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1 添 付 資 料

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3 添 付 資 料 目 次 I. 大 阪 大 学 1.クロザピン 処 方 プロトコール 1 2.mECT マニュアル 4 3. 大 阪 大 学 の mect 適 応 判 断 基 準 35 II. 千 葉 大 学 1. 第 2 回 精 神 障 害 者 に 対 する 医 療 の 提 供 を 確 保 するための 指 針 等 に 関 する 検 討 会 ( 平 成 25 年 8 月 9 日 ) 資 料 4 伊 豫 構 成 員 提 出 資 料 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 への 良 質 かつ 適 切 な 医 療 についての 提 言 36 2.ECT 指 示 表 46 3.ECT の 予 約 方 法 47 III. 東 京 都 立 松 沢 病 院 1. 東 京 都 立 松 沢 病 院 電 気 けいれん 療 法 (ECT)ガイドライン 東 京 都 立 松 沢 病 院 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 実 施 手 順 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 (m-ect)の 実 施 マニュアル 55 4.m-ECT 講 習 会 テスト 及 び 回 答 61 5.m-ECT 講 習 会 テスト 資 料 ( 画 像 ) 69 IV. 桶 狭 間 病 院 藤 田 こころケアセンター 1. 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 の 看 護 改 訂 76 2.ECT チェックリスト H 改 訂 84 3.ECT パス Ver 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 説 明 書 様 式 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 同 意 書 様 式 1-2( 患 者 さん 用 ) 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 : 維 持 療 法 同 意 書 様 式 1-3(カルテ 保 存 用 ) 麻 酔 説 明 書 様 式 麻 酔 同 意 書 様 式 2-2( 患 者 さん 用 ) 麻 酔 同 意 書 様 式 2-3(カルテ 保 存 用 ) 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 施 行 報 告 書 様 式 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 : 維 持 療 法 説 明 書 様 式 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 : 維 持 療 法 同 意 書 様 式 4-2( 患 者 さん 用 ) 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 依 頼 用 紙 様 式 維 持 ECT(1. 同 意 取 得 2. 検 査 項 目 3. 入 院 期 間 4. 通 院 のみで 行 う 場 合 ) 維 持 ECT 適 応 基 準 維 持 ECT 帰 宅 基 準 維 持 ECT 当 日 チェックシート 104

4 V. 岡 山 県 精 神 科 医 療 センター 1.クロザリル 入 院 クリニカルパス クロザリル 外 来 クリニカルパス クロザリル 外 来 診 療 の 流 れ ECT 実 施 パス ECT 医 薬 品 請 求 返 品 票 m-ECT 記 録 用 紙 作 業 用 ( 新 ) 通 電 療 法 (mect)についての 説 明 および 同 意 文 書 承 諾 書 パス ( 患 者 用 ) 118 VI. 国 立 病 院 機 構 琉 球 病 院 1.クロザリル 院 内 マニュアル クロザリル 外 来 マニュアル クロザリル 訪 問 看 護 マニュアル CLZ 投 与 検 査 予 定 表 CLZ 投 与 検 査 予 定 表 スタッフ 用 140 VII. 若 草 病 院 1.クロザリル 病 棟 マニュアル クロザリル 服 用 患 者 の 定 期 検 査 について 142 VIII. 国 立 国 際 医 療 センター 国 府 台 病 院 1.クロザリル 適 性 使 用 に 関 しての 医 療 従 事 者 手 順 書 クロザリル 外 来 診 療 :コーディネート 業 務 手 順 162 IX. 島 根 県 立 こころの 医 療 センター 1.クロザリルマニュアル 163 X. 岩 手 県 立 南 光 病 院 1.クロザリル 院 内 運 用 マニュアル( 入 院 用 ) クロザリル 院 内 運 用 マニュアル( 外 来 用 ) クロザリルチェックシート クロザリル 内 服 治 療 チェックシート 229 XI. 北 海 道 立 緑 ヶ 丘 病 院 1. 修 正 型 電 気 痙 攣 療 法 (m-ect)マニュアル ECT 記 録 パス ECT 記 録 パス 記 録 記 載 基 準 239

5 クロザピン 処 方 プロトコール 月 火 水 木 金 土 日 クロザピン 開 始 1 日 目 CPMS 報 告 日 分 2 朝 夕 食 後 第 1 週 12.5mg/ 日 採 血 第 2 週 採 血 ( + 食 前 血 糖 脂 質 ) CPMS 報 告 日 100 mg/ 日 ECG 125 採 血 採 血 ( + 食 後 血 糖 ) CPMS 報 告 日 第 3 週 採 血 200 第 4 週 採 血 (+ 食 前 血 糖 脂 質 ) CPMS 報 告 日 脳 波 ECG 300 採 血 第 5 週 採 血 (+ 食 後 血 糖 ) 400 CPMS 報 告 日 採 血 500 採 血 ( + 食 前 血 糖 脂 質 ) CPMS 報 告 日 第 6 週 600 ECG 採 血 投 与 開 始 前 う 歯 歯 周 病 など 感 染 源 になるものは 投 与 前 に 治 療 しておく 投 与 開 始 1 週 間 前 以 内 に 血 液 検 査 ( 食 前 血 糖 脂 質 検 査 血 液 型 を 含 む)と 2 週 間 以 内 に ECG 一 ヶ 月 以 内 に 脳 波 を 測 定 し 糖 尿 病 の 既 往 家 族 歴 を 確 認 する 投 与 開 始 後 初 回 CPMS 報 告 は 投 与 開 始 1 週 間 前 以 内 の 血 液 検 査 値 以 前 の 日 付 を 入 力 する 地 下 1 階 薬 剤 部 ( 扉 を 開 け 右 手 の 2 番 目 の 部 屋 )にて 限 定 医 薬 品 採 用 の 赤 紙 をもらい クロザ リル 100mg 錠 採 用 願 いの 旨 記 入 し 薬 事 委 員 の 先 生 のサインをもらい 地 下 1 階 薬 剤 部 に 提 出 する 採 血 は 7 週 目 までは 火 曜 と 金 曜 8 週 目 以 降 は 火 曜 日 (WBC Neu 少 なめの 人 は 週 2 回 )に 行 う 採 血 項 目 は 毎 回 末 血 + 生 化 (BUN, クレアチニン, AST, ALT, γgtp, TP, Alb, CK, Na, K, Cl, LDH, T-BiL, CRP) 毎 週 火 曜 日 に 血 糖 検 査 (HbA1c,グルコース)を 追 加 (2 週 に 1 回 は 食 前 で) 2 週 に 1 回 火 曜 日 に 脂 質 検 査 (TG,T-Cho,HDL,LDL)を 食 前 に 追 加 バルプロ 酸 併 用 時 は VPA 投 与 量 調 整 時 は 週 1 回 VPA 濃 度 +アンモニアを VPA 投 与 量 一 定 時 は 2 週 に 1 回 VPA 濃 度 +アンモニアを 測 定 する 心 電 図 は 投 薬 前 に 1 回 とクロザピン 投 薬 後 は 2 週 に 1 回 測 定 し 心 筋 炎 心 筋 症 の 副 作 用 をチ 1

6 ェック 脳 波 は 投 与 4 週 後 以 降 月 1 回 測 定 する CPMS の 報 告 が 週 1 回 の 場 合 は 火 曜 に 報 告 する CPMS 規 定 の 食 前 血 糖 検 査 (HbA1c,グルコース)は CPMS の 規 定 日 (コンピューターの 自 動 判 定 ) より 1 週 間 前 以 内 の 期 間 内 に 検 査 を 行 い CPMS コメント 欄 に 血 糖 検 査 日 を 記 載 しておく コメン トを 入 れておけば 血 糖 検 査 日 だけ 別 日 でもよい 抗 精 神 病 薬 の 屯 用 を 使 用 している 場 合 は 中 止 する 第 6 週 以 降 火 曜 日 に 1 週 間 分 クロザリルを 処 方 する 場 合 は 火 曜 よりの 臨 時 処 方 3 日 分 + 金 曜 よ りの 臨 時 処 方 4 日 分 を 処 方 する 切 り 替 えの 原 則 : 五 週 の 1 日 目 から 前 薬 を 完 全 に 終 了 一 週 間 に 一 剤 の 最 大 用 量 の 薬 剤 を 中 止 し て 切 り 替 える 減 薬 は 火 木 曜 日 に 行 う( 最 大 用 量 半 量 中 止 と 行 う) 減 薬 はクロザリル 開 始 後 可 能 な 限 り 遅 いタイミングで 行 う クロザピンを 中 止 するときは 血 液 検 査 の 投 与 中 止 基 準 以 外 で 中 止 した 患 者 は 原 則 2 週 間 以 上 かけて 漸 減 中 止 し それまでと 同 じ 頻 度 で(コンピューターの 次 回 検 査 日 自 動 判 定 に 従 う) 中 止 後 4 週 間 の 血 液 検 査 フォローアップを 行 う( 運 用 手 順 ) クロザリル 投 与 中 止 し 以 降 の CPMS 報 告 は CPMS 報 告 書 クロザリル 処 方 - 投 与 中 止 欄 チェックボックスをチェックし 4 週 間 の 血 液 検 査 フォローアップを 行 い 最 初 の 投 与 中 止 CPMS 報 告 日 より 4 週 間 後 の CPMS 報 告 日 に クロザ リル 処 方 - 検 査 完 了 欄 の 投 与 中 止 患 者 のフォローアップ 期 間 経 過 のため 終 了 のチェックボックス をチェックする 血 液 検 査 の 投 与 中 止 基 準 で 中 止 した 場 合 は CPMS のプロトコール 通 り 白 血 球 数 4000/mm3 以 上 かつ 好 中 球 数 2000/mm3 以 上 に 復 するまで 毎 日 血 液 検 査 の 実 施 1 日 2 回 検 温 を 行 い 感 染 兆 候 が 無 いか 注 意 して 経 過 観 察 する 血 液 内 科 外 来 の 外 来 当 番 医 に 報 告 し 指 示 を 仰 ぎ 家 族 にも 連 絡 をする 血 液 内 科 の 担 当 は Dr データをチェックしてくれて 連 絡 をくれる 白 血 球 数 4000/mm3 以 上 かつ 好 中 球 数 2000/mm3 以 上 に 復 した 場 合 でも 回 復 日 から 4 週 間 は 週 に 1 回 の 血 液 検 査 実 施 が 必 要 4 週 後 の 検 査 が 終 了 した 場 合 は 投 与 中 止 患 者 のフォローアップ 期 間 経 過 のため 終 了 を 選 択 別 途 有 害 事 象 報 告 が 必 要 ノバルティスファーマ 株 式 会 社 の 担 当 MR が 渡 してくれる 血 糖 値 異 常 の 発 現 時 は 内 分 泌 代 謝 内 科 Dr に 連 絡 する 木 曜 日 の 午 前 中 は 朝 日 放 送 に 電 話 す ること 一 旦 血 糖 値 HbA1c がプロトコール C と 判 定 されると 以 降 ずっと 検 査 頻 度 にはプロトコール C と 表 示 され 続 ける 血 液 検 査 結 果 がプロトコール AorB となり 内 科 医 もプロトコール AorB への 変 更 を 認 めた 場 合 は プロトコール AorB への 変 更 欄 をチェックする 変 更 した 後 に プロトコール C と 表 示 されてもそれはコンピューター 上 の 問 題 ( 間 違 い)であるので そのまま 無 視 して( 内 科 医 の 相 談 は 必 要 なし) 手 続 きを 行 う 心 筋 炎 を 疑 う 臨 床 症 状 や 心 電 図 所 見 が 得 られた 場 合 トロポニン1やトロポニン T CKーMB を 測 定 する 心 筋 炎 発 現 の 頻 度 は %で 開 始 後 1ヶ 月 で50% 2ヶ 月 以 内 で90%が 起 こ るため 実 際 の 臨 床 上 は 診 る 可 能 性 はほとんどなく 3ヶ 月 以 降 に 発 症 する 可 能 性 は 低 い 最 終 的 な 診 断 には 心 エコーが 必 要 であるが 鑑 別 診 断 目 的 では 血 液 検 査 で 良 い 入 院 は 原 則 投 与 開 始 後 18 週 間 が 必 要 である 外 泊 は 投 与 開 始 後 4 週 間 目 以 降 可 能 である ノバルティスファーマMRよりCLOCARD( 冊 子 とクロカードは 外 来 7 診 の 横 または 病 棟 の 検 査 用 紙 置 き 場 )をもらい 外 来 治 療 移 行 後 患 者 に 常 に 携 帯 させる 退 院 時 に 外 来 での 院 外 処 方 は 登 録 調 剤 薬 局 でないとできないので 阪 大 病 院 出 てすぐの なの 花 薬 局 か 阪 神 調 剤 薬 局 へ 言 っていただくように 説 明 する 2

7 外 来 フォロー 用 フォーマット( 以 下 をコピペする) 身 長 175cm 体 重 65kg 血 圧 130/85 脈 拍 65 不 整 脈 ( ) 自 覚 症 状 : 口 渇 ( ) 多 飲 ( ) 多 尿 ( ) 頻 尿 ( ) ソフトドリンク 摂 取 の 増 加 ( ) 胸 痛 ( ) 糖 尿 病 既 往 ( ) 糖 尿 病 家 族 歴 ( ) 外 来 フォロー 検 査 スケジュール( 心 電 図 脳 波 ) 退 院 後 3 ヶ 月 6 ヶ 月 12 ヶ 月 以 降 一 年 おき クロザリル 副 作 用 にて 脳 波 上 spike&wave もしくはてんかん 発 作 が 出 現 した 場 合 は バルプロ 酸 を 第 1 選 択 薬 とする バルプロ 酸 開 始 後 肝 機 能 値 +アンモニア 値 を 定 期 的 にチェックする 3

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40 第 2 回 精 神 障 害 者 に 対 する 医 療 の 提 供 を 確 保 するための 指 針 等 に 関 する 検 討 会 平 成 25 年 8 月 9 日 資 料 4 伊 豫 構 成 員 提 出 資 料 36

