176 注 ) 新 医 療 による 図 1 MRIの 都 道 府 県 別 台 数 (2008 年, 人 口 100 万 人 あたり) 分 析 することである 日 本 にはMRIスキャナの 導 入 が 促 進 されやすい 環 境 が 揃 っている 所 得 水 準 は 高 く, 高 齢 化 は 進 展

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1 175 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 橋 本 千 代 別 所 俊 一 郎 I はじめに 2009 年 の OECD Health Data は, 日 本 は 人 口 100 万 人 あたり 40.1 台 の MRI スキャナを 保 有 して おり,ずば 抜 けて 多 い と 述 べた MRI( 核 磁 気 共 鳴 撮 影 法 )スキャナは 高 額 医 療 機 器 の 代 表 例 で あり, 高 額 医 療 機 器 や 技 術 は 医 療 費 増 加 の 有 力 な 要 因 のひとつとされている Fuchs 1996,Weisbrod 1991 高 額 医 療 機 器 の 導 入 は 医 療 機 関 に とっても 重 大 な 投 資 決 定 であろう 日 本 の 医 療 機 関 はMRIスキャナ 導 入 に 際 してどのようなことを 検 討 しているのか,また, 導 入 されたMRIスキャ ナは 十 分 に 利 用 され, 十 分 な 収 入 をもたらしてい るのだろうか 本 稿 ではこれらのトピックを, 医 療 機 関 の 個 票 を 用 いて 検 討 する MRIは 静 磁 場 と 変 動 磁 場 を 用 いて 生 体 の 任 意 の 方 向 の 断 層 像 を 得 ることのできる 画 像 診 断 法 で, 1970 年 代 後 半 より 医 学 へ 応 用 されはじめ,1980 年 代 以 降 急 速 に 普 及 が 進 んでいる 日 本 で 初 めて MRI が 導 入 されたのは 1982 年 であり Hisashige 1994a,1990 年 代 初 めにはそれほど 多 くなかった ものの,1990 年 代 2000 年 代 を 通 じて 保 有 量 が 順 調 に 増 加 してきた 都 道 府 県 別 にみると, 東 京 愛 知 大 阪 福 岡 といった 都 市 圏 に 多 く 分 布 して いるが, 人 口 当 たりで 見 てみると 北 海 道 九 州 四 国 に 多 く, 西 高 東 低 の 傾 向 が 看 取 される( 図 1) MRIスキャナのような 高 額 医 療 機 器 の 普 及 要 因 については, 国 際 データや, 医 療 機 関 の 個 票 を 用 いた 分 析 が 進 められてきた 医 療 機 器 は 患 者 の 検 査 や 治 療 に 使 われるから, 機 器 の 利 用 が 適 切 であ り,その 対 価 を 支 払 うことのできる 患 者 が 多 けれ ば, 医 療 機 関 は 医 療 機 器 を 導 入 しようとするだろ う すなわち, 高 齢 者 が 多 い 地 域, 所 得 が 高 い 地 域 のほうが 高 額 医 療 機 器 は 早 く 導 入 されやすい Hahm et al 先 進 国 では 医 療 サービスは なんらかの 医 療 保 険 の 対 象 になるから, 保 険 の 償 還 方 式 も 医 療 機 関 の 投 資 行 動 に 影 響 する Oh et al. 2005,Finkelstein 2007,Chou et al. 2004, Baker 2001,Masm and Seinfeld 2008 償 還 方 式 が 人 件 費 よりも 投 資 的 経 費 に 寛 容 なら, 生 産 要 素 の 投 入 は 労 働 から 資 本 に 代 替 され, 機 器 の 導 入 が 進 む 可 能 性 がある Acemoglu and Finckelstein 2008 医 療 機 関 の 経 営 主 体 Ciliberto 2006 や 財 務 状 況 Calem and Rizzo 1995 も 機 器 導 入 の 決 定 要 因 になりうる 患 者 が 医 療 機 関 を 選 択 する ことができる 状 況 では, 患 者 を 獲 得 するために 医 療 機 関 間 に 戦 略 的 な 依 存 関 係 が 発 生 し, 医 療 機 器 を 導 入 して 患 者 を 惹 き 付 けようとするかもしれな い Schmidt-Dengler 2006 MRIスキャナ 等 の 高 額 医 療 機 器 が 先 進 各 国 に 比 較 し て 多 い 日 本 Hisashige 1994a,b においても, 医 療 機 関 間 競 争 が 影 響 しているといわれている 漆 1998a, 南 部 2006, 河 口 2007 また 同 時 に,これらの MRI スキャナが 必 ずしも 十 分 に 活 用 されていない 可 能 性 も 指 摘 されてきた 二 木 1993, 南 部 2006, 今 中 2007 本 稿 の 目 的 は,これらの 先 行 研 究 を 踏 まえて, 日 本 におけるMRIスキャナの 導 入 の 決 定 要 因 と, その 利 用 状 況 採 算 性 を 医 療 機 関 の 個 票 を 用 いて

2 176 注 ) 新 医 療 による 図 1 MRIの 都 道 府 県 別 台 数 (2008 年, 人 口 100 万 人 あたり) 分 析 することである 日 本 にはMRIスキャナの 導 入 が 促 進 されやすい 環 境 が 揃 っている 所 得 水 準 は 高 く, 高 齢 化 は 進 展 している 中 心 となる 公 的 医 療 保 険 制 度 の 償 還 方 式 はほぼ 出 来 高 払 いといっ てよい 患 者 は 基 本 的 に 医 療 機 関 選 択 の 自 由 (フ リーアクセス)をもっている 医 療 機 関 は, 届 出 により 原 則 どこでも 自 由 に 開 業 でき, 法 的 には 非 営 利 団 体 とはいえ, 多 くの 民 間 医 療 機 関 の 経 営 者 は 営 利 企 業 の 経 営 者 とほぼ 同 様 の 経 営 責 任 を 負 っ ていると 考 えられる さらに, 資 本 投 資 に 対 する 規 制 は 病 床 のみに 対 して 行 われているため, 医 療 機 器 など 他 の 生 産 要 素 への 代 替 投 資 を 招 く 可 能 性 もある 漆 1998b そのようななかで,MRI ス キャナの 1 台 1 ヶ 月 あたり 平 均 検 査 件 数 は, 採 算 が 確 保 できるといわれる 300 件 を,とくに 小 規 模 医 療 機 関 において, 下 回 っている( 図 2) そこで 本 稿 では,MRIスキャナを 保 有 している 医 療 機 関 に 対 して 行 ったサーベイ 調 査 を 用 いて,MRI ス キャナ 導 入 時 に 医 療 機 関 が 重 視 したことや 意 思 決 定 プロセスが,MRIスキャナの 機 種 選 定 や 導 入 後 の 利 用 状 況 とどのように 相 関 しているかを 検 討 す 注 ) 厚 生 労 働 省 2005 年 医 療 施 設 調 査 による 対 象 は 一 般 病 院 のみ 図 2 病 床 数 と MRI 月 間 検 査 延 数 る 同 時 に, 病 床 数 や 運 営 主 体, 各 医 療 機 関 が 立 地 している 2 次 医 療 圏 の 属 性 がこれらに 与 える 影 響 も 検 証 する 本 稿 の 貢 献 は, 以 下 の 3 点 にまとめられる 第 1 に, 高 額 医 療 機 器 の 導 入 の 詳 細 とその 後 の 利 用

