 蓋 骨 欠 損 部 分 を 保 護 するために 使 用 するも のであり 治 療 上 必 要 にして 不 可 欠 なものと 認 められるので 療 養 費 支 給 の 対 象 となる なお 支 給 すべき 療 養 費 の 額 は 被 保 険 者 等 が 当 該 装 具 を 購 入 するため に 現 に 要 した 費 用 の 額 の 範 囲 内 で 決 定 される

25 詳 細 版 整 骨 院 接 骨 院 鍼 灸 院 マッサージ 指 圧 院 のかかり 方 整 骨 院 接 骨 院 のかかり 方 健 康 保 険 が 使 えます 急 性 及 び 亜 急 性 の 外 傷 性 の 捻 挫 打 撲 挫 傷 ( 肉 離 れ) 医 師 の 同 意 がある 場 合 の 骨 折 脱 臼 の 施 術 応 急 処 置 で 行 う 骨 折 脱 臼 の 施 術 ( 応 急 処 置 後 の 施 術 には 医 師 の 同 意 が 必 要 です) 健 康 保 険 が 使 えません ( 全 額 自 己 負 担 での 受 診 になります) 仕 事 や 家 事 などの 日 常 生 活 による 単 なる 疲 れ 肩 こり 腰 痛 体 調 不 良 筋 肉 痛 関 節 痛 疾 病 予 防 などに 対 する 施 術 スポ-ツによる 筋 肉 疲 労 負 傷 原 因 のない 筋 肉 痛 に 対 する 施 術 慰 安 目 的 によるあんま( 指 圧 及 びマッサージを 含 む) 代 わりの 利 用 神 経 痛 リウマチ 五 十 肩 ヘルニア 等 の 疾 病 からくる 痛 みやコリに 対 する 施 術 打 撲 挫 傷 が 治 ったあとの 漫 然 とした 施 術 マッサ-ジ 代 わりの 利 用 症 状 の 改 善 がみられない 長 期 の 施 術 公 務 ( 労 働 ) 中 や 通 勤 中 におきた 負 傷

26 整 骨 院 接 骨 院 で 施 術 を 保 険 適 用 で 受 ける 場 合 1 負 傷 原 因 を 正 しく 伝 えてください いつ どこで どうして 負 傷 したのかを 柔 道 整 復 師 に 具 体 的 にお 伝 えください 健 康 保 険 の 対 象 とならない 場 合 全 額 自 己 負 担 となります 負 傷 原 因 が 保 険 適 用 外 であることが 判 明 した 場 合 は 療 養 費 の 返 還 請 求 を 行 う 場 合 があります また 第 3 者 加 害 行 為 による 負 傷 の 場 合 で 健 康 保 険 を 使 う 場 合 は 公 立 学 校 共 済 組 合 まで 事 前 に 必 ずご 連 絡 ください 負 傷 原 因 が 公 務 ( 労 働 ) 災 害 や 通 勤 災 害 にあたる 場 合 健 康 保 険 は 使 えません 2 医 療 機 関 等 と 並 行 した 施 術 は 認 められません( 併 給 不 可 ) 並 行 して 医 療 機 関 で 同 じ 傷 病 ( 部 位 )の 治 療 を 受 けた 場 合 整 骨 院 接 骨 院 の 施 術 は 原 則 保 険 適 用 外 です ただし 次 の 場 合 は 認 められます 同 一 月 に 医 師 の 同 意 により 骨 折 の 治 療 終 了 後 施 術 を 依 頼 される 場 合 医 師 が 柔 道 整 復 師 に 骨 折 などの 施 術 を 同 意 する 際 経 過 観 察 または 一 定 期 間 後 に 再 検 査 の 指 示 を 行 う 場 合 ただし 医 師 の 同 意 があっても 医 師 の 治 療 (リハビリ 含 む)と 施 術 を 並 行 し 同 一 月 に 行 った 場 合 施 術 分 は 自 己 負 担 となります 医 師 から 薬 やシップを 処 方 された 場 合 も 治 療 行 為 となり はり きゅうの 施 術 は 健 康 保 険 扱 いとなりませんのでご 注 意 ください 近 接 部 位 の 治 療 については 状 況 に 応 じて 判 断 し 同 一 部 位 と 同 様 に 判 断 された 場 合 は 認 められない 可 能 性 もあります 3 治 療 が 長 引 く 場 合 は 一 度 医 師 の 診 断 を 受 けてください 長 期 間 治 療 を 受 けても 快 方 に 向 かわない 場 合 は 外 傷 性 の 怪 我 が 要 因 ではなく 内 科 的 要 因 ( 怪 我 ではなく 病 気 による)も 考 えられますので 一 度 医 師 の 診 断 を 受 け てください 4 病 院 と 整 骨 院 接 骨 院 の 違 いを 御 理 解 ください 病 院 ( 整 形 外 科 等 )では 医 師 が 骨 関 節 筋 腱 ( 運 動 器 ) 手 足 の 神 経 ( 末 梢 神 経 ) 脊 椎 脊 髄 等 の 治 療 を 行 います 診 察 による 理 学 所 見 と X 線 (レントゲン)や MRI 等 の 検 査 をもとに 診 断 し 症 状 や 病 態 にあわせて 投 薬 注 射 手 術 リハビリテーショ ン 等 で 治 療 を 行 っています