41 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 への 良 質 かつ 適 切 な 医 療 についての 提 言 千 葉 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 精 神 医 学 / 社 会 精 神 保 健 教 育 研 究 センター 伊 豫 雅 臣 ( 平 成 25 年 8 月 9 日 ) はじめに 近 年 国 際 的 に 通 常 の 抗 精 神 病 薬 治 療 に 反 応 しない または 錐 体 外 路 系 副 作 用 のた めに 使 用 できない 統 合 失 調 症 (または 統 合 失 調 感 情 障 害 ) 患 者 は 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 患 者 (treatment-resistant schizophrenia, TRS)と 定 義 され(1) クロザピンや 修 正 型 電 気 痙 攣 療 法 (mect)により 一 部 の 患 者 の 精 神 症 状 や 社 会 的 機 能 が 改 善 することが 報 告 されている(2) 特 にクロザピンは 自 立 度 や 就 業 率 治 療 継 続 率 を 増 加 させ 再 入 院 率 や 自 殺 率 を 低 下 させ 精 神 医 療 費 も 減 少 させることが 報 告 されている(3) また ド パミン 過 感 受 性 精 神 病 (dopamine supersensitivity psychosis, DSP)は 抗 精 神 病 薬 の 効 果 への 耐 性 により 大 量 投 与 となり 服 薬 中 断 や 服 薬 量 減 量 ストレスなどで 容 易 に 再 発 再 燃 を 来 す 病 態 で 再 発 を 繰 り 返 すことが DSP 形 成 につながるとともに TRS の 半 数 を 占 めるとの 報 告 もある 最 近 我 々は DSP の 予 防 法 及 び 治 療 法 を 提 案 し(4) この 理 論 に 基 づいて 第 二 世 代 抗 精 神 病 薬 (SGA)の 持 効 性 注 射 薬 (SLAI)を 用 いたところ TRS の 中 の DSP に 極 めて 有 効 であることを 見 出 した(5,6) さらに 近 年 海 外 では 統 合 失 調 症 治 療 のより 早 期 にクロザピンを 導 入 するようになってきているが(3) これは DSP 形 成 を 防 ぐためと 考 えられる 一 方 我 が 国 ではクロザピン 普 及 が 諸 外 国 よりも 大 幅 に 遅 れているが これは 導 入 が 極 めて 遅 かったことと 重 篤 な 副 作 用 への 懸 念 や 副 作 用 モニタリングの 煩 雑 さによるも のと 思 われる また mect が 実 施 できない 精 神 科 病 院 も 多 数 存 在 しているが これは 麻 酔 科 医 との 連 携 が 困 難 なためと 考 えられる このようなことから 本 邦 における TRS 患 者 の 治 療 は 極 めて 不 十 分 であると 考 えられる さらに 本 邦 における 入 院 中 の 統 合 失 調 症 患 者 への 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 大 量 投 与 が 指 摘 されており(7) 長 期 在 院 している 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 の 多 くに TRS 患 者 が 含 まれている 可 能 性 が 高 いが DSP の 予 防 法 や 治 療 法 も 十 分 には 普 及 しておらず DSP への 適 切 な 予 防 や 治 療 がされていない この ようにクロザピンや mect の 普 及 の 低 迷 DSP 予 防 や 治 療 が 確 立 していないことが 本 邦 において 多 くの 統 合 失 調 症 患 者 が 症 状 の 改 善 が 乏 しいために 長 期 入 院 している 原 因 と 考 えられる また 症 状 を 改 善 させない 状 態 での 地 域 ケアは 困 難 を 極 めるものと 思 われる 従 って 長 期 入 院 患 者 の 退 院 を 促 進 し 退 院 後 も 安 定 した 地 域 生 活 を 維 持 する ためには TRS 患 者 に 良 質 かつ 適 切 な 医 療 を 提 供 する 体 制 を 整 備 することが 重 要 であ る そこで 平 成 24 年 度 精 神 科 病 院 調 査 を 参 考 として 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 への 良 質 かつ 適 切 な 医 療 の 提 供 について 提 案 する

42 I. 現 状 - 平 成 24 年 度 精 神 科 病 院 調 査 から- 平 成 24 年 度 に 実 施 された 精 神 科 病 院 を 対 象 とした 調 査 (#1)では 4978 名 の 患 者 が 対 象 となっており 精 神 症 状 が 極 めて 不 安 定 なために 退 院 できない 長 期 入 院 患 者 は 60.9%であった 調 査 対 象 者 全 体 の 79.4%が 統 合 失 調 症 とされ それを 参 照 すると 精 神 症 状 が 極 めて 不 安 定 なために 退 院 できない 長 期 入 院 統 合 失 調 症 患 者 はその 中 の 48%と 推 定 される 本 調 査 結 果 から 長 期 入 院 統 合 失 調 症 患 者 の 80.9%がクロザピンの 適 応 にあたらず 88.4%が mect の 適 応 にあたらないと 報 告 されている 一 方 これらの 患 者 は 精 神 症 状 が 極 めて 不 安 定 で 長 期 入 院 となっている 統 合 失 調 症 患 者 が 多 く 含 まれている ことから 国 際 的 な 分 類 では TRS となる 可 能 性 が 高 い クロザピン 及 び mect は TRS 患 者 の 症 状 を 改 善 させることが 知 られており もし 適 応 であったとすれば 良 質 かつ 適 切 な 医 療 としてはこれらの 治 療 を 提 供 できる 体 制 を 整 える 必 要 がある しかし 本 調 査 に おいてはクロザピン 及 び mect の 適 応 ではないとされた 患 者 が 多 いことを 考 えると 適 応 の 判 断 が 困 難 な 患 者 が 多 く 含 まれている 可 能 性 及 びクロザピンの 副 作 用 への 懸 念 が 大 きい 可 能 性 mect に 関 しては 麻 酔 科 との 連 携 の 困 難 さがある 可 能 性 がある ところで 統 合 失 調 症 患 者 では 服 薬 コンプライアンスが 不 良 であることが 知 られてお り また 再 入 院 率 も 高 いことが 知 られているが 本 調 査 でも 退 院 後 に 服 薬 中 断 による 再 発 や 症 状 悪 化 が 懸 念 される 患 者 が 半 数 を 超 えていた 一 方 で 抗 精 神 病 薬 の 持 効 性 注 射 薬 (8)やクロザピン(3)は 服 薬 アドヒアランスを 向 上 させ 再 発 再 入 院 予 防 に 効 果 が 高 いことが 知 られている さらに 多 剤 大 量 投 与 されている 統 合 失 調 症 患 者 の 多 くに DSP が 存 在 する 可 能 性 が 高 く この 精 神 病 は 再 発 しやすいことが 知 られているが 近 年 クロザピンや 適 切 な DSP 治 療 により 精 神 病 症 状 も 生 活 機 能 も 著 明 に 改 善 すること が 示 唆 されており その 導 入 はやはり 多 くの 患 者 に 福 音 をもたらすものと 考 えられる しかし 本 調 査 の 対 象 となった 患 者 の 多 くはクロザピンや 持 効 性 注 射 薬 が 使 用 されてお らず その 導 入 に 何 らかの 困 難 が 存 在 するとともに DSP の 診 断 が 困 難 である 可 能 性 が ある さらに 最 近 再 発 早 期 発 見 と 早 期 介 入 により 再 入 院 が 60%-90% 減 少 することが 報 告 されており(9,10) それらを 参 考 にすることも 重 要 と 考 えられる II. 方 向 性 重 度 慢 性 とされる 統 合 失 調 症 患 者 についてクロザピンまたは mect 持 効 性 注 射 薬 等 による 治 療 の 適 否 を 明 らかとし 適 応 患 者 に 対 する 積 極 的 な 使 用 を 推 進 して 退 院 を 促 進 していくことが 良 質 かつ 適 切 な 医 療 として 極 めて 重 要 である また 地 域 での 生 活 の 質 の 向 上 を 考 えると 再 入 院 予 防 法 を 確 立 することが 望 まれる なお 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 は 様 々な 要 因 によって 生 じている 可 能 性 が 高 いため ここ では GAF(Global Assessment of Functioning) 評 点 による 精 神 症 状 または 機 能 レベル での 評 価 によって 行 うこととし 1 年 以 上 に 亘 って GAF 評 点 が 41 点 以 上 に 相 当 する

43 状 態 になったことがない 統 合 失 調 症 患 者 を 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 とする また 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 は 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 に 含 まれ クロザリル 添 付 文 書 における 適 応 基 準 ( 反 応 性 不 良 の 基 準 または 耐 溶 性 の 基 準 )を 満 たす 統 合 失 調 症 とする III. 問 題 点 1 クロザピンや mect を 使 用 できる 施 設 は 限 られている 2 クロザピンでは 無 顆 粒 球 症 という 重 篤 な 副 作 用 が 1% 強 出 現 する 3 TRS や DSP の 診 断 やクロザピン 等 の 適 応 の 判 断 が 難 しい 可 能 性 が 高 い 4 抗 精 神 病 薬 の 過 量 投 与 や 再 発 再 入 院 を 繰 り 返 すことより DSP が 形 成 され 治 療 抵 抗 化 する 可 能 性 が 高 い 5 外 来 での 服 薬 中 断 による 再 発 再 入 院 の 可 能 性 が 高 い IV. 対 策 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 に 対 して TRS や DSP の 診 断 及 びクロザピンや mect DSP 治 療 の 適 否 を 判 断 し 適 応 者 には 本 人 家 族 主 治 医 が 安 心 してそれらの 医 療 を 提 供 で きる 体 制 を 構 築 する また 抗 精 神 病 薬 のより 適 切 な 使 用 を 推 進 し 再 入 院 予 防 のため の 再 発 早 期 発 見 早 期 介 入 の 体 制 を 構 築 する ( 表 1) 1 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 地 域 医 療 連 携 クロザピン mect DSP 治 療 を 用 いた 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 患 者 の 入 院 治 療 医 療 機 関 を 地 域 毎 に 設 け 他 の 病 院 やクリニックと 地 域 医 療 ネットワークを 構 築 して 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 の 診 断 や 治 療 方 針 策 定 を 共 同 で 行 い 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 患 者 としての 治 療 が 必 要 とされた 場 合 には 紹 介 受 入 を 行 う なお 以 下 のクロザピン サターン プロジェクト 方 式 を 援 用 する( 図 1)

44 図 1 千 葉 クロザピン サターン プロジェクト 図 1A 現 在 精 神 科 病 床 を 有 する 複 数 の 総 合 病 院 がコア ホスピタル 群 ( 青 色 )となり クロ ザピン 使 用 が 可 能 な 単 科 精 神 科 病 院 ( 一 次 リング ホスピタル 緑 色 )においてクロザピン 使 用 時 に 無 顆 粒 球 症 など 重 篤 な 副 作 用 が 出 現 した 場 合 には コア ホスピタルのいずれかがが 受 け 入 れるという 連 携 体 制 なお このプロジェクトは 平 成 24 年 にスタートし 平 成 25 年 7 月 末 で クロザピン 使 用 患 者 が 全 国 で 1774 名 程 度 に 対 して 千 葉 県 では 128 例 であり 内 71 例 がこの プロジェクト 病 院 により 治 療 されている 図 1B 将 来 一 次 リング ホスピタル( 黄 緑 色 )を 増 やすとともに クロザピンが 使 用 できな い 単 科 精 神 科 病 院 ( 二 次 リング ホスピタル ピンク 色 )に 入 院 中 のクロザピン 適 応 者 を 一 次 リ ング ホスピタルに 転 院 させてクロザピン 投 与 を 行 う 体 制 としていく またクロザピンを 外 来 で 使 用 できるクリニック(オレンジ 色 )を 増 やし クロザピンを 試 用 中 に 入 院 が 必 要 となった 場 合 には 一 次 リング ホスピタルへ 入 院 させ 重 篤 な 副 作 用 が 出 現 したときにはコア ホスピタルの いずれかの 病 院 へ 転 院 して 入 院 治 療 を 行 う 2 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 の 入 院 治 療 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 ( 統 合 失 調 感 情 障 害 ) 患 者 は 幻 覚 妄 想 や 精 神 運 動 興 奮 連 合 弛 緩 易 刺 激 性 強 い 希 死 念 慮 陰 性 症 状 などの 重 篤 な 精 神 病 症 状 を 呈 している 可 能 性 が 高 く その 精 神 症 状 に 伴 う 拒 絶 や 暴 力 行 為 解 体 した 行 動 自 殺 企 図 無 為 などがみら れ また 重 篤 な 急 性 遅 発 性 錐 体 外 路 症 状 などに 伴 う 身 体 機 能 の 低 下 がみられる 可 能 性 も 高 い これらに 加 えて 治 療 として 用 いられるクロザピンや mect 持 効 性 注 射 薬 等 では 重 度 の 流 涎 や 白 血 球 減 少 心 筋 炎 糖 尿 病 mect の 施 術 前 後 の 管 理 などの 身 体 的 問 題 に 関 する 頻 回 のモニタリングと 高 度 な 対 応 さらに 多 剤 大 量 投 与 されている 抗 精 神 病 薬 の 計 画 的 な 長 期 的 に 亘 る 調 整 などやはり 高 度 な 対 応 が 求 められる さらに 症 状 及 び 日 常 生 活 機 能 を 評 価 しながら 退 院 に 向 けての 身 体 的 なリハビリや 社 会 生 活 機 能 の 向 上 退 院 先 の 調 整 など 様 々な 支 援 を 要 する 従 って 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 患 者 に は 専 門 的 な 入 院 治 療 を 行 う 施 設 が 必 要 である 3 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 治 療 検 討 委 員 会 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 の 診 断 や TRS 治 療 の 適 応 の 判 断 が 困 難 である 可 能 性 が 高 いため 1に 提 案 した 地 域 医 療 ネットワークを 利 用 して 地 域 で 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 治 療 検 討 委 員 会 (Severe Chronic Schizophrenia Review Board; SCS Review Board)を 設 置 する

