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1 1 調 査 研 究 報 告 書 調 査 研 究 課 題 既 卒 薬 剤 師 リカレント 教 育 への 症 候 論 の 導 入 によるセルフメディ ケーションの 向 上 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 病 態 解 析 学 分 野 東 海 地 区 地 域 連 携 リカレント 教 育 センター 藤 井 聡 ( 名 古 屋 市 瑞 穂 区 田 辺 通 3-1 電 話 ) 調 査 研 究 分 担 者 木 村 和 哲 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 教 授 兼 名 古 屋 市 立 大 学 病 院 薬 剤 部 長 鈴 木 匡 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 臨 床 薬 学 教 育 研 究 センター 教 授 松 永 民 秀 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 臨 床 薬 学 教 育 研 究 センター 教 授 前 田 徹 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 臨 床 薬 学 教 育 研 究 センター 講 師 菊 池 千 草 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 臨 床 薬 学 教 育 研 究 センター 講 師 金 兌 勝 愛 知 県 薬 剤 師 会 理 事 ( 生 涯 教 育 学 術 部 会 担 当 ) 要 旨 セルフメディケーションを 推 進 するには 相 談 者 が 適 切 な 医 薬 品 の 選 択 を 行 い 正 しく 使 用 でき るよう 薬 剤 師 が 積 極 的 に 関 与 する 必 要 がある 本 研 究 では 既 卒 薬 剤 師 が 相 談 者 から 収 集 した 症 候 情 報 をもとに 適 切 な 一 般 用 医 薬 品 の 選 択 医 師 への 受 診 非 薬 物 療 法 に 振 り 分 けて 示 す 選 別 能 力 を 学 習 するリカレント 教 育 プログラムを 開 発 した 平 成 22 年 度 は 頭 痛 腹 痛 腰 痛 に ついて 取 り 上 げた 病 態 や 症 候 に 関 して 学 びなおした 薬 剤 師 は OTC に 積 極 的 に 関 ろうとする 意 識 が 増 加 し より 安 心 で 信 頼 感 のある 指 導 を 行 うことで 相 談 者 の 期 待 に 応 える 地 域 医 療 の 重 要 なサポーターとなることが 期 待 された 平 成 23 年 度 は 疾 患 病 態 の 学 習 を 深 め 口 内 炎 せき たん かぜ 症 候 鼻 炎 肩 こり 胸 痛 湿 疹 便 通 異 常 など 日 常 遭 遇 する 頻 度 の 高 い 症

2 2 候 をテーマに 網 羅 的 に 病 態 生 理 を 基 盤 として 学 習 を 進 める 平 成 24 年 度 は 受 診 判 断 を 必 要 と する 症 例 や 症 候 論 で 学 んだ 知 識 を 相 談 や 販 売 に 効 果 的 に 利 用 できる 心 理 学 的 考 察 や コ ミュニケーションスキル を 取 り 入 れる 各 学 習 後 にアンケートを 行 い その 症 候 に 関 する 学 習 を 深 めるためのカリキュラムを 充 実 させ セルフメディケーションに 役 立 つスキルを 既 卒 薬 剤 師 に 普 及 させていく 予 定 である 1 調 査 研 究 目 的 従 来 の 薬 剤 師 教 育 では 患 者 の 症 候 から 病 態 を 考 察 するという 教 育 は 不 十 分 であった 我 々は 先 行 研 究 において2008 年 から 名 古 屋 市 立 大 学 岐 阜 薬 科 大 学 静 岡 県 立 大 学 薬 学 部 が 共 同 で 設 置 した 東 海 地 区 地 域 連 携 リカレント 教 育 センターで 薬 剤 師 のリカレント 学 習 を 継 続 して 行 い バ イタルサイン 学 習 法 など 新 しい 実 践 的 な 薬 剤 師 の 生 涯 学 習 に 役 立 つプログラムを 施 行 し 地 域 医 療 のレベルアップにつながる 試 みに 日 々 鋭 意 取 り 組 んでいる( 文 献 1-6) 本 研 究 の 目 的 は 既 卒 薬 剤 師 が 相 談 者 から 収 集 した 症 候 情 報 をもとに 適 切 な 一 般 用 医 薬 品 の 選 択 医 師 への 受 診 非 薬 物 療 法 に 振 り 分 けて 示 す 選 別 能 力 を 学 習 するリカレント 教 育 プログラ ムを 開 発 することである 安 全 で 適 正 な 薬 物 療 法 を 提 案 することを 促 す 目 的 で 症 候 論 の 知 識 や 技 能 の 向 上 を 図 る 研 修 会 を 実 施 する 事 前 と 事 後 にアンケート 調 査 を 行 い 意 識 の 変 化 を 解 析 する 学 び 直 した 薬 剤 師 はより 安 心 で 信 頼 感 のある 指 導 を 行 うことで 相 談 者 の 期 待 に 応 える ことをめざし 平 成 22 年 度 は 頭 痛 腹 痛 腰 痛 についてOTC 薬 をトリアージするための 症 候 論 教 育 の 方 法 を 開 発 した 2 調 査 研 究 方 法 症 候 論 の 学 習 会 を 3 回 行 い( 表 1 に 例 示 ) 受 講 前 後 にアンケートを 提 出 いただいた 50 名 を 対 象 とした 頭 痛 腹 痛 腰 痛 等 につき 鑑 別 のカスケードを 受 講 者 が small group discussion で 作 成 した 医 師 らコメンテーターが 巡 回 し 疑 問 に 答 え 漏 れた 点 を 指 摘 した 既 卒 薬 剤 師 に OTC 薬 を 求 める 相 談 者 に 対 する 症 候 論 教 育 を 半 谷 らの 方 法 ( 医 療 薬 学 2008;34:1059)に 準 じて 受 講 者 に 導 入 した 具 体 的 な 実 施 方 法 は

