様 式 6-1 業 者 登 録 カ ー ド 1 契 約 等 を 支 店 等 に 委 任 する 場 合 に 記 入 してください( 様 式 3の 委 任 状 が 必 要 ) 商 号 又 は 名 称 株 式 会 社 等 の 組 織 名 は 略 号 ( 株 ) ( 有 ) 等 で 記 入 してください 商

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1 No. 郵 送 書 類 チェックリスト 様 式 1 0 太 枠 内 を 記 入 してください 過 今 去 回 に が 登 新 録 規 の 登 あ 録 っ の た 場 方 合 で は 業 空 者 白 番 号 が わ か る 場 合 は 枠 内 に 業 者 の 記 載 を お 願 い 致 し ま す 申 込 者 の 商 号 又 は 名 称 ( 行 政 書 士 名 は 不 可 ) 申 込 書 類 の 担 当 者 部 署 名 氏 名 送 付 する 書 類 は チェック 欄 の にチェック(レ)を 入 れてください 法 人 個 人 欄 の 印 は それぞれの 場 合 に 必 須 のものです 印 は 該 当 する 方 のみです 不 足 書 類 がある 場 合 は 受 付 できません 上 から 1~ 23の 順 に 紙 製 のA4-S 判 フラットファイル( 色 指 定 なし)に 綴 じてください なお ファイルの 背 表 紙 に 商 号 又 は 名 称 を 書 いてください チェック 欄 書 類 名 法 人 個 人 処 理 欄 1 業 者 登 録 カード1 2 又 はシステムから 印 刷 した 業 者 登 録 カード 電 子 申 込 みでこの 事 項 を 入 力 した 場 合 は 入 力 完 了 後 に 出 力 する ことが 出 来 る 業 者 登 録 カード を 印 刷 して 提 出 してください 2 豊 中 市 電 子 入 札 システム 利 用 者 登 録 用 ユーザーパスワード 届 3 電 子 申 込 用 パスワード 届 4 債 権 者 登 録 申 込 書 コンサル 物 品 等 にも 申 込 みされる 場 合 は それぞれに 債 権 者 登 録 申 込 書 を 作 成 し 添 付 して 下 さい 5 郵 送 書 類 チェックリスト 6 入 札 参 加 資 格 審 査 申 込 書 ( 建 設 工 事 ) 7 印 鑑 に 関 する 証 明 書 8 委 任 状 9 建 設 業 許 可 通 知 書 又 は 証 明 書 10 商 業 登 記 簿 謄 本 ( 登 記 事 項 証 明 書 ) 11 代 表 者 の 住 民 票 12 代 表 者 の 身 分 証 明 書 ( 代 表 者 が 外 国 籍 の 場 合 は 不 要 ) 13 代 表 者 の 登 記 されていないことの 証 明 書 14 法 人 税 消 費 税 の 納 税 証 明 書 ( 納 税 証 明 書 その3の3) 15 所 得 税 消 費 税 の 納 税 証 明 書 ( 納 税 証 明 書 その3の2) 16 法 人 市 民 税 の 納 税 証 明 書 17 市 町 村 民 税 の 納 税 証 明 書 ( 平 成 27 度 ) 18 固 定 資 産 税 の 納 税 証 明 書 ( 平 成 27 度 ) 19 工 事 経 歴 書 20 技 術 職 員 名 簿 21 経 営 規 模 等 評 価 結 果 通 知 書 総 合 評 定 値 通 知 書 の 写 し 22 社 会 保 険 労 働 保 険 加 入 状 況 一 覧 表 23 社 会 保 険 労 働 保 険 加 入 状 況 確 認 書 類