45 ( 図 2) このことにより 各 病 院 における TRS や DSP の 診 断 精 度 を 向 上 させ より 円 滑 に 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 の 治 療 が 提 供 できる 体 制 を 作 る なお 診 断 及 び 治 療 選 択 に ついては 図 3のアルゴリズムを 叩 き 台 として 提 案 する 図 2 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 治 療 検 討 委 員 会 (SCS Review Board)の 例 クロザピンや mect が 使 用 可 能 な 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 入 院 治 療 機 関 と 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 の 診 療 は 行 っているがクロザピンや mect が 使 用 できない 精 神 科 病 院 から それ ぞれ 精 神 科 医 や 看 護 師 で 委 員 を 構 成 し 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 について 診 断 と 治 療 方 針 の 策 定 を 行 う 治 療 抵 抗 性 と 診 断 された 場 合 にはの 医 療 機 関 に 転 院 して 治 療 を 行 うことが 推 奨 される 図 3 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 統 合 失 調 感 情 障 害 治 療 アルゴリズム (1) 1 年 以 上 に 亘 って GAF 評 点 が 41 点 以 上 に 相 当 する 状 態 になったことがない 統 合 失 調 症 患 者 を 重 度 慢 性 統 合 失 調 症 患 者 とする (2) クロザリル 添 付 文 書 の 適 応 基 準 参 照 (3) Chouinard の 診 断 基 準 (12) 参 照 なお SLAI 等 は Second generation antipsychotic long acting injectable drug( 第 二 世 代 抗 精 神 病 薬 の 持 効 性 注 射 薬 )や 長 時 間 消 失 半 減 期 または 徐 放 性 の 第 二 世 代 抗 精 神 病 薬 など 脳 内 ドパミ ン D2 受 容 体 の 占 拠 率 を 安 定 して 維 持 できるものを 意 味 する 現 時 点 では 脳 内 の D2 受 容 体 を

46 一 定 の 占 拠 率 で 安 定 して 遮 断 できる SGA などが 考 えられる mect は 修 正 型 電 気 痙 攣 療 法 4 クリニックでのクロザピン 使 用 可 能 要 件 の 整 備 クロザピンにより 安 定 化 した 患 者 を 地 域 のクリニックで 安 心 して 支 援 できるように ク リニックにおけるクロザピン 使 用 の 要 件 を 早 急 に 整 備 する 5 治 療 効 果 の 乏 しい 患 者 への 対 応 クロザピンや mect DSP 治 療 などを 用 いた 治 療 の 適 応 外 と 判 断 された 患 者 や 上 記 治 療 によっても 改 善 が 乏 しい 患 者 に 対 する 地 域 での 手 厚 いケアシステムを 構 築 する 6 再 入 院 予 防 システムの 導 入 アウトリーチによる 再 発 早 期 発 見 及 び 早 期 介 入 の 方 法 として ITAREPS(#2)の 手 法 を 導 入 する また DSP は 抗 精 神 病 薬 の 過 剰 投 与 により 形 成 される 可 能 性 が 高 いため 急 性 期 や 維 持 期 など 症 状 に 応 じて 抗 精 神 病 薬 の 用 量 を 適 切 に 調 整 して DSP の 形 成 を 予 防 する(3)

47 備 考 #1)1618 施 設 に 依 頼 し 663 施 設 (41.4%)から 回 答 を 得 た 調 査 認 知 症 を 除 いた1 年 以 上 入 院 している 患 者 から 無 作 為 に 10% 抽 出 したものであり 4978 名 であった その うち 統 合 失 調 症 患 者 は 3953 名 (79.4%)(または 4001 名 ) #2)チェコで 開 発 された 統 合 失 調 症 の 再 発 早 期 兆 候 検 出 プログラムと 早 期 介 入 法 で 携 帯 電 話 のショートメッセージサービスにより 10 項 目 よりなる 再 発 早 期 兆 候 チェックリ ストを 週 に1 回 ずつチェックし もし 再 発 兆 候 が 出 た 場 合 には 早 期 介 入 ( 再 発 兆 候 出 現 24 時 間 以 内 から 抗 精 神 病 薬 の 服 用 量 を3 週 間 または 兆 候 消 失 まで 20% 増 量 して 内 服 す る)するというもので これによって 再 入 院 率 60-90% 減 少 することが 報 告 されている ( 図 4A;8) 我 々は 外 来 通 院 中 の 統 合 失 調 症 患 者 を 無 作 為 に 訪 問 看 護 師 が 固 定 電 話 を 用 いて 週 に 1 回 再 発 早 期 兆 候 チェックリストについて 質 問 し コンピューターで 再 発 早 期 兆 候 を 判 断 し 兆 候 が 出 現 したと 判 定 された 時 には 予 め 処 方 してある 頓 服 薬 ( 抗 精 神 病 薬 の 定 期 内 服 量 の 約 20% 増 量 相 当 )の 内 服 を 促 し 訪 問 看 護 を 行 う 群 (ITAREPS 群 )と 訪 問 看 護 師 が 同 じ 質 問 をして 対 応 は 通 常 通 りとする 群 ( 対 照 群 )に 分 け 1 年 間 の 比 較 試 験 を 行 った ITAREPS 群 は 22 名 で 対 照 群 は 23 名 と 予 備 的 研 究 ではあるが ITAREPS 群 では 対 照 群 に 比 較 して 約 75% 再 入 院 率 が 改 善 し 一 回 の 入 院 も 89 日 から 19 日 に 減 少 することを 見 出 しました( 図 4B;9)

48 - 8-44

49 引 用 文 献 1. Juarez-Reyes MG, et al.. Effects of stringent criteria on eligibility for clozapine among public mental health clients. Psychiatr Serv Aug;46(8): Pompili M, et al.. Indications for electroconvulsive treatment in schizophrenia: a systematic review. Schizophr Res. 2013;146(1-3):1-9. (Review) 3. Wheeler A, et al. Outcomes for schizophrenia patients with clozapine treatment: how good does it get? J Psychopharmacol. 2009;23(8): Iyo M, et al. Optimal extent of dopamine D2 receptor occupancy by antipsychotics for treatment of dopamine supersensitivity psychosis and late-onset psychosis. J Clin Psychopharmacol. 2013;33(3): Kimura H, et al. Potential treatment strategy of risperidone in long-acting injectable form for schizophrenia with dopamine supersensitivity psychosis. Schizophr Res. 2013; 145(1-3): Kimura H, et al. A prospective comparative study of risperidone long-acting injections for treatment-resistant schizophrenia with dopamine supersensitivity psychosis. (submitted) [ 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 費 補 助 金 障 害 者 対 策 総 合 研 究 事 業 ( 代 表 研 究 者 清 水 栄 司 ) 向 精 神 薬 の 処 方 や 対 策 に 関 する 実 態 調 査 と 外 部 評 価 システム( 臨 床 評 価 )に 関 する 研 究 ( 平 成 24 年 度 )] 7. Xiang YT, et al. Antipsychotic polypharmacy in inpatients with schizophrenia in Asia ( ). Pharmacopsychiatry Jan;45(1): Agid O, et al. Long-acting injectable antipsychotics in the treatment of schizophrenia: their role in relapse prevention. Expert Opin Pharmacother Oct;11(14): Španiel F, et al. Effectiveness of the information technology-aided program of relapse prevention in schizophrenia (ITAREPS): a randomized, controlled, double-blind study. J Psychiatr Pract Jul;18(4): Komatsu H et al. Effectiveness of Information Technology Aided Relapse Prevention Programme in Schizophrenia excluding the effect of user adherence: A randomized controlled trial. (under revision) [ 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 費 補 助 金 障 害 者 対 策 総 合 研 究 事 業 ( 代 表 研 究 者 三 辺 義 雄 ) 統 合 失 調 症 の 再 発 予 防 の 確 立 に 関 する 研 究 ( 平 成 年 度 )] 11. 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 費 補 助 金 障 害 者 対 策 総 合 研 究 事 業 ( 代 表 研 究 者 伊 豫 雅 臣 ) 精 神 医 療 の 質 的 実 態 把 握 と 最 適 化 に 関 する 総 合 研 究 ( 平 成 年 度 ) 12. Chouinard G. Severe cases of neuroleptic-induced supersensitivity psychosis. Diagnostic criteria for the disorder and its treatment. Schizophr Res. 1991; 5(1):

50 46

51 ECT の 予 約 方 法 1 事 前 に 感 染 症 の 採 血 ( 血 液 型 は 不 要 ) 3か 月 以 上 前 なら 取 り 直 す 2 電 子 カルテ 上 での 予 約 1 回 入 力 すれば その 後 はコピーで OK 3 手 術 申 込 書 ( 文 書 入 れにあり)を 記 入 マネージャーは 先 生 On call 1 時 間 1 枚 目 を 手 術 室 に 提 出 2 枚 目 は6に 進 む 4せん 妄 低 リスク 患 者 さんにザンタック 処 方 12T 臨 時 で 内 服 指 示 箋 に 記 入 5 注 射 ソリューゲン F 1B を 当 日 朝 に order 6 看 護 への 指 示 ECT 指 示 票 ( 文 書 入 れにあり)の 氏 名 日 付 を 記 入 手 術 申 込 書 2 枚 目 と 共 に 曜 日 BOX の 中 に 入 れる 7 当 日 朝 の 食 止 め 8 上 記 すべてが 済 んだら ECT 予 約 表 ( 張 り 出 してあるもの)に 記 入 基 本 的 に 1 日 最 大 2 件 までです 3 件 以 上 の 場 合 は 麻 酔 科 手 術 室 病 棟 看 護 師 ECT 教 官 への 説 明 と 了 承 が 必 要 重 複 ブッキングの 場 合 ECT 予 約 表 の 順 番 で 優 先 されます 47

52 東 京 都 立 松 沢 病 院 電 気 けいれん 療 法 (ECT)ガイドライン 精 神 科 治 療 法 の 一 つである 電 気 けいれん 療 法 を 治 療 的 に 導 入 するにあたり その 適 応 を 明 確 にし,より 安 全 な 方 法 で 施 行 することを 目 的 として 東 京 都 立 松 沢 電 気 けいれん 療 法 (E CT)ガイドラインを 策 定 した 当 院 で 行 うすべての 電 気 けいれん 療 法 は より 安 全 と 世 界 的 に 推 奨 されている 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 (m-ect)で 行 うこととする 実 施 場 所 については 手 術 室 及 パイピ ングやレスピレーター モニター 類 が 整 備 された 部 屋 において 麻 酔 科 医 の 管 理 の 下 で 筋 弛 緩 剤 を 投 与 し 無 けいれんで 施 行 する m-ectを 行 う 術 者 はm-ECTに 伴 うリスクについて 熟 知 している 必 要 があり 術 前 術 後 を 通 して 常 に 安 全 管 理 に 心 がけなければならない m-ect 施 行 時 の 医 療 安 全 等 に 関 する 情 報 は ECT 検 討 委 員 会 等 を 通 じてm-EC Tに 関 わる 医 療 スタッフ 間 で 常 に 共 有 しておく 必 要 がある 1) 適 応 精 神 症 状 の 改 善 を 目 的 に 電 気 けいれん 療 法 を 行 う 1 状 態 像 治 療 経 過 から 見 たm-ECTの 適 応 第 1 選 択 * 身 体 的 または 精 神 科 的 理 由 により 迅 速 に 症 状 を 改 善 する 必 要 がある 時 * 他 の 治 療 法 のリスクが 電 気 けいれん 療 法 のリスクより 高 い 時 * 以 前 のエピソードで 薬 物 に 対 して 反 応 が 不 良 でECTが 有 効 だった 場 合 * 患 者 が 希 望 する 時 第 2 選 択 * 他 の 治 療 法 が 無 効 であった 場 合 * 薬 物 療 法 が 副 作 用 のために 十 分 に 使 用 できない 場 合 * 身 体 または 精 神 疾 患 の 悪 化 のため 迅 速 で 確 実 な 治 療 を 必 要 とする 場 合 2 診 断 から 見 たm-ECTの 適 応 a)うつ 病 性 障 害 でm-ECT 療 法 の 適 応 を 決 める 因 子 * 精 神 病 症 状 * 急 性 発 症 またはエピソードの 持 続 期 間 が 短 い * 自 殺 企 図 希 死 念 慮 * 重 度 の 身 体 疾 患 * 高 齢 48

53 * 妊 娠 * 薬 物 抵 抗 性 * 患 者 の 希 望 b) 躁 病 性 障 害 でのECT 適 応 を 決 める 因 子 * 重 度 の 焦 燥 性 興 奮 c) 統 合 失 調 症 でのECT 適 応 を 決 める 因 子 * 急 性 発 症 またはエピソードの 持 続 期 間 が 短 い * 分 裂 病 質 や 妄 想 性 の 病 前 性 格 傾 向 が 乏 しい * 緊 張 病 性 の 昏 迷 や 興 奮 * 重 度 の 焦 燥 性 興 奮 や 希 死 念 慮 を 伴 う 抑 うつなど 気 分 障 害 様 症 状 d)その 他 の 精 神 疾 患 2) 相 対 的 禁 忌 リスクが 増 加 する 状 態 * 不 安 定 または 重 症 の 心 疾 患 * 動 脈 瘤 または 血 管 奇 形 * 頭 蓋 内 圧 が 上 昇 している 状 況 * 脳 器 質 的 要 因 の 関 与 する 意 識 障 害 が 疑 われる 時 * 脳 梗 塞 急 性 期 * 重 症 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 喘 息 肺 炎 *( 米 国 麻 酔 学 会 の 術 前 状 態 分 類 4,5) 3) 適 応 の 確 認 * 各 病 棟 の 病 棟 スタッフミーティングにおいて 適 応 を 検 討 する * 緊 急 時 は2 名 の 精 神 保 健 指 定 医 が 適 応 を 検 討 する *その 他 適 応 に 特 別 な 検 討 が 必 要 と 判 断 される 場 合 はECT 検 討 委 員 会 で 検 討 する 4) 治 療 器 の 選 択 1 原 則 パルス 波 治 療 器 を 使 用 する 2 サイン 波 治 療 器 を 使 用 する 場 合 パルス 波 治 療 器 で 有 効 な 発 作 波 が 得 られない 時 及 び 臨 床 的 な 効 果 が 十 分 得 られな い 時 5)インフォームド コンセント * 原 則 として 本 人 及 び 保 護 者 ( 扶 養 義 務 者 )に 文 書 を 用 いて 説 明 する 保 護 者 がい る 場 合 最 低 でも 保 護 者 の 同 意 を 得 る 49

