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2 各 種 手 続 きについて 組 合 員 の 皆 様 が 広 く 理 解 していただけるよう 公 立 学 校 共 済 組 合 給 付 のし おり を 作 成 しましたので ご 活 用 ください なお 手 続 きでご 不 明 な 点 などございましたら 遠 慮 なくお 尋 ねください 平 成 28 年 4 月 給 付 班 一 同 お 問 い 合 わせ 先 熊 本 市 中 央 区 水 前 寺 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 給 付 班 電 話 : ( 直 通 ) メール:kyufu@kumamoto.kouritu.go.jp このしおりについて 皆 様 からのご 意 見 ご 要 望 をお 待 ちしております 上 記 の 電 話 またはメー ルへご 連 絡 ください - 1 -

3 < 目 次 > 1 採 用 されたとき/ 転 入 したとき 3~ 1-1 新 規 採 用 されたとき 再 任 用 (フルタイム)されたとき 転 入 したとき 他 県 の 公 立 学 校 からの 転 入 5 こんなときどうする? ~ 資 格 取 得 編 ~ 5 2 退 職 するとき/ 転 出 するとき/ 異 動 するとき 6~ 2-1 退 職 するとき 転 出 するとき 他 県 の 公 立 学 校 へ 転 出 するとき 市 町 村 費 職 員 から 県 費 職 員 となる 方 (またはその 逆 ) 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 異 動 するとき( 小 学 校 中 学 校 ) 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 異 動 するとき( 小 学 校 中 学 校 ) 7 こんなときどうする? ~ 退 職 編 ~ 8 3 被 扶 養 者 を 認 定 取 消 したいとき 9~ 3-1 被 扶 養 者 の 認 定 基 準 について 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 の 手 続 きについて 被 扶 養 者 の 認 定 に 係 る 提 出 書 類 一 覧 1) 新 規 に 一 般 認 定 を 申 告 するとき 11 2) 新 規 に 特 別 認 定 を 申 告 するとき 12 3) 一 般 認 定 から 特 別 認 定 への 切 替 を 申 告 するとき 14 4) 引 き 続 き 特 別 認 定 を 申 告 するとき 被 扶 養 者 の 取 消 に 係 る 提 出 書 類 一 覧 16 4 組 合 員 証 等 に 関 する 手 続 きについて 17~ 4-1 氏 名 を 変 更 するとき 住 所 を 変 更 するとき 給 付 金 の 受 取 り 口 座 を 変 更 したいとき 組 合 員 証 等 を 紛 失 したとき 17 こんなときどうする? ~ 記 載 事 項 変 更 再 交 付 編 ~ 18 5 各 種 様 式 の 記 載 例 19~ - 2 -

4 1 採 用 されたとき/ 転 入 したとき 新 規 採 用 退 職 後 再 任 用 された 方 異 動 により 転 入 された 方 等 は その 日 から 公 立 学 校 共 済 組 合 の 組 合 員 となり 手 続 きをされた 方 に 組 合 員 証 ( 保 険 証 )を 交 付 します 下 記 の 提 出 書 類 を 事 実 発 生 日 から30 日 以 内 に 提 出 してください ( 各 提 出 書 類 名 に 付 記 している 括 弧 内 の 数 字 は 記 載 例 の 掲 載 箇 所 です ) 1-1 新 規 採 用 されたとき 新 規 採 用 された 方 の 手 続 きです 再 任 用 の 方 は 1-2 再 任 用 (フルタイム)されたとき をご 覧 ください < 提 出 書 類 ( 県 費 職 員 )> 組 合 員 資 格 取 得 届 書 (P.20) 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 (P. 21) < 提 出 書 類 ( 市 町 村 費 職 員 )> 組 合 員 資 格 取 得 届 書 (P.20) 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 (P. 21) 組 合 員 加 入 資 格 調 書 (P.24) 辞 令 の 写 し( 任 命 権 者 の 証 明 が 必 要 ) 認 定 したい 被 扶 養 者 がいる 場 合 は このほかに 別 途 書 類 の 提 出 が 必 要 です 被 扶 養 者 認 定 申 告 書 (P.33) 添 付 書 類 必 要 詳 しくは P.9~ 3 被 扶 養 者 を 認 定 取 消 したいとき をご 覧 ください 1-2 再 任 用 (フルタイム)されたとき 退 職 後 再 任 用 (フルタイム)された 方 の 手 続 きです 県 費 職 員 と 市 町 村 費 職 員 で 手 続 きが 違 いますので 気 をつけてください どちらも 再 任 用 後 の 新 しい 所 属 から 提 出 します なお 再 任 用 の 方 であってもフルタイムでない( 短 時 間 勤 務 等 ) 場 合 や 特 別 臨 採 の 場 合 は 共 済 組 合 の 資 格 を 取 得 することはできませんので 再 任 用 先 で 健 康 保 険 の 加 入 がなければ 任 意 継 続 されるか 国 民 健 康 保 険 に 加 入 することになります < 提 出 書 類 ( 県 費 職 員 )> 県 費 の 方 は 現 職 時 と 組 合 員 番 号 が 異 なりますので 新 しい 番 号 の 組 合 員 証 を 発 行 することに なります 組 合 員 資 格 取 得 届 書 (P.20) 再 任 用 通 知 辞 令 の 写 し 旧 組 合 員 証 ( 被 扶 養 者 証 も 含 む) - 3 -

5 < 提 出 書 類 ( 市 町 村 費 職 員 )> 市 町 村 費 の 方 は 現 職 時 から 組 合 員 番 号 は 変 わりませんので 組 合 員 証 は 継 続 してお 使 いいただ けますが 速 やかに 次 の 書 類 を 提 出 してください 組 合 員 加 入 資 格 調 書 (P.24) 辞 令 の 写 し( 任 命 権 者 の 証 明 必 要 ) 退 職 日 までに 認 定 されていた 被 扶 養 者 を 再 任 用 後 も 認 定 したい 場 合 は 次 の 書 類 も 必 要 です 被 扶 養 者 認 定 申 告 書 (P.33) 必 要 な 方 のみ 添 付 書 類 必 要 子 を 共 同 扶 養 している 場 合 ( 共 働 き)は 配 偶 者 の 収 入 を 明 らかにするため 所 得 証 明 書 ( 源 泉 徴 収 票 は 不 可 )を 添 付 してください 子 を 認 定 する 場 合 は 必 ず 夫 婦 の 収 入 比 較 してください 子 を 共 同 扶 養 している 場 合 ( 共 働 き)は 再 任 用 後 の 向 こう1 年 間 の 夫 婦 の 収 入 を 比 較 して 必 ず 収 入 の 高 い 方 が 扶 養 するようにしてください 例 : 夫 婦 ともに 組 合 員 で 夫 が 先 に 退 職 した 場 合 4 月 から 妻 が 扶 養 する 夫 は 再 任 用 の 給 与 妻 は 現 職 の 給 与 となり 妻 の 収 入 の 方 が 高 くなるため 4 月 から 妻 が 子 を 扶 養 する 1-3 転 入 したとき 市 町 村 教 委 ( 市 町 村 共 済 ) 知 事 部 局 ( 地 方 職 員 共 済 ) 熊 大 付 属 小 中 学 校 等 ( 文 部 科 学 省 共 済 )から 転 入 した 方 の 手 続 きです 転 入 後 の 新 しい 所 属 から 手 続 きをとってください 他 県 の 公 立 学 校 からの 転 入 は この 手 続 きではなく 1-4 他 県 の 公 立 学 校 からの 転 入 をご 覧 ください < 提 出 書 類 ( 県 費 職 員 )> 組 合 員 資 格 取 得 届 書 (P.20) 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 (P.21) 組 合 員 転 入 届 書 (P.22) < 提 出 書 類 ( 市 町 村 費 職 員 )> 組 合 員 資 格 取 得 届 書 (P.20) 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 (P.21) 組 合 員 転 入 届 書 (P.22) 組 合 員 加 入 資 格 調 書 (P.24) 辞 令 の 写 し( 任 命 権 者 の 原 本 証 明 必 須 ) 転 入 前 に 認 定 されていた 被 扶 養 者 を 引 き 続 き 認 定 する 場 合 は 次 の 書 類 が 別 途 必 要 です 被 扶 養 者 認 定 申 告 書 (P.33) 申 立 書 (P.35) ただし 扶 養 手 当 受 給 者 については 不 要 認 定 したい 方 の 旧 被 扶 養 者 証 の 写 し( 前 の 共 済 組 合 で 発 行 された 保 険 証 のことです) - 4 -

6 1-4 他 県 の 公 立 学 校 からの 転 入 他 県 の 公 立 学 校 から 熊 本 県 の 公 立 学 校 へ 転 入 すると 同 じ 公 立 学 校 共 済 組 合 でも 支 部 が 異 なり 組 合 員 証 も 新 たに 発 行 することになります ( 例 : 福 岡 県 熊 本 県 の 場 合 公 立 学 校 共 済 組 合 福 岡 支 部 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 へ) 手 続 きは 新 しい 所 属 から 行 ってください < 提 出 書 類 > 組 合 員 資 格 取 得 届 書 (P.20) 異 動 報 告 書 (P.23) 旧 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 ( 前 の 所 属 で 交 付 を 受 けた 組 合 員 証 のことです) こんなときどうする? ~ 資 格 取 得 編 ~ Q1: 資 格 取 得 届 または 認 定 申 告 書 を 提 出 しました 組 合 員 証 はいつできますか? A1: 共 済 組 合 での 手 続 きにかかる 期 間 は 通 常 18 日 以 内 と 定 めていますが 実 際 は1 週 間 ~2 週 間 ほどで 発 行 送 付 しています ただし 年 度 当 初 などの 繁 忙 期 や 書 類 に 不 備 が あると 発 行 が 遅 れる 場 合 もあります 提 出 する 前 に 書 類 をよく 確 認 するようにしてくださ い 交 付 されるまでの 間 に 病 院 にかかりたい 場 合 はQ2をご 覧 ください Q2: 組 合 員 証 が 交 付 される 前 に 病 院 にかかりたいのですが? A2: 組 合 員 証 ( 保 険 証 )が 手 元 にない 場 合 は 病 院 での 自 己 負 担 は 一 時 的 に10 割 となりま すが その 診 療 を 受 けた 月 内 に 組 合 員 証 と10 割 負 担 した 際 の 領 収 書 を 提 示 すると 清 算 できる 場 合 があります ( 病 院 にご 相 談 ください ) 病 院 で 清 算 できない 場 合 は 共 済 組 合 へ 請 求 いただき 払 い 戻 しを 受 けることになります Q3: 結 婚 して 姓 が 変 わりました 手 続 きはどうすればいいですか? A3: 姓 が 変 わる 場 合 組 合 員 証 に 記 載 されている 名 前 も 変 更 する 必 要 がありますので 記 載 事 項 変 更 申 告 書 (P.30 に 記 載 例 )に 組 合 員 証 を 添 えて 提 出 してください 短 期 給 付 金 の 登 録 口 座 は この 申 告 書 をお 出 しいただければ 自 動 的 に 変 更 されますので 記 載 事 項 変 更 申 告 書 は 銀 行 口 座 の 改 姓 手 続 きを 終 えた 後 に 提 出 するようにしてください - 5 -

7 2 退 職 するとき/ 転 出 するとき/ 異 動 するとき 退 職 や 転 出 ( 例 : 熊 大 付 属 小 中 学 校 等 への 異 動 )したときは その 日 から 公 立 学 校 共 済 組 合 の 資 格 を 喪 失 します 速 やかに 下 記 の 手 続 きをとってください 各 提 出 書 類 名 に 付 記 している 括 弧 内 の 数 字 は 記 載 例 の 掲 載 箇 所 です 2-1 退 職 するとき 定 年 退 職 定 年 外 退 職 の 方 の 手 続 きです 再 任 用 の 方 は この 手 続 きではありません 1-2 再 任 用 (フルタイム)されたとき をご 覧 ください 退 職 者 の 手 続 きは 毎 年 度 発 行 の 退 職 者 のしおり に 詳 しく 記 載 していますのでご 参 照 くだ さい 定 年 外 で 退 職 が 決 まった 場 合 まずは 共 済 組 合 へご 連 絡 ください < 提 出 書 類 > 異 動 報 告 書 組 合 員 証 ( 被 扶 養 者 証 高 齢 受 給 者 証 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 限 度 額 適 用 認 定 証 を 含 む) 2-2 転 出 するとき 市 町 村 教 委 ( 市 町 村 共 済 ) 県 知 事 部 局 ( 地 方 職 員 共 済 ) 熊 大 付 属 小 中 学 校 等 ( 文 部 科 学 省 共 済 )に 異 動 する 場 合 は 共 済 組 合 が 変 わります 手 続 きは 異 動 前 の 元 の 所 属 から 行 います 他 県 の 公 立 学 校 に 転 出 する 場 合 は 2-3 他 県 の 公 立 学 校 へ 転 出 するとき をご 覧 ください < 提 出 書 類 > 組 合 員 転 出 届 書 (P.25) 異 動 報 告 書 (P.26) 組 合 員 証 ( 被 扶 養 者 証 高 齢 受 給 者 証 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 限 度 額 適 用 認 定 証 を 含 む) アドバイス: 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 は 所 属 に 返 却 する 前 に 写 しを 取 っておくことをお 勧 めし ます 異 動 先 での 資 格 取 得 被 扶 養 者 認 定 で 使 用 することがあります 履 歴 書 の 写 し(A4 版 に 拡 大 コピーしたもの 2 部 ) 履 歴 書 には 証 明 が 必 要 です 県 費 と 市 費 で 証 明 内 容 が 異 なりますので 注 意 してください 県 費 職 員 所 属 所 備 え 付 けの 履 歴 書 の 写 しに 上 記 のとおり 相 違 ない 旨 の 旧 所 属 所 長 の 証 明 のあるもの ( 原 本 証 明 ではありません) 事 務 局 及 び 熊 本 市 義 務 制 の 職 員 については 共 済 組 合 から 直 接 任 命 権 者 へ 依 頼 するため 添 付 不 要 です 市 町 村 費 職 員 教 育 委 員 会 備 え 付 けの 履 歴 書 の 写 しに 上 記 のとおり 相 違 ない 旨 の 任 命 権 者 の 証 明 のあるもの ( 原 本 証 明 ではありません) 熊 本 市 職 員 については 共 済 組 合 から 直 接 熊 本 市 教 育 委 員 会 へ 依 頼 するため 添 付 不 要 です - 6 -

