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1 日 本 ローカーボ 食 研 究 会 第 三 回 学 術 集 会 抄 録 目 次 総 合 司 会 : 医 師 - 安 井 廣 迪 ( 開 式, 閉 会 の 辞 含 む) パネルディスカッション 司 会 : 医 師 - 安 井 廣 迪, 医 師 - 灰 本 元 < 演 題 > (1) 特 別 講 義 1: 生 命 の 進 化 における 炭 水 化 物 の 意 義 その1 炭 水 化 物 の 再 発 見 加 藤 潔 ( 名 古 屋 大 学 名 誉 教 授 植 物 細 胞 生 理 学 ) 3 (2)トピックス (1) アルコール 負 荷 試 験 その3( 地 酒 ) 小 又 接 骨 医 院 村 坂 克 之 4 (2) ローカーボと 高 脂 血 症 渡 辺 病 院 中 村 了 ( 内 科 ) 5 (3) ローカーボの 血 管 障 害 名 古 屋 ハートセンター 米 田 正 始 ( 心 臓 血 管 外 科 ) 6 (4) 糖 尿 病 性 腎 症 はインスリンによる 薬 害 であった あさひ 内 科 クリニック 新 井 圭 輔 ( 内 科 ) 7 (3) 特 別 講 義 2:HbA1c レベルに 応 じた 炭 水 化 物 制 限 の 層 別 化 灰 本 クリニック 灰 本 元 ( 内 科 ) 8 (4)パネルディスカッション:やせる 症 例 とやせない 症 例 小 早 川 医 院 小 早 川 裕 之 9 灰 本 クリニック 篠 壁 多 恵 10 1

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3 特 別 講 義 1 生 命 の 進 化 における 炭 水 化 物 の 意 義 加 藤 潔 ( 名 古 屋 大 学 名 誉 教 授 植 物 細 胞 生 理 学 ) 生 物 は 誕 生 以 来 地 球 とその 歴 史 を 共 有 してきた 45.5 億 年 前 に 誕 生 し 当 初 火 球 であった 地 球 は 40 億 年 前 になると 冷 却 して 原 始 大 気 に 加 えマントル 対 流 が 生 じ 海 洋 と 地 殻 が 誕 生 した 原 始 生 命 体 は 39 億 年 前 の 岩 石 にその 痕 跡 を 留 め 35 億 年 前 の 堆 積 岩 からは 糸 状 菌 ( 原 核 生 物 )の 化 石 が 発 見 されている 原 始 生 命 体 は 主 に CHONPS の 各 原 子 を 含 み C 原 子 を 骨 格 とする 有 機 物 の 高 分 子 である タンパク 質 (P) 脂 質 (F) 炭 水 化 物 (C) 核 酸 (N)からなり 小 胞 として 原 始 海 底 の 熱 水 噴 出 孔 付 近 で 誕 生 したとされる 原 始 大 気 は H 2 O CO 2 N 2 を 主 成 分 とし 海 底 の 熱 水 孔 からは H 2 S CO など 還 元 性 ガ スが 噴 出 し 地 球 上 は 無 酸 素 状 態 であった この 様 な 環 境 下 で 有 機 物 が 非 生 物 的 に 生 成 ( 化 学 進 化 ) 原 始 生 命 体 が 誕 生 した しかし 生 命 体 が 繁 殖 し 続 けるには 有 機 物 は 少 なく 僅 かな 炭 水 化 物 を 嫌 気 的 に 分 解 して( 発 酵 ) エネルギーATP を 得 細 々と 命 を 繋 いだ そんな 中 大 気 中 の 豊 富 な CO 2 を 炭 水 化 物 として 固 定 する 細 菌 が 現 れ 生 物 による 有 機 物 の 合 成 が 始 まった やがて 合 成 に 必 要 なエネルギー 源 を 無 尽 蔵 な 太 陽 光 に 求 め そのエネルギー 変 換 に 豊 富 な H 2 O を 用 いる 型 の 光 合 成 系 を 進 化 させたラン 色 細 菌 が 現 れて 爆 発 的 に 繁 殖 した エネルギー 変 換 時 に H 2 O が 分 解 して 発 生 する 廃 棄 物 の O 2 が 嫌 気 的 な 大 気 を 好 気 的 に 変 えるまでになった その 結 果 炭 