在宅ケアに関する会員情報誌【Run&Up(ランナップ)】2011年春号

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2 がん 対 策 基 本 法 の 制 定 から PEACEプロジェクトの 成 り 立 ちまで 川 越 がん 対 策 基 本 法 に 基 づく がん 対 策 推 進 基 本 計 画 に おいて がん 診 療 に 従 事 するすべての 医 師 が 緩 和 ケア 研 修 を 受 ける 意 義 が 盛 り 込 まれていますが 先 生 はいつ 頃 から 緩 和 ケア 研 修 のプロジェクトにかかわられてきたのでしょうか 木 澤 2005 年 から 日 本 緩 和 医 療 学 会 によるEPEC-O (Education in Palliative and End-of-life Care-Oncology) という 緩 和 ケアプログラムの 研 修 事 業 に 携 わっていました EPEC-Oは アメリカで 開 発 された 緩 和 ケアプログラムで 2005 年 に 日 本 語 に 翻 訳 導 入 されたものです また 2006 年 に 制 定 されたがん 対 策 基 本 法 を 受 け 2007 年 からは 緩 和 ケア 普 及 のための 地 域 プロジェクト(OPTIM) の 研 究 計 画 の 立 案 等 にも 携 わっていました OPTIMは 地 域 のモデル 作 りを 通 じて がんになっても 安 心 して 過 ごせる 緩 和 ケアプログラムを 作 成 し 全 国 に 普 及 させることを 目 的 とし て 計 画 された 事 業 です さらに 2007 年 に 策 定 された がん 対 策 推 進 基 本 計 画 に は がん 治 療 に 携 わる 全 医 師 の 緩 和 ケア 研 修 を 10 年 以 内 に 実 施 することが 盛 り 込 まれました 加 えて この 基 本 計 画 の 閣 議 決 定 直 後 に 当 時 の 安 倍 晋 三 首 相 が 会 見 で 計 画 を 前 倒 しして 5 年 以 内 を 目 標 に 研 修 を 終 え る ように 取 り 組 む と 発 言 しました その 発 言 が 追 い 風 となる 形 で 2007 年 の 暮 れから2008 年 2 月 にかけて 急 ピッチで 新 たなプログラム 策 定 を 進 めることとなりました それがPEACEプロジェクト です PEACEプロジェクトの 目 的 と 狙 い 9つのモジュールで 構 成 川 越 PEACEプロジェクトの 目 的 や 狙 い 基 本 コンセプトに ついてお 聞 かせください 木 澤 日 本 で 緩 和 ケアというと 緩 和 ケア 病 棟 で 受 けるものと いうイメージが 強 くありました しかし 私 自 身 は 在 宅 ケアの 経 験 があったので それは 違 うだろうと 思 っていました 緩 和 ケ ア 病 棟 でできることは そのほとんどが 在 宅 で 実 践 できるから です 緩 和 ケアを 広 く 世 の 中 に 広 げるためには 緩 和 ケアの 専 門 家 を 増 やすことだけではなく 一 般 の 医 療 従 事 者 のスキルを 底 上 げする 必 要 があり そうすれば 多 くの 患 者 のエンドオブラ イフは 家 や 一 般 の 病 院 で 十 分 迎 えられるというコンセプトの 下 2 Vol.7 No.1

3 にプロジェクトを 進 めることにしました しかし EPEC - Oのようなアメリカの 緩 和 ケアプログラムをそ のまま 導 入 しても 日 本 の 医 療 現 場 の 実 状 にはそぐわない 部 分 があるため そうした 課 題 を 検 証 した 上 で しっかりと 地 域 全 体 の 緩 和 ケアにおけるレベルの 底 上 げを 図 ることができるプロ グラムを 作 ろうということが PEACEプロジェクトの 狙 いです 川 越 PEACEのプログラムでは 緩 和 ケアの 基 本 とサイコオ ンコロジーに 多 くの 時 間 を 割 いていますね 木 澤 現 時 点 では コミュニケーション 症 状 コントロール 地 域 連 携 を 大 きな 柱 として9つのモジュールから 成 っています ( 表 ) 緩 和 ケ ア に お い て は 自 己 決 定 や 治 療 の 中 止 差 し 控 え など 緩 和 ケアチームのメンバーが 倫 理 的 な 問 題 についても 同 じ 土 俵 で 話 し 合 うことができる 必 要 があると 思 いますので 個 人 的 には 将 来 的 には 倫 理 も 含 めたいと 願 っているところです 川 越 PEACEでは 常 にモジュールの 見 直 しをしているそう ですね 木 澤 はい 常 に 改 訂 作 業 をしており ここのところは2 カ 月 に 1 度 は 新 しいバージョンを 出 しています 事 務 局 には 改 訂 作 業 の 担 当 者 がおり 研 修 会 で 受 講 生 から 出 た 質 問 を 指 導 者 がメーリングリストに 投 稿 し それを 事 務 局 が 機 械 的 にピッ クアップして 必 要 に 応 じて 回 答 をプログラムに 反 映 させてい ます 例 えば オピオイドを 服 用 しているときに 車 に 乗 って 良 いのか という 質 問 に 対 する 法 的 な 解 釈 等 です 川 越 法 的 な 回 答 ですか 木 澤 はい 法 解 釈 をQ&Aに 載 せています PEACEは 全 国 で 展 開 するプログラムですから どこへ 行 っても 同 じ 答 えが 提 供 されなければなりません ですから 指 導 者 には 講 義 やファ シリテーションを 行 う 前 に 必 ず 自 分 の 担 当 するモジュールの Q & A 集 を 読 むように 指 導 しています また 2カ 月 に1 度 は 修 正 点 をまとめてホームページにアップ しています この 作 業 を2 年 間 続 けているので プログラム 開 始 直 後 と 現 在 とでは かな り 内 容 が 異 なっています 最 近 改 訂 されたPEACEの モ ジ ュ ー ル に は 地 域 連 携 と 治 療 療 養 の 場 の 選 択 も あり ます その 地 域 の 緩 和 ケアや エンドオブライフを 支 える 医 療 機 関 や 資 源 をきちんと 把 握 した 上 で 早 期 の 段 階 で 患 者 に 今 後 どのような 治 療 を 望 む かを 聞 くモジュールです 川 越 それは 興 味 深 いですね 木 澤 ケアの 統 合 こそ このプロジェクトの 真 の 目 的 で す PEACEは 研 修 医 やホスピス 緩 和 ケア 病 棟 の 医 師 診 療 所 の 医 師 が 一 堂 に 会 することをイメージして 作 られています 緩 和 ケアにかかわる 人 たちがともに 様 々な 問 題 を 話 し 合 い そ れぞれの 現 場 における 問 題 点 について 話 し 合 うことで 初 め て 地 域 全 体 のケアを 考 えることができるのではないかというこ とが このモジュールのコンセプトです 指 導 者 養 成 がプログラムの 要 ローカルチャンピオン を 育 成 する 川 越 地 域 全 体 のレベルの 底 上 げが 基 本 コンセプトにあると のことですが 具 体 的 にはどのようなアプローチを 取 っている のでしょうか 木 澤 我 々は ローカルチャンピオンを 作 る といういい 方 をよく しています 地 域 ごとに 病 院 だけではなく 診 療 所 や 一 般 病 院 など 地 域 の 医 療 現 場 で 活 躍 している 人 たちのなかから 核 と なる 指 導 者 を 育 成 することが PEACEプロジェクトの 大 きな 目 標 の1つです PEACEプロジェクトでは 日 本 緩 和 医 療 学 会 が 各 地 域 に おける 緩 和 ケア 研 修 会 開 催 のために 人 材 教 材 資 金 運 営 のノウハウを 提 供 する 一 方 で 緩 和 ケアおよび 精 神 腫 瘍 学 の 基 本 教 育 に 関 する 指 導 者 研 修 会 を 開 催 し 各 地 域 で 緩 和 ケア 研 修 会 を 指 揮 する 指 導 者 の 養 成 に 力 を 入 れています こ れまで2 年 間 で8 回 の 指 導 者 研 修 会 を 開 催 し 全 国 で1,024 名 の 修 了 者 が 養 成 されました ホスピス 緩 和 ケア 病 棟 の 専 門 家 を 指 導 者 研 修 会 の 指 導 者 にすれば 良 いという 考 えもあるかもしれません しかし 多 くの 場 合 このようなプロジェクトを 広 げる 上 で 最 も 重 要 な 鍵 とな 2011 年 春 号 3