27 整 骨 院 接 骨 院 では 柔 道 整 復 師 が 整 復 法 固 定 法 後 療 法 等 の 施 術 を 行 い ます 急 性 及 び 亜 急 性 の 外 傷 による 捻 挫 や 打 撲 等 に 対 する 施 術 と 骨 折 脱 臼 の 応 急 処 置 が 健 康 保 険 適 用 となる 業 務 範 囲 です 5 白 紙 の 療 養 費 支 給 申 請 書 に 署 名 を 行 わないでください 白 紙 の 用 紙 に 署 名 をしたり 印 鑑 を 渡 してしまうことは 間 違 いにつながる 恐 れが あります 申 請 内 容 を 必 ず 確 認 し ご 自 分 で 署 名 (または 捺 印 )をしてください 6 領 収 書 は 必 ず 受 け 取 りましょう 領 収 書 の 無 料 発 行 が 義 務 化 されています 必 ず 受 け 取 り 内 容 を 確 認 しましょう

28 鍼 灸 院 のかかり 方 健 康 保 険 が 使 えます 神 経 痛 リウマチ 五 十 肩 頸 腕 症 候 群 腰 痛 症 頚 椎 捻 挫 後 遺 症 原 則 は 上 記 6 疾 病 (または 同 等 の 疾 病 ) 医 師 による 適 当 な 治 療 手 段 がなく( 医 療 機 関 において 治 療 を 行 い その 結 果 治 療 の 効 果 が 現 れなかった 場 合 等 ) はり きゅうの 施 術 を 受 けることを 認 める 医 師 の 同 意 がある 場 合 です 初 回 申 請 時 には 医 師 の 同 意 書 (または 診 断 書 )を 添 付 してください 継 続 する 場 合 は 3か 月 ごとに 同 意 が 必 要 です 健 康 保 険 が 使 えません ( 全 額 自 己 負 担 での 受 診 になります) 原 則 上 記 6 疾 病 以 外 の 疾 病 (ヘルニア 等 ) 同 じ 部 位 について 病 院 または 整 骨 院 で 健 康 保 険 を 利 用 し 治 療 されて いる 場 合 ( 併 給 不 可 ) 肩 こり 筋 肉 疲 労 ( 日 常 の 疲 労 肩 こり 腰 痛 体 調 不 良 や 筋 肉 痛 ) 疾 病 予 防 慰 安 目 的 によるあんま( 指 圧 及 びマッサージを 含 む) 代 わりの 利 用 外 傷 性 ( 捻 挫 打 撲 等 )の 痛 み 公 務 ( 労 働 ) 中 や 通 勤 中 におきた 負 傷

29 鍼 灸 院 で 施 術 を 保 険 適 用 で 受 ける 場 合 1 鍼 灸 院 での 施 術 が 保 険 適 用 として 認 められるのはどのようなときか はり 師 きゅう 師 の 施 術 について 健 康 保 険 の 給 付 を 受 けることができるのは 医 師 による 適 当 な 治 療 手 段 がない 場 合 等 です 2 医 療 機 関 等 と 並 行 した 施 術 は 認 められません ( 併 給 不 可 ) 並 行 して 医 療 機 関 で 同 じ 傷 病 ( 部 位 )の 治 療 を 受 けた 場 合 はり きゅうの 施 術 は 保 険 適 用 外 です 整 骨 院 等 で 並 行 して 治 療 を 受 けた 場 合 も 同 様 です 医 師 から 薬 やシップを 処 方 された 場 合 も 治 療 行 為 となり はり きゅうの 施 術 は 健 康 保 険 扱 いとなりませんのでご 注 意 ください 近 接 部 位 の 治 療 については 状 況 に 応 じて 判 断 し 同 一 部 位 と 同 様 に 判 断 された 場 合 は 認 められない 可 能 性 もあります 3 定 期 的 に 医 師 の 同 意 が 必 要 です はり 師 きゅう 師 の 施 術 において 療 養 費 の 対 象 となるものは 慢 性 病 であって 医 師 による 適 当 な 治 療 手 段 のないものであり 医 師 の 同 意 書 が 必 要 です 継 続 して 健 康 保 険 の 適 用 を 受 けるには 3か 月 ごとに 医 師 の 同 意 が 必 要 です ま た 同 意 を 受 ける 際 は 病 院 で 検 査 等 により 病 状 の 確 認 を 行 ったうえで 同 意 を 受 け てください 病 状 の 変 化 や 他 傷 病 の 発 生 などが 見 落 とされることもありますので 適 切 に 専 門 医 で 病 状 を 検 査 いただきますようお 願 いいたします 4 白 紙 の 療 養 費 支 給 申 請 書 に 署 名 を 行 わないでください 白 紙 の 用 紙 に 署 名 をしたり 印 鑑 を 渡 してしまう 行 為 は 間 違 いにつながる 恐 れがあ ります 申 請 内 容 を 必 ず 確 認 し ご 自 分 で 署 名 (または 捺 印 )をしてください 5 領 収 書 は 必 ず 受 け 取 りましょう 領 収 書 の 無 料 発 行 が 義 務 化 されています 必 ず 受 け 取 り 内 容 を 確 認 しましょう

30 あん 摩 マッサージ 指 圧 院 のかかり 方 健 康 保 険 が 使 えます 筋 麻 痺 関 節 拘 縮 等 の 症 状 が 認 められ マッサージにより 麻 痺 や 拘 縮 の 改 善 などの 治 療 効 果 が 期 待 できるもの 初 回 申 請 時 には 医 師 の 同 意 書 (または 診 断 書 )を 添 付 してください 継 続 する 場 合 は 3か 月 ごとに 同 意 が 必 要 です 健 康 保 険 が 使 えません ( 全 額 自 己 負 担 での 受 診 になります) 日 常 の 疲 労 肩 こり 腰 痛 体 調 不 良 筋 肉 痛 疾 病 予 防 など 慰 安 目 的 によるあんま( 指 圧 及 びマッサージを 含 む) 外 傷 性 ( 捻 挫 打 撲 等 )の 痛 みの 緩 和 公 務 ( 労 働 ) 中 や 通 勤 中 におきた 負 傷