水 化 物 を O 2 により 酸 化 することで 飛 躍 的 に 多 量 の ATP を 生 成 する 酸 素 呼 吸 系 を 進 化 させた 細 菌 が 出 現 さらに 核 と 細 胞 器 官 を 持 つ 真 核 生 物 の 進 化 が 続 いた ヒトを 含 む 現 在 の 多 様 な 生 物 は いずれもこれら 歴 史 的 な 代 謝 系 を 温 存 して 進 化 を 遂 げた 生 物 の 子 孫 である 生 物 に 必 須 の P F N は 大 気 中 の CO 2 を 固 定 して 生 成 した 炭 水 化 物 C に 由 来 し それらの 各 代 謝 経 路 は 解 糖 ( 経 路 を 殆 ど 発 酵 と 共 有 ) 及 びクエン 酸 回 路 (TCA 回 路 )の 中 間 代 謝 物 に 連 結 する 因 みに アミノ 酸 や 含 窒 塩 基 の 窒 素 も ラン 色 細 菌 根 粒 菌 一 部 の 土 壌 菌 などが 大 気 中 の N 2 を 固 定 して 生 成 した NH + 4 に 由 来 する 無 論 窒 素 固 定 に 不 可 欠 な 多 量 のエネルギーは 光 合 成 炭 水 化 物 が 供 給 する グルコースは 単 糖 の 中 でタンパク 質 との 非 酵 素 的 な 反 応 性 が 最 も 弱 く その 代 謝 は 細 胞 代 謝 の 基 幹 をなす 従 属 栄 養 生 物 でかつ 農 耕 により 繁 栄 を 得 たヒトの 至 適 栄 養 摂 取 を 考 える 際 P F C の 三 大 栄 養 のうち 炭 水 化 物 C については 単 なるエネルギー 源 としてだけではなく より 多 方 面 から 評 価 をすべきであろう 3

4 食 事 と 飲 酒 の 血 糖 測 定 の 体 験 その3 小 又 接 骨 院 村 坂 克 之 はじめに ローカーボ 食 の 治 療 を 受 けて 数 年 になる 私 は 典 型 的 なメタボリックシンドロームで ローカー ボ 食 を 実 践 したら 現 在 は 良 好 にコントロールが 出 来 ている そこで 日 頃 から 思 っていた 疑 問 があっ た 糖 尿 病 の 食 事 療 法 ではまず 禁 酒 ありきで 酒 好 きの 私 としては 非 常 に 辛 いものがある 一 般 的 なカロリー 制 限 食 ではアルコール ローカーボ 食 は 蒸 留 酒 〇 酒 は 飲 んで 血 糖 値 のコントロ ールができないものかという 希 望 があった 目 的 ローカーボ 食 では 蒸 留 酒 は 飲 んでも 良 いとなっている 負 荷 後 の 血 糖 値 の 上 昇 が 無 ければ 糖 尿 病 のコントロールには 影 響 が 出 ないと 考 えられ 焼 酎 ワイン ビールではアルコール 負 荷 後 の 血 糖 測 定 を 行 い 学 術 集 会 ですでに 発 表 している 今 回 は 日 本 酒 に 特 化 し 甘 口 辛 口 の 測 定 基 準 である 日 本 酒 度 を 参 考 にしてアルコール 負 荷 試 験 を 行 い 負 荷 後 の 血 糖 自 己 測 定 を 行 った 方 法 被 検 者 男 性 年 齢 52 才 HbA1c6.5%(NGSP 値 ) 身 長 180cm 体 重 100kg BMI30.2 飲 酒 量 は 360 キロカロリーに 統 一 した 前 日 夕 食 後 より 10 時 間 以 上 絶 食 とした 計 測 装 置 アークレイ 社 グルコカード 計 測 時 間 飲 酒 前 飲 酒 開 始 後 30 分 60 分 90 分 120 分 の 5 回 行 った 計 測 中 は 座 位 にて 安 静 を 保 った 結 果 日 本 酒 飲 酒 後 の 血 糖 値 の 上 昇 は 日 本 酒 度 が-5( 甘 口 ) 以 下 で 大 きく +4( 辛 口 ) 以 上 で 少 なく +7( 大 辛 口 ) 以 上 はほとんど 上 がらないことがわかった 純 米 酒 系 が 上 がりにくいことも わかった しかし 日 本 酒 度 に 関 わらず 銘 柄 にて 血 糖 値 の 上 昇 が 少 ないものがあったので 実 際 の 糖 質 含 有 量 がどうなっているのか 疑 問 が 残 った 4