8 2-3 他 県 の 公 立 学 校 へ 転 出 するとき 他 県 の 公 立 学 校 へ 転 出 する 場 合 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 から 転 出 先 の 支 部 で 資 格 取 得 をす ることになります なお 組 合 員 証 は 転 出 元 の 所 属 ではなく 転 出 先 の 所 属 に 提 出 します < 提 出 書 類 > 異 動 報 告 書 (P.29) 履 歴 書 の 写 し(A4 版 に 拡 大 コピーしたもの 2 部 ) 履 歴 書 の 証 明 についての 注 意 事 項 は 2-2 転 出 するとき を 参 照 してください 2-4 市 町 村 費 職 員 から 県 費 職 員 となる 方 (またはその 逆 ) 市 立 高 校 県 立 学 校 の 異 動 など 市 費 から 県 費 または 県 費 から 市 費 になる 方 の 手 続 きです 組 合 員 番 号 が 変 わるため 新 しい 組 合 員 証 を 発 行 することになります 手 続 きは 新 しい 所 属 から 行 いますが 履 歴 書 の 写 し(3 月 31 日 の 辞 令 が 入 っているもの)に ついては 旧 所 属 所 からの 提 出 になります < 提 出 書 類 > 異 動 報 告 書 (P.28) 旧 組 合 員 証 旧 被 扶 養 者 証 ( 高 齢 受 給 者 証 等 の 各 種 認 定 証 を 含 む) 履 歴 書 の 写 し(A4 版 に 拡 大 コピーしたもの 1 部 ) 履 歴 書 の 証 明 についての 注 意 事 項 は 2-2 転 出 するとき を 参 照 してください 2-5 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 異 動 するとき( 小 学 校 中 学 校 ) 小 中 学 校 で 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 異 動 する 場 合 は 手 続 きが 必 要 です 手 続 きは 旧 所 属 所 からの 提 出 になります < 提 出 書 類 > 異 動 報 告 書 (P.27) 履 歴 書 の 写 し(A4 版 に 拡 大 コピーしたもの 1 部 ) 履 歴 書 の 証 明 についての 注 意 事 項 は 2-2 転 出 するとき を 参 照 してください 2-6 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 異 動 するとき( 小 学 校 中 学 校 ) 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 の 小 中 学 校 へ 異 動 する 場 合 は 手 続 きが 必 要 です 手 続 きは 旧 所 属 所 からの 提 出 になります 履 歴 書 は 共 済 組 合 から 直 接 熊 本 市 教 育 委 員 会 へ 依 頼 するため 添 付 は 不 要 です < 提 出 書 類 > 異 動 報 告 書 (P.27) - 7 -

9 こんなときどうする? ~ 退 職 編 ~ Q1: 年 度 途 中 に 自 己 都 合 で 退 職 をします どのような 手 続 きが 必 要 ですか? A1: 共 済 関 係 の 退 職 手 続 きには 大 きく 分 けて 短 期 給 付 ( 医 療 保 険 ) 関 係 長 期 給 付 ( 年 金 ) 関 係 の 手 続 きがあります 年 度 途 中 の 退 職 が 判 明 した 場 合 まずは 再 就 職 の 有 無 と 任 意 継 続 されるか 否 か 貸 付 を 利 用 しているか を 速 やかに 共 済 組 合 へご 連 絡 ください この 連 絡 が 遅 れると 任 意 継 続 できない 等 退 職 者 本 人 にとって 不 利 益 が 生 じる 場 合 がありますのでご 注 意 くだ さい Q2: 退 職 をする 予 定 者 ですが 組 合 員 証 等 を 紛 失 していることに 気 がつきました 再 交 付 申 請 をし 再 交 付 された 証 を 返 還 すべきでしょうか? A2: 退 職 まで 一 定 の 期 間 があり 受 診 する 予 定 がある 場 合 は 再 交 付 申 請 をしたほうが 良 いと 考 えられます しかし 退 職 まで 間 がない 時 期 で なおかつ 病 院 等 を 受 診 する 予 定 がない 場 合 は 無 理 に 再 交 付 申 請 をする 必 要 はありません この 場 合 退 職 者 の 異 動 報 告 書 に 滅 失 申 請 書 ( 様 式 は 任 意 再 交 付 申 請 書 を 流 用 しても 可 )を 添 付 して 対 応 してください ただし 旧 証 が 発 見 された 場 合 は 直 ちに 返 却 ください また 盗 難 にあった 場 合 は 最 寄 りの 警 察 署 に 届 け 出 ることをおすすめします Q3: 1 年 間 無 給 休 職 をとっていましたが 退 職 することになりました 医 療 保 険 は 任 意 継 続 と 国 民 健 康 保 険 のどちらに 加 入 した 方 が 安 くなりますか? A3: 任 意 継 続 される 場 合 の 掛 金 は 退 職 月 の 給 料 月 額 で 算 定 されますので 1 年 間 無 給 であっ ても 変 わりませんが 国 民 健 康 保 険 は 前 1 年 間 の 所 得 により 保 険 料 が 計 算 されるため お 問 い 合 わせのケースの 場 合 国 民 健 康 保 険 の 方 が 安 くなることが 予 想 されます 国 民 健 康 保 険 の 保 険 料 は 居 住 地 の 自 治 体 で 計 算 されますので 詳 しくは 市 役 所 や 役 場 等 でお 尋 ね ください 退 職 者 のしおりも 参 照 ください - 8 -

10 3 被 扶 養 者 を 認 定 取 消 したいとき 3-1 被 扶 養 者 の 認 定 基 準 等 について 主 として 組 合 員 の 生 計 により 扶 養 されている 者 で 認 定 基 準 を 満 たしている 場 合 被 扶 養 者 とし て 認 定 することができます また 認 定 基 準 を 満 たさなくなったときは 取 消 を 申 告 しなければな りません 該 当 する 事 由 が 生 じたら その 事 実 発 生 日 から30 日 以 内 に 申 告 してください 被 扶 養 者 として 認 定 できる 方 主 として 組 合 員 の 収 入 により 生 計 を 維 持 し 年 間 収 入 が130 万 円 未 満 (ただし 障 害 年 金 受 給 者 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 は180 万 円 未 満 )で 次 の 各 号 に 該 当 する 方 1. 組 合 員 の 配 偶 者 子 父 母 孫 祖 父 母 弟 妹 ( 同 居 要 件 なし) 2. 組 合 員 と 同 居 している 三 親 等 以 内 の 親 族 で1に 掲 げる 以 外 の 方 3. 内 縁 関 係 にある 配 偶 者 の 父 母 子 (その 配 偶 者 が 死 亡 している 場 合 は 同 居 要 件 あり) 被 扶 養 者 として 認 定 できない 方 ( 該 当 する 場 合 は 取 消 の 手 続 きが 必 要 ) 年 間 130 万 円 以 上 の 恒 常 的 収 入 がある 方 (ただし 障 害 年 金 受 給 者 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 の 場 合 180 万 円 以 上 ) 年 間 で 上 記 の 限 度 額 を 超 えていなくても 3ヶ 月 連 続 で 月 額 108,334 円 を 超 える 場 合 や 雇 用 保 険 の 失 業 給 付 を 日 額 3,612 円 以 上 受 給 する 場 合 は 認 定 できません 結 婚 死 亡 等 により 組 合 員 が 扶 養 しないこととなった 方 就 職 して 他 の 医 療 保 険 の 被 保 険 者 となった 方 夫 婦 共 同 扶 養 の 場 合 で 収 入 比 較 等 により 主 たる 扶 養 者 が 変 更 になった 方 75 歳 になった 方 ( 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被 保 険 者 となった 方 ) その 他 扶 養 の 実 態 がなくなった 場 合 < 被 扶 養 者 の 認 定 区 分 > 扶 養 認 定 には 一 般 認 定 と 特 別 認 定 があり 認 定 区 分 により 提 出 書 類 が 異 なります 一 般 認 定 被 扶 養 者 の 要 件 を 備 えている 方 で 扶 養 手 当 の 受 給 該 当 者 ( 例 :22 歳 までの 子 配 偶 者 60 歳 以 上 の 実 父 母 等 ) 特 別 認 定 被 扶 養 者 の 要 件 を 備 えている 方 で 上 記 に 該 当 しない 方 ( 例 :22 歳 以 上 の 子 60 歳 未 満 の 実 父 母 組 合 員 が 再 任 用 職 員 の 場 合 等 ) 申 告 期 限 は30 日 以 内 です!! 認 定 取 消 申 告 ともに 事 実 発 生 日 から30 日 以 内 に 申 告 しなければなりません 認 定 申 告 が 遅 れると 事 実 発 生 日 からの 認 定 ではなく 申 告 があった 日 からの 認 定 となり そ れ 以 前 の 給 付 は 一 切 行 われません また 取 消 申 告 が 遅 れた 場 合 認 定 要 件 を 欠 いた 日 まで 遡 って 取 消 となるため 医 療 費 を 共 済 組 合 へ 返 納 していただく 場 合 があります - 9 -

11 3-2 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 の 手 続 きについて 組 合 員 の 配 偶 者 が 被 扶 養 者 として 認 定 されると 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 になり 保 険 料 を 納 付 する 必 要 がありません ( 共 済 組 合 が 拠 出 金 として 負 担 しているため) しかし 収 入 超 過 や 離 婚 により 被 扶 養 配 偶 者 の 認 定 が 取 り 消 されたとき 組 合 員 が 当 共 済 組 合 の 組 合 員 の 資 格 を 喪 失 したとき 及 び 組 合 員 が 退 職 して 任 意 継 続 したときは 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 し 国 民 年 金 第 1 号 被 保 険 者 となりますので 第 1 号 被 保 険 者 への 種 別 変 更 の 届 出 を 居 住 地 の 市 町 村 役 場 で 必 ず 行 ってください 第 1 号 被 保 険 者 となると ご 自 身 で 国 民 年 金 保 険 料 を 納 めなければなりません この 手 続 きを 怠 ると 将 来 老 齢 基 礎 年 金 が 受 給 できなかったり 減 額 されることになりますので 十 分 注 意 してください ( 共 済 組 合 を 経 由 して 届 出 できるのは 組 合 員 が 在 職 中 で65 歳 に 達 するまでです ) 共 済 組 合 を 経 由 して 提 出 する 国 民 年 金 関 係 書 類 一 覧 20 歳 以 上 60 歳 未 満 の 配 偶 者 を 認 定 したとき 被 扶 養 配 偶 者 が20 歳 以 上 になったとき 収 入 超 過 や 離 婚 により 被 扶 養 配 偶 者 でなくなった 場 合 被 扶 養 配 偶 者 が 氏 名 変 更 し た 場 合 被 扶 養 配 偶 者 が 死 亡 した 場 合 被 扶 養 配 偶 者 が 住 所 変 更 し た 場 合 提 出 書 類 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 資 格 取 得 届 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 被 扶 養 配 偶 者 非 該 当 届 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 性 別 変 更 届 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 資 格 喪 失 死 亡 届 国 民 年 金 被 保 険 者 住 所 変 更 届 様 式 の 取 得 方 法 認 定 時 に 被 扶 養 者 共 済 組 合 熊 本 支 証 と 併 せて 様 式 を 部 ホームページ 所 属 所 あてに 送 付 様 式 ダウンロー ド 集 ( 短 期 長 期 ) 該 当 者 が 認 定 取 消 国 民 年 金 第 3 号 時 に 様 式 を 所 属 所 被 保 険 者 資 格 取 あてに 送 付 得 等 届 共 済 組 合 熊 本 支 部 ホームページ 様 式 ダウンロード 集 ( 短 期 長 期 ) 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 資 格 取 得 等 届 共 済 組 合 熊 本 支 部 ホームページ 様 式 ダウンロード 集 ( 短 期 長 期 ) 国 民 年 金 被 保 険 者 住 所 変 更 届 国 民 年 金 とは? 国 民 年 金 とは 日 本 国 内 に 住 んでいる20 歳 以 上 60 歳 未 満 の 方 は 全 て 加 入 する 年 金 制 度 のことです 20 歳 から60 歳 になるまでの40 年 間 の 全 期 間 保 険 料 を 納 めた 方 は 6 5 歳 から 満 額 の 老 齢 基 礎 年 金 が 支 給 されます なお 受 給 資 格 を 得 るには25 年 以 上 の 加 入 期 間 が 必 要 です 国 民 年 金 の 被 保 険 者 には 下 記 の 種 別 があります 第 1 号 被 保 険 者 農 林 漁 業 自 営 業 学 生 など 第 2 号 被 保 険 者 会 社 員 公 務 員 など 第 3 号 被 保 険 者 第 2 号 被 保 険 者 の 被 扶 養 配 偶 者