4 の 紹 介 業 務 も 行 っています 川 越 法 的 根 拠 があり 補 助 金 を 受 けられることから 予 算 も つくということですね 年 間 どのくらい 開 催 しているのでしょうか 木 澤 1 回 の 参 加 者 が20 人 程 度 で 年 間 500 回 前 後 全 国 るのは 各 現 場 で 頑 張 っている 人 たちをエンパワーメントして そのなかから 指 導 者 を 作 っていくことだといわれています 川 越 専 門 家 が 指 導 者 であることで 受 講 者 は 自 分 にはで き な い と 思 ってしまうの で しょうか 木 澤 その 通 りです 参 加 者 に これなら 自 分 もできそうだ と 思 ってもらうことが 重 要 なのです ですから プログラムを 全 国 規 模 で 広 めるためには 必 ずしも 専 門 家 であるスーパー マンが 指 導 者 になることは 望 ましくないと 考 えています 川 越 指 導 者 研 修 会 は1 回 に 何 人 ぐらいの 方 を 対 象 に 行 って いるのでしょうか 木 澤 指 導 者 研 修 会 は64 人 と80 人 の2 つのパターンがありま す 前 者 は2 泊 3 日 で まず 一 般 の 緩 和 ケア 研 修 プログラムを 行 い その 上 で 指 導 者 研 修 プログラムを1 日 半 かけて 行 います 後 者 は 既 に 地 方 で 緩 和 ケア 研 修 を 受 講 されてきた 人 たちを 対 象 に 指 導 者 研 修 プログラムのみを1 泊 2 日 で 行 います 川 越 2008 年 に 定 められたがん 診 療 連 携 拠 点 病 院 ( 以 下 が ん 拠 点 病 院 )に は 緩 和 ケ ア 研 修 会 の 企 画 実 施 が 義 務 づ けられ たこと もあり PEACE 受 講 希 望 者 が 増 え 普 及 が 進 んだようですね 木 澤 現 在 でも 指 導 者 研 修 会 の 参 加 希 望 者 の 競 争 率 は 高 い 状 態 です しかしながら 近 ごろ 地 方 で 開 催 される 研 修 会 で 受 講 生 が 集 まらなくなっているのが 気 になっています 地 域 ごとに 展 開 される 緩 和 ケア 研 修 会 受 講 者 数 は 年 間 1 万 人 を 超 える 川 越 実 際 に 研 修 会 を 開 催 する 場 合 には がん 拠 点 病 院 のほ かに 自 治 体 や 医 師 会 などが 主 催 することもあるのでしょうか 木 澤 そうですね がん 拠 点 病 院 に 限 らず 医 師 会 や 自 治 体 小 さな 病 院 が 主 催 するケースもあります 開 催 にあたっては 日 本 緩 和 医 療 学 会 がサポートを 行 い 予 算 の 面 においても 2010 年 は85 万 円 を 上 限 にサポートしています それからハンド ブックなども 印 刷 が 大 変 であれば 代 行 して 印 刷 できる 仕 組 みを 提 案 しています それから 必 要 であればファシリテーター で 開 催 しています 川 越 そうすると 年 間 約 1 万 人 が 研 修 を 受 けていることにな りますね これほど 多 くの 受 講 者 がいる 理 由 の1つには 受 講 によって 診 療 報 酬 の 点 数 がつくようになったことも 影 響 して いるのでしょうか 木 澤 はい このような 研 修 関 係 で 点 数 がつくのは これが 初 めてではないでしょうか 川 越 研 修 修 了 後 にフォローアップ 研 修 を 行 っているそうで すが どんなことをされているのですか 木 澤 フォローアップ 研 修 には 2 つの 形 があります まずは 指 導 者 のフォローアップ 研 修 で これは 緩 和 ケア 学 会 が 責 任 を 持 って 行 っています 例 えば 茨 城 県 の 場 合 20 人 ほどの 指 導 者 で 話 し 合 って 研 修 で 扱 うモジュール を 決 めたり 研 修 会 の 担 当 や 初 めて 指 導 者 とな る 人 のサポート 役 を 誰 にするかなど 緩 和 ケア 研 修 会 の 業 務 に 関 することを 話 し 合 っています また 各 都 道 府 県 ごとに 緩 和 ケア 研 修 会 の 開 催 スタイルやパターン 対 象 者 などが 違 いますが 地 域 ごとに 工 夫 している 点 について 例 えば 千 葉 県 のノウ ハウを 北 海 道 が 学 ぶなど 指 導 者 間 の 経 験 交 流 も 行 って います 指 導 者 のフォローアップ 研 修 で は こ の 指 導 者 間 の 交 流 に 特 に 意 味 があると 思 っています それから 受 講 生 へのフォローアップ 研 修 は 各 地 域 に 任 せ て 開 催 しています ここでは 知 識 の 確 認 や 新 たに 追 加 され たモジュールについての 研 修 などが 行 われています 全 国 規 模 のプロジェクト 展 開 で 指 導 者 間 の 緊 密 なネットワーク 作 り 川 越 P E AC Eプロジェクトの 展 開 により どのようなインパク トが 生 じているのでしょうか 木 澤 最 も 大 きなインパクトの1つは 指 導 者 同 士 で 緊 密 なネッ トワークが 作 られていることです 現 在 指 導 者 は 全 国 に1,024 人 各 都 道 府 県 に10 ~ 2 0 人 ぐらいずついますが 頻 繁 に 一 緒 に 研 修 会 を 開 いているので とても 仲 が 良 いのです この 人 たちが 地 域 の 緩 和 ケアを 広 げる 核 になってくる 可 能 性 があ ると 私 は 思 っています 4 Vol.7 No.1

