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1 病 院 及 び 介 護 保 険 施 設 における 栄 養 管 理 指 針 平 成 27 年 11 月 枚 方 市 保 健 所

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3 給 食 施 設 を 管 理 運 営 されている 皆 様 へ 日 頃 か ら 給 食 施 設 の 管 理 運 営 及 び 利 用 者 の 健 康 管 理 に 御 尽 力 さ れ て い る 皆 様 方 に 心 か ら 敬 意 を 表 し ま す 近 年 急 速 な 高 齢 化 や 疾 病 構 造 の 変 化 に 伴 い が ん や 心 疾 患 脳 血 管 疾 患 等 に 代 表 さ れ る 生 活 習 慣 病 が 増 加 し て い ま す 特 に 最 近 で は 中 高 年 男 性 を 中 心 と し た 肥 満 者 の 増 加 が 問 題 と な っ て お り 医 療 制 度 改 革 に お け る 医 療 保 険 者 に 対 す る 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 の 実 施 義 務 づ け 等 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム の 概 念 を 取 り 入 れ た 予 防 を よ り 重 視 し た 健 康 づ く り 対 策 が 進 め ら れ て い る と こ ろ で す こ の よ う な 背 景 も 踏 ま え 本 市 と し ま し て は 給 食 施 設 設 置 者 に は 栄 養 管 理 を 適 切 に 行 う こ と で 利 用 者 へ の 生 活 習 慣 病 予 防 や 健 康 増 進 を 担 う 役 割 を 栄 養 管 理 者 ( 管 理 栄 養 士 や 栄 養 士 )には 健 康 づくり 担 当 者 として ご 活 躍 い た だ く ことをお 願 い し た い と 考 え て い ま す この 病 院 及 び 介 護 保 険 施 設 に お け る 栄 養 管 理 指 針 は 病 院 及 び 介 護 保 険 施 設 に お け る 給 食 施 設 の 設 置 者 管 理 者 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 そ の 他 関 係 者 の 皆 様 に 給 食 の 持 つ 役 割 を 理 解 し 栄 養 管 理 を は じ め 衛 生 的 かつ 安 全 な 給 食 管 理 を 円 滑 に 実 践 していただくために 作 成 しま し た こ れ か ら も 給 食 施 設 に お け る 健 康 づ く り を 積 極 的 に 支 援 し 皆 様 と と も に 利 用 者 の 健 康 づ く り を 推 進 し た い と 考 え て い ま す 皆 様 の 日 常 業 務 に お い て 本 書 が 活 用 さ れ る こ と で 給 食 利 用 者 は も と よ り そ の 家 族 や 地 域 を 含 め た 市 民 の 健 康 づ く り の 推 進 に 役 立 つ こ と を 願 っ て お り ま す 平 成 27 年 11 月 枚 方 市 保 健 所 保 健 企 画 課

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5 目 次 1. 食 事 療 養 の 意 義 (1) 入 院 時 食 事 療 養 及 び 介 護 保 険 施 設 の 食 事 提 供 の 意 義 1 (2) 栄 養 食 事 指 導 ( 介 護 保 険 施 設 では 栄 養 食 事 相 談 ) 1 (3) 地 域 医 療 ニーズへの 対 応 1 2. 食 事 療 養 の 組 織 (1) 食 事 療 養 部 門 の 組 織 化 2 (2)チーム 医 療 ( 多 職 種 協 働 ) による 栄 養 管 理 2 (3) 栄 養 管 理 委 員 会 の 設 置 2 (4) 業 務 委 託 2 3. 食 事 環 境 の 整 備 (1) 適 時 への 配 慮 3 (2) 適 温 への 配 慮 3 (3) 食 器 について 3 (4) 食 堂 での 食 事 3 (5) 献 立 の 掲 示 栄 養 情 報 の 提 供 3 4. 