⒊ 認 定 情 報 提 供 ⒋ ア セ ス メ ン ト 実 施 予 防 給 付 連 絡 票 を 使 用 し FAX にて 包 括 に 認 定 情 報 を 請 求 ( 情 報 提 供 料 は 不 要 ) 包 括 窓 口 にて 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 受 け 取 り 受 付 台

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1 指 定 介 護 予 防 支 援 一 部 委 託 業 務 マニュアル 資 料 3 明 石 市 社 会 福 祉 協 議 会 地 域 包 括 支 援 センター 一 部 委 託 介 護 予 防 支 援 業 務 流 れ( 内 部 用 ) 平 成 24 年 3 月 13 日 契 約 行 為 や 高 年 介 護 室 へ 手 続 き 包 括 内 部 処 理 など 大 きな 流 れは 包 括 職 員 が 担 当 する 場 合 と 同 様 手 順 詳 細 は 介 護 予 防 業 務 流 れ を 参 照 プランチェック 考 え 方 や 視 点 は 介 護 予 防 ケアマネジメント 事 業 一 部 委 託 プランチェックマニュアル を 参 照 業 務 流 れ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 ( 以 下 居 宅 ) 地 域 包 括 支 援 センター( 以 下 包 括 ) ⒈ 介 利 護 用 予 申 防 込 支 援 受 付 依 頼 ⒉ 介 契 護 約 予 防 締 サ 結 ー ビ ス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 提 出 居 宅 が 新 規 ケースを 把 握 した 場 合 は 予 防 給 付 連 絡 票 を 使 用 し FAX にて 包 括 に 連 絡 例 ) 要 介 護 要 支 援 に 移 行 要 介 護 家 族 を 担 当 地 域 から 相 談 に 対 応 etc. ( 別 紙 予 防 給 付 連 絡 票 参 照 ) 急 ぎ 対 応 が 必 要 な 場 合 は 予 防 給 付 連 絡 票 左 上 部 に 目 立 つよう 至 急 とご 記 入 ください 初 回 訪 問 ( 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 原 則 同 行 ) 介 護 予 防 支 援 契 約 重 要 事 項 説 明 書 を 記 入 し 2 部 持 参 1 部 を 利 用 者 に 交 付 1 部 を 包 括 に 提 出 ( 別 紙 介 護 予 防 支 援 契 約 重 要 事 項 説 明 書 参 照 ) 被 保 険 者 等 写 しが 必 要 な 場 合 は 後 日 居 宅 宛 て 連 絡 Box 等 を 通 じてお 渡 しできるよう 準 備 しますで 同 行 包 括 職 員 にお 伝 えください 介 護 予 防 サービス 利 用 希 望 受 付 居 宅 に 新 規 ケース 介 護 予 防 支 援 を 依 頼 居 宅 担 当 CMと 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 原 則 同 行 訪 問 被 保 険 者 証 で 認 定 結 果 ( 要 支 援 1 2)を 確 認 介 護 保 険 制 度 説 明 契 約 ~ケアプラン 作 成 ~サービス 利 用 etc. 介 護 予 防 支 援 契 約 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 に ついて 説 明 署 名 捺 印 をもらう 居 宅 担 当 CMが 持 参 した 介 護 予 防 支 援 契 約 重 要 事 項 説 明 書 を 添 付 し 1 部 を 利 用 者 に 交 付 1 部 を 包 括 へ 持 ち 帰 る ケース 概 要 を 把 握 居 宅 担 当 CMとおおまかな 支 援 方 向 性 を 共 有 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 被 保 険 者 証 を 高 年 介 護 室 へ 提 出 介 護 予 防 支 援 開 始 決 済 初 回 訪 問 内 容 を 支 援 経 過 記 録 に 入 力 1

2 ⒊ 認 定 情 報 提 供 ⒋ ア セ ス メ ン ト 実 施 予 防 給 付 連 絡 票 を 使 用 し FAX にて 包 括 に 認 定 情 報 を 請 求 ( 情 報 提 供 料 は 不 要 ) 包 括 窓 口 にて 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 受 け 取 り 受 付 台 帳 を 記 入 契 約 時 同 行 訪 問 際 に 交 付 することも 可 能 なで 希 望 場 合 は 同 行 する 包 括 職 員 に 事 前 にお 伝 えください そ 際 は 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 受 取 票 を 記 入 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 より 必 要 な 情 報 を 把 握 利 用 者 基 本 情 報 記 入 ( 個 人 情 報 使 用 同 意 書 があるた め 利 用 者 署 名 捺 印 は 不 要 ) 基 本 チェックリスト 記 入 ( 提 出 不 要 ) 情 報 収 集 に 基 づき アセスメント 実 施 居 宅 から 請 求 に 基 づき 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 交 付 居 宅 担 当 CMと 包 括 フ ランチェック 担 当 者 で 情 報 を 共 有 初 回 訪 問 で 交 付 する 場 合 は 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 受 取 票 を 記 入 してもらい 帰 社 後 に 同 ファイル に 綴 る ⒌ ケ ア プ ラ ン 作 成 ⒍ サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 開 催 ⒎ プ ラ ン 交 付 利 用 表 アセスメント 結 果 を 基 に 必 要 な 支 援 や 方 向 性 について 利 用 者 家 族 と 共 通 認 識 を 図 る 介 護 予 防 支 援 計 画 作 成 連 絡 票 ( 照 会 ) にて 主 治 医 にプ ラン 作 成 上 留 意 点 等 を 確 認 主 治 医 連 絡 票 活 用 にあたって 留 意 事 項 をよく 読 み 使 用 利 用 者 と 合 意 に 基 づき 介 護 予 防 サービス 支 援 計 画 表 ( 以 下 ケアプラン )を 作 成 期 間 は 年 月 日 ~ 年 月 日 で 記 載 サービス 種 別 だけでなく 利 用 頻 度 も 記 載 例 ) 通 所 介 護 週 1 回 訪 問 看 護 月 2 回 etc. サービス 担 当 者 会 議 開 催 等 により 専 門 的 意 見 を 聴 取 ( 目 的 共 有 役 割 確 認 等 ) サービス 内 容 等 について 調 整 サービス 担 当 者 会 議 実 施 内 容 を 介 護 予 防 支 援 経 過 記 録 ( 以 下 支 援 経 過 記 録 )に 記 載 日 時 下 に サービス 担 当 者 会 議 と 明 記 すること 様 式 サービス 担 当 者 会 議 要 点 へ 記 載 でも 可 ケアプラン 交 付 利 用 者 家 族 に 内 容 を 説 明 同 意 を 得 て 利 用 者 署 名 捺 印 をもらい 1 部 を 利 用 者 に 交 付 サービス 利 用 票 交 付 (サービス 開 始 時 利 用 状 況 変 更 時 更 新 時 みで 可 ) 居 宅 から 相 談 等 に 対 応 居 宅 から 依 頼 に 応 じ 包 括 フ ランチェック 担 当 者 等 がサー ビス 担 当 者 会 議 へ 出 席 2