3 3 2-1 学 習 前 の 模 擬 患 者 とのロールプレイ 既 卒 で 実 務 経 験 のある 薬 剤 師 にシナリオ( 表 2 に 例 示 )に 沿 って 養 成 した 模 擬 患 者 と 一 人 ず つ 対 応 させる( 文 献 7 参 照 ) 患 者 対 応 の 内 容 はビデオ 撮 影 する 終 了 後 模 擬 患 者 とのロー ルプレイでの 気 づきを 全 員 で 共 有 する またロールプレイを 観 察 した 評 価 者 ( 指 導 的 薬 剤 師 ) から OTC 薬 を 求 める 患 者 の 症 候 のとり 方 選 別 (トリアージ)の 必 要 性 について 参 加 者 に 伝 達 する 2-2 症 候 論 学 習 会 の 開 催 学 習 前 の 模 擬 患 者 とのロールプレイに 参 加 した 薬 剤 師 を 対 象 に 症 候 論 学 習 会 を 実 施 する はじ めに 緊 急 な 相 談 受 診 勧 告 の 判 断 基 準 について 学 んだ 後 シナリオにある 疾 患 に 関 する 薬 物 療 法 及 びOTC 薬 に 関 する 医 薬 品 情 報 を 学 習 する その 後 ロールプレイで 撮 影 したビデオを 用 いて 個 々の 薬 剤 師 に 対 して 患 者 対 応 についてフィードバックする 内 容 は 情 報 の 評 価 ステップ 相 談 者 の 訴 える 症 状 を 症 候 学 の 立 場 より 評 価 し 相 談 者 の 病 態 が OTC 薬 の 適 応 であるかを 適 切 に 評 価 する 手 法 を 模 擬 患 者 のシナリオをベースとして 具 体 的 事 例 に 基 づいて 学 習 する 薬 剤 の 選 択 ステップ OTC 薬 を 病 態 生 理 学 臨 床 薬 理 学 の 立 場 から 分 析 し 診 療 ガイドラインや 標 準 治 療 などの 臨 床 医 学 的 立 場 から 評 価 し 相 談 者 の 病 態 に 適 した 薬 剤 を 確 実 に 選 択 する 手 法 を 学 習 する 服 薬 指 導 ステップ 相 談 者 からの 聞 き 取 り 情 報 と OTC 薬 等 の 添 付 文 書 商 品 特 性 販 売 背 景 の 情 報 から 服 薬 を 阻 む 要 因 に 具 体 的 に 留 意 して 服 薬 指 導 する 手 法 を 学 ぶ 服 薬 指 導 は 生 活 習 慣 の 指 導 セルフメディ ケーションへの 指 針 を 示 す 機 会 さらに 副 作 用 を 防 ぐ 場 ともなることを 理 解 できるようにする