3 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 177 状 況 を 検 討 している 点 である 先 行 研 究 において は,しばしばMRIスキャナの 有 無 が 検 討 の 対 象 と なっており,その 機 種 の 選 定 は 対 象 外 であった また, 導 入 された 機 器 がどれほど 利 用 されている かについての 直 接 のデータを 検 討 した 研 究 は 多 く はない 第 2 に, 医 療 機 関 の 意 思 決 定 プロセスの 影 響 を 検 討 したことである 医 療 機 関 もまた, 経 営 者 や 専 門 の 異 なる 医 師 等 の 選 好 の 異 なる 主 体 か ら 構 成 されており, 医 療 機 関 内 部 での 社 会 的 意 思 決 定 の 差 が 高 額 医 療 機 器 の 導 入 に 影 響 することが 示 唆 される 第 3 に,MRI スキャナが 国 際 的 に 多 いといわれている 日 本 について, 医 療 機 関 の 個 票 を 用 いて 導 入 の 決 定 要 因 利 用 状 況 を 分 析 したこ とである 医 療 機 関 の 個 票 を 用 いた 分 析 も 存 在 す る e.g., 南 部 2005, 河 口 2007 が, 本 稿 のサンプ ルサイズはこれらと 比 較 しても 十 分 に 大 きい ま た, 日 本 では MRI スキャナ 保 有 施 設 の 約 4 分 の 1 が 診 療 所 であるにもかかわらず,これまであまり 分 析 対 象 とはされなかったが, 本 稿 では 診 療 所 の データも 用 いている 本 稿 の 分 析 の 結 論 は 以 下 の 通 りである 第 1 に, 患 者 ニーズ を 最 重 要 視 して MRI を 導 入 す ると 回 答 した 医 療 機 関 では, 高 機 能 の 機 種 が 導 入 される 確 率 は 低 いものの,MRIを 用 いた 検 査 件 数 は 少 なく, 採 算 も 確 保 できない 確 率 が 高 い 第 2 に, 対 外 イメージ を 最 重 要 視 して MRI を 導 入 した 医 療 機 関 は 高 機 能 の 機 種 を 導 入 する 確 率 が 高 いが, 検 査 件 数 は 少 ない このような 医 療 機 関 は 高 額 医 療 機 器 を 患 者 を 惹 き 付 ける 広 報 手 段 とみて いるのかもしれない 第 3 に, 本 稿 のサンプル 期 間 では, 病 床 数 が20 から199 床 の 病 院 は 高 機 能 の 機 種 を 導 入 する 傾 向 があるが, 検 査 件 数 が 少 な く, 採 算 が 確 保 できない 確 率 が 高 いことが 統 計 的 に 看 取 される 第 4 に, 公 的 機 関 医 育 機 関 では MRIを 用 いた 検 査 件 数 が 少 なく, 採 算 が 確 保 でき る 確 率 が 低 い 傾 向 がある 本 稿 の 構 成 は 以 下 のとおりである 続 く 第 2 節 では, 本 稿 で 用 いるアンケート 調 査 について 説 明 する 第 3 節 から 第 5 節 では,それぞれ, 機 種 の 選 定, 利 用 状 況, 採 算 性 がどのような 要 因 によって 左 右 されているかを 回 帰 分 析 を 用 いて 検 討 する 第 6 節 はまとめに 充 てられる II データ 本 稿 では, 独 自 に 行 ったアンケート 調 査 の 結 果 を 公 表 データと 組 み 合 わせて 分 析 する 1) 公 表 データは 医 療 機 関 の 立 地 する 地 域 に 関 するもの で, 人 口 面 積 課 税 対 象 所 得 MRIスキャナ 台 数 2) を 用 いた 地 域 は,2005 年 時 点 での 2 次 医 療 圏 によって 定 義 し 3), 市 区 町 村 ベースのものは2 次 医 療 圏 ごとに 集 計 した ただし, 横 浜 市 と 川 崎 市 は 市 内 に 複 数 の 2 次 医 療 圏 を 含 むため, 課 税 対 象 所 得 の 分 布 は 各 市 内 で 均 質 と 仮 定 した これら は, 医 療 機 関 が 立 地 する 地 域 の 客 観 的 な 状 況 を コントロールするために 用 いられる アンケート 調 査 からは, 医 療 機 関 の 主 観 的 な 態 度 に 関 する 変 数 も 用 いる 1 アンケート 調 査 (1) 調 査 対 象 調 査 対 象 は, 自 動 車 事 故 被 害 者 用 の 療 護 セン ター や 健 康 管 理 センター 医 療 検 診 セン ター を 除 く,2008 年 4 月 1 日 時 点 で MRI スキャ ナを 導 入 している 国 内 の 全 医 療 機 関 である 調 査 対 象 の 名 称 は 月 刊 新 医 療 (2008 年 6 月 号 )か ら, 送 付 先 住 所 は 病 院 情 報, 独 立 行 政 法 人 福 祉 医 療 機 構 が 運 営 するWAMNET,NTT( 日 本 電 信 電 話 )のタウンページから 得 ている 4) 調 査 方 法 は 郵 送 調 査 法 である 調 査 票 の 発 送 は2009 年 6 月 2 日 であり,2009 年 8 月 末 日 到 着 分 までを 分 析 対 象 としている 調 査 票 の 総 配 布 数 は, 病 院 3,363, 診 療 所 1,265, 合 計 4,628 であり, 有 効 な 回 収 数 は 病 院 681( 回 収 率 20.4 %), 診 療 所 251( 回 収 率 19.8%), 合 計 932( 回 収 率 20.1%)である 調 査 対 象 には 精 神 病 院 や 療 養 型 病 院 も 含 まれている が, 病 院 の 特 殊 性 を 考 慮 して 本 稿 では 一 般 病 床 を 有 する 病 院 のみを 対 象 としているため, 分 析 対 象 のサンプルサイズは 病 院 667, 診 療 所 251, 合 計 918 である

4 178 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 (2) 質 問 項 目 本 稿 で 用 いた 質 問 項 目 は 大 きく 3 つに 分 けられ る 第 1 は, 医 療 機 関 の 基 本 的 な 属 性 5) である 第 2 は, 直 近 の MRI 導 入 時 の 医 療 機 関 の 意 識 につ いてであり, 採 算 性 に 対 する 意 識 6) 他 の 医 療 機 関 に 対 する 意 識 7) 導 入 時 に 最 も 重 視 した 点 8) 導 入 のプロセス 9) の 観 点 から 質 問 してい る 第 3は, 現 在 のMRIスキャナの 保 有 内 容 と 稼 働 状 況 についてである ここでは, 使 用 している MRI スキャナの 導 入 年 テスラ 数 更 新 予 定 時 期, 最 も 利 用 率 の 高 い 機 器 の 週 あたり 稼 動 日 数 1 日 あたり 使 用 時 間 と 平 均 検 査 件 数 を 質 問 してい る テスラ 数 は 磁 場 の 強 さを 表 し, 一 般 にテスラ 数 の 高 いものほど 磁 力 が 強 く, 画 像 も 鮮 明 で 性 能 が 高 いとされる また,アンケートの 主 な 記 入 者 についても 質 問 項 目 を 設 定 した 10) (3) サンプルの 代 表 性 本 稿 の 調 査 の 回 収 率 (20.1%)は 同 種 の 調 査 で ある 南 部 2005 よりは 高 いものの,それほど 高 いともいえまい そこで, 本 稿 で 用 いるサンプル の 特 性 を 確 認 しておこう( 表 1) 本 稿 のサンプルに 含 まれる 医 療 機 関 のうち 公 的 機 関 11) は 23%であり, 月 刊 新 医 療 のリスト 全 体 の 値 17%よりやや 高 い また,サンプルの 平 均 一 般 病 床 数 は 262であるが,これも 月 刊 新 医 療 から 得 られる 平 均 値 208よりやや 大 きい 1 日 あたり 平 均 検 査 件 数 は, 2005 年 医 療 施 設 調 査 から 求 めると8.5 となったが,この 数 値 は 本 稿 のサンプルにおける 平 均 検 査 件 数 14.0 よりも 少 な い テスラ 数 も, 月 刊 新 医 療 から 求 められる 平 均 値 0.98 よりサンプル 平 均 1.09 がやや 大 きい た だし,アンケートでは 稼 働 率 の 最 も 高 い 機 器 に 限 定 して 回 答 を 得 ている このように, 本 稿 のサンプルに 含 まれる 医 療 機 関 は, 公 的 であり, 病 床 数 が 多 く, 平 均 検 査 件 数 が 多 く,テスラ 数 の 高 いMRIスキャナを 保 有 する 傾 向 があることには 留 意 する 必 要 がある 2 データの 概 略 本 稿 で 用 いた 変 数 の 記 述 統 計 量 は 表 2 のとおり である ここで, 導 入 されるMRIスキャナの 機 能 や 利 用 状 況, 採 算 性 といくつかの 変 数 の 関 係 について 概 観 しておこう 導 入 されるMRIの 機 能 はテスラ 数 で 代 理 させ,1.5 テスラ 以 上 の 機 種 の 比 率 を 用 い る 利 用 状 況 には 1 日 あたり 平 均 検 査 件 数 を 用 い る 採 算 性 については, 導 入 時 に 採 算 性 を 検 討 した と 答 えた 比 率 と,アンケート 時 点 で 採 算 が 確 保 できている と 答 えた 比 率 を 用 いる 表 3のパネルAには, 導 入 時 に 最 も 重 要 視 した 点 とのクロス 表 を 示 した この 表 から 分 かるよ うに, 採 算 性 と 他 の 医 療 機 関 の 導 入 状 況 を 選 択 した 医 療 機 関 では 高 機 能 な(テスラ 数 の 高 い) 機 種 を 導 入 する 比 率 が 低 く, 検 査 件 数 は 全 体 の 平 均 に 近 い 患 者 ニーズ や 医 師 の 確 保 を 表 1 アンケート 調 査 と 他 調 査 の 比 較 標 本 平 均 他 調 査 平 均 差 t 値 公 的 機 関 比 率 0.23 (0.01) 病 床 数 (8.45) 1 日 平 均 検 査 件 数 14.0 (0.48) テスラ 数 1.09 (0.02) 0.17 (0.01) (3.34) 8.5 (0.26) 0.98 (0.01) 注 ) カッコ 内 は 標 準 偏 差 アンケート 調 査 は2008 年 時 点 の 計 数 病 床 数 公 的 機 関 比 率 テ スラ 数 は 月 刊 新 医 療 と 比 較 し,1 日 平 均 検 査 件 数 は 2005 年 医 療 施 設 調 査 と 比 較