3 ⒏ プ 包 ラ 括 ン へ 等 提 出 ⒐ モ ニ タ リ ン グ 署 名 捺 印 をもらった ケアプラン 利 用 者 基 本 情 報 介 護 予 防 プラン 送 付 票 を 持 参 郵 送 にて 包 括 へ 提 出 (FAX 不 可 ) 3か 月 に1 回 と 評 価 月 には 利 用 者 宅 を 訪 問 しモニタリ ングを 実 施 例 )4 月 にサービス 利 用 開 始 し 評 価 期 間 を6か 月 とし た 場 合 モニタリング 訪 問 時 期 4 月 サービス 利 用 開 始 月 5 月 ~7 月 1 回 9 月 評 価 月 訪 問 を 行 わない 月 は 電 話 や 事 業 所 で 面 接 サービス 事 業 者 から 連 絡 報 告 等 で 利 用 者 状 況 を 把 握 する モニタリング 際 は ⒑ 評 価 内 容 を 考 慮 し 実 施 内 容 を 支 援 経 過 記 録 に 記 載 日 時 下 に モニタリングため 訪 問 / 電 話 と 明 記 状 況 変 化 があった 場 合 は 必 ず 利 用 者 宅 を 訪 問 し そ 状 況 や 対 応 を 支 援 経 過 記 録 に 記 載 プラン 変 更 等 がある 場 合 は 評 価 を 実 施 ( ⒑ 評 価 参 照 ) 提 出 書 類 確 認 ケアプラン1 表 に 包 括 受 印 を 押 印 原 本 を 包 括 にて 保 管 写 しを 居 宅 に 返 却 事 務 がケアプラン 提 出 状 況 について 日 報 入 力 ケアプラン 確 認 日 付 署 名 捺 印 に 漏 れはないか 初 回 訪 問 時 状 況 を 振 り 返 り 提 出 された 基 本 情 報 とケアプランを 確 認 ケアプラン 等 に 疑 問 を 感 じる 場 合 は 担 当 CMに 連 絡 し 確 認 新 規 ケアプラン 提 出 有 無 は 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 確 認 初 回 訪 問 から2か 月 経 っても 提 出 がない 場 合 は 居 宅 担 当 CMに 連 絡 し 提 出 を 依 頼 1か 月 後 ( 初 回 訪 問 から3か 月 )も 未 提 出 であれば 再 度 居 宅 担 当 CMに 提 出 依 頼 そ 後 1か 月 ( 初 回 訪 問 から4か 月 ) 経 っても 未 提 出 場 合 は 管 理 者 に 報 告 3

4 ⒑ 評 価 一 定 期 間 後 に 利 用 者 状 態 を 評 価 し 介 護 予 防 サービス 評 価 表 に 記 載 評 価 をもとに 継 続 変 更 終 了 等 支 援 方 針 を 確 認 し ケ アプラン 見 直 しを 行 う 下 記 参 照 し 介 護 予 防 プラン 送 付 票 介 護 予 防 サービス 評 価 表 ケアプラン 利 用 者 基 本 情 報 を 持 参 郵 送 に て 包 括 へ 提 出 提 出 書 類 送 付 票 評 価 表 プラン 基 本 情 報 継 続 更 新 時 等 事 務 が 評 価 表 等 提 出 状 況 について 日 報 入 力 利 用 者 に 著 しい 変 化 がある 場 合 や 書 面 記 載 が 不 十 分 で 現 状 やアセスメントがわかりにくい 場 合 等 は 居 宅 担 当 CMに 連 絡 し 状 況 を 確 認 介 護 予 防 サービス 評 価 表 を 確 認 し コメントと 所 属 担 当 者 名 を 記 入 し 担 当 者 朱 印 を 押 して 写 し を 居 宅 へ 返 却 更 新 ケアプラン 提 出 有 無 は 事 務 が 確 認 前 回 ケアプラン 認 定 有 効 期 間 終 了 より2か 月 経 って も 提 出 がない 場 合 は 事 務 より 包 括 フ ランチェック 担 当 者 に 変 更 終 了 毎 年 1 回 提 出 一 覧 表 を 配 付 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 居 宅 担 当 CMに 連 絡 提 出 が 遅 れている 事 情 を 確 認 し 提 出 を 依 頼 ⒔ 介 護 予 防 支 援 終 了 評 価 期 間 は 原 則 6か 月 間 であるが 利 用 者 状 況 やサービ ス 内 容 に 変 化 がない 場 合 に 限 り 認 定 有 効 期 間 内 に1 回 ( 概 ね 年 に1 回 ) 評 価 でも 良 いもとする 介 護 予 防 支 援 関 わりを 終 了 する 場 合 は 包 括 に 連 絡 例 ) 要 支 援 要 介 護 に 移 行 管 轄 エリアから 転 居 転 出 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 に 移 行 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 に 移 行 介 護 保 険 施 設 へ 入 所 指 定 障 害 者 施 設 へ 入 所 するなど 被 保 険 者 として 1か 月 後 ( 期 間 終 了 から3か 月 )も 未 提 出 であれば 再 度 居 宅 担 当 CMに 提 出 依 頼 そ 後 1か 月 ( 期 間 終 了 から4か 月 ) 経 っても 未 提 出 場 合 は 管 理 者 に 報 告 事 務 が 終 了 書 類 提 出 状 況 について 日 報 入 力 終 了 評 価 表 処 理 介 護 予 防 支 援 終 了 報 告 を 受 け 1か 月 経 っても 書 類 提 出 がない 場 合 は 包 括 フ ランチェック 担 当 者 より 居 宅 担 当 CMに 連 絡 し 提 出 を 依 頼 書 類 が 整 えば 介 護 予 防 支 援 終 了 決 裁 資 格 を 喪 失 etc. ⒕ そ 他 サービス 利 用 がないまま 保 留 となっている 場 合 も 包 括 へそ 旨 を 連 絡 し 支 援 終 了 手 続 きを 行 なう ( 今 後 も 居 宅 関 わりが 必 要 なケースを 除 く) 必 要 時 支 援 終 了 者 宛 文 章 を 配 付 支 援 終 了 時 には 介 護 予 防 プラン 送 付 票 介 護 予 防 サー ビス 評 価 表 に 併 せ 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 支 援 経 過 記 録 そ 他 関 係 書 類 全 てを 包 括 に 提 出 返 却 居 宅 内 で 担 当 CMが 交 替 となる 場 合 は 予 防 給 付 連 絡 票 を 使 用 し FAX にて 包 括 に 連 絡 要 支 援 認 定 は 継 続 しているがサービス 利 用 がなく 居 宅 支 援 終 了 となったケースは 経 緯 を 支 援 経 過 記 録 に 入 力 し ブレイン 基 本 情 報 担 当 者 名 を 契 約 有 に 変 更 そ 旨 を 事 務 に 報 告 紙 ベースは 契 約 は 続 いているがサービス 利 用 ない 人 台 帳 に 綴 じる 居 宅 担 当 CM 交 代 について 事 務 に 報 告 居 宅 が 変 更 になる 場 合 は 届 出 書 を 記 入 し 事 務 に 提 出 包 括 内 部 処 理 で 高 年 介 護 室 へ 提 出 は 不 要 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 変 わった 場 合 は 居 宅 担 当 CM へ 連 絡 4

