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1 入 院 のご 案 内 公 益 財 団 法 人 河 野 臨 床 医 学 研 究 所 附 属 北 品 川 病 院 東 京 都 品 川 区 北 品 川

2 入 院 手 続 きについて 入 院 手 続 き 健 康 保 険 にてご 入 院 の 方 1 階 入 退 院 受 付 にて 手 続 きをお 願 いいたします 健 康 保 険 証 医 療 券 入 院 申 込 書 及 び 誓 約 書 入 院 保 証 金 5 万 円 特 別 療 養 環 境 室 ( 差 額 ベッド) 利 用 申 込 書 入 院 保 証 金 とは 別 に 保 証 金 10 万 円 病 衣 レンタル 申 込 書 退 院 証 明 書 個 室 差 額 ベッドをご 利 用 の 方 のみ 個 室 をご 利 用 の 方 のみ 病 衣 を1 日 105 円 ( 税 込 )で 貸 出 しております ご 希 望 の 方 はご 提 出 ください 3ヶ 月 以 内 に 他 医 療 機 関 へご 入 院 のある 方 はご 提 示 ください お 持 ちでない 方 はその 旨 をお 伝 えください 労 災 自 賠 責 自 費 保 険 でご 入 院 の 方 労 災 指 定 様 式 労 災 保 険 の 方 のみ 労 災 自 賠 責 保 険 の 方 も 健 康 保 険 のご 提 示 をお 願 いします 入 院 申 込 書 及 び 誓 約 書 入 院 保 証 金 10 万 円 特 別 療 養 環 境 室 ( 差 額 ベッド) 利 用 申 込 書 入 院 保 証 金 とは 別 に 保 証 金 10 万 円 病 衣 レンタル 申 込 書 個 室 差 額 ベッドをご 利 用 の 方 のみ 個 室 をご 利 用 の 方 のみ 病 衣 を1 日 105 円 ( 税 込 )で 貸 出 しております ご 希 望 の 方 はご 提 出 ください - 1 -

3 入 院 時 の 持 ち 物 について チェックして 持 物 を 確 認 してください 健 康 保 険 証 その 他 医 療 券 ( 生 活 保 護 など) 入 院 申 込 書 及 び 誓 約 書 入 院 保 証 金 ご 印 鑑 診 察 券 処 方 されているお 薬 お 薬 手 帳 (お 持 ちの 方 のみ) 退 院 証 明 書 (3ヶ 月 以 内 に 他 医 療 機 関 の 入 院 歴 がある 方 のみ) 日 用 品 身 の 回 りの 品 下 着 類 靴 下 リハビリ 用 運 動 靴 コップ(プラスチック) ガウン 等 上 着 ティッシュペーパー ねまき 箸 スプーン 洗 面 用 具 ( 歯 磨 き 用 品 くし タオル バスタオル) 入 浴 用 ナイロンタオル 洗 濯 物 入 れ 用 ビニール 袋 食 事 用 エプロン( 必 要 の 方 のみ) ねまき1 日 105 円 ( 税 込 ) タオル( 大 小 )1 日 95 円 ( 税 込 )で 貸 出 しております ご 利 用 の 方 は お 申 込 用 紙 提 出 の 上 ご 利 用 ください 持 ち 物 には 必 ず はっきりとお 名 前 のご 記 入 をお 願 いいたします おむつはお 部 屋 のスペースの 関 係 もありますので 病 院 指 定 の 物 をご 使 用 いただきたいと 思 います 食 事 用 エプロンが 必 要 な 方 には 使 い 捨 てエプロンを 購 入 していただいています 750(60 枚 入 ) シャンプー ボディシャンプーは 病 院 に 備 付 けの 物 を 使 用 します - 2 -

4 入 院 費 用 について 入 院 料 当 院 は 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 を 算 定 しています 差 額 病 室 をご 利 用 の 方 は 下 記 の 室 料 差 額 が 必 要 となります 尚 利 用 料 金 は 保 険 適 用 外 で 自 己 負 担 となります < 個 室 > <2 人 部 室 > <3 人 部 室 > <4 人 部 室 > 階 部 屋 No. 1 日 利 用 料 金 設 備 4 階 43 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 4 階 45 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 4 階 47 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 5 階 52 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 5 階 53 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 6 階 63 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 9 階 95-A 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 9 階 95-B 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 9 階 95-C 15,750 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 4 階 41 5,250 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 4 階 46 5,250 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 5 階 56 5,250 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 9 階 91 7,350 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 9 階 97 7,350 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 6 階 61 2,100 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 6 階 62 2,100 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 7 階 71 2,100 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 8 階 81 3,150 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 8 階 82 2,100 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 5 階 51 2,100 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 5 階 57 2,100 円 冷 蔵 庫 ロッカー 洗 面 台 8 階 83 2,100 円 冷 蔵 庫 洗 面 台 - 3 -