54 * 任 意 入 院 の 場 合 は 患 者 の 同 意 で 充 分 であるが 家 族 の 理 解 を 求 めておく 方 がよい * 医 療 保 護 及 び 措 置 入 院 の 場 合 は 保 護 者 ( 扶 養 義 務 者 )のみの 同 意 でも 可 とする *ただしm-ECT 療 法 施 行 途 中 であってもできる 限 り 本 人 の 同 意 を 得 るように 努 める *16 歳 未 満 のケースでは 両 親 の 同 意 を 必 要 とする * 区 市 町 村 同 意 の 医 療 保 護 入 院 措 置 入 院 で 扶 養 義 務 者 保 護 者 が 存 在 しない 症 例 及 び 応 急 入 院 のケースでは 精 神 保 健 指 定 医 2 人 の 判 断 が 一 致 した 時 施 行 できる 特 別 の 問 題 がある 時 はECT 検 討 委 員 会 に 申 請 しその 裁 定 に 基 づいて 施 行 する 6) 術 前 検 査 施 行 前 2 週 間 以 内 ( 直 前 )の 血 算 生 化 学 的 検 査 検 尿 施 行 前 1 ヶ 月 以 内 の 胸 部 X P 施 行 前 3 ヶ 月 以 内 の 心 電 図 頭 部 CT(またはMRI) 感 染 症 その 他 必 要 なもの 7) 手 順 フロー 図 で 示 す 病 棟 での 準 備 ( 病 棟 での 看 護 手 順 ECT パスを 参 照 ) 手 術 室 及 びECT 室 * 精 神 科 医 の 手 技 * 麻 酔 科 医 の 管 理 50

55 1.パルス 波 治 療 器 (Thymatron)を 使 用 した m ECT 施 行 のフロー 図 病 室 施 行 前 6 時 間 の 絶 飲 食 全 身 状 態 のチェック(バイタルサイン 血 液 酸 素 飽 和 度 の 測 定 ) 静 脈 ルート 確 保 精 神 科 医 の 手 技 脳 波 心 電 図 アース 電 極 を 設 置 刺 激 電 極 (サイマパッド)の 設 置 麻 酔 科 医 の 管 理 酸 素 化 必 ずタイムアウトを 実 施 する 手 術 室 m-ect 室 パルス 波 治 療 器 電 源 ON 機 器 の 設 定 Low0.5 基 本 のエネルギー 量 は 年 齢 法 で インピーダンス<2000Ω Ready の 表 示 確 認 ベースライン 脳 波 を 印 刷 血 圧 心 電 図 血 液 酸 素 飽 和 度 のモニター 麻 酔 導 入 硫 酸 アトロピンの 静 注 あるいは 筋 注 ( 必 要 な 場 合 のみ) 駆 血 帯 ON, 筋 弛 緩 薬 の 静 注 バックマスクによる 調 節 呼 吸 パルス 波 治 療 器 の 刺 激 ボタンを 押 す 脳 波 上 の 発 作 波 と 発 作 後 脳 波 の 確 認 視 認 できるけいれん 発 作 の 確 認 自 発 呼 吸 バイタルサインの 安 定 後 麻 酔 科 医 の 指 示 で 病 室 へ 戻 る 施 行 後 管 理 病 室 15 分 ごとのバイタルサイン 測 定 心 電 図 と SpO2 のモニター 原 則 施 行 後 2 時 間 の 絶 飲 食 51

56 2.サイン 波 治 療 器 を 使 用 した m ECT 施 行 のフロー 図 病 室 施 行 前 6 時 間 の 絶 飲 食 全 身 状 態 のチェック(バイタルサイン 血 液 酸 素 飽 和 度 の 測 定 ) 静 脈 ルート 確 保 精 神 科 医 の 手 技 パルス 波 治 療 器 の 脳 波 心 電 図 アース 電 極 を 設 置 ロッドの 布 部 分 を 飽 和 食 塩 水 で 満 たし 麻 酔 科 医 の 管 理 酸 素 化 必 ずタイムアウトを 実 施 する 手 術 室 m-ect 室 た 上 で 余 分 な 飽 和 食 塩 水 を 絞 り 出 す サイン 波 治 療 器 電 源 ON 機 器 の 設 定 電 圧 の 確 認 調 整 基 本 のエネルギー 量 は 電 圧 と 刺 激 時 間 の 長 さによる(110V 5~6 秒 が 標 準 ) 血 圧 心 電 図 血 液 酸 素 飽 和 度 のモニター 麻 酔 導 入 硫 酸 アトロピンの 静 注 あるいは 筋 注 ( 必 要 な 場 合 のみ) 駆 血 帯 ON 筋 弛 緩 薬 の 静 注 バックマスクによる 調 節 呼 吸 サイン 波 治 療 器 の 刺 激 ボタンを 押 す 刺 激 終 了 後 パルス 波 治 療 器 の 紙 送 りボタンを 押 す 視 認 できるけいれん 発 作 の 確 認 脳 波 上 の 発 作 波 と 発 作 後 脳 波 の 確 認 リンデロンの 塗 布 自 発 呼 吸 バイタルサインの 安 定 後 麻 酔 科 医 の 指 示 で 病 室 へ 戻 る 病 室 施 行 後 管 理 15 分 ごとのバイタルサイン 測 定 心 電 図 と SpO2 のモニター 原 則 施 行 後 2 時 間 の 絶 飲 食 52

57 手 順 精 神 症 状 の 把 握 と 電 気 けいれん 療 法 適 応 の 検 討 東 京 都 立 松 沢 病 院 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 実 施 手 順 実 施 項 目 精 神 症 状 の 評 価 病 歴 の 確 認 (ECT 歴 の 確 認 を 含 めて) 電 気 けいれん 療 法 の 適 応 の 検 討 実 施 項 目 の 説 明 ver.1.3. 電 気 けいれん 療 法 の 適 応 があると 判 断 された 場 合 は 以 下 の 手 順 に 進 む 実 施 前 の 準 備 本 人 家 族 への 説 明 と 同 意 実 施 前 の 身 体 状 態 の 把 握 と 諸 検 査 内 服 薬 の 調 節 本 人 家 族 への 説 明 を 行 い 同 意 書 に 署 名 をもらう 採 血 ( 血 算 生 化 学 感 染 症 ) 胸 部 レントゲン 心 電 図 頭 部 CT( 必 要 な 場 合 は 頭 部 MRI MRA) 歯 科 的 な 評 価 ( 歯 の 状 態 確 認 ) 深 部 静 脈 血 栓 の 評 価 抗 けいれん 薬 の 中 止 ベンゾジアゼピン 系 薬 剤 の 調 節 その 他 の 薬 剤 の 調 節 同 意 書 は3ヶ 月 間 有 効 胸 部 レントゲンは1ヶ 月 間 感 染 症 心 電 図 頭 部 CTは 3ヶ 月 間 有 効 身 体 的 な 問 題 がある 場 合 は 他 科 受 診 などを 行 う( 動 揺 歯 がある 場 合 は 歯 科 受 診 してマウスピースを 作 成 心 電 図 に 所 見 がある 場 合 深 部 静 脈 血 栓 がある 場 は 内 科 を 受 診 など) 副 作 用 が 少 ないように 少 ない 電 気 量 でけいれんが 惹 起 出 来 るように 処 方 を 調 節 する 実 施 回 数 と 頻 度 刺 激 強 度 の 検 討 1 週 あたりの 回 数 と1クールの 総 回 数 の 検 討 刺 激 強 度 の 検 討 副 作 用 治 療 の 緊 急 性 などを 考 慮 して 電 気 けいれん 療 法 の 回 数 間 隔 などを 予 定 する 電 気 けいれん 療 法 の 予 約 と 指 示 出 し 手 術 室 に 予 約 を 入 れる m-ect 伝 票 m-ectパス 注 射 伝 票 の 記 入 来 週 分 は 毎 週 木 曜 日 に 医 局 に 張 り 出 されている 予 約 表 に 記 入 緊 急 の 場 合 は 直 接 手 術 室 に 電 話 をする 伝 票 に 必 要 事 項 を 記 入 して 手 術 室 に 提 出 する 病 棟 で の 準 備 手 の術 準 前 備 室 で 鎮 静 ( 必 要 な 場 合 のみ) イソゾール アイオナール ナトリウムの 静 注 など ラクテック( 乳 酸 リンゲル 液 )による 静 脈 点 点 滴 ラインのキープ 滴 ラインの 確 保 注 意 サーフロー 針 と 点 滴 ラインをロックすること 注 意 硫 酸 アトロピンは 使 用 しない 実 施 前 の 最 終 確 認 と 準 備 搬 送 と 電 気 けいれん 療 法 実 施 のために 必 要 な 場 合 は 鎮 静 を 行 う( 呼 吸 抑 制 けいれん 閾 値 の 上 昇 が 起 こるの で 出 来 る 限 り 鎮 静 は 行 わない) 液 漏 れ 防 止 のため 硫 酸 アトロピンの 使 用 は 麻 酔 医 の 判 断 にゆだねる タイムアウト( 確 実 に 患 者 を 確 認 する) 口 腔 内 の 確 認 実 施 前 の 最 終 確 認 を 行 う 術 者 の 手 術 室 入 室 準 備 (マスクと 帽 子 の 着 用 ) サイマトロン 使 用 手 サ 術 イ 室 マ で ト の ロ 準 ン 備 刺 激 電 極 の 装 着 記 録 電 極 の 装 着 清 拭 後 に 刺 激 電 極 を 貼 付 清 拭 後 に 記 録 電 極 を 貼 付 両 側 頭 部 を 酒 精 綿 で 拭 った 後 生 食 ガーゼで 拭 い 乾 燥 後 に 刺 激 電 極 (サイマパッド)を 貼 り 付 ける 前 額 部 両 耳 後 方 ( 乳 様 突 起 上 )のを 酒 精 綿 で 拭 い 乾 燥 後 に 脳 波 記 録 電 極 を4ヶ 所 に 貼 り 付 ける アース 電 極 を 鎖 骨 周 辺 に 貼 り 付 ける 心 電 図 記 録 電 極 を 心 基 部 心 尖 部 に 貼 り 付 ける カフより 遠 位 の 下 肢 に 筋 電 図 記 録 電 極 を 貼 り 付 ける サイマトロン 電 源 ON サイマトロンの 電 源 を 入 れる プリセットプログラムはLow0.5 刺 激 強 度 の 設 定 紙 送 り 静 的 インピーダンスの 測 定 PERCENT ENERGYダイヤルで 刺 激 強 度 を 公 式 (ハーフ エイジ) 法 などにより 刺 激 強 度 を 設 定 する 設 定 する プリントSTARTスイッチを 押 し 紙 送 りした 後 脳 波 と 心 電 図 がきちんと 記 録 されていることを 確 認 する 再 度 スイッチを 押 し 紙 送 りを 止 める 静 的 インピーダンスが2000Ω 未 満 であることを 確 認 する 超 える 場 合 は サイマパッドを 一 度 はがした 後 再 び 清 拭 を 行 い プレタックをサイマパッドを 貼 付 する 部 分 より IMPEDANCE TESTスイッチを 押 す 広 く 塗 り 乾 燥 後 に サイマパッドを 再 び 貼 り 付 ける 静 的 インピーダンスが 極 端 に 低 い 場 合 は 漏 電 の 可 能 性 を 考 える サイン 波 使 用 手 術 サ 室 イ で ン の 波 準 備 注 意 サイン 波 はサイマトロン 使 用 後 に 使 用 する 副 作 用 の 少 ないサイマトロンを 最 初 に 使 用 する 両 側 頭 部 の 清 拭 両 側 頭 部 を 酒 精 綿 か 生 食 ガーゼで 清 拭 す る 記 録 電 極 の 装 着 サイマトロンの 手 順 と 同 様 である 必 ずアース 電 極 を 装 着 する 刺 激 電 極 の 生 理 食 塩 水 による 飽 和 刺 激 電 極 の 布 部 分 を 生 食 で 飽 和 する 布 下 の 綿 部 分 に 空 気 が 残 らないように 刺 激 電 極 を 何 度 か 生 食 に 浸 した 後 に 生 食 を 絞 り 出 す サイン 波 治 療 器 の 電 源 をON スイッチをONにする パイロットランプの 点 灯 電 圧 計 の 作 動 を 確 認 する 電 圧 の 調 節 ダイヤルを 回 して 電 圧 の 調 節 を 行 う 110Vで 実 施 する 場 合 が 多 い 注 意 両 刺 激 電 極 を 合 わせて 通 電 試 験 をしない ショートにより 機 器 の 損 傷 の 可 能 性 がある 1 / 2 ページ 53