12 3-3 被 扶 養 者 の 認 定 に 係 る 提 出 書 類 一 覧 1) 新 規 に 一 般 認 定 を 申 告 するとき ( 扶 養 手 当 受 給 対 象 者 の 認 定 ) 提 出 書 類 記 載 例 1 被 扶 養 者 申 告 書 ( 全 員 ) 扶 養 手 当 有 無 欄 に 有 とし 給 与 事 務 担 当 者 に 証 明 を 押 してもらってください 続 柄 欄 には 子 父 ではなく 長 女 実 父 等 を 記 入 してください P.33 2 扶 養 親 族 届 の 写 し( 全 員 ) 県 費 職 員 は 所 属 所 長 証 明 市 町 村 費 職 員 は 任 命 権 者 の 証 明 が 必 要 です 以 前 から 扶 養 手 当 を 受 給 している 場 合 は 最 新 の 電 算 打 ち 出 しの 扶 養 親 族 台 帳 の 写 しを 添 付 して ください ( 所 属 所 長 証 明 ) 3 扶 養 の 事 実 発 生 日 が 確 認 できる 書 類 ( 出 生 を 除 く) 写 しの 場 合 は 所 属 所 長 の 証 明 が 必 要 です 結 婚 の 場 合 戸 籍 抄 本 等 ( 結 婚 手 当 金 請 求 書 と 同 時 に 提 出 する 場 合 は 不 要 です ) 被 扶 養 者 申 告 書 に 結 婚 前 の 就 労 及 び 雇 用 保 険 受 給 の 有 無 等 について 記 入 してください 雇 用 保 険 満 了 の 場 合 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し すべての 面 の 写 しが 必 要 で 支 給 終 了 日 が 打 ち 出 されているものが 必 要 です 離 職 の 場 合 離 職 日 の 確 認 できる 書 類 ( 離 職 票 の 写 し 又 は 任 用 通 知 書 の 写 し 等 ) 扶 養 者 変 更 の 場 合 扶 養 を 外 れた 日 が 確 認 できる 書 類 ( 健 康 保 険 等 資 格 喪 失 証 明 書 等 ) 所 得 減 の 場 合 所 得 減 が 生 じた 事 実 発 生 日 が 確 認 できる 書 類 ( 給 与 実 績 見 込 証 明 書 等 ) 扶 養 の 開 始 の 場 合 それぞれの 状 況 により 申 立 書 (P.35) 等 を 添 付 してください(いつから どういう 事 由 で 扶 養 し 始 めたのかを 記 入 してください) 日 付 を 確 認 できるようなものがあれば 添 付 してください P.35 認 定 は 事 実 発 生 日 から 30 日 以 内 に 申 告 しない といけないよ! -11 -

13 2) 新 規 に 特 別 認 定 を 申 告 するとき 提 出 書 類 記 載 例 1 被 扶 養 者 申 告 書 ( 全 員 ) P.33 2 申 立 書 ( 全 員 ) 扶 養 しなければならない 理 由 を 具 体 的 に 記 入 してください 認 定 申 告 対 象 者 の 収 入 状 況 についても 必 ず 記 入 してください 別 居 の 場 合 は 送 金 方 法 金 額 等 を 記 載 してください P.35 組 合 員 の 他 に 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 は その 者 が 扶 養 できない 理 由 を 記 入 してください また 組 合 員 の 他 に 扶 養 義 務 者 がいない 場 合 は その 旨 を 記 入 してください 退 職 に 伴 う 認 定 申 告 の 場 合 は 雇 用 保 険 受 給 の 有 無 について 記 入 してください 3 所 得 証 明 書 ( 認 定 対 象 者 分 )( 全 員 ) 4 扶 養 の 事 実 発 生 日 が 確 認 できる 書 類 ( 全 員 ) 退 職 の 場 合 離 職 票 の 写 し 等 ( 退 職 日 が 確 認 できる 書 類 ) 雇 用 保 険 満 了 の 場 合 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し(すべての 面 ) * 支 給 終 了 日 の 記 載 が 必 要 です 扶 養 者 変 更 の 場 合 前 の 扶 養 者 の 健 康 保 険 等 被 扶 養 者 資 格 喪 失 証 明 書 扶 養 が 外 れた 日 が 確 認 できる 書 類 所 得 減 の 場 合 所 得 減 が 生 じた 事 実 発 生 日 が 確 認 できる 書 類 * 給 与 見 込 証 明 書 等 扶 養 の 開 始 の 場 合 状 況 により 申 立 書 に 記 入 してください * いつから どういう 事 由 で 扶 養 を 始 めたのかを 記 載 日 付 を 確 認 できるものがあれば 添 付 してくだ さい 5 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 ) ( 全 員 ) 親 族 関 係 が 確 認 できる 範 囲 のものが 必 要 です 申 告 対 象 者 が 子 配 偶 者 以 外 の 場 合 は 組 合 員 のほかに 扶 養 義 務 者 がいるかどうか 確 認 するため 戸 籍 謄 本 ( 組 合 員 の 兄 弟 姉 妹 が 記 載 されているもの)が 必 要 です 他 の 扶 養 義 務 者 が 現 在 の 戸 籍 謄 本 に 記 載 されていない 場 合 は 改 正 原 戸 籍 が 必 要 です 次 のページに つづきます! -12 -

14 6 その 他 認 定 申 告 者 が 義 父 母 兄 姉 など 同 居 が 認 定 要 件 である 者 の 場 合 世 帯 全 員 の 住 民 票 夫 婦 共 同 扶 養 の 場 合 で 組 合 員 の 配 偶 者 が 被 扶 養 者 でない 場 合 夫 婦 双 方 の 所 得 証 明 書 ( 源 泉 徴 収 票 は 不 可 となります ) * ただし 配 偶 者 が 公 立 学 校 共 済 組 合 の 組 合 員 の 場 合 は 不 要 です * 配 偶 者 に 事 業 所 得 等 がある 場 合 確 定 申 告 書 控 え 及 び 収 支 内 訳 書 の 写 しが 必 要 です * 配 偶 者 がいない 場 合 は 配 偶 者 無 し と 申 立 書 に 必 ず 記 入 してください 父 母 のうち どちらか 一 方 を 認 定 申 告 する 場 合 他 の 一 方 の 所 得 を 確 認 できる 書 類 ( 所 得 証 明 書 給 与 実 績 見 込 証 明 書 年 金 振 込 通 知 書 等 ) * 双 方 で260 万 円 又 は360 万 円 ( 障 害 年 金 受 給 者 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 )を 超 える 収 入 がある 場 合 には 原 則 認 定 できません ほかに 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 扶 養 できない 申 立 書 * 扶 養 できない 理 由 を 詳 しく 記 載 してください 扶 養 手 当 非 受 給 証 明 書 * ほかの 扶 養 義 務 者 が 就 労 している 場 合 勤 務 先 から 扶 養 手 当 に 類 する 一 切 の 手 当 を 受 給 していない 証 明 書 を 添 付 してください 7 認 定 申 告 対 象 者 の 収 入 状 況 が 確 認 できる 書 類 無 職 無 収 入 の 者 (アルバイト 等 をしていない 学 生 を 含 む) 必 要 ありません( 他 に 提 出 が 必 要 ものがあればその 都 度 共 済 組 合 から 連 絡 します) 公 的 年 金 ( 老 齢 年 金 障 害 年 金 等 )を 受 給 している 者 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 または 年 金 決 定 通 知 書 の 写 し * 年 金 の 源 泉 徴 収 票 は 不 可 となります 雇 用 保 険 を 受 給 している 者 ( 日 額 3,612 円 未 満 ) 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し(すべての 面 の 写 しが 必 要 です ) * 雇 用 保 険 の 日 額 が3,612 円 以 上 の 者 は 認 定 できません 事 業 所 得 または 農 業 所 得 がある 者 確 定 申 告 書 控 および 収 支 内 訳 書 の 写 し * インターネットで 確 定 申 告 を 行 った 場 合 は 通 知 された 即 時 通 知 受 信 通 知 の 写 しになります * 確 定 申 告 していない 場 合 は 市 町 村 民 税 申 告 書 の 写 し 税 務 署 ( 税 申 告 の 場 合 は 市 町 村 )の 受 付 が 押 されたものが 必 要 です ( 確 定 申 告 のときに 受 付 が 必 要 な 旨 必 ず 申 し 出 てください ) アルバイト パート 等 の 就 労 により 給 与 所 得 がある 者 給 与 ( 実 績 見 込 ) 証 明 書 * 雇 用 契 約 期 間 賃 金 の 支 給 形 態 給 与 支 払 日 月 別 支 給 明 細 保 険 加 入 の 有 無 ( 社 会 保 険 雇 用 保 険 ) 等 の 記 載 が 必 要 です これらの 事 項 が 記 載 されていれば 任 意 の 様 式 で 構 いません -13 -

15 3) 一 般 認 定 から 特 別 認 定 への 切 替 を 申 告 するとき 提 出 書 類 記 載 例 1 被 扶 養 者 申 告 書 ( 全 員 ) P.33 2 申 立 書 ( 全 員 ) 引 き 続 き 扶 養 しなければならない 理 由 を 具 体 的 に 記 入 してください ( 単 に 学 生 のため 無 収 入 のため とはしないでください ) 認 定 申 告 対 象 者 の 収 入 状 況 についても 必 ず 記 入 してください 別 居 の 場 合 は 送 金 方 法 金 額 等 を 記 載 してください 組 合 員 の 他 に 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 は その 者 が 扶 養 できない 理 由 を 記 入 してください また 組 合 員 の 他 に 扶 養 義 務 者 がいない 場 合 は その 旨 を 記 入 してください P.35 3 所 得 証 明 書 ( 認 定 対 象 者 分 ) ( 全 員 ) 4 認 定 申 告 対 象 者 の 収 入 状 況 が 確 認 できる 書 類 無 職 無 収 入 の 者 (アルバイト 等 をしていない 学 生 を 含 む) 必 要 ありません( 他 に 提 出 が 必 要 ものがあればその 都 度 共 済 組 合 から 連 絡 します) 年 金 改 定 等 により 収 入 が130 万 円 以 上 180 万 円 未 満 になった 者 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 または 年 金 決 定 通 知 書 の 写 し * 年 金 の 源 泉 徴 収 票 は 不 可 となります 事 業 所 得 または 農 業 所 得 がある 者 確 定 申 告 書 控 および 収 支 内 訳 書 の 写 し * インターネットで 確 定 申 告 を 行 った 場 合 は 通 知 された 即 時 通 知 受 信 通 知 の 写 しになります * 確 定 申 告 していない 場 合 は 市 町 村 民 税 申 告 書 の 写 し 税 務 署 ( 税 申 告 の 場 合 は 市 町 村 )の 受 付 が 押 されたものが 必 要 です ( 確 定 申 告 のときに 受 付 が 必 要 な 旨 必 ず 申 し 出 てください ) アルバイト パート 等 の 就 労 により 給 与 所 得 がある 者 給 与 実 績 証 明 書 一 般 認 定 終 了 者 の 手 続 きの 場 合 両 方 必 須 です! 給 与 見 込 証 明 書 * 雇 用 契 約 期 間 賃 金 の 支 給 形 態 給 与 支 払 日 月 別 支 給 明 細 保 険 加 入 の 有 無 ( 社 会 保 険 雇 用 保 険 ) 等 の 記 載 が 必 要 です これらの 事 項 が 記 載 されていれば 任 意 の 様 式 で 構 いません 5 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 ) ( 全 員 ) 親 族 関 係 が 確 認 できる 範 囲 のものが 必 要 です 申 告 対 象 者 が 子 配 偶 者 以 外 の 場 合 は 組 合 員 のほかに 扶 養 義 務 者 がいるかどうか 確 認 するため 戸 籍 謄 本 ( 組 合 員 の 兄 弟 姉 妹 が 記 載 されているもの)が 必 要 です 他 の 扶 養 義 務 者 が 現 在 の 戸 籍 謄 本 に 記 載 されていない 場 合 は 改 正 原 戸 籍 が 必 要 です 6 その 他 夫 婦 共 同 扶 養 の 場 合 で 組 合 員 の 配 偶 者 が 被 扶 養 者 でない 場 合 夫 婦 双 方 の 所 得 証 明 書 ( 源 泉 徴 収 票 は 不 可 になります ) * ただし 配 偶 者 が 公 立 学 校 共 済 組 合 の 組 合 員 の 場 合 は 不 要 です * 配 偶 者 に 事 業 所 得 がある 場 合 は 確 定 申 告 書 控 および 収 支 内 訳 書 の 写 しが 必 要 です * 配 偶 者 がいない 場 合 は 申 立 書 にその 旨 記 載 してください 父 母 のうち どちらか 一 方 を 認 定 申 告 する 場 合 他 の 一 方 の 所 得 を 確 認 できる 書 類 ( 所 得 証 明 書 給 与 実 績 見 込 証 明 書 年 金 振 込 通 知 書 等 ) * 双 方 で260 万 円 又 は360 万 円 ( 障 害 年 金 受 給 者 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 )を 超 える 収 入 がある 場 合 には 原 則 認 定 できません ほかに 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 扶 養 できない 申 立 書 * 扶 養 できない 理 由 を 詳 しく 記 載 してください 扶 養 手 当 非 受 給 証 明 書 * ほかの 扶 養 義 務 者 が 就 労 している 場 合 勤 務 先 から 扶 養 手 当 に 類 する 一 切 の 手 当 を 受 給 していない 証 明 書 を 添 付 してください -14 -