5 ローカーボと 脂 質 異 常 症 渡 辺 病 院 統 括 部 長 総 合 診 療 科 長 中 村 了 1.ローカーボ 食 による 中 性 脂 肪 HDL-コレステロール ローカーボ 食 をもちいた 栄 養 指 導 においては 中 性 脂 肪 は 確 実 に 下 がり HDL-コレステロールも わずかながら 上 昇 することが 実 感 される 世 界 の 研 究 データにおいても 矛 盾 ない 結 果 が 得 られてい る 2.ローカーボ 食 による LDL-コレステロール ローカーボ 食 をもちいた 栄 養 指 導 をしても LDL-コレステロールの 動 きの 予 測 は 困 難 であること が 実 感 される 世 界 の 研 究 データでは ローカーボ 食 によって LDL-C が7mg/dl 程 度 下 がるという 結 果 がある 一 方 で 場 合 によってはハイカーボ 食 の 方 が LDL-C 低 下 作 用 は 優 れているかもしれない という 研 究 結 果 もあり 一 定 しない ところで 直 径 の 小 さな 高 密 度 の LDL 粒 子 (sd-ldl)は 超 悪 玉 コレス テロールとも 呼 ばれているが ローカーボ 食 では 直 径 の 小 さな LDL が 減 ることが 示 されている すなわち ローカーボ 食 においては LDL-C の 減 少 効 果 は 弱 くとも LDL-C の 中 身 が 改 善 されている ことが 示 唆 された 一 方 で 同 じ 対 象 者 であっても 体 重 の 状 況 ( 太 っているときか 標 準 体 重 程 度 のときか?)によって 各 種 栄 養 指 導 の 効 果 の 表 れ 方 が 違 う 可 能 性 がある との 指 摘 もあり ロ ーカーボ 食 と LDL-コレステロールの 問 題 を 複 雑 にしている 肥 満 の 状 態 ではローカーボ 食 が 有 効 で も 痩 せた 状 態 では 炭 水 化 物 中 心 の 食 事 の 重 要 性 が 増 す 可 能 性 もあり 今 後 の 研 究 が 俟 たれる 3. 日 本 人 におけるローカーボ 食 による 脂 質 データの 動 き 日 本 におけるローカーボ 食 に 関 する 研 究 ( 灰 本 クリニックにおける 各 種 データ)を 総 覧 すると やはりローカーボ 食 で LDL-C の 変 化 はまちまちである HDL-C は 世 界 のデータと 同 様 に 有 意 に 改 善 を 認 めた 中 性 脂 肪 に 関 しても 改 善 傾 向 が 認 められものの 中 性 脂 肪 の 個 体 差 や 変 動 が 大 きかった ためか 統 計 的 に 有 意 なレベルには 至 っていなかった 4.まとめ 1 ローカーボ 食 では 中 性 脂 肪 は 下 がることが 期 待 され HDL-C は 上 がる 2 ローカーボ 食 では LDL C の 変 化 は それぞれの 状 況 によって 効 果 はまちまちである 3 ローカーボ 食 による LDL-C を 介 した 動 脈 硬 化 抑 制 効 果 に 関 しては 明 らかな 低 下 が 認 められなく とも LDL-C の 数 値 上 の 見 かけの 変 化 以 上 に 効 果 を 期 待 しても 良 いかもしれない 4 体 重 によって ローカーボ 食 とハイカーボ 食 の 適 応 を 区 別 した 方 がよいかどうか 今 後 の 研 究 の 成 果 待 ちの 状 態 である 5. 私 の 診 察 室 における 実 際 (とくに LDL-C) 当 院 ( 前 職 )においては LDL-C は どの 栄 養 指 導 内 服 療 法 でも 改 善 が 認 められた 上 記 の 研 究 結 果 と 総 合 すると LDL-C 以 外 は 食 餌 療 法 にてコントロールし LDL-C のみは 必 要 に 応 じて 薬 物 療 法 を 行 うことが 生 活 習 慣 病 の 追 い 込 み 方 のコツと 考 えられた 5

