( 第 二 面 ) 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 の 概 要 1. 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 イ. 氏 名 のフリガナ ロ. 氏 名 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 住 所 ホ. 電 話 番 号 2. 代 理

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1 第 一 号 様 式 ( 第 一 条 又 は 第 二 条 関 係 )(A4) 届 出 書 ( 第 一 面 ) エネルギーの 使 用 の 合 理 化 等 に 関 する 法 律 ( 以 下 法 という ) 第 75 条 第 1 項 前 段 又 は 法 第 75 条 の2 第 1 項 前 段 の 規 定 による 届 出 をします この 届 出 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません 大 分 市 長 様 平 成 年 月 日 届 出 者 氏 名 届 出 の 別 第 一 種 特 定 建 築 物 ( 法 第 75 条 第 1 項 前 段 の 規 定 に よる 届 出 ) 第 二 種 特 定 建 築 物 ( 法 第 75 条 の 2 第 1 項 前 段 の 規 定 に よ る 届 出 ) 受 付 欄 特 記 欄 整 理 番 号 欄 印 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印

2 ( 第 二 面 ) 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 の 概 要 1. 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 イ. 氏 名 のフリガナ ロ. 氏 名 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 住 所 ホ. 電 話 番 号 2. 代 理 者 イ. 氏 名 ロ. 勤 務 先 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 所 在 地 ホ. 電 話 番 号 3. 設 計 者 イ. 氏 名 ロ. 勤 務 先 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 所 在 地 ホ. 電 話 番 号 4. 建 築 物 及 びその 敷 地 の 概 要 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 ハ. 用 途 ニ. 構 造 鉄 筋 コンクリート 造 鉄 骨 鉄 筋 コンクリート 造 鉄 骨 造 木 造 その 他 ( ) ホ. 階 数 地 上 階 地 下 階 ( 届 出 部 分 )( 届 出 以 外 の 部 分 )( 合 計 ) ヘ. 床 面 積 の 合 計 ( m2)( m2)( m2) 5. 工 事 着 手 予 定 年 月 日 平 成 年 月 日 6. 工 事 完 了 予 定 年 月 日 平 成 年 月 日 7. 備 考

3 省 エネルギー 措 置 の 概 要 ( 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )) 1. 工 事 種 別 新 築 増 築 改 築 直 接 外 気 に 接 する 屋 根 壁 又 は 床 の 修 繕 又 は 模 様 替 空 気 調 和 設 備 等 の 設 置 空 気 調 和 設 備 等 の 改 修 2. 外 壁 窓 等 を 通 しての 熱 の 損 失 の 防 止 のための 措 置 該 当 する 地 域 区 分 ( 地 域 ) 性 能 基 準 年 間 暖 冷 房 負 荷 ( 年 間 暖 冷 房 負 荷 MJ/(m2 年 )) 熱 損 失 係 数 及 び 夏 期 日 射 取 得 係 数 ( 熱 損 失 係 数 W/(m2 K)) ( 夏 期 日 射 取 得 係 数 ) 仕 様 基 準 屋 根 又 は 天 井 断 熱 材 の 施 工 法 内 断 熱 工 法 外 断 熱 工 法 充 填 断 熱 工 法 外 張 断 熱 工 法 内 張 断 熱 工 法 断 熱 性 能 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ( 種 別 )( 厚 さ mm) 熱 貫 流 率 ( W/(m2 K)) 熱 抵 抗 値 ( (m2 K)/W) 壁 断 熱 材 の 施 工 法 内 断 熱 工 法 外 断 熱 工 法 充 填 断 熱 工 法 外 張 断 熱 工 法 内 張 断 熱 工 法 断 熱 性 能 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ( 種 別 )( 厚 さ mm) 熱 貫 流 率 ( W/(m2 K)) 熱 抵 抗 値 ( (m2 K)/W) 床 等 床 等 の 種 別 床 土 間 床 等 の 外 周 部 床 等 の 部 位 外 気 に 接 する 部 分 その 他 の 部 分 断 熱 材 の 施 工 法 内 断 熱 工 法 外 断 熱 工 法 充 填 断 熱 工 法 外 張 断 熱 工 法 内 張 断 熱 工 法 断 熱 性 能 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ( 種 別 )( 厚 さ mm) 熱 貫 流 率 ( W/(m2 K)) 熱 抵 抗 値 ( (m2 K)/W) 開 口 部 断 熱 性 能 建 具 等 の 種 類 ( 建 具 の 材 質 )(ガラスの 種 別 ) 熱 貫 流 率 ( W/(m2 K)) 日 射 遮 蔽 性 能 ガラスの 日 射 遮 蔽 性 能 ( 日 射 侵 入 率 ) 開 口 部 付 属 部 材 ( 付 属 部 材 ) ひさし 軒 等 3. 