16 4) 引 き 続 き 特 別 認 定 を 申 告 するとき 提 出 書 類 記 載 例 1 被 扶 養 者 申 告 書 ( 全 員 ) P.33 2 申 立 書 ( 全 員 ) 引 き 続 き 扶 養 しなければならない 理 由 を 具 体 的 に 記 入 してください ( 単 に 学 生 のため 無 収 入 のため とはしないでください ) 認 定 申 告 対 象 者 の 収 入 状 況 についても 必 ず 記 入 してください 別 居 の 場 合 は 送 金 方 法 金 額 等 を 記 載 してください 組 合 員 の 他 に 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 は その 者 が 扶 養 できない 理 由 を 記 入 してください また 組 合 員 の 他 に 扶 養 義 務 者 がいない 場 合 は その 旨 を 記 入 してください P.35 3 所 得 証 明 書 ( 認 定 対 象 者 分 ) ( 全 員 ) 4 認 定 申 告 対 象 者 の 収 入 状 況 が 確 認 できる 書 類 無 職 無 収 入 の 者 (アルバイト 等 をしていない 学 生 を 含 む) 必 要 ありません( 他 に 提 出 が 必 要 なものがあればその 都 度 共 済 組 合 から 連 絡 します) 公 的 年 金 ( 老 齢 年 金 障 害 年 金 等 )を 受 給 している 者 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 または 年 金 決 定 通 知 書 の 写 し * 年 金 の 源 泉 徴 収 票 は 不 可 となります 事 業 所 得 または 農 業 所 得 がある 者 確 定 申 告 書 控 および 収 支 内 訳 書 の 写 し * インターネットで 確 定 申 告 を 行 った 場 合 は 通 知 された 即 時 通 知 受 信 通 知 の 写 しになります 確 定 申 告 していない 場 合 は 市 町 村 民 税 申 告 書 の 写 し * 税 務 署 ( 税 申 告 の 場 合 は 市 町 村 )の 受 付 が 押 されたものが 必 要 です ( 確 定 申 告 のときに 受 付 が 必 要 な 旨 必 ず 申 し 出 てください ) アルバイト パート 等 の 就 労 により 給 与 所 得 がある 者 給 与 実 績 証 明 書 ( 前 年 10 月 ~9 月 分 ) 両 方 必 須 です! 給 与 見 込 証 明 書 (10 月 ~ 翌 年 9 月 分 ) * 雇 用 契 約 期 間 賃 金 の 支 給 形 態 給 与 支 払 日 月 別 支 給 明 細 保 険 加 入 の 有 無 ( 社 会 保 険 雇 用 保 険 ) 等 の 記 載 が 必 要 です これらの 事 項 が 記 載 されていれば 任 意 の 様 式 で 構 いません 5 その 他 認 定 申 告 者 が 義 父 母 兄 姉 など 同 居 が 認 定 要 件 である 者 の 場 合 世 帯 全 員 の 住 民 票 夫 婦 共 同 扶 養 の 場 合 で 組 合 員 の 配 偶 者 が 被 扶 養 者 でない 場 合 夫 婦 双 方 の 所 得 証 明 書 ( 源 泉 徴 収 票 は 不 可 になります ) * ただし 配 偶 者 が 公 立 学 校 共 済 組 合 の 組 合 員 の 場 合 は 不 要 です * 配 偶 者 に 事 業 所 得 等 がある 場 合 確 定 申 告 書 控 え 及 び 収 支 内 訳 書 の 写 しが 必 要 です * 配 偶 者 がいない 場 合 は 配 偶 者 無 し と 申 立 書 に 必 ず 記 入 してください 父 母 のうち どちらか 一 方 を 認 定 申 告 する 場 合 他 の 一 方 の 所 得 を 確 認 できる 書 類 ( 所 得 証 明 書 給 与 実 績 見 込 証 明 書 年 金 振 込 通 知 書 等 ) * 双 方 で260 万 円 又 は360 万 円 ( 障 害 年 金 受 給 者 及 び60 歳 以 上 の 公 的 年 金 受 給 者 )を 超 える 収 入 がある 場 合 には 原 則 認 定 できません ほかに 扶 養 義 務 者 がいる 場 合 扶 養 できない 申 立 書 * 扶 養 できない 理 由 を 詳 しく 記 載 してください 扶 養 手 当 非 受 給 証 明 書 * ほかの 扶 養 義 務 者 が 就 労 している 場 合 勤 務 先 から 扶 養 手 当 に 類 する 一 切 の 手 当 を 受 給 していない 証 明 書 を 添 付 してください -15 -

17 3-4 被 扶 養 者 の 取 消 に 係 る 提 出 書 類 1 被 扶 養 者 申 告 書 ( 全 員 ) 提 出 書 類 取 消 日 記 載 例 P.34 2 組 合 員 被 扶 養 者 証 ( 全 員 ) 3 取 消 の 事 実 発 生 日 が 確 認 できる 書 類 ( 全 員 ) 就 職 の 場 合 健 康 保 険 証 の 写 しまたは 採 用 辞 令 の 写 し 等 就 職 した 日 年 金 支 給 開 始 または 改 定 に 伴 う 所 得 限 度 額 超 過 の 場 合 決 定 通 知 書 または 改 年 金 の 支 給 開 始 ( 改 定 ) 日 のわかる 決 定 通 知 書 または 改 定 決 定 通 知 書 の 写 し 定 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 申 立 書 * 決 定 通 知 書 または 改 定 通 知 書 を 受 領 した 日 を 記 載 してください P.35 事 業 所 得 等 の 限 度 額 超 過 の 場 合 税 務 署 の 受 付 日 また 前 年 分 の 確 定 申 告 書 の 写 しおよび 必 要 経 費 明 細 書 の 写 し は 確 定 申 告 の 開 始 日 確 定 申 告 していない 場 合 は 市 町 村 民 税 申 告 書 の 写 し ( 税 務 署 の 受 付 が ない 場 合 ) * 税 務 署 ( 税 申 告 の 場 合 は 市 町 村 )の 受 付 が 押 されたものが 必 要 です ( 確 定 申 告 のときに 受 付 が 必 要 な 旨 必 ず 申 し 出 てください ) 給 与 収 入 の 限 度 額 超 過 の 場 合 ( 雇 用 保 険 日 額 超 過 を 含 む) 給 与 証 明 書 または 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し * 給 与 証 明 書 は 短 期 給 付 様 式 集 のものを 使 用 してください * 雇 用 契 約 期 間 賃 金 の 支 給 形 態 給 与 支 払 日 月 別 支 給 明 細 保 険 加 入 の 有 無 ( 社 会 保 険 雇 用 保 険 ) 等 の 記 載 が 必 要 です これらの 事 項 が 記 載 されていれば 任 意 の 様 式 でも 構 いません 限 度 額 超 過 月 の 給 料 日 の 翌 日 (ただし 当 初 から 限 度 額 超 過 が 見 込 ま れる 場 合 は 採 用 時 か ら) 雇 用 保 険 支 給 開 始 日 結 婚 養 子 縁 組 等 による 扶 養 者 変 更 の 場 合 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 ) 等 他 の 者 の 被 扶 養 者 と なった 日 死 亡 した 場 合 死 体 埋 火 許 可 証 の 写 し ( 家 族 埋 葬 料 請 求 書 と 同 時 に 提 出 の 場 合 は 不 要 です ) 死 亡 日 の 翌 日 同 居 を 要 件 とする 者 が 別 居 した 場 合 住 民 票 住 民 票 の 転 出 日 の 翌 日 離 婚 またはそれに 伴 う 親 権 移 動 の 場 合 配 偶 者 の 場 合 は 離 婚 戸 籍 謄 本 ( 抄 本 ) 等 届 出 日 の 翌 日 ( 子 の 場 合 は 親 権 移 動 日 の 翌 日 ) その 他 取 消 の 事 実 発 生 日 が 確 認 できる 書 類 取 消 の 事 実 が 生 じた 日 取 消 日 以 降 に 受 診 した 医 療 機 関 等 の 医 療 費 について 返 納 が 生 じる 場 合 があるので 手 続 きはお 早 めに! -16 -

18 4 組 合 員 証 等 に 関 する 手 続 き( 記 載 事 項 変 更 / 再 交 付 ) 結 婚 等 による 氏 名 の 変 更 転 居 に 伴 う 住 所 変 更 短 期 給 付 金 の 受 取 り 口 座 の 変 更 組 合 員 証 等 を 紛 失 した 場 合 の 手 続 きです 各 提 出 書 類 名 に 付 記 している 括 弧 内 の 数 字 は 記 載 例 の 掲 載 箇 所 です 4-1 氏 名 を 変 更 するとき 結 婚 等 により 氏 名 が 変 更 になるときの 提 出 書 類 です 被 扶 養 者 の 氏 名 が 変 更 になる 場 合 は 被 扶 養 者 の 分 も 申 告 書 が 必 要 です 提 出 の 際 は 現 在 お 使 いの 組 合 員 証 等 を 必 ず 添 付 してください < 提 出 書 類 > 記 載 事 項 変 更 申 告 書 (P.30) 組 合 員 証 等 ヒント! 結 婚 の 場 合 は 結 婚 手 当 金 請 求 書 も 提 出 してください 4-2 住 所 を 変 更 するとき 組 合 員 や 被 扶 養 者 が 転 居 等 により 共 済 組 合 へ 届 け 出 ている 住 所 を 変 更 するときの 手 続 きです 被 扶 養 者 が 組 合 員 と 同 居 の 場 合 は 記 載 事 項 変 更 申 告 書 に 該 当 する 被 扶 養 者 名 を 記 入 してくださ い < 提 出 書 類 > 記 載 事 項 変 更 申 告 書 (P.30 P.31) ヒント! 配 偶 者 の 住 所 変 更 の 場 合 は 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 住 所 変 更 届 も 提 出 してください 4-3 給 付 金 の 受 取 り 口 座 を 変 更 するとき 高 額 療 養 費 や 一 部 負 担 金 払 戻 金 等 の 短 期 給 付 金 を 受 取 る 口 座 を 変 更 するときの 手 続 きです < 提 出 書 類 > 記 載 事 項 申 告 書 (P.30) 4-4 組 合 員 証 等 を 紛 失 したとき 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 その 他 認 定 証 等 を 紛 失 したときの 手 続 きです 後 に 旧 証 が 発 見 された 場 合 は 直 ちに 共 済 組 合 へご 連 絡 ください < 提 出 書 類 > 再 交 付 申 請 書 (P.32)

19 こんなときどうする? ~ 記 載 事 項 変 更 再 交 付 編 ~ Q1: 転 居 したのですが 同 居 している 被 扶 養 者 の 分 も 記 載 事 項 変 更 申 告 書 を 人 数 分 提 出 する 必 要 がありますか? A1: 組 合 員 と 同 時 に 住 所 変 更 する 被 扶 養 者 がいる 場 合 は 組 合 員 の 記 載 事 項 変 更 申 告 書 に 該 当 の 被 扶 養 者 名 を 記 入 すれば その 被 扶 養 者 分 の 申 告 書 は 必 要 ありません なお 組 合 員 と 別 居 している 複 数 の 被 扶 養 者 が 同 住 所 に 変 更 する 場 合 も 同 様 です Q2: 氏 名 の 変 更 で 記 載 事 項 変 更 申 告 書 を 提 出 しましたが 登 録 している 口 座 の 名 義 は 変 更 さ れますか? A2: 共 済 組 合 からの 給 付 金 は 本 人 の 名 義 で 振 込 みが 行 われますので 記 載 事 項 変 更 申 告 書 を 提 出 し 氏 名 を 変 更 すると 自 動 的 に 口 座 の 名 義 も 変 更 されます ( 給 付 金 の 振 込 ができなくなるので 金 融 機 関 での 手 続 きも 忘 れずに 行 ってください!) Q3: 結 婚 して 姓 が 変 わりました 手 続 きはどうすればいいですか? A3: 姓 が 変 わる 場 合 組 合 員 証 に 記 載 されている 名 前 も 変 更 する 必 要 がありますので 記 載 事 項 変 更 申 告 書 (P.30 に 記 載 例 )に 組 合 員 証 を 添 えて 提 出 してください 短 期 給 付 金 の 登 録 口 座 の 変 更 は この 申 告 書 をお 出 しいただければ 自 動 的 に 振 込 先 の 口 座 名 義 も 変 更 されます よって 記 載 事 項 変 更 申 告 書 は 銀 行 口 座 の 改 姓 手 続 きを 終 えた 後 に 提 出 するようにしてください Q4: 組 合 員 証 等 を 紛 失 したのですが 効 力 を 止 めることはできますか? A4: 組 合 員 証 等 はクレジットカードのように 効 力 を 止 めることはできません 特 に 盗 難 により 紛 失 した 場 合 は 最 寄 の 警 察 署 へ 届 け 出 ることをお 勧 めします Q5: 組 合 員 証 等 を 財 布 に 入 れていたら 表 面 が 擦 れて 番 号 が 見 えなくなってしまいました どうすればいいですか? A5: 再 交 付 申 請 書 に 現 在 お 使 いの 組 合 員 証 等 を 添 付 し 提 出 してください 刷 物 である 以 上 字 が 薄 くなることがありますので 組 合 員 証 の 保 管 にあたっては カードケースに 入 れるなどの 工 夫 をお 願 いします