2 様 式 6-1 業 者 登 録 カ ー ド 1 契 約 等 を 支 店 等 に 委 任 する 場 合 に 記 入 してください( 様 式 3の 委 任 状 が 必 要 ) 商 号 又 は 名 称 株 式 会 社 等 の 組 織 名 は 略 号 ( 株 ) ( 有 ) 等 で 記 入 してください 商 号 又 は 名 称 株 式 会 社 等 の 組 織 名 は 略 号 ( 株 ) ( 有 ) 等 で 記 入 してください 本 郵 便 番 号 - 郵 便 番 号 - 支 都 道 府 県 名 から 記 入 してください ビル 名 は 不 要 です 店 都 道 府 県 名 から 記 入 してください ビル 名 は 不 要 です 店 等 代 表 者 役 職 名 代 表 者 氏 名 役 職 名 氏 名 電 話 番 号 - - 電 話 番 号 - - 業 者 登 録 カード2へ 続 く

3 業 者 登 録 カード 2 様 式 6-2 今 回 提 出 する 経 営 規 模 等 評 価 結 果 通 知 書 総 合 評 定 値 通 知 書 から 該 当 する 項 目 の 内 容 を 正 確 に 記 入 してください 数 字 は 右 づめで 記 入 してください 選 択 するものは 該 当 する 方 を で 囲 んでください 01 資 本 金 千 円 02 建 設 業 従 事 職 員 数 人 経 営 規 模 等 評 価 申 請 書 ( 様 式 第 二 十 五 号 の 十 一 )の 技 術 職 員 数 を 記 入 してください 03 建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 の 有 無 有 無 希 望 順 位 業 種 コード 豊 中 市 申 込 業 種 建 設 工 事 の 種 類 許 可 区 分 総 合 評 定 値 (P) 技 術 職 員 数 ( 人 ) 1 級 2 級 その 他 1 一 般 特 定 2 一 般 特 定 3 一 般 特 定 4 一 般 特 定 5 一 般 特 定 04 業 種 コード 05 豊 中 市 申 込 業 種 は 別 紙 建 設 工 事 申 込 業 種 表 から 業 種 コード と 豊 中 市 申 込 業 種 を 記 入 してください 06 建 設 工 事 の 種 類 ~09 技 術 職 員 数 は 申 込 業 種 に 対 応 する 建 設 工 事 の 種 類 の 内 容 を 記 入 してください 例 えば 豊 中 市 申 込 業 種 土 木 工 事 と 管 更 生 工 事 を 選 択 した 場 合 人 数 を 案 分 せず 両 方 とも 土 木 一 式 の 内 容 をそのまま 記 入 してください

4 業 者 登 録 カ ー ド 1 ( 記 載 例 ) 様 式 6-1 契 約 等 を 支 店 等 に 委 任 する 場 合 に 記 入 してください( 様 式 3の 委 任 状 が 必 要 ) 商 号 又 は 名 称 マチカネクン 株 式 会 社 等 の 組 織 名 は 略 号 ( 株 ) ( 有 ) 等 で 記 入 してください ( 株 )マチカネくん 商 号 又 は 名 称 マチカネクン ショウナイシテン 株 式 会 社 等 の 組 織 名 は 略 号 ( 株 ) ( 有 ) 等 で 記 入 してください ( 株 )マチカネくん 庄 内 支 店 本 郵 便 番 号 郵 便 番 号 オオサカフトヨナカシナカサクラヅカ 支 オオサカフトヨナカシショウナイサイワイマチ 都 道 府 県 名 から 記 入 してください ビル 名 は 不 要 です 大 阪 府 豊 中 市 中 桜 塚 店 都 道 府 県 名 から 記 入 してください ビル 名 は 不 要 です 大 阪 府 豊 中 市 庄 内 幸 町 店 代 表 者 役 職 名 代 表 取 締 役 代 表 者 氏 名 トヨナカ タロウ 豊 中 太 郎 等 役 職 名 支 店 長 氏 名 トヨナカ イチロウ 豊 中 一 郎 電 話 番 号 電 話 番 号 業 者 登 録 カード2へ 続 く