5 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 179 表 2 標 本 統 計 量 平 均 標 準 偏 差 最 小 値 最 大 値 導 入 した MRI が 1.5 テスラ 以 上 検 査 件 数 採 算 が 確 保 できた 採 算 の 確 保 を 検 討 しない 地 域 変 数 MRI 施 設 数 (>= 1.5T) MRI 施 設 数 (< 1.5T) 歳 以 上 人 口 ( 人 ) 131, ,873 8, , ~ 64 歳 人 口 ( 人 ) 472, ,665 13,680 1,749, 歳 未 満 人 口 ( 人 ) 95,179 80,921 2, ,334 面 積 (ha) 111, ,256 6,352 1,083,120 平 均 課 税 所 得 ( 百 万 円 ) 医 療 機 関 変 数 最 重 要 : 採 算 性 最 重 要 : 他 の 医 療 機 関 最 重 要 : 患 者 ニーズ 最 重 要 : 医 師 の 確 保 最 重 要 : 院 内 ニーズ 最 重 要 : 対 外 イメージ 最 重 要 : 医 療 機 能 他 他 機 関 への 意 識 導 入 形 態 ( 購 入 ) 委 員 会 意 見 反 映 : 院 長 意 見 反 映 : 放 射 線 科 医 技 師 主 な 記 入 者 : 院 長 副 院 長 診 療 所 病 床 数 20 ~ 病 床 数 100 ~ 病 床 数 200 ~ 病 床 数 300 ~ 病 床 数 400 ~ 病 床 数 500 以 上 DPC 公 立 医 育 年 以 降 に 導 入 注 ) 2 次 医 療 圏 内 の MRI 数 は 2008 年, 人 口 所 得 は 2005 年 の 値 医 療 機 関 変 数 のうち 最 重 要 は, 導 入 時 に 最 も 重 視 した 点 に 関 するダミー 変 数 選 択 した 医 療 機 関 では, 低 機 能 な 機 種 を 導 入 する 比 率 が 高 いものの, 検 査 件 数 は 多 くない とくに 医 師 の 確 保 を 重 視 した 医 療 機 関 で 採 算 を 確 保 できている 比 率 は 他 に 比 べて 低 い 院 内 ニー ズ と 対 外 イメージ を 選 択 した 医 療 機 関 では 高 機 能 な 機 種 を 導 入 する 比 率 が 高 いが,ともに 採 算 を 検 討 したり, 採 算 を 確 保 できたりしている 比 率 は 低 い ただし, 検 査 件 数 は, 院 内 ニーズ を

6 180 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 表 3 病 院 属 性 と 導 入 機 種, 検 査 件 数, 採 算 性 A. 導 入 のときに 最 も 重 要 視 した 点 高 テスラ 検 査 件 数 採 算 検 討 採 算 確 保 採 算 性 他 の 医 療 機 関 患 者 ニーズ 医 師 の 確 保 院 内 ニーズ 対 外 イメージ 医 療 機 能 他 全 体 B. 病 床 数 高 テスラ 検 査 件 数 採 算 検 討 採 算 確 保 診 療 所 病 床 数 20 ~ 病 床 数 100 ~ 病 床 数 200 ~ 病 床 数 300 ~ 病 床 数 400 ~ 病 床 数 500 以 上 全 体 C. 公 立 医 育 医 療 機 関 高 テスラ 検 査 件 数 採 算 検 討 採 算 確 保 医 育 公 立 その 他 全 体 注 ) 高 テスラ は 導 入 した MRI のテスラ 数 が 1.5 以 上 の 比 率, 検 査 件 数 は1 日 1 台 あたり, 採 算 検 討 は 導 入 にあたって 採 算 性 を 検 討 した 比 率, 採 算 確 保 は 導 入 にあたって 採 算 を 検 討 したうちで 実 際 に 採 算 が 確 保 できている 比 率 選 択 した 医 療 機 関 で 比 較 的 多 いのに 比 べ, 対 外 イメージ を 選 択 したところでは 少 ない 傾 向 が 見 られる 病 床 数 との 関 係 は 表 3 のパネル B に 示 されてい る テスラ 数 と 病 床 数 には 正 の 関 係 が 看 取 され, 病 床 数 が 多 いほど 高 機 能 の 機 種 を 導 入 している 比 率 が 高 い 1 台 あたりの 検 査 件 数 もまた 病 床 数 が 多 いほど 多 い 傾 向 が 見 られるものの, 病 床 数 が20 ~ 99 床 の 小 病 院 では 診 療 所 よりも 検 査 件 数 が 少 ない 採 算 性 については 単 調 な 関 係 は 見 られない ものの, 採 算 性 を 検 討 したり, 実 際 に 採 算 が 確 保 されたりしているのは, 最 も 小 規 模 な 診 療 所 と, 最 も 大 規 模 な 病 院 に 多 くみられる 表 3 のパネル C は 開 設 者 との 関 係 を 示 してい る 医 育 機 関 や 公 的 機 関 とその 他 の 医 療 機 関 は 対 照 的 であるといってよいだろう 医 育 機 関 や 公 的 機 関 では, 高 機 能 の 機 種 を 導 入 する 比 率 が 高 く, 検 査 件 数 もそれ 以 外 の 医 療 機 関 より 多 いものの,

7 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 181 導 入 にあたって 採 算 性 を 検 討 する 比 率 は 低 く,ま た 採 算 が 確 保 されている 比 率 も 低 い これはこれ らの 病 院 の 行 動 原 理 が,その 他 の 病 院 とは 異 なる ことを 示 唆 しているのかもしれない III 機 種 選 定 本 節 では,MRIスキャナ 導 入 を 決 定 した 医 療 機 関 がどのような 機 種 を 選 ぶのかを,テスラ 数 では かった 機 能 に 着 目 して 検 討 する 1 推 定 式 本 節 の 推 定 式 は, 導 入 したMRIスキャナのテス ラ 数 T ij を 被 説 明 変 数 とする T ij = β x1 X 1ij +β z1 Z 1i +u 1ij (1) である X 1ij は 医 療 機 関 j の 属 性 ベクトル,Z 1i は 2 次 医 療 圏 i の 属 性 ベクトルであり,β x1,β z1 はそれ ぞれ 対 応 する 係 数 ベクトルである u 1ij は 誤 差 項 を 表 す 2 変 数 と 推 定 方 法 2 次 医 療 圏 内 で MRI スキャナを 導 入 している 医 療 機 関 数 の 情 報 が 入 手 可 能 なのが1999 年 以 降 なの で,2000 年 以 降 にMRIを 新 規 に 導 入 もしくは 更 新 した 医 療 機 関 にサンプルを 限 定 する その 結 果, サンプルサイズは 574 となった また, 画 像 診 断 を 専 門 に 行 う 画 像 診 断 センターや 公 的 機 関 および 医 育 機 関 は, 行 動 原 理 が 異 なると 考 えられるた め,それらをサンプルから 除 外 した 場 合 の 推 定 も 行 った ただし, 主 な 推 定 結 果 は 変 わらなかった ため, 結 果 は 報 告 していない 被 説 明 変 数 はテスラ 数 が1.5 以 上 の 場 合 を1,1.5 未 満 の 場 合 を 0 とするダミー 変 数 である 一 般 的 に 1.5 以 上 の 機 種 が 高 機 能 といわれ,1.5 以 上 の 場 合 と 1.5 未 満 の 場 合 とで 診 療 報 酬 点 数 も 異 なるか らである 12) なお,MRIスキャナを 複 数 台 保 有 す る 医 療 機 関 に 対 しては, 本 分 析 で 着 目 する 医 療 機 関 の 意 識 が, 直 近 のMRIスキャナ 導 入 時 につ いてのものであることから, 導 入 年 の 最 も 新 しい 機 種 のみを 対 象 としている 医 療 機 関 の 属 性 X 1ij として, 公 的 病 院 ダミー, 医 育 機 関 ダミー, 病 床 数 13) のほか, 採 算 性 を 検 討 したか 否 かのダミー 変 数, 他 の 医 療 機 関 を 意 識 し たかどうかのダミー 変 数 14), 導 入 時 に 最 も 重 視 し た 点 についてのダミー 変 数, 導 入 検 討 委 員 会 設 置 の 有 無 についてのダミー 変 数, 最 も 意 見 の 反 映 さ れた 部 局 についてのダミー 変 数 15) を 採 用 した ま た, 技 術 進 歩 によって 最 近 の 機 種 ほどテスラ 数 が 高 くなることを 考 慮 するために2005 年 以 降 の 導 入 を 示 すダミー 変 数 も 用 いた 立 地 している 2 次 医 療 圏 の 属 性 Z 1i として, 人 口 面 積 所 得 に 加 えて, 導 入 1 年 前 のMRIスキャ ナ 保 有 施 設 数 を,1.5テスラ 以 上 のスキャナを 保 有 しているかどうかで 区 分 して 用 いている もし MRIスキャナ 導 入 の 意 思 決 定 が 他 の 医 療 機 関 の 状 況 に 影 響 を 受 けていれば,この 係 数 はゼロと 異 な ると 考 えられる 被 説 明 変 数 がダミー 変 数 であるので, 推 定 方 法 はProbit 推 定 である 3 推 定 結 果 推 定 結 果 は 表 4のとおりである 第 1 列 にはサン プル 全 体 を 用 いた 結 果 を 示 している まず, 導 入 時 に 最 重 要 視 した 点 に 着 目 すると, 医 療 機 能 を 選 択 した 医 療 機 関 に 比 べて, 採 算 性 医 師 の 確 保 患 者 のニーズ を 選 択 した 医 療 機 関 は,テスラ 数 の 高 い 機 種 を 選 択 する 確 率 が 統 計 的 に 有 意 に 低 いが, 対 外 イメージ を 選 択 し た 施 設 では,この 確 率 は 高 くなっている 採 算 性 が 負 の 相 関 を 持 つのは, 低 機 能 な 機 種 ほど 安 価 に 導 入 できるからであろう 医 師 の 確 保 と テスラ 数 の 負 の 相 関 は, 医 師 にとって 魅 力 的 な 職 場 にするため,あるいは 医 師 を 確 保 して 地 域 での 医 療 機 能 を 果 たすためにMRIスキャナを 導 入 する ものの, 医 師 にかかる 人 件 費 のために 高 機 能 機 種 への 投 資 を 抑 制 するという 事 情 を 反 映 しているの かもしれない 患 者 のニーズ と 対 外 イメージ を 選 択 した 施 設 は,ともに 患 者 の 獲 得 という 観 点 では 共 通 し ていると 考 えられるが, 高 機 能 機 種 の 選 択 に 与 え

