( 様 式 2) 記 載 の 例 および 記 載 する 内 容 の 説 明 です < 応 募 者 の 概 要 > (ふりがな) 名 称 ( 商 号 または 屋 号 ) 経 営 計 画 書 かぶしきがいしゃ 株 式 会 社 法 人 番 号 (13 桁 ) 主 たる 業

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1 ( 様 式 1) 記 載 の 例 および 記 載 する 内 容 の 説 明 です ( 様 式 1-1: 単 独 1 事 業 者 による 申 請 の 場 合 ) 応 募 書 類 一 式 を 申 請 者 が 送 付 する 日 をご 記 入 ください 記 入 日 : 平 成 28 年 4 月 22 日 全 国 商 工 会 連 合 会 会 長 殿 個 人 事 業 主 で 屋 号 がある 場 合 ご 記 入 ください 郵 便 番 号 XXX-XXXX 住 所 県 市 町 - - ビル1 階 名 称 株 式 会 社 代 表 者 の 役 職 氏 名 代 表 取 締 役 持 続 化 太 郎 印 電 話 番 号 XX-XXXX-XXXX 平 成 27 年 度 補 正 小 規 模 事 業 者 持 続 化 補 助 金 事 業 に 係 る 申 請 書 代 表 者 印 (なければ 代 表 者 の 個 人 印 )を 押 印 してください 平 成 27 年 度 補 正 小 規 模 事 業 者 持 続 化 補 助 金 の 交 付 を 受 けたいので 下 記 の 書 類 を 添 え て 申 請 します 申 請 書 類 の 記 載 内 容 は 真 正 であり かつ 当 社 は 小 規 模 事 業 者 持 続 化 補 助 金 の 交 付 を 受 ける 者 として 公 募 要 領 に 定 める 小 規 模 事 業 者 持 続 化 補 助 金 の 交 付 を 受 ける 者 として 不 適 当 な 者 のいずれにも 該 当 しません この 誓 約 が 虚 偽 であり またはこの 誓 約 に 反 したこと により 当 方 が 不 利 益 を 被 ることになっても 異 議 は 一 切 申 し 立 てません また 申 請 にあたっては 公 募 要 領 に 記 載 された 重 要 事 項 (P.3~4)を 確 認 し その 内 容 を 十 分 に 理 解 しています 記 経 営 計 画 書 ( 様 式 2) 補 助 事 業 計 画 書 ( 様 式 3) 事 業 支 援 計 画 書 ( 様 式 4)* 依 頼 に 基 づき 地 域 の 商 工 会 が 作 成 します 補 助 金 交 付 申 請 書 ( 様 式 5)* 補 助 金 事 務 局 でお 預 かりし 採 択 決 定 後 に 正 式 受 理 します その 他 必 要 書 類 法 人 の 場 合 貸 借 対 照 表 および 損 益 計 算 書 ( 直 近 1 期 分 ) 現 在 事 項 全 部 証 明 書 または 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 個 人 事 業 主 の 場 合 直 近 の 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 第 二 表 収 支 内 訳 書 または 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 )または 開 業 届

2 ( 様 式 2) 記 載 の 例 および 記 載 する 内 容 の 説 明 です < 応 募 者 の 概 要 > (ふりがな) 名 称 ( 商 号 または 屋 号 ) 経 営 計 画 書 かぶしきがいしゃ 株 式 会 社 法 人 番 号 (13 桁 ) 主 たる 業 種 2 常 時 使 用 する 従 業 員 数 3 資 本 金 額 ( 個 人 事 業 者 なら 記 載 不 要 ) 連 絡 担 当 者 (ふりがな) 氏 名 住 所 業 種 番 号 (2 桁 or3 桁 ) 76 業 種 名 称 飲 食 店 じぞくか たろう 持 続 化 太 郎 ( ) 名 称 : 株 式 会 社 2 人 * 常 時 使 用 する 従 業 員 がいなければ 0 人 と 記 入 してください * 従 業 員 数 が 小 規 模 事 業 者 の 定 義 を 超 える 場 合 は 申 請 できません 500 万 円 創 業 設 立 年 月 ( 和 暦 ) 昭 和 60 年 4 月 役 職 県 市 町 - - ビル1 階 代 表 取 締 役 電 話 番 号 XX-XXXX-XXXX 