6 ローカーボの 血 管 障 害 ジャーナルから 心 臓 外 科 医, 名 古 屋 ハートセンター 米 田 正 始 ローカーボ 食 ダイエットは 最 近 ちょっとしたブームである 書 店 には 糖 質 制 限 食 関 係 の 書 籍 が 横 積 みになっており 一 般 の 関 心 の 高 さをうかがわせる 中 には 糖 質 ゼロダイエットや 極 端 なダイエッ ト 法 の 指 南 書 も 見 られる サイエンスの 世 界 ではすでに 度 を 過 ぎたローカーボ 食 ダイエットに 警 鐘 を 鳴 らすものが 増 えている ここではその 一 つ 定 評 ある PNAS の 論 文 をご 紹 介 したい その 前 に 血 管 内 皮 前 駆 細 胞 EPC とは 骨 髄 単 核 球 の 中 に 含 まれるやや 未 熟 な 細 胞 で これが 血 管 新 生 のときに 新 たな 血 管 を 形 作 るものである したがって EPC が 減 るあるいは 機 能 低 下 すれば 血 管 新 生 はできにくくなり 虚 血 に 対 する 体 の 対 応 ができにくくなる 論 文 の 要 約 : 肥 満 が 心 臓 や 血 管 に 悪 いためダイエットして 減 量 することに 関 心 が 集 まっているが ローカーボ 食 では 高 脂 肪 だけでなく 高 タンパクになりがちである しかしその 心 血 管 系 への 影 響 は よくわかっていない われわれは 動 脈 硬 化 と 虚 血 誘 導 性 血 管 新 生 の ApoE マウスをもちいて 低 糖 質 高 タンパクダイエ ット(LCHP)が 心 血 管 系 にどういう 影 響 を 及 ぼすか 調 べた LCHP マウスと 標 準 食 SC または LCHP と 同 レベルの 脂 肪 コレステロールを 含 有 する 西 洋 食 WD の マウスを 比 較 した その 結 果 LCHP マウスは より 強 い 大 動 脈 硬 化 と 虚 血 に 対 して 低 い 血 管 新 生 能 を 示 した これらの 変 化 は 血 中 コレステロールや 炎 症 メディエーターや 浸 潤 酸 化 ストレスの 変 化 では 説 明 できなかった LCHP は 骨 髄 と 末 梢 血 の EPC( 血 管 内 皮 前 駆 細 胞 )を 減 らした つまり 血 管 新 生 のマーカーを 減 らした LCHP マウスの EPC は 低 い Akt(セリン スレオニンキナーゼ)を 示 した つまり EPC の 動 きも 増 殖 も 生 存 も 減 った 総 じて LCHP ダイエットは 血 液 検 査 ではわからない 血 管 系 に 悪 い 影 響 がある 非 脂 肪 系 の 多 量 要 素 (つまり 炭 水 化 物 など)は 血 管 内 皮 前 駆 細 胞 を 調 整 活 性 化 できる 考 察 ローカーボダイエットがあまり 徹 底 してあるいは 偏 って 高 タンパク 食 となるとこうした 弊 害 が 起 こり 動 脈 硬 化 にも 虚 血 にも 悪 い 影 響 があることが 示 唆 された EPC が 減 るのは 大 問 題 である 炭 水 化 物 をある 程 度 は 摂 取 することが 安 全 に 寄 与 するのかも 知 れない 6

7 糖 尿 病 性 腎 症 はインスリンによる 薬 害 であった あさひ 内 科 クリニック 新 井 圭 輔 1999 年 自 分 自 身 がメタボになり 慢 性 湿 疹 に 悩 まされていました すぐに 糖 質 摂 取 ( 体 脂 肪 増 加 + 活 性 酸 素 上 昇 ) 慢 性 炎 症 ( 私 の 場 合 慢 性 湿 疹 )と 独 断 で 診 断 を つけました 1999 年 12.12より 糖 質 摂 取 を 止 めました 2 週 間 で 湿 疹 は 消 退 以 後 現 在 に 至 るまで 日 々 絶 好 調 です 現 代 人 が 病 気 になるのは 糖 分 と 塩 分 を 取 りすぎるからである 仮 説 を 立 てました 全 ての 外 来 患 者 に 糖 質 制 限 を 指 示 することにしました 糖 質 制 限 が 全 ての 患 者 の 治 療 のFirst choiceな 訳 です 糖 尿 病 患 者 も 含 まれます 特 に 彼 らには 下 戸 はアルコールを 飲 