合 理 的 運 営 (1) 標 準 化 の 必 要 性 と 評 価 4 (2) 関 係 帳 票 類 の 管 理 4 (3)クリティカルパスの 活 用 4 5. 食 事 療 養 の 実 際 (1) 年 間 運 営 計 画 の 策 定 5 (2) 栄 養 管 理 の 流 れ(PDCAサイクルに 基 づく 栄 養 管 理 ) 5 (3) 食 事 の 種 類 6 (4) 栄 養 計 画 7 (5) 実 施 11 (6) 食 事 計 画 の 評 価 栄 養 食 事 指 導 (1) 栄 養 食 事 指 導 のあり 方 13 (2) 栄 養 食 事 指 導 の 種 類 13 (3) 栄 養 食 事 指 導 マニュアルの 策 定 衛 生 管 理 危 機 管 理 体 制 の 整 備 ( 食 中 毒 感 染 症 自 然 災 害 ) 食 事 療 養 関 係 帳 票 栄 養 管 理 報 告 書 ( 病 院 用 介 護 保 険 施 設 用 ) 特 定 給 食 施 設 開 始 届 出 書 等 参 考 資 料 (1) 関 係 通 知 等 49 (2) 栄 養 ケア マネ ジメント 59 (3) 大 量 調 理 施 設 衛 生 管 理 マニュアル 62

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7 1. 食 事 療 養 の 意 義 (1) 入 院 時 食 事 療 養 及 び 介 護 保 険 施 設 の 食 事 提 供 の 意 義 入 院 時 の 食 事 は 医 学 的 管 理 のもと 患 者 等 自 身 の 回 復 力 を 高 め 疾 病 治 療 に 資 することを 目 的 として 各 個 人 の 病 状 にあわせた 適 正 な 栄 養 量 を 提 供 するものである また おいしさや 見 た 目 なども 栄 養 素 の 給 与 や 食 品 衛 生 などと 同 様 に 食 事 療 養 における 重 要 な 要 素 である そのため 献 立 の 種 類 を 多 くし さらに 選 択 も 可 能 にすること 食 堂 で 食 事 ができることなど 環 境 を 向 上 させ 食 欲 を 増 すような 工 夫 が 必 要 である また 介 護 保 険 施 設 においては 入 所 者 の 栄 養 状 態 身 体 の 状 況 並 びに 病 状 及 び 嗜 好 を 定 期 的 に 把 握 し そ れに 基 づいた 計 画 的 な 食 事 ( 適 切 な 給 与 栄 養 目 標 量 )の 提 供 により 低 栄 養 を 予 防 し 要 介 護 状 態 の 軽 減 悪 化 防 止 さらに 経 口 栄 養 移 行 等 により 生 活 機 能 の 維 持 改 善 を 図 ること (2) 栄 養 食 事 指 導 ( 介 護 保 険 施 設 では 栄 養 食 事 相 談 ) 栄 養 食 事 指 導 については 医 師 や 看 護 師 等 との 緊 密 な 連 絡 のもとに 実 施 されることはもちろん より 効 果 あ るものとするために 日 頃 から 患 者 等 の 状 況 状 態 を 把 握 するように 努 めることが 大 切 である 外 来 患 者 で 疾 病 治 療 に 食 事 が 大 きく 関 わっている 場 合 食 事 のコントロールは 患 者 等 自 らが 行 わなければ ならない その 場 合 重 症 化 予 防 のためにも 患 者 等 に 対 して 適 切 なアドバイスを 行 うことが 栄 養 食 事 指 導 であ る 食 事 の 制 限 や 選 択 が 必 要 な 場 合 は 長 期 にわたることが 多 く 不 安 や 苦 痛 を 伴 うこともある よって 正 し い 知 識 や 情 報 を 提 供 するとともに 食 事 療 法 が 継 続 されるような 援 助 も 大 切 である また 入 院 患 者 においては 食 事 療 養 により 各 患 者 等 の 状 況 にあわせた 適 正 な 食 事 が 提 供 されるが これは 直 接 的 な 栄 養 補 給 であり 患 者 等 自 身 が 提 供 された 食 事 を 十 分 理 解 し 納 得 してこそ 栄 養 状 態 を 自 己 管 理 でき るようになる 栄 養 食 事 指 導 はそのための 手 助 けである 介 護 保 険 施 設 では 入 所 者 に 対 して 十 分 な 栄 養 食 事 相 談 を 行 うことが 必 要 である (3) 地 域 医 療 ニーズへの 対 応 在 宅 医 療 推 進 への 対 応 策 として 家 庭 での 