空 気 調 和 設 備 等 に 係 るエネルギーの 効 率 的 利 用 のための 措 置 空 気 調 和 設 備 ( 共 用 部 に 設 けるもの) 省 エネルギー 措 置 の 概 要 ( ) 空 気 調 和 設 備 以 外 の 機 械 換 気 設 備 ( 共 用 部 に 設 けるもの) 性 能 基 準 ( 換 気 エネルギー 消 費 係 数 ) 仕 様 基 準 ( 評 価 点 の 合 計 ) 照 明 設 備 ( 共 用 部 に 設 けるもの) 性 能 基 準 ( 照 明 エネルギー 消 費 係 数 ) 給 湯 設 備 ( 共 用 部 に 設 けるもの) 省 エネルギー 措 置 の 概 要 ( ) 昇 降 機 ( 共 用 部 に 設 けるもの) 性 能 基 準 (エレベーターエネルギー 消 費 係 数 ) 仕 様 基 準 ( 評 価 点 の 合 計 ) 4. 備 考

4 省 エネルギー 措 置 の 概 要 ( 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )) 1. 工 事 種 別 新 築 増 築 改 築 直 接 外 気 に 接 する 屋 根 壁 又 は 床 の 修 繕 又 は 模 様 替 空 気 調 和 設 備 等 の 設 置 空 気 調 和 設 備 等 の 改 修 2. 届 出 をする 部 分 直 接 外 気 に 接 する 屋 根 壁 又 は 床 空 気 調 和 設 備 空 気 調 和 設 備 以 外 の 機 械 換 気 設 備 照 明 設 備 給 湯 設 備 昇 降 機 3. 用 途 区 分 事 務 所 等 ホテル 等 病 院 等 物 品 販 売 業 を 営 む 店 舗 等 学 校 等 飲 食 店 等 集 会 所 等 工 場 等 4. 外 壁 窓 等 を 通 しての 熱 の 損 失 の 防 止 のための 措 置 年 間 熱 負 荷 係 数 ( MJ/(m2 年 ))( 用 途 区 分 ) 基 準 対 象 外 5. 空 気 調 和 設 備 等 に 係 るエネルギーの 効 率 的 利 用 のための 措 置 該 当 する 地 域 区 分 ( 地 域 ) 基 準 一 次 エネルギー 消 費 量 ( GJ/ 年 ) 設 計 一 次 エネルギー 消 費 量 ( GJ/ 年 ) エネルギー 利 用 効 率 化 設 備 の 有 無 有 無 6. 備 考

5 ( 注 意 ) 1. 届 出 書 類 1 住 宅 の 用 途 のみに 供 されている 建 築 物 の 届 出 第 一 面 第 二 面 及 び 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )を 提 出 してください な お 住 宅 とは 一 戸 建 住 宅 連 続 住 宅 重 ね 建 住 宅 共 同 住 宅 その 他 エネルギー の 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます 2 住 宅 の 用 途 及 び 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 されている 建 築 物 の 届 出 (1) 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 300 m2 未 満 の 場 合 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 を 住 宅 の 用 途 に 供 するものとして 取 り 扱 うことと します 第 一 面 第 二 面 及 び 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )を 提 出 してくだ さい ただし 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 について 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 す る 建 築 物 )の2 欄 の 記 入 については 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 するものとして 取 り 扱 う ことができることとし 3 欄 の 記 入 については 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 するものとし て 取 り 扱 うこととします この 場 合 において 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )で 書 き 表 せない 事 項 で 特 に 記 入 すべき 事 項 は 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )に 記 入 して 提 出 