5 各 都 道 府 県 に 緩 和 ケア 研 修 部 会 や 緩 和 ケア 部 会 など いわ ゆる ローカルチャンピオン が 集 まる 機 会 が 増 えつつあります 都 道 府 県 単 位 で 各 地 域 ごとに 緩 和 ケアの 指 導 者 が 集 まる 組 織 が できているということは 素 晴 らしいことで 大 きなインパクトが あります 私 の 希 望 としては ここに 他 の 職 種 を 入 れてもらいた いと 思 っています 茨 城 県 は 多 職 種 によって 部 会 を 構 成 してい ま す が 他 の 地 域 でも 多 職 種 が 加 わ ることでもっ といろいろなことができるようになるのではないか と 個 人 的 には 期 待 をしています 現 在 我 々は2012 年 の がん 対 策 推 進 基 本 計 画 の 見 直 しに 向 けて 改 訂 作 業 を 進 めているとこ ろですが 今 度 は 多 職 種 を 巻 き 込 んだり それぞ れの 地 域 の 事 情 に 合 わせて 教 育 をしたり 地 域 全 体 の 緩 和 ケアを 考 えたりということを このプロ ジェクトを 通 してできるようにしたいと 思 っています ここから 先 は 世 界 で 誰 も 経 験 したことのない 領 域 だと 思 うのです これほど 修 了 者 がいる 研 修 会 はおそらく ないでしょう ですからここから 先 は まったくの 手 探 りです また これからの 在 宅 医 療 を 担 う 開 業 医 の 実 状 についても 考 えていく 必 要 があります 川 越 開 業 医 の 平 均 年 齢 は58 ~59 歳 といわれていますね 木 澤 今 後 在 宅 に 取 り 組 む 層 を 例 えば40 代 とすると その 年 齢 層 にターゲットを 絞 ってプログラムを 作 らなければ PEACEプロジェクトは 実 らないと 思 っています このプロジェク トに 携 わってみてわかったことは 明 確 な 戦 略 が 必 要 であると いうことです 誰 が 見 てもわかる 明 確 な 戦 略 で 誤 りがあれば すぐにわかるようにしなければいけません 今 回 は 率 直 に 意 見 してくれる 人 たちに 恵 まれたのでうまくいきましたが 1 つボタ ンをかけ 違 えれば 失 敗 していたかもしません 川 越 試 行 錯 誤 する 時 間 が 短 かったにもかかわらず 短 期 間 で 大 きな 成 果 が 上 がっていますね 多 職 種 による 学 びが 不 可 欠 ICTを 活 用 したモジュール 開 発 に 期 待 川 越 PEACEは 形 の 上 では 医 師 対 象 のモジュール 開 発 です が 今 後 は 多 職 種 も 参 加 できるようになっていくのでしょうか 木 澤 はい 実 際 に 茨 城 県 では 医 師 20 人 看 護 師 20 人 薬 剤 師 20 人 というような 構 成 でグループワークを 行 っています 医 師 のみで 行 っている 地 域 もありますが 多 職 種 を 入 れた 方 が 研 修 会 は 成 功 すると 考 えています 川 越 訪 問 看 護 師 が 受 講 することもできるのですね 木 澤 もちろんです 形 としては 医 師 のための 研 修 会 ですが 地 域 をシームレスにするには 医 師 だけで 研 修 すること 自 体 お かしなことですから 多 職 種 が 受 けられる 研 修 会 にしたいと 思 っています 川 越 緩 和 ケアを 担 う 中 心 が 訪 問 看 護 師 である 場 面 は 多 くあ ります また 訪 問 看 護 師 の 側 からすると がんに 限 らず 非 がんも 含 めて 多 様 な 場 面 で 苦 労 したり 悩 んだ りしていることが 多 いと 思 います ですから 訪 問 看 護 師 が 緩 和 ケアを 学 ぶ 意 義 は 大 きいです し 生 涯 教 育 の 必 要 性 が 高 まる 一 方 で どう したら 良 いかというところがまだ 見 えていない というのが 実 際 のところかと 思 います 木 澤 そうですね 非 がんも 含 めた 緩 和 ケアに ついては 様 々な 場 所 でも 検 討 が 進 められてい るようです PEACEでも 非 がんのモジュール を 作 る 必 要 性 が 話 し 合 われているところです 現 在 看 護 師 向 けの 緩 和 ケア 看 護 教 育 の 指 導 者 養 成 プロ グラムとしては EPEC -Oの 姉 妹 プログラムのELNEC - J (ELNEC Japan)があります このELNEC 日 本 語 版 の 開 発 に は PEACEを 開 発 し た 研 究 班 が あ た って い る の で ELNEC -JとPEACEの 整 合 性 は 取 れるようになっています PEACEは 医 師 に 限 定 しませんが ELNEC-Jは 看 護 師 向 け に 開 発 したプログラムとして 運 用 しています 多 職 種 で 研 修 する 場 合 と 単 職 種 で 研 修 する 場 合 には ともに メリットとデメリットがあるので 訪 問 看 護 師 の 皆 さんには PEACEもELNEC -Jも 受 講 していただきたいと 思 っています 川 越 しかし 訪 問 看 護 師 の 場 合 は なかなか 研 修 に 行 けな いという 切 実 な 問 題 があります 3 ~ 5 人 でステーションを 切 り 盛 りしていて 代 わりもいないので 現 場 から 離 れられないという のが 現 状 です ですから 今 後 の 課 題 としては 情 報 が 隔 絶 し ているところではe-ラーニングの 併 用 等 で 研 修 を 受 けられるプ ログラムが 必 要 になってくるのではないでしょうか 木 澤 そうですね ただ やはり 集 合 研 修 も 必 要 ですので こ れからはe -ラーニングの 可 能 性 も 含 めて 検 討 していきたいと 思 います 川 越 今 回 は 地 域 における 緩 和 ケア 教 育 の 普 及 のために PEACEの 開 発 展 開 を 主 導 されていらっしゃる 木 澤 先 生 に PEACEプロジェクトの 概 要 をご 解 説 いただきました このよう な 教 育 プログラムを 活 用 しながら 在 宅 で 療 養 する 患 者 とそ の 家 族 を 支 えるためのケアを 行 っていきたいと 思 います 本 日 はありがとうございました 2011 年 春 号 5