58 麻 酔 科 手 術 モニター ターニケットの 装 着 室 麻 注 意 ターニケットの 使 用 をしない 方 がよい 場 合 がある で 酔 の科 静 脈 麻 酔 薬 の 投 与 準 ターニケットの 加 圧 備 筋 弛 緩 薬 の 投 与 上 顎 と 下 顎 を 咬 合 する 通 電 可 能 の 指 示 通 電 と け い れ ん の 確 認 手 術 の室 判 で 定 の 効 果 ( 必 再 の 要 試 み ) な 行 場 合 電 極 去 の 除 通 電 けいれんの 確 認 と けいれんの 終 了 の 確 認 [サイマトロン] TREATスイッチを 押 す [サイン 波 ] 刺 激 電 極 を 両 側 頭 部 に 圧 着 してロッドのス イッチを 押 す けいれんを 脳 波 筋 電 図 目 視 で 確 認 する けいれん 終 了 後 にプリンターSTARTスイッ チを 押 して 紙 送 りを 止 める けいれんを 脳 波 筋 電 図 上 評 価 する すぐに 記 録 を 確 認 して 有 効 な 発 作 波 である かどうかを 確 認 する 再 試 行 のために 通 電 する ( 必 要 な 場 合 のみ) 刺 激 強 度 を 上 げて 再 試 行 を 行 う 下 肢 深 部 静 脈 血 栓 がある 場 合 はターニケットの 使 用 は 控 える [サイマトロン] 音 が 鳴 り ボタンが 点 滅 している 間 ボタンを 押 し 続 ける [サイン 波 ] カウント 中 はボタンを 押 し 圧 着 し 続 ける 圧 着 により 抵 抗 が 減 少 してけいれんの 惹 起 が 容 易 にな る 刺 激 時 間 は 一 般 的 に4から6 秒 程 度 脳 波 上 のけいれんが 最 も 長 く 続 くので 脳 波 上 のけい れんが 終 了 して5 秒 程 度 脳 波 の 抑 制 を 確 認 してから 紙 送 りを 止 める 脳 波 の 抑 制 の 評 価 電 極 の 装 着 状 況 の 確 認 などに 必 要 なので 紙 送 りした 部 分 を 捨 ててしまわない 治 療 上 有 効 であると 判 断 される 脳 波 は a. 発 作 の 運 動 成 分 が20 秒 以 上 脳 波 上 の 発 作 波 が25 秒 以 上 続 くこと b. 脳 波 記 録 上 棘 徐 波 複 合 の 形 が 明 瞭 で 振 幅 が 大 きく 左 右 対 象 で 同 期 し 律 動 的 であること c. 発 作 の 終 了 後 に 脳 波 が 完 全 に 抑 制 されること 再 試 行 後 に 再 び 記 録 を 確 認 して 評 価 する 麻 酔 筋 弛 緩 薬 の 持 続 時 間 と 通 電 した 合 計 電 気 量 によ る 電 極 の 除 去 電 極 を 除 去 する 麻 酔 医 のじゃまにならないように 電 極 を 除 去 する [サイン 波 ] リンデロンVG 塗 布 注 意 最 初 に 紙 送 りした 部 分 を 捨 てない 注 意 施 行 は3 回 までとする (サイン 波 は 電 気 量 が 多 くなるので 再 施 行 は 控 える) リンデロンVGを 塗 布 する サイン 波 では 表 皮 に 高 率 に 火 傷 が 発 生 するので 処 置 を 行 う リ カ バ リー と 帰 棟 終 了 後 の 評 価 手 術 室 より 退 出 する 帰 棟 後 の 患 者 の 状 態 の 把 握 実 施 後 の 評 価 [ 麻 酔 科 ] 自 発 呼 吸 が 安 定 するまでバック 呼 吸 を 行 う 口 腔 内 の 確 認 [ 精 神 科 ] 呼 吸 意 識 回 復 を 待 って 退 出 する 病 棟 まで 帰 る 帰 棟 後 意 識 状 態 バイタルサインを 確 認 してモニターを 外 す 副 作 用 の 評 価 けいれんの 評 価 刺 激 強 度 頻 度 試 行 回 数 の 再 検 討 手 術 室 より 退 出 して 手 術 室 前 室 で 申 し 送 り 後 に 病 棟 へ 向 かう 施 行 後 必 ず 電 気 けいれん 療 法 の 評 価 を 行 う 有 効 なけんれんであったかどうか 記 録 を 確 認 する せん 妄 などの 副 作 用 発 生 の 評 価 を 行 う 転 倒 など 電 気 けいれん 療 法 より 二 次 的 に 生 じる 事 故 に 注 意 する これらの 評 価 を 基 礎 に 次 回 以 降 の 施 行 の 再 検 討 を 行 う ver /11/24,ver /1/11,ver /2/8 作 成 2 / 2 ページ 54

59 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 (m-ect)の 実 施 マニュアル 松 沢 病 院 精 神 科 m-ect 講 習 会 資 料 資 料 の 内 容 1)サイマトロン サイン 波 治 療 器 の 説 明 2) 電 極 の 貼 付 手 順 3) 脳 波 記 録 による 電 気 けいれん 療 法 の 評 価 方 法 1)サイマトロン 1 55

60 サイン 波 治 療 器 ( 左 治 療 器 本 体 右 左 右 のロッド) 2) 電 極 の 貼 付 1 記 録 電 極 端 子 の 接 続 A. 貼 付 の 前 に 端 子 を 記 録 電 極 に 接 続 する 写 真 2 皮 膚 の 清 拭 A. 記 録 電 極 を 貼 付 する 9 か 所 を 酒 精 綿 で 清 拭 乾 燥 する B. 刺 激 電 極 を 貼 付 する 2 か 所 を 最 初 に 酒 精 綿 で 次 に 生 食 ガーゼで 清 拭 ( 汚 れを 取 るため 擦 る) 乾 燥 する 2 56

61 3 電 極 の 貼 付 A. 脳 波 電 極 figure3-3 左 右 前 額 部 に 貼 付 ( 瞳 孔 を 通 る 矢 上 断 面 で 眉 毛 の 上 方 2~3cm 程 度 ) 左 右 乳 様 突 起 上 に 貼 付 ( 耳 介 の 後 方 で 毛 髪 を 巻 き 込 まない 範 囲 でできる 限 り 上 方 頸 動 脈 からの 雑 音 混 入 を 防 止 する) B. 心 電 図 電 極 心 基 部 心 尖 部 に 貼 付 C. 筋 電 図 電 極 両 電 極 を5cm 以 上 離 して 前 脛 骨 筋 に 貼 付 (カフより 遠 位 の 筋 肉 上 に 貼 付 する) D.アース 電 極 鎖 骨 付 近 に 貼 付 E. 刺 激 電 極 (サイマパッド) figure3-1 左 右 側 頭 部 の 皮 膚 にしっかりと 接 着 ( 外 眼 角 と 外 耳 道 を 結 ぶ 中 点 から 2~3cm 上 方 を 中 心 として 毛 髪 を 巻 き 込 まないように 貼 付 ) 電 極 記 録 電 極 (4 チャンネル+1 端 子 ) 脳 波 電 極 (2 チャンネル 極 性 あり) 心 電 図 電 極 (1 チャンネル 極 性 あり) 筋 電 図 電 極 (1 チャンネル 極 性 なし) アース 電 極 (1 端 子 極 性 なし) 刺 激 電 極 (2 端 子 極 性 なし) サイマパッド サイン 波 治 療 器 のロッド 注 意 点 ケーブルの 重 量 が 電 極 にかからないように 注 意 する (ケーブルの 重 みで 電 極 が 剥 がれないようにする) 対 策 ベッドサイドで ケーブルに 遊 びを 持 たせる 3 57

62 3) 機 器 の 準 備 1 サイマトロン A. 電 源 スイッチを ON( 自 動 で self test が 開 始 される 必 要 な 場 合 は 設 定 変 更 を 行 う) B.パーセントエネルギーダイヤルで 刺 激 強 度 を 設 定 する 公 式 (ハーフエイジ) 法 ( 年 齢 の 半 分 の%に 設 定 する) 滴 定 法 ( 刺 激 強 度 を 漸 増 しながら 脳 波 の 反 応 を 確 認 して 閾 値 を 推 測 する 閾 値 の 2 倍 程 度 の 電 気 量 で 刺 激 を 行 う) 固 定 法 ( 最 初 より 高 い 刺 激 強 度 で 刺 激 する) C.プリンタスタートスイッチを 押 す D. 脳 波 心 電 図 が 記 録 されていることを 確 認 する E.プリンタスタートスイッチを 押 し 紙 送 りを 止 める F.インピーダンステストスイッチを 静 的 インピーダンスが 表 示 されるまで 長 押 しする 2000Ω 未 満 の 場 合 は4)へ 進 む 2000Ω 以 上 の 場 合 は E.へ 進 む G. 刺 激 電 極 (サイマパッド)を 一 度 外 し 以 下 の 手 順 を 再 度 行 う 刺 激 電 極 を 貼 付 する 2 か 所 を 最 初 に 酒 精 綿 で 次 に 生 食 ガーゼで 清 拭 ( 汚 れを 取 るた め 擦 る) 乾 燥 する プレタック( 伝 導 改 善 用 液 剤 )を 貼 付 部 分 に 2~3 滴 滴 下 し 貼 付 部 分 (サイマパッド) より 広 く 塗 り 拡 げ 皮 膚 に 擦 りこみ 乾 燥 する 両 側 側 頭 部 に 皮 膚 にしっかりと 接 着 ( 外 眼 角 と 外 耳 道 を 結 ぶ 中 点 から 2~3cm 上 方 を 中 心 として 毛 髪 を 巻 き 込 まないように 貼 付 ) インピーダンステストスイッチを 静 的 インピーダンスが 表 示 されるまで 長 押 しする 2000Ω 未 満 になるように 以 上 を 繰 り 返 す(3000Ω 以 上 ではサイマトロンが 作 動 しない) 2 サイン 波 治 療 器 A. 刺 激 電 極 が 当 たる 部 分 を 清 拭 する( 酒 精 綿 か 生 食 ガーゼで 清 拭 ) B. 刺 激 電 極 の 布 カバーを 飽 和 食 塩 水 に 十 分 浸 し 中 の 空 気 を 追 いだす 写 真 左 C. 布 カバー 部 分 の 余 分 な 飽 和 食 塩 水 を 両 側 のロッドを 合 わせて 絞 り 出 す 写 真 右 D.サイン 波 治 療 器 の 電 源 を ON にして ランプの 点 灯 電 圧 計 の 作 動 を 確 認 する( 必 要 な 場 合 は ダイヤルで 電 圧 を 調 節 する) 4 58

63 4) 通 電 麻 酔 医 より 通 電 の 許 可 が 出 れば 以 下 の 手 順 に 進 む 1 サイマトロン A.デジタル 表 示 器 に READY と 表 示 されていることを 確 認 する B.トリートスイッチを スイッチが 点 灯 し 音 が 鳴 り 続 けている 間 押 し 続 ける( 最 大 8 秒 間 ) C. 記 録 用 紙 上 の 脳 波 と 目 視 で 発 作 を 確 認 する D. 脳 波 上 の 発 作 終 了 後 5~10 秒 程 度 紙 送 りを 続 ける E.ストップスイッチを 押 し 紙 送 りを 止 める 2 サイン 波 治 療 器 A.タイムキーパーと 打 ち 合 わせをして 通 電 のタイミングと 通 電 時 間 を 伝 える B. 両 側 側 頭 部 にロッドの 先 端 をしっかりと 押 し 当 てる( 外 眼 角 と 外 耳 道 を 結 ぶ 中 点 から 2~3cm 上 方 を 中 心 として 毛 髪 を 巻 き 込 まないようにする) C.カウントダウン 後 にロッドのスイッチを 押 し 通 電 時 間 中 押 し 続 ける D.スイッチオフと 同 時 に サイマトロンのプリンタスタートを 押 してもらう C. 記 録 用 紙 上 の 脳 波 と 目 視 で 発 作 を 確 認 する D. 脳 波 上 の 発 作 終 了 後 5~10 秒 程 度 紙 送 りを 続 ける E.ストップスイッチを 押 し 紙 送 りを 止 める F. 両 側 頭 部 にリンデロン VG を 塗 布 する 5) 脳 波 記 録 による 電 気 けいれん 療 法 の 評 価 A. 有 効 な 電 気 けいれん 療 法 であったかどうかをその 場 で 検 討 する B. 再 試 行 が 必 要 な 場 合 は 3)B.からの 手 順 に 戻 る 治 療 上 有 効 であると 判 断 される 脳 波 は a. 発 作 の 運 動 成 分 が 20 秒 以 上 脳 波 上 の 発 作 波 が 25 秒 以 上 続 くこと b. 脳 波 記 録 上 棘 徐 波 複 合 の 形 が 明 瞭 で 振 幅 が 大 きく 左 右 対 象 で 同 期 し 律 動 的 であること c. 発 作 の 終 了 後 に 脳 波 が 完 全 に 抑 制 されること 参 考 b.について 良 好 な 発 作 波 が 見 られる 5 59

64 C.について 発 作 の 終 了 が 急 峻 で 発 作 後 の 抑 制 が 十 分 に 見 られる 作 成 Ver 参 考 文 献 Handbook of ECT/Charles H. Kellner et al./american Psychiatric Press, Inc/1997 米 国 精 神 医 学 会 タスクフォースレポート ECT 実 践 ガイド/ 日 本 精 神 神 経 学 会 監 訳 / 医 学 書 院 /2002 ECT マニュアル 科 学 的 精 神 医 学 をめざして/ 本 橋 伸 高 / 医 学 書 院 /

65 回 答 m-ect 講 習 会 テスト 電 気 けいれん 療 法 実 施 ために 必 要 な 知 識 について 東 京 都 立 松 沢 病 院 精 神 科 問 1. 次 の 症 状 のうち 電 気 けいれん 療 法 の 適 応 とならない 症 例 を 選 択 して 〇 を 付 けよ 1 1 週 間 前 に 発 症 した 脳 梗 塞 で 入 院 した 統 合 失 調 症 の 患 者 せん 妄 が 見 られ 不 穏 である 2 77 歳 のうつ 病 の 男 性 精 神 運 動 制 止 が 強 く 疎 通 が 取 れない 1 週 間 前 に 心 筋 梗 塞 を 指 摘 された 3 統 合 失 調 症 で 入 院 中 の 48 歳 の 女 性 肺 炎 となり 酸 素 吸 入 中 内 服 が 中 断 して 興 奮 状 態 となっている 4)87 歳 のうつ 病 の 女 性 高 血 圧 が 合 併 症 している うつ 状 態 により 食 事 量 の 減 少 が 著 し い [ 解 説 ] ECT に 関 して 絶 対 的 な 医 学 的 禁 忌 はないとされるが 以 下 の 状 態 では ECT は 施 行 すべきで ないと 考 えられる 最 近 起 きた 心 筋 梗 塞 不 安 定 狭 心 症 非 代 償 性 うっ 血 性 心 不 全 重 度 の 心 臓 弁 膜 症 のよ うな 不 安 定 で 重 度 の 心 血 管 性 疾 患 血 圧 上 昇 により 破 裂 する 可 能 性 のある 動 脈 瘤 または 血 管 奇 形 脳 腫 瘍 その 他 脳 占 拠 性 病 変 により 生 じる 頭 蓋 内 圧 亢 進 最 近 起 きた 脳 梗 塞 重 度 の 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 喘 息 肺 炎 のような 呼 吸 器 系 疾 患 ASA(アメリカ 麻 酔 学 会 ) 分 類 で 4 または 5 と 評 価 される 状 態 年 齢 は 身 体 的 な 疾 患 と 副 作 用 に 関 して ECT の 相 対 的 なリスクを 上 昇 させると 考 えられるが 高 齢 は ECT の 適 応 を 除 外 する 基 準 とはならない 1では 最 近 起 きた 脳 梗 塞 に 加 えて せん 妄 に 対 しては 一 般 に ECT 実 施 の 適 応 とならない 3では 呼 吸 器 疾 患 にて ASA で 3 ないし 4 と 評 価 される 酸 素 吸 入 が 必 要 な 状 態 では ECT の 適 応 とならない 4)では 高 血 圧 は ECT 前 に 十 分 評 価 をすべきであるが 評 価 後 ECT は 施 行 可 能 である 問 2. 次 の 頭 部 CT 画 像 検 査 の 結 果 から 電 気 けいれん 療 法 が 禁 忌 と 考 えられるものを 選 択 して 〇 を 付 けよ 1) 症 例 1 51 歳 男 性 2 症 例 2 64 歳 男 性 3 症 例 3 74 歳 男 性 4) 症 例 4 60 歳 男 性 5) 症 例 5 48 歳 男 性 [ 解 説 ] 症 例 1 アルツハイマー 病 1 61