5 成 24 年 3 月 13 日 介 護 予 防 ケアマネジメント 事 業 一 部 委 託 プランチェックマニュアル 明 石 市 社 会 福 祉 協 議 会 地 域 包 括 支 援 センター 1. 介 護 予 防 ケアマネジメント できることはできる 限 り 本 人 が 行 う ことを 念 頭 に 自 立 支 援 を 促 し 利 用 者 本 人 がどようになり たいかを 掲 げ 目 標 達 成 を 目 指 すケアマネジメントを 行 います 2. 一 部 委 託 ( 指 定 介 護 予 防 支 援 一 部 委 託 ) 介 護 予 防 支 援 は 地 域 包 括 支 援 センターが 実 施 しますが 地 域 包 括 支 援 センターだけでは 対 応 できないで 居 宅 事 業 所 へ 委 託 が 認 められています 委 託 内 容 は 介 護 予 防 ケアマネジメント 一 部 です 居 宅 事 業 所 に 業 務 を 委 託 するには 事 前 に 事 業 所 間 契 約 が 必 要 です 本 来 介 護 予 防 支 援 は 地 域 包 括 支 援 センターがするべきもな で 業 務 委 託 とはいえ 委 託 元 として 責 任 が 生 じます 3. プランチェック 初 回 訪 問 ~ケアプラン 確 認 ~ 終 了 まで 介 護 予 防 ケアマネジメントが 適 切 に 行 われているか をチェックする 作 業 をプランチェックといいます プランチェック 担 当 は 利 用 者 と 契 約 や 状 況 把 握 提 出 書 類 内 容 確 認 管 理 を 行 います 初 回 訪 問 しサービスにつながる 場 合 居 宅 事 業 所 は 速 やかに 基 本 情 報 とケアプランを 提 出 しな ければなりません ケアプラン 提 出 を 受 けた 際 包 括 事 業 所 相 互 が 受 け 取 った または 提 出 した 証 明 としてケアプランに 受 け 印 を 押 します そしてプランチェック 担 当 はケアプラン 確 認 等 を 行 いますが それが 適 切 かつ 妥 当 であるか 等 を 見 るためには 状 況 把 握 が 欠 かせません しっかりと 機 会 を 捉 えて 状 況 把 握 に 取 り 組 むことが 大 切 です (1) 節 目 で 状 況 把 握 初 回 訪 問 は 利 用 者 と 直 接 面 接 し また 担 当 ケアマネと 一 緒 にアセスメントができる 良 い 機 会 な で こ 機 会 を 十 分 に 活 用 し 利 用 者 全 体 像 を 捉 えて 担 当 ケアマネと 情 報 共 有 してください そ 後 利 用 者 状 態 が 落 ち 着 いている 場 合 は 更 新 変 更 時 に 提 出 された 書 類 をもとに 利 用 者 状 況 を 把 握 していきます 状 況 が 大 きく 変 わった 時 等 書 類 だけでは 状 況 把 握 が 不 十 分 な 場 合 には 担 当 ケアマネに 連 絡 してください また 日 頃 から 状 況 把 握 をすることが 大 切 なで 担 当 ケアマネが 窓 口 に 来 所 した 時 別 件 で 電 話 があった 時 研 修 会 や 他 利 用 者 訪 問 先 で 会 った 時 等 担 当 ケアマネと 直 接 やりとりあ る 機 会 を 利 用 して 状 況 把 握 に 努 めてください (2) 積 極 的 な 状 況 把 握 プランチェック 担 当 が 初 回 訪 問 や 経 過 中 で 気 になる 利 用 者 また 担 当 ケアマネから 連 絡 があ る 利 用 者 は 何 らか 問 題 あることが 考 えられます こような 場 合 は(1) 節 目 時 だけでな く プランチェック 担 当 から 担 当 ケアマネに 積 極 的 に 連 絡 を 取 って 状 況 把 握 に 努 めてください 5

6 気 になる 利 用 者 例 サービス 利 用 中 であるが 今 後 継 続 利 用 が 危 ぶまれる サービス 利 用 について 本 人 と 家 族 意 向 が 大 きく 乖 離 している キーパーソンが 不 在 であるため 将 来 的 に 困 難 ケースとなり 得 る 担 当 ケアマネから 頻 回 に 報 告 があるが 訴 えが 漠 然 としている 等 (3) 地 区 担 当 へ 連 携 する 視 点 状 況 把 握 を 行 った 結 果 課 題 解 決 や 適 切 なケアマネジメントが 難 しい 場 合 は 複 数 職 種 や 多 機 関 と 連 携 を 行 う 等 チームケア 検 討 が 必 要 です プランチェック 担 当 は 担 当 ケアマネから 情 報 中 でしっかりと 問 題 を 拾 い 上 げ 必 要 に 応 じて 地 区 担 当 につないでください チームケアは 地 区 担 当 が 中 心 となって 行 いますが そこにつながるにはまずプランチェック 担 当 状 況 把 握 が 必 要 不 可 欠 となり 重 要 な 役 割 を 担 っているということを 常 に 意 識 してください チームケアにつながる 例 < 利 用 者 側 に 問 題 がある 場 合 > 利 用 者 及 び 家 族 理 解 力 が 乏 しく キーパーソンが 不 在 である サービスや 医 療 必 要 性 があるが 利 用 拒 否 がある 高 齢 者 虐 待 疑 いがある 依 存 心 が 強 い 人 格 障 害 対 人 不 安 アルコール 依 存 症 等 精 神 面 に 問 題 があり 多 く 関 係 者 が 対 応 に 苦 慮 している 等 <ケアマネ 支 援 が 必 要 な 場 合 > アセスメントが 不 十 分 で 利 用 者 生 活 に 不 利 益 が 生 じている 主 観 的 に 関 わろうとする ケアマネ 業 務 範 囲 を 超 えた 支 援 をしようとする 利 用 者 要 望 を 優 先 し 根 拠 が 不 明 である 等 (4) 提 出 書 類 確 認 本 来 は 利 用 者 へケアプラン 交 付 は 地 域 包 括 支 援 センターが 確 認 してから 行 うもですが 明 石 市 ではそれを 省 略 しています 介 護 予 防 サービス 利 用 は 地 域 包 括 支 援 センターが 認 めたケ アプランに 基 づいて 行 われるもなで 事 後 承 諾 であってもケアプランや 評 価 表 内 容 適 切 性 や 妥 当 性 確 認 が 必 要 です 確 認 後 担 当 ケアマネに 対 し 連 絡 を 取 らない 場 合 はケアプラン 等 を 認 めたと 捉 えられます ケア プラン 等 に 疑 問 を 感 じる 場 合 は 速 やかに 担 当 ケアマネに 連 絡 をしてください また 評 価 表 はコメントを 書 いて 担 当 ケアマネに 写 しを 返 却 しますが 地 域 包 括 支 援 センター 意 見 を 書 面 で 残 す 大 切 なもです 各 利 用 者 状 況 に 合 わせ 個 別 性 あるコメントを 記 入 してく ださい 書 類 確 認 上 留 意 点 < 新 規 提 出 書 類 > 初 回 訪 問 で 一 緒 に 把 握 してきた 情 報 や 支 援 方 向 性 が 盛 り 込 まれているか 6