携 帯 電 話 番 号 XXX-XXXX-XXXX FAX 番 号 XX-XXXX-XXXX アドレス XXXXX@XXX.ne.jp ( 全 国 商 工 会 連 合 会 補 助 金 事 務 局 商 工 会 からの 書 類 の 送 付 や 必 要 書 類 の 提 出 依 頼 等 の 電 話 メール 連 絡 は 全 て 連 絡 担 当 者 ( 共 同 申 請 の 場 合 は 原 則 代 表 事 業 者 の 連 絡 担 当 者 ) 宛 てに 行 います 補 助 金 の 申 請 内 容 や 実 績 報 告 時 の 提 出 書 類 の 内 容 について 責 任 をもって 説 明 できる 方 を 記 載 してください 電 話 番 号 または 携 帯 電 話 番 号 は 必 ず 記 入 をお 願 いします FAX 番 号 アドレスも 極 力 記 入 してください ) 1 法 人 の 場 合 は 法 人 番 号 (13 桁 )を 記 載 してください 個 人 事 業 主 は なし と 明 記 してください マイナンバー( 個 人 番 号 (12 桁 ))は 記 載 しないでください 2 公 募 要 領 P.58 記 載 の 業 種 分 類 に 基 づいて 主 たる 業 種 の 番 号 (2 桁 ) 業 種 名 称 をご 記 入 ください ( 業 種 分 類 に 小 分 類 (3 桁 )が 記 載 されている 業 種 については3 桁 まで 番 号 をを 記 入 し 業 種 名 称 をご 記 入 ください ) 3 公 募 要 領 P. 33 の2.(1)3の 常 時 使 用 する 従 業 員 数 の 考 え 方 をご 参 照 のうえ ご 記 入 ください なお 常 時 使 用 す る 従 業 員 に 含 めるか 否 かの 判 断 に 迷 った 場 合 は 地 域 の 商 工 会 にご 相 談 いただけます ( 従 業 員 数 が 公 募 要 領 P. 32 記 載 の 小 規 模 事 業 者 の 定 義 を 満 たす 事 業 者 のみ 申 請 できます ) 全 ての 申 請 者 必 須 回 答 ( 前 々 回 の 補 助 事 業 者 前 回 の 補 助 事 業 者 に 該 当 する 者 は 応 募 時 に 該 当 す る 回 に 提 出 した 実 績 報 告 書 ( 様 式 第 8)の 写 しの 提 出 が 必 須 です) 前 々 回 ( 平 成 25 年 度 補 正 ) 持 続 化 補 助 金 の 採 択 交 付 決 定 を 受 け 補 助 事 業 を 実 施 した 事 業 者 か 否 か 前 々 回 の 補 助 事 業 者 であ る 前 々 回 の 補 助 事 業 者 でな い 前 回 ( 平 成 26 年 度 補 正 ) 持 続 化 補 助 金 の 採 択 交 付 決 定 を 受 け 補 助 事 業 を 実 施 した 事 業 者 か 否 か 前 回 の 補 助 事 業 者 である 前 回 の 補 助 事 業 者 でない ( 前 々 回 前 回 の 補 助 事 業 者 の 方 のみ)

3 前 々 回 前 回 それぞれ 該 当 する 回 の 補 助 事 業 での 販 路 開 拓 先 販 路 開 拓 方 法 成 果 を 記 載 した 上 で 今 回 の 補 助 事 業 との 違 いを 記 載 してください 全 ての 申 請 者 必 須 回 答 ( 風 俗 営 業 法 に 該 当 する 場 合 は 申 請 できません ) 補 助 対 象 事 業 として 取 り 組 むものが 風 俗 営 業 法 第 2 条 に 該 当 該 当 す するか 否 か る 該 当 し ない 法 人 のみ 必 須 回 答 (みなし 大 企 業 に 該 当 する 場 合 は 申 請 できません ) みなし 大 企 業 (52ページ 参 考 2 )に 該 当 するか 否 か 該 当 する 該 当 し ない 1. 企 業 概 要 昭 和 60 年 設 立 県 の 国 道 号 沿 いの 海 鮮 居 酒 屋 座 席 数 は 60 週 6 日 11:00~23:00 営 業 ( 月 曜 休 業 ) 厨 房 2 人 接 客 2 人 (3 人 がシフト 制 ) 売 上 総 額 の 大 きい 商 品 利 益 総 額 の 大 きい 商 品 1 位 日 替 わり 弁 当 万 円 ビール 万 円 2 位 まぐろ 丼 万 円 特 上 にぎり 万 円 3 位 にぎり 万 円 にぎり 万 円 4 位 ビール 万 円 日 替 わり 弁 当 万 円 5 位 特 上 にぎり 万 円 まぐろ 丼 万 円 売 上 全 体 の 6 割 は 周 辺 に 立 地 する 企 業 の 従 業 員 が 訪 れるランチ( 単 価 平 均 900 円 ) 残 りの 4 割 のうち 約 半 分 (2 割 )が 6 人 以 上 による 宴 会 残 り(2 割 )が 5 人 以 下 の 少 人 数 に よる 夕 食 どのような 製 品 やサービスを 提 供 しているかお 書 きください また 売 上 げが 多 い 商 品 サービス 利 益 を 上 げている 商 品 サービスをそれぞれ 具 体 的 にお 書 きください