してください (2) 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 300 m2 以 上 の 場 合 原 則 として 第 一 面 第 二 面 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 ) 及 び 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )を 提 出 してください なお 住 宅 以 外 の 複 数 の 用 途 に 供 する 建 築 物 については 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )の4 欄 は 用 途 ごとに 記 入 してください ただし 次 に 掲 げる 場 合 は それぞれの 区 分 に 応 じた 取 扱 いとすることができます イ 住 宅 の 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 建 築 物 の 床 面 積 の 合 計 の5 分 の1 未 満 で かつ 2000 m2 未 満 である 場 合 当 該 部 分 を 特 定 用 途 ( 住 宅 及 び 工 場 等 以 外 の 用 途 のうち 建 築 物 の 床 面 積 に 占 める 割 合 が 最 も 大 きいものをいいます 以 下 同 じ )に 供 するものとして 取 り 扱 うことができます ロ 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 建 築 物 の 床 面 積 の 合 計 の5 分 の4 以 上 で かつ 非 特 定 用 途 ( 住 宅 工 場 等 及 び 特 定 用 途 以 外 の 用 途 のうち 建 築 物 の 床 面 積 に 占 める 割 合 が 最 も 大 きいものをいいます 以 下 同 じ )に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 2000 m2 未 満 である 場 合 住 宅 工 場 等 及 び 特 定 用 途 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 を 特 定 用 途 に 供 するものとして 取 り 扱 うことができます ハ 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 建 築 物 の 床 面 積 の 合 計 の2 分 の1 以 上 5 分 の4 未 満 で かつ 非 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 300 m2 未 満 である 場 合 住 宅 工 場 等 及 び 特 定 用 途 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 を 特 定 用 途 に 供 するものとして 取 り 扱 うことができます なお イの 規 定 及 びロ 又 はハの 規 定 を 同 時 に 適 用 することは 可 能 ですが ロ 又 は ハの 規 定 の 適 用 の 判 断 に 当 たっては イの 規 定 により 特 定 用 途 に 供 するものと 取 り 扱 われる 部 分 についても 特 定 用 途 以 外 の 用 途 に 供 されるものとして 取 り 扱 われる こととなります 3 住 宅 以 外 の 用 途 のみに 供 されている 建 築 物 の 届 出 第 一 面 第 二 面 及 び 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )を 提 出 してください なお 複 数 の 用 途 に 供 する 建 築 物 については 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )の4 欄 は 用 途 ごとに 記 入 してください ただし 次 に 掲 げる 場 合 は それぞ れの 区 分 に 応 じた 取 扱 いとすることができます イ 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 建 築 物 の 床 面 積 の 合 計 の5 分 の4 以 上

6 で かつ 非 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 2000 m2 未 満 である 場 合 住 宅 工 場 等 及 び 特 定 用 途 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 を 特 定 用 途 に 供 するものとして 取 り 扱 うことができます ロ 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 建 築 物 の 床 面 積 の 合 計 の2 分 の1 以 上 5 分 の4 未 満 で かつ 非 特 定 用 途 に 供 する 部 分 の 床 面 積 の 合 計 が 300 m2 未 満 であ る 場 合 住 宅 工 場 等 及 び 特 定 用 途 以 外 の 用 途 に 供 する 部 分 を 特 定 用 途 に 供 するも のとして 取 り 扱 うことができます 2. 各 面 共 通 関 係 数 字 は 算 用 数 字 を 用 いてください 3. 