5 入 院 中 の 生 活 について 入 院 担 当 医 は( 病 棟 責 任 者 は( 担 当 看 護 師 は( 担 当 医 療 ソーシャルワーカー は( )です )です )です )です 起 床 ( 点 灯 ) 就 寝 ( 消 灯 ) 起 床 ( 点 灯 ) 時 間 は 6:00~7:00 就 寝 ( 消 灯 ) 時 間 は 21:00となります お 食 事 患 者 様 の 病 状 に 合 わせてお 食 事 をお 出 ししております 治 療 食 の 方 は 病 院 でお 出 しする 以 外 の 食 べ 物 を 召 し 上 がらないようお 願 い 申 し 上 げます 朝 食 7:45 昼 食 12:00 夕 食 18:00 診 療 担 当 医 が 診 療 方 針 病 状 の 説 明 をいたします 身 内 の 方 で 窓 口 になられる 方 をあらかじめ 決 めておいてください 入 院 中 の 疑 問 点 や 要 望 がありましたら 担 当 医 師 または 看 護 師 にご 相 談 ください 付 き 添 い 特 別 な 理 由 で 家 族 等 の 付 き 添 いを 希 望 される 場 合 は 必 ず 該 当 階 のナースステーションに ご 相 談 ください 洗 濯 クリーニングサービスはございませんので 洗 濯 はご 家 族 で 行 ってください 10 階 にコインランドリーがございます ご 利 用 時 間 10:00~19:00-4 -

6 入 院 中 の 生 活 について テレビ テレビはカード 式 です テレビカードは1 枚 1000 円 (15 時 間 )です 1 階 の 自 動 販 売 機 でご 購 入 ください テレビはイヤホーンをご 使 用 ください イヤホーンは1 個 200 円 で1 階 受 付 にてお 求 めになれます お 電 話 携 帯 電 話 PHSは 医 療 機 器 への 障 害 となりますので 院 内 では 使 用 禁 止 とさせていただきます 電 話 をかける 際 は 公 衆 電 話 をご 利 用 ください 公 衆 電 話 は 1 階 玄 関 2 階 リハビリ 室 の 横 にございます 外 出 外 泊 外 出 外 泊 をなさる 場 合 は 主 治 医 の 許 可 を 得 て 許 可 証 を 帯 行 してください 帰 院 の 際 は 必 ず 看 護 師 に 声 をかけ 許 可 証 をお 戻 しください また 帰 院 が 遅 れる 場 合 は 病 棟 へ ご 連 絡 ください 防 災 病 室 では 酸 素 ガスを 使 用 しますので 電 熱 器 具 その 他 の 火 気 の 使 用 はお 断 りします 地 震 火 災 等 の 際 には あわてずに 職 員 の 指 示 をお 待 ちください 安 全 な 場 所 へ 誘 導 いたします 盗 難 防 止 貴 重 品 は 院 内 に 持 ち 込 まないようにご 協 力 ください 院 内 に 持 ち 込 まれた 身 のまわり 品 については 自 己 管 理 でお 願 いいたします ( 眼 鏡 補 聴 器 等 含 む) 万 が 一 の 盗 難 や 紛 失 について 当 院 では 責 任 を 負 いかねますのでご 注 意 ください セーフティボックスが 床 頭 台 の 引 き 出 しの 中 に 設 置 されておりますので ご 利 用 ください (カギの 紛 失 時 は 実 費 にて 弁 償 をお 願 いすることがございます ) 見 知 らぬ 来 訪 者 や 不 審 な 人 をみかけたら ただちに 職 員 にご 連 絡 ください - 5 -