31 あん 摩 マッサージ 指 圧 院 で 施 術 を 保 険 適 用 で 受 ける 場 合 1 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 の 施 術 が 保 険 適 用 として 認 められるのはどのようなときか あん 摩 マッサージの 施 術 について 筋 麻 痺 関 節 拘 縮 等 の 症 状 改 善 のため 医 療 行 為 として 医 師 が 施 術 を 認 め 一 定 の 要 件 を 満 たす 場 合 は 療 養 費 として 健 康 保 険 の 対 象 となります なお 疲 労 回 復 や 慰 安 目 的 疾 病 予 防 等 の 健 康 保 険 の 対 象 とならない 施 術 につい ては 全 額 自 己 負 担 となります 初 回 申 請 時 には 医 師 の 同 意 書 (または 診 断 書 )を 添 付 してください 3 カ 月 ごとに 医 師 の 同 意 が 必 要 です マッサージは 原 則 として 病 名 ではなく 症 状 に 対 する 施 術 となります 療 養 費 の 支 給 の 対 象 と 認 められるマッサージは 麻 痺 の 緩 解 措 置 としての 手 技 あ るいは 関 節 拘 縮 や 筋 萎 縮 が 起 こっているところに その 制 限 されている 関 節 可 動 域 の 拡 大 と 筋 力 増 強 を 促 し 症 状 の 改 善 を 目 的 とする 医 療 マッサージです 2 変 形 徒 手 矯 正 術 について 変 形 徒 手 矯 正 術 は 当 該 施 術 を 必 要 とする 旨 の 医 師 による 同 意 書 が 必 要 です 医 療 上 1ヶ 月 を 超 えて 行 う 必 要 がある 場 合 は 改 めて 同 意 書 の 添 付 を 必 要 とする 取 扱 いになっています なお マッサージと 同 じ 部 位 に 変 形 徒 手 矯 正 術 を 行 うことは 認 められておりません 3 往 療 料 について 当 該 往 療 を 必 要 とする 旨 の 医 師 による 同 意 書 が 必 要 です 麻 痺 や 拘 縮 などにより 歩 行 が 不 可 能 または 甚 だしく 困 難 である 場 合 に 限 り 真 に 安 静 を 必 要 とするやむを 得 ない 理 由 がある 場 合 で( 例 えば 交 通 手 段 等 を 利 用 し 他 の 病 院 等 にも 外 来 受 診 できない 状 態 にあり 循 環 器 系 疾 患 等 で 動 かすことにより 病 状 が 急 変 する 等 の 真 に 安 静 が 必 要 等 ) かつ 定 期 的 若 しくは 計 画 的 に 患 家 に 赴 いて 施 術 を 行 わない 場 合 往 診 料 ( 往 療 料 )が 支 給 されます 往 療 料 について 適 用 されない 場 合 がありますので 組 合 員 証 ( 健 康 保 険 )を 適 用 の 場 合 は 必 ず 事 前 に 公 立 学 校 共 済 組 合 まで 連 絡 いただけますようお 願 いします 4 白 紙 の 療 養 費 支 給 申 請 書 に 署 名 を 行 わないでください 白 紙 の 用 紙 に 署 名 をしたり 印 鑑 を 渡 してしまう 行 為 は 間 違 いにつながる 恐 れが あります 申 請 内 容 を 必 ず 確 認 し ご 自 分 で 署 名 (または 捺 印 )をしてください 5 領 収 書 は 必 ず 受 け 取 りましょう 領 収 書 の 無 料 発 行 が 義 務 化 されています 必 ず 受 け 取 り 内 容 を 確 認 しましょう

32 整 骨 ( 接 骨 ) 鍼 灸 マッサージ 施 術 の 際 の 注 意 事 項 日 常 生 活 やスポーツ 等 による 肩 こり 筋 肉 痛 疲 労 回 復 疾 病 予 防 症 状 改 善 のない 漫 然 とした 長 期 の 施 術 慰 安 目 的 のマッサージ 等 で 組 合 員 証 ( 健 康 保 険 )を 利 用 しないようお 願 いします 調 査 により 保 険 適 用 外 であることが 判 明 した 場 合 は 療 養 費 の 返 還 請 求 を 行 う 可 能 性 があります 整 骨 ( 接 骨 ) 鍼 灸 マッサージ 施 術 の 際 に 療 養 費 請 求 を 委 任 する 書 類 ( 療 養 費 支 給 申 請 書 )を 作 成 する 際 に 白 紙 の 用 紙 への 署 名 捺 印 は 間 違 いにつながる 可 能 性 があります 記 載 内 容 が 正 しいかを 必 ず 確 認 し 署 名 捺 印 ください 健 康 保 険 が 適 用 となる 施 術 について 整 骨 ( 接 骨 ) 院 での 柔 道 整 復 術 のかかり 方 急 性 及 び 亜 急 性 の 外 傷 性 負 傷 ( 同 じ 傷 病 部 位 での 鍼 灸 医 科 との 併 給 使 用 不 可 ) 急 性 及 び 亜 急 性 の 打 撲 捻 挫 挫 傷 肉 離 れなどのケガ( 腰 痛 症 ヘルニア 等 は 対 象 外 です) 応 急 処 置 及 び 医 師 の 同 意 がある 場 合 の 骨 折 脱 臼 の 施 術 鍼 灸 院 での はり きゅう 施 術 のかかり 方 六 疾 病 及 び 類 似 疾 患 ( 同 じ 傷 病 部 位 での 柔 道 整 復 医 科 との 併 給 使 用 不 可 ) 神 経 痛 リウマチ 五 十 肩 頸 腕 症 候 群 腰 痛 症 頚 椎 捻 挫 後 遺 症 等 ( 医 師 が 治 療 を 行 い 適 当 な 治 療 手 段 がないと 判 断 された 場 合 ) 初 回 申 請 時 には 医 師 の 同 意 書 (または 診 断 書 )を 添 付 してください 継 続 する 場 合 は 3か 月 ごとに 医 師 の 同 意 が 必 要 です あん 摩 マッサージ 施 術 のかかり 方 筋 麻 痺 関 節 拘 縮 等 の 症 状 改 善 のための 施 術 筋 麻 痺 関 節 拘 縮 等 の 症 状 が 認 められ マッサージによる 麻 痺 や 拘 縮 の 改 善 などの 治 療 効 果 が 期 待 できるもの 初 回 申 請 時 には 医 師 の 同 意 書 (または 診 断 書 )を 添 付 してください 継 続 する 場 合 は 3か 月 ごとに 医 師 の 同 意 が 必 要 です 注 意 事 項 往 療 料 変 形 徒 手 矯 正 術 の 健 康 保 険 適 用 での 利 用 を 御 希 望 される 場 合 必 ず 事 前 に 公 立 学 校 共 済 組 合 に 御 連 絡 ください ( 健 康 保 険 適 用 とならないケースがあります ) 不 明 な 点 については 公 立 学 校 共 済 組 合 千 葉 支 部 給 付 班 ( ) までご 連 絡 ください

