1. はじめに 統 合 失 調 症 患 者 の 暴 力 に 関 連 するリスクファクターに 関 して 1980 年 代 から 多 くの 研 究 が 行 われ TCO( 脅 威 / 制 御 蹂 躙 ) 症 状 命 令 性 幻 聴 被 害 妄 想 サ イコパシー 物 質 使 用 障 害 メンタライジング

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1 要 約 Factors associated with violence among Japanese patients with schizophrenia prior to psychiatric emergency hospitalization: A case-controlled study ( 精 神 科 救 急 によって 入 院 した 日 本 人 統 合 失 調 症 患 者 の 暴 力 関 連 因 子 に 関 する 研 究 : 症 例 対 照 研 究 ) 千 葉 大 学 大 学 院 医 学 薬 学 府 環 境 健 康 科 学 専 攻 ( 主 任 : 五 十 嵐 禎 人 教 授 ) 今 井 淳 司

2 1. はじめに 統 合 失 調 症 患 者 の 暴 力 に 関 連 するリスクファクターに 関 して 1980 年 代 から 多 くの 研 究 が 行 われ TCO( 脅 威 / 制 御 蹂 躙 ) 症 状 命 令 性 幻 聴 被 害 妄 想 サ イコパシー 物 質 使 用 障 害 メンタライジング 不 全 などがリスクファクターと して 特 定 された しかし これらのリスクを 評 価 する 場 合 には 国 ごとに 犯 罪 や 暴 力 の 発 生 率 が 異 なるということに 注 意 する 必 要 がある 特 に 日 本 のように 著 しく 低 い 犯 罪 率 の 国 に 般 化 するには 注 意 を 要 する 我 々はそれゆえ 日 本 人 統 合 失 調 症 患 者 における 暴 力 関 連 因 子 は 暴 力 の 発 生 率 のより 高 い 国 々とは 異 なるのではない かとの 仮 説 をたてた そのような 状 況 の 中 日 本 人 統 合 失 調 症 患 者 におけるリスクファクター 研 究 は 少 なく 男 性 発 症 前 の 反 社 会 的 行 動 アルコール 依 存 症 妄 想 体 系 を 特 定 した 吉 川 らの 研 究 があるのみである しかし この 研 究 も 対 象 が 殺 人 や 再 犯 に 限 定 されているため 十 分 とはいえない 我 々は 入 院 直 前 に 暴 力 を 行 い 精 神 科 救 急 によって 入 院 した 統 合 失 調 症 患 者 と 年 齢 (±3 歳 ) 性 別 入 院 年 をマッチさせた 非 暴 力 統 合 失 調 症 患 者 とを 比 較 する マッチド ケース コントロールスタディを 計 画 した それから 暴 力 関 連 因 子 を 抽 出 し 国 際 的 な 所 見 と 比 較 検 討 することにした 2. 方 法 2.1 研 究 デザイン: 症 例 と 対 照 1986 年 2005 年 にかけて 夜 間 休 日 の 精 神 科 救 急 サービスを 利 用 して 東 京 都 立 松 沢 病 院 へ 入 院 した 患 者 から 抽 出 を 行 った 本 研 究 における 暴 力 は 身 体 的 暴 力 と 性 的 暴 力 武 器 の 使 用 および 威 嚇 を 含 み 言 語 的 暴 力 や 器 物 破 損 は 含 まなかった この 定 義 は MacArthur violent risk assessment study と 一 致 している 加 えて 日 本 において 重 大 な 他 害 行 為 とさ れる 放 火 も 含 んだ 身 体 的 暴 力 の 評 価 には Modified Overt Aggression Scale (MOAS)を 適 応 し MOAS で2ポイント 以 上 のもののみを 暴 力 と 評 価 した 対 象 は (1) 退 院 時 の 病 名 が 統 合 失 調 症 (2) 年 齢 が 18 歳 60 歳 (3) 入 院 期 間 が1 週 間 以 上 (4) 母 国 語 が 日 本 語 (5) 入 院 24 時 間 前 に 暴 力 を 認

3 める (6) 暴 力 は 本 研 究 の 暴 力 の 定 義 に 一 致 する といった 条 件 に 合 致 するも のが 選 ばれた 結 果 420 名 づつの 暴 力 群 と 非 暴 力 群 が 抽 出 された 2.2 データ 評 価 と 収 集 情 報 の 収 集 は 診 療 録 の 回 顧 的 評 価 によって 行 われた (i) 精 神 症 状 の 評 価 は 主 に Present State Examination(PSE)に 基 づいて 行 われ TCO 症 状 に 関 しては MacArthur study の 定 義 を 使 用 した (ⅱ) 他 の 臨 床 データとしては 病 前 の 反 社 会 的 傾 向 家 族 歴 治 療 歴 入 院 歴 初 発 か 再 発 か 罹 病 期 間 暴 力 歴 を (ⅲ) 社 会 人 学 的 データとして 性 別 年 齢 入 院 年 両 親 の 離 婚 歴 最 終 学 歴 婚 姻 歴 離 婚 歴 就 労 歴 入 院 時 就 労 居 住 形 態 を (ⅳ) 暴 力 に 関 するデータと して 暴 力 の 種 類 被 害 者 暴 力 が 行 われた 場 所 MOAS の 身 体 暴 力 尺 度 を 調 査 した データはマニュアルを 作 成 した 上 で 1 名 の 経 験 のある 精 神 科 医 により 収 集 された 評 価 者 は 盲 検 化 されなかった 評 価 者 間 信 頼 性 検 定 が 2 名 の 精 神 科 医 によって 行 われ κ<0.2 の 変 数 は 解 析 から 除 外 することとした 2.3 統 計 解 析 統 計 解 析 にあたっては 両 群 を 比 較 するために 条 件 つきロジスティック 回 帰 分 析 を 使 用 した はじめに 単 変 量 条 件 つきロジスティック 回 帰 分 析 を 行 い p <0.05 であった 変 数 のみを 多 変 量 条 件 つきロジスティック 回 帰 分 析 に 投 入 した 全 ての 解 析 において p<0.05 を 統 計 的 に 有 意 と 解 釈 した 2.4 倫 理 的 配 慮 本 研 究 は 東 京 都 立 松 沢 病 院 と 千 葉 大 学 の 倫 理 委 員 会 で 承 認 を 得 ている 3. 結 果 3.1 対 象 の 臨 床 的 特 徴 調 査 期 間 中 に 8048 名 の 救 急 入 院 患 者 を 特 定 し そのうちから 420 名 のケース と 性 別 年 齢 (±3 歳 ) 入 院 年 をマッチさせた 同 数 のコントロールを 抽 出 した 各 群 で 男 性 が 318 名 女 性 が 102 名 平 均 年 齢 はケースで 33.3(10.6) 歳 コントロールで 33.7(10.7) 歳 であった 3.2 暴 力 の 特 徴 本 調 査 では 延 べ 439 件 の 暴 力 を 認 めた MOAS の 身 体 暴 力 尺 度 が 2 点 が 296 件 (67%) 身 体 暴 力 尺 度 が 3 点 が 72 件 (16%) 武 器 の 使 用 もしくは 威 嚇 が

4 56 件 (13%) 放 火 が 10 件 (2%) 性 的 暴 力 が 5 件 (1%)だった また 被 害 者 は 延 べ 422 人 であり 家 族 が 247 人 (59%) 見 知 らぬ 人 が 89 人 (21%) 警 察 / 消 防 隊 が 46 人 (11%) 友 人 / 知 人 が8 人 (2%)だった 発 生 場 所 は 421 件 中 自 宅 が 244 件 ( 58%) 路 上 が 73 件 ( 17%) その 他 の 住 居 が 20 件 ( 5%) 病 院 またはクリニックが 18 件 (4%) その 他 が 66 件 (16%)だった 3.3 評 価 者 間 信 頼 性 検 定 38 変 数 から 性 別 年 齢 入 院 年 を 除 外 した 35 変 数 に 関 して 評 者 間 信 頼 性 検 定 を 行 った 結 果 17 変 数 (49%)は excellent reliability(κ>0.8) 10 変 数 (29%)が very good reliability(0.6<κ<0.8) 6 変 数 (17%)が moderate reliability(0.4<κ<0.6) 2 変 数 (6%)( 被 害 妄 想 精 神 運 動 興 奮 )が poor reliability(0.2<κ<0.4)であった very poor reliability(κ<0.2)を 示 した 変 数 は なかった 3.4 単 変 量 条 件 つきロジスティック 回 帰 分 析 TCO 症 状 幻 聴 被 害 妄 想 妄 想 体 系 関 係 妄 想 精 神 運 動 興 奮 滅 裂 思 考 が 暴 力 との 関 連 を 認 め 逆 に 抑 うつ 気 分 は 暴 力 と 負 の 相 関 を 示 した 他 に 統 合 失 調 症 の 家 族 歴 入 院 歴 再 発 長 期 罹 病 期 間 暴 力 歴 同 居 人 が 暴 力 と 関 連 し 入 院 時 就 労 が 暴 力 と 負 の 関 連 を 示 した 3.5 多 変 量 条 件 つきロジスティック 回 帰 分 析 精 神 運 動 興 奮 暴 力 歴 妄 想 体 系 滅 裂 思 考 幻 聴 TCO 症 状 関 係 妄 想 長 期 罹 病 期 間 が 暴 力 関 連 因 子 とされた 抑 うつ 気 分 は 暴 力 と 負 の 相 関 を 示 した 4. 考 察 本 調 査 で 特 定 された 多 くの 暴 力 関 連 因 子 は 先 行 研 究 で 特 定 されていた 因 子 を おおむね 一 致 していた いまだ 議 論 の 余 地 はあるものの TCO 症 状 幻 聴 妄 想 体 系 精 神 運 動 興 奮 暴 力 歴 は 本 調 査 でも 再 確 認 された 抑 うつ 気 分 に 関 し ては 特 に 議 論 があるものの 本 調 査 では 暴 力 と 逆 の 相 関 を 示 した この 結 果 は 抑 うつ 状 態 が 暴 力 保 護 因 子 として 働 く 可 能 性 を 示 唆 するかもしれないが ただ 単 にコントロール 群 に 抑 うつ 状 態 の 患 者 が 多 かっただけといった 事 情 を 反 映 した だけかもしれない 本 調 査 では 滅 裂 思 考 と 関 係 妄 想 が 暴 力 関 連 因 子 として 特 定 された 本 調 査 では 先 考 研 究 とは 異 なる 重 要 な 結 果 も 得 られた 物 質 使 用 障 害 と 病