20 5 各 種 様 式 の 記 載 例 新 規 採 用 転 入 等 に 伴 う 手 続 き 新 規 採 用 転 入 のとき( 組 合 員 資 格 取 得 届 書 ) 20 新 規 採 用 のとき( 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 ) 21 他 共 済 から 転 入 するとき( 組 合 員 転 入 届 書 ) 22 他 県 ( 他 支 部 )から 転 入 するとき( 異 動 報 告 書 ) 23 市 町 村 費 職 員 の 資 格 取 得 ( 組 合 員 加 入 資 格 調 書 ) 24 異 動 転 出 等 に 伴 う 手 続 き 他 の 共 済 組 合 への 転 出 ( 組 合 員 転 出 届 書 ) 25 ( 組 合 員 異 動 報 告 書 ) 26 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 の 移 動 ( 小 中 学 校 のみ)( 組 合 員 異 動 報 告 書 ) 27 市 費 職 員 から 県 費 職 員 になるとき( 組 合 員 異 動 報 告 書 ) 28 他 県 の 公 立 学 校 へ 転 出 するとき( 組 合 員 異 動 報 告 書 ) 29 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 に 関 する 手 続 き 組 合 員 の 住 所 変 更 改 姓 等 ( 記 載 事 項 変 更 申 告 書 ) 30 被 扶 養 者 の 住 所 変 更 ( 記 載 事 項 変 更 申 告 書 ) 31 組 合 員 証 等 の 再 交 付 ( 再 交 付 申 請 書 ) 32 被 扶 養 者 の 認 定 取 消 被 扶 養 者 の 認 定 ( 被 扶 養 者 認 定 申 告 書 ) 33 被 扶 養 者 の 取 消 ( 被 扶 養 者 取 消 申 告 書 ) 34 被 扶 養 者 の 特 別 認 定 ( 申 立 書 ) 35 給 付 関 係 の 請 求 申 請 治 療 用 装 具 等 の 請 求 ( 療 養 費 請 求 書 ) 36 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 の 請 求 ( 埋 葬 料 請 求 書 ) 37 出 産 費 家 族 出 産 費 の 請 求 ( 出 産 費 等 請 求 書 ) 38 結 婚 手 当 金 の 請 求 ( 結 婚 手 当 金 請 求 書 ) 39 限 度 額 適 用 認 定 証 の 交 付 申 請 ( 限 度 額 適 用 認 定 申 請 書 ) 40 短 期 給 付 制 度 については このしおりに 解 説 等 は 掲 載 しておりません 各 給 付 制 度 の 概 要 等 は 公 立 学 校 共 済 組 合 福 祉 のしおりをご 覧 ください なお 記 載 内 容 は 平 成 28 年 4 月 1 日 現 在 のものです

21 別 紙 様 式 第 13 号 組 合 員 資 格 取 得 届 書 組 合 員 証 番 号 所 属 所 名 共 済 組 合 使 用 欄 フリカ ナ (セイ) キョウサイ 漢 字 (メイ) ( 姓 ) ( 名 ) 共 済 花 子 市 立 小 学 校 入 力 所 属 所 コ ー ド 証 回 収 証 発 行 生 年 月 日 組 合 員 氏 名 教 諭 主 事 等 を 記 入 すること職 名 性 別 元 号 年 月 日 ハナコ 教 諭 女 平 成 基 礎 年 金 番 号 資 格 取 得 年 月 日 元 号 年 月 日 組 種 類 互 助 会 属 性 備 考 採 用 又 は 転 入 の 日 を 記 入 すること 現 住 所 20 歳 以 上 の 場 合 は 必 ず 記 入 すること 郵 便 番 号 カ ナ シ チョウメ バン ゴウ 漢 字 市 丁 目 番 号 必 ず 口 座 を 記 入 すること 短 期 給 付 金 送 金 口 座 ( 注 5) 金 融 機 関 名 本 支 店 名 金 融 機 関 コード 支 店 コード 種 別 口 座 番 号 銀 行 資 格 取 得 前 に 所 属 していた 組 合 名 本 店 支 店 共 済 組 合 支 部 普 通 資 格 取 得 前 に 有 していた 恩 給 法 退 職 年 金 条 例 共 済 法 国 の 旧 法 国 の 新 法 又 は 新 法 の 規 定 による 年 金 で ある 給 付 年 金 の 種 類 年 金 証 書 記 号 番 号 年 金 額 円 上 記 のとおり 申 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 公 務 員 の 共 済 組 合 に 加 入 していた 者 ( 転 入 者 ) のみ 記 入 すること 共 済 組 合 受 付 組 合 員 氏 名 共 済 花 子 共 済 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 漏 れに 注 意 所 属 所 受 付 ( 注 1) 所 属 所 所 在 地 市 -.. 所 属 所 名 市 立 小 学 校 小 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 電 話 番 号 職 受 付 注 1 組 合 員 が 申 告 書 を 提 出 した 日 に 所 属 所 の 文 書 受 付 を 押 してください 注 2 この 届 書 には 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 を 添 付 してください 注 3 市 長 村 費 職 員 は 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 のほかに 辞 令 の 写 し 組 合 員 加 入 資 格 調 書 等 必 要 書 類 を 添 付 してください 注 4 欄 は 記 入 しないでください 注 5 短 期 給 付 金 送 金 口 座 は 必 ず 通 帳 又 はキャッシュカード 等 で 確 認 し 正 確 に 記 入 してください H

22 ふりがな きょうさい たろう 組 合 員 氏 名 共 済 太 郎 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 市 立 小 学 校 組 合 員 証 番 号 所 歳 属 の 誕 機 生 関 の 名 前 日 を 記 入 すること 生 年 月 日 昭 和 58 年 4 月 15 日 基 礎 年 金 番 号 年 金 加 入 期 間 ア 国 民 年 金 年 金 制 度 資 格 取 得 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 勤 務 先 等 備 考 イ 厚 生 年 金 ( 一 般 ) ウ 厚 生 年 金 ( 国 家 公 務 員 共 済 ) エ 厚 生 年 金 ( 地 方 公 務 員 共 済 ) オ 厚 生 年 金 ( 私 学 共 済 ) カ その 他 ア 国 民 年 金 イ 厚 生 年 金 ( 一 般 ) ウ 厚 生 年 金 ( 国 家 公 務 員 共 済 ) エ 厚 生 年 金 ( 地 方 公 務 員 共 済 ) オ 厚 生 年 金 ( 私 学 共 済 ) カ その 他 ア 国 民 年 金 イ 厚 生 年 金 ( 一 般 ) ウ 厚 生 年 金 ( 国 家 公 務 員 共 済 ) エ 厚 生 年 金 ( 地 方 公 務 員 共 済 ) オ 厚 生 年 金 ( 私 学 共 済 ) カ その 他 ア 国 民 年 金 イ 厚 生 年 金 ( 一 般 ) ウ 厚 生 年 金 ( 国 家 公 務 員 共 済 ) エ 厚 生 年 金 ( 地 方 公 務 員 共 済 ) オ 厚 生 年 金 ( 私 学 共 済 ) カ その 他 ア 国 民 年 金 イ 厚 生 年 金 ( 一 般 ) ウ 厚 生 年 金 ( 国 家 公 務 員 共 済 ) エ 厚 生 年 金 ( 地 方 公 務 員 共 済 ) オ 厚 生 年 金 ( 私 学 共 済 ) カ その 他 昭 平 15 年 4 月 14 日 昭 平 17 年 3 月 31 日 学 生 昭 平 17 年 4 月 1 日 昭 平 19 年 3 月 31 日 ( 株 ) 昭 平 19 年 4 月 1 日 昭 平 24 年 3 月 31 日 無 職 昭 平 24 年 4 月 1 日 昭 平 28 年 4 月 1 日 昭 平 28 年 3 月 31 日 昭 平 年 月 日 本 年 度 採 用 の 期 間 まで 記 入 すること 離 婚 時 みなし 被 保 険 者 期 間 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 被 扶 養 配 偶 者 みなし 被 保 険 者 期 間 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 熊 本 県 課 小 学 校 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 年 金 未 加 入 期 間 等 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 私 の 年 金 加 入 期 間 等 について 上 欄 記 が のとおり 足 りない 報 告 場 します 合 は コピーしてご 使 用 ください 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 殿 学 生 納 付 特 例 により 納 付 猶 予 地 方 職 員 共 済 平 成 28 年 4 月 1 日 2711 年 金 加 入 期 間 等 報 告 書 の 記 入 の 際 は 裏 面 をご 覧 ください 860- 住 所 熊 本 市 区 組 合 員 氏 名 共 済 太 郎 共 済 -21-

23 市 町 村 職 員 共 済 組 合 から 転 入 の 場 合 別 紙 様 式 第 2 号 組 合 員 転 入 届 書 組 合 員 証 番 号 組 合 員 氏 名 旧 組 合 員 証 に 記 載 されて 生 年 いるものを 月 記 日 入 すること 共 済 花 子 昭 和 年 月 日 も 関 所 属 組 合 及 び 支 部 名 と す の 組 合 員 資 格 取 得 る 組 ( 就 職 ) の 年 月 日 合 事 組 合 員 資 格 喪 失 に項 ( 転 出 ) の 年 月 日 当 関 組 合 員 資 格 取 得 ( 転 入 ) の 年 月 日 す 組 る 所 在 地 合 事 所 属 機 関 名 称 に項 上 記 のとおり 組 合 を 転 入 しましたので 届 け 出 ます 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 市 町 村 職 員 共 済 組 合 支 部 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 4 月 1 日 熊 本 市 区 - 熊 本 市 立 小 学 校 転 出 日 と 転 入 日 は 同 日 を 記 入 すること 届 出 者 職 名 氏 名 給 食 技 師 共 済 花 子 共 済 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 所 在 地 所 属 所 名 所 属 所 長 職 氏 名 熊 本 市 区 - 熊 本 市 立 小 学 校 校 長 職 -22-

24 他 県 の 公 立 学 校 からの 転 入 の 場 合 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください 組 合 員 異 動 報 告 書 異 動 先 の 組 合 員 証 番 号 を 記 入 組 合 員 証 番 号 異 動 元 の 組 合 員 証 を 添 付 すること 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 回 収 ( 1 ) 枚 組 合 員 氏 名 退 職 年 月 日 または 異 動 発 令 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 旧 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 新 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 共 済 太 郎 平 成 28 年 4 月 1 日 平 成 年 月 日 県 立 高 等 学 校 ( ) 熊 本 県 立 高 等 学 校 ( ) 異 動 内 容 (いずれかを で 囲 む) 退 職 任 意 継 続 加 入 任 意 継 続 非 加 入 死 亡 転 出 地 共 済 へ 市 町 村 共 済 へ 国 共 済 へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 他 支 部 ( 他 県 ) への 転 出 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 へ該 当 部 分 を で 囲 む 市 費 から 県 費 へ 県 費 から 市 費 へ 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 他 支 部 ( 他 県 ) からの 転 入 のとき 記 入 ( ) 県 ( 高 等 ) 学 校 から 前 支 部 の 資 格 取 得 日 平 成 年 4 月 1 日 上 記 のとおり 報 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 異 動 先 から 提 出 すること 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 熊 本 県 立 高 等 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 所 属 所 電 話 番 号 (000) 職 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 注 1: 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください ( 但 し 他 支 部 への 転 出 の 場 合 は 新 支 部 での 回 収 になりますので, 添 付 の 必 要 はありません ) 注 2: 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ または 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 への 異 動 の 場 合 は 組 合 員 証 等 の 添 付 は 必 要 ありません 注 3: 資 格 喪 失 年 月 日 は 退 職 年 月 日 の 翌 日 です 異 動 内 容 が 退 職 の 場 合 記 入 ください 証 明 対 象 者 氏 名 有 無 ( 有 の 場 合 ) 注 4: 小 中 学 校 で 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ の 異 動 は 報 告 が 必 要 です 注 5: 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に 証 明 対 象 者 氏 名 を 記 入 してください -23-

25 市 町 村 費 職 員 が 資 格 取 得 するとき 公 立 学 校 共 済 組 合 加 入 資 格 調 書 市 町 村 費 職 員 所 属 所 名 熊 本 市 立 小 学 校 発 令 年 月 日 平 成 年 4 月 1 日 職 名 給 食 技 師 氏 名 フリガナ キョウサイ ハナコ 共 済 花 子 資 格 取 得 前 に 所 属 し て い た 組 合 名 採 用 条 件 任 用 更 新 の 有 無 勤 務 場 所 職 務 の 内 容 勤 務 時 間 市 町 村 職 員 共 済 組 合 正 式 職 員 臨 時 職 員 常 勤 非 常 勤 有 無 熊 本 市 立 小 学 校 給 食 領 地 業 務 [ 週 5 日 時 間 ] [ 一 日 7.75 時 間 ] 適 用 準 用 無 給 料 表 技 能 職 5 級 8 号 月 給 日 給 時 間 給 354,300 円 給 与 支 出 費 目 [ 款 ] [ 項 ] [ 目 ] [ 節 ] 教 育 費 小 学 校 費 学 校 管 理 費 給 料 上 記 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 4 月 1 日 任 命 権 者 は 所 属 する 市 町 村 教 育 委 員 会 の 教 育 長 となります 任 命 権 者 教 育 長 -24-