7 < 更 新 時 基 本 情 報 > 疾 患 主 治 医 家 族 状 況 等 変 化 がないか 緊 急 連 絡 先 に 変 化 はないか <ケアプラン> 日 付 署 名 捺 印 があるか 利 用 者 自 立 支 援 に 向 けた 目 標 志 向 型 ケアプランとなっているか 利 用 者 望 む 生 活 を 具 現 化 するためケアプランとなっているか 目 標 が 具 体 的 に 分 かりやすく 記 載 されているか 目 標 とアセスメント サービスが 連 動 しているか 根 拠 ないサービスが 入 っていないか 身 体 状 態 等 状 況 変 化 に 応 じたケアプランとなっているか 状 況 とアセスメントが 同 じケアプラン 状 況 に 変 化 はないか 評 価 期 間 確 認 : 年 月 日 ~ 年 月 日 表 記 になっているか 評 価 にもとづいたケアプランとなっているか < 評 価 表 > 目 標 達 成 未 達 成 原 因 が 具 体 的 に 記 入 されているか 目 標 がど 程 度 達 成 されたかが 記 入 されているか 評 価 期 間 確 認 : 年 月 日 ~ 年 月 日 表 記 になっているか 次 ケアプランにつながる 方 針 が 立 てられているか 等 (5) 提 出 書 類 管 理 それぞれ 担 当 している 利 用 者 新 規 更 新 変 更 終 了 書 類 管 理 をします 書 類 提 出 について 管 理 新 規 ケアプラン: 初 回 訪 問 後 プランチェック 担 当 が 書 類 提 出 を 確 認 する 2 か 月 経 っても 提 出 がない 場 合 は 担 当 ケアマネに 提 出 依 頼 をする 更 新 ケアプラン: 前 回 ケアプラン 認 定 有 効 期 間 終 了 より 2 か 月 まで 提 出 確 認 を 事 務 が 行 っている 2 か 月 経 っても 提 出 がない 利 用 者 については 一 覧 表 がプランチェック 担 当 に 配 布 される そよ うな 場 合 には 担 当 ケアマネに 提 出 依 頼 をする 終 了 時 : 担 当 ケアマネより 終 了 連 絡 があった 場 合 1 か 月 経 っても 提 出 がない 場 合 は 提 出 依 頼 をする それぞれ 提 出 依 頼 後 1 か 月 経 って 提 出 がなければ 再 度 依 頼 をする 更 に 1 か 月 経 っても 提 出 がない 場 合 は 管 理 者 へ 報 告 する 7

8 明 石 市 医 師 会 地 域 包 括 支 援 センター 一 部 委 託 介 護 予 防 支 援 業 務 流 れ( 内 部 用 ) 平 成 24 年 1 月 18 日 業 務 流 れ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 ( 以 下 居 宅 ) 地 域 包 括 支 援 センター( 以 下 包 括 ) 介 護 予 防 支 援 依 頼 ⒈ 利 用 申 込 受 付 居 宅 が 新 規 ケースを 把 握 した 場 合 は 予 防 給 付 連 絡 票 を 使 用 し FAX にて 包 括 に 連 絡 例 ) 要 介 護 要 支 援 に 移 行 したケース 介 護 予 防 サービス 利 用 希 望 受 付 居 宅 に 新 規 ケース 介 護 予 防 支 援 を 依 頼 要 介 護 家 族 を 担 当 してきたケース 地 域 から 相 談 に 対 応 etc. 1-1 認 定 申 請 中 にサーヒ ス 暫 定 利 用 を 行 った 場 合 居 宅 支 ( 別 紙 予 防 給 付 連 絡 票 参 照 ) 援 事 業 所 と 連 携 について * 急 ぎ 対 応 が 必 要 な 場 合 は 予 防 給 付 連 絡 票 最 上 部 ( 参 考 資 料 特 定 事 業 所 加 算 について ) に 目 立 つよう 至 急 とご 記 入 ください 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 提 出 ⒉ 契 約 締 結 初 回 訪 問 ( 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 原 則 同 行 ) 介 護 予 防 支 援 契 約 重 要 事 項 説 明 書 を 記 入 し 2 部 持 参 1 部 を 利 用 者 に 交 付 1 部 を 包 括 に 提 出 ( 別 紙 介 護 予 防 支 援 契 約 重 要 事 項 説 明 書 参 照 ) 居 宅 担 当 と 包 括 フ ランチェック 担 当 者 が 原 則 同 行 訪 問 被 保 険 者 証 で 認 定 結 果 ( 要 支 援 1 2)を 確 認 介 護 予 防 サービス 説 明 契 約 ~ケアプラン 作 成 ~サービス 利 用 etc. 介 護 予 防 支 援 契 約 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 につ いて 説 明 署 名 捺 印 をもらい 1 部 を 利 用 者 に 交 付 ケース 概 要 を 把 握 居 宅 担 当 CMとおおまかな 支 援 方 向 性 を 共 有 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 に 署 名 をもら い 被 保 険 者 証 を 添 えて 高 年 介 護 室 へ 提 出 被 保 険 者 証 等 写 しが 必 要 な 場 合 は 後 日 居 宅 宛 て 連 絡 Box を 通 じてお 渡 しできるよう 準 備 しますで 2-1 一 部 委 託 事 業 所 同 行 訪 問 流 れ 同 行 包 括 職 員 にお 伝 えください 2-2 利 用 者 基 本 情 報 登 録 および 入 力 手 順 2-3 預 かり 証 8