6 食 べることの 意 義 食 べることは 生 きること 高 齢 者 の 多 くは 住 み 慣 れた 自 宅 で 最 期 を 迎 えることを 願 っています その 思 いを 実 現 するためには 在 宅 での 看 取 りを 可 能 に し その 質 を 向 上 させることが 求 められて います なかでも 人 間 にとって 欠 かすこと のできない 食 べる という 行 為 は 団 塊 の 世 代 が 後 期 高 齢 者 となり 多 死 時 代 ともい われるこれからの 在 宅 ケアにおいて 大 き な 意 味 を 持 ってくると 思 われます これから 後 期 高 齢 者 となる 団 塊 の 世 代 が 育 ってきた 時 代 は 現 在 に 比 べ ると と ても 慎 ましい 暮 らしでした 多 くの 人 は 食 べ るために 働 き 何 とか 食 べていける 程 度 の 生 活 をしながら 大 人 になってきたのです また 家 族 や 近 隣 との 人 間 関 係 については 同 じ 釜 の 飯 を 食 べることで 関 係 を 築 いてき ました つまり 食 べることは 生 きること であり 暮 らしていくこと であるということ を 生 活 や 文 化 を 通 して 学 んできたのが 現 在 の 高 齢 者 です これは 特 定 の 世 代 や 民 族 に 限 ったことで はありません 人 間 は 本 質 的 に 民 族 や 風 習 世 代 などの 様 々な 違 いを 乗 り 越 えて 食 べ ることは 生 きること であることを 体 験 を 通 して 学 んでいきます だからこそ これから の 看 取 り の 質 を 高 め て い く た め に 食 べ る ことは 人 間 にとって 生 きることである とい う 視 点 を 持 つことが 求 められるのです QOLを 高 める 食 事 とは 正 岡 子 規 に 見 る 食 の 生 活 史 看 取 りにおいてどのような 食 事 が 患 者 と 家 族 のQOLを 高 めるのでしょうか これに ついて 考 える 際 一 読 をお 薦 めするのが 正 岡 子 規 のエッセイ 仰 臥 漫 録 です 子 規 は 結 核 のために34 歳 という 若 さで 亡 くな りました 晩 年 の 子 規 は 寝 たきりとなり 自 宅 で 療 養 生 活 を 送 りますが 死 の 直 前 の 1 年 間 の 様 子 を 彼 自 身 が つ づ った の が 仰 臥 漫 録 で す このエッセイを 読 むと 子 規 は 孤 立 するこ とのない 豊 かな 人 間 関 係 を 持 ち 多 くの 友 人 の 訪 問 に 慰 められていることを 知 ることが できます そして 食 べることが 大 好 きだっ た 子 規 は 病 床 で 友 人 が 持 ってくる 食 べ 物 をとにかく 食 べるのです 食 べては 失 禁 し あるいは 食 事 をして 活 発 になった 腸 の 働 き による 激 痛 に 泣 きながらも それでもまた 食 べるのです あるときは 間 食 に 大 好 物 の アンパンを10 個 も 食 べて また 失 禁 や 腸 の 痛 みに 苦 しむのです 寝 たきりになり 死 期 が 刻 々と 近 づいてく る 彼 に 見 える 世 界 は 天 井 と 庭 だけです 社 会 とのつながりは 介 護 をしてくれる 母 と 妹 見 舞 いに 訪 れる 友 人 だけです こうし たなか 子 規 は 食 べることで 生 きる 力 を 呼 び 起 こしていたのだといえるでしょう 食 べられるということは 生 きていること の 証 で す だからこそ 子 規 はもちろん 介 護 者 である 母 や 妹 にとっても 食 べ 続 け ることで 子 規 が 生 きていける ことに 安 堵 し ていたように 思 えます 子 規 の 生 きた 明 治 時 代 は 当 然 ながら 食 べる 行 為 とは 経 口 摂 取 です 口 から 食 べる ことについては 近 年 咀 嚼 と 脳 の 関 係 な ど 機 能 的 身 体 的 な 面 でその 意 義 が 明 らか になってきました さらに 口 から 食 べるとい うことは まずは 自 分 の 目 で 食 べ 物 を 見 て 口 に 手 で 運 んでいきます 寝 たままでは 食 べづらいですから 自 然 と 体 も 起 き 上 がりま す そして 食 べればおいしいと 感 じることが でき まずいと 思 えばそれを 感 じて 伝 えるこ とができるのです 口 から 食 べることによって 人 は 自 分 の 意 思 で 生 きる 力 を 呼 び 起 こしているのです そ こでQOLを 高 める 食 事 は 何 かといえば 自 分 が 育 ってきた 生 活 環 境 や 家 族 との 思 い 出 地 域 の 文 化 等 を 通 して 自 分 の 口 や 体 で 覚 えてきた 食 事 なのです 食 とは その 人 の 生 活 史 ともいえます その 人 が 食 べて 育 っ てきた 食 事 こそ 最 もQOLを 高 める 食 事 だ といえるでしょう 経 口 摂 取 と 経 管 栄 養 必 要 なのは 選 択 への 熟 慮 看 取 りの 場 での 栄 養 摂 取 は 経 口 摂 取 と 経 管 栄 養 の2つに 大 別 できます なかでも 胃 瘻 は 日 本 では1990 年 代 から 使 われ 始 め 現 在 約 40 万 人 が 胃 瘻 で 生 命 を 維 持 し ているといわれています 普 及 が 進 む 一 方 で 近 年 胃 瘻 については 改 めて その 方 法 や 意 義 に 関 して 議 論 が 起 こっています 医 療 従 事 者 は 患 者 や 家 族 に 対 して 口 から 食 べられなくなった 病 状 や 病 態 につい て 説 明 し その 状 態 に 即 した 食 の 在 り 方 を 提 案 しなければなりません そこで 栄 養 補 給 の 手 段 の 1 つとして 胃 瘻 があるわけです が 現 在 の 日 本 では 胃 瘻 の 選 択 につい て 早 急 な 決 断 が 迫 られているように 感 じま す 実 際 に 看 取 りの 場 で 食 を 考 える 際 には 6 Vol.7 No.1