5 業 者 登 録 カード 2 ( 記 載 例 ) 様 式 6-2 今 回 提 出 する 経 営 規 模 等 評 価 結 果 通 知 書 総 合 評 定 値 通 知 書 から 該 当 する 項 目 の 内 容 を 正 確 に 記 入 してください 数 字 は 右 づめで 記 入 してください 選 択 するものは 該 当 する 方 を で 囲 んでください 01 資 本 金 千 円 02 建 設 業 従 事 職 員 数 1 8 人 経 営 規 模 等 評 価 申 請 書 ( 様 式 第 二 十 五 号 の 十 一 )の 技 術 職 員 数 を 記 入 してください 03 建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 の 有 無 有 無 希 望 順 位 業 種 コード 豊 中 市 申 込 業 種 建 設 工 事 の 種 類 許 可 区 分 総 合 評 定 値 (P) 技 術 職 員 数 ( 人 ) 1 級 2 級 その 他 土 木 工 事 土 木 一 式 一 般 特 定 管 更 生 工 事 土 木 一 式 一 般 特 定 建 築 工 事 建 築 一 式 一 般 特 定 蓄 電 池 電 気 一 般 特 定 舞 台 照 明 電 気 一 般 特 定 例 : 豊 中 市 申 込 業 種 土 木 工 事 と 管 更 生 工 事 を 選 択 した 場 合 両 方 とも 経 営 規 模 等 評 価 結 果 通 知 書 総 合 評 定 値 通 知 書 の 土 木 一 式 の 内 容 を 記 入 し てください 04 業 種 コード 05 豊 中 市 申 込 業 種 は 別 紙 建 設 工 事 申 込 業 種 表 から 業 種 コード と 豊 中 市 申 込 業 種 を 記 入 してください 06 建 設 工 事 の 種 類 ~09 技 術 職 員 数 は 申 込 業 種 に 対 応 する 建 設 工 事 の 種 類 の 内 容 を 記 入 してください なお 例 えば 豊 中 市 申 込 業 種 土 木 工 事 と 管 更 生 工 事 を 選 択 した 場 合 人 数 を 案 分 せず 両 方 とも 土 木 一 式 の 内 容 をそのまま 入 力 してください

6 様 式 2 入 札 参 加 資 格 審 査 申 込 書 ( 建 設 工 事 ) 平 成 28 度 (2016 度 )において 貴 市 で 行 われる 建 設 工 事 に 係 る 競 争 に 参 加 する 資 格 の 審 査 を 申 込 み します なお この 申 込 書 及 び 添 付 書 類 の 内 容 については 事 実 と 相 違 しないことを 誓 約 します 平 成 ( ) 日 豊 中 市 長 豊 中 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 様 豊 中 市 病 院 事 業 管 理 者 申 込 者 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 実 印 電 話 番 号 使 用 印 鑑 社 印 代 表 者 印 入 札 契 約 等 に 使 用 する 印 鑑 を 押 印 してください 社 印 ( 角 印 )は 必 須 ではありません 契 約 等 を 支 店 等 に 委 任 する 場 合 は 受 任 者 が 使 用 する 印 鑑 を 押 印 してください この 場 合 は 委 任 状 の 受 任 者 の 使 用 印 鑑 と 同 じにしてください 社 印 ( 角 印 )の 取 り 扱 いも 同 様 です 営 業 数 創 業 日 営 業 数 は 平 成 日 現 在 で 記 入 してく 営 業 数 ださい

7 様 式 3 豊 中 市 長 委 任 状 平 成 ( ) 日 豊 中 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者 様 豊 中 市 病 院 事 業 管 理 者 申 込 者 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 実 印 次 の 者 を 代 理 人 と 定 め 下 記 の 権 限 を 委 任 します 受 任 者 商 号 又 は 名 称 役 職 氏 名 受 任 者 使 用 印 鑑 ( 社 印 ( 角 印 )は 必 須 ではありません ) 社 印 代 表 者 印 記 ( 委 任 事 項 ) 1 見 積 入 札 契 約 締 結 請 負 代 金 の 請 求 並 びに 受 領 に 関 する 件 2 復 代 理 人 選 任 に 関 する 件 3 その 他 契 約 に 関 する 一 切 の 件 4 委 任 期 間 平 成 28 (2016 ) 4 1 日 から 平 成 29 (2017 ) 3 31 日 まで