7 入 院 中 の 生 活 について ご 面 会 ご 面 会 をされる 方 は1 階 受 付 にて 面 会 カード に 記 入 し 面 会 バッジ を 付 けて 病 棟 の ナースステーションにお 申 し 出 ください 患 者 様 の 治 療 療 養 安 静 を 考 え 面 会 時 間 を 次 の 通 りに 定 めてあります 面 会 時 間 平 日 午 後 3 時 ~ 午 後 7 時 木 日 曜 祝 祭 日 午 前 10 時 ~ 午 後 7 時 ご 面 会 は 他 の 患 者 様 の 迷 惑 にならないようお 静 かにお 願 いします また お 子 様 や 風 邪 にかかっている 方 は 入 室 をご 遠 慮 ください ( 動 物 類 の 入 室 不 可 ) 病 室 内 でのご 面 会 の 方 が 飲 食 することは ご 遠 慮 ください 談 話 室 (4 階 10 階 )をご 利 用 ください 患 者 様 の 症 状 その 他 都 合 によりご 面 会 をお 断 りすることがございます 生 花 や 食 べ 物 のお 見 舞 品 は 治 療 上 お 断 りすることもございます - 6 -

8 患 者 様 ご 家 族 の 方 へのお 願 い 入 院 中 のご 注 意 診 療 看 護 については 医 師 看 護 師 の 指 示 に 従 ってください 入 院 中 は 院 内 外 にかかわらず 飲 酒 喫 煙 は 厳 禁 となっております パソコンをご 利 用 になる 方 は 音 が 他 の 患 者 様 に 漏 れないようにしてください 運 動 散 歩 入 浴 理 髪 については 看 護 師 にご 相 談 ください 病 室 への 電 気 器 具 の 持 ち 込 みは 届 出 書 を 看 護 室 まで 必 ず 提 出 し 許 可 を 得 てください 病 室 の 器 具 を 破 損 された 場 合 には 実 費 にて 弁 償 をお 願 いすることがございます 危 険 物 ペット 等 の 持 ち 込 みは 固 く 禁 止 します お 急 ぎの 郵 便 物 はご 注 意 ください お 手 元 にお 届 けするまでに 時 間 を 要 します 病 状 及 び 病 室 の 事 情 により 病 室 を 変 わっていただく 場 合 がございますので 予 めご 了 承 ください 医 療 上 使 用 する 物 品 で 自 費 負 担 になるものがございます ( 三 角 巾 T 字 帯 など) 購 入 をお 願 い することがございますので ご 了 承 ください 病 院 の 規 則 あるいは 療 養 上 の 指 示 をお 守 りいただけない 場 合 他 の 患 者 様 に 迷 惑 のかかる 場 合 は 退 院 していただくことがございます その 他 診 断 書 等 の 書 類 は 各 病 棟 までお 申 し 出 ください 入 院 中 お 気 づきの 点 がございましたらご 遠 慮 なく 病 棟 看 護 室 または1 階 受 付 に 設 置 してあります 意 見 箱 に ご 意 見 をお 聞 かせ 下 さい ご 希 望 の 方 は 訪 室 歯 科 訪 室 理 容 師 を 実 費 にてご 利 用 いただけます お 電 話 のお 取 次 ぎは14:00~20:00までです 5 階 ナースステーション ( 直 通 ) 8 階 ナースステーション ( 直 通 ) - 7 -

9 入 院 費 のお 支 払 いについて ご 請 求 お 支 払 い 期 限 当 院 では 定 期 請 求 として 入 院 日 から 月 末 で 締 め 翌 月 3 日 頃 に 請 求 書 ( 月 1 回 )を 患 者 様 の 病 室 に お 届 けします お 手 元 に 請 求 書 が 届 いてから1 週 間 以 内 に1 階 会 計 窓 口 にお 支 払 いください お 支 払 方 法 窓 口 : 本 館 1 階 会 計 窓 口 請 求 書 をお 持 ちください 平 日 ( 木 日 曜 祝 祭 日 を 除 く) 8:30~16:00 銀 行 振 込 : 三 菱 東 京 UFJ 銀 行 品 川 駅 前 支 店 当 座 財 団 法 人 河 野 臨 床 医 学 研 究 所 サ イ)コウノリンショウイカ クケンキュウシ ョ 振 込 用 紙 には 必 ず 患 者 様 名 をご 記 入 ください 振 込 手 数 料 はご 負 担 いただくようお 願 い 申 し 上 げます 領 収 書 の 再 発 行 はできませんので 大 切 に 保 管 して 下 さい 退 院 手 続 き 医 師 の 許 可 を 得 て 退 院 される 方 は 退 院 精 算 書 と 保 証 金 預 り 証 ご 印 鑑 をお 持 ちになり 1 階 会 計 受 付 でお 支 払 い 願 います ご 入 院 の 皆 様 へ 当 院 では お 支 払 いの 際 下 記 の クレジットカードをご 使 用 頂 けます ご 利 用 下 さい - 8 -