26 別 紙 様 式 第 3 号 公 立 学 校 共 済 組 合 から 地 方 職 員 共 済 組 合 へ 転 出 する 場 合 組 合 員 転 出 届 書 組 合 員 証 番 号 組 合 員 氏 名 生 年 月 日 も 関 組 合 員 資 格 取 得 と す ( 就 職 ) の 年 月 日 の 組 合 員 資 格 喪 失 る 組 ( 転 出 ) の 年 月 日 合 事 に項 所 属 機 関 名 新 関 所 属 組 合 及 び 支 部 名 た す 組 合 員 資 格 取 得 な ( 転 入 ) の 年 月 日 る 組 所 在 地 事 合 所 属 機 関 名 称 に項 上 記 のとおり 組 合 を 転 出 しましたので 届 け 出 ます 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 平 成 年 4 月 1 日 共 済 太 郎 昭 和 年 月 日 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 4 月 1 日 熊 本 県 教 育 庁 課 地 方 職 員 共 済 組 合 熊 本 県 支 部 平 成 年 4 月 1 日 熊 本 市 区 - 熊 本 県 部 課 引 き 続 いて 採 用 になる 場 合 は 当 共 済 の 資 格 喪 失 日 と 同 日 を 記 入 すること 届 出 者 旧 職 名 氏 名 主 事 共 済 太 郎 共 済 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 職 所 属 所 所 在 地 熊 本 市 中 央 区 水 前 寺 所 属 所 名 熊 本 県 教 育 庁 課 所 属 所 長 職 氏 名 課 長 -25-

27 他 の 共 済 組 合 へ 転 出 する 場 合 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください 組 合 員 異 動 報 告 書 異 動 元 の 組 合 員 番 号 を 記 入 組 合 員 証 番 号 異 動 元 の 組 合 員 証 を 添 付 すること 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 回 収 ( 1 ) 枚 組 合 員 氏 名 退 職 年 月 日 または 異 動 発 令 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 旧 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 新 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 共 済 太 郎 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 4 月 1 日 市 立 小 学 校 ( ) 熊 本 県 部 課 ( ) 異 動 内 容 (いずれかを で 囲 む) 退 職 任 意 継 続 加 入 任 意 継 続 非 加 入 死 亡 転 出 地 共 済 へ 市 町 村 共 済 へ 国 共 済 へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 他 支 部 ( 他 県 ) への 転 出 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 へ 市 費 から 県 費 へ 県 費 から 市 費 へ 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 他 支 部 ( 他 県 ) からの 転 入 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 から 前 支 部 の 資 格 取 得 日 平 成 年 月 日 該 当 部 分 を で 囲 む 上 記 のとおり 報 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 異 動 元 から 提 出 すること 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 市 立 小 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 所 属 所 電 話 番 号 (000) 職 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 注 1: 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください ( 但 し 他 支 部 への 転 出 の 場 合 は 新 支 部 での 回 収 になりますので, 添 付 の 必 要 はありません ) 注 2: 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ または 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 への 異 動 の 場 合 は 組 合 員 証 等 の 添 付 は 必 要 ありません 注 3: 資 格 喪 失 年 月 日 は 退 職 年 月 日 の 翌 日 です 異 動 内 容 が 退 職 の 場 合 記 入 ください 証 明 対 象 者 氏 名 有 無 ( 有 の 場 合 ) 注 4: 小 中 学 校 で 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ の 異 動 は 報 告 が 必 要 です 注 5: 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に 証 明 対 象 者 氏 名 を 記 入 してください -26-

28 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 移 動 する 場 合 ( 小 中 学 校 のみ) 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください 組 合 員 異 動 報 告 書 組 合 員 証 番 号 組 合 員 証 の 添 付 組 合 は 員 不 証 要 被 扶 養 者 証 回 収 ( ) 枚 組 合 員 氏 名 退 職 年 月 日 または 異 動 発 令 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 旧 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 新 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 共 済 太 郎 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 月 日 熊 本 市 立 小 学 校 ( ) 市 立 小 学 校 ( ) 異 動 内 容 (いずれかを で 囲 む) 退 職 任 意 継 続 加 入 任 意 継 続 非 加 入 死 亡 転 出 地 共 済 へ 市 町 村 共 済 へ 国 共 済 へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 他 支 部 ( 他 県 ) への 転 出 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 へ 市 費 から 県 費 へ 県 費 から 市 費 へ 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 他 支 部 ( 他 県 ) からの 転 入 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 から 前 支 部 の 資 格 取 得 日 平 成 年 月 日 該 当 部 分 を で 囲 む 上 記 のとおり 報 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 異 動 元 から 提 出 すること 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 市 立 小 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 所 属 所 電 話 番 号 (000) 職 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 注 1: 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください ( 但 し 他 支 部 への 転 出 の 場 合 は 新 支 部 での 回 収 になりますので, 添 付 の 必 要 はありません ) 注 2: 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ または 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 への 異 動 の 場 合 は 組 合 員 証 等 の 添 付 は 必 要 ありません 注 3: 資 格 喪 失 年 月 日 は 退 職 年 月 日 の 翌 日 です 異 動 内 容 が 退 職 の 場 合 記 入 ください 証 明 対 象 者 氏 名 有 無 ( 有 の 場 合 ) 注 4: 小 中 学 校 で 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ の 異 動 は 報 告 が 必 要 です 注 5: 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に 証 明 対 象 者 氏 名 を 記 入 してください -27-

29 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください 県 費 職 員 から 市 町 村 費 職 員 となる 場 合 組 合 員 異 動 報 告 書 異 動 元 の 番 号 を 記 入 組 合 員 証 番 号 組 合 員 証 等 を 組 添 合 付 員 すること 証 被 扶 養 者 証 回 収 ( 3 ) 枚 組 合 員 氏 名 退 職 年 月 日 または 異 動 発 令 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 旧 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 新 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 共 済 太 郎 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 月 日 熊 本 県 立 高 等 学 校 ( ) 熊 本 市 立 高 等 学 校 ( ) 異 動 内 容 (いずれかを で 囲 む) 退 職 任 意 継 続 加 入 任 意 継 続 非 加 入 死 亡 転 出 地 共 済 へ 市 町 村 共 済 へ 国 共 済 へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 他 支 部 ( 他 県 ) への 転 出 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 へ 市 費 から 県 費 へ 県 費 から 市 費 へ 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 他 支 部 ( 他 県 ) からの 転 入 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 から 前 支 部 の 資 格 取 得 日 平 成 年 月 日 該 当 部 分 を で 囲 む 上 記 のとおり 報 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 異 動 先 から 提 出 すること 所 属 所 所 在 地 熊 本 市 区 - 所 属 所 名 熊 本 市 立 高 等 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 所 属 所 電 話 番 号 (000) 職 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 注 1: 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください ( 但 し 他 支 部 への 転 出 の 場 合 は 新 支 部 での 回 収 になりますので, 添 付 の 必 要 はありません ) 注 2: 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ または 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 への 異 動 の 場 合 は 組 合 員 証 等 の 添 付 は 必 要 ありません 注 3: 資 格 喪 失 年 月 日 は 退 職 年 月 日 の 翌 日 です 異 動 内 容 が 退 職 の 場 合 記 入 ください 証 明 対 象 者 氏 名 有 無 ( 有 の 場 合 ) 注 4: 小 中 学 校 で 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ の 異 動 は 報 告 が 必 要 です 注 5: 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に 証 明 対 象 者 氏 名 を 記 入 してください -28-

30 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください 他 県 の 公 立 学 校 に 転 出 する 場 合 組 合 員 異 動 報 告 書 異 動 元 の 番 号 を 記 入 組 合 員 証 番 号 組 合 員 証 等 は 異 動 先 の 学 校 で 回 収 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 回 収 ( 3 ) 枚 組 合 員 氏 名 退 職 年 月 日 または 異 動 発 令 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 旧 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 新 所 属 所 名 ( 所 属 コード) 共 済 太 郎 平 成 年 4 月 1 日 平 成 年 4 月 1 日 熊 本 県 立 高 等 学 校 ( ) 県 立 高 等 学 校 ( ) 異 動 内 容 (いずれかを で 囲 む) 退 職 任 意 継 続 加 入 任 意 継 続 非 加 入 死 亡 転 出 地 共 済 へ 市 町 村 共 済 へ 国 共 済 へ 他 支 部 ( 他 県 )へ 他 支 部 ( 他 県 ) への 転 出 のとき 記 入 ( ) 県 ( 高 等 ) 学 校 へ 市 費 から 県 費 へ 県 費 から 市 費 へ 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ 他 支 部 ( 他 県 )からの 転 入 他 支 部 ( 他 県 ) からの 転 入 のとき 記 入 ( ) 県 ( ) 学 校 から 前 支 部 の 資 格 取 得 日 平 成 年 月 日 該 当 部 分 を で 囲 む 上 記 のとおり 報 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 異 動 元 から 提 出 すること 所 属 所 所 在 地 熊 本 市 区 - 所 属 所 名 熊 本 県 立 高 等 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 所 属 所 電 話 番 号 (000) 職 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 注 1: 組 合 員 証 被 扶 養 者 証 を 添 付 してください ( 但 し 他 支 部 への 転 出 の 場 合 は 新 支 部 での 回 収 になりますので, 添 付 の 必 要 はありません ) 注 2: 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ または 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 への 異 動 の 場 合 は 組 合 員 証 等 の 添 付 は 必 要 ありません 注 3: 資 格 喪 失 年 月 日 は 退 職 年 月 日 の 翌 日 です 異 動 内 容 が 退 職 の 場 合 記 入 ください 証 明 対 象 者 氏 名 有 無 ( 有 の 場 合 ) 注 4: 小 中 学 校 で 熊 本 市 内 から 熊 本 市 外 へ 熊 本 市 外 から 熊 本 市 内 へ の 異 動 は 報 告 が 必 要 です 注 5: 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に 証 明 対 象 者 氏 名 を 記 入 してください -29-

31 組 合 員 の 住 所 氏 名 等 を 変 更 する 場 合 別 紙 様 式 第 4 号 本 書 のとおり 申 告 します 申 告 日 組 合 員 ( 申 告 者 ) 氏 名 ( 注 意 氏 名 変 更 の 場 合 変 更 後 の 氏 名 を 記 入 してください ) 組 合 員 証 等 記 載 事 項 変 更 申 告 書 所 属 所 名 組 合 員 証 番 号 変 更 後 を 記 入 すること フリガナ 漢 字 氏 名 組 合 員 の 住 所 氏 名 を 変 更 する 場 合 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 市 立 小 学 校 共 済 所 属 所 コード 花 子 共 済 0 入 力 証 回 収 証 発 行 組 合 員 用 共 済 組 合 使 用 欄 変 更 ( 申 告 )の 理 由 婚 姻 のため 注 3 注 5 注 7 注 4 氏 名 の 変 更 住 所 の 変 更 欄 変 更 前 を 記 入 すること 漢 字 8 6 被 扶 養 者 氏 名 郵 便 番 号 続 柄 氏 名 熊 本 変 更 前 氏 名 0 0 花 子 カナ 漢 字 熊 本 市 区 - 続 柄 氏 名 変 更 前 住 所 変 更 後 住 所 被 扶 養 者 とともに 住 所 変 更 するときは その 被 扶 養 者 氏 名 を 記 入 してください 同 時 に 住 所 変 更 する 被 扶 養 者 がいる 場 合 口 短 期 給 付 金 送 金 口 座 ( 注 4) に 記 入 すること 座 金 融 機 関 名 本 支 店 名 金 融 機 関 コード 支 店 コード 変 更 本 店 欄 銀 行 支 店 熊 本 市 区 - 種 別 普 通 続 柄 氏 名 変 更 前 を 記 入 すること 変 更 後 を 記 入 すること 口 座 番 号 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 変 更 する 場 合 のみ 記 入 すること 共 済 組 合 受 付 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 所 属 所 長 職 氏 名 電 話 番 号 市 立 小 学 校 校 長 - - 職 漏 れに 注 意 所 属 所 受 付 ( 注 1) 注 1 組 合 員 が 申 告 書 を 提 出 した 日 に 所 属 所 の 文 書 受 付 を 押 してください 注 2 欄 は 記 入 しないでください 注 3 氏 名 の 変 更 の 際 は 組 合 員 証 を 添 付 してください 注 4 口 座 番 号 は 右 詰 で 記 入 してください 注 5 住 所 氏 名 には 必 ずフリガナを 記 入 してください 注 6 変 更 事 項 のみ 記 入 してください 注 7 住 所 変 更 申 告 の 場 合 組 合 員 と 同 時 に 住 所 変 更 する 被 扶 養 者 がいる 場 合 記 入 してください 記 入 した 被 扶 養 者 については 被 扶 養 者 等 記 載 事 項 変 更 申 告 書 の 提 出 は 必 要 ありません なお 被 扶 養 者 氏 名 欄 が 不 足 する 場 合 は 空 いたスペースに 追 加 して 記 入 してください -30- 注 受 付.. 小 学 校