33 整 骨 ( 接 骨 ) 鍼 灸 マッサージ Q&A Q1 整 骨 院 等 で 施 術 をする 柔 道 整 復 師 と 医 師 との 違 いは? A1 医 師 は 医 師 免 許 を 持 っていればほぼ 全 ての 医 療 行 為 を 行 うことができます 一 方 の 柔 道 整 復 師 は 柔 道 整 復 師 試 験 に 合 格 し 都 道 府 県 知 事 から 免 許 を 受 けて 整 骨 院 等 で 柔 道 整 復 術 を 行 いますが 医 師 が 行 う 外 科 手 術 やX 線 検 査 及 び 薬 品 投 与 など の 医 療 行 為 を 行 うことはできませんので その 施 術 は 医 業 類 似 行 為 に 位 置 付 けられます なお 柔 道 整 復 師 は 医 師 ではありません 整 骨 院 接 骨 院 は 保 険 医 療 機 関 ではありま せん 従 って 保 険 医 療 機 関 における 治 療 と 判 別 するために 柔 道 整 復 師 の 施 術 という 表 現 が 用 いられています Q2 療 養 の 給 付 と 療 養 費 について 教 えてください A2 保 険 医 療 機 関 ( 病 院 等 )では 診 療 内 容 等 により 厚 生 労 働 省 が 告 示 する 診 療 報 酬 点 数 表 に 基 づいて 医 療 費 額 を 計 算 し 組 合 員 等 は 組 合 員 証 等 の 提 示 により 医 療 費 の3 割 のみ 自 己 負 担 し その 他 の7 割 は 公 立 学 校 共 済 組 合 ( 以 下 保 険 者 )が 保 険 医 療 機 関 に 療 養 の 給 付 として 現 物 給 付 しています つまり 健 康 保 険 制 度 においては 療 養 の 給 付 を 原 則 とし 保 険 者 がやむを 得 ないと 認 める 場 合 に 療 養 の 給 付 に 代 えて 療 養 費 を 支 給 することができるとさ れ 療 養 費 の 給 付 自 体 は 例 外 として 設 けられているものです なお 療 養 費 の 給 付 が 認 められる 主 な 事 例 としては 組 合 員 証 を 不 携 帯 のため 提 示 できず 本 来 保 険 適 用 となる 医 療 費 を 全 額 自 己 負 担 (10 割 負 担 )した 場 合 など がありますが 柔 道 整 復 師 はり 師 きゅう 師 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 の 施 術 につ いても 給 付 要 件 に 該 当 したものに 限 り 療 養 費 請 求 により 給 付 を 受 けることが できます Q3 柔 道 整 復 師 の 施 術 は 3 割 の 自 己 負 担 で 済 むようですが なぜですか? A3 療 養 費 等 の 請 求 方 法 については 原 則 として 本 人 が 保 険 者 に 請 求 する 方 法 によ りますが 柔 道 整 復 師 による 施 術 においては 柔 道 整 復 師 が 被 保 険 者 等 から 療 養 費 等 の 受 領 委 任 を 受 けて 保 険 者 に 請 求 する 受 領 委 任 制 度 があります 具 体 的 には 組 合 員 等 が 療 養 費 の 受 領 を 柔 道 整 復 師 に 委 任 する 旨 を 柔 道 整 復 療 養 費 支 給 申 請 書 に 記 入 することにより 施 術 料 の3 割 を 自 己 負 担 して 施 術 を 受 ける ことができ 7 割 の 療 養 費 については 柔 道 整 復 師 が 組 合 員 等 に 代 わり 保 険 者 に 請 求 するものです 受 領 委 任 に 当 たっては 柔 道 整 復 療 養 費 支 給 申 請 書 に 記 載 されている 全 ての 内 容 ( 負 傷 名 負 傷 の 原 因 負 傷 施 術 年 月 日 施 術 内 容 等 )が 実 態 と 相 違 ないかを 必 ず 確 認 してから 署 名 してください なお 施 術 が 保 険 適 用 と 認 められない 場 合 は 療 養 費 (7 割 ) の 給 付 は 行 われず