10 医 療 福 祉 相 談 室 のご 案 内 医 療 福 祉 相 談 室 では 病 気 に 伴 って 発 生 する 経 済 的 社 会 的 様 々な 問 題 について 少 しでも 安 心 して 療 養 生 活 を 送 ることが 出 来 るよう 医 療 ソーシャルワーカーが 一 緒 になって 問 題 解 決 にあたります お 気 軽 にご 相 談 ください 不 在 の 場 合 もありますので 予 めお 電 話 で 日 時 のお 約 束 もできます 相 談 は 無 料 です 医 療 費 の 支 払 いのことで 困 っている 介 護 保 険 サービス( 施 設 の 利 用 を 含 む)が 知 りたい 社 会 保 障 制 度 のことを 知 りたい( 例 えば 障 害 者 手 帳 の 取 得 年 金 生 活 保 護 の 申 請 など) 各 専 門 相 談 機 関 の 紹 介 など 医 療 療 養 病 床 に 入 院 した 時 の 食 費 居 住 費 65 歳 以 上 の 方 については 生 活 療 養 費 (1 食 費 : 食 材 費 調 理 費 2 居 住 費 : 光 熱 水 費 など)についてかか る 費 用 のうち 標 準 負 担 額 が 自 己 負 担 ( 残 りは 入 院 時 生 活 療 養 費 として 保 険 者 が 負 担 )になります 生 活 療 養 費 における 標 準 負 担 額 1 食 当 たりの 食 費 一 日 当 たりの 居 住 費 一 般 の 方 ( 下 記 以 外 の 方 ) 460 円 320 円 住 民 税 非 課 税 世 帯 低 所 得 Ⅱ 円 320 円 低 所 得 Ⅰ( 年 金 収 入 80 万 以 下 ) 円 320 円 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 100 円 0 円 2 同 一 世 帯 の 世 帯 主 および 被 保 険 者 が 住 民 税 非 課 税 の 方 3 同 一 世 帯 の 世 帯 主 および 被 保 険 者 が 住 民 税 非 課 税 で その 世 帯 の 各 所 得 が 必 要 経 費 控 除 ( 年 金 の 所 得 は 控 除 額 が80 万 とし て 計 算 )を 差 し 引 いたとき0 円 となる 方 入 院 医 療 の 必 要 性 の 高 い 方 ( 人 工 呼 吸 器 中 心 静 脈 栄 養 24 時 間 持 続 点 滴 を 要 するなどが 必 要 な 方 や 難 病 の 方 など)の 場 合 の 負 担 は 上 記 の 表 のような 生 活 療 養 費 の 負 担 はなく 一 般 病 院 ( 第 三 北 品 川 病 院 )におけ る 食 事 代 のみとなる( 一 般 :260 円 /1 食 ) 65 歳 未 満 の 方 の 場 合 も 一 般 の 方 の 場 合 260 円 / 一 食 の 食 事 代 のみで 上 記 の 表 のような 生 活 療 養 費 はない 標 準 負 担 額 ( 食 費 居 住 費 )は 高 額 療 養 費 の 対 象 にはならない 所 得 の 低 い 方 は 標 準 負 担 額 が 申 請 により 減 額 され 減 額 認 定 証 が 交 付 されます 詳 細 は 医 事 課 窓 口 または 医 療 福 祉 相 談 室 にお 問 い 合 わせください - 9 -