9 ⒊ 認 定 情 報 提 供 予 防 給 付 連 絡 票 を 使 用 し FAX にて 包 括 に 認 定 情 報 を 請 求 ( 情 報 提 供 料 は 不 要 ) 包 括 窓 口 にて 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 受 け 取 り 受 付 台 帳 を 記 入 契 約 時 同 行 訪 問 際 に 交 付 することも 可 能 なで 希 望 場 合 は 同 行 する 包 括 職 員 に 事 前 にお 伝 えくだ さい 居 宅 から 請 求 に 基 づき 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 交 付 居 宅 担 当 CMと 包 括 フ ランチェック 担 当 者 で 情 報 を 共 有 ⒋ ア セ ス メ ン ト 実 施 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 より 必 要 な 情 報 を 把 握 利 用 者 基 本 情 報 記 入 ( 個 人 情 報 使 用 同 意 書 があ るため 利 用 者 署 名 捺 印 は 不 要 ) 基 本 チェックリスト 記 入 ( 提 出 不 要 ) 情 報 収 集 に 基 づき アセスメント 実 施 ⒌ ケ ア プ ラ ン 作 成 ⒍ サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 開 催 アセスメント 結 果 を 基 に 必 要 な 支 援 や 方 向 性 につい て 利 用 者 家 族 と 共 通 認 識 を 図 る 利 用 者 と 合 意 に 基 づき 介 護 予 防 サービス 支 援 計 画 表 ( 以 下 ケアプラン )を 作 成 期 間 は 年 月 日 ~ 年 月 日 で 記 載 サービス 種 別 だけでなく 利 用 頻 度 も 記 載 例 ) 通 所 介 護 週 1 回 訪 問 看 護 月 2 回 etc. サービス 担 当 者 会 議 開 催 等 により 専 門 的 意 見 を 聴 取 ( 目 的 共 有 役 割 確 認 等 ) サービス 内 容 等 について 調 整 サービス 担 当 者 会 議 実 施 内 容 を 介 護 予 防 支 援 経 過 記 録 ( 以 下 経 過 記 録 )に 記 載 日 時 下 に サービス 担 当 者 会 議 と 明 記 すること 様 式 サービス 担 当 者 会 議 要 点 へ 記 載 でも 可 居 宅 から 相 談 等 に 対 応 5-1 介 護 予 防 サービス 支 援 計 画 表 5-2 困 難 ケースとは 5-3 困 難 ケース 対 応 視 点 (ケアマネジメントプロセス による 分 類 ) 居 宅 から 依 頼 に 応 じ 包 括 フ ランチェック 担 当 者 等 がサービ ス 担 当 者 会 議 へ 出 席 9

10 ⒎ プ ラ ン 利 用 表 交 付 ケアプラン 交 付 利 用 者 家 族 に 内 容 を 説 明 同 意 を 得 て 利 用 者 署 名 捺 印 をもらい 1 部 を 利 用 者 に 交 付 サービス 利 用 票 交 付 (サービス 開 始 時 利 用 状 況 変 更 時 更 新 時 みで 可 ) プ ラ ン 等 提 出 ⒏ 包 括 へ 署 名 捺 印 をもらった ケアプラン 利 用 者 基 本 情 報 介 護 予 防 プラン 送 付 票 を 持 参 郵 送 にて 包 括 へ 提 出 (FAX 不 可 ) ケアプラ ン( 原 本 ) 提 出 書 類 確 認 ケアプラン1 表 に 包 括 受 印 ( 赤 スタンフ )を 押 印 原 本 を 包 括 にて 保 管 写 しを 居 宅 に 返 却 8-1 介 護 予 防 サービス 計 画 適 正 提 出 と 対 象 者 把 握 ケアプラン (1)( 写 ) * 赤 スタンフ 8-2 介 護 予 防 サービス 計 画 確 認 シート 8-3 介 護 予 防 サービス 計 画 チェック 表 ⒐ モ ニ タ リ ン グ 3か 月 に1 回 と 評 価 月 には 利 用 者 宅 を 訪 問 しモニタ リングを 実 施 例 )4 月 にサービス 利 用 開 始 し 評 価 期 間 を6か 月 とした 場 合 モニタリング 訪 問 時 期 4 月 サービス 利 用 開 始 月 5 月 ~7 月 1 回 9 月 評 価 月 訪 問 を 行 わない 月 は 電 話 や 事 業 所 で 面 接 サービ ス 事 業 者 から 連 絡 報 告 等 で 利 用 者 状 況 を 把 握 す る モニタリング 際 は ⒑ 評 価 内 容 を 考 慮 し 実 施 内 容 を 経 過 記 録 に 記 載 日 時 下 に モニタリングため 訪 問 / 電 話 と 明 記 状 況 変 化 があった 場 合 は 必 ず 利 用 者 宅 を 訪 問 し そ 状 況 や 対 応 を 経 過 記 録 に 記 載 プラン 変 更 等 がある 場 合 は 評 価 を 実 施 ( ⒑ 評 価 参 照 ) 10

11 ⒑ 評 価 一 定 期 間 後 に 利 用 者 状 態 を 評 価 し 介 護 予 防 サービ ス 評 価 表 に 記 載 評 価 をもとに 継 続 変 更 終 了 等 支 援 方 針 を 確 認 し ケアプラン 見 直 しを 行 う 下 記 参 照 し 介 護 予 防 プラン 送 付 票 介 護 予 防 サー ビス 評 価 表 ケアプラン 利 用 者 基 本 情 報 を 持 参 郵 送 にて 包 括 へ 提 出 提 出 書 類 送 付 票 評 価 表 プラン 基 本 情 報 継 続 更 新 時 等 介 護 予 防 サービス 評 価 表 を 確 認 し コメント 欄 を 記 入 後 居 宅 へ 返 却 居 宅 から 報 告 相 談 等 に 対 応 10-1 評 価 表 受 け 取 り 時 対 応 変 更 終 了 毎 年 1 回 提 出 8-1 介 護 予 防 サービス 計 画 適 正 提 出 と 対 象 者 把 握 8-2 介 護 予 防 サービス 計 画 確 認 シート 8-3 介 護 予 防 サービス 計 画 チェック 表 評 価 期 間 は 原 則 6か 月 間 であるが 利 用 者 状 況 やサ ービス 内 容 に 変 化 がない 場 合 に 限 り 認 定 有 効 期 間 内 に 1 回 ( 概 ね 年 に1 回 ) 評 価 でも 良 いもとする ケアプラ ン( 原 本 ) 基 本 情 報 ( 原 本 ) 評 価 表 ( 原 本 評 価 表 ( 写 ) * 包 括 意 見 ケアプラ ン(1)( 写 ) * 赤 スタンフ ⒒ 給 付 管 理 給 付 管 理 票 ( 紙 またはデータ) 実 績 明 細 書 請 求 書 返 戻 修 正 一 覧 表 を 毎 月 締 切 日 までに 包 括 へ 提 出 締 切 日 は 提 出 締 切 日 程 を 参 照 ください( 先 日 配 布 済 み) 高 年 介 護 室 へ 提 出 は 最 終 日 12 時 まで 給 付 管 理 票 データ 作 成 が 可 能 な 場 合 は フロッピー でご 提 出 にご 協 力 ください 提 出 書 類 確 認 記 入 漏 れ 間 違 い 等 があれば 居 宅 へ 確 認 修 正 を 依 頼 給 付 管 理 票 データ レセプトデータを 作 成 し 国 保 連 へ 提 出 国 保 連 から 返 戻 通 知 を 受 け 該 当 する 居 宅 に 連 絡 包 括 から 返 戻 連 絡 を 受 け 再 請 求 など 適 宜 対 応 返 戻 分 再 請 求 支 払 い ⒓ 委 託 料 国 保 連 から 介 護 給 付 費 決 定 通 知 を 受 け 各 居 宅 へ 介 護 予 防 支 援 委 託 料 支 払 い ケアプラン (1)( 写 ) * 赤 スタンフ 11