第 一 面 関 係 1 届 出 者 の 氏 名 の 記 入 を 自 署 で 行 う 場 合 は 押 印 を 省 略 することができます 2 届 出 の 別 は 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れてください 3 印 のある 欄 は 記 入 しないでください 4. 第 二 面 関 係 1 第 一 種 特 定 建 築 主 等 第 二 種 特 定 建 築 主 設 計 者 又 は 工 事 施 工 者 がそれぞれ2 者 以 上 の 場 合 は 第 二 面 は 代 表 となる 第 一 種 特 定 建 築 主 等 第 二 種 特 定 建 築 主 設 計 者 又 は 工 事 施 工 者 について 記 入 し 別 紙 に 他 の 第 一 種 特 定 建 築 主 等 第 二 種 特 定 建 築 主 設 計 者 又 は 工 事 施 工 者 について 記 入 して 添 えてください 2 1 欄 は 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 が 法 人 の 場 合 は イ は 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 のフリガナを ロ は 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を ニ は 法 人 の 所 在 地 を 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 がマンションの 管 理 を 行 う 建 物 の 区 分 所 有 等 に 関 する 法 律 第 3 条 又 は 第 65 条 に 規 定 する 団 体 の 場 合 は イ は 団 体 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 のフリガナを ロ は 団 体 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を ニ は 団 体 の 所 在 地 を 記 入 してください 3 2 欄 は 第 一 種 特 定 建 築 主 等 又 は 第 二 種 特 定 建 築 主 からの 委 任 を 受 けて 届 出 をする 場 合 に 記 入 してください 4 4 欄 の ハ は 建 築 基 準 法 施 行 規 則 ( 昭 和 25 年 建 設 省 令 第 40 号 ) 別 紙 の 表 の 用 途 の 区 分 に 従 い 記 入 してください 5 4 欄 の ニ は 該 当 する 全 てのチェックボックスに レ マークを 入 れてくださ い なお その 他 の 構 造 を 含 む 場 合 は その 他 のチェックボックスに レ マー クを 入 れ 併 せて 具 体 的 な 構 造 を 記 入 してください 6 ここに 書 き 表 せない 事 項 で 特 に 記 入 すべき 事 項 は 7 欄 に 記 入 し 又 は 別 紙 に 記 入 して 添 えてください 5. 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 ) 関 係 1 1 欄 は 該 当 するすべてのチェックボックスに レ マークを 入 れてください 2 2 欄 は 性 能 基 準 又 は 仕 様 基 準 の 該 当 するチェックボックスに レ マー クを 入 れてください 3 2 欄 の 性 能 基 準 は 年 間 暖 冷 房 負 荷 又 は 熱 損 失 係 数 及 び 夏 期 日 射 取 得 係 数 の 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せて 必 要 な 事 項 を 記 入 す るとともに 省 エネルギー 基 準 ( 法 第 73 条 第 1 項 に 基 づき 国 土 交 通 大 臣 が 定 める 基 準 をいいます 以 下 同 じ )の 適 用 に 当 たって 使 用 した 計 算 表 は 別 紙 に 記 入 して 添 えてください 4 2 欄 の 仕 様 基 準 の 屋 根 又 は 天 井 及 び 壁 の 断 熱 材 の 施 工 法 は 部 位 ごとに 断 熱 材 の 施 工 法 を 複 数 用 いている 場 合 は 主 たる 施 工 法 のチェックボックスに レ マークを 入 れてください なお 主 たる 施 工 法 以 外 の 施 工 法 について 主 たる

7 施 工 法 に 準 じて 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )のうち 当 該 部 位 に 係 る 事 項 を 記 入 したものを 添 えることを 妨 げるものではありません 5 2 欄 の 仕 様 基 準 の 屋 根 又 は 天 井 及 び 壁 の 断 熱 性 能 は 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ 熱 貫 流 率 又 は 熱 抵 抗 値 のうち 該 当 するチェックボックス に レ マークを 入 れ 併 せて 必 要 な 事 項 を 記 入 してください 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ については 当 該 部 位 に 使 用 している 断 熱 材 の 材 料 名 及 び 厚 さを 記 入 してくだ さい 6 2 欄 の 仕 様 基 準 の 床 等 は 床 及 び 土 間 床 等 ( 地 盤 面 をコンクリートその 他 これに 類 する 材 料 で 覆 ったもの 又 は 床 裏 が 外 気 に 通 じないものをいいます )の 外 周 のうち 主 たる 部 位 を 対 象 としてください 7 2 欄 の 仕 様 基 準 の 床 等 の 床 等 の 種 別 及 び 床 等 の 部 位 は 該 当 する チェックボックスに レ マークを 入 れてください 8 2 欄 の 仕 様 基 準 の 床 等 の 断 熱 材 の 施 工 法 は 断 熱 材 の 施 工 法 を 複 数 用 いている 場 合 は 主 たる 施 工 法 のチェックボックスに レ マークを 入 れてください なお 主 たる 施 工 法 以 外 の 施 工 法 について 主 たる 施 工 法 に 準 じて 第 三 面 ( 住 宅 の 用 途 に 供 する 建 築 物 )のうち 当 該 部 位 に 係 る 事 項 を 記 入 したものを 添 えることを 妨 げ るものではありません 9 2 欄 の 仕 様 基 準 の 床 等 の 断 熱 性 能 は 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ 熱 貫 流 率 又 は 熱 抵 抗 値 のうち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せて 必 要 な 事 項 を 記 入 してください 断 熱 材 の 種 別 及 び 厚 さ については 当 該 部 位 に 使 用 している 断 熱 材 の 材 料 名 及 び 厚 さを 記 入 してください 10 2 欄 の 仕 様 基 準 の 開 口 部 は 開 口 部 のうち 主 たるものを 対 象 としてくださ い 11 2 欄 の 仕 様 基 準 の 開 口 部 の 断 熱 性 能 は 建 具 等 の 種 類 又 は 熱 貫 流 率 の 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せて 必 要 な 事 項 を 記 入 してください 12 日 射 遮 蔽 措 置 がとられている 場 合 は 2 欄 の 仕 様 基 準 の 開 口 部 の 日 射 遮 蔽 性 能 の 窓 の 日 射 侵 入 率 付 属 部 材 及 び ひさし 軒 等 について 該 当 す るチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せて 必 要 な 事 項 を 記 入 してください 13 3 欄 の 各 消 費 係 数 は 以 下 の 数 値 をいいます (1) 換 気 エネルギー 消 費 係 数 住 宅 に 設 ける 機 械 換 気 設 備 が1 年 間 で 消 費 するエ ネルギーの 量 で 熱 量 に 換 算 したものを 同 期 間 における 当 該 住 宅 の 仮 想 換 気 消 費 エ ネルギー 量 で 熱 量 に 換 算 したもので 除 して 得 た 数 値 (2) 照 明 エネルギー 消 費 係 数 住 宅 に 設 ける 照 明 設 備 が1 年 間 に 消 費 するエネル ギーの 量 で 熱 量 に 換 算 したものを 同 期 間 における 当 該 住 宅 の 仮 想 照 明 消 費 エネル ギー 量 で 熱 量 に 換 算 したもので 除 して 得 た 数 値 (3) エレベーターエネルギー 消 費 係 数 住 宅 に 設 けるエレベーターが1 年 間 に 消 費 するエネルギーの 量 で 熱 量 に 換 算 したものを 同 期 間 における 当 該 住 宅 の 仮 想 エ レベーター 消 費 エネルギー 量 で 熱 量 に 換 算 したもので 除 して 得 た 数 値 14 3 欄 の 共 用 部 に 設 ける 空 気 調 和 設 備 及 び 給 湯 設 備 は これらの 設 備 を 設 け かつ 集 中 熱 源 から 各 住 戸 へダクトや 配 管 によって 温 風 や 温 水 等 を 供 給 する 場 合 は 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せてその 省 エネルギー 措 置 の 概 要 について 記 入 してください 15 3 欄 の 共 用 部 に 設 ける 空 気 調 和 設 備 以 外 の 機 械 換 気 設 備 照 明 設 備 及 び

8 昇 降 機 は これらの 設 備 を 設 ける 場 合 は 該 当 するチェックボックスに レ マー クを 入 れ 併 せて 性 能 基 準 又 は 仕 様 基 準 に 基 づく 評 価 を 記 入 してください 及 び15の 規 定 にかかわらず 3 欄 は 一 戸 建 住 宅 に 設 けるもの 並 びに 連 続 住 宅 重 ね 建 住 宅 及 び 共 同 住 宅 において 住 戸 ごとに 設 けるものについて 記 入 する 必 要 はあ りません 17 エネルギー 利 用 効 率 化 設 備 その 他 のエネルギーの 効 率 的 利 用 を 図 ることができる 設 備 又 は 器 具 等 ここに 書 き 表 せない 事 項 で 特 に 記 入 すべき 事 項 は 4 欄 に 記 入 し 又 は 別 紙 に 記 入 して 添 えてください 6. 