66 症 例 2 急 性 ~ 亜 急 性 脳 出 血 症 例 3 髄 膜 腫 (ミッドラインシフトあり) 症 例 4 異 常 所 見 なし 症 例 5 陳 旧 性 脳 梗 塞 症 例 3 に 加 えて 問 1 の 解 説 には 含 まれないが 症 例 2 も 相 対 的 な 禁 忌 であると 考 えられる 症 例 1 症 例 5 は 禁 忌 ではないが 脳 に 器 質 的 な 異 常 がある 場 合 ECT の 副 作 用 の 発 生 も 含 めて 相 対 的 なリスクが 上 昇 すると 考 えられるので 実 施 にあたっては 十 分 な 評 価 が 必 要 である ( 一 般 的 には ECT を 実 施 しない) 問 3.インフォームドコンセントに 関 して 次 のうち 正 しいものを 選 択 して を 付 けよ 1 任 意 入 院 の 患 者 自 身 から m-ect の 同 意 を 得 た 2 医 療 保 護 入 院 中 の 患 者 のm-ECT 実 施 のために 患 者 本 人 と 保 護 者 から 同 意 を 得 た 3) 医 療 保 護 入 院 中 の 患 者 の m-ect 実 施 のために 保 護 者 に 連 絡 をしたが 留 守 であったの で 精 神 保 健 指 定 医 2 名 の 同 意 を 得 て m-ect を 行 った 4 措 置 入 院 中 の 患 者 の m-ect 実 施 のために 本 人 は 興 奮 が 強 く 同 意 が 得 られる 状 態 では ないため 保 護 者 の 同 意 のみで m-ect を 行 った [ 解 説 ] 東 京 都 立 松 沢 病 院 電 気 けいれん 療 法 (ECT)ガイドラインより 原 則 として 本 人 及 び 保 護 者 ( 扶 養 義 務 者 )に 文 書 を 用 いて 説 明 する 保 護 者 がいる 場 合 最 低 でも 保 護 者 の 同 意 を 得 る 任 意 入 院 の 場 合 は 患 者 の 同 意 で 十 分 であるが 家 族 の 理 解 を 求 めておく 方 がよい 医 療 保 護 及 び 措 置 入 院 の 場 合 は 保 護 者 ( 扶 養 義 務 者 )のみの 同 意 でも 可 とする m-ect 療 法 施 行 途 中 であってもできる 限 り 本 人 の 同 意 を 得 るように 努 める 16 歳 未 満 のケースでは 両 親 の 同 意 を 必 要 とする ( 市 区 町 村 同 意 の 医 療 保 護 入 院 措 置 入 院 で 保 護 者 扶 養 義 務 者 が 存 在 しない 症 例 及 び 応 急 入 院 のケースに 関 しては 倫 理 委 員 会 による 判 断 が 必 要 となります 現 在 同 意 書 を 改 変 中 です) 3)では 必 ず 保 護 者 の 同 意 が 必 要 となります 問 4. 拘 束 4 日 目 の 患 者 で 血 液 検 査 上 次 の 結 果 が 得 られた 今 後 電 気 けいれん 療 法 実 施 に あたって 必 要 な 項 目 を 選 択 して 〇 を 付 けよ 1) 手 術 室 に 予 約 を 入 れて 電 気 けいれん 療 法 をすぐに 開 始 する 2 生 理 検 査 室 に 予 約 を 入 れて 下 肢 エコーを 行 う 3) 下 肢 の 運 動 が 必 要 なので 歩 行 訓 練 を 開 始 した 後 に 電 気 けいれん 療 法 を 開 始 する 4 内 科 の 医 師 にコンサルトする WBC 36 (45-80) UN 11 (7-24) RBC 396 ( ) Cr 0.6 ( ) Hb 13.3 (12-16) GOT 25 (10-40) PLT 22.1 (13-30) GPT 24 (2-35) D-ダイマー 4.6 (<1.0) Na 139 ( ) 2 62

67 可 溶 性 フィブリンモノマー 3.9 (0-6) Cl 104 (98-108) S F M C APTT 22.0 (20-35) K 4.7 ( ) TP 6.5 (7-8) Glu 93 (65-110) ALB 3.9 (4-5) ( 基 準 値 ) [ 解 説 ] 実 際 に 下 肢 深 部 静 脈 血 栓 が 見 つかった 症 例 の 血 液 検 査 の 結 果 を 引 用 した 1. 下 肢 エコーを 行 った 後 に 2. 内 科 医 師 にコンサルトを 行 い 3. 数 日 間 ヘパリンを 使 用 した 後 に 下 肢 にカフを 使 用 せずに ECT を 行 った (4は 2の 結 果 次 第 ですが 正 解 としました) 問 5. 以 下 の 内 服 薬 を 処 方 中 の 患 者 に 対 して m-ect を 予 定 している 一 般 的 に 減 量 中 止 を 考 慮 すべき 薬 剤 を 選 択 して 〇 を 付 けよ 1)リスパダール(リスペリドン) 2 セルシン(ジアゼパム) 3 デパケン R(バルプロ 酸 ナトリウム) 4)トリプタノール(アミトリプチリン) 5)パキシル(パロキセチン) [ 解 説 ] a.けいれん 閾 値 を 上 昇 する(けいれんを 起 こりにくくする) 薬 剤 b. 電 気 けいれん 療 法 の 副 作 用 を 増 悪 するリスクのある 薬 剤 を ECT 前 に 減 量 中 止 する a.は ベンゾジアゼピン 系 薬 剤 抗 けいれん 薬 バルビツール 酸 系 薬 剤 などが 相 当 する b.は リーマスなどが 相 当 する 睡 眠 薬 として ベンゾジアゼピン 系 薬 剤 を 使 用 している 場 合 中 止 が 可 能 な 場 合 は 中 止 す る 用 量 を 減 量 する 作 用 時 間 の 短 い 他 剤 に 変 更 するなどが 対 策 として 考 えられる 問 6. 次 の 薬 剤 のうち けいれん 閾 値 を 下 げる(けいれんを 起 こりやすくする) 薬 剤 は a に けいれん 閾 値 を 上 げる(けいれんを 起 こりにくくする) 薬 剤 は b に を 記 入 せよ 1) 抗 精 神 病 薬 ( a b ) 2) 三 環 系 抗 うつ 薬 ( a b ) 3)ベンゾジアゼピン 系 薬 剤 ( a b ) 4) 抗 てんかん 薬 (カルバマゼピン フェニトイン) ( a b ) [ 解 説 ] 問 5.の 解 説 に 続 いて 3 63

68 c.けいれん 閾 値 を 低 下 する(けいれんを 起 こりやすくする) 薬 剤 c.は 抗 精 神 病 薬 三 環 系 抗 うつ 薬 などが 代 表 的 な 薬 剤 になる その 他 けいれんを 起 こりやすくする 薬 剤 として テオフィリンやカフェインなどがある が けいれん 重 責 などのリスクを 高 める 可 能 性 があるため 一 般 には ECT の 効 果 増 強 など の 目 的 では 使 用 しない 問 7. 興 奮 が 強 い 患 者 を 手 術 室 まで 搬 送 するために 正 しい 方 法 を 下 から 選 択 して 〇 を 記 入 せよ 1 治 療 が 必 要 なことを 説 明 して 患 者 の 了 解 を 得 て 協 力 して 手 術 室 まで 搬 送 できるよう にする 2 イソゾールを 使 用 して 鎮 静 下 で 患 者 を 手 術 室 まで 搬 送 する 3 サイレースを 使 用 して 鎮 静 下 で 患 者 を 手 術 室 まで 搬 送 する 4 鎮 静 による 呼 吸 抑 制 とけいれん 閾 値 の 上 昇 を 避 けるため ベッドのまま 手 術 室 まで 搬 送 する [ 解 説 ] 状 況 に 応 じて 全 ての 問 が 正 解 となる 患 者 へ 適 切 な 治 療 の 説 明 を 行 い 協 力 を 得 た 上 で 搬 送 を 行 うことが 基 本 となるが 状 況 に よっては 鎮 静 を 避 けて4のような 搬 送 方 法 をとることが 適 切 な 場 合 もある 鎮 静 が 必 要 な 場 合 は けいれん 閾 値 上 昇 の 観 点 からは バルビツール 酸 系 薬 剤 を 使 用 する 方 が 有 利 (けいれん 閾 値 の 上 昇 が 少 ない)であるので イソゾールを 使 用 した 方 が 良 いと 考 えられるが イソゾールは 重 症 気 管 支 喘 息 などの 場 合 禁 忌 となるので その 場 合 は 3 のようにサイレースの 使 用 も 考 えても 良 い 問 8.m-ECT の 通 電 による 生 理 的 変 化 について 正 しいものを 選 択 して 〇 を 付 けよ 1 通 電 を 開 始 すると 先 ず 副 交 感 神 経 が 優 位 となり 徐 脈 心 停 止 が 起 こる 2) 通 電 を 開 始 すると 先 ず 交 感 神 経 が 優 位 となり 頻 脈 血 圧 上 昇 が 起 こる 3 通 電 中 に 自 律 神 経 の 刺 激 が 起 こりバイタルサインが 大 きく 変 動 する 4) 通 電 後 に 頻 脈 血 圧 上 昇 が 起 こることはまれである [ 解 説 ] 通 電 後 に 見 られる 自 律 神 経 の 生 理 的 な 経 過 は a. 通 電 中 に 副 交 感 神 経 が 刺 激 される 徐 脈 傾 向 となり 時 に 心 停 止 が 起 こる b. 通 電 の 終 了 後 に 交 感 神 経 が 優 位 になる 頻 脈 血 圧 上 昇 が 起 こる c. 症 例 により 発 作 終 了 前 後 に 反 射 性 徐 脈 が 起 こる 場 合 がある d. 症 例 により ECT 終 了 後 も 頻 脈 血 圧 上 昇 が 続 くことがある ( 通 電 による 交 感 神 経 刺 激 を 脈 拍 の 増 加 により 評 価 を 行 い ECT の 治 療 効 果 を 判 定 できる とする 考 え 方 もある) 問 9.けいれん 閾 値 について 正 しいものを 選 択 して 〇 を 付 けよ 1)けいれん 閾 値 は 各 患 者 間 で 差 は 少 なく 個 人 間 のけいれん 閾 値 の 差 は 電 気 けいれん 療 法 を 行 うに 当 たって 考 慮 する 必 要 はない 2 一 般 に 女 性 より 男 性 の 方 がけいれん 閾 値 が 高 い( 男 性 の 方 がけいれんの 惹 起 が 困 難 である) 4 64

69 3) 一 般 に 高 齢 者 より 若 年 者 がけいれん 閾 値 が 高 い( 若 年 者 の 方 がけいれんの 惹 起 が 困 難 である) 4 ハイパーベンチレーション( 過 換 気 )により けいれん 閾 値 の 低 下 が 起 こり けいれ ん 惹 起 が 容 易 になる 5 電 気 けいれん 療 法 の 治 療 経 過 中 にけいれん 閾 値 の 上 昇 が 見 られる [ 解 説 ] けいれん 閾 値 は 個 人 差 が 大 きく サイマトロンなどの 刺 激 では 個 人 差 が 50 倍 程 度 に 及 ぶと の 概 算 もある 全 体 的 な 傾 向 として 女 性 より 男 性 の 方 がけいれん 閾 値 が 高 く( 個 人 差 が 50 倍 あるので 個 々の 症 例 の 比 較 には 当 てはまらない) 一 般 に 若 年 者 より 高 齢 者 の 方 がけ いれん 閾 値 が 高 い(だから 最 初 に 年 齢 の 半 分 で 刺 激 を 開 始 する) ハイパーベンチレーションにより けいれん 閾 値 の 低 下 が 起 こる 電 気 けいれん 療 法 治 療 の 経 過 中 にけいれん 閾 値 の 上 昇 がおこり 刺 激 電 気 量 をそれに 応 じ て 増 加 することが 必 要 となる 問 10.サイマトロン 使 用 の 方 法 で 正 しいものを 選 択 して 〇 を 付 けよ 1) 使 用 する 電 気 量 は 少 ないほうが 副 作 用 も 少 ないので けいれん 閾 値 ぎりぎりの 電 気 量 の 設 定 を 心 がけるべきである 2)サイマトロンは 定 電 圧 が 出 力 されるので パーセントダイヤルを 100%に 設 定 すると 約 100 ジュール(500 ミリクーロン)の 電 気 量 が 常 に 出 力 される 3)サイマトロンでは ボタンを 一 度 押 せば 自 動 で 通 電 が 開 始 されるので ボタンを 押 し 続 けないほうがよい 4) 静 的 インピーダンスを 測 定 するために スイッチ 一 度 押 すと 自 動 でインピーダンス が 表 示 されるので 数 値 を 確 認 する [ 解 説 ] 正 解 なし 1) 電 気 量 が 少 ないほど 副 作 用 が 少 ないことは 正 しい ( 両 側 性 )ECT では 閾 値 より 50 ~150% 上 ( 閾 値 の 1.5~2.5 倍 )の 刺 激 を 行 うべきである 閾 値 ぎりぎりの 刺 激 では 振 幅 が 低 い 波 がだらだらと 続 き 抑 制 がはっきりしない 脳 波 が 見 られる 2)サイマトロンは 定 電 流 (0.9 アンペア)を 出 力 する (さらに 振 幅 を 0.25ms に 手 動 で 設 定 した 場 合 パーセンタルダイヤル 通 りの 設 定 にならず 100 ジュール( 最 高 出 力 )が 出 力 さ れない) 3)ボタンを 離 せば 電 気 は 止 まります 問 題 がない 場 合 は ボタンを 押 し 続 けましょう 4)インピーダンスが 表 示 されるまで ボタンを 押 し 続 けましょう 問 11.サイン 波 治 療 器 について 正 しいものを 選 択 して 〇 を 付 けよ 1)サイン 波 治 療 器 は 電 圧 と 電 流 の 調 節 が 可 能 である 2 サイン 波 治 療 器 は 電 圧 の 調 節 が 可 能 である 3)サイン 波 治 療 器 のロッドの 先 の 布 部 分 は 十 分 に 生 理 食 塩 水 で 飽 和 する 必 要 があるの で 施 行 直 前 まで 飽 和 食 塩 水 がたれるほど 濡 れている 方 がよい 4)サイン 波 治 療 器 の 動 作 確 認 のために 両 側 のロッドを 合 わせて 通 電 を 確 認 したほうが よい 5)サイン 波 治 療 器 は 動 的 インピーダンス( 通 電 時 の 抵 抗 値 )と 関 係 なく 出 力 は 常 に 一 定 になる 5 65