8 182 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 表 4 機 種 の 選 定 (1)Probit (2)Probit ( 新 規 導 入 のみ) (3)Probit ( 新 規 導 入 以 外 ) ME s.e. ME s.e. ME s.e. 地 域 変 数 MRI 施 設 数 (>= 1.5T) (0.00) ** (0.01) (0.00) * MRI 施 設 数 (< 1.5T) (0.00) *** (0.00) (0.00) *** 65 歳 以 上 人 口 (0.09) (0.15) (0.09) 15 ~ 64 歳 人 口 (0.24) (0.40) ** (0.26) 15 歳 未 満 人 口 (0.21) (0.33) ** (0.23) 面 積 (0.02) (0.03) (0.02) 平 均 課 税 所 得 (0.10) (0.15) (0.10) 医 療 機 関 変 数 最 重 要 : 採 算 性 (0.04) *** (0.06) *** (0.05) 最 重 要 : 他 の 医 療 機 関 (0.12) (0.14) (0.18) 最 重 要 : 患 者 ニーズ (0.05) ** (0.07) ** (0.07) 最 重 要 : 医 師 の 確 保 (0.08) *** (0.08) *** 最 重 要 : 院 内 ニーズ (0.06) (0.13) (0.06) 最 重 要 : 対 外 イメージ (0.06) ** (0.11) 他 機 関 への 意 識 (0.03) (0.05) * (0.04) ** 採 算 不 検 討 (0.05) (0.08) (0.05) 委 員 会 (0.04) ** (0.07) * (0.04) ** 意 見 反 映 : 院 長 (0.05) ** (0.09) * (0.06) * 意 見 反 映 : 放 射 線 科 医 (0.05) (0.09) (0.04) 病 床 数 20 ~ (0.04) *** (0.09) (0.04) * 病 床 数 100 ~ (0.04) *** (0.07) ** (0.05) 病 床 数 200 ~ (0.04) *** (0.11) *** (0.05) * 病 床 数 300 ~ (0.04) *** (0.15) (0.04) *** 病 床 数 400 ~ (0.03) *** (0.06) ** 病 床 数 500 以 上 (0.04) *** (0.06) * 公 立 (0.05) * (0.08) (0.05) 医 育 (0.10) (0.17) (0.14) * 2005 年 以 降 に 導 入 (0.03) *** (0.05) *** (0.04) ** 既 存 機 が 1.5 テスラ 以 下 (0.04) *** Pseudo R Log likelihood Obs 注 ) 被 説 明 変 数 は, 導 入 した MRI が 1.5 テスラ 以 上 かどうかの2 値 変 数 カッコ 内 は 標 準 誤 差 ***,**,*は 係 数 推 定 値 がそれぞれ 有 意 水 準 1%,5%,10%で 統 計 的 に 有 意 にゼロと 異 なることを 示 す 人 口 面 積 は 対 数 変 換 している 病 院 変 数 はすべてダミー 変 数 る 効 果 は 逆 方 向 となっている これは, 患 者 の ニーズ を 選 択 した 医 療 機 関 はMRIスキャナを 導 入 することそのものを 重 視 しているのに 対 し, 対 外 イメージ を 選 択 した 医 療 機 関 は 高 性 能 な MRIスキャナを 他 の 医 療 機 関 との 差 別 化 の 手 段 と して 用 いようとしているためかもしれない ただ

9 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 183 し, 医 療 機 関 選 択 の 際 に 患 者 が 機 器 の 性 能 まで 考 慮 するとは 一 般 的 には 考 えにくいため,この 対 外 イメージ とは 他 の 医 療 機 関 や 医 師 に 向 けたも のであるかもしれない 意 思 決 定 プロセスの 影 響 をみると, 院 長 理 事 長 の 意 見 が 導 入 にあたって 最 も 強 く 反 映 された 医 療 機 関 では, 高 テスラの 機 種 を 選 択 する 確 率 が 統 計 的 に 有 意 に 低 くなる これらの 医 療 機 関 の 院 長 や 理 事 長 は 経 営 者 を 兼 ねていて, 採 算 性 への 意 識 が 高 く, 高 機 能 で 高 価 な 機 器 の 導 入 により 慎 重 で あることを 反 映 していると 考 えられる また, 病 床 数 の 多 い 施 設 ほど 高 テスラ 数 の 機 種 を 導 入 する 確 率 が 高 い 大 規 模 病 院 ほど, 高 機 能 なMRIが 必 要 となる 患 者 を 診 察 する 確 率 が 高 く, しばしば 高 次 医 療 機 能 を 担 っているためであろ う 他 方 で, 公 的 機 関 では, 高 テスラの 機 種 を 選 択 する 確 率 が 統 計 的 に 低 い 公 的 機 関 は, 不 採 算 医 療 や 行 政 医 療 を 担 うことが 多 いため,より 安 価 な 機 種 を 選 定 し, 経 営 の 健 全 性 を 保 持 しようとす るからかもしれない 表 4の 第 2 列 には 新 規 導 入 のケースのみの, 第 3 列 にはそれ 以 外 のサンプルを 用 いた 推 定 結 果 を 示 している ここまで 述 べてきたような 医 療 機 関 属 性 と 機 種 との 関 係 はおおむね 新 規 導 入 のケースで もそれ 以 外 にも 当 てはまっている ただし, 最 重 要 視 した 点 との 関 係 は, 新 規 導 入 の 医 療 機 関 のほ うが 強 い 相 関 を 示 している 他 方, 新 規 導 入 以 外 のケースについては, 既 存 機 種 に1.5テスラ 以 上 の 機 種 がない 医 療 機 関 では 導 入 機 種 のテスラ 数 も 下 がる 傾 向 が 見 て 取 れる 地 域 変 数 では,1 年 前 の 2 次 医 療 圏 内 の MRI ス キャナ 導 入 施 設 数 について,1.5テスラ 以 上 のMRI スキャナを 導 入 している 施 設 数 は 統 計 的 に 有 意 に 正 の 影 響 を 持 つ 一 方 で,それ 以 外 のMRIスキャナ を 導 入 している 施 設 数 は 統 計 的 に 有 意 に 負 の 影 響 を 持 つ これは, 導 入 の 意 思 決 定 に 既 存 のMRIス キャナ 数 が 影 響 を 及 ぼすことを 示 唆 している す なわち, 周 囲 にすでに 高 機 能 なMRIスキャナがあ れば, 高 機 能 なMRIスキャナを 導 入 しなければ 患 者 を 惹 き 付 けることが 難 しく, 周 囲 に 高 機 能 な MRIスキャナが 少 なければ 高 価 な 高 機 能 機 種 は 有 効 な 投 資 先 ではないと 考 えているのかもしれな い このような 傾 向 はとくに 新 規 導 入 以 外 のケー スで 検 出 されており,このケースでは 他 の 医 療 機 関 を 意 識 した というダミー 変 数 も 統 計 的 に 有 意 に 正 の 影 響 を 持 っている すなわち,スキャナ の 更 新 あるいは 追 加 投 資 の 際 にとくに, 周 囲 の 保 有 状 況 に 配 慮 しているものと 思 われる これは, 更 新 や 追 加 投 資 が 他 の 医 療 機 関 との 競 争 の 結 果 の 1 つとして 行 われやすいためかもしれない IV MRIスキャナの 利 用 : 検 査 件 数 本 節 および 次 節 では, 導 入 されたMRIスキャナ の 利 用 稼 働 状 況 を 分 析 する 本 節 では MRI の 1 日 平 均 検 査 件 数 を 扱 い, 次 節 では 医 療 機 関 による 採 算 性 の 評 価 を 分 析 する 1 推 定 式 本 節 の 推 定 式 は,MRIスキャナの 稼 働 状 況 を 表 す1 日 あたり 平 均 検 査 件 数 ( 以 下 平 均 検 査 件 数 ) を 被 説 明 変 数 C ij とする 以 下 の 式 C ij =β x2 X 2ij +β z2 Z 2i +u 2ij (2) である 前 節 と 同 じく,X 2ij は 医 療 機 関 j の 属 性 ベ クトル,Z 2i は2 次 医 療 圏 i の 属 性 ベクトルであり, β x2,β z2 はそれぞれ 対 応 する 係 数 ベクトルである u 2ij は 誤 差 項 を 表 す 2 変 数 と 推 定 方 法 被 説 明 変 数 となっている 平 均 検 査 件 数 はアン ケート 回 収 時 での 評 価 である また, 機 器 を 複 数 台 保 有 する 医 療 機 関 には, 最 も 稼 働 率 の 高 い 機 器 についての 検 査 件 数 のみを 尋 ねているから, 医 療 機 関 の 保 有 するすべてのMRIスキャナが 対 象 では ない また, 画 像 診 断 を 専 門 に 行 う 画 像 診 断 セン ターや 公 的 機 関 および 医 育 機 関 は, 行 動 原 理 が 異 なると 考 えられるため,それらをサンプルから 除 外 した 場 合 の 推 定 も 行 った ただし, 主 な 推 定 結 果 は 変 わらなかったため, 結 果 は 報 告 していない 説 明 変 数 は 前 節 とほぼ 同 じであるが, 被 説 明 変