めない 飲 ま 無 ければ 大 丈 夫 糖 尿 病 患 者 は 糖 の 処 理 が 下 手 糖 をとらなければ 大 丈 夫 と 話 し 治 療 薬 は SU 剤 はいっさい 処 方 せず アクトスを 中 心 とした 処 方 で 昨 年 まではやってきま した 昨 年 から,DPP-4 阻 害 薬 を 広 く 使 い 始 めました ここ1 年 ほとんどの 患 者 で 血 清 クレアチニン 値 の 上 昇 が 見 られる 事 に 気 づきました 思 い 起 こ せば 昨 年 まで それなりの 糖 尿 病 患 者 をみているはず( 現 在 メトホルミン 処 方 患 者 60 名 )なのに 血 清 クレアチニン 値 が 上 昇 する 例 を 経 験 していない 事 眼 底 出 血 の 症 例 を 経 験 していない 事 に 気 づ かされました DPP-4 阻 害 薬 が 血 清 クレアチニン 値 を 上 昇 させている???と 思 い 2012 年 9 月 いっ ぱいでDPP-4 阻 害 薬 メトホルミンに 切 り 替 えています ほぼ1ヶ 月 で 明 らかに 血 清 クレアチニ ン 値 の 低 下 する 例 が 続 出 しています インスリンが 老 化 を 促 進 する( 線 虫 での 成 績 ) 事 を2012 年 2 月 に 知 りました そうすると イン スリンが 臓 器 障 害 の 原 因 か?となります 血 糖 値 変 動 が 大 きい 例 で 臓 器 障 害 が 起 きるのは 体 内 イ ンスリン 量 が 多 いからという 事 で 説 明 できます Accord 試 験 での 結 果 も 血 糖 降 下 例 はインスリン の 量 が 多 いためと 思 います インスリン 量 が 多 い 臓 器 障 害 生 命 予 後 不 良 当 院 のHbA1cと 血 清 クレアチニン 値 同 時 測 定 例 1180 例 の 相 関 を 見 ました HbA1c5.9 以 上 の 群 での 血 清 クレアチニン 値 上 昇 例 はありません そんな 訳 で 体 内 インスリン 量 を 増 加 させると 臓 器 障 害 が 出 現 ( 糖 尿 病 合 併 症 と 言 われている)す るのかな? 体 内 インスリン 量 を 増 やさない 当 院 の 治 療 では 全 く 糖 尿 病 性 腎 症 腎 症 が 出 ないのかな と 思 うようになり SU 剤 インスリン 注 射 DPP-4 阻 害 薬 こそが 合 併 症 の 原 因 かなと 考 え 禁 忌 にすれば 合 併 症 も 激 減 かな と 言 う 仮 説 を 抱 くに 至 っています 7

8 特 別 講 義 2 炭 水 化 物 制 限 の 層 別 化 による2 型 糖 尿 病 の 治 療 灰 本 クリニック 灰 本 元, 篠 壁 多 惠 1はじめに 2010 年 以 降, 炭 水 化 物, 脂 質, 蛋 白 質 摂 取 量 と 総 死 亡 の 大 規 模 研 究 の 成 果 が 続 々と 発 表 され, 炭 水 化 物 制 限 をすればするほど 総 死 亡 が 増 える,ゆるやかな 炭 水 化 物 制 限 で 植 物 性 蛋 白 質 脂 質 を 中 心 なら 総 死 亡 が 減 る, 赤 肉 摂 取 量 が 増 えるほど 総 死 亡 が 増 える, 日 本 人 で 脂 質 摂 取 量 が 増 えるほど 総 死 亡 は 減 る,65 歳 以 上 で BMI>20 では 総 死 亡 は 増 えないが,BMI<20 では 痩 せるほど 総 死 亡 は 増 える, 糖 尿 病 薬 を 使 った 場 合, 総 死 亡 は HbA1c7.5%を 底 にした U または 逆 J カーブとなる,など が 示 されている これらの 結 果 は, 世 界 のローカーボ 食 のあり 方 に 大 きな 影 響 を 与 えており, 無 駄 な 炭 水 化 物 制 限 や 体 重 減 少 を 防 ぐ 食 餌 療 法 が 求 められている 2. 