4 2. 顧 客 ニーズと 市 場 の 動 向 平 日 のランチは 競 合 店 がラーメン 店 1 店 舗 ( 単 価 600 円 程 度 ) ファミレス 1 店 舗 ( 単 価 800 円 程 度 )のみ 12 時 ~13 時 半 の 間 は 満 席 で 行 列 もできる(12 時 半 頃 には 10 人 を 超 え る) 夕 食 宴 会 については 国 道 沿 いとの 立 地 上 アルコールを 飲 まない 一 見 のお 客 様 が 7~ 8 割 を 占 める 一 方 常 連 のお 客 様 は 約 10 年 前 には 50 名 ほどいたが 周 辺 地 域 で 少 子 高 齢 化 が 進 み 現 在 では 10 名 程 度 まで 減 少 夕 食 では 寿 司 だけを 注 文 するお 客 様 が 約 半 数 揚 げ 物 焼 き 物 等 寿 司 以 外 のメニューを 注 文 するお 客 様 が 約 半 数 また 平 成 25 年 3 月 に 約 2km 先 にチェーン 店 の 回 転 寿 司 A が 開 業 して 以 来 売 上 が 2 割 低 下 した お 客 様 ( 消 費 者 取 引 先 双 方 )が 求 めている 商 品 サービスがどのようなものか また 自 社 の 提 供 する 商 品 サービスについて 競 合 他 社 の 存 在 や 対 象 とする 顧 客 層 の 増 減 な ど 売 上 げを 左 右 する 環 境 について 過 去 から 将 来 の 見 通 しを 含 めお 書 きください 3. 自 社 や 自 社 の 提 供 する 商 品 サービスの 強 み 当 店 は 約 10km 先 の 漁 港 における 漁 師 4 名 と 専 売 契 約 を 結 んでおり その 日 の 朝 に 獲 れ たての 鮮 度 の 高 いネタを 刺 身 寿 司 として 提 供 している その 質 味 については 評 価 が 高 く 平 成 20 年 には 雑 誌 に 県 の 名 店 100 選 として 取 り 上 げられたこともある 最 近 立 地 した 回 転 寿 司 Aと 比 較 すると 宴 会 平 均 単 価 は 2 倍 近 く 高 いが それは 味 質 を お 客 様 が 評 価 されていることを 示 している 自 社 や 自 社 の 商 品 サービスが 他 社 に 比 べて 優 れていると 思 われる 点 顧 客 に 評 価 され ている 点 をお 書 きください 4. 経 営 方 針 目 標 と 今 後 のプラン 価 格 の 値 下 げ 圧 力 に 負 けない 経 営 を 目 指 すとともに 常 連 のお 客 様 からいただいている 高 い 評 価 に 甘 んじることなく 当 店 の 魚 料 理 のおいしさを 一 人 でも 多 くの 人 に 伝 えたい その ために 以 下 の 計 画 を 実 行 する お 客 様 から 味 品 質 について 高 く 評 価 いただいていることを 活 用 し ランチについては 単 価 を 100 円 ずつ 引 き 上 げる 顧 客 を 増 加 させるため デリバリーを 開 始 する 当 店 からの 徒 歩 圏 内 の 人 口 は 減 少 してい るものの バイクによる 配 送 20 分 以 内 の 範 囲 には 多 くの 住 居 が 存 在 し 特 に 高 齢 世 帯 が 多 く 内 食 する 方 が 多 いため 売 上 増 加 が 期 待 される まず 本 年 3 月 中 に 新 メニューを 考 案 整 備 する 4 月 中 にビラを 10km 圏 内 の 全 家 庭 にポ スティングする そして 5 月 からデリバリーサービスを 開 始 する 1.~3.でお 書 きになったことを 踏 まえ 今 後 どのような 経 営 方 針 や 目 標 をお 持 ち か 可 能 な 限 り 具 体 的 にお 書 きください また 方 針 目 標 を 達 成 するためにどのよう なプラン( 時 期 と 具 体 的 行 動 )をお 持 ちかお 書 きください 経 営 計 画 書 の 作 成 にあたっては 商 工 会 と 相 談 し 助 言 指 導 を 得 ながら 進 めることができます 全 ての 欄 が 必 須 記 入 です 欄 が 足 りない 場 合 は 適 宜 行 数 ページ 数 を 追 加 できます