4 4 2-3 学 習 後 の 模 擬 患 者 とのロールプレイ 症 候 論 学 習 会 の 終 了 後 に 受 講 者 が 模 擬 患 者 と 対 応 する2 回 目 の 機 会 を 設 ける シナリオに 沿 って 養 成 した 模 擬 患 者 と 個 々の 薬 剤 師 がロールプレイを 行 う 内 容 はビデオ 撮 影 し 全 員 が 終 了 後 にロールプレイにおいて 気 がついた 点 を 参 加 者 全 員 で 共 有 する 学 習 後 に 1. 薬 剤 師 の 病 気 や 健 康 相 談 への 関 与 の 必 要 性 2. 疾 病 の 予 防 と 治 療 法 3.OTC 薬 の 効 果 等 について 質 問 し 4 段 階 で 回 答 を 求 めた 3 調 査 研 究 成 果 受 講 者 の 背 景 では 65% が 保 健 調 剤 薬 局 13%が OTC 薬 局 に 勤 務 していた( 図 1) 薬 剤 師 とし ての 経 験 年 数 は 様 々であるが 卒 後 年 のベテラン 薬 剤 師 が 46%であった( 図 2) 86%が 薬 剤 の 選 択 や 健 康 相 談 予 防 法 の 推 奨 に 積 極 的 に 関 わっている と 回 答 し 受 講 生 の 多 くが 患 者 に 接 する 機 会 が 多 い 職 場 環 境 にいると 考 えられた( 図 3) OTC は 病 気 の 治 療 に 必 要 という 回 答 は 実 習 前 の 80%から 実 習 後 に 92%に 増 加 した( 図 4) OTC は 病 気 の 予 防 に 重 要 という 回 答 は 実 習 前 の 76%から 実 習 後 に 92%に 増 加 した( 図 5) 全 員 が 受 講 後 OTC 薬 の 選 択 の 際 に 病 態 を 考 慮 することが 重 要 と 回 答 した( 図 6) 一 方 病 態 に 適 した OTC 薬 を 選 択 する 事 に 自 信 があるか に 対 し かなり および まあまあ という 回 答 は 実 習 前 の 32% から 実 習 後 に は 54%に 増 加 したにとどまった( 図 7) 正 しい 知 識 が 十 分 でないことが OTC 薬 の 選 択 に 積 極 的 に 参 画 することを 妨 げていると 考 えられた 薬 剤 師 は OTC に 積 極 的 に 関 わる 必 要 があるか に 対 し 全 員 が 受 講 後 かなり まあまあ と 回 答 した( 図 8) 一 方 OTC にこれから(こ れからも) 関 わっていこうと 思 いますか に 対 し かなり まあまあ と 回 答 した 頻 度 は 88%から 90%とほとんど 変 化 がみられなかった( 図 9) 受 講 によってより 意 識 が 高 まると 予 想 したが そもそも 受 講 生 は 自 発 的 に 参 加 しているためさらなる 変 化 がなかったと 思 われる 薬 剤 師 が 病 気 や 健 康 相 談 に 関 ることへの 不 安 はありますか に 対 し かなり まあまあ と 回 答 した 頻 度 は 受 講 後 むしろ 増 加 傾 向 がみられた( 図 10) 今 後 OTC が 普 及 すると 思 いま