療 養 生 活 を 支 援 することが 明 確 に 打 ち 出 されており 在 宅 患 者 訪 問 栄 養 食 事 指 導 料 が 設 定 され 在 宅 患 者 に 対 する 栄 養 食 事 指 導 が 重 要 視 されている このような 地 域 ニー ズの 増 大 に 伴 い 在 宅 療 養 における 栄 養 ケアの 推 進 など 医 療 機 関 の 役 割 分 担 や 機 能 分 担 を 明 確 にし 医 療 に 関 する 調 査 や 統 計 等 の 情 報 を 活 用 することが 重 要 である 地 域 住 民 の 保 健 医 療 ニーズの 把 握 は 保 険 医 療 機 関 が 社 会 資 源 としての 機 能 を 果 たすためには 必 須 といえる 常 に 保 健 所 や 保 健 福 祉 センター 近 隣 の 医 療 施 設 等 と 連 携 をとるように 心 がけ さらには 地 域 の 健 康 教 育 活 動 等 の 行 事 に 参 加 するなど 積 極 的 な 対 応 が 望 まれる また 居 宅 療 養 管 理 指 導 や 通 所 サービス( 介 護 保 険 施 設 )においての 栄 養 管 理 など 地 域 医 療 連 携 を 進 める ことが 必 要 である 1

8 2. 食 事 療 養 の 組 織 (1) 食 事 療 養 部 門 の 組 織 化 食 事 療 養 を 効 果 的 効 率 的 に 実 施 運 用 するためには 独 立 した 組 織 をもち 指 示 命 令 系 統 を 明 確 にしておか なくてはならない また 栄 養 管 理 は 専 門 機 能 であり チーム 医 療 の 一 員 としてその 機 能 が 十 分 に 発 揮 できる ような 組 織 づくり スタッフ 体 制 が 重 要 である ( 組 織 名 例 : 栄 養 管 理 室 栄 養 部 食 事 療 養 科 など) (2)チーム 医 療 ( 多 職 種 協 働 )による 栄 養 管 理 病 院 における 食 事 療 養 の 範 囲 は 相 当 広 く しかもNST 体 制 にみられるような 他 部 門 との 患 者 情 報 等 の 共 有 化 をもとに 展 開 されることが 多 いので 各 部 門 との 密 接 な 連 携 を 図 るとともに 他 部 門 との 業 務 を 明 確 に 区 分 し それぞれが 役 割 を 果 たし 得 る 効 果 的 な 食 事 療 養 の 運 営 に 努 めることが 大 切 である 特 に 栄 養 障 害 を 生 じる リスクの 高 い 患 者 に 対 しては 医 師 看 護 師 薬 剤 師 及 び 管 理 栄 養 士 などからなるチームを 編 成 し 改 善 の 取 り 組 みを 行 うことが 望 まれる 介 護 保 険 施 設 における 栄 養 ケア マネジメント は ヘルスケアサービスの 一 環 として 個 々 人 に 最 適 な 栄 養 ケアを 行 い その 実 務 遂 行 上 の 機 能 や 方 法 手 順 を 効 率 的 に 行 うための 体 制 をいう 管 理 栄 養 士 は 実 施 に 際 して 利 用 者 に 適 切 な 栄 養 ケアを 効 率 的 に 提 供 できるよう 関 連 職 種 との 連 絡 調 整 等 を 行 うことが 求 められる (3) 栄 養 管 理 委 員 会 の 設 置 食 事 療 養 は 食 事 療 養 部 門 のみならず 各 部 門 の 協 力 理 解 のうえに 成 り 立 つものである そこで 食 事 療 養 の 計 画 的 合 理 的 運 営 と 食 事 の 質 的 向 上 各 部 門 との 連 絡 調 整 等 を 目 的 として 栄 養 管 理 委 員 会 を 設 置 運 営 する 委 員 会 は 定 期 的 に 開 催 ( 例 えば 月 1 回 隔 月 1 回 等 )し 検 討 された 内 容 について 記 録 をとることが 必 要 である メンバーとしては 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 事 務 担 当 者 等 から 構 成 することが 望 ましく 運 営 規 定 を 定 めることが 大 切 である なお 栄 養 管 理 上 必 要 な 会 議 が 行 われていれば 特 に 名 称 にこだわるものではない (4) 業 務 委 託 食 事 の 提 供 に 関 する 業 務 は 保 険 医 療 機 関 自 らが 行 うことが 