12 ⒔ 介 護 予 防 支 援 終 了 介 護 予 防 支 援 関 わりを 終 了 する 場 合 は 包 括 に 連 絡 例 ) 要 支 援 要 介 護 に 移 行 管 轄 エリアから 引 っ 越 し 8 件 /CMを 超 える 場 合 etc. サービス 利 用 がないまま 保 留 となっている 場 合 も 包 括 へそ 旨 を 連 絡 し 支 援 終 了 手 続 きを 行 なう ( 今 後 も 居 宅 関 わりが 必 要 なケースを 除 く) 支 援 終 了 時 には 介 護 予 防 プラン 送 付 票 介 護 予 防 サービス 評 価 表 に 併 せ 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 13-1 予 防 給 付 担 当 ケース 削 除 流 れ 書 経 過 記 録 そ 他 関 係 書 類 全 てを 包 括 に 提 出 返 却 ⒕ そ 他 居 宅 内 で 担 当 CMが 交 替 となる 場 合 は 包 括 へ 連 絡 12

13 1. 利 用 申 し 込 み 受 付 介 護 予 防 支 援 依 頼 1-1. 介 護 申 請 中 にサービス 暫 定 利 用 を 行 った 場 合 居 宅 支 援 事 業 所 と 連 携 について 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 においては 通 常 利 用 と 同 様 に 一 連 新 規 マネジメント 過 程 ( 居 宅 訪 問 面 接 サービス 担 当 者 会 議 等 ケアプラン 原 案 説 明 同 意 交 付 )を 行 う 必 要 があ り 行 えていない 場 合 は 減 算 対 象 となります 暫 定 利 用 ( 要 介 護 見 込 み)には 包 括 と 居 宅 が 一 緒 に 関 わる( 同 行 訪 問 及 び 必 要 な 引 継 ぎ)よ うにして 下 さい ( 判 断 に 悩 む 場 合 はリーダーへ 相 談 してください ) 変 更 申 請 等 で 月 を 越 えて 支 援 を 行 う 場 合 は 特 に 注 意 して 連 携 を 図 ってください 結 果 が 要 介 護 と 確 定 してから 申 請 日 に 遡 って 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 と 契 約 届 出 をす ることになります 居 宅 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 センター 確 認 欄 に 包 括 印 を 押 したもを 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 より 提 出 します もしも 減 算 となった 場 合 基 本 的 に 減 算 対 象 は 当 該 ケースみですが 特 定 事 業 所 加 算 を 取 っている 事 業 所 では 全 ケースが 減 算 対 象 となるため 事 前 に 依 頼 する 事 業 所 が 特 定 事 業 所 加 算 を 取 っているかを 確 認 してください 新 規 申 請 中 に 暫 定 利 用 となる 場 合 は 総 合 相 談 受 付 票 を 上 げる 時 点 でリーダーに 相 談 してく ださい 13

14 ( 参 考 ) 特 定 事 業 所 加 算 について 特 定 事 業 所 加 算 平 成 21 年 度 介 護 報 酬 改 定 概 要 では 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 独 立 性 中 立 性 を 高 める 観 点 から 特 定 事 業 所 加 算 について 実 態 に 即 し 段 階 的 に 評 価 する 仕 組 みに 見 直 すことが 記 載 さ れた 算 定 要 件 特 定 事 業 所 加 算 ( I ) 500 単 位 / 月 1. 主 任 介 護 支 援 専 門 員 を 配 置 していること 2. 常 勤 かつ 専 従 介 護 支 援 専 門 員 を3 名 以 上 配 置 していること 3. 利 用 者 に 関 する 情 報 又 はサービス 提 供 に 当 たって 留 意 事 項 に 係 る 伝 達 等 を 目 的 と した 会 議 を 定 期 的 に 開 催 すること 4. 算 定 日 が 属 する 月 利 用 者 総 数 うち 要 介 護 3~ 要 介 護 5である 者 割 合 が 5 割 以 上 であること 時 間 連 絡 体 制 を 確 保 し かつ 必 要 に 応 じて 利 用 者 等 相 談 に 対 応 する 体 制 を 確 保 していること 6. 介 護 支 援 専 門 員 に 対 し 計 画 的 に 研 修 を 実 施 していること 7. 地 域 包 括 支 援 センターから 支 援 が 困 難 な 事 例 を 紹 介 された 場 合 においても 居 宅 介 護 支 援 を 提 供 していること 8. 地 域 包 括 支 援 センター 等 が 実 施 する 事 例 検 討 会 等 に 参 加 していること 9. 運 営 基 準 減 算 又 は 特 定 事 業 所 集 中 減 算 適 用 を 受 けていないこと 10. 介 護 支 援 専 門 員 1 人 当 たり 利 用 者 平 均 件 数 が 40 件 以 上 でないこと 特 定 事 業 所 加 算 ( II ) 300 単 位 / 月 特 定 事 業 所 加 算 (Ⅰ)3 5 9 及 び10を 満 たすこと 主 任 介 護 支 援 専 門 員 等 を 配 置 し ていること 並 びに 常 勤 かつ 専 従 介 護 支 援 専 門 員 を2 名 以 上 配 置 していること 注 : 特 定 事 業 所 加 算 ( I ) ( II ) 算 定 はいずれか 一 方 に 限 る 14