10 184 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 数 が 2008 年 時 点 での 平 均 検 査 件 数 であることか ら, 地 域 のMRIスキャナ 導 入 施 設 数 も2008 年 時 点 のものを 用 い, 導 入 年 次 を 除 外 した また, 前 節 で 被 説 明 変 数 として 用 いた 高 テスラダミー, 導 入 形 態 ダミー 16) も 追 加 している さらに,DPC を 導 入 している 場 合 を 1 とするダミー 変 数 も 追 加 し た なお, 医 療 機 関 のMRIスキャナ 導 入 時 の 意 識 やプロセスも 説 明 変 数 として 用 いているが,これ らは 直 近 の MRIスキャナ 導 入 時 についての 質 問 に 対 する 回 答 から 得 られているから, 本 稿 で は, 最 も 稼 働 率 の 良 い 機 器 の 検 査 件 数 が 導 入 年 の 最 も 新 しい 機 種 の 検 査 件 数 であると 仮 定 するこ とになる 推 定 方 法 は 2 段 階 最 小 2 乗 推 定 を 用 いる MRI スキャナのテスラ 数 は 平 均 検 査 件 数 に 影 響 すると 考 えられるが, 同 時 に, 平 均 検 査 件 数 を 予 測 して 機 種 を 選 定 したり,より 高 い 診 療 報 酬 を 得 るため 高 機 能 な 機 種 を 選 定 したりする 場 合 は,テスラ 数 が 内 生 変 数 になる 可 能 性 があるからである 除 外 される 操 作 変 数 として, 導 入 1 年 前 の2 次 医 療 圏 内 の 1.5 テスラ 以 上 の MRI を 導 入 している 施 設 数 と 導 入 していない 施 設 数 (ともに 対 数 変 換 値 ),2005 年 以 後 の 導 入 を 表 すダミー 変 数 を 用 いた これ は, 現 在 の 利 用 状 況 は 現 在 の 周 囲 の 状 況 に 依 存 す ると 考 えられる 一 方 で, 機 種 の 選 定 は 当 時 の 状 況 に 依 存 すると 考 えられるからである 3 推 定 結 果 推 定 結 果 は 表 5 に 示 されている (1) 列 は 説 明 変 数 にテスラ 数 を 含 まず,(2) 列 は 含 んでいる (2)を 2 段 階 最 小 2 乗 推 定 した 結 果 が(3)に 示 さ れている 地 域 変 数 のうち,2 次 医 療 圏 内 の 他 の 高 機 能 MRIスキャナ 保 有 施 設 数 は 統 計 的 に 有 意 に 負 の 影 響 を 持 つ これは, 周 囲 に 高 機 能 MRIスキャナを 保 有 している 施 設 がある 場 合, 検 査 がそちらで 行 われるという 効 果 を 検 出 していると 考 えられる 人 口 所 得 の 係 数 は 通 常 の 有 意 水 準 で 統 計 的 にゼ ロと 異 ならない これは,MRIによる 検 査 を 多 く 必 要 とするような 地 域 にもすでにMRIスキャナが 普 及 していることを 示 唆 するのかもしれない 導 入 時 に 最 重 要 視 した 点 をみると,とくに 患 者 ニーズ と 対 外 イメージ を 選 択 した 医 療 機 関 では 平 均 検 査 件 数 が 少 ない 傾 向 が 見 られる 患 者 ニーズ を 選 択 した 医 療 機 関 は,MRIスキャ ナによる 検 査 を 必 要 とする 患 者 がいることを 重 視 しており,そのような 患 者 の 多 寡 はそれほど 気 に していないのかもしれない 対 外 イメージ を 選 択 した 医 療 機 関 では, 前 節 でも 述 べたように, MRIスキャナは 他 の 医 療 機 関 や 医 師 に 対 しての 広 告 宣 伝 の 道 具 となっており, 実 際 の 利 用 はそれほ ど 重 視 されていないあらわれかもしれない この 負 の 係 数 は,MRIスキャナの 存 在 が 当 該 医 療 機 関 に 患 者 を 集 めたことまでも 否 定 しているわけでは ないことには 注 意 する 必 要 があろう 他 の 医 療 機 関 を 意 識 して MRI スキャナを 導 入 した 医 療 機 関 では, 平 均 検 査 件 数 が 少 なくなっ ている これは, 周 囲 の 医 療 機 関 に 対 する 競 争 意 識 から 導 入 したものの, 十 分 な 検 査 需 要 が 確 保 で きない 結 果 と 解 釈 されよう また, 病 床 数 をみると, 診 療 所 に 比 べて, 病 床 数 200 床 未 満 の 病 院 で 平 均 検 査 件 数 が 少 ない 傾 向 が 看 取 される 逆 に, 統 計 的 に 有 意 に 検 出 されて いないケースもあるが, 病 床 数 の 多 い 病 院 では 平 均 検 査 件 数 が 多 くなる 傾 向 も 認 められる 公 的 機 関 や 医 育 機 関 では 平 均 検 査 件 数 が 少 ない 傾 向 が 見 られる このことは 逆 に, 公 的 医 育 機 関 以 外 の 病 院 で 平 均 検 査 件 数 が 多 くなりがちであることを 示 している これらの 病 院 は 公 的 医 育 機 関 に 比 べて 医 業 の 収 益 性 を 気 にしているのかもしれず, そうだとすればこの 結 果 は 医 師 誘 発 需 要 や 防 衛 診 療 に 起 因 しているのかもしれない V 採 算 性 前 節 ではMRIスキャナが 用 いられる 平 均 検 査 件 数 を 被 説 明 変 数 とする 回 帰 分 析 を 行 ったが, 本 節 では, 医 療 機 関 の 主 観 的 な 採 算 性 を 被 説 明 変 数 と して 採 用 する 平 均 検 査 件 数 はMRIスキャナの 採 算 性 と 密 接 に 連 関 するものの 費 用 面 を 考 慮 してい ないから, 本 節 の 分 析 は 前 節 と 補 完 的 な 関 係 に ある