5 5 すか に 対 しては 全 員 が かなり まあまあ と 回 答 した( 図 11) 4 考 察 受 講 者 の 背 景 は 多 様 であるがベテラン 薬 剤 師 が 多 く 患 者 に 接 する 機 会 が 多 い 職 場 環 境 にいる と 考 えられた OTC は 病 気 の 治 療 や 病 気 の 予 防 に 重 要 という 認 識 は 症 候 論 学 習 会 後 に 高 まっ たと 考 えられ 薬 剤 師 は OTC に 積 極 的 に 関 わる 必 要 があることも 理 解 されていた しかし 同 時 に 病 態 の 理 解 が 十 分 ではないことも 自 覚 しており 正 しい 知 識 が 十 分 でないことが OTC 薬 の 選 択 に 積 極 的 に 参 画 することを 妨 げていると 考 えられた 学 習 を 深 めることで 薬 剤 師 が 病 気 や 健 康 相 談 に 関 ることへの 知 識 の 不 足 からくる 不 安 も 増 加 傾 向 がみられた 症 候 論 学 習 会 によ って OTC 薬 の 予 防 治 療 にはたす 役 割 ついて 意 義 を 正 しく 理 解 できるようになったが 疾 病 に 対 する 正 しい 知 識 の 不 足 が 薬 剤 師 の OTC 薬 選 択 への 参 画 を 妨 げていると 考 えられた また 薬 剤 師 の OTC 薬 の 選 択 の 判 断 が 薬 剤 師 によって 異 なり そのことが 治 療 に 積 極 的 に 関 わるかどう かに 影 響 している 可 能 性 がある 5 まとめ セルフメディケーションを 推 進 するには 相 談 者 が 適 切 な 医 薬 品 の 選 択 を 行 い 適 切 に 使 用 でき るよう 薬 剤 師 が 積 極 的 に 関 与 する 必 要 がある 相 談 者 から 収 集 した 症 候 情 報 をもとに 適 切 な 一 般 用 医 薬 品 の 選 択 医 師 への 受 診 非 薬 物 療 法 に 振 り 分 けて 示 す 選 別 能 力 を 学 習 するプログ ラムを 開 発 することで 学 び 直 した 薬 剤 師 はより 安 心 で 信 頼 感 のある 指 導 を 行 いえる 相 談 者 の 期 待 に 応 えることで 医 療 人 として 評 価 され 地 域 の 信 頼 を 得 る 結 果 につながると 考 えられる 6 調 査 研 究 発 表 1. 岡 田 浩 美, 鈴 木 匡, 木 村 和 哲, 杉 山 正, 土 屋 照 雄, 並 木 徳 之, 賀 川 義 之, 藤 井 聡 薬 剤 師 リカレント 体 験 学 習 の 実 施 とその 評 価 : 患 者 生 体 情 報 としてのバイタル サイン 学 習 法 の 構 築 月 刊 薬 事 2010; 52:

6 6 2. 藤 井 聡 土 屋 照 雄 野 口 博 司 薬 剤 師 リカレント 学 習 支 援 プログラム: 薬 剤 師 が 地 域 医 療 を 支 えるために YAKUGAKU ZASSHI 2011; 131: 鈴 木 匡 岡 田 浩 美 藤 井 聡 三 公 立 大 学 連 携 による 薬 剤 師 生 涯 学 習 支 援 の 試 み YAKUGAKU ZASSHI 2011; 131: 並 木 徳 之 鈴 木 匡 藤 井 聡 大 学 での 実 習 を 薬 剤 師 のスキルアップに 活 かす 東 海 地 区 三 公 立 連 携 薬 剤 師 生 涯 学 習 支 援 講 座 調 剤 と 情 報 2010: 16: 藤 井 聡 循 環 器 疾 患 の 臨 床 指 向 型 研 究 -その 考 え 方 と 使 い 方 - 臨 床 を 指 向 した 研 究 の 展 開 日 本 病 院 薬 剤 師 会 東 海 ブロック 日 本 薬 学 会 東 海 支 部 合 同 学 術 大 会 2010 年 11 月 28 日 ( 静 岡 ) 6. 藤 井 聡 大 学 が 実 施 する 薬 剤 師 生 涯 学 習 支 援 の 試 みー 三 公 立 連 携 薬 剤 師 生 涯 学 習 支 援 講 座 の 成 果 と 今 後 日 本 薬 学 会 薬 学 教 育 部 会 薬 剤 師 生 涯 学 習 シンポジウム 年 12 月 25 日 ( 名 古 屋 ) 7. 藤 井 聡 三 公 立 大 学 連 携 により 発 信 する 薬 剤 師 生 涯 学 習 支 援 の 試 み:3 年 間 の 成 果 と 今 後 の 展 開 in 薬 剤 師 リカレント 学 習 支 援 プログラム: 地 域 医 療 と 薬 学 部 との 連 携 日 本 薬 学 会 第 131 年 会 シンポジウム 2011 年 3 月 31 日 ( 東 日 本 大 震 災 にて 開 催 中 止 につき 抄 録 のみ) 8. 藤 井 聡, 鈴 木 匡, 水 野 裕 之, 金 兌 勝 薬 剤 師 生 涯 教 育 への 症 候 論 の 導 入 によるセルフ メディケーションへの 教 育 効 果 日 本 薬 学 会 第 131 年 会 2011 年 3 月 31 日 ( 東 日 本 大 震 災 にて 開 催 中 止 につき 抄 録 のみ) 7 引 用 文 献 1. 藤 井 聡 薬 剤 師 リカレント 学 習 支 援 プログラム: 薬 剤 師 が 地 域 医 療 をささえるために 薬 事 日 報 2010 年 3 月 19 日 号 10ページ 2. 薬 剤 師 の 新 たな 業 務 人 体 モデルで 学 ぶ 薬 事 日 報 2010 年 1 月 1 日 13-14ページ 3. 明 石 惠 子, 嶌 田 理 佳, 土 肥 靖 明, 藤 井 聡, 新 開 慈 子, 木 村 和 哲, 前 田 徹, 光 岡 明 子, 樋 口 和 代 高 血 圧 症 患 者 の 服 薬 アドヒアランスに 関 する 研 究 (1)- 服 薬 行 動 尺 度 の 信 頼 性 妥 当 性 の 検 証 - 第 74 回 日 本 循 環 器 学 会 2010 年 3 月 5 日 ( 京 都 ).