8 工 事 経 歴 書 様 式 4 ( 建 設 工 事 の 種 類 工 事 ) 注 文 者 元 請 又 は 下 請 の 別 工 事 名 工 事 場 所 のある 都 道 府 県 請 負 代 金 の 額 着 工 完 成 ( 予 定 ) 別 紙 書 類 作 成 上 の 注 意 を 参 照 して 記 入 してください

9 ( 建 設 業 の 種 類 ) 技 術 職 員 名 簿 様 式 5 氏 名 最 終 学 校 取 得 資 格 実 務 経 学 校 の 種 類 専 攻 学 科 名 称 取 得 ( 交 付 ) 日 験 数 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 別 紙 書 類 作 成 上 の 注 意 を 参 照 して 記 入 してください 日

10 様 式 7 社 会 保 険 労 働 保 険 加 入 状 況 一 覧 表 商 号 又 は 名 称 法 定 保 険 の 種 類 加 入 状 況 左 記 が 2. 加 入 義 務 なし の 場 合 の 理 由 社 会 保 険 労 働 保 険 健 康 保 険 厚 生 金 保 険 雇 用 保 険 労 働 者 災 害 保 険 1. 加 入 2. 加 入 義 務 なし 1. 加 入 2. 加 入 義 務 なし 1. 加 入 2. 加 入 義 務 なし 1. 加 入 2. 加 入 義 務 なし 1. 加 入 状 況 欄 は 1. 加 入 2. 加 入 義 務 なし のいずれかに を 付 すこと なお 社 会 保 険 労 働 保 険 の 加 入 形 態 には 強 制 適 用 と 任 意 適 用 とがあり 任 意 適 用 のために 加 入 していない 場 合 は 2. 加 入 義 務 なし に を 付 すこと 2. 加 入 義 務 なし に 該 当 する 例 示 (1) 社 会 保 険 1 個 人 事 業 者 で 労 働 者 5 人 未 満 の 場 合 2 個 人 事 業 主 で 農 業 漁 業 旅 館 飲 食 店 美 理 容 業 弁 護 士 事 務 所 等 の 場 合 (2) 労 働 保 険 個 人 事 業 者 で 労 働 者 5 人 未 満 の 農 業 漁 業 の 場 合 2.(1) 社 会 保 険 ( 健 康 保 険 厚 生 金 保 険 )の 加 入 状 況 が 確 認 できる 書 類 として 次 の1~4の うちいずれか 1 つの 写 しを 添 付 すること 1 納 入 告 知 書 納 付 書 領 収 証 書 * 金 融 機 関 等 の 窓 口 で 納 付 した 場 合 ( 申 込 み 時 の 最 も 近 い 時 期 に 納 付 したもの) 2 保 険 料 納 入 告 知 額 領 収 済 通 知 書 * 口 座 振 替 により 納 付 した 場 合 ( 申 込 み 時 の 最 も 近 い 時 期 に 納 付 したもの) 3 被 保 険 者 標 準 報 酬 決 定 通 知 書 4 被 保 険 者 資 格 取 得 確 認 及 び 標 準 報 酬 決 定 通 知 書 * 3の 場 合 で 届 出 後 に 変 更 があるときは 4も 添 付 すること (2) 労 働 保 険 ( 雇 用 保 険 労 働 者 災 害 保 険 )の 加 入 状 況 が 確 認 できる 書 類 として 次 の1~3の うちいずれか 1 つの 写 しを 添 付 すること 1 領 収 済 通 知 書 2 概 算 増 加 概 算 確 定 保 険 料 申 告 書 3 保 険 関 係 成 立 を 証 明 する 書 類 ( 任 意 加 入 を 証 明 する 書 類 ) 3. 左 記 が 2. 加 入 義 務 なし の 場 合 の 理 由 欄 には その 理 由 を 具 体 的 に 記 載 してください

るよう 工 事 打 合 せ 簿 ( 様 式 2)により 受 注 者 に 求 めます 5-1 理 由 書 ( 様 式 3)が 提 出 され 特 別 の 事 情 を 有 すると 認 めた 場 合 は 社 会 保 険 等 の 加 入 が 確 認 できる 書 類 を 提 出 するよう 工 事 打 合 せ 簿

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