第 三 面 ( 住 宅 以 外 の 用 途 に 供 する 建 築 物 ) 関 係 1 1 欄 及 び2 欄 は 該 当 する 全 てのチェックボックスに レ マークを 入 れてくださ い 2 3 欄 は 該 当 する 全 てのチェックボックスに レ マークを 入 れてください 建 築 物 の 用 途 区 分 は 次 のとおりとします なお 複 数 の 用 途 について 省 エネルギー 性 能 を 計 算 する 際 にそれぞれの 用 途 に 対 応 した 省 エネルギー 基 準 を 適 用 する 場 合 にあっ ては 適 用 する 省 エネルギー 基 準 ごとに 建 築 計 画 又 は 設 備 計 画 について 別 紙 に 記 入 し て 添 えてください (1) 事 務 所 等 とは 事 務 所 官 公 署 図 書 館 博 物 館 その 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます (2) ホテル 等 とは ホテル 旅 館 その 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれら に 類 するものをいいます (3) 病 院 等 とは 病 院 老 人 ホーム 身 体 障 害 者 福 祉 ホームその 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます (4) 物 品 販 売 業 を 営 む 店 舗 等 とは 百 貨 店 マーケットその 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます (5) 学 校 等 とは 小 学 校 中 学 校 高 等 学 校 大 学 高 等 専 門 学 校 専 修 学 校 各 種 学 校 その 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます (6) 飲 食 店 等 とは 飲 食 店 食 堂 喫 茶 店 キャバレーその 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます (7) 集 会 所 等 とは 公 会 堂 集 会 場 ボーリング 場 体 育 館 劇 場 映 画 館 ぱ ちんこ 屋 その 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいます (8) 工 場 等 とは 工 場 畜 舎 自 動 車 車 庫 自 転 車 駐 車 場 倉 庫 観 覧 場 卸 売 市 場 火 葬 場 その 他 エネルギーの 使 用 の 状 況 に 関 してこれらに 類 するものをいいま す 3 4 欄 において 年 間 熱 負 荷 係 数 とは 1 年 間 に 外 皮 等 を 通 して 流 出 入 する 熱 量 を 各 階 の 屋 内 周 囲 空 間 の 床 面 積 の 合 計 で 除 して 得 た 値 として 省 エネルギー 基 準 におい て 定 めるものとします 年 間 熱 負 荷 係 数 のチェックボックスに レ マークを 入 れた 上 で 用 途 区 分 ごとに 記 入 してください また 省 エネルギー 基 準 の 適 用 に 当 た って 使 用 した 計 算 表 は 別 紙 に 記 入 して 添 えてください ただし 工 場 等 の 用 途 に 供 する 建 築 物 の 場 合 は 基 準 対 象 外 のチェックボックスに レ マークを 入 れてく ださい 4 5 欄 の 該 当 する 地 域 区 分 は 省 エネルギー 基 準 において 定 めるところにより 記 入 するものとします 次 に 掲 げる 用 語 の 意 義 は それぞれ 次 に 掲 げる 値 として 省 エネ ルギー 基 準 において 定 めるものとし これらの 値 については 小 数 点 第 二 位 以 下 は 切 り 上 げた 値 を 記 載 してください また 省 エネルギー 基 準 の 適 用 に 当 たって 使 用 した

9 計 算 表 は 別 紙 に 記 入 して 添 えてください (1) 基 準 一 次 エネルギー 消 費 量 建 築 物 の 床 面 積 設 備 等 の 条 件 により 定 まる 基 準 となる 一 次 エネルギー 消 費 量 (1 年 間 に 消 費 するエネルギーの 量 を 熱 量 に 換 算 した ものをいう 以 下 同 じ ) (2) 設 計 一 次 エネルギー 消 費 量 建 築 物 における 実 際 の 設 計 仕 様 の 条 件 を 基 に 算 定 した 一 次 エネルギー 消 費 量 エネルギー 利 用 効 率 化 設 備 の 有 無 は 届 出 時 にエネルギー 利 用 効 率 化 設 備 に よ る 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費 量 の 削 減 量 を 設 計 一 次 エ ネ ル ギ ー 消 費 量 の 計 算 に お い て 算 入 し て い る 場 合 に は 有 に 算 入 し て い な い 場 合 に は 無 に レ マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 5 ここに 書 き 表 せない 事 項 で 特 に 記 入 すべき 事 項 は 6 欄 に 記 入 し 又 は 別 紙 に 記 入 して 添 えてください

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