32 被 扶 養 者 の 住 所 氏 名 等 を 変 更 する 場 合 別 紙 様 式 第 4 号 組 合 員 証 番 号 所 属 所 コ ー ド 被 扶 養 者 証 等 記 載 事 項 変 更 申 告 書 被 扶 養 者 の 住 所 氏 名 を 変 更 する 場 合 被 扶 養 者 用 組 合 員 氏 名 所 属 所 名 共 済 組 合 使 用 欄 共 済 花 子 市 立 小 学 校 入 力 証 回 収 証 発 行 変 更 する 被 扶 養 者 名 被 扶 養 者 氏 名 続 柄 ( 姓 ) キョウサイ ( 名 ) タロウ 漢 字 長 男 コード 共 済 太 郎 変 更 の 理 由 転 居 のため 住 所 の 変 更 欄 漢 字 1 郵 便 番 号 カナ 漢 字 変 更 前 住 所 変 更 前 を 記 入 すること 熊 本 市 区 - 変 更 後 住 所 変 更 後 を 記 入 すること 東 京 都 区 - 変 更 ( 申 告 )する 被 扶 養 者 の 外 に 同 じ 住 所 へ 変 更 する 被 扶 養 者 がいる 場 合 は その 被 扶 養 者 氏 名 を 記 入 してください 注 5 同 時 住 所 変 更 被 扶 養 者 氏 名 欄 続 柄 氏 名 続 柄 氏 名 続 柄 氏 名 注 3 氏 名 の 変 更 フリカ ナ 漢 字 (セイ) 変 更 後 氏 名 (メイ) 同 時 に 住 所 変 更 する 被 扶 養 者 がいる 場 合 に 記 入 するこ と 上 記 のとおり 申 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 共 済 組 合 受 付 組 合 員 氏 名 共 済 花 子 共 済 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 受 付 ( 注 1) 漏 れに 注 意 所 属 所 所 在 地 市 - 受 付 所 属 所 名 市 立 小 学 校.. 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 小 学 校 電 話 番 号 - - 職 注 1 組 合 員 が 申 告 書 を 提 出 した 日 に 所 属 所 の 文 書 受 付 を 押 してください 注 2 欄 は 記 入 しないでください 注 3 氏 名 の 変 更 の 際 は 組 合 員 証 を 添 付 してください 注 4 住 所 氏 名 には 必 ずフリガナを 記 入 してください 注 5 複 数 の 被 扶 養 者 が 住 所 変 更 する 場 合 は 変 更 する 被 扶 養 者 を 同 時 住 所 変 更 被 扶 養 者 氏 名 欄 に 記 入 ください 記 入 された 被 扶 養 者 については 被 扶 養 者 等 記 載 事 項 変 更 申 告 書 の 提 出 は 必 要 ありません なお 氏 名 欄 が 不 足 する 場 合 は 空 いたスペースに 追 加 して 記 入 ください 注 6 変 更 事 項 のみご 記 入 ください H

33 別 紙 様 式 第 16 号 該 当 するものに をしてください 組 合 員 証 再 交 付 の 場 合 共 済 使 用 欄 滅 失 入 力 日 組 合 員 証 証 発 行 日 組 合 員 被 扶 養 者 証 高 齢 受 給 者 証 該 当 する 証 に をする 所 属 所 受 付 支 部 受 付 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 限 度 額 適 用 認 定 証 受 付 船 員 組 合 員 証 再 交 付 申 請 書.. 船 員 組 合 員 被 扶 養 者 証 任 意 継 続 組 合 員 証 小 学 校 任 意 継 続 組 合 員 被 扶 養 者 証 組 合 員 証 記 号 番 号 組 合 員 氏 名 公 立 熊 本 共 済 花 子 所 属 所 名 所 属 所 コード 市 立 小 学 校 昭 和 組 合 員 資 格 生 年 月 日 60 年 10 月 1 日 昭 和 23 年 4 月 1 日 平 成 取 得 年 月 日 平 成 再 交 付 申 請 の 理 由 1. 紛 失 時 期 時 頃 2. 紛 失 場 所 市 のコンビニエンスストア 付 近 3. 紛 失 経 過 ( 具 体 的 に 詳 しく) コンビニエンスストアで 買 い 物 をした 後 財 布 を 鞄 に 入 れたつもりでしたが 帰 宅 後 財 布 がないことに 気 付 きました 組 合 員 証 はその 財 布 に 入 れておりました 通 った 道 を 探 したり 店 に 尋 ねたりしましたが 見 つかりませんでした また 警 察 に 届 け 出 もしていますが まだ 見 つかっていない 状 況 です 被 扶 養 者 昭 和 生 年 月 日 紛 失 以 外 の 理 由 で 再 交 付 申 対 象 が 被 扶 年 月 日 氏 名 請 する 平 成 場 合 は その 理 由 を 記 養 者 ( 家 族 ) 入 すること の 場 合 記 入 続 柄 住 所 上 記 の 理 由 により 再 発 行 を 申 請 します なお 組 合 員 証 の 保 管 については 今 後 充 分 注 意 しますとともに 旧 証 がでてきたときは ただちに 返 却 いたします 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 住 所 市 - 申 請 者 共 氏 名 共 済 花 子 済 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 市 立 小 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 職 電 話 番 号

34 別 紙 様 式 第 15 号 該 当 するものに を 付 けてください 被 扶 養 者 認 定 取 消 申 告 書 組 合 員 証 番 号 組 合 員 氏 名 所 属 所 名 共 済 組 合 使 用 欄 所 属 所 コ ー ド 共 済 花 子 市 立 小 学 校 入 力 証 回 収 証 発 行 国 年 3 号 該 当 非 該 当 喪 失 証 明 書 フリカ ナ 漢 字 被 扶 養 者 氏 名 続 柄 性 別 元 号 (セイ) (メイ) キョウサイ タロウ 続 柄 コード ( 姓 ) ( 名 ) 男 平 成 共 済 太 郎 長 男 生 年 月 日 年 月 日 2 被 扶 養 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 ( 注 4) 扶 養 手 当 の 有 無 給 与 事 務 担 当 者 証 明 ( 注 3) 同 居 別 居 の 別 属 性 - 有 り 同 居 郵 便 番 号 - 別 居 の 場 合 又 は 住 所 変 更 後 の 被 扶 養 者 住 所 カ ナ 60 歳 未 満 の 配 偶 者 を 認 定 申 告 漢 するときは 字 必 ず 記 入 すること 扶 養 手 当 有 りの 場 合 申 告 事 由 申 告 事 由 及 び 事 実 発 生 年 月 日 出 生 のため 1 一 般 2 特 別 3 取 消 共 済 組 合 使 用 欄 認 定 取 消 認 定 取 消 年 月 日 平 成 年 月 日 事 実 発 生 年 月 日 平 成 28 年 4 月 2 日 判 定 理 由 上 記 のとおり 申 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 共 済 組 合 受 付 住 所 組 合 員 氏 名 市 - 共 済 花 子 上 記 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 受 付 漏 れに 注 意 受 付 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 市 立 小 学 校.. 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 小 学 校 電 話 番 号 職 取 消 申 告 の 場 合 記 入 下 さい 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 有 無 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 の 理 由 注 1 組 合 員 が 申 告 書 を 提 出 した 日 に 所 属 所 の 文 書 受 付 を 押 してください 注 2 申 告 事 由 は 具 体 的 に 詳 しく 記 入 してください 認 定 手 続 きは30 日 以 内 に 所 属 所 に 提 出 してください 注 3 扶 養 手 当 を 受 給 している 者 について 認 定 を 受 けようとする 時 は 給 与 事 務 担 当 者 の 証 明 を 受 けてください 注 4 60 歳 未 満 の 配 偶 者 について 認 定 を 受 けようとする 時 は 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 を 記 入 してください 注 5 欄 は 記 入 しないでください 注 6 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に を 記 入 し 理 由 を 記 入 してください

35 別 紙 様 式 第 15 号 該 当 するものに を 付 けてください 被 扶 養 者 認 定 取 消 申 告 書 組 合 員 証 番 号 組 合 員 氏 名 所 属 所 名 共 済 組 合 使 用 欄 所 属 所 コ ー ド 共 済 花 子 市 立 小 学 校 入 力 証 回 収 証 発 行 国 年 3 号 該 当 非 該 当 喪 失 証 明 書 フリカ ナ 漢 字 被 扶 養 者 氏 名 続 柄 性 別 元 号 (セイ) (メイ) キョウサイ タロウ 続 柄 コード ( 姓 ) ( 名 ) 男 平 成 共 済 太 郎 長 男 生 年 月 日 年 月 日 2 被 扶 養 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 ( 注 4) 扶 養 手 当 の 有 無 給 与 事 務 担 当 者 証 明 ( 注 3) 同 居 別 居 の 別 属 性 - 無 し 同 居 郵 便 番 号 - 別 居 の 場 合 又 は 住 所 変 更 後 の 被 扶 養 者 住 所 カ ナ 漢 字 申 告 事 由 申 告 事 由 及 び 事 実 発 生 年 月 日 収 入 超 過 のため 1 一 般 2 特 別 3 取 消 共 済 組 合 使 用 欄 認 定 取 消 認 定 取 消 年 月 日 平 成 年 月 日 事 実 発 生 年 月 日 平 成 27 年 4 月 1 日 判 定 理 由 上 記 のとおり 申 告 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 共 済 組 合 受 付 住 所 組 合 員 氏 名 市 - 共 済 花 子 上 記 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 受 付 受 付 所 属 所 名 市 立 小 学 校.. 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 資 格 喪 失 証 明 書 の 有 無 と 発 行 希 望 理 由 を 記 入 すること 小 学 校 電 話 番 号 職 ( 発 行 を 希 望 する 場 合 は 後 日 郵 送 します) 取 消 申 告 の 場 合 記 入 下 さい 漏 れに 注 意 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 欄 有 無 資 格 喪 失 証 明 書 発 行 希 望 の 理 由 国 民 健 康 保 険 加 入 のため 注 1 組 合 員 が 申 告 書 を 提 出 した 日 に 所 属 所 の 文 書 受 付 を 押 してください 取 消 の 手 続 きは 速 やかに 行 ってください 遅 れると 遡 って 医 療 費 の 返 納 が 発 生 する 場 合 がありま す 注 2 申 告 事 由 は 具 体 的 に 詳 しく 記 入 してください 注 3 扶 養 手 当 を 受 給 している 者 について 認 定 を 受 けようとする 時 は 給 与 事 務 担 当 者 の 証 明 を 受 けてください 注 4 60 歳 未 満 の 配 偶 者 について 認 定 を 受 けようとする 時 は 配 偶 者 の 基 礎 年 金 番 号 を 記 入 してください 注 5 欄 は 記 入 しないでください 注 6 資 格 喪 失 証 明 書 が 必 要 な 方 は 発 行 希 望 欄 に を 記 入 し 理 由 を 記 入 してください

36 申 立 書 組 合 員 証 番 号 所 属 所 名 市 立 小 学 校 組 合 員 氏 名 共 済 一 郎 申 告 種 別 特 別 認 定 申 告 対 象 者 氏 名 共 済 太 郎 続 柄 長 男 年 齢 25 歳 申 告 対 象 者 氏 名 申 告 対 象 者 が 父 母 以 外 の 場 合 に 記 入 申 告 対 象 有 り 者 の 収 入 父 母 の 配 偶 者 の 有 無 続 柄 年 齢 給 与 収 入 金 額 選 択 してください 500,000 歳 円 1 申 告 対 象 者 が 父 母 父 の 収 入 未 選 択 種 類 : 選 択 してください 金 額 円 2 の 場 合 に 記 入 今 後 一 年 間 の 収 入 母 の 収 入 未 選 択 種 類 : 選 択 してください 金 額 見 込 額 を 記 入 するこ 円 3 と ( 認 定 の 理 由 ) 別 居 の 場 合 はその 理 由 も 記 載 すること 上 記 の 者 は 下 記 の 理 由 により 扶 養 していることを 申 し 立 てます 私 の 長 男 太 郎 は 勤 めていた 会 社 を 退 職 しました 現 在 就 職 活 動 を 行 うため 別 居 し アルバイトで 収 入 を 得 ておりますが 生 活 の 主 要 な 部 分 について は 組 合 員 である 私 の 収 入 で 賄 っており 毎 月 下 記 の 金 額 を 送 金 しております なお 雇 用 保 険 は 現 在 のところは 受 給 しておりません 扶 養 しなければならない 理 由 を 具 体 的 に 記 入 すること 別 居 の 場 合 には 送 金 額 を 記 入 すること 別 居 の 場 合 各 月 60,000 円 12 月 ボーナス 時 ( 6 月 ) 組 合 員 の 送 金 額 ボーナス 時 (12 月 ) 組 合 員 の 送 金 額 合 計 申 告 対 象 者 の 収 入 合 計 送 金 方 法 ,000 50,000 50, ,000 1,320,000 振 込 手 渡 し その 他 ( ) 円 円 円 円 4 円 補 足 事 項 組 合 員 の 配 偶 者 の 有 無 配 偶 者 : 有 り 上 記 のとおり 申 し 立 てます 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 組 合 員 に 配 偶 者 のい る 場 合 は 有 いない 場 合 は 無 と 記 入 す ること 子 の 特 別 認 定 の 場 合 補 足 事 項 欄 は 必 ず 記 入 してください 組 合 員 の 配 偶 者 が 公 立 学 校 共 済 組 合 の 組 合 員 の 場 合 記 入 してください 組 合 員 番 号 所 属 所 名 市 立 中 学 校 住 所 氏 名 市 - 共 済 一 郎 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 所 属 所 名 市 立 小 学 校 所 属 所 長 職 氏 名 校 長 夫 婦 共 同 扶 養 で 組 合 員 の 配 偶 者 も 組 合 員 の 場 合 に 記 載 すること ( 注 意 ) 申 告 対 象 者 1 人 につき1 枚 で 申 し 立 ててください ただし 父 母 を 同 時 に 申 告 するときのみ 1 枚 で 申 し 立 てて 差 し 支 えありません 申 告 対 象 者 の 収 入 については アルバイト 雇 用 保 険 事 業 所 得 等 も 含 みます (Ver 1.1) 共 済 -35-