15 2. 契 約 締 結 2-1. 一 部 委 託 事 業 所 同 行 訪 問 流 れ 1 訪 問 前 2 訪 問 時 3 訪 問 後 (1) 予 防 給 付 連 絡 票 にて 新 規 ケース 情 報 を 居 宅 より 貰 い 予 防 振 り 分 け 担 当 者 が 同 行 訪 問 契 約 担 当 振 り 分 けを 行 う (2) 居 宅 ケアマネジャーと 契 約 担 当 者 が 同 行 訪 問 日 程 について 直 接 調 整 する 利 用 者 へ 訪 問 連 絡 は 初 回 相 談 があった 事 業 所 が 担 当 し 調 整 する 調 整 する 際 居 宅 へ 一 部 委 託 事 業 所 重 要 事 項 説 明 書 を 2 部 記 入 上 持 参 して 頂 くよう 伝 える また 居 宅 とケアマネジャー 名 前 が 入 った 介 護 予 防 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 を 持 参 してもらえるか 確 認 する (1) 自 己 紹 介 一 部 委 託 事 業 所 ケアマネジャーが 今 後 直 接 担 当 する 事 について 説 明 (2) 被 保 険 者 証 で 認 定 結 果 を 確 認 する (3) ケース 概 要 を 把 握 ( 疾 患 名 身 体 状 況 確 認 生 活 上 で 困 りごと 希 望 す るサービス 等 ) (4) 居 宅 ケアマネジャーを 含 め 本 人 と 大 まかな 支 援 方 向 性 を 共 有 する ( 今 後 目 標 使 用 するサービス 内 容 留 意 点 等 ) (5) 介 護 予 防 サービスについて 説 明 する 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 について 説 明 署 名 捺 印 を 貰 い 一 部 委 託 重 要 事 項 説 明 書 を 挟 んだもを 利 用 者 に 交 付 ( 契 約 書 は 後 日 居 宅 ケア マネジャーに 持 参 してもらって 良 い ) 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 担 当 者 名 や 説 明 者 名 は 包 括 支 援 センター 同 行 者 名 前 を 記 載 する 契 約 前 にサービスを 開 始 している 場 合 は 日 付 はサービス 開 始 日 に 遡 り 契 約 日 説 明 日 を 同 日 に 揃 える (6) 被 保 険 者 証 を 預 かる (7)そ 後 詳 しいアセスメントを 行 う 際 には 居 宅 ケアマネジャーより 聴 取 してもら い 状 況 を 見 て 退 席 する ( 持 参 する 物 ) 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 2 部 (1 部 を 利 用 者 に 交 付 もう 1 部 を 包 括 に 持 ち 帰 る ) 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 ( 居 宅 ケアマネジャーが 持 参 できる 場 合 は 不 要 ) 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 ( 同 行 訪 問 時 に 居 宅 から 請 求 があった 場 合 み 必 ず 情 報 提 供 管 理 台 帳 にプランチェック 担 当 者 名 前 を 書 き 情 報 を 抜 くようにする ) 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 渡 す 場 合 は 受 取 書 にケアマネジャーサインを 貰 う (1) 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 中 緊 急 連 絡 先 コピーが 欲 しいという 申 し 出 があった 事 業 所 について は 契 約 担 当 者 がコピーを 取 り 連 絡 ボックスへ 入 れる 介 護 保 険 証 については 必 要 項 目 を 確 認 して 口 頭 で 伝 えるなど 個 人 情 報 に 対 する 配 慮 を 行 う (2) 利 用 者 基 本 情 報 をNDに 入 力 する (3) 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 届 出 書 と 指 定 介 護 予 防 支 援 契 約 書 及 び 重 要 事 項 説 明 書 被 保 険 者 証 を 事 務 担 当 者 に 提 出 高 年 介 護 室 へ (4) 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 を 同 行 時 に 渡 した 場 合 は 情 報 提 供 受 取 書 を 情 報 を 抜 いたボックスへ 戻 し 保 管 する (5) 必 要 に 応 じ ケアマネジャーへ 状 況 確 認 電 話 をする (5) 訪 問 時 記 録 は ND ソフト 経 過 記 録 に 記 入 する 15

16 2-2. 利 用 者 基 本 情 報 登 録 および 入 力 手 順 (1) 利 用 者 区 分 登 録 対 象 者 台 帳 [ 基 本 情 報 ] [ 利 用 者 検 索 ]で 情 報 を 呼 び 出 すか[ 新 規 ]で 登 録 [ 予 防 給 付 高 齢 者 ] [ 開 始 日 ]を 入 力 [ 更 新 ] (2) 直 接 担 当 / 一 部 委 託 登 録 そ 他 地 域 に1 包 括 担 当 ( 各 個 人 が 担 当 しているケース)か2 一 部 委 託 ( 一 部 委 託 とし てプランチェックしているケース)を 選 択 して 入 力 [ 更 新 ] 16

17 (3) 利 用 状 況 登 録 [ 利 用 状 況 ] [ 新 規 ] [ 支 援 センター] [ 明 石 市 医 師 会 地 域 包 括 支 援 センター]を 選 択 [ 確 定 ] [ 利 用 期 間 ]( 開 始 み 入 力 ) [ 更 新 ] 続 いて 一 部 委 託 居 宅 支 援 事 業 所 登 録 を [ 新 規 ] 以 降 同 じ 要 領 で 登 録 を 行 う (4) 介 護 保 険 情 報 登 録 支 援 事 業 所 届 出 日 17

18 [ 介 護 保 険 情 報 ] [ 支 援 事 業 所 届 日 ] [ 新 規 ] [ 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 ] [ 明 石 市 医 師 会 地 域 包 括 支 援 センターを 選 択 ] [ 届 日 を 入 力 ] [ 確 定 ] [ 更 新 ] (5) 介 護 保 険 情 報 登 録 担 当 ケアマネジャー 当 センター 担 当 者 入 力 [ 介 護 保 険 情 報 ] [ 担 当 ケアマネジャー] [ 新 規 ] [ 氏 名 ] [ 地 域 包 括 支 援 センター 職 員 ] 担 当 者 ( 包 括 プランチェック 担 当 )を 選 択 [ 確 定 ] [ 担 当 開 始 日 ] 入 力 [ 更 新 ] 一 部 委 託 ケアマネジャー 入 力 [ 新 規 ] 以 降 同 じ 要 領 で 一 部 委 託 ケアマネジャー 登 録 を 行 う 18