11 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 185 表 5 1 日 あたり 平 均 検 査 件 数 : 推 定 結 果 (1)OLS (2)OLS (3)2SLS 地 域 変 数 MRI 施 設 数 (>= 1.5T) (0.06) * (0.06) ** (0.08) ** MRI 施 設 数 (< 1.5T) (0.05) ** (0.05) (0.07) 65 歳 以 上 人 口 (0.19) (0.19) (0.24) 15 ~ 64 歳 人 口 (0.42) (0.40) (0.49) 15 歳 未 満 人 口 (0.34) (0.32) (0.39) 面 積 (0.03) (0.03) (0.04) 平 均 課 税 所 得 (0.11) (0.10) (0.12) 医 療 機 関 変 数 最 重 要 : 採 算 性 (0.07) ** (0.07) (0.10) 最 重 要 : 他 の 医 療 機 関 (0.19) (0.20) (0.23) 最 重 要 : 患 者 ニーズ (0.08) *** (0.08) *** (0.10) 最 重 要 : 医 師 の 確 保 (0.11) *** (0.11) * (0.28) 最 重 要 : 院 内 ニーズ (0.07) (0.07) (0.11) 最 重 要 : 対 外 イメージ (0.15) * (0.14) *** (0.19) *** 採 算 不 検 討 (0.06) ** (0.06) *** (0.06) ** 他 機 関 への 意 識 (0.08) (0.07) * (0.10) 導 入 形 態 ( 購 入 ) (0.06) *** (0.06) * (0.08) 委 員 会 (0.06) ** (0.06) * (0.09) 意 見 反 映 : 院 長 (0.07) (0.07) (0.10) 意 見 反 映 : 放 射 線 科 医 技 師 (0.06) (0.06) (0.09) テスラ 数 (0.06) *** (0.36) *** 病 床 数 20 ~ (0.11) (0.11) (0.14) ** 病 床 数 100 ~ (0.09) (0.09) *** (0.14) *** 病 床 数 200 ~ (0.11) *** (0.10) (0.22) 病 床 数 300 ~ (0.10) *** (0.10) * (0.22) 病 床 数 400 ~ (0.10) *** (0.10) *** (0.24) 病 床 数 500 以 上 (0.10) *** (0.10) *** (0.23) DPC (0.06) *** (0.06) *** (0.09) 公 立 (0.06) *** (0.06) *** (0.09) *** 医 育 (0.11) *** (0.10) *** (0.16) ** 定 数 (1.02) (1.00) (1.21) 1 段 階 目 の F 統 計 量 Sargan 統 計 量 R 観 測 値 数 注 ) カッコ 内 は 標 準 誤 差 ***,**,*は 係 数 推 定 値 がそれぞれ 有 意 水 準 1%,5%,10%で 統 計 的 に 有 意 にゼロと 異 なる ことを 示 す 人 口 面 積 は 対 数 変 換 している 病 院 変 数 はテスラ 数 以 外 すべてダミー 変 数 (3)で 除 外 された 操 作 変 数 は 導 入 時 の 1 年 前 の 周 囲 の MRI 保 有 施 設 数 ( 対 数 変 換 )と2005 年 以 降 に 導 入 ダミー

12 186 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 1 推 定 式 3 節 で 述 べたように, 本 稿 で 用 いているアン ケート 調 査 では, 調 査 時 点 でのMRIスキャナの 採 算 性 の 評 価 を 質 問 している ただし, 導 入 時 点 で 採 算 性 を 検 討 していない 医 療 機 関 に 対 しては 調 査 時 点 での 採 算 性 の 評 価 を 質 問 していない それゆ え, 本 節 での 推 定 式 は 以 下 のとおりである S ij = β x3 X 3ij +β z3 Z 3i +u 3ij (3) R ij = β x4 X 4ij +β z4 Z 4i +u 4ij (4) 推 定 式 (3)の 左 辺 S ij は, 実 際 に 機 器 の 採 算 がと れていると 回 答 したとき 1,とれていないと 回 答 したとき 0 となるダミー 変 数 である 導 入 時 点 で 採 算 性 を 検 討 していないと 回 答 した 医 療 機 関 につ いての S ij は 観 測 されない したがって,(3) 式 の 推 定 には 標 本 選 択 バイアスが 発 生 する 恐 れがあ る このバイアスを 除 去 するため, 導 入 時 点 で 採 算 性 を 検 討 したかどうかのダミー 変 数 R ij を 被 説 明 変 数 とする 選 択 方 程 式 を(4) 式 として,バイア ス を 除 去 す る た め に Heckman の 2 段 階 推 定 (Heckit)と,そのプロビットへの 応 用 であるvan de Ven and van Praag 1981 の 手 法 を 用 いる これまでと 同 じく,X 3ij,X 4ij は 医 療 機 関 jの 属 性 ベ クトル,Z 3i,Z 4i は 2 次 医 療 圏 i の 属 性 ベクトルで あり,β x3,β x4,β z3,β z4 は 対 応 する 係 数 ベクトルで ある u 3ij,u 4ij は 誤 差 項 である 2 変 数 と 識 別 アンケートに 回 答 した 医 療 機 関 が 採 算 性 を 評 価 しているのは, 直 近 に 導 入 したMRIスキャナにつ いてであり, 評 価 はアンケート 回 答 時 のものであ る サンプルサイズは 531 である 説 明 変 数 は 前 節 とほぼ 同 じである ただし, 採 算 性 に 対 する 評 価 は 主 なアンケート 回 答 者 の 属 性 にも 影 響 されるため, 主 なアンケート 回 答 者 が 院 長 または 副 院 長 の 場 合 を1とするダミー 変 数 を 追 加 した 標 本 選 択 モデルの 推 定 では, 選 択 方 程 式 (4)の 説 明 変 数 に,(3) 式 で 用 いられる 説 明 変 数 以 外 の 外 生 変 数 が 少 なくとも 1 つ 必 要 となる そこで, 対 象 となっている MRI の 導 入 1 年 前 の 2 次 医 療 圏 内 のMRI 施 設 数 と2005 年 以 降 導 入 ダミーを 選 択 方 程 式 の 追 加 的 な 説 明 変 数 として 採 用 した 3 推 定 結 果 表 6 には(3) 式 の 推 定 結 果 ( 限 界 効 果 )を 掲 げ た 1 列 目 にはHeckit,2 列 目 にはvan de Ven and van Praag 1981 の 手 法,3 列 目 には 公 的 機 関 お よび 医 育 機 関 を 除 いたときのvan de Ven and van Praag 1981 の 手 法 による 推 定 結 果 を 示 してい る Heckit は(3) 式 の 被 説 明 変 数 が 連 続 変 数 で あることを 想 定 した 推 定 手 法 であるが, 限 界 効 果 で 評 価 するとvan de Ven and van Praag 1981 の 手 法 を 用 いた 結 果 と, 効 果 の 大 きさにも 統 計 的 有 意 性 にも 大 きな 差 は 認 められないように 思 わ れる 立 地 する 2 次 医 療 圏 に 関 する 係 数 は, 多 くは 統 計 的 にゼロと 有 意 に 異 ならず,MRIスキャナを 導 入 した 医 療 機 関 の 採 算 性 への 評 価 は 地 域 要 因 には 依 存 していないことが 示 唆 される 導 入 時 に 最 重 要 視 した 点 について, 医 師 の 確 保 と 対 外 イメージ を 選 択 した 医 療 機 関 では 採 算 性 の 評 価 が 低 くなりやすい 前 節 までに 検 討 したように, 医 師 の 確 保 を 選 択 した 医 療 機 関 で は 低 機 能 なMRIスキャナを 導 入 する 傾 向 があり, また 平 均 検 査 件 数 も 少 なくなりがちである すな わち,このような 医 療 機 関 では 比 較 的 低 価 格 な 機 種 を 導 入 しているにもかかわらず 検 査 件 数 は 少 な く, 採 算 も 確 保 できていない 状 況 が 示 唆 される 他 方, 対 外 イメージ を 選 択 した 医 療 機 関 では 比 較 的 高 価 格 な 高 機 能 機 種 を 導 入 したものの, 検 査 件 数 が 伸 び 悩 んだために 採 算 を 確 保 しにくくなっ ていると 考 えられよう 病 床 数 との 関 係 をみると, 診 療 所 に 比 べて, 病 床 数 が 100 ~ 199 床 の 病 院 で 採 算 性 の 評 価 が 統 計 的 に 有 意 に 下 がっている 診 療 所 と 比 較 すると, これらの 比 較 的 小 規 模 な 病 院 では, 高 額 の 高 機 能 機 種 を 導 入 したものの 検 査 件 数 を 確 保 できていな いことが 採 算 性 悪 化 の 原 因 かもしれない また, サンプルから 公 的 機 関 医 育 機 関 を 除 外 した 場 合