5 ( 様 式 3-1) 記 載 の 例 および 記 載 する 内 容 の 説 明 です 補 助 事 業 計 画 書 名 称 : 株 式 会 社 1. 補 助 事 業 の 内 容 1. 補 助 事 業 で 行 う 事 業 名 必 須 記 入 (30 文 字 以 内 で 記 入 すること) 鱈 バーガー 鱈 チップスの 開 発 販 路 開 拓 本 事 業 のタイトルを 簡 略 にお 書 きください 2. 販 路 開 拓 等 の 取 組 内 容 必 須 記 入 鱈 バーガーの 開 発 販 路 開 拓 :バイクで 20 分 以 内 の 配 送 が 可 能 な 範 囲 に 居 住 のシニ ア 世 代 をターゲットとし 鱈 のすり 身 フライのバーガーを 開 発 デリバリーで 販 売 する ので 20 分 たっても 味 が 衰 えないようなものを 研 究 し 開 発 する 地 域 にあるハンバー ガーチェーン 店 よりもやや 高 い 単 価 500 円 と 設 定 するが 市 マッチングフェアへ の 出 展 顧 客 へのDM 発 送 地 域 住 民 へのポスティングを 通 してPRを 行 い 一 日 平 均 6 個 程 度 の 販 売 を 見 込 む 鱈 チップスの 開 発 販 路 開 拓 :おつまみの 一 品 やお 土 産 にもなる 80g で 200 円 程 度 で 購 入 できるような 鱈 を 揚 げたスナック 菓 子 で 防 腐 剤 を 使 わずとも 1 か 月 以 上 保 存 で きるものを 研 究 し 開 発 する 当 店 でお 酒 を 飲 まれる 方 やご 家 族 にお 土 産 を 買 って 帰 られ る 方 に 購 入 いただくことを 想 定 注 文 会 計 時 に 口 頭 でPRを 実 施 して 一 日 平 均 5 袋 程 度 の 販 売 を 見 込 む 本 事 業 で 取 組 む 販 路 開 拓 などの 取 組 について 何 をどのような 方 法 で 行 うか 具 体 的 にお 書 きください その 際 これまでの 自 社 他 社 の 取 組 と 異 なる 点 創 意 工 夫 した 点 特 徴 などを 具 体 的 にお 書 きください 3. 業 務 効 率 化 ( 生 産 性 向 上 )の 取 組 内 容 任 意 記 入 * 公 募 要 領 P.36 に 該 当 する 取 り 組 みを 行 う 場 合 は 本 欄 に 記 入 します 特 になければ 本 欄 は 空 欄 のままご 提 出 ください 販 路 開 拓 等 の 取 組 とあわせて 従 業 員 の 新 商 品 生 産 販 売 にかける 時 間 の 捻 出 に 向 けて 5Sの 専 門 家 から 指 導 助 言 を 受 け 業 務 効 率 化 に 取 り 組 む 4. 補 助 事 業 の 効 果 必 須 記 入 鱈 バーガーをデリバリーの 目 玉 商 品 として 広 告 する 一 方 常 連 のお 客 様 の 口 コミによ る 知 名 度 の 向 上 で 1か 月 10 万 円 程 度 の 売 上 増 加 を 図 る 新 商 品 の 売 上 原 価 は7 割 弱 と 見 積 もり 新 事 業 の 実 施 にあたって 新 たに 約 65 万 円 の 初 期 投 資 ( 補 助 対 象 経 費 含 む) が 発 生 するが 2 年 程 度 で 投 資 を 回 収 したい 新 しい 取 り 組 みを 通 じて 収 益 を 改 善 させ 地 域 の 方 々の 集 いの 場 である 当 店 をしっか り 維 持 できるようにしたい 本 事 業 を 行 うことにより 売 上 げ 取 引 などにどのような 効 果 があるか 可 能 な 限 り 具 体 的 にお 書 きください その 際 事 業 を 行 うことがその 効 果 に 結 びつく 理 由 も 併 せてお 書 きください 採 択 時 に 事 業 者 名 および 補 助 事 業 で 行 う 事 業 名 等 が 一 般 公 表 されます 欄 が 足 りない 場 合 は 適 宜 行 数 ページ 数 を 追 加 できます