炭 水 化 物 制 限 の 層 別 化 の 臨 床 研 究 炭 水 化 物 摂 取 量 の 制 限 と HbA1c の 変 化 の 関 係 を 調 べるために,2010 年 ~2012 年 の 新 患 2 型 糖 尿 病 患 者 において 炭 水 化 物 制 限 を 層 別 化 して 治 療 し, 前 と 6 か 月 後 に 3 日 間 食 事 日 記 法 による 食 事 調 査 を 行 なった 初 診 時 にすでにローカーボを 実 行 している 患 者,インスリン 治 療 患 者 を 除 外 した 122 人 ( 平 均 年 齢 60 歳, 男 72 人, 女 50 人,HbA1c8.1%,BMI:24.8)を 解 析 した 初 診 時 の HbA1c を 3 層 に 層 別 化 して(HbA1c7.4% 以 下,7.5~8.9%,9.0% 以 上 ),それぞれに 夕 食 と 朝 食 からの 炭 水 化 物 摂 取 量 制 限 を 3 層 に 層 別 化 して 指 導 した 初 診 時 から 6 ヶ 月 後 までに HbA1c は-1.0%,BMI は -0.9 低 下 した 糖 尿 病 薬 の 内 服 患 者 数 は 36 人 から 18 人 へ 減 った (1) 初 診 時 の HbA1c 値 と 主 要 栄 養 素 の 関 係 初 診 時 の HbA1c 値 と 炭 水 化 物 摂 取 量 (g/ 日 ), 総 摂 取 エネルギーには 正 の 相 関 があった 炭 水 化 物 摂 取 率 ( 総 エネルギーに 対 する 炭 水 化 物 の 比 率,% 炭 水 化 物 )との 相 関 はなかった 炭 水 化 物 摂 取 量 は 個 人 差 が 極 めて 大 きいことがわかった (2)6 ヶ 月 間 の 主 要 栄 養 素 と 総 摂 取 エネルギーの 変 化 総 摂 取 エネルギーは 400kcal も 減 少,そのほとんどは 約 100g/ 日 の 炭 水 化 物 摂 取 量 の 減 少 による ものであった 毎 月 の 栄 養 指 導 で 脂 質 摂 取 を 強 力 に 勧 めているにもかかわらず, 脂 質 摂 取 量 はわず かな 増 加 であり, 蛋 白 摂 取 量 にはまったく 変 化 がなかった 主 要 栄 養 素 の 変 化 を PFC 比 で 示 すと 実 態 (g/ 日 )の 変 化 と 大 きく 乖 離 することがわかった (3) 炭 水 化 物 摂 取 量 の 変 化 と HbA1c の 変 化 の 関 係 炭 水 化 物 制 限 量 ( 治 療 前 後 の 差,ΔC)をゆるやかな 制 限 から 厳 しい 制 限 に 向 かってΔC1 群 ~C3 群 の 三 分 位 として, 線 形 回 帰 分 析 を 行 なうと 各 群 の 炭 水 化 物 制 限 量 (ΔC)と HbA1c 低 下 (ΔHbA1c) には 強 い 有 意 な 関 係 があった(P for trend <0.001) 各 群 の 初 診 時 HbA1c は 7.2%,8.1%,9.0%, 6カ 月 後 にはそれぞれ 6.8%,7.3%,7.2%に 低 下 した (4) 結 論 初 診 時 の HbA1c が 軽 症 であれ, 重 症 であれ, 炭 水 化 物 制 限 の 層 別 化 治 療 によって, 厳 しい 炭 水 化 物 制 限 や 糖 尿 病 薬 に 頼 らずに HbA1c を 7.0% 前 後 まで 下 げることができることを 示 している 8

9 パネルディスカッション やせる 症 例 とやせない 症 例 の 検 討 -1 小 早 川 医 院 小 早 川 裕 之 当 院 では 1 年 半 ほど 前 から ローカーボ 食 を 糖 尿 病 肥 満 脂 質 異 常 症 の 治 療 に 導 入 している 肥 満 のある 症 例 はローカーボ 食 によってスムースに 減 量 できる 場 合 が 多 いが 一 部 なかなか 体 重 が 減 らない 例 も 存 在 する その 原 因 として 一 番 多 いのは やはり 炭 水 化 物 の 制 限 が 十 分 に 実 践 で きないことである しかし 炭 水 化 物 制 限 が 十 分 にできているにもかかわらず 体 重 が 減 らない 例 も 散 見 される 今 回 のワークショップでは このように 炭 水 化 物 制 限 を 実 践 しているにもかかわらず 