34 最 終 的 には 全 額 自 己 負 担 していただくことになります 柔 道 整 復 師 等 による 施 術 は 保 険 医 療 機 関 ( 病 院 等 )で 組 合 員 証 等 を 提 示 し 現 物 給 付 される 療 養 の 給 付 とは 仕 組 みが 異 なることを 御 理 解 ください Q4 被 扶 養 者 の 場 合 も 療 養 費 の 給 付 条 件 は 組 合 員 と 同 じですか? A4 同 様 の 取 扱 いです 年 齢 に 応 じて 給 付 割 合 は 異 なります Q5 同 じ 傷 病 名 の 治 療 を 複 数 の 病 院 で 重 複 して 治 療 した 場 合 療 養 の 給 付 を 受 けることはできますか? A5 健 康 保 険 制 度 の 考 え 方 では 重 複 診 療 の 概 念 がありませんので 同 一 傷 病 に 対 し 重 複 して 治 療 しているものについては 原 則 療 養 の 給 付 は 受 けられません 保 険 診 療 は 同 じ 病 気 であれば 全 国 どの 保 険 医 療 機 関 でも 同 じ 治 療 方 法 という 考 え 方 に 基 づくものであり 複 数 の 病 院 に 同 時 にかかる 必 要 性 はないことになります 一 方 主 治 医 自 らが 医 療 水 準 をみたす 診 療 ができないと 判 断 したとき 患 者 に 他 の 適 切 な 治 療 を 行 える 保 険 医 療 機 関 の 医 師 に 紹 介 する 転 医 義 務 があります また 患 者 の 疾 病 の 診 療 に 当 たり 専 門 医 がいない 場 合 は 主 治 医 が 専 門 医 等 に 協 力 を 求 め 他 の 病 院 の 医 師 が 立 ち 会 いや 診 療 等 対 診 を 行 います つまり 健 康 保 険 制 度 では 主 治 医 が 必 要 に 応 じ 転 医 や 対 診 等 の 措 置 を 取 ることになっているため 複 数 の 保 険 医 療 機 関 を 重 複 して 治 療 し 療 養 の 給 付 を 受 けることを 想 定 していません 主 治 医 は 病 気 の 経 過 や 投 薬 の 効 果 をみながら 最 も 効 果 的 な 治 療 を 行 っていますので 治 療 法 や 治 療 効 果 に 疑 問 や 不 安 がある 場 合 は 主 治 医 に 質 問 することが 重 要 です 保 険 医 療 機 関 及 び 保 険 医 療 養 担 当 規 則 ( 転 医 及 び 対 診 ) 第 16 条 保 険 医 は 患 者 の 疾 病 又 は 負 傷 が 自 己 の 専 門 外 にわたるものであるとき 又 はその 診 療 につ いて 疑 義 があるときは 他 の 保 険 医 療 機 関 へ 転 医 させ 又 は 他 の 保 険 医 の 対 診 を 求 める 等 診 療 につい て 適 切 な 措 置 を 講 じなければならない Q6 腰 痛 症 やヘルニアが 原 因 で 痛 みがあるため 整 骨 院 ( 接 骨 院 )で 健 康 保 険 を 使 用 したいと 思 っています A6 外 傷 性 の 負 傷 ではないので 腰 痛 症 やヘルニアでの 整 骨 院 ( 接 骨 院 ) 利 用 する 場 合 は 全 額 自 己 負 担 です 健 康 保 険 は 適 用 されません Q7 整 骨 院 接 骨 院 ( 柔 道 整 復 師 )で 健 康 保 険 が 適 用 されないのは どのよ うな 場 合 ですか? 詳 しく 教 えてください A7 次 の 場 合 は 健 康 保 険 が 使 えません 日 常 生 活 からくる 疲 労 や 肩 こり 腰 痛 体 調 不 良 等

35 スポーツによる 筋 肉 痛 や 筋 肉 疲 労 病 気 ( 神 経 痛 リウマチ 五 十 肩 関 節 炎 ヘルニア 等 )の 痛 みやコリ 症 状 の 改 善 の 見 られない 長 期 の 施 術 負 傷 日 時 や 原 因 がはっきりしない 痛 み 慰 安 や 疲 労 回 復 のマッサージ 医 師 の 同 意 のない 骨 折 や 脱 臼 の 施 術 ( 応 急 処 置 を 除 く) 病 院 や 鍼 灸 院 等 で 治 療 を 受 けながら 同 一 部 位 について 同 時 に 整 骨 院 ( 接 骨 院 )で 治 療 を 受 けること 公 務 ( 労 働 ) 中 や 通 勤 中 ( 交 通 事 故 等 を 含 む)の 負 傷 等 Q8 初 診 日 から 起 算 して 健 康 保 険 の 適 用 期 間 は 何 カ 月 ですか? A8 捻 挫 打 撲 肉 ばなれ 等 の 外 傷 性 負 傷 の 場 合 施 術 は 初 診 から 原 則 3ヶ 月 です 柔 道 整 復 師 は 医 師 ではありませんので 薬 の 投 与 や 外 科 手 術 やレントゲン 検 査 ができません 長 期 に 渡 る 場 合 内 科 的 要 因 も 考 えられますので 医 師 の 診 断 を 受 けましょう 3カ 月 を 超 える 場 合 は 負 傷 部 位 症 状 および 施 術 の 継 続 が 必 要 な 理 由 を 明 らかにした 長 期 施 術 継 続 理 由 書 を 柔 道 整 復 師 が 療 養 費 支 給 申 請 書 に 添 付 することになっています Q9 同 一 負 傷 で 同 時 期 に2ヶ 所 の 柔 道 整 復 師 から 重 複 して 施 術 を 受 けた 場 合 はどうなりますか? A9 どちらか 一 方 の 施 術 料 は 全 額 自 己 負 担 になります Q10 同 じ 負 傷 部 位 について 保 健 医 療 機 関 ( 医 師 )のリハビリ 等 の 治 療 と 医 師 の 同 意 を 得 た 上 で 整 骨 院 ( 柔 道 整 復 師 )の 施 術 を 同 時 並 行 して 行 い ました 医 師 の 同 意 がありますが 健 康 保 険 は 適 用 されないでしょうか A10 療 養 費 の 給 付 については 保 険 者 がやむを 得 ないと 認 める 場 合 に 限 り 給 付 され るものであり 保 険 適 用 の 判 断 は 保 険 者 に 委 ねられています 医 師 の 治 療 継 続 中 に 当 該 医 師 が 柔 道 整 復 師 による 施 術 を 同 時 並 行 で 行 うことを 認 めたとしても 保 険 適 用 に 該 当 するかの 判 断 は 保 険 者 が 行 います 保 険 者 は 医 師 の 治 療 の 終 了 が 確 認 できなければ 療 養 費 の 給 付 は 認 めていませ んので 例 え 医 師 の 同 意 があっても 柔 道 整 復 師 による 施 術 は 全 額 自 己 負 担 となります