6 記 載 例 ですので 多 数 の 経 費 区 分 を 記 載 しています 実 際 に 申 請 される 際 は 計 上 し たい 経 費 区 分 のみ 記 載 してください ( 経 費 明 細 表 も 審 査 項 目 の1つですので 補 助 対 象 外 経 費 の 計 上 や 補 助 金 計 算 額 の 誤 りがないようご 注 意 ください ) 2. 経 費 明 細 表 必 須 記 入 経 費 区 分 内 容 必 要 理 由 経 費 内 訳 ( 単 価 回 数 ) 補 助 対 象 経 費 以 下 の 例 にならい 経 費 区 分 名 だけでなく それぞれの 経 費 区 分 名 の 前 に 経 費 区 分 番 号 (1~13)も 記 入 してください 1 機 械 装 置 等 費 2 広 報 費 3 展 示 会 等 出 展 費 4 旅 費 5 開 発 費 6 資 料 購 入 費 7 雑 役 務 費 8 借 料 9 専 門 家 謝 金 10 専 門 家 旅 費 12 委 託 費 13 外 注 費 業 務 用 オーブン 新 商 品 製 造 のため 新 規 購 入 チラシ 印 刷 費 新 商 品 宣 伝 のため DM 送 付 新 商 品 宣 伝 のため 市 マッチングフェ ア 出 展 料 備 品 運 搬 費 新 商 品 宣 伝 のため 県 の 食 品 卸 売 業 者 社 へ 新 商 品 製 造 に 係 る 食 材 調 達 調 査 のため 鱈 のすり 身 試 作 品 を 製 造 するた めの 練 習 用 の 材 料 食 品 衛 生 に 関 する 専 門 書 を 購 入 新 商 品 のチラシ 配 布 の ためのアルバイトスタ ッフ1 名 市 マッチングフェ アの 什 器 レンタル 料 中 小 企 業 診 断 士 から 業 務 効 率 化 のための5S の 指 導 助 言 を 受 ける 同 上 市 場 調 査 費 アンケート 調 査 委 託 新 たにデリバリーを 行 うための 店 舗 駐 輪 場 の 拡 幅 工 事 経 費 内 訳 補 助 対 象 経 費 は 概 算 で 計 上 可 能 です 1 台 243,000 円 ( 概 算 ) 500 枚 54,000 円 ( 概 算 ) 82 円 300 枚 ( 税 込 24,600 円 ) 54,000 円 ( 概 算 ) 駅 駅 新 幹 線 等 を 利 用 2 名 出 張 (43,200 円 ) 10,800 円 ( 概 算 ) ( 税 抜 税 込 ) ( 単 位 : 円 ) 225,000 50,000 22,778 50,000 40,000 10kg 10,000 7,560 円 (2 種 類 の 本 を1 冊 ずつ 購 入 ) ポスティング 時 の 給 料 20,000 円 ( 源 泉 所 得 税 込 ) 1 日 で 10,800 円 ( 概 算 ) 3 時 間 11,300 円 ( 税 込 )=33,900 円 謝 金 単 価 の 内 規 がな いため 国 の 支 出 基 準 で 対 応 する 駅 駅 電 車 賃 486 円 54,000 円 108,000 円 7,000 20,000 10,000 31, , ,000 (1) 補 助 対 象 経 費 合 計 616,616 (2) 補 助 金 交 付 申 請 額 (1) 補 助 率 2/3 以 内 411,077 3 者 以 上 の 共 同 申 請 であれば 適 宜 参 画 事 業 者 の 経 費 明 細 表 を 追 加 し 記 入 してください 課 税 事 業 者 は 税 抜 その 他 の 方 は 税 込 を 囲 み 対 象 経 費 を 記 入 します 共 同 事 業 の 場 合 には 税 抜 で 記 入 します P.62 の 参 考 5 消 費 税 等 仕 入 控 除 税 額 に ついてもあわせてご 確 認 ください 補 助 上 限 額 に 満 たない 額 を 申 請 する 場 合 には 補 助 金 交 付 申 請 額 を 補 助 対 象 経 費 合 計 の3 分 の2( 円 未 満 切 捨 )と して 正 確 に 算 出 してください

7 経 費 区 分 には 1 機 械 装 置 等 費 から 13 外 注 費 までの 各 費 目 を 記 入 してください (2)の 上 限 は50 万 円 ただし 雇 用 を 増 加 させる 取 り 組 み 買 い 物 弱 者 対 策 の 取 り 組 み 海 外 展 開 の 取 り 組 み の いずれかの 場 合 は 上 限 100 万 円 以 下 に 該 当 する 場 合 には いずれか1つの に (チェック)を 入 れてください 1. 雇 用 を 増 加 させる 取 り 組 みを 行 う 事 業 者 ( 実 績 報 告 書 提 出 時 に 被 保 険 者 縦 覧 照 会 回 答 票 ( 写 し)の 提 出 が 必 須 です 条 件 の 詳 細 は 公 募 要 領 P.48 参 照 ) 2. 