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9 新規加入 内容変更をご希望の方 ご加入内容に変更がなければ加入 変更依頼書のご提出は不要です 該当する区分に をして ください 新規ご加入の方 新規E1 現在のご加入内容を 変更される方 保障変更E3 脱退される方 削除E2 続柄 性別 職業職種 を訂正される方 その他訂正 現在のご加入内容に 変更のない方 変更なし 既にご加入されている 方について ご加入内 容を表示しています 申込日をご記入くだ さい 新規でご加入される場合や現在のご 加入内容を変更される場合 加入 変更依頼書裏面の健康状態に関す る告知事項をご確認のうえ 申込兼 告知確認印 欄にご捺印願います ご加入される フリーコースで コースに を ご加入される場合 してください 新規ご加入 内容変更いずれの場合も ご加入される型に をして口数をご記入 ください 口数制限がありますのでパンフ レットをご確認ください 所得補償保険基本特約にご加入される 場合は Y型に をして口数をご記入くだ さい 併せて従事されている業務に応じて 職種区分①または②に をしてください 個人賠償責任補償特約にご加入される 場合は Z型に をしてください 氏名コード 生年月日 年齢 は必ずご記入ください 加入時の年齢について 新規のご加入の方 平成23年7月1日現在の 満年齢となります ,150 2,670 3,820 1,000 1,750 2, ご加入内容の変更 平成23年1月1日以前か らご加入の方 平成23年1月1日時点 の満年齢となります 平成23年2月1日以降に ご加入の方 ご加入日時点の 満年齢となります 新たにご加入される 方はご記入ください あり となっている場合で 新規加入 被保険者 の追加 または内容変更をされる場合は お配り した加入 変更依頼書をすべてご提出ください このページのご加入 される方 変更される 方 全員の合計保険 料をご記入ください 今回のお申し込みで告知が必要となる以 下の① ④に該当するお申し込みをされ る方について加入依頼書裏面の健康状態 に関する告知事項の内容をご確認いただ き 告知確認欄 の該当箇所にチェックを お願いします 告知事項すべてに該当する場合 すべて該当します にチェック 告知事項の一つでも該当しない項目 がある場合 該当しない項目があります に チェック この場合 告知が必要となるお申し 込みはお引き受けできませんので ご 了承ください 告知が必要となるお申し込みの種類 ①医療保障 病気 ケガ A型 D型 に新 たにご加入される方 ②医 療 保 障 病 気 ケガ A型 D型 のご 加入内容を追加 増額される方 ③所得補償保険基本特約 Y型 に新たに ご加入される方 ④所得補償保険基本特約 Y型 のご加入 内容を増額される方 団体医療保険制度 個人情報の取扱いについて この契約は 株 日立製作所 以下 保険契約者といいます を保険契約者 株 日立保険サービス 以下 取扱代理店といいます を取扱代理店とし 保険契 約者 制度採用会社 以下 制度採用会社といいます の所属員を加入対象とする保険です 保険契約者 制度採用会社 取扱代理店は 当該保険の運営 事務手続きのために加入対象者 以下 被保険者といいます の個人情報 氏名 性別 生年月日 健康状態等 以下 個人情報といいます を利用し また 保険契約者が保険契約を締結した 株 損害保険ジャパン 以下 損保ジャパンといいます へ 取得し た個人情報を提供します 制度採用会社は 所属する被保険者 本人 の所属情報に変更があった場合には 保有 管理する更新後の所属情報を 保険契約者に提供し 保険契約者は損 保ジャパンに所属更新の目的で 変更後の所属情報を提供します 損保ジャパンは 取得した個人情報を 本契約の履行 継続 維持管理 保険金等の支払等 保険契約者 制度採用会社内で取り扱う損保ジャパンの他の商品 のご案内を行なうために取得 利用し 業務委託先 再保険会社等に提供します なお 保健医療等の特別な非公開情報 センシティブ情報 については 保険業 法 施 行 規 則により限 定された目的 以 外の目的には利 用しません また 損 保ジャパンの個 人 情 報 保 護 宣 言については 損 保ジャパンのホームページ をご覧くださるか パンフレット記載の取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わせ願います 申込人 加入者 および被保険者は 上記保険契約者 制度採用会社 取扱代理店および損保ジャパンの個人情報の取扱いに同意のうえ ご加入ください また 損保ジャパンに対して行なわれた同意は 全ての引受保険会社に対して行なわれたものとみなします お問合せ先 東京都千代田区有楽町二丁目 10 番 1 号 東京交通会館 8 階 札幌あんしんセンタ 東 北 営 業 所 津軽あんしんセンタ 郡山あんしんセンタ 日 立 営 業 所 勝 田 営 業 所 土 浦 営 業 所 大森あんしんセンタ 品川あんしんセンタ 川崎あんしんセンタ 東京第二営業部 国分寺あんしんセンタ 小金井あんしんセンタ 京葉あんしんセンタ 小 山 営 業 所 関 越 営 業 所 新潟あんしんセンタ 熊谷あんしんセンタ 甲府あんしんセンタ 横 浜 営 業 所 戸塚あんしんセンタ 横浜あんしんセンタ 厚木あんしんセンタ 藤沢あんしんセンタ 秦野あんしんセンタ 北陸あんしんセンタ 清水あんしんセンタ 中 部 営 業 所 三重あんしんセンタ 関 西 営 業 所 四国あんしんセンタ 安来あんしんセンタ 鳥取あんしんセンタ 広 島 営 業 所 呉あんしんセンタ 下松あんしんセンタ 九 州 営 業 所 団体医療保険制度 引受幹事保険会社 SJ HIS 職域開発営業部開発課 東京都新宿区西新宿 TEL

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