望 ましいが 保 険 医 療 機 関 の 管 理 者 が 業 務 遂 行 上 必 要 な 注 意 を 果 たし 得 るような 体 制 と 契 約 内 容 により 食 事 療 養 の 質 が 確 保 される 場 合 には 保 険 医 療 機 関 の 最 終 的 責 任 のもとで 第 三 者 に 委 託 することができる その 場 合 においても 施 設 が 作 成 した 栄 養 管 理 基 準 及 び 献 立 の 作 成 基 準 を 委 託 業 者 に 明 示 する また 必 要 に 応 じて 委 託 業 者 の 職 員 を 栄 養 管 理 委 員 会 に 参 加 させる ことが 望 ましい 介 護 保 険 施 設 についても 同 様 の 考 え 方 である また 院 外 調 理 に 見 られるように 従 来 の 厨 房 内 での 調 理 でなく 食 事 の 外 注 化 が 認 められているが 患 者 等 個 々への 栄 養 管 理 はよりきめ 細 かく 実 施 することが 求 められる 2

9 3. 食 事 環 境 の 整 備 患 者 のニーズとして 快 適 な 入 院 生 活 環 境 の 向 上 が 望 まれている 人 的 サービスや 物 質 的 な 環 境 など 医 療 行 為 以 外 にも 患 者 サービスへの 質 の 高 さが 求 められている 食 事 療 養 部 門 においては 最 低 限 以 下 の 項 目 につ いて 検 討 がなされる 必 要 がある (1) 適 時 への 配 慮 適 切 な 時 刻 ( 夕 食 は 原 則 として 午 後 6 時 以 降 )に 食 事 を 提 供 することはもちろんのこと 食 事 間 隔 につい ても 考 慮 する 例 えば 朝 食 から 夕 食 までの 間 隔 は10 時 間 程 度 とることが 望 ましい 介 護 保 険 施 設 については 夕 食 は 午 後 6 時 以 降 が 望 ましいが 早 くても 午 後 5 時 以 降 とすること (2) 適 温 への 配 慮 適 温 の 食 事 を 実 現 するには 保 温 保 冷 ( 食 器 を 温 めておく ふたをするなども 有 効 )することや 盛 り 付 け から 食 事 提 供 までの 時 間 を 短 くするなどの 工 夫 が 望 まれる また 食 中 毒 につながる 恐 れもあるので 10 以 下 または65 以 上 で 管 理 するなど 衛 生 面 にも 配 慮 することが 望 ましい なお 介 護 保 険 施 設 は 介 助 する 際 に 火 傷 しないよう 配 慮 することは 必 要 であるが 配 膳 時 から 温 度 を 下 げ ることは 適 切 でない (3) 食 器 について 食 事 環 境 を 考 えるうえで 重 要 な 要 素 が 食 器 である 機 能 的 衛 生 的 経 済 的 であるとともに 食 事 の 楽 しさ が 演 出 できるものが 望 まれる 介 護 保 険 施 設 では 身 体 の 不 自 由 な 方 や 認 知 症 の 方 へのADL( 日 常 生 活 動 作 )に 配 慮 した 食 器 の 用 意 も 必 要 である (4) 食 堂 での 食 事 入 院 ( 入 所 ) 生 活 の 中 でも 生 活 感 があるよう 食 堂 については 面 積 や 清 潔 の 確 保 はもちろん 眺 望 採 光 換 気 インテリア BGM 等 に 配 慮 し 快 適 な 食 事 環 境 を 提 供 することが 望 まれる また 健 康 増 進 法 に 定 められている 受 動 喫 煙 の 防 止 ( 法 第 25 条 )に 努 めることも 必 要 である (5) 献 立 の 掲 示 栄 養 情 報 の 提 供 献 立 表 の 掲 示 及 び 主 な 栄 養 成 分 の 表 示 等 により 入 院 患 者 あるいは 入 所 者 等 に 対 して 栄 養 に 関 する 情 報 提 供 を 行 う 3