36 Q11 整 骨 院 ( 接 骨 院 )でスポーツによる 筋 肉 痛 で 施 術 を 受 けました 組 合 員 証 を 提 示 するように 言 われ 白 紙 の 用 紙 にサインをしました 負 傷 していないので 施 術 料 は 全 額 自 己 負 担 していると 思 いますが なぜ 組 合 員 証 の 提 示 を 求 められるのですか? A11 白 紙 の 用 紙 ( 療 養 費 支 給 申 請 書 )にサインしている 場 合 療 養 費 が 請 求 されている 可 能 性 があります 領 収 書 や 施 術 内 容 の 確 認 を 行 い 健 康 保 険 が 適 用 されていないか 確 認 ください 疑 問 な 点 がある 場 合 は 公 立 学 校 共 済 組 合 までご 連 絡 ください Q12 慢 性 的 な 痛 みの 回 復 のため 継 続 して 整 骨 院 で3 年 間 施 術 を 受 けていま す 負 傷 ではなく 慢 性 的 な 痛 みで 負 傷 原 因 を 聞 かれたことはありません 健 康 保 険 を 適 用 し 今 後 も 施 術 を 受 け 続 けることは 可 能 ですか? A12 慢 性 的 な 痛 みの 回 復 で 健 康 保 険 は 利 用 できません 整 骨 院 接 骨 院 で 健 康 保 険 を 適 用 する 場 合 負 傷 理 由 負 傷 部 位 を 療 養 費 支 給 申 請 書 に 記 載 することになっています 署 名 する 際 に 確 認 していますか? 記 載 内 容 を 確 認 ください 慢 性 的 な 痛 みの 回 復 で 健 康 保 険 適 用 は 認 められません Q13 原 因 がわからない 肩 や 腰 の 痛 みが 慢 性 化 して 取 れない 場 合 整 骨 院 接 骨 院 にかかれますか? A13 負 傷 日 がはっきりしない 原 因 不 明 の 肩 や 腰 の 痛 みに 対 する 施 術 は 健 康 保 険 の 対 象 外 です なお 痛 みの 違 和 感 が 長 くとれない 場 合 は 内 科 的 疾 患 を 見 落 と している 場 合 もありますので 医 師 の 診 断 をおすすめします Q14 数 年 前 に 治 ったところが 痛 み 出 したので 整 骨 院 を 健 康 保 険 でかかれま すか? A14 数 年 前 に 負 傷 し 治 癒 したところが 自 然 に 痛 み 出 したものや 長 期 間 治 らない 交 通 事 故 の 後 遺 症 や 脳 疾 患 後 遺 症 などの 慢 性 病 症 状 の 改 善 が 見 られない 漫 然 とした 施 術 は 健 康 保 険 の 対 象 にはなりません Q15 もともと 腰 痛 症 で 鍼 灸 院 を 利 用 していましたが 腰 部 を 捻 挫 したので 鍼 灸 院 に 併 設 されている 整 骨 院 で 腰 部 捻 挫 の 施 術 を 受 け 健 康 保 険 を 適 用 させたいと 思 っています 健 康 保 険 の 適 用 は 可 能 でしょうか? A15 傷 病 部 位 が 同 じ 場 合 同 時 に 健 康 保 険 で 施 術 を 受 けることはできません ( 併 給 不 可 )どちらか1つは 自 費 になります また 腰 痛 症 の 鍼 灸 施 術 に 同 意 した 主 治 医 に 治 療 を 依 頼 する 場 合 は