13 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 187 表 6 採 算 が 確 保 できたか: 推 定 結 果 (1)Heckman 2-step (2)Heckman Probit (3)Heckman Probit ( 大 学 病 院 等 除 く) 地 域 変 数 MRI 施 設 数 (>= 1.5T) (0.06) (0.05) (0.05) MRI 施 設 数 (< 1.5T) (0.05) (0.04) (0.05) 65 歳 以 上 人 口 (0.17) (0.15) (0.18) 15 ~ 64 歳 人 口 (0.36) (0.32) (0.36) * 15 歳 未 満 人 口 (0.30) (0.26) (0.29) * 面 積 (0.03) (0.02) * (0.03) 平 均 課 税 所 得 (0.09) (0.08) (0.08) 医 療 機 関 変 数 最 重 要 : 採 算 性 (0.10) (0.05) (0.06) 最 重 要 : 他 の 医 療 機 関 (0.17) (0.15) (0.14) 最 重 要 : 患 者 ニーズ (0.08) (0.06) (0.06) 最 重 要 : 医 師 の 確 保 (0.18) *** (0.19) ** (0.26) 最 重 要 : 院 内 ニーズ (0.09) (0.08) (0.11) 最 重 要 : 対 外 イメージ (0.15) * (0.14) * (0.15) 他 機 関 への 意 識 (0.06) (0.04) ** (0.04) ** 導 入 形 態 ( 購 入 ) (0.06) (0.04) (0.04) 委 員 会 (0.06) (0.05) (0.06) 意 見 反 映 : 院 長 (0.07) (0.06) (0.07) 意 見 反 映 : 放 射 線 科 医 技 師 (0.06) (0.05) (0.07) 主 な 記 入 者 : 院 長 副 院 長 (0.06) (0.05) (0.05) 病 床 数 20 ~ (0.09) (0.08) (0.07) 病 床 数 100 ~ (0.07) ** (0.07) * (0.07) * 病 床 数 200 ~ (0.10) (0.09) (0.11) 病 床 数 300 ~ (0.11) (0.09) (0.11) 病 床 数 400 ~ (0.11) (0.11) (0.14) *** 病 床 数 500 以 上 (0.11) (0.08) * (0.09) DPC (0.07) (0.06) (0.08) 公 立 (0.07) *** (0.07) *** 医 育 (0.11) *** (0.11) *** 逆 ミルズ 比 (0.30) rho Log likelihood 観 測 値 数 うち,censored 注 ) カッコ 内 は 標 準 誤 差 ***,**,*は 係 数 推 定 値 がそれぞれ 有 意 水 準 1%,5%,10%で 統 計 的 に 有 意 にゼロと 異 なる ことを 示 す 人 口 面 積 は 対 数 変 換 病 院 変 数 はすべてダミー 変 数

14 188 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 には, 病 床 数 が 400 ~ 499 床 の 病 院 でも 採 算 性 の 評 価 が 統 計 的 に 有 意 に 下 がっている 民 間 医 療 機 関 では, 比 較 的 大 規 模 な 病 院 でも 検 査 件 数 が 少 な い 傾 向 にあるため, 採 算 性 に 対 する 評 価 が 下 がっ たのかもしれない 公 的 機 関 医 育 機 関 もその 他 の 医 療 機 関 に 比 べ て 採 算 性 が 低 くなりがちである この 結 果 は 平 均 検 査 件 数 が 少 ないという 前 節 の 結 果 と 整 合 的 であ るが, 公 的 機 関 医 育 機 関 は 民 間 医 療 機 関 に 比 べ て MRI スキャナを 高 額 で 購 入 している 南 部 2005 ことに 起 因 する 可 能 性 もある なのか,あるいは 稼 働 状 況 が 非 効 率 なのかに ついては 検 討 の 対 象 となっていない 日 本 の 医 療 機 器 が 過 剰 なのではなく, 他 の 先 進 各 国 で 機 器 が 過 少 である 可 能 性 も 完 全 には 否 定 できな い また,もし 医 療 機 関 の 機 種 選 定 が 周 囲 の 状 況 に 影 響 されるとすれば, 高 機 能 の 機 種 が 集 中 する 地 域 と,それほどでもない 機 種 が 集 中 する 地 域 が 生 じる 可 能 性 もあろう 望 ましい 医 療 政 策 の 立 案 にはなんらかの 基 準 に 照 らした 過 剰 過 少 の 評 価 が 必 要 となろう これらもまた, 将 来 の 課 題 で ある VI おわりに 日 本 の 人 口 あたりMRIスキャナ 設 置 台 数 の 多 さ は 国 際 的 に 抜 きんでている 本 稿 では,MRI ス キャナを 保 有 している 日 本 国 内 の 医 療 機 関 を 対 象 としたサーベイ 調 査 の 個 票 を 用 い, 医 療 機 関 の 属 性, 立 地 している 地 域 の 属 性,MRIスキャナ 導 入 時 に 重 視 した 点 や 導 入 プロセスが, 機 器 の 機 種 選 定 や 稼 働 状 況 とどのようにかかわるかを 検 討 し た その 結 果,MRIスキャナの 機 種 選 定 や 機 器 の 稼 働 状 況 は, 機 器 導 入 時 の 医 療 機 関 の 意 識, 施 設 の 規 模 などの 属 性 に 影 響 されていることが 確 認 さ れた 本 稿 の 分 析 は 病 院 と 診 療 所 の 双 方 をサンプルに 含 み, 十 分 な 大 きさのサンプルサイズを 持 ってい るが,いくつかの 問 題 点 がある 第 1 に, 調 査 の 回 答 率 は 必 ずしも 高 くなく, 回 答 の 有 無 による サンプル セレクションバイアスを 十 分 に 制 御 で きていないかもしれない 第 2 に, 導 入 時 に 最 重 要 視 した 点 は 医 療 機 関 のサーベイ 調 査 に 対 する 回 答 であるから, 真 の 選 好 とは 異 なる 可 能 性 を 否 定 できない 第 3 に, 導 入 プロセスと 導 入 機 種 稼 働 状 況 は 逆 の 因 果 をもっているかもしれないが, 計 量 経 済 学 的 な 内 生 性 の 問 題 に 十 分 対 処 できてい ないかもしれない 本 稿 の 分 析 は, 医 療 機 関 のMRIスキャナ 機 種 選 定 やその 後 の 機 器 の 稼 働 状 況 と, 医 療 機 関 や 地 域 の 属 性 との 関 連 を 検 討 したものではあるが, 国 際 的 に 見 て 非 常 に 多 い MRIスキャナ 台 数 が 過 剰 付 記 本 稿 の 作 成 に 当 たっては, 川 渕 孝 一 山 重 慎 二 林 正 義 佐 藤 主 光 高 橋 陽 子 野 口 晴 子 泉 田 信 行 の 各 先 生 から,また 匿 名 の 査 読 者 から, 貴 重 なコメントをいただいた またデータ 作 成 に 当 たっては 株 式 会 社 フリールの 協 力 を 得 た 通 常 の 留 意 を 持 って 感 謝 したい なお, 本 稿 の 内 容 はす べて 筆 者 らの 個 人 的 見 解 であり, 日 本 医 師 会 ある いは 日 本 医 師 会 総 合 政 策 研 究 機 構,フリールの 公 式 見 解 を 示 すものではない 注 1) 調 査 票 は 筆 者 より 利 用 可 能 である 2) 人 口 は 国 勢 調 査, 面 積 は 国 勢 調 査, 課 税 対 象 所 得 は 市 町 村 税 課 税 状 況 等 の 調 査,MRI スキャナ 台 数 は 月 刊 新 医 療 各 号 から 得 てい る 人 口 面 積 課 税 対 象 所 得 については,3 節 では2000 年 のもの,4 節 5 節 では2005 年 のもの を 用 いている 3) 後 述 するように, 本 稿 のアンケート 調 査 データ は2009 年 6 ~ 8 月 時 点 のものである しかし, 医 療 機 関 が 立 地 している 地 域 のデータとして2005 年 国 勢 調 査 の 情 報 を 用 いるため,その 整 合 性 を 考 慮 して 地 域 は 2005 年 の 2 次 医 療 圏 で 定 義 して いる 4) 住 所 を 特 定 できなかった 医 療 機 関 は 除 外 され ている 5) 所 在 地, 病 床 数, 標 榜 診 療 科 数, 放 射 線 科 の 有 無, 平 均 在 院 日 数, 病 床 稼 働 率, 医 業 利 益 率, 経 営 主 体 をたずねている 診 療 所 に 対 しては, 病 床 数 は19 床 以 下 であり, 規 模 も 小 さいと 考 えられ ることから 一 般 病 床 数 と 病 床 稼 働 率 は 質 問 して いない また, 病 院 の 経 営 主 体 は 病 院 情 報 か ら 入 手 できるため, 病 院 に 対 しては 経 営 主 体 を 質