買 い 物 弱 者 対 策 に 取 り 組 む 事 業 者 ( 申 請 時 に 様 式 7および 様 式 8の 添 付 が 必 須 です 条 件 の 詳 細 は 公 募 要 領 P.48 参 照 ) 3. 海 外 展 開 の 取 り 組 みを 行 う 事 業 者 ( 1. 補 助 事 業 の 内 容 の 2. 販 路 開 拓 等 の 取 組 内 容 と 2. 経 費 明 細 表 に 海 外 展 示 会 出 展 等 事 業 の 記 載 が 必 要 です 条 件 の 詳 細 は 公 募 要 領 P.49 参 照 ) 3. 資 金 調 達 方 法 必 須 記 入 < 補 助 対 象 経 費 の 調 達 一 覧 > <2. 補 助 金 相 当 額 の 手 当 方 法 >( 3) 区 分 金 額 ( 円 ) 資 金 調 達 先 区 分 金 額 ( 円 ) 資 金 調 達 先 1. 自 己 資 金 5, 自 己 資 金 11, 持 続 化 補 助 金 ( 1) 411, 金 融 機 関 から の 借 入 金 400,000 信 用 金 庫 3. 金 融 機 関 か 200,000 信 用 金 2-3.その 他 0 らの 借 入 金 庫 4.その 他 0 5. 合 計 額 ( 2) 616,616 1 補 助 金 額 は 2. 経 費 明 細 表 (2) 補 助 金 交 付 申 請 額 と 一 致 させること 2 合 計 額 は 2. 経 費 明 細 表 (1) 補 助 対 象 経 費 合 計 と 一 致 させること 3 補 助 事 業 が 終 了 してからの 精 算 となりますので その 間 の 資 金 の 調 達 方 法 について ご 記 入 ください (1.から3.の 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください )

8 ( 様 式 3 2) 共 同 申 請 における 2. 経 費 明 細 表 3. 資 金 調 達 方 法 の 記 入 例 (2 者 共 同 で 1,440,000 円 の 経 費 を 計 上 し 959,999 円 の 補 助 金 の 申 請 をする 場 合 ) 2. 経 費 明 細 表 必 須 記 入 < 個 別 の 経 費 明 細 表 > 共 同 申 請 の 場 合 は 事 業 者 ごとに 作 成 してください 代 表 事 業 者 名 称 :A 株 式 会 社 ( 単 位 : 円 ) 経 費 区 分 内 容 必 要 理 由 経 費 内 訳 ( 単 価 回 数 ) 補 助 対 象 経 費 ( 税 抜 ) 2 広 報 費 チラシ 印 刷 費 共 同 開 30,000 部 900,000 する 新 商 品 宣 伝 用 7 雑 役 務 費 チラシポスティング 70,000 円 4 名 280,000 補 助 対 象 経 費 小 計 額 1,180,000 経 費 区 分 には 1 機 械 装 置 等 費 から 13 外 注 費 までの 各 費 目 を 記 入 してください 参 画 事 業 者 名 称 : 有 限 会 社 B ( 単 位 : 円 ) 経 費 区 分 内 容 必 要 理 由 経 費 内 訳 ( 単 価 回 数 ) 補 助 対 象 経 費 ( 税 抜 ) 2 広 報 費 新 商 品 宣 伝 用 のホームペ 一 式 260,000 円 260,000 ージ 作 成 補 助 対 象 経 費 小 計 額 260,000 3 者 以 上 の 共 同 申 請 であれば 適 宜 参 画 事 業 者 の 経 費 明 細 表 を 追 加 して 記 入 してください 経 費 区 分 には 1 機 械 装 置 等 費 から 13 外 注 費 までの 各 費 目 を 記 入 してください < 経 費 明 細 総 括 表 > ( 単 位 : 円 ) 事 業 者 名 補 助 対 象 経 費 小 計 額 補 助 金 交 付 申 請 額 代 表 事 業 者 名 称 : 1,180, ,666 A 株 式 会 社 参 画 事 業 者 名 称 (1 者 260, ,333 目 ): 有 限 会 社 B 合 計 1,440, ,999 3 者 以 上 の 共 同 申 請 であれば 適 宜 経 費 明 細 総 括 表 の 行 数 を 増 やして 記 入 してください 各 事 業 者 の 経 費 明 細 表 の 補 助 対 象 経 費 合 計 と 一 致 するように 記 載 してください 本 事 業 全 体 の 経 費 支 出 を 記 載 してください 