37 医 師 に 症 状 を 伝 え 保 険 適 用 する 治 療 法 をひとつにする 必 要 があることを 連 絡 くだ さい 病 院 整 骨 院 鍼 灸 院 で 同 じ 部 位 の 治 療 を 同 時 に 行 うことはできません Q16 整 骨 院 で 柔 道 整 復 師 から 白 紙 の 用 紙 に 署 名 押 印 するように 言 われまし た 療 養 費 支 給 申 請 書 と 記 入 があります 何 の 書 類 ですか A16 療 養 費 の 受 領 を 柔 道 整 復 師 に 委 任 する という 意 味 の 委 任 状 です 本 来 は 組 合 員 が 請 求 すべき 療 養 費 を 委 任 により 柔 道 整 復 師 に 支 払 うもので 公 立 学 校 共 済 組 合 が 施 術 に 関 し 保 険 適 用 するかを 判 断 する 重 要 な 書 類 です 白 紙 の 用 紙 にサインをせず 必 ず 記 載 内 容 を 確 認 してください Q17 毎 月 白 紙 の 用 紙 ( 療 養 費 支 給 申 請 書 )にサインをしています A17 療 養 費 支 給 申 請 書 の 負 傷 の 原 因 負 傷 名 ( 傷 病 名 ) 受 療 日 数 ( 施 術 日 数 ) 支 払 金 額 ( 自 己 負 担 額 )をよく 確 認 し 必 ず 自 分 で 署 名 捺 印 を しましょう 絶 対 に 白 紙 の 用 紙 にサインを 行 わないようにしてください 白 紙 の 用 紙 にサインをすることは 間 違 いの 原 因 となります Q18 3 年 前 に 負 傷 してから 両 肩 と 首 に 慢 性 的 な 痛 みがあり 整 骨 院 に 行 く ようになりました 毎 日 来 るように 言 われ 月 に20 日 程 度 施 術 を 受 けて いますが 健 康 保 険 を 引 き 続 き 利 用 することはできますか? A18 健 康 保 険 は 急 性 の 外 傷 性 負 傷 が 適 用 範 囲 です 打 撲 挫 傷 が 治 ったあとの 漫 然 とした 施 術 や 治 癒 の 見 込 みのない 長 期 間 かつ 漫 然 とした 施 術 について 健 康 保 険 を 使 うことはできません 治 療 効 果 がない 場 合 は 別 の 傷 病 原 因 も 考 えられますので 病 院 での 診 察 をおすす めします なお 長 期 施 術 の 理 由 等 について 公 立 学 校 共 済 組 合 ( 保 険 者 )より 照 会 させてい ただくことがあります Q19 なぜ 公 立 学 校 共 済 組 合 ( 保 険 者 )が 組 合 員 に 施 術 状 況 の 照 会 や 調 査 を 行 うのですか? A19 厚 生 労 働 省 の 通 達 において 保 険 者 等 は 療 養 費 の 支 給 の 決 定 をする 際 には 適 宜 患 者 等 に 施 術 の 内 容 および 回 数 等 を 照 会 して 施 術 の 事 実 確 認 に 努 めること とされており 健 康 保 険 適 用 とならない 場 合 保 険 給 付 を 行 わ ない 可 能 性 があるためです みなさん( 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 )が 整 骨 院 接 骨 院 で 健 康 保 険 を 適 用 し 支 払 って いる 施 術 料 ( 自 己 負 担 額 )は 施 術 料 金 全 体 の2 割 ~3 割 となっています 残 りの7 割 ~8 割 については 公 立 学 校 共 済 組 合 ( 保 険 者 )が 負 担 しています

38 公 立 学 校 共 済 組 合 ( 保 険 者 )が 負 担 する 保 険 給 付 に 必 要 な 費 用 は 公 立 学 校 共 済 組 合 員 の 方 々が 納 めた 掛 金 等 によるものですので 医 療 費 の 適 正 化 に 御 協 力 くださ い Q20 整 骨 院 接 骨 院 にかかるときの 注 意 事 項 は 何 ですか? A20 傷 病 原 因 を 柔 道 整 復 師 にハッキリと 伝 えてください 健 康 保 険 の 対 象 になるか 否 かについて 不 明 な 場 合 は 事 前 に 共 済 組 合 にご 相 談 くだ さい また 療 養 費 支 給 申 請 書 は 記 載 内 容 を 確 認 してから 必 ず 受 診 者 自 身 が 被 保 険 者 の 署 名 捺 印 をしてください なお 療 養 費 支 給 申 請 書 の 記 載 内 容 を 把 握 するため 領 収 証 を 保 存 受 診 日 や 負 傷 原 因 負 傷 内 容 施 術 内 容 等 の 記 録 などを 保 存 ください Q21 ヘルニアやパーキンソン 病 が 理 由 で 鍼 灸 施 術 を 行 う 際 に 健 康 保 険 適 用 になりますか? A21 健 康 保 険 適 用 については 原 則 6 傷 病 ( 神 経 痛 リウマチ 頚 腕 症 候 群 五 十 肩 腰 痛 症 頚 椎 捻 挫 症 候 群 ) 及 び 同 等 の 傷 病 です また 医 師 による 適 当 な 治 療 手 段 がなく( 医 療 機 関 において 治 療 を 行 い その 結 果 治 療 の 効 果 が 現 れなかった 場 合 等 ) 鍼 灸 の 施 術 を 受 けることに 医 師 の 同 意 がある 場 合 です ヘルニアやパーキンソン 病 は 医 師 による 治 療 法 ( 手 術 や 投 薬 等 )があるため 該 当 しません Q22 腰 痛 症 で 湿 布 を 病 院 でもらっていますが 鍼 灸 施 術 も 健 康 保 険 適 用 とな りますか? A22 医 師 から 湿 布 を 処 方 された 場 合 も 治 療 行 為 となり 鍼 灸 の 施 術 は 健 康 保 険 が 適 用 さ れませんのでご 注 意 ください 病 院 での 治 療 との 併 給 はできません 全 額 自 己 負 担 となります Q23 リウマチで 薬 を 病 院 でもらっているのですが 鍼 灸 施 術 も 健 康 保 険 適 用 となりますか? A23 医 師 から 薬 を 処 方 されている 場 合 治 療 行 為 となり 鍼 灸 の 施 術 は 健 康 保 険 が 適 用 されませんのでご 注 意 ください 病 院 での 治 療 との 併 給 はできません 全 額 自 己 負 担 となります