70 [ 解 説 ] サイン 波 治 療 器 での 変 数 ( 変 更 が 可 能 なの)は 電 圧 と 刺 激 時 間 である 定 電 圧 であるの で 電 気 量 は 動 的 インピーダンスに 応 じて 減 少 する(オームの 法 則 による) 飽 和 食 塩 水 がロッドよりたれると ショートする 危 険 性 があり 使 用 前 にロッドの 飽 和 食 塩 水 を 絞 る 必 要 がある 使 用 前 の 通 電 確 認 はショートにより 機 器 を 故 障 させる 危 険 性 があ り 行 ってはいけない 問 12. 電 気 けいれん 療 法 の 再 試 行 について 正 しいものを 選 択 して を 付 けよ 1) 有 効 でないと 考 えられる 場 合 は 電 気 けいれん 療 法 は 必 ず 再 試 行 を 行 い 早 い 回 復 を 目 指 すべきである 2) 再 試 行 では 副 作 用 対 策 としてなるべく 少 ない 電 気 量 での 刺 激 が 望 ましいので サイ マトロンでは 刺 激 強 度 を5%ずつ 上 昇 することが 好 ましい 3) 臨 床 上 有 効 と 考 えられる 施 行 が 得 られるまで 何 度 も 再 試 行 を 行 わなければならない 4) 刺 激 の 重 畳 がけいれん 発 作 惹 起 のために 有 効 であるので 1 度 目 の 施 行 から 間 隔 をあけ ずに 2 度 目 の 刺 激 を 行 った 方 が 良 い [ 解 説 ] 正 解 なし a. 全 く 副 作 用 が 起 こらない b.さらに 麻 酔 と 筋 弛 緩 剤 の 効 果 時 間 の 制 限 がない 現 実 の 臨 床 ではありえない 条 件 )ならば3)は 正 しい 副 作 用 は 試 行 回 数 が 増 加 すればするほど( 刺 激 電 気 量 が 増 えれば 増 えるほど) 起 こりや すくなり 重 篤 になる 麻 酔 と 筋 弛 緩 作 用 には 制 限 時 間 があるので 当 院 では 再 試 行 は 3 回 までとしている 一 度 目 の 施 行 の 結 果 再 試 行 が 必 要 であると 判 断 しても 施 行 後 の 副 作 用 の 予 測 と 制 限 時 間 を 考 えて 実 際 に 再 試 行 を 行 うかどうか 決 定 すべきである 再 試 行 は 問 13. 副 作 用 について 正 しいものを 選 択 して を 付 けよ 1 m-ect 施 行 後 に 患 者 が 頭 痛 を 訴 えたので ロキソニンを 処 方 した 2)ぐらついていた 患 者 の 歯 が m-ect 後 に 抜 けたが m-ect とは 無 関 係 だと 考 えられる 3 m-ect 施 行 数 分 後 に 患 者 がベッド 上 で 暴 れ 始 めたため ベンゾジアゼピン 系 薬 剤 を 使 用 して 鎮 静 を 図 った 4 m-ect 施 行 後 せん 妄 が 見 られたため 翌 日 の m-ect を 中 止 した [ 解 説 ] 問 14. 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 の 副 作 用 である 認 知 障 害 について 正 しいものを 選 択 し て を 付 けよ 1) 認 知 障 害 は 次 第 に 回 復 するので 常 に 経 過 観 察 をすればよい 2) 認 知 障 害 はサイン 波 治 療 器 よりサイマトロンで 重 い 場 合 が 多 い 3 認 知 障 害 は 刺 激 エネルギーが 高 いと 起 こりやすい 4 認 知 機 能 障 害 は 治 療 を 連 続 して 行 うと 起 こりやすい [ 解 説 ] 問 15. 次 の 組 み 合 わせの 内 修 正 型 電 気 けいれん 療 法 (m-ect)に 該 当 するものを 選 6 66

71 択 して 〇 を 付 けよ 1 静 脈 麻 酔 + 筋 弛 緩 剤 +パルス 波 治 療 器 (サイマトロン) 2 静 脈 麻 酔 + 筋 弛 緩 剤 +サイン 波 治 療 器 3) 静 脈 麻 酔 +サイン 波 治 療 器 4) 静 脈 麻 酔 +パルス 波 治 療 器 (サイマトロン) [ 解 説 ] 問 16. 記 録 1を 見 て 正 しい 記 述 を 選 択 して を 付 けよ 1) 記 録 から 見 て 有 効 ではないと 判 断 されるので 刺 激 強 度 を 上 げて 再 試 行 が 必 要 である 2 発 作 後 の 脳 波 の 抑 制 が 十 分 である 3) 発 作 後 の 脳 波 の 抑 制 が 不 十 分 である 4 記 録 から 見 て 有 効 と 判 断 されるので 今 回 の 電 気 けいれん 療 法 は 終 了 でよい 5) 次 の 電 気 けいれん 療 法 では 同 じ 刺 激 強 度 で 必 ず 有 効 なけいれんが 惹 起 される [ 解 説 ] 問 17. 記 録 2を 見 て 正 しい 記 述 を 選 択 して を 付 けよ 1) 記 録 から 見 て 有 効 ではないと 判 断 されるので 直 ちに 刺 激 強 度 を 上 げて 再 試 行 を 行 う べきである 2 2 チャンネルの 脳 波 がアーチファクトにより 記 録 されていないので 右 半 球 の 記 録 電 極 の 状 態 を 確 認 する 必 要 がある 3)2 チャンネルの 脳 波 が 大 きく 記 録 されているのは 右 半 球 だけの 片 側 性 の 発 作 が 起 こり 約 49 秒 間 継 続 したためである 4) 器 質 的 な 問 題 により 左 半 球 と 右 半 球 のけいれんが 同 期 していない [ 解 説 ] 問 18. 記 録 3を 見 て 正 しい 記 述 を 選 択 して を 付 けよ 1) 脳 波 の 反 応 が 見 れるので 有 効 な 施 行 と 判 断 され 再 試 行 の 検 討 は 必 要 ない 2 刺 激 に 反 応 した 脳 波 がだらだらと 続 き 脳 波 の 抑 制 が 明 確 ではない 筋 電 図 の 反 応 がみ られないことが 特 徴 である 3 今 回 の 施 行 は 有 効 ではないと 判 断 したが 再 試 行 は 行 わなかった 4 今 回 の 施 行 は 有 効 ではないと 判 断 したため 刺 激 強 度 を 35%に 設 定 して 再 試 行 を 行 っ た [ 解 説 ] 問 19. 記 録 4-1と4-2(4-1と4-2は 同 じ 施 行 の 連 続 した 記 録 )を 見 て 正 しい 記 述 を 選 択 して を 付 けよ 1 けいれんが 約 91 秒 間 筋 電 図 が 約 43 秒 間 記 録 されており 発 作 後 の 脳 波 の 抑 制 も 見 られるので 有 効 な 施 行 であると 判 断 される 2) 施 行 前 の 紙 送 りが2 度 もされているので 手 技 としては 正 しくない 3)けいれんが 約 91 秒 間 続 いているので 遷 延 性 発 作 であると 判 断 して ただちにベン ゾジアゼピン 系 薬 剤 を 使 用 して 発 作 を 止 めるべきである 4) 約 5 秒 までの 記 録 では 筋 電 図 が 律 動 的 ではなく 脳 波 が 蕀 徐 波 複 合 ではなく 同 期 7 67

72 していないので 良 好 な 発 作 波 ではないと 判 断 できる [ 解 説 ] テストの 内 容 について ご 指 摘 ご 質 問 がある 場 合 はお 問 い 合 わせください 8 68

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109 クロザリルクリニカルパス1 医 療 者 用 Ver:2.2 H22 年 3 月 29 日 作 成 ID.( ) 患 者 氏 名 ( )さん 年 齢 ( ) 歳 身 長 ( )cm 体 重 ( )kg 合 併 症 等 ( ) CPMS 登 録 医 名 ( ) 担 当 看 護 師 名 ( ) 担 当 医 名 ( ) CPMSコーディネート 業 務 担 当 者 名 ( ) 経 過 ( 病 日 ) アウトカム ( 目 標 ) タスク ( 作 業 ) クロザリル 投 与 開 始 前 1 (CPMSセンターへの 患 者 の 登 録 前 ) クロザリル 使 用 の 可 否 の 判 断 (メリットとデメリットを 総 合 ) クロザリルを 投 与 するための 体 制 を 整 える 本 人 又 及 び 代 諾 者 の 同 意 重 篤 な 副 作 用 が 発 現 した 際 の 体 制 を 整 える CPMSセンターへの 患 者 の 登 録 各 種 検 査 の 実 施 ( 副 作 用 発 現 時 に 対 応 するため) 患 者 の 適 格 性 の 確 認 血 液 検 査 血 糖 値 測 定 ( 処 方 日 10 日 前 までデータが 有 効 ) 血 液 検 査 血 糖 測 定 ( 登 録 4 週 間 前 までのデータが 有 効 ) ( 検 査 項 目 は 白 血 球 好 中 球 HbA1c 血 糖 値 血 液 型 を 含 む) HDL 中 性 脂 肪 を 含 む) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル と 必 ず 記 載 糖 尿 病 内 科 医 との 相 談 ( 患 者 が 糖 尿 病 の 場 合 ) クロザリル 適 正 使 用 会 議 での 承 認 患 者 及 び 家 族 ( 代 諾 者 )へのクロザリルの 説 明 患 者 及 び 家 族 ( 代 諾 者 )からの 同 意 書 の 取 得 糖 尿 病 の 既 往 家 族 歴 調 査 身 長 体 重 測 定 心 電 図 検 査 ecpmsへの 入 力 ( 患 者 登 録 ) ( 検 査 項 目 は 白 血 球 数 好 中 球 数 HbA1c 総 コレステロール 抗 精 神 病 薬 の 漸 減 クロザリル 投 与 開 始 前 2 (CPMSセンターへの 患 者 の 登 録 後 ) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル と 必 ず 記 載 無 顆 粒 球 症 好 中 球 減 少 症 発 現 時 の 対 応 確 認 検 査 日 月 日 月 日 判 定 基 準 白 血 球 好 中 球 HbA1c 血 糖 値 4000 以 上 2000 以 上 5.6 未 満 110 未 満 ( 空 腹 時 ) 140 未 満 ( 随 時 ) バリアンス 評 価 日 月 日 月 日 バリアンス ( 逸 脱 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) サイン 備 考 (バリアンス( 有 )の 場 合 の 詳 細 等 ) 105