7 胃 瘻 選 択 の 是 非 について もう 少 し 熟 慮 す る 時 間 を 設 ける 必 要 があるのではないで しょうか ここで 考 えてほしいのは 経 口 摂 取 と 胃 瘻 を 対 立 させて どちらが 正 しいかというこ とではなく その 人 がどのような 人 生 を 生 き てきたのか 生 活 や 考 え 方 はどのようなもの か 食 事 を 作 る 人 はいるのかなど 患 者 の 生 活 史 や 療 養 環 境 について しっかりと 検 討 してほしいのです 実 際 には 食 べられ なくなったらすぐに 胃 瘻 を 造 設 するケースが 少 なくありません しかし 医 療 従 事 者 の 義 務 として 必 要 な 説 明 を 十 分 に 行 った 上 で さらにもう 一 歩 患 者 と 家 族 の 生 活 を 考 え た 選 択 につなげていただきたいのです こ うした 熟 慮 が 今 の 看 取 りの 場 に 求 められ ていることであり 食 に 関 するQOLを 向 上 させていくことになるのだと 思 います 一 方 で 胃 瘻 をはじめとした 経 管 栄 養 の 良 いところは 食 べられなくなったという 不 安 つまり 生 きていくことに 対 する 人 間 の 本 能 における 不 安 を 緩 和 してくれる 点 にありま す 患 者 も 家 族 も 口 から 食 べられなくなる と 死 に 対 する 不 安 や 恐 怖 が 生 まれます そこで 胃 瘻 などの 経 管 栄 養 を 選 択 すること で 患 者 も 家 族 も これで 生 きていける と 思 えるのです また 介 護 者 にとって ターミナルケアに おける 患 者 への 食 事 介 助 は 大 きな 労 力 と なります 口 から 食 べてもらうために 食 事 の 支 度 に3 時 間 食 事 介 助 に3 時 間 かけて いたというケースがありましたが これは 患 者 にとっても 介 護 者 にとっても 苦 痛 です こ こで 胃 瘻 を 選 んだ 決 断 は 患 者 と 家 族 の 双 方 にとって 良 い 選 択 だったと 思 っています このように 経 口 摂 取 が 良 い 胃 瘻 が 良 くないというような 単 純 な 議 論 ではなく 医 療 従 事 者 が 患 者 と 家 族 の 双 方 にとって 最 も 良 い 方 法 を 可 能 な 限 り 時 間 をかけて 探 し 選 択 していくことが 大 切 なのです 食 も 看 取 りも 地 域 の 文 化 地 域 再 生 に 期 待 される 看 護 力 在 宅 死 における 看 取 りと 食 の 関 連 につい て 大 阪 鳥 取 島 根 のすべての 訪 問 看 護 ス テーション269カ 所 のうち 同 意 が 得 られた 62 事 業 所 を 対 象 に 行 ったアンケート 調 査 結 果 の 一 部 をご 紹 介 します 1) このアンケート 調 査 では 年 度 にターミナル 期 の 看 護 を 行 った 人 の 死 亡 1 週 間 前 の 状 態 として 図 の 結 果 が 示 されました ここでは 食 べ ることが いやいやだった と 苦 痛 だった の 合 計 が37.9%であり 楽 しみであった 人 の3 5. 4%を 上 回 っています ここから 考 察 できるのが 管 理 栄 養 士 な どの 専 門 家 の 介 入 の 不 足 です 患 者 の 多 く は 経 口 摂 取 ができるとはいえ 終 末 期 が 近 づくと 口 からは 食 べづらくなります そこ で 食 事 の 援 助 として 食 べやすいものの 選 択 や 患 者 が 苦 痛 にならない 方 法 などの 工 夫 がされていなかったのかもしれません また 経 口 摂 取 と 胃 瘻 を 併 用 しながら 患 者 と 家 族 の 食 に 関 するQOLを 高 める 方 法 も あります ですから 経 口 摂 取 の 方 が 絶 対 的 に 良 いということではなく 経 口 摂 取 と 経 管 栄 養 の 可 能 性 を 十 分 に 考 慮 する 必 要 があ り そのためには 医 師 や 看 護 師 だけではな く 管 理 栄 養 士 等 も 含 めた 専 門 職 の 連 携 が 必 要 になってくるのです これからの 在 宅 医 療 や 福 祉 の 課 題 です が 患 者 や 利 用 者 は 地 域 で 支 えていかな ければなりません 地 域 での 暮 らしとは 文 化 であり また 食 や 看 取 りも 地 域 の 文 化 の1つです 地 域 の 食 や 看 取 りの 文 化 につ いて 以 前 の 姿 と 現 状 を 見 直 し もう 一 度 地 域 のなかに 文 化 を 取 り 戻 すために 中 心 的 な 役 割 を 担 うのが 訪 問 看 護 師 であると 考 えています 訪 問 看 護 師 は 地 域 で 暮 らす 患 者 に 寄 り 添 いながら 家 族 と 一 緒 に 看 護 をしていま す だからこそ その 地 域 に 合 った 暮 らし 方 や 食 文 化 看 取 りの 文 化 を 知 っているは ずなのです 地 域 の 文 化 を 知 っているとい うことは そこで 暮 らす 人 をどのように 支 援 すれば 患 者 が 住 み 慣 れた 自 宅 で 最 期 の 時 間 を 過 ごせるか 家 族 が 納 得 して 患 者 を 看 取 ることができるかを 知 っているともいえる でしょう 地 域 での 患 者 と 家 族 の 暮 らしを 支 援 する 看 護 の 力 は 無 縁 社 会 といわれている 現 代 社 会 に 対 抗 できる 力 であり 地 域 を 再 生 さ せる 力 になり 得 ます だからこそ 私 はこれ からの 訪 問 看 護 師 の 役 割 に 大 いに 期 待 をし ています 参 考 文 献 1) 中 村 陽 子 : 在 宅 医 療 助 成 勇 美 記 念 財 団 在 宅 死 に おける 食 の 援 助 と 医 療 福 祉 の 課 題 報 告 書 年 春 号 7

8 ... File 13 医 療 と 福 祉 の 両 面 から 重 度 精 神 障 害 者 の 地 域 生 活 を 支 える ACT(assertive community treatment: 包 括 型 地 域 生 活 支 援 プログラム)と は 重 い 精 神 障 害 を 持 つために 頻 回 入 院 や 長 期 入 院 を 余 儀 なくされていた 人 々 が 退 院 後 に 地 域 で 安 心 して 暮 らしてい けるように 精 神 医 療 と 福 祉 の 両 面 をあ わせ 持 った 支 援 をチームで 行 う 方 法 です AC T-K( 京 都 )では たかぎクリニック ね こ の て 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン N P O 法 人 京 都 メンタル ケ ア アクション の 連 携 により 京 都 市 内 でAC Tの 活 動 を 行 って います ACT-Kの 中 心 であるたかぎクリニック 院 長 の 高 木 俊 介 先 生 は 2002 年 に 精 神 分 裂 病 から 統 合 失 調 症 へと 病 名 変 更 された 名 称 変 更 作 業 に 参 加 されていた ことでも 知 られています 高 木 先 生 は 2004 年 6 月 にスタートしたACT-K 設 立 の 経 緯 をこう 話 します 日 本 の 病 院 医 療 は 重 度 の 精 神 障 害 者 を 収 容 するだけの 施 設 になってしまっ ています また 一 度 入 院 してしまうと 退 院 できなくなってしま う 人 が 多 くいます し かし イタリアのトリエ ステでは1970 年 代 に 精 神 病 院 を 廃 止 し 精 神 障 害 者 が 地 域 で 生 活 できる 仕 組 みが 作 られました そ こで 日 本 でも 重 い 精 神 障 害 を 抱 える 人 を 地 域 の 中 で 医 療 と 福 祉 の 両 面 から 支 える 仕 組 みを 作 れないかと 考 えているとき に ACTという 方 法 に 出 会 ったのです 地 域 で 暮 らすために 必 要 なサービスを 提 供 する 精 神 障 害 者 が 地 域 で 暮 らしていくため に 病 気 や 障 害 によって 生 活 しづらくなっ ている 部 分 に 焦 点 を 当 てて 支 援 をする ACTでは 病 院 や 施 設 ではなく その 人 の 生 活 の 場 に 出 向 く 訪 問 によって 支 援 を 行 っています 提 供 されるサービスは 重 度 の 精 神 障 害 者 が 地 域 で 生 活 するた め に 必 要 な あ ら ゆ る 援 助 で す( 表 ) 表 のサービスを 診 療 所 だけ あるいは 訪 問 看 護 ステーションだけ で 提 供 したとし ても 精 神 障 害 者 の 地 域 生 活 を 支 えるこ とは 困 難 です そこでACT-Kでは24 時 間 365 日 診 療 所 と 訪 問 看 護 ステーション NPOの3 機 関 が 協 力 しながら 訪 問 サービ スを 提 供 しています スタッフの 職 種 は 多 様 であり 診 療 所 に 所 属 する 医 師 と 精 神 保 健 福 祉 士 と 薬 剤 師 訪 問 看 護 ステー ションに 所 属 する 看 護 師 と 作 業 療 法 士 NPOの 学 生 ボランティアなどによって 構 成 されています そして スタッフ1 名 につき 担 当 患 者 を10 名 程 度 とすることで きめ 細 かなサービス 提 供 を 可 能 にしています AC T-Kの 理 念 に 基 づくサービス 内 容 に ついて 高 木 先 生 は 次 のように 話 します ACT-Kの 基 本 である 訪 問 サービスで 最 も 重 要 なことは 支 援 の 質 であり その ためには 何 より 利 用 者 との 信 頼 関 係 を 築 き 本 人 のニーズを 知 ることを 心 がけ ています 精 神 症 状 は 身 体 の 病 気 とは 違 います 特 に 統 合 失 調 症 は そういう 生 き 方 をする 人 そういう 世 界 の 見 方 をしている 人 とも いえるのです だからこそ まずは 信 頼 できる 人 間 関 係 を 築 き 本 当 に 困 ってい ることを 聞 き 出 して 必 要 な 支 援 を 行 うの です 人 間 関 係 を 築 いて 生 活 支 援 をする だけでも 病 状 は 良 くなります また AC T-Kのサービス 提 供 の 特 徴 の 1つに NPOとの 連 携 があります NPO 代 表 の 三 品 桂 子 先 生 ( 花 園 大 学 教 授 )や 8 Vol.7 No.1