39 Q24 腰 痛 症 のため 整 形 外 科 ではなく 消 化 器 科 の 医 師 に 鍼 灸 施 術 の 同 意 書 の 作 成 を 依 頼 し 同 意 書 をもらいました 健 康 保 険 は 適 用 されますか A24 同 意 書 については 疾 病 にかかる 主 治 の 医 師 が 作 成 することになっております 歯 科 医 については 認 められませんが 消 化 器 科 の 医 師 であっても 腰 痛 症 に 関 する 主 治 医 で 鍼 灸 施 術 の 同 意 書 を 作 成 したのであれば 認 められます 医 師 が 腰 痛 症 の 治 療 を 行 い その 結 果 治 療 の 効 果 が 現 れず 適 当 な 治 療 手 段 がな かったと 判 断 した 場 合 は 適 用 となります Q25 慢 性 的 な 腰 痛 があるのですが 病 院 の 治 療 や 診 察 を 受 けたことはありま せん 鍼 灸 施 術 について 健 康 保 険 を 使 用 したいと 思 っています 同 意 書 を 書 いてくれる 医 師 を 紹 介 すると 言 われました A25 医 師 による 適 当 な 治 療 手 段 がなく 治 療 を 行 い その 結 果 治 療 の 効 果 が 現 れなか ったため 医 師 が 鍼 灸 の 施 術 に 同 意 した 場 合 健 康 保 険 適 用 で 施 術 を 受 けることがで きます 無 診 察 で 同 意 書 の 記 載 を 依 頼 しないようにしてください 腰 痛 の 原 因 が 腰 部 捻 挫 などのケガなのか 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアや 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 等 の 病 気 による 腰 痛 なのかを 判 断 する 必 要 があります レントゲンやMRIなどによる 検 査 等 を 専 門 医 に 受 けたうえで 腰 痛 症 と 判 断 され 治 療 の 効 果 がなく 鍼 灸 での 施 術 同 意 が 行 われた 場 合 に 該 当 します 主 治 医 に 記 載 を 依 頼 してください Q26 初 回 に 同 意 書 を 書 いてもらいましたが その 後 病 院 には 行 かずに 何 年 も 鍼 灸 の 施 術 を 受 けています A26 鍼 灸 施 術 に 関 する 同 意 は3ヶ 月 毎 に 再 同 意 が 必 要 です 同 意 については 医 師 の 判 断 により 診 察 を 必 要 とせず 再 同 意 が 与 えられる 場 合 も 認 め られています ただし 長 期 間 診 察 を 受 けないことで 病 状 の 変 化 などが 見 落 とされる 可 能 性 があり ますので 病 状 を 検 査 し 施 術 同 意 を 受 けることをおすすめします また 長 期 間 施 術 を 受 けて 効 果 が 認 められない 場 合 別 の 傷 病 の 発 生 などが 見 落 と されている 可 能 性 もあります 専 門 医 での 受 診 をおすすめします Q27 マッサージを 利 用 できる 傷 病 名 は 何 ですか? A27 マッサージについては 一 律 の 診 断 名 によることなく 筋 麻 痺 や 関 節 拘 縮 等 であっ て 関 節 拘 縮 や 筋 委 縮 が 起 こっているところに その 制 限 されている 関 節 可 動 域 の 拡 大 と 筋 力 増 強 を 促 し 症 状 の 改 善 を 目 的 とする 医 療 上 のマッサージを 必 要 とする 症 例 等 について 健 康 保 険 が 適 用 されます 健 康 保 険 を 適 用 する 場 合 医 師 の 同 意 書 が 必 要 です

40 Q28 自 家 用 車 やタクシーで 外 来 の 病 院 に 通 っています マッサージの 施 術 を 自 宅 で 受 けたいと 思 っています 往 療 料 について 教 えてください A28 厚 生 労 働 省 の 通 知 に 往 療 料 は 治 療 上 真 に 必 要 があると 認 められる 場 合 に 支 給 で きるものであり これによらず 定 期 的 若 しくは 計 画 的 に 患 家 に 赴 いて 施 術 を 行 っ た 場 合 には 支 給 できないこと とあります 例 えば 循 環 器 系 疾 患 のため 在 宅 療 養 中 で 医 師 の 指 示 等 により 外 出 等 が 制 限 され ている 等 の 真 に 安 静 とする 場 合 で 定 期 的 もしくは 計 画 的 に 患 家 に 赴 いていない 場 合 適 用 されます 原 則 医 療 機 関 や 他 の 医 療 機 関 への 通 院 の 実 態 が 確 認 できる 場 合 は 困 難 な 場 合 と は 認 められません 単 に 施 術 所 に 赴 くことが 大 変 である 等 の 自 己 都 合 による 場 合 は 保 険 適 用 外 です なお 往 療 料 については 健 康 保 険 の 適 用 を 希 望 する 場 合 必 ず 事 前 に 共 済 組 合 に 確 認 ください ( 往 療 料 について 最 後 のページに 詳 しく 記 載 がありますのでご 覧 くだ さい) Q29 脳 梗 塞 で 筋 麻 痺 があるため マッサージを 受 けています 変 形 徒 手 矯 正 術 について 保 険 適 用 で 施 術 を 受 けたいと 思 っています A29 変 形 徒 手 矯 正 術 は 関 節 可 動 域 に 制 限 を 来 する 病 状 において この 可 動 域 を 拡 大 す る( 元 の 状 態 に 回 復 ) 目 的 をもって 行 われる 徒 手 による 矯 正 術 になります 健 康 保 険 の 適 用 を 希 望 する 場 合 必 ず 事 前 に 共 済 組 合 に 確 認 ください 1ヶ 月 ごとに 医 師 の 同 意 が 必 要 です マッサージと 同 じ 部 位 に 施 術 を 行 う 場 合 健 康 保 険 は 適 用 されません Q30 脳 梗 塞 により 左 半 身 に 麻 痺 があるため 麻 痺 がない 右 半 身 にも 日 常 生 活 で 負 荷 がかかります このため 右 半 身 のマッサージを 行 いたいのですが 療 養 費 請 求 することは 可 能 ですか? A30 麻 痺 がなく 動 作 が 可 能 な 状 態 の 右 半 身 に 対 する 施 術 については 保 険 適 用 外 とな り 療 養 費 請 求 できません 疲 労 回 復 や 疾 病 予 防 のマッサージは 保 険 適 用 外 です