110 クロザリルクリニカルパス2 医 療 者 用 Ver:2.2 H22 年 3 月 29 日 作 成 ID.( ) 患 者 氏 名 ( ) さん 血 液 感 染 症 ( ) 年 齢 ( ) 歳 身 長 ( )cm 合 併 症 等 ( ) 月 / 日 月 日 から 月 日 から 月 日 から 月 日 から 経 過 (クロザリル 投 与 開 始 後 ) 1 週 目 2 週 目 3 週 目 4 週 目 アウトカム ( 目 標 ) タスク ( 作 業 ) CPMS 規 定 に 沿 った 検 査 及 び 処 方 重 篤 な 副 作 用 発 現 時 の 迅 速 かつ 適 切 な 対 応 副 作 用 チェック( 毎 日 ) 採 血 の 実 施 ( 火 曜 日 ) 精 神 症 状 身 体 症 状 の 確 認 ( 診 察 時 ) ecpmsへの 入 力 ( 火 曜 日 ) クロザリル 処 方 ( 火 曜 日 ) 水 曜 飲 み 始 め 7 日 分 以 内 7 日 後 の 血 液 検 査 依 頼 書 記 載 ( 火 曜 日 ) ( 必 須 検 査 白 血 球 好 中 球 ) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル と 必 ず 記 載 頓 服 薬 の 処 方 ( 不 眠 時 不 調 時 不 安 時 など) CPMS 規 定 に 沿 った 検 査 及 び 処 方 重 篤 な 副 作 用 発 現 時 の 迅 速 かつ 適 切 な 対 応 副 作 用 チェック( 毎 日 ) 体 重 測 定 ( 火 曜 日 ) 採 血 の 実 施 ( 火 曜 日 ) 精 神 症 状 身 体 症 状 の 確 認 ( 診 察 時 ) 血 液 検 査 結 果 判 定 ( 火 曜 日 ) ecpmsへの 入 力 ( 火 曜 日 ) クロザリル 処 方 ( 火 曜 日 ) 水 曜 飲 み 始 め 7 日 分 以 内 7 日 後 の 血 液 検 査 依 頼 書 記 載 ( 火 曜 日 ) ( 必 須 検 査 項 目 白 血 球 好 中 球 ) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル と 必 ず 記 載 CPMS 規 定 に 沿 った 検 査 及 び 処 方 重 篤 な 副 作 用 発 現 時 の 迅 速 かつ 適 切 な 対 応 臨 床 症 状 観 察 ( 効 果 判 定 ) 副 作 用 チェック( 毎 日 ) 副 作 用 チェック( 毎 日 ) 体 重 測 定 ( 火 曜 日 ) 体 重 測 定 ( 火 曜 日 ) 採 血 の 実 施 ( 火 曜 日 ) 採 血 の 実 施 ( 火 曜 日 ) 精 神 症 状 身 体 症 状 の 確 認 ( 診 察 時 ) 精 神 症 状 身 体 症 状 の 確 認 ( 診 察 時 ) 血 液 検 査 結 果 判 定 ( 火 曜 日 ) 血 液 検 査 結 果 判 定 ( 火 曜 日 ) ecpmsへの 入 力 ( 火 曜 日 ) ecpmsへの 入 力 ( 火 曜 日 ) クロザリル 処 方 ( 火 曜 日 ) 水 曜 飲 み 始 め 7 日 分 以 内 クロザリル 処 方 ( 火 曜 日 ) 水 曜 飲 み 始 め 7 日 分 以 内 7 日 後 の 血 液 検 査 依 頼 書 記 載 ( 火 曜 日 ) 7 日 後 の 血 液 検 査 依 頼 書 記 載 ( 火 曜 日 ) ( 必 須 検 査 項 目 白 血 球 好 中 球 ) ( 必 須 検 査 項 目 白 血 球 好 中 球 血 糖 値 HbA1c) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル と 必 ず 記 載 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル と 必 ず 記 載 / / / / CPMS 規 定 に 沿 った 検 査 及 び 処 方 重 篤 な 副 作 用 発 現 時 の 迅 速 かつ 適 切 な 対 応 至 適 用 量 の 模 索 クロザリル 投 与 (1 日 量 ) 12.5mg 25mg 25mg 25mg 50mg 50mg 50mg 75mg 75mg 100mg 100mg 125mg 125mg 125mg 150mg 150mg 150mg 175mg 175mg 175mg 200mg 1 日 1 回 1 日 2 回 1 日 2~3 回 1 日 2~3 回 維 持 量 は1 日 200~400mg 最 高 用 量 は1 日 600mgまで 1 回 の 増 量 は4 日 以 上 の 間 隔 をあけ 増 量 幅 としては1 日 100mgを 超 えないこと ( 添 付 文 書 抜 粋 ) 1 日 2~3 回 検 査 日 判 定 基 準 白 血 球 4000 以 上 好 中 球 2000 以 上 HbA1c 5.6 未 満 110 未 満 ( 空 腹 時 ) 血 糖 値 140 未 満 ( 随 時 ) 体 重 観 察 項 目 1 発 熱 2 のどの 痛 み さむけ 口 渇 多 飲 多 尿 胸 痛 頻 脈 ( 動 悸 ) 呼 吸 困 難 浮 腫 バリアンス ( 逸 脱 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) サイン( 副 作 用 観 察 者 ) 外 泊 不 可 不 可 不 可 可 能 ( 条 件 あり) 退 院 不 可 不 可 不 可 原 則 不 可 備 考 (バリアンス( 有 )の 場 合 その 詳 細 と 受 けた 指 示 内 容 ) 精 神 症 状 評 価 白 血 球 数 3000~4000 又 は 好 中 球 数 2000~1500の 場 合 には 血 液 検 査 を 週 に2 回 する 必 要 があります 白 血 球 数 3000 未 満 又 は 好 中 球 数 1500 未 満 となった 場 合 には 直 ちにクロザリルの 投 与 を 中 止 し 医 療 連 携 マニュアル 及 び 好 中 球 減 少 症 / 無 顆 粒 球 症 対 処 マニュアルに 沿 って 対 応 します クロザリルは 原 則 として 他 の 抗 精 神 病 薬 と 併 用 しないこととなっています 当 直 医 に 頓 服 薬 を 依 頼 する 場 合 には クロザリルを 服 用 している 旨 を 必 ず 伝 えて 下 さい 106

111 クロザリルクリニカルパス( 外 来 移 行 )1 医 療 者 用 Ver:1.1 H23 年 4 月 1 日 作 成 ID.( ) 患 者 氏 名 ( ) さん 血 液 感 染 症 ( ) 年 齢 ( ) 歳 身 長 ( )cm 合 併 症 等 ( ) 月 / 日 月 日 月 日 月 日 月 日 経 過 外 来 への 移 行 前 に 行 うこと 初 回 通 院 通 院 2 回 目 アウトカム ( 目 標 ) クロザピン 使 用 患 者 の 円 滑 な 外 来 への 移 行 円 滑 なクロザピン 使 用 患 者 の 外 来 への 移 行 円 滑 なクロザピン 使 用 患 者 の 外 来 への 移 行 通 院 3 回 目 円 滑 なクロザピン 使 用 患 者 の 外 来 への 移 行 重 篤 な 副 作 用 のモニタリング 重 篤 な 副 作 用 のモニタリング 重 篤 な 副 作 用 のモニタリング CPMS 規 程 の 遵 守 CPMS 規 程 の 遵 守 CPMS 規 程 の 遵 守 タスク ( 作 業 ) 薬 局 へ 連 絡 ( 薬 局 から 外 来 及 び 検 査 へ 連 絡 ) 患 者 さんへ 外 来 移 行 について 説 明 (Dr 用 の 資 料 あり) 患 者 さんにカード 及 び 配 布 資 料 を 渡 す 次 回 診 察 日 予 約 ( 直 近 の 採 血 から2 週 間 以 内 ) 診 察 日 予 約 の 際 に 診 察 前 の 採 血 検 温 体 重 測 定 あり のコメント 血 液 検 査 の 指 示 書 を 作 成 し 記 載 した 検 査 依 頼 書 をカルテに 挟 む( 外 来 Nsに 分 かる 場 所 ) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル 至 急 と 必 ず 記 載 血 糖 値 及 びHbA1cについては 要 確 認 検 温 ( 外 来 Ns) 検 温 ( 外 来 Ns) 検 温 ( 外 来 Ns) 採 血 ( 外 来 Ns) 至 急 のコメント( 検 査 票 )の 確 認 採 血 ( 外 来 Ns) 至 急 のコメント( 検 査 票 )の 確 認 採 血 ( 外 来 Ns) 至 急 のコメント( 検 査 票 )の 確 認 体 重 測 定 ( 外 来 Ns) 体 重 測 定 ( 外 来 Ns) 体 重 測 定 ( 外 来 Ns) 検 査 結 果 確 認 検 査 結 果 確 認 検 査 結 果 確 認 診 察 ( 副 作 用 などチェック) 診 察 ( 副 作 用 などチェック) 診 察 ( 副 作 用 などチェック) お 薬 の 処 方 (2 週 間 以 内 ) お 薬 の 処 方 (2 週 間 以 内 ) お 薬 の 処 方 (2 週 間 以 内 ) ecpmsへの 入 力 ecpmsへの 入 力 ecpmsへの 入 力 次 回 診 察 日 予 約 (2 週 間 以 内 ) 次 回 診 察 日 予 約 (2 週 間 以 内 ) 次 回 診 察 日 予 約 (2 週 間 以 内 ) 予 約 の 際 に 診 察 前 の 採 血 検 温 体 重 測 定 あり のコメント 予 約 の 際 に 診 察 前 の 採 血 検 温 体 重 測 定 あり のコメント 予 約 の 際 に 診 察 前 の 採 血 検 温 体 重 測 定 あり のコメント 血 液 検 査 の 指 示 書 の 作 成 し 血 液 検 査 の 指 示 書 の 作 成 し 血 液 検 査 の 指 示 書 の 作 成 し 記 載 した 検 査 依 頼 書 をカルテに 挟 む( 外 来 Nsに 分 かる 場 所 ) 記 載 した 検 査 依 頼 書 をカルテに 挟 む( 外 来 Nsに 分 かる 場 所 ) 記 載 した 検 査 依 頼 書 をカルテに 挟 む( 外 来 Nsに 分 かる 場 所 ) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル 至 急 と 必 ず 記 載 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル 至 急 と 必 ず 記 載 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル 至 急 と 必 ず 記 載 血 糖 値 及 びHbA1cについては 要 確 認 血 糖 値 及 びHbA1cについては 要 確 認 血 糖 値 及 びHbA1cについては 要 確 認 次 回 予 約 の 検 温 採 血 体 重 測 定 があるか 確 認 ( 外 来 Ns) 次 回 予 約 の 検 温 採 血 体 重 測 定 があるか 確 認 ( 外 来 Ns) 次 回 予 約 の 検 温 採 血 体 重 測 定 があるか 確 認 ( 外 来 Ns) 判 定 基 準 白 血 球 4000 以 上 好 中 球 2000 以 上 HbA1c 5.6 未 満 血 糖 値 110 未 満 ( 空 腹 時 ) 140 未 満 ( 随 時 ) 体 重 観 察 項 目 1 発 熱 2 のどの 痛 み 3 さむけ 4 口 渇 5 多 飲 多 尿 6 胸 痛 7 頻 脈 ( 動 悸 ) 8 呼 吸 困 難 9 浮 腫 バリアンス ( 逸 脱 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) 備 考 (バリアンス( 有 )の 場 合 その 詳 細 と 受 けた 指 示 内 容 ) 精 神 症 状 評 価 白 血 球 数 3000~4000 又 は 好 中 球 数 2000~1500の 場 合 には 血 液 検 査 を 週 に2 回 する 必 要 があります 白 血 球 数 3000 未 満 又 は 好 中 球 数 1500 未 満 となった 場 合 には 直 ちにクロザリルの 投 与 を 中 止 し 医 療 連 携 マニュアル 及 び 好 中 球 減 少 症 / 無 顆 粒 球 症 対 処 マニュアルに 沿 って 対 応 します クロザリルは 原 則 として 他 の 抗 精 神 病 薬 と 併 用 しないこととなっています 当 直 医 に 頓 服 薬 を 依 頼 する 場 合 には クロザリルを 服 用 している 旨 を 必 ず 伝 えて 下 さい 107

112 クロザリルクリニカルパス( 外 来 移 行 )2 医 療 者 用 Ver:1.1 H23 年 4 月 3 日 作 成 ID.( ) 患 者 氏 名 ( ) さん 血 液 感 染 症 ( ) 年 齢 ( ) 歳 身 長 ( )cm 合 併 症 等 ( ) アウトカム ( 目 標 ) 重 篤 な 副 作 用 のモニタリング CPMS 規 程 の 遵 守 月 / 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 タスク ( 作 業 ) 検 温 ( 外 来 Ns) 体 温 採 血 ( 外 来 Ns) 至 急 のコメント( 検 査 票 )の 確 認 採 血 体 重 測 定 ( 外 来 Ns) 体 重 検 査 結 果 確 認 検 査 確 認 診 察 ( 副 作 用 などチェック) 診 察 お 薬 の 処 方 (2 週 間 以 内 ) 処 方 ecpmsへの 入 力 次 回 診 察 日 予 約 (2 週 間 以 内 ) 予 約 の 際 に 診 察 前 の 採 血 体 温 体 重 測 定 あり のコメント 血 液 検 査 の 指 示 書 の 作 成 し 記 載 した 検 査 依 頼 書 をカルテに 挟 む( 外 来 Nsに 分 かる 場 所 ) 検 査 依 頼 票 のコメントには クロザリル 至 急 と 必 ず 記 載 CPMS 予 約 コメント 検 査 指 示 体 温 体 温 体 温 採 血 採 血 採 血 体 重 検 査 確 認 診 察 処 方 CPMS 予 約 コメント 検 査 指 示 体 重 体 重 検 査 確 認 検 査 確 認 診 察 診 察 処 方 処 方 CPMS CPMS 予 約 予 約 コメント コメント 検 査 指 示 検 査 指 示 体 温 体 温 体 温 採 血 採 血 採 血 体 重 体 重 体 重 検 査 確 認 検 査 確 認 検 査 確 認 診 察 診 察 診 察 処 方 処 方 処 方 CPMS CPMS CPMS 予 約 予 約 予 約 コメント コメント コメント 検 査 指 示 検 査 指 示 検 査 指 示 体 温 体 温 体 温 体 温 採 血 採 血 採 血 採 血 体 重 体 重 体 重 体 重 検 査 確 認 検 査 確 認 検 査 確 認 検 査 確 認 診 察 診 察 診 察 診 察 処 方 処 方 処 方 処 方 CPMS CPMS CPMS CPMS 予 約 予 約 予 約 予 約 コメント コメント コメント コメント 検 査 指 示 検 査 指 示 検 査 指 示 検 査 指 示 血 糖 値 及 びHbA1cについては 要 確 認 次 回 予 約 の 検 温 採 血 体 重 測 定 があるか 確 認 ( 外 来 Ns) 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 外 来 確 認 体 温 採 血 体 重 検 査 確 認 診 察 処 方 CPMS 予 約 コメント 検 査 指 示 判 定 基 準 白 血 球 4000 以 上 好 中 球 2000 以 上 HbA1c 5.6 未 満 血 糖 値 110 未 満 ( 空 腹 時 ) 140 未 満 ( 随 時 ) 体 重 1 発 熱 2 のどの 痛 み 観 察 項 目 3 さむけ 4 口 渇 5 多 飲 多 尿 6 胸 痛 頻 脈 ( 動 悸 ) 呼 吸 困 難 浮 腫 バリアンス ( 逸 脱 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) ( 無 有 ) 備 考 (バリアンス( 有 )の 場 合 その 詳 細 と 受 けた 指 示 内 容 ) 精 神 症 状 評 価 白 血 球 数 3000~4000 又 は 好 中 球 数 2000~1500の 場 合 には 血 液 検 査 を 週 に2 回 する 必 要 があります 白 血 球 数 3000 未 満 又 は 好 中 球 数 1500 未 満 となった 場 合 には 直 ちにクロザリルの 投 与 を 中 止 し 医 療 連 携 マニュアル 及 び 好 中 球 減 少 症 / 無 顆 粒 球 症 対 処 マニュアルに 沿 って 対 応 します クロザリルは 原 則 として 他 の 抗 精 神 病 薬 と 併 用 しないこととなっています 当 直 医 に 頓 服 薬 を 依 頼 する 場 合 には クロザリルを 服 用 している 旨 を 必 ず 伝 えて 下 さい 108

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