9 佐 藤 純 先 生 ( 京 都 ノートルダム 女 子 大 学 准 教 授 )らの 学 識 者 が 研 究 チームとして AC Tの 効 果 評 価 研 究 援 助 プログラムの 開 発 学 生 教 育 プログラムの 開 発 啓 発 普 及 活 動 に 取 り 組 んでいます 世 界 的 にも ACTの 取 り 組 みにNPOがかかわっている 例 は 京 都 にしかみられません 佐 藤 先 生 は このようなACT-Kの 活 動 を NPOの 立 場 から 日 本 中 に 広 めていき たいと 考 えています 訪 問 サ ー ビ ス の 提 供 に より Q O L の 変 化 が 見 られるようになってきます この QOLの 変 化 こそ その 人 がその 人 らしく 地 域 で 暮 らすことにつながります それこ そが 精 神 保 健 福 祉 医 療 であると 考 えてい ます 日 本 における 精 神 病 床 は 約 33 万 床 であり これは 世 界 の 精 神 病 床 の 約 18% を 占 めています 日 本 のこの 状 況 を 何 とかし たい 利 用 者 が 地 域 で 暮 らすために 必 要 な 支 援 を 広 めたいとい うことが NPOの 願 いなのです スタッフ 全 員 による 情 報 共 有 で 24 時 間 365 日 の 支 援 を 実 現 AC T- Kでは 診 療 所 訪 問 看 護 ステー ション N P O のスタッフが 毎 朝 約 1 時 間 の ミーティングを 行 い 前 日 の 訪 問 の 様 子 を 報 告 しています 訪 問 サービスは 1 人 の 利 用 者 に 対 し 主 担 当 1 名 と 副 担 当 2 名 が 決 まっていますが このミーティングによって サービス 提 供 や 目 標 達 成 についての 責 任 利 用 者 情 報 をスタッフ 全 員 で 共 有 すること で 2 4 時 間 日 対 応 を 可 能 にしています 例 えば 夜 間 や 休 日 の 緊 急 電 話 対 応 はスタッフの 当 番 制 ですが 利 用 者 情 報 を 共 有 しているため 自 分 の 担 当 以 外 の 利 用 者 から 電 話 がかかってきても 当 番 スタッフの 責 任 でほとんどの 問 題 を 解 決 することができます 必 要 な 場 合 はスタッ フが 訪 問 することもありますが 極 めてま れです 精 神 障 害 者 への24 時 間 365 日 対 応 は 難 しいと 思 われが ちですが 日 中 に 適 切 な 対 処 をすることによっ て 夜 間 や 休 日 の 緊 急 訪 問 や 対 処 が 必 要 になる ことはあまりありません 精 神 障 害 者 へ の 認 識 の 誤 解 を 解 くためにも この 現 状 を 多 くの 人 に 知 ってほしいと 高 木 先 生 は 思 っています ACTによる 生 活 支 援 は 人 間 関 係 と 社 会 関 係 の 構 築 訪 問 サービスは スタッフ1 人 が 午 前 中 に1~2 件 午 後 に2~3 件 行 っています サービス 内 容 は 多 岐 に 渡 り 外 来 受 診 の 付 き 添 い 朝 のごみ 出 し 薬 や 食 事 の 配 達 部 屋 の 掃 除 洗 濯 就 労 支 援 など 生 活 全 般 にかかわるあらゆる 支 援 を 行 っ ています それは 利 用 者 が 地 域 で 暮 ら すためには 生 活 支 援 が 必 要 であるという 考 えに 基 づいています 例 えば 看 護 師 は 訪 問 の 際 に 観 察 は しますが 医 学 的 な 管 理 や 指 導 を 行 う 雰 囲 気 は 感 じさせません 医 療 者 としてで はなく 友 人 や 兄 姉 のような 立 場 で 接 す ることで 信 頼 関 係 を 築 くことが 重 要 とい う 考 えがスタッフに 浸 透 しているからで す こ れ は 高 木 先 生 の 管 理 や 指 導 で はなく 生 活 支 援 が 精 神 障 害 の 治 療 で あ る との 考 え に 基 づ い て い ま す 生 活 支 援 とは 精 神 障 害 の 場 合 は 人 としての 関 係 作 りなのです 信 頼 関 係 が 築 け て い な い 間 柄 で 薬 を 飲 ん で く だ さ い お 風 呂 に 入 ってください などと 言 って も 精 神 障 害 者 は 聞 いてくれません です から ACTでの 生 活 支 援 とは まず 人 間 関 係 と 社 会 関 係 を 作 ることなのです 統 合 失 調 症 への 病 名 変 更 や 重 度 精 神 障 害 者 への 在 宅 ケアを 行 うACT-Kを 立 ち 上 げてきた 高 木 先 生 の 次 の 目 標 は 地 ビール 作 りと 高 齢 者 精 神 医 療 です 地 ビ ー ル を 作 って 居 酒 屋 や カフェを 開 き 就 労 支 援 の 場 を 提 供 してみたいと 考 え ています また これから 社 会 問 題 化 する であろう 精 神 症 状 を 抱 えた 高 齢 者 への 対 応 に 取 り 組 んでいくことも 考 えています 日 本 におけるACTの 数 は 2010 年 末 時 点 で12カ 所 になりました ACT-Kの 先 駆 的 な 取 り 組 みによって 今 後 もより 多 く の 地 域 にACTの 理 念 が 広 がることが 期 待 されます 2011 年 春 号 9

10 日 本 がん 看 護 学 会 は がん 看 護 に 関 する 研 究 教 育 実 践 を 目 的 とし て 設 立 され その 充 実 と 発 展 に 寄 与 すべく 活 動 している 団 体 です 年 2 月 12~13 日 の2 日 間 にわたって 神 戸 で 開 催 された 第 25 回 学 術 集 会 では 看 護 がチーム 医 療 の 架 け 橋 と なってこれからのがん 医 療 をつくり 上 げていくというメッセージを 込 め がん 看 護 が 創 る 未 来 への 架 け 橋 と のテーマが 掲 げられ 参 加 者 数 は 4,100 名 以 上 と 盛 会 のうちに 幕 を 閉 じました 最 新 のがん 看 護 の 現 状 や 課 題 が 提 示 された 学 術 集 会 の 模 様 を 滋 賀 県 にあ る 訪 問 看 護 ステーションなかさと 管 理 者 田 中 陽 子 さんにリポー トしていただきました 10 Vol.7 No.1