体 重 が 減 ら なかった 症 例 1と ローカーボ 食 導 入 により 順 調 に 体 重 が 減 少 し 糖 尿 病 コントロールも 改 善 した 症 例 2 を 提 示 し 肥 満 改 善 の 成 否 を 決 める 要 因 を 検 討 したい 症 例 1は 61 歳 男 性 X-3 年 頃 糖 尿 病 を 指 摘 され 当 初 カロリー 制 限 食 を 指 導 されたが 血 糖 コン トロール 不 良 のため X-2 年 より 経 口 糖 尿 病 薬 (SU 剤 +αgi)による 治 療 を 開 始 された この 直 後 に 当 院 に 転 医 169cm, 86kg, BMI30.1 と 肥 満 あり HbA1c 6.2%であった その 後 徐 々に 体 重 が 増 加 し X-1 年 11 月 には 体 重 が 91.4kg となり HbA1c7.4%まで 悪 化 したため ローカーボ 食 を 指 導 した 6 ヶ 月 後 炭 水 化 物 摂 取 量 は g/day まで 低 下 したが 脂 質 蛋 白 質 の 摂 取 量 も 同 時 に 減 少 し たため アルコールを 除 いたカロリー 摂 取 量 も kcal/day と 大 幅 に 減 少 していた 独 身 で 自 炊 をしているため 食 事 量 が 少 なくバラエティーにも 乏 しい 傾 向 がみられ ローカーボ 食 導 入 に より 三 大 栄 養 素 すべての 摂 取 量 が 減 少 する 結 果 となった しかし 体 重 はほとんど 不 変 であり HbA1c は 8.4%とかえって 悪 化 してしまった 肝 機 能 の 悪 化 もみられ 超 音 波 にて 脂 肪 肝 と 診 断 された 当 初 肥 満 や 血 糖 コントロールが 改 善 しない 原 因 が 不 明 であったが くり 返 し 問 診 を 行 ったところ 焼 酎 の 摂 取 量 が 1 日 平 均 1.3 合 から 3 合 まで 増 加 していたことが 判 明 した この 症 例 は たとえ 蒸 留 酒 であってもアルコールの 過 量 摂 取 は 血 糖 コントロール 悪 化 肥 満 脂 肪 肝 の 原 因 となりうるこ とを 示 唆 している 症 例 2は 53 歳 男 性 X-10 年 より 2 型 糖 尿 病 と 診 断 され カロリー 制 限 食 と 経 口 糖 尿 病 薬 で 治 療 さ れていた HbA1c は 7.5~8.0 程 度 とコントロール 不 良 であり 166cm, 108kg, BMI39.2 と 肥 満 が 改 善 しないため X 年 よりローカーボ 食 に 導 入 した 3 ヶ 月 後 の 食 事 調 査 では 炭 水 化 物 摂 取 量 は g/day までほぼ 半 減 し 脂 質 摂 取 量 は 66g 77g/day に 増 加 し カロリー 摂 取 量 は kcal/day まで 減 少 した 6 ヶ 月 後 には HbA1c は % 体 重 は kg と 著 明 に 改 善 した 主 食 の 代 わりに 豆 腐 やコンニャクを 使 用 するなど 随 所 に 工 夫 がみられ 炭 水 化 物 の 減 少 分 をある 程 度 脂 質 で 補 えていること 食 材 のバラエティーが 失 われていないこと 毎 日 のウォーキングなど 定 期 的 な 運 動 ができていることが 成 功 の 要 因 と 考 えられる 9

10 パネルディスカッション やせる 症 例 とやせない 症 例 の 検 討 -2 ローカーボ 食 による 体 重 減 少 - 摂 取 栄 養 素 の 変 化 を 中 心 に- 灰 本 クリニック 篠 壁 多 恵 ローカーボ 食 における 減 量 効 果 は,これまでの 我 々の 研 究 でも 明 らかにされているが, 臨 床 の 現 場 において, 速 やかに 体 重 が 減 少 する 例 としない 例 が 存 在 し,その 原 因 は 明 らかではない また 一 方 で, 肥 満 を 伴 わないやせの 糖 尿 病 が 多 い 日 本 人 では,ローカーボ 食 治 療 による 痩 せすぎ は 深 刻 な 問 題 でもあり, 痩 せすぎ を 