37 療 養 費 家 族 療 養 費 高 額 療 養 費 一 部 負 担 金 払 戻 金 家 族 療 養 費 附 加 金.. 移 送 費 家 族 移 送 費 該 当 するものを 小 学 校 で 囲 む 療 養 費 一 部 負 担 金 家 族 療 養 費 移 送 費 高 額 療 養 費 該 当 するものを で 家 族 療 養 費 払 戻 金 附 加 金 家 族 移 送 費 決 定 額 囲 み 傷 病 の 原 因 に ついて 記 入 すること 円 円 円 円 円 組 合 員 証 記 号 番 号 組 合 員 氏 名 療 養 者 氏 名 傷 病 名 初 診 年 月 日 移 送 年 月 日 平 成 年 月 日 移 送 に 要 し た 費 用 の 額 付 添 人 の 住 所 氏 名 請 求 金 額 組 合 員 が 治 療 用 装 具 を 購 入 し 療 養 費 を 請 求 する 場 合 公 立 熊 本 氏 名 共 済 花 子 共 済 花 子 左 手 首 骨 折 療 養 費 家 族 療 養 費 70,000 療 養 者 の 昭 和 生 年 月 日 平 成 から 平 成 年 月 日 から 療 養 期 間 入 院 期 間 日 間 まで 平 成 療 養 年 に 要 した 月 費 日 用 まで の3 割 ( 未 就 学 児 は2 割 高 齢 受 給 者 は1 診 療 報 酬 療 養 に 要 し た 費 用 点 100,000 円 割 (うち 又 は2 薬 剤 割 一 )から25,000 部 負 担 額 円 ( 上 円 ) 請 求 点 数 位 所 得 者 は50,000 円 )を 引 いた 1 治 療 用 装 具 作 製 のため 組 合 員 証 使 用 の 有 無 有 無 額 (100 円 未 満 切 り 捨 て) 円 円 円 上 記 のとおり 請 求 します 療 養 に 要 した 費 用 の7 割 ( 未 就 学 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 児 は8 割 高 齢 受 給 者 は9 割 又 は 8 割 )の 額 (1 円 未 満 切 り 捨 て) 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 請 求 書 所 属 コード 組 合 員 証 を 使 用 しなかった 理 由 高 額 療 養 費 住 所 傷 病 の 原 因 医 療 機 関 名 請 求 者 (フリガナ) 氏 名 連 絡 先 電 話 番 号 2 組 合 員 証 を 持 参 しなかったため 移 送 の 移 送 の 方 法 経 路 住 所 一 部 負 担 金 家 族 療 養 費 移 送 費 払 戻 金 附 加 金 家 族 移 送 費 5,000 所 属 所 受 付 受 付 組 合 員 は 一 部 負 担 円 金 払 戻 金 の 欄 に 記 入 市 - キョウサイ ハナコ 共 済 共 済 花 子 ( 096 ) 円 支 部 受 付 合 計 職 務 上 職 務 外 交 通 事 故 自 宅 階 段 から 転 倒 したため 円 所 属 所 名 市 立 小 学 校 年 月 日 病 院 1111 性 別 女 被 扶 養 者 は 家 族 療 養 費 附 加 金 に 記 入 円 所 属 所 所 在 地 所 属 所 名 所 属 所 長 職 名 電 話 番 号 ( 注 ) 欄 は 記 入 しないでください 市 - 市 立 小 学 校 校 長 ( 096 ) 職 -36-

38 家 族 埋 葬 料 を 請 求 する 場 合 埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 請 求 書 所 属 所 受 付 受 付.. 小 学 校 支 部 受 付 決 定 額 埋 葬 料 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 附 加 金 円 円 計 円 組 合 員 証 記 号 公 立 熊 本 番 号 フリガナ 組 合 員 氏 名 死 亡 者 氏 名 死 亡 年 月 日 キョウサイ 共 済 ハナコ 共 済 一 郎 花 子 平 成 年 月 日 所 属 コード 所 属 所 名 生 年 月 日 性 別 続 柄 死 亡 の 場 所 市 立 小 学 校 性 別 昭 和 年 月 日 続 柄 病 院 男 女 実 父 埋 葬 年 月 日 平 成 年 月 日 死 亡 の 原 因 請 求 金 額 埋 葬 料 家 族 埋 葬 料 50,000 円 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 附 加 金 25,000 円 老 人 保 健 法 に よ る 医 療 を 受 け て い た 者 が 死 亡 し た とき 介 護 保 険 法 に よ る 給 付 を 受 け て い た 者 が 死 亡 し た と き 健 康 手 帳 の 市 町 村 番 号 健 康 手 帳 の 受 給 者 番 号 被 扶 養 者 証 の 保 険 者 番 号 被 扶 養 者 証 の 被 保 険 者 番 号 健 康 手 帳 の 発 行 機 関 の 名 称 上 記 のとおり 請 求 します 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 請 求 者 住 所 氏 名 (フリガナ) 組 合 員 との 関 係 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 被 扶 養 者 証 の 保 険 者 の 名 称 市 区 - キョウサイ ハナコ 共 済 花 子 本 人 共 済 送 金 先 組 合 員 死 亡 の 場 合 は 請 求 者 の 送 金 先 を 記 入 すること 銀 行 所 属 所 所 在 地 所 属 所 名 所 属 所 長 職 氏 名 電 話 番 号 支 店 支 店 コード ( ) 市 区 - 市 立 小 学 校 校 長 (000) 口 座 番 号 ( 請 求 者 名 義 ) ( 普 ) 職 記 入 上 の 注 意 共 済 使 用 欄 死 亡 者 被 扶 養 者 請 求 者 被 扶 養 者 ( 該 当 非 該 当 ) 1 この 請 求 書 を 提 出 するときは 市 区 町 村 長 の 埋 葬 料 許 可 証 又 は 火 葬 許 可 証 の 写 し(やむを 得 ない 理 由 がある 場 合 には 死 亡 の 事 実 を 証 明 する 書 類 )を 添 えてください 2 被 扶 養 者 であった 者 以 外 の 人 が 埋 葬 料 を 請 求 する 場 合 には 1のほか 埋 葬 に 要 した 費 用 の 額 に 関 する 証 拠 書 類 を 添 え てください 3 欄 には 記 入 しないでください -37-

39 家 族 出 産 費 で 直 接 支 払 制 度 を 利 用 している 場 合 出 産 費 出 産 費 附 加 金 家 族 出 産 費 家 族 出 産 費 附 加 金 請 求 書 所 属 所 受 付 受 付.. 共 済 組 合 受 付 組 合 員 証 公 立 熊 本 記 号 番 号 フリガナ 組 合 員 氏 名 出 産 者 出 産 児 決 定 額 氏 名 氏 名 出 産 年 月 日 共 済 花 子 共 済 一 郎 共 済 太 郎 続 柄 続 柄 1 妻 長 男 平 成 年 5 月 2 日 小 学 校 出 産 費 出 産 費 附 加 金 家 族 出 産 費 家 族 出 産 費 附 加 金 円 キョウサイ タロウ 2 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 円 所 属 コ ー ド 所 属 所 名 資 格 取 得 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 平 成 年 4 月 1 日 家 族 出 産 費 同 附 加 金 請 求 の 場 合 記 入 して 下 さい 出 産 者 の 出 産 6 ヶ 月 前 の 医 療 保 険 計 円 市 立 小 学 校 年 月 日 共 済 組 合 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 そ の 他 認 定 年 月 日 平 成 年 月 日 出 産 の 場 所 産 婦 人 科 医 院 ( 病 院 又 は 自 宅 等 ) 出 産 費 出 産 費 附 加 金 家 族 出 産 費 23,000 家 族 出 産 費 附 加 金 50,000 円 円 い 家 請 求 金 額 2 出 産 費 家 族 出 産 費 の 欄 には 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 方 は42 万 円 直 接 ず支 族 払 制 度 を 利 用 した 方 は42 万 円 から 代 理 受 取 額 ( 明 細 書 記 載 )を 差 し 引 いた 額 を 記 入 して 下 さい 直 接 支 払 制 度 利 用 (ただし の 場 合 産 は 42 れ出 科 医 療 補 償 制 度 対 象 外 の 場 合 は 42 万 円 を40 万 4 千 円 に 読 み 替 えて 下 さ 万 円 ( 産 科 医 療 い ) 制 度 対 象 外 の 場 か産 合 は 40 万 4 千 円 )から 病 院 で 利 用 に 費 上 記 した のとおり 額 を 差 請 求 し 引 します いた 額 を 記 入 する を こと 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 を 請 平 成 年 月 つ 求 日 け す る る 住 所 市 - 場 請 求 者 共 合 氏 名 共 済 太 郎 済 の み 所 属 所 所 在 地 所 属 所 名 所 属 所 長 職 氏 名 電 話 番 号 市 - 市 立 小 学 校 校 長 (000) 職 直 接 支 払 制 度 を 利 用 した 方 で その 残 額 と 附 加 給 付 を 請 求 される 方 は 必 ず 医 療 機 関 から 交 付 される 分 娩 に 要 した 費 用 の 明 細 書 ( 領 収 書 ではありません 任 意 様 式 ) と 合 意 文 書 の 写 し( 原 本 証 明 )を 添 付 してください 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 出 産 費 の 全 額 を 共 済 組 合 へ 直 接 請 求 される 方 は この 申 請 書 に 必 ず 領 収 書 と 合 意 文 書 の 写 し( 原 本 証 明 )を 添 付 してください ( 注 ) 欄 には 記 入 しないでください 1 続 柄 欄 には 長 男 長 女 等 をご 記 入 ください H25.12 改 正 様 式 -38-

40 結 婚 手 当 金 は 平 成 26 年 度 をもちまして 廃 止 となりました 平 成 27 年 3 月 31 日 までに 結 婚 された 方 は 速 やかに 請 求 してください 事 実 発 生 日 の 翌 日 から2 年 を 経 過 すると 時 効 となり 給 付 を 受 けられなくなります 別 紙 様 式 第 6 号 所 属 所 受 付 支 部 受 付 結 婚 手 当 金 請 求 書 受 付.. 小 学 校 組 合 員 証 記 号 番 号 ( 改 姓 後 の) 組 合 員 氏 名 公 立 熊 本 フリカ ナ キョウサイ ハナコ 共 済 花 子 決 定 額 円 所 属 コード 配 偶 者 氏 名 生 年 月 日 結 婚 の 届 出 年 月 日 請 求 金 額 短 期 給 付 金 口 座 名 義 変 更 年 月 日 昭 和 平 成 上 記 のとおり 請 求 します 年 月 日 年 3 月 2 該 当 の 金 額 を 選 択 してくださ 40,000 円 (H26.4.1~) 平 成 共 済 一 郎 年 月 ( 改 姓 した 場 合 必 ず 記 入 すること) 公 立 学 校 共 済 組 合 熊 本 支 部 長 様 平 成 年 月 日 3 2 請 求 者 日 日 所 属 所 名 結 婚 の 証 明 住 所 ( 改 姓 後 の) 氏 名 市 立 小 学 校 添 付 する 証 明 書 類 を 選 択 してください 証 明 書 類 は 必 ず 原 本 を 添 付 すること 市 - 共 済 花 子 戸 籍 抄 本 改 姓 した 場 合 銀 行 で 名 義 変 更 手 続 きを 済 ませてか ら 請 求 書 を 提 出 すること 連 絡 先 電 話 番 号 ( 096 ) 共 済 1111 上 記 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 ないものと 認 めます 平 成 年 月 日 所 属 所 所 在 地 市 - 所 属 所 名 所 属 所 長 職 氏 名 市 立 小 学 校 校 長 職 電 話 番 号 ( 096 ) 結 婚 の 届 出 年 月 日 欄 は 各 市 町 村 役 場 に 婚 姻 の 届 出 をした 日 を 記 入 してください 2 結 婚 の 証 明 欄 はいずれか 一 つ 添 付 し 該 当 するものを で 囲 んでください 3 この 手 当 金 は 登 録 いただいている 口 座 へ 送 金 します 改 姓 の 場 合 記 載 事 項 変 更 申 告 書 も 併 せて 提 出 ください 4 改 姓 の 場 合 請 求 書 の 提 出 は 銀 行 にて 口 座 の 名 義 変 更 手 続 をした 後 に 行 ってください 5 欄 は 記 入 しないでください -39-

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