各 事 業 者 の 補 助 金 交 付 申 請 額 は 補 助 対 象 経 費 小 計 額 の3 分 の2 以 内 ( 円 未 満 切 捨 て)です 経 費 明 細 総 括 表 に 記 載 する 補 助 金 交 付 申 請 額 の 合 計 額 は 以 下 の 条 件 を 確 認 のうえ 記 入 してください 1 雇 用 を 増 加 させる 取 り 組 み 買 い 物 弱 者 対 策 の 取 り 組 み 海 外 展 開 の 取 り 組 み のいずれかの 場 合 は 上 限 100 万 円 2 複 数 の 小 規 模 事 業 者 による 共 同 実 施 の 場 合 は 50 万 円 小 規 模 事 業 者 数 ( 最 高 500 万 円 ) 3 複 数 の 小 規 模 事 業 者 による 共 同 実 施 の 中 で 雇 用 を 増 加 させる 取 り 組 み に 該 当 する 事 業 者 がいる 場 合 50 万 円 上 記 取 り 組 みに 該 当 しない 小 規 模 事 業 者 数 万 円 上 記 取 り 組 みに 該 当 する 小 規 模 事 業 者 数 ( 最 高 500 万 円 ) 4 買 い 物 弱 者 対 策 の 取 り 組 み 海 外 展 開 の 取 り 組 み のいずれかに 該 当 する 複 数 の 小 規 模 事 業 者 による 共 同 実 施 の

9 場 合 は 100 万 円 小 規 模 事 業 者 数 ( 最 高 500 万 円 ) 補 助 対 象 経 費 合 計 額 の3 分 の2が 当 該 共 同 申 請 全 体 の 補 助 上 限 額 を 超 える 場 合 各 事 業 者 の 補 助 金 交 付 申 請 額 は 全 ての 事 業 者 の 補 助 率 が 同 じになるように 各 事 業 者 の 補 助 対 象 経 費 小 計 額 に 応 じて 按 分 して 算 出 します 以 下 に 該 当 する 場 合 には いずれか1つの に (チェック)を 入 れてください 1. 参 画 事 業 者 のうち1 者 以 上 が 雇 用 を 増 加 させる 取 り 組 みを 行 う 事 業 者 に 該 当 ( 実 績 報 告 書 提 出 時 に 被 保 険 者 縦 覧 照 会 回 答 票 ( 写 し)の 提 出 が 必 須 です 条 件 の 詳 細 は 公 募 要 領 P.48 参 照 ) 2. 買 い 物 弱 者 対 策 に 取 り 組 む 事 業 者 ( 申 請 時 に 様 式 7および 様 式 8の 添 付 が 必 須 です 条 件 の 詳 細 は 公 募 要 領 P.48 参 照 ) 3. 海 外 展 開 の 取 り 組 みを 行 う 事 業 者 ( 1. 補 助 事 業 の 内 容 の 2. 販 路 開 拓 等 の 取 組 内 容 と 2. 経 費 明 細 表 に 海 外 展 示 会 出 展 等 事 業 の 記 載 が 必 要 です 条 件 の 詳 細 は 公 募 要 領 P.49 参 照 ) 3. 資 金 調 達 方 法 必 須 記 入 代 表 事 業 者 名 称 :A 株 式 会 社 < 補 助 対 象 経 費 の 調 達 一 覧 > <2. 補 助 金 相 当 額 の 手 当 方 法 >( 3) 区 分 金 額 ( 円 ) 資 金 調 達 先 区 分 金 額 ( 円 ) 資 金 調 達 先 1. 自 己 資 金 393, 自 己 資 金 786, 持 続 化 補 助 786, 金 融 機 関 0 金 ( 1) からの 借 入 金 3. 金 融 機 関 か その 他 0 らの 借 入 金 4.その 他 0 5. 合 計 額 ( 2) 1,180,000 参 画 事 業 者 名 称 (1 者 目 ): 有 限 会 社 B < 補 助 対 象 経 費 の 調 達 一 覧 > <2. 補 助 金 相 当 額 の 手 当 方 法 >( 3) 区 分 金 額 ( 円 ) 資 金 調 達 先 区 分 金 額 ( 円 ) 資 金 調 達 先 1. 自 己 資 金 自 己 資 金 0 2. 持 続 化 補 助 金 ( 1) 173, 金 融 機 関 からの 借 入 金 173,333 信 用 金 庫 3. 金 融 機 関 か 86,667 信 用 金 2-3.その 他 0 らの 借 入 金 庫 4.その 他 0 5. 合 計 額 ( 2) 260,000 1 補 助 金 額 は 2. 経 費 明 細 表 補 助 金 交 付 申 請 額 と 一 致 させること