11 第 25 回 日 本 がん 看 護 学 会 学 術 集 会 2011 年 春 号 11

12 訪問 看護 Q A & 回答者 中山 康子 先生 NPO法人在宅緩和ケア支援センター虹 代表理事 がん患者から聞かれて困る質問への対応 第1回... はじめに 入院期間短縮政策が進み 外来化学療法を受ける患者が増加している現在 訪問看護の対象となるがん 患者のニーズが広がっています 自宅療養を積極的に患者と家族が選択したケースばかりではなく 治療を 受けたいが叶わずに自宅に戻ってきたケース 治療を継続しながら一般病院に入退院を繰り返すケース 様々な理由で緩和ケア病棟に入ることができない あるいは緩和ケア病棟のベッド待ちケース等です 私たちには 訪問看護が依頼された本人と家族の理由を把握し 患者と家族のニーズに沿った対応が求 められます また 外来受診は時間的にも十分に医師とのコミュニケーションが取りにくいため 患者の病状 理解へのケアや今後の療養体制の相談 家族間の調整等 訪問看護にも求められることが広がっています 今回は このような背景のなか 在宅でがん患者からよく聞かれる質問への対応例をご紹介します n uestio Q 1 家族に入院しろと何度もいわれて 家で過ごしたい私の気持ちが伝わらなくて辛いです と患者にいわれたら 患者の望みが常に家族に受け入れられるとは限 家族全員にそろってもらう機会は多くはありません がんの りません まずは 家族アセスメントをしてくだ 場合は 主治医から病状や治療方針が変更になった場合の説 さい 最近の家族看護学のテキストには 家族ア 明時等に限られるでしょう この質問のように入院が選択肢 セスメントの解説が紹介されています 専門職が家族関係に の1つである場合 入院先の受け入れ事情も家族全員で理解す 介入する場合 アセスメントがまず必要です また 療養場所 る必要があります 情報が家族全員に行き渡っていないこと の選択は家族全体にもかかわることです によるコミュニケーション障害もよく起こっています 家族構成 家族員のコミュニケーションスタイルや関係性 病院の外来で医師の病状説明時にそろった家族に対して 役割 生活時間 問題に対する考えや思い 家族の問題解決 病院のソーシャルワーカーと共に話し合いに臨むことも1つ 力など 今回の課題に取り組むにあたって必要な項目をアセス の機会です メントします 話し合いで方向が決まると その後の訪問看護も進めやすく r Answe 1 意向が個々で違う家族に出会うこともありますが 一人ひとり なります 一度の話し合いによってかかわる人たちのストレスを の家族と話し合っていると看護師が板挟みになってしまうので 緩和し 理解し合う関係になることも多くあります ケアマネ 全体で話し合う機会を作ることが問題の解決につながります ジャーが中心となってかかわる場合もケースによってあるでしょう 家族にそろってもらうタイミングについては 現在の問題点 在宅ケアには その家族の歴史があらわれます ときに患者 を整理して家族アセスメントをした上で 患者と家族に話し合 の思いが通らないこともありますが 患者を含めた家族の事情 う機会が必要であることを伝えます や歴史を思いながらかかわる姿勢が求められます 12 Vol.7 No.1

13 n o i t s e Qu 2 未告知のがん患者あるいは外来化学療法を受けている患者から突然 私はあとどれくらい生きられますか と真剣な表情で聞かれたら 人の寿命は正確にはわかりません 看護師は ずは受け止めてください 人は心に余裕がないとき 自分を受 その真実をまず理解しておくことです 通院途中 け止めてくれる人としか会いたくないものです 自分の今の状 で交通事故にあう確率もゼロではありませんよ 況を否定せず ありのままを受け止めてくれる人を信頼します ね その前提で患者の問いに対応すると 看護師も気負わなく なぜ自分の寿命が気になるのか その理由は人によって様々 てすみます 同じ人間として 患者と話せるのです です 死ぬときが怖くて苦しむものなのかを知りたくて聞いて まず 患者がなぜ生存期間を尋ねてきたのかを知りましょう くる患者もいます また やりたいことはあるが 自分の最近 r Answe 2 さんは 今 生きる期間が気にかかっているのですね の体調を不安に思い 今後の自分の計画を立て直すことが目 しっかりと相手の目を見ましょう 相手のアイコンタクトの 的で残された時間を聞いてくる患者もいます 未告知の患者 返し方で 患者の気持ちがあなたに伝わってきます 真剣な問 が自分の病状に不安を感じて 良くならないのではないかとい いであるときも この看護師さんに聞いたら どんな反応を う病状の疑いから聞いてくることもあります するかな と 訪問看護師の態度をうかがう患者側の査定の 看護師が直接本人に生存期間を数字で答える必要性は多く ようなときもあります ないと思います まずは患者の問いかけの奥に潜む患者の心 この後の患者の語りは 本人の思いをしっかりと聞き取り ま 情を把握するアプローチから始めることです n o i t s e Qu 3 r Answe 3 良い民間療法があると聞いたので私もやってみたいのです 良いでしょうか 主治医にはいいたくありません と患者にいわれたら この問いかけの場面はよくあります 自宅を訪 は がん以外の部分で身体の調子をより良い状態に整える効 問すると 医師が処方した薬が服用されないまま 果が期待できるものもあります 体調が全体的に良くなり 本 大量に残っている場面によく出会いますよね 要 人の健康観が高まることを目標に代替療法を選択することは するに 人は指示では動きません 自分で理解し 自分で決め 良いと思います るプロセスが必要で そこにケアが求められます また 費用負担も患者と一緒に考えます このために借金を がんの民間療法も玉石混交です アガリクスの副作用につい して 借金のストレスが高くなると自分の健康にはどう影響す ては 多くのがん患者に肝機能障害が起こったため数年前に るか を問いかけます 価格が高すぎる民間療法はおかしいと 厚生労働省が注意喚起しました 民間療法は 現代医学の基 専門医も警告を発しています 準での評価をまだ受けていません 代替療法のなかには クリ 看護師としていえる確かなことは 人間が本来持っている自 ニック等が自由診療で行っている治療もありますが 確実に効 然治癒力をなるべく高めることががんの療養にも必要という 果があるとはいえません 一方で 東洋医学のなかに多いので ことです 民間療法にすがる前に そのことを患者と話し合え すが 症状緩和に認められている薬や技術は増えています ると良いですね 栄養 睡眠 排泄 翌日に疲れが残らない程 さて 訪問時の対応です 私たちは まずは患者がその民 度の活動 生活リズムを良くするなど 病気があっても自分の 間療法にどの程度の期待をしているかを問いかけることが必 生きがいを持っている患者は活力が違います 高額な費用を 要です かける前にすべきことが日常のなかにあることに気づく会話を がんを治す と効果をうたっている広告を見て期待をしてい 患者とできると良いですね る場合は 患者の気持ちに理解を示しながらも 認識を正す 主治医に民間療法のことを伝えられない患者には その内容 よう話し合います 例えば 効果があったとする宣伝チラシを を確認し リスクを話します 民間療法に責任は負えませんが 一緒に見ながら表現の問題点を見つけると 患者も自分の心 リスクが高くないと思われる療法の場合は患者の気持ちを理 の弱みに宣伝文句が入り込んでいたことに気づくことがよくあ 解して対応する医師もいます 民間療法に対する主治医の考え ります 方を訪問看護師も知っておくと 患者に 先生に話しても大丈 代替療法の腫瘍縮小効果はまだ不明ですが 病状によって 夫 わかってもらえるよ と 助言がしやすいかもしれません 2011年 春号 13