7 7 4. 嶌 田 理 佳, 明 石 惠 子, 藤 井 聡, 土 肥 靖 明, 新 開 慈 子, 木 村 和 哲, 前 田 徹, 光 岡 明 子, 樋 口 和 代 高 血 圧 症 患 者 の 服 薬 アドヒアランスに 関 する 研 究 (2)- 服 薬 アドヒアランス に 関 連 する 要 因 - 第 74 回 日 本 循 環 器 学 会 2010 年 3 月 5 日 ( 京 都 ). 5. 藤 井 聡 大 学 が 考 える 薬 剤 師 の 生 涯 教 育 の 必 要 性 と 具 体 的 対 応 第 6 回 愛 知 県 薬 剤 師 会 学 術 発 表 会 2010 年 2 月 28 日 ( 名 古 屋 ) 6. 薬 剤 師 リカレント 学 習 支 援 プログラム: 薬 剤 師 が 地 域 医 療 をささえるために 日 本 薬 学 会 一 般 シンポジウム 第 130 年 会 2010 年 3 月 28 日 ( 岡 山 ) 7. 加 藤 智 美 藤 崎 和 彦 高 橋 優 三 編 模 擬 診 察 シナリオ 集 三 恵 社

8 図 8

9 9

10 10

11 11

12 12 表 1 症 候 論 研 修 会 の 案 内 の 例 (3 回 中 2 回 目 の 案 内 例 ) 平 成 22 年 12 月 8 日 薬 剤 師 のための 症 候 論 研 修 会 開 催 期 日 平 成 23 年 1 月 30 日 ( 日 曜 日 ) 開 催 場 所 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 実 習 棟 北 館 2 階 参 加 費 用 無 料 駐 車 場 あり 住 所 名 古 屋 市 瑞 穂 区 田 辺 通 3-1 連 絡 先 電 話 052(836)3451 Fax 052(836)3454 予 定 スケジュール あいさつ チューターの 紹 介 前 アンケート 記 入 SP 相 手 のロールプレー1 回 目 * 症 候 論 学 習 SP 相 手 のロールプレー2 回 目 * 後 アンケート 記 入 あいさつ * 来 年 度 以 降 の 研 修 会 の 資 料 とするため 同 意 してくれるかたにはロールプレーをビデ オに 撮 らせていただきたいと 思 います 主 催 名 古 屋 市 立 大 学 大 学 院 薬 学 研 究 科 東 海 地 区 地 域 連 携 リカレント 教 育 センター 支 援 公 益 財 団 法 人 一 般 用 医 薬 品 セルフメディケーション 振 興 財 団