5 前 の 反 社 会 歴 は 先 考 研 究 では 重 要 なリスクファクターとされていたが 本 研 究 ではそれらは 暴 力 関 連 因 子 として 特 定 されなかった 物 質 使 用 障 害 が 暴 力 関 連 因 子 とされなかった 理 由 として 第 一 に 先 考 研 究 が 行 われた 国 と 比 較 した 日 本 の 顕 著 な 物 質 使 用 率 の 低 さがあげられる そのよ うな 物 質 使 用 率 の 低 さから 十 分 な 差 が 検 出 されなかった 可 能 性 がある 第 二 に 診 断 文 化 の 問 題 が 考 えられる 物 質 使 用 により 6 ヶ 月 以 上 精 神 病 症 状 が 持 続 す る 場 合 日 本 では 物 質 使 用 による 残 異 性 および 遅 発 性 精 神 病 性 障 害 (F1x.7)と 診 断 されるが 先 行 研 究 が 行 われた 国 では 統 合 失 調 症 と 診 断 される 傾 向 にある よって 物 質 使 用 障 害 を 合 併 した 統 合 失 調 症 患 者 が この 研 究 では 除 外 されてい る 可 能 性 がある 次 に 病 前 の 反 社 会 歴 と 暴 力 との 関 連 が 見 いだされなかった 理 由 を 考 察 する ある 研 究 では 日 本 人 は 欧 米 人 と 比 較 してサイコパシーの 構 成 要 素 の 発 生 率 が 低 いとされ またある 研 究 では サイコパシーの 質 も 両 者 では 異 なるとされる これらの 知 見 はサイコパシーの 発 生 率 と 質 が 日 本 人 と 欧 米 人 との 間 では 異 な ることを 示 唆 しており この 差 が 暴 力 のリスクに 影 響 を 与 えているのかもしれ ない 4.1 限 界 本 研 究 で 知 見 は 大 きな 示 唆 を 与 えるものであるが 回 顧 的 な 研 究 であり 暴 力 と 精 神 病 理 症 状 は 関 係 は 原 因 や 横 断 面 での 関 連 を 示 すものではないため 仮 説 として 扱 われるべきものである また 暴 力 が MOAS で 2 点 のものが 中 心 であり 重 度 の 暴 力 は 少 なく 殺 人 な どが 多 い 司 法 領 域 への 般 化 には 慎 重 であるべきである 5. 結 論 我 々の 研 究 結 果 は 日 本 人 統 合 失 調 症 患 者 の 暴 力 は 物 質 使 用 障 害 や 反 社 会 的 エピソードよりも 長 期 罹 病 期 間 や 精 神 病 症 状 といった 統 合 失 調 症 そのものの 影 響 をより 強 く 受 けていることを 示 した これらの 結 果 は 日 本 人 統 合 失 調 症 患 者 における 暴 力 関 連 因 子 に 関 するモデルは 欧 米 のそれとは 異 なるということ を 示 している 本 研 究 は 統 合 失 調 症 の 暴 力 を 評 価 する 際 には 文 化 的 民 族 的 違 いを 考 慮 に 入 れる 必 要 があることを 示 している

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600

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