19 2-3. 代 行 届 出 証 サービス 届 出 書 を 市 に 提 出 する 際 に 利 用 者 手 元 に 介 護 保 険 証 がない 状 態 となる 預 かり 時 には 届 出 流 れを 説 明 し 利 用 者 不 安 を 軽 減 する 介 護 保 険 証 が 手 元 にない 状 態 が 長 期 間 になる 場 合 利 用 者 理 解 度 が 疑 わしい 場 合 利 用 者 希 望 がある 場 合 には 代 行 届 出 証 を 発 行 する 届 出 代 行 証 平 成 年 月 日 様 明 石 市 高 年 介 護 室 ( 介 護 保 険 )へ 介 護 保 険 手 続 きため 以 下 書 類 をお 預 かり し 提 出 代 行 いたします 介 護 保 険 証 介 護 保 険 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 申 請 書 介 護 保 険 更 新 申 請 書 介 護 予 防 サービス 計 画 作 成 依 頼 ( 変 更 ) 届 出 書 そ 他 ( ) 明 石 市 医 師 会 地 域 包 括 支 援 センター 明 石 市 大 久 保 町 八 木 743 番 地 33 TEL(078) FAX(078) 担 当 者 3. 認 定 情 報 提 供 4.アセスメント 実 施 5.ケアプラン 作 成 19

20 20

21 5-2. 困 難 ケースとは 困 難 になりやすい 事 例 として 以 下 ような 特 徴 があげられている 一 部 委 託 ケースで 該 当 する 場 合 は 積 極 的 意 図 的 に 居 宅 ケアマネジャーに 電 話 をかけるなど 関 わりを 行 って いく 1 援 助 者 へ 依 存 や 非 難 を 繰 り 返 すなど 対 人 関 係 に 偏 りがある 2 本 人 や 家 族 に 精 神 障 害 者 や 知 的 障 害 がある 3 必 要 なサービスを 拒 否 する 4 在 宅 意 志 が 強 いが 独 居 等 で 在 宅 に 限 界 がある 5 不 適 切 な 介 護 法 に 固 執 する 利 用 者 及 び 家 族 がいる( 悪 意 がない 場 合 ) 6 虐 待 がある 7アルコール 依 存 症 がある 8 高 度 な 医 療 ケアが 必 要 だが そニーズにこたえられない 9 不 当 な 多 重 債 務 や 年 金 搾 取 等 権 利 擁 護 を 必 要 とする 10 収 入 が 少 なく 生 活 に 支 障 があるなど 経 済 的 困 難 がある 11 問 題 行 動 が 伴 う 認 知 症 がある 12 本 人 意 志 決 定 が 困 難 で 代 わって 決 定 する 人 がいない 21

22 5-3. 困 難 ケース 対 応 視 点 (ケアマネジメントプロセスによる 分 類 ) 6.サービス 担 当 者 会 議 7.プラン 利 用 票 交 付 22

23 8. 包 括 へプラン 等 提 出 8-1. 介 護 予 防 サービス 計 画 適 正 提 出 と 対 象 者 把 握 新 規 ケースケアプラン 提 出 についてはサービス 計 画 作 成 依 頼 届 出 があった 日 更 新 場 合 は 前 ケアプラン 期 限 から 1 ヶ 月 経 過 までにケアプラン 提 出 がない 場 合 は プランチェック 担 当 者 が 一 部 委 託 事 業 所 担 当 ケアマネジャーにケアプラン 提 出 を 依 頼 するため 連 絡 を 行 い 遅 くとも 3 ヶ 月 後 には 提 出 していただく 3 ヶ 月 経 過 後 にもケアプラン 提 出 がない 場 合 は 包 括 管 理 者 に 報 告 を 行 う 23

24 8-2. 介 護 予 防 サービス 計 画 確 認 シート 24

25 8-3. 介 護 予 防 サービス 計 画 チェック 表 一 部 委 託 事 業 所 ケアマネジャーが 担 当 する 予 防 ケースについて 地 域 包 括 C 担 当 者 ごと に 一 覧 表 を 作 成 し ケアプラン 提 出 と 対 象 者 把 握 ケアプラン 内 容 確 認 し 適 切 な 対 応 を 行 う 新 規 ケース 追 加 ケアマネジャー 変 更 移 行 終 了 時 にはデータを 最 新 情 報 に 各 自 で 更 新 していく 9.モニタリング 10. 評 価 評 価 表 受 け 取 り 時 対 応 評 価 視 点 と 方 法 < 視 点 > 目 標 が 達 成 されたか 未 達 成 場 合 原 因 を 把 握 しケアプランを 修 正 するなど 結 果 を 反 映 した 内 容 になっているか 困 難 性 があるかどうか < 方 法 > 一 部 委 託 事 業 所 ケアマネジャーと 対 面 して あるいは 電 話 にて 上 記 も 含 めた 聞 き 取 り を 行 い ケース 把 握 や 相 談 へ 対 応 をする 評 価 表 最 下 段 地 域 包 括 支 援 センターから 意 見 欄 にコメントを 残 し 評 価 した 日 付 包 括 担 当 者 名 前 を 記 入 する 介 護 予 防 支 援 サービス 評 価 表 次 期 ケアプランが 一 部 委 託 事 業 所 から 提 出 された 場 合 速 やかに 地 域 包 括 C 各 担 当 者 は 評 価 内 容 と 次 期 ケアプラン 内 容 を 確 認 し 一 部 委 託 担 当 ケアマネジャーと 対 面 あるいは 電 話 等 で 話 し ケース 把 握 や 相 談 対 応 を 行 う 評 価 表 地 域 包 括 支 援 センター 意 見 欄 に 意 見 を 記 載 し 日 付 プランチェック 担 当 者 名 を 記 載 しコピ ーを 一 部 委 託 事 業 所 に 返 却 する 25

26 11. 給 付 管 理 12. 委 託 料 支 払 い 13. 介 護 予 防 支 援 終 了 26

27 13-1. 予 防 給 付 担 当 ケース 削 除 流 れ (1)ND ソフト 上 処 理 1[ 基 本 情 報 ] 利 用 者 区 分 [ 利 用 状 況 ] 日 付 入 力 により 終 了 する (ⅰ)[ 基 本 情 報 ] [ 利 用 者 区 分 ] 入 力 (ⅱ) [ 利 用 状 況 ] [ 利 用 状 況 ] 入 力 一 部 委 託 先 居 宅 欄 に も 入 力 して 抹 消 する 終 了 理 由 を 記 載 27

28 2[ 介 護 保 険 ][ 担 当 ケアマネジャー] 欄 で 担 当 終 了 日 を 入 力 して 終 了 する 一 部 委 託 先 居 宅 欄 に も 入 力 して 抹 消 する ケース 終 了 ( 要 介 護 死 亡 転 出 ) 場 合 一 部 委 託 事 業 所 に 過 去 認 定 調 査 票 主 治 医 意 見 書 経 過 記 録 原 本 返 却 を 依 頼 し 書 類 がそろい 次 第 変 更 届 とともに 事 務 担 当 者 に 届 ける 一 部 委 託 事 業 所 が 変 更 となる 場 合 は1 (ⅱ)と2 処 理 を 一 部 委 託 事 業 所 内 で 担 当 者 変 更 包 括 内 でプランチェック 担 当 者 が 変 更 となる 場 合 は2 処 理 を 行 う 14.そ 他 28

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