11 個 人 情 報 について 当 院 は 患 者 様 の 個 人 情 報 保 護 に 全 力 で 取 り 組 んでいます 当 院 は 個 人 情 報 を 下 記 の 目 的 に 利 用 し その 取 り 扱 いには 細 心 の 注 意 を 払 っています 個 人 情 報 の 取 り 扱 いについてお 気 づきの 点 は 窓 口 まで 気 軽 にお 申 し 出 ください 当 院 における 個 人 情 報 の 利 用 目 的 医 療 提 供 当 院 での 医 療 サービスの 提 供 他 の 病 院 診 療 所 薬 局 訪 問 看 護 ステーション 介 護 サービス 事 業 者 等 との 連 携 他 の 医 療 機 関 等 からの 照 会 への 回 答 患 者 様 の 診 療 のため 外 部 の 医 師 等 の 意 見 助 言 を 求 める 場 合 検 体 検 査 業 務 の 委 託 その 他 の 業 務 委 託 ご 家 族 等 への 病 状 説 明 その 他 患 者 様 への 医 療 提 供 に 関 する 利 用 診 療 費 請 求 のための 事 務 当 院 での 医 療 介 護 労 災 保 険 公 費 負 担 医 療 に 関 する 事 務 およびその 委 託 審 査 支 払 機 関 へのレセプトの 提 出 審 査 支 払 機 関 又 は 保 険 者 からの 照 会 への 回 答 公 費 負 担 医 療 に 関 する 行 政 機 関 等 へのレセプトの 提 出 照 会 への 回 答 その 他 医 療 介 護 労 災 保 険 および 公 費 負 担 医 療 に 関 する 診 療 費 請 求 のための 利 用 当 院 の 管 理 運 営 業 務 会 計 経 理 医 療 事 故 等 の 報 告 当 該 患 者 様 の 医 療 サービスの 向 上 入 退 院 等 の 病 棟 管 理 その 他 当 院 の 管 理 運 営 業 務 に 関 する 利 用 企 業 等 から 委 託 を 受 けて 行 う 健 康 診 断 等 における 企 業 等 へのその 結 果 の 通 知 医 師 賠 償 責 任 保 険 等 に 係 る 医 療 に 関 する 専 門 の 団 体 保 険 会 社 等 への 相 談 又 は 届 出 等 医 療 介 護 サービスや 業 務 の 維 持 改 善 のための 基 礎 資 料 当 院 内 において 行 われる 医 療 実 習 への 協 力 医 療 の 質 の 向 上 を 目 的 とした 当 院 内 での 症 例 研 究 外 部 監 査 機 関 への 情 報 提 供 当 公 益 財 団 附 属 医 療 施 設 ( 第 三 北 品 川 病 院 北 品 川 病 院 北 品 川 クリニック)での 医 療 行 為 等 に 関 する 情 報 の 共 有 研 究 治 験 及 び 市 販 後 臨 床 試 験 の 場 合 関 係 する 法 令 指 針 に 従 い 進 める 学 会 研 究 会 等 への 報 告 は 本 人 が 特 定 できないよう 匿 名 化 する 付 記 1 上 記 のうち 他 医 療 機 関 への 情 報 提 供 について 同 意 しがたい 事 項 がある 場 合 には その 旨 お 申 し 出 ください 2 お 申 し 出 がないものについては 同 意 していただけたものとして 取 り 扱 わせていただきます 3 これらのお 申 し 出 は 後 からいつでも 撤 回 変 更 等 をすることが 可 能 です 4 当 院 では 事 故 防 止 安 全 確 保 のため 外 来 等 での 氏 名 呼 び 出 し 及 び 病 棟 での 一 部 氏 名 掲 示 をおこなっております

12 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 改 定 ) 電 車 JR/ 品 川 駅 徒 歩 15 分 京 浜 急 行 / 北 品 川 駅 下 車 ( 品 川 駅 より< 普 通 >で 一 駅 目 ) 徒 歩 5 分 東 急 バス JR 品 川 駅 より 蒲 田 駅 行 北 品 川 停 留 所 下 車 品 94 JR 大 井 町 駅 より 品 川 駅 行 北 品 川 停 留 所 下 車 公 益 財 団 法 人 河 野 臨 床 医 学 研 究 所 附 属 東 京 都 品 川 区 北 品 川 北 品 川 病 院

<4D6963726F736F667420576F7264202D2081A393FC894082CC82B582A882E82E646F6378>

<4D6963726F736F667420576F7264202D2081A393FC894082CC82B582A882E82E646F6378> 入 院 手 続 受 付 では 入 院 申 込 書 や 約 定 書 などの 記 入 をし 提 出 していただきます その 他 入 院 手 続 きに 必 要 なものがございますので ご 準 備 下 さい 診 察 カード 保 険 証 限 度 額 適 用 認 定 証 (お 持 ちの 方 のみ) 重 度 心 身 障 害 者 等 医 療 受 給 者 証 (お 持 ちの 方 のみ) 印 鑑 ( 認 印 ) 他 院

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