15 Autumn 11 MRI の 導 入 と 利 用 :アンケート 調 査 による 検 証 189 問 していない 6) 質 問 文 は 導 入 ( 更 新 ) 時 に, 機 器 の 採 算 性 を 検 討 しましたか その 結 果, 採 算 の 確 保 は 見 込 めましたか であり, 選 択 肢 は, 1. 機 器 の 採 算 性 を 検 討 して, 採 算 の 確 保 が 見 込 めた 2. 機 器 の 採 算 性 を 検 討 したが, 採 算 の 確 保 が 見 込 め なかった 3. 機 器 の 採 算 性 は 検 討 していない 4.その 他 の4つである 採 算 を 検 討 した と 回 答 した 医 療 機 関 に 対 しては, 実 際 の 採 算 性 に ついても 質 問 した そのときの 選 択 肢 は, 1. 確 保 できている 2. 確 保 できていない 3. 不 明 4.その 他 の4つである 7) 質 問 文 は 導 入 ( 更 新 ) 時, 他 の 医 療 機 関 の MRI 導 入 状 況 を 参 考 にされましたか であり, 選 択 肢 は, 1. 参 考 にした 2.やや 参 考 にし た 3.あまり 参 考 にしていない 4. 参 考 にし ていない の4つである 8) 選 択 肢 は, 1. 採 算 性 2. 他 の 医 療 機 関 の 導 入 状 況 3. 患 者 のニーズ 4. 医 師 の 確 保 5. 院 内 スタッフの 要 望 6. 病 院 の 対 外 イメー ジ 7. 医 療 機 能 ( 高 度 医 療 を 担 っているなど) 8.その 他 の8つである ただし, 診 療 所 の 医 療 機 能 は 限 定 されていると 考 えられるため, 診 療 所 に 対 しては 選 択 肢 7を 提 示 していない ここか ら 順 位 をつけて2つを 選 ぶものとした 9) 導 入 検 討 委 員 会 設 置 の 有 無 と 最 も 意 見 の 反 映 された 部 局 をたずねた 後 者 についての 選 択 肢 は, 1. 病 院 長 理 事 長 2. 放 射 線 科 の 医 師 3. 放 射 線 科 以 外 の 医 師 4. 診 療 放 射 線 技 師 5. 検 査 科 技 師 6. 理 事 会 7. 導 入 検 討 委 員 会 8. 事 務 部 門 9.その 他 の9つである ただし, 診 療 所 は 規 模 が 小 さいため, 選 択 肢 5と 8は 提 示 していない 10) 選 択 肢 は, 1. 院 長 2. 副 院 長 3. 診 療 部 長 4. 放 射 線 科 医 5. 診 療 放 射 線 技 師 長 6. 事 務 長 7.6 以 外 の 事 務 員 8.その 他 の8つである ただし, 診 療 所 は 規 模 が 小 さいた め, 選 択 肢 3は 提 示 せず, 選 択 肢 6と7に 代 わり 事 務 部 門 の 選 択 肢 を 提 示 した 11) 本 稿 では 国 地 方 やその 連 合 体, 国 立 病 院 機 構 が 開 設 者 である 病 院 を 公 的 機 関 と 呼 ぶ 12) 医 療 機 関 が 持 つMRIスキャナのテスラ 数 は0.12 (2 台 ),0.2(741 台 ),0.3(756 台 ),0.35(88 台 ), 0.4(294 台 ),0.5(550 台 ),0.7(1 台 ),1(633 台 ),1.5(2,568 台 ),3(100 台 )の10 個 のうちの いずれかの 値 を 取 る(2008 年 時 点 ) テスラ 数 に よるMRIスキャナの 分 布 の 形 状 も 考 慮 して,ここ では 順 序 プロビットは 採 用 していない 13) 病 床 数 は2008 年 時 点 のもの( 九 州 地 方 は2007 年 )を 用 いており,MRIスキャナ 導 入 時 点 と 変 化 がある 可 能 性 は 否 定 できない 14) 導 入 時 に 他 の 医 療 機 関 を 参 考 にした もしく は やや 参 考 にした と 回 答 した 施 設 が1, あま り 参 考 にしなかった もしくは 参 考 にしなかっ た と 回 答 した 施 設 が0をとる 15) ( 病 ) 院 長 理 事 長 を 選 択 した 施 設, 放 射 線 科 の 医 師 もしくは 診 療 放 射 線 技 師 を 選 択 した 施 設 について,それぞれダミー 変 数 を 作 成 した 16) 購 入 ( 共 同 購 入 も 含 む)の 場 合 は1,リースの 場 合 は0となる 参 考 文 献 Acemoglu, Daron, Amy Finkelstein (2008) Input and technology choices in regulated industries: Evidence from the health care sector. Journal of Political Economy 116(5), pp Baker, Laurence C. (2001) Managed care and technology adoption in health care: evidence from magnetic resonance imaging. Journal of Health Economics 20, pp Calem, Paul S., John A. Rizzo. (1995) Financing constraints and investment: New evidence from hospital industry data. Journal of Money, Credit and Banking 27(4), pp Chou, Shin-Yi, Jin-Tan Liu, James K. Hammitt. (2004) National health insurance and technology adoption: Evidence from Taiwan. Contemporary Economic Policy 22(1), pp Ciliberto, Federico. (2006) Does organizational form affect investment decisions? Journal of Industrial Economics 54(1), pp Finkelstein, Amy (2007) The aggregate effects of health insurance: Evidence from the introduction of Medicare. Quarterly Journal of Economics 122(1), pp Fuchs, Victor R. (1996) Economics, values, and health care reform. American Economic Review 86(1), pp Hahm, Myung-Il, Eun-Cheol Park, Sun-Hee Lee, Chung Mo Nam, Hye-Young Kang, Hoo-Yeon Lee, Woo-Hyun Cho. (2007) Pattern and factors leading to the diffusion of magnetic resonance imaging in Korean hospitals. International Journal of Technology Assessment in Health Care 23, pp Hisashige, Akinori. (1994a) The introduction and evaluation of MRI in Japan. International Journal of Technology Assessment in Health Care 10(3), pp (1994b) MR imaging in Japan and the United States: Analysis of utilization and economics. American Journal of Roentgenology 162, pp Masm, Núria. Janice Seinfeld. (2008) Is managed care restraining the adoption of technology by hospitals?

16 190 季 刊 社 会 保 障 研 究 Vol. 47 No. 2 Journal of Health Economics 27, pp Newhouse, Joseph P. (1970) Toward a theory of nonprofit institutions: An economic model of a hospital. American Economic Review 60, pp Oh, Eun-Hwan, Yuichi Imanaka, Edward Evans. (2005) Determinants of the diffusion of computed tomography and magnetic resonance imaging. International Journal of Technology Assessment in Health Care 21, pp Schmidt-Dengler, Philipp (2006) The timing of new technology adoption : The case of MRI. mimeo, London School of Economics & Political Science. van de Ven, Wynand P. M. M. and van Praag, Bernard M. S. (1981) The demand for deductibles in private health insurance: A probit model with sample selection. Journal of Econometrics 17(2), pp Weisbrod, Burton A. (1991) The health care quadrilemma: An essay on technological change, insurance, quality of life, and cost containment. Journal of Economic Literature 24, pp 今 中 雄 一 (2007) 高 額 医 療 機 器 の 共 同 利 用 の 在 り 方 に 関 する 研 究 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 費 補 助 金 特 別 研 究 事 業 (H18- 特 別 - 指 定 -039) 平 成 18 年 度 総 括 研 究 報 告 書 漆 博 雄 (1998a) 画 像 診 断 機 器 の 保 有 量 について の 実 証 分 析 医 療 と 社 会 8,pp (1998b) 医 療 経 済 学 東 京 大 学 出 版 会 河 口 洋 行 (2007) わが 国 病 院 市 場 の 競 争 形 態 に 関 する 研 究 わが 国 の 病 院 市 場 における 競 争 促 進 は 価 格 低 下 と 品 質 向 上 をもたらすか 医 療 経 済 研 究 19,pp 南 部 鶴 彦 (2005) 医 療 機 器 の 内 外 価 格 差 に 関 する 調 査 研 究 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 政 策 科 学 推 進 研 究 事 業 (H15- 政 策 - 009) 平 成 年 度 総 合 報 告 書 二 木 立 (1993) MRI( 磁 気 共 鳴 装 置 ) 導 入 利 用 の 日 米 比 較 日 本 でのハイテク 医 療 技 術 と 医 療 費 抑 制 との 共 存 の 秘 密 を 探 る 病 院 52(11),pp ,52(12),pp (はしもと ちよ 日 本 医 師 会 総 合 政 策 研 究 機 構 ) (べっしょ しゅんいちろう 一 橋 大 学 国 際 公 共 政 策 大 学 院 講 師 )