13 13 表 2 症 候 論 研 修 会 で 用 いたシナリオの 例 症 例 1 48 歳 女 性 主 訴 : 頭 が 痛 い 数 カ 月 前 より 頭 の 後 ろからてっぺんにかけてズキズキする 我 慢 できないほどではないがすっ きりしない 市 販 の 頭 痛 薬 を 数 回 飲 んだもののあまり 効 かなかった 近 所 の 知 り 合 いが 頭 が 痛 いと 訴 え 数 日 後 に 脳 出 血 で 入 院 されたので 自 分 も 心 配 になった 頭 痛 は 朝 よりも 昼 から 夕 方 にかけてひどくなる 吐 き 気 や 食 欲 不 振 はない 夜 は 眠 れる 感 冒 様 症 状 はない 頭 痛 が 起 きる 前 に 目 がチカチカするといった 前 兆 はない 手 や 足 がしびれたり 力 が 入 らないといった こともない 専 業 主 婦 で 子 供 は 二 人 で 長 男 が 今 年 高 校 受 験 半 年 前 より 主 人 の 両 親 と 同 居 を 始 めた 両 親 との 関 係 はうまくいっていると 感 じている 家 族 歴 : 特 記 すべきことなし 既 往 歴 : 今 まで 病 院 にかかったことがない 高 血 圧 糖 尿 病 なし 症 例 2 50 歳 男 性 主 訴 : 頭 が 痛 い 数 日 前 より 頭 痛 がする 以 前 から 過 労 や 睡 眠 不 足 で 起 きることはよくあった 4 ヶ 月 前 に 転 勤 でこの 町 に 引 越 して 来 る 前 にかかりつけ 医 院 で 鎮 痛 剤 ( 名 前 不 明 )を 処 方 してもらって 服 用 し たところ 全 身 にかゆみを 伴 う 発 疹 がでた 発 疹 は 翌 日 には 消 えた 医 師 には 遠 慮 して 言 っては いない 発 疹 はこの 1 回 限 り アレルギーはない 頭 痛 がおきてもあんまでよくなったので 市 販 の 頭 痛 薬 を 飲 んだことはない( 風 邪 をひいて 市 販 の 風 邪 薬 をのんだことはある) 今 回 は 頭 痛 がよくならない 頭 痛 は 朝 よりも 午 後 にひどくなる 頭 全 体 がしめつけられ 肩 こりもでる こ の 町 にきてからの 職 場 ではパソコンに 向 かう 時 間 が 多 い 特 にこの 1 週 間 は 仕 事 が 多 忙 で 1 日 中 パソコンを 使 っている 吐 き 気 食 欲 不 振 はない 夜 は 眠 れる 感 冒 様 症 状 はない 頭 痛 が 起 きる 前 に 目 がチカチカするといった 前 兆 はない 手 や 足 がしびれたり 力 が 入 らないといっ たことはない

14 14 症 例 3 24 歳 男 性 主 訴 : 頭 が 痛 い 20 歳 ごろより 片 側 性 に 拍 動 性 に 頭 痛 がする 月 に 1 回 程 度 で 6 時 間 ぐらい 続 く 特 に 前 駆 症 状 はない 発 作 中 は 吐 き 気 もあり 音 や 光 に 敏 感 になるため 外 出 を 控 える 以 前 から 過 労 や 睡 眠 不 足 で 起 きることがある 咳 やたんはない 発 作 が 無 いときは 食 欲 は 普 通 にある 手 足 が しびれたり 力 が 入 らないといったことはない 大 学 4 年 生 で 最 近 は 勉 強 が 忙 しくて 寝 不 足 で ある 既 往 歴 アレルギー 歴 : 特 にない 寮 生 活 をしていて 同 じ 寮 の 友 人 が 最 近 頭 が 痛 く なって 病 院 にいったところ 髄 膜 炎 といわれ 入 院 したので 自 分 もなるのではと 心 配 している

2 積 極 的 な 接 種 勧 奨 の 差 し 控 え 国 は 平 成 25 年 4 月 から 定 期 接 種 化 したが ワクチン 接 種 との 関 連 を 否 定 できない 持 続 的 な 痛 みなどの 症 状 が 接 種 後 に 見 られたことから 平 成 25 年 6 月 定 期 接 種 と

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