予 防 することも 課 題 のひとつである 今 回 は, 非 肥 満 2 型 糖 尿 病 患 者 のローカーボ 食 治 療 において, 体 重 が 減 少 しなかった 症 例 と 入 院 食 (ハイカーボ 食 )からのローカーボ 食 導 入 で 減 量 に 難 渋 した 症 例 を 示 す また,122 人 の 新 患 糖 尿 病 患 者 データから,ローカーボ 食 開 始 前 後 の 体 重 と 摂 取 栄 養 素 の 変 化 の 関 係 について 簡 単 にまとめて みた < 症 例 1> 67 歳 女 性 159cm 55.1kg BMI21.8 初 診 時 HbA1c(NGSP)7.1% 内 服 薬 なしで1CARD ( 夕 食 ) 開 始 6 ヶ 月 で HbA1c6.6%へ 改 善 し 体 重 は 55.2kg と 初 回 体 重 を 維 持 した HbA1c の 改 善 とともに 体 重 が 減 少 しなかった 要 因 は, 摂 取 栄 養 素 の 変 化 をみると 炭 水 化 物 制 限 量 が 緩 やかであ ったこと(-64.7g),カロリー 減 少 がなかったことが 考 えられる また 75gOGTT で 初 期 インスリン 分 泌 能 :0.3,AUC-i:71.4 とインスリン 分 泌 能 が 保 たれていることなどが 考 えられる < 症 例 2> 51 歳 男 性 大 阪 在 住 170cm 77.1kg BMI26.7 名 古 屋 ハートセンターより 紹 介 減 量 目 標 -7kg 当 院 来 院 前 に 2 ヶ 月 で-5kg 減 移 動 ( 大 阪 - 名 古 屋 )で 体 重 が 1-2kg 変 動 する 入 院 食 (ハ イカーボ 食 )から 2 食 CARD 実 施 へ ( kcal,P:F:C(g)=60-65:30-40:270,P:F:C(%)=15:17-21:64-68) (1610kcal,P:F:C(g)=76.9:73.9:152.4, P:F:C(%)=19:41:38) 炭 水 化 物 制 限 は 約 -112g 20 日 後 来 院 で 体 重 に 変 動 はなかった 早 急 に 減 量 が 必 要 との 連 絡 があり 3 食 CARD へ 制 限 を 強 めた (1123kcal,P:F:C(g)=82.1:61.4:52.7, P:F:C(%)=29:49:19) 炭 水 化 物 制 限 は 約 -217g しかし 2 ヶ 月 後 来 院 時 も 体 重 に 変 動 がなかったため 3CARD+ 食 事 量 減 (1 品 減 )とし 食 事 の 総 摂 取 量 減 少 を 目 指 し た(1022kcal,P:F:C(g)=64.4:58.7:53.8, P:F:C(%)=25:52:21) 3 ヶ 月 後 来 院 で 自 宅 では 74.6kg へ 減 少 したとの 報 告 があったが, 院 内 の 測 定 では 76.4kg と 大 きな 変 動 はなかった < 体 重 減 少 と 摂 取 栄 養 素 の 変 化 との 関 係 > 122 人 の 新 患 糖 尿 病 患 者 から 糖 尿 病 内 服 薬 を 除 外 した 対 象 者 83 人 について,ローカーボ 食 実 施 前 後 での 男 女 別 体 重 と 摂 取 栄 養 素 の 変 化 を 解 析 した 女 性 においてΔ 体 重 とΔ 炭 水 化 物 (g)(r=0.353), Δ 炭 水 化 物 (%)(r=0.445),δたんぱく 質 (%)(r=-0.344)およびδ 脂 質 (%)(r=-0.390)に 有 意 な 相 関 が 見 られたが, 男 性 においてはそれらを 確 認 できなかった また 男 女 共 に Δ エネルギーと Δ 体 重 に 有 意 な 相 関 はみられなかった Δ 体 重 とΔ 摂 取 栄 養 素 の 関 係 には 男 女 差 があるのかもしれない 飲 酒 習 慣 など,その 他 の 影 響 因 子 も 考 慮 し, 今 後 検 討 する 必 要 がある 10

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