14 口 腔 カンジダ 症 とは 口 腔 カンジダ 症 とは 口 腔 内 に 存 在 するカンジダ 菌 ( 主 に Candida albicans)による 感 染 症 のことで 高 齢 者 の 口 腔 で 多 く 見 られるトラブルの 1 つです 高 齢 者 の 場 合 日 常 生 活 動 作 (activities of daily living: ADL)の 低 下 によって 口 腔 清 掃 が 不 十 分 になり 口 腔 内 環 境 の 悪 化 が 原 因 と 考 えられます また 加 齢 やストレス 薬 物 の 副 作 用 などによる 唾 液 分 泌 量 の 減 少 は 自 浄 作 用 の 低 下 をき たし 齲 蝕 や 歯 周 疾 患 粘 膜 の 異 常 感 そして 口 腔 カンジダ 症 の 発 症 につながります( 図 1) そもそも カンジダ 菌 は 健 康 な 人 の 口 腔 内 にも 存 在 する 真 菌 ( 真 菌 とはカビなどの 総 称 )で 口 腔 内 のほお 粘 膜 舌 口 蓋 唇 咽 頭 など どの 部 位 にも 存 在 します 健 康 な 人 の 場 合 は その 菌 数 は 少 ないといわれていますが 高 齢 者 の 場 合 は 加 齢 に 伴 い 口 腔 内 の 日 和 見 感 染 微 生 物 が 増 加 することがわかっ て い ま す( 図 2) カン ジ ダ 菌 は 日 和 見 感 染 微 生 物 の 1 つ で す から 口 腔 カンジダ 症 を 発 症 するリスクが 高 まるため 注 意 が 必 要 です 口 腔 カンジダ 症 の 種 類 と 症 状 粘 膜 の 萎 縮 や 血 管 拡 張 によって 粘 膜 下 の 血 管 が 透 けて 粘 膜 の 紅 斑 として 見 えるものが 紅 斑 性 カンジダ 症 です 自 覚 症 状 としては 灼 熱 感 とともに 接 触 痛 や 刺 激 痛 が 見 られます 口 腔 カンジダ 症 が 慢 性 に 経 過 し 粘 膜 が 肥 厚 したものが 肥 厚 性 カンジダ 症 です 白 板 症 のように 見 えるときと 肉 芽 腫 のように 見 えるときがあり 後 者 を 肉 芽 腫 性 カンジダ 症 と 呼 ぶこともあります 口 腔 カンジダ 症 にはいくつかの 種 類 があり 特 徴 も 異 なりま す それぞれの 特 徴 や 症 状 について 主 なものをまとめます 急 に 発 症 し 粘 膜 に 白 い 斑 点 状 の 苔 のように 見 えるものが 偽 膜 性 カンジダ 症 です 自 覚 症 状 が 少 なく 疼 痛 がある 場 合 はザラザラ 感 など 口 腔 内 の 違 和 感 が 主 であることが 特 徴 です 14 Vol.7 No.1

15 両 側 に 口 角 びらんがある 場 合 は 多 くがカンジダ 性 口 角 炎 です 口 唇 には 唾 液 腺 も 皮 膚 腺 もありませんので 口 角 炎 が 見 られた 際 は 口 腔 内 のカンジダ 菌 の 増 加 や 口 腔 カンジダ 症 が 疑 われます 口 腔 カンジダ 症 の 治 療 口 腔 カンジダ 症 は 日 和 見 感 染 ですので 全 身 状 態 の 改 善 や 口 腔 清 掃 が 重 要 な 役 割 を 果 たします また 自 然 に 治 るケースもあ りますが 口 腔 乾 燥 が 見 られる 人 では 抗 真 菌 薬 を 用 いること もあり 一 般 的 に3 種 類 のタイプが 用 いられています しかし この 薬 剤 に 耐 性 を 持 つカンジダ 菌 が 分 離 されたという 報 告 があ り 慎 重 に 使 用 する 必 要 があるといわれています また タイワ ンヒノキや 青 森 ヒバから 得 られる 精 油 成 分 のヒノキチオールや 緑 茶 カテキン 等 がカンジダ 菌 を 減 少 させる 作 用 を 持 つことが 知 ら れており 口 腔 カンジダ 症 の 予 防 に 期 待 が 持 たれています 口 腔 カンジダ 症 の 予 防 義 歯 や 歯 面 に 付 着 するには 齲 蝕 の 原 因 菌 であるS.mutans が 産 生 するネバネバの 不 溶 性 グルカンが 必 要 となります 齲 蝕 の 原 因 菌 の 除 去 がカンジダ 菌 の 定 着 を 予 防 することにつながりま すので 口 腔 清 掃 は 重 要 です 免 疫 力 抵 抗 力 という 面 から 全 身 の 健 康 のために 食 事 によ る 栄 養 補 給 は 重 要 です またそれだけではなく 食 事 をすることにより 唾 液 が 分 泌 さ れて 口 腔 内 を 清 潔 な 状 態 に 保 つ 役 割 もあります 食 事 で 十 分 に 栄 養 補 給 ができない 場 合 は 経 腸 栄 養 剤 などを 上 手 に 活 用 して 不 足 を 補 うこともできます ストレスがあると 免 疫 力 抵 抗 力 が 低 下 するだけでなく 唾 液 の 分 泌 も 減 少 してしまいます( 唾 液 は 副 交 感 神 経 によって 分 泌 が 促 されます) しかし ストレスにより 自 律 神 経 のバラン スが 崩 れてしまうと 交 感 神 経 から 副 交 感 神 経 への 切 り 替 え がうまくいかず 唾 液 の 分 泌 が 減 ってしまいます 唾 液 の 量 が 減 ると 口 腔 の 自 浄 作 用 や 抗 菌 作 用 の 低 下 をきたしますので ストレスをためないように 休 養 をするなど 心 がけます 口 腔 カンジダ 症 の 予 防 には カンジダ 菌 そのものを 増 やさな いことや カンジダ 菌 に 日 和 見 感 染 しないように 免 疫 力 や 抵 抗 力 を 低 下 させないことが 重 要 です 歯 磨 き うがい 義 歯 の 清 掃 は カンジダ 菌 そのものを 口 腔 内 で 増 やさないようにするために 大 切 です また カンジダ 菌 が 参 考 文 献 1 )Oral Studio 年 2 月 現 在 ) 2 ) 奥 田 克 爾 : 口 腔 内 バイオフィルム デンタルプラーク 細 菌 との 戦 い, 医 歯 薬 出 版 ) 編 集 / 鈴 木 俊 夫, 他 : 高 齢 者 のためのトータル 口 腔 ケア, 医 歯 薬 出 版 ) 監 修 / 斎 藤 一 郎, 他 : ドライマウスの 臨 床, 医 歯 薬 出 版 ) 編 著 / 柿 木 保 明, 他 : 臨 床 オーラルケア, 日 総 研 ) 口 腔 機 能 の 向 上 についての 研 究 班 ( 主 任 研 究 者 : 植 田 耕 一 郎 ): 口 腔 機 能 の 向 上 マニュアル~ 高 齢 者 が 一 生 おいしく 楽 しく 安 全 に 食 生 活 を 営 むために~, 年 春 号 15

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