10 2 合 計 額 は 2. 経 費 明 細 表 補 助 対 象 経 費 小 計 額 と 一 致 させること 3 補 助 事 業 が 終 了 してからの 精 算 となりますので その 間 の 資 金 の 調 達 方 法 について ご 記 入 ください 4 共 同 申 請 の 場 合 は 補 助 事 業 者 ごとに 作 成 してください 3 者 以 上 の 共 同 申 請 であれば 適 宜 資 金 調 達 方 法 の 表 を 増 やして 記 入 してください (1.から3.の 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 適 宜 行 数 ページ 数 を 追 加 できます )

11 全 国 商 工 会 連 合 会 会 長 殿 個 人 事 業 主 で 屋 号 がある 場 合 ご 記 入 ください ( 様 式 5) 記 載 の 例 および 記 載 する 内 容 の 説 明 です ( 公 募 要 領 様 式 5 交 付 要 綱 様 式 第 1) 申 請 者 がこの 書 類 を 作 成 する 日 をご 記 入 くださ い 郵 便 番 号 XXX-XXXX 住 名 記 入 日 : 平 成 28 年 4 月 22 日 代 表 者 印 (なければ 代 表 者 の 個 人 印 )を 押 印 してください 所 県 市 町 - ビル1 階 称 株 式 会 社 代 表 者 の 役 職 氏 名 代 表 取 締 役 持 続 化 太 郎 印 共 同 申 請 の 場 合 は 連 名 で 事 業 者 名 称 等 の 記 入 や 押 印 をお 願 いします 小 規 模 事 業 者 持 続 化 補 助 金 交 付 申 請 書 小 規 模 事 業 者 持 続 化 補 助 金 交 付 要 綱 第 6 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき 上 記 補 助 金 の 交 付 につ いて 別 記 のとおり 申 請 します ( 注 )2 5 6のみ 漏 れなくご 記 入 ください 記 1. 補 助 事 業 の 目 的 および 内 容 ( 公 募 要 領 様 式 3 交 付 要 綱 別 紙 1) 補 助 事 業 計 画 書 のとおり 2. 補 助 事 業 の 開 始 日 および 完 了 予 定 日 ( 最 長 で 平 成 28 年 12 月 31 日 まで) 交 付 決 定 日 ~ 平 成 28 年 10 月 15 日 3. 補 助 対 象 経 費 ( 公 募 要 領 様 式 3 交 付 要 綱 別 紙 1) 補 助 事 業 計 画 書 のとおり 4. 補 助 金 交 付 申 請 額 1. 公 募 要 領 P.63 参 考 7: 収 益 納 付 について を 参 照 のう え 本 欄 を 記 入 してください 2. 補 助 事 業 として 取 り 組 みたい 内 容 の 中 に 公 募 要 領 P.63 参 考 7: 収 益 納 付 について の< 補 助 金 により 直 接 収 益 が 生 じ る( 交 付 すべき 補 助 金 から 減 額 する)ケースの 例 >に 該 当 するような 事 例 であれば あり に をつけ 該 当 内 容 を 記 載 します (ない 場 合 には なし に をつけます ) 3. あり に がつく 取 り 組 みを 実 施 した 場 合 には 収 益 納 付 に 該 当 する 事 業 を 実 施 したものとなり 補 助 金 額 が 減 額 さ ( 公 募 要 領 様 式 3 交 付 要 綱 別 紙 れることがあります 1) 補 助 事 業 計 画 書 のとおり 5. 補 助 事 業 に 関 して 生 ずる 収 入 金 に 関 する 事 項 ( 該 当 するものに ) (1)あり / (2)なし * あり の 場 合 は 以 下 に 該 当 事 項 をご 記 入 ください ( 詳 細 は 公 募 要 領 P.63 参 照 ) 該 当 事 項 : 補 助 金 を 使 って 購 入 した 設 備 で 生 産 した 商 品 の 販 売 による 利 益 6. 消 費 税 の 適 用 に 関 する 事 項 ( 該 当 するもの 一 つに ) (1) 課 税 事 業 者 / (2) 免 税 事 業 者 / (3) 簡 易 課 税 事 業 者 * 消 費 税 の 区 分 によって 補 助 対 象 経 費 の 算 定 が 異 なります ( 詳 細 は 公 募 要 領 P.62 参 照 ) * 複 数 事 業 者 による 共 同 申 請 の 場 合 には 税 抜 算 定 となりますので 選 択 不 要 です ( 詳 細 は 公 募 要 領 P.62 参 照 )