10 4. 合 理 的 運 営 (1) 標 準 化 の 必 要 性 と 評 価 現 在 さまざまな 作 業 事 務 の 標 準 化 がなされているが その 一 つの 例 が 院 内 ( 所 内 ) 食 事 せん 規 約 である 標 準 化 することは 事 務 を 簡 素 化 明 確 化 するのに 役 立 つのはもちろんのこと 患 者 等 給 食 サービスの 継 続 性 や 均 一 性 を 保 つのに 有 効 である 標 準 化 をすすめるためには まず 現 状 の 業 務 分 析 と マニュアルの 整 備 等 が 必 要 である また 栄 養 管 理 基 準 の 概 念 である 品 質 管 理 ( 提 供 する 食 事 の 量 と 質 について 計 画 を 立 て その 計 画 どおり に 調 理 及 び 提 供 が 行 われたか 評 価 を 行 い その 評 価 に 基 づき 食 事 の 品 質 を 改 善 することをいう )の 実 施 に は 個 々の 業 務 のマニュアル 化 が 役 に 立 つ (2) 関 係 帳 票 類 の 管 理 食 事 療 養 業 務 は さまざまな 情 報 を 取 り 扱 い その 情 報 をもとにすすめられる 栄 養 管 理 栄 養 指 導 業 務 は 年 々 複 雑 かつ 高 度 化 されており コンピュータの 利 用 も 不 可 欠 なものになりつつある 単 なる 省 力 化 と 考 える のではなく コンピュータの 活 用 により 栄 養 指 導 等 の 充 実 を 図 ることが 肝 要 である なお 帳 票 類 は 逐 一 印 刷 をしなくてもよいが いつでも 印 刷 できる 状 態 にしておくこと バックアップをとっておく 等 の 措 置 が 必 要 である また 電 子 カルテによる 保 存 については 医 療 情 報 システムの 安 全 管 理 に 関 するガイドライン に 統 合 され ているので 留 意 すること ( 平 成 25 年 10 月 厚 生 労 働 省 ) (3)クリティカルパスの 活 用 クリティカルパスは 診 療 計 画 実 施 プロセスの 標 準 化 により 医 療 の 質 の 向 上 と 効 率 化 等 を 図 るために 活 用 で きる また 医 療 従 事 者 の 立 場 だけでなく 糖 尿 病 の 教 育 入 院 プログラムなどのパスの 利 用 は 患 者 の 理 解 や 安 心 にもつながることから 食 事 療 養 部 門 においても 今 後 活 用 が 望 まれる 4

11 5. 食 事 療 養 の 実 際 (1) 年 間 運 営 計 画 の 策 定 食 事 療 養 栄 養 食 事 指 導 ( 栄 養 食 事 相 談 ) 等 の 業 務 を 計 画 的 かつ 適 切 にすすめるため 年 間 運 営 計 画 を 策 定 することが 望 ましい 策 定 項 目 としては 栄 養 食 事 指 導 ( 栄 養 食 事 相 談 )における 年 間 目 標 や 実 施 計 画 献 立 計 画 予 算 執 行 計 画 研 修 計 画 衛 生 状 態 保 持 のための 実 施 計 画 地 域 の 保 健 医 療 に 関 する 活 動 計 画 などがあ る (2) 栄 養 管 理 の 流 れ(PDCA サイクルに 基 づく 栄 養 管 理 ) 特 定 給 食 施 設 における 栄 養 管 理 基 準 の 概 念 図 ( 健 が 発 0329 号 平 成 25 年 3 月 29 日 付 け 厚 生 労 働 省 健 康 局 が ん 対 策 健 康 増 進 課 長 通 知 特 定 給 食 施 設 に お け る 栄 養 管 理 に 関 す る 指 導 及 び 支 援 に つ い て ) 病 院 等 は 栄 養 状 態 病 状 治 療 状 況 等 に 利 用 者 のアセスメント 配 慮 して 設 定 を 定 期 的 に 実 施 献 立 作 成 基 準 利 用 者 の 給 与 身 体 の 状 況 栄 養 状 態 生 活 習 慣 給 与 栄 養 目 標 量 の 決 定 定 期 的 見 直 し 一 定 期 間 (1 週 間 10 日 間 1か 月 間 ) 単 位 献 立 作 成 の 条 件 栄 養 量 の 確 保 複 数 献 立 選 択 食 料 理 の 組 み 合 わせ 季 節 感 地 域 の 特 色 行 事 食 品 質 改 善 の 努 力 見 直 し 品 質 管 理 された 食 事 の 提 供 食 事 量 熱 量 及 び 栄 養 素 の 量 温 度 形 状 評 価 ( 総 合 的 に 判 断 ) 利 用 者 の 食 事 量 ( 盛 りつけ 量 ) 摂 取 量 ( 残 食 量 )の 把 握 栄 養 教 育 ( 食 育 ) 関 連 項 目 ( 身 体 の 状 況 栄 養 状 態 生 活 習 慣 等 の 把 握 ) 食 事 摂 取 量 の 実 態 5

12 食 事 摂 取 基 準 を 特 定 給 食 施 設 等 に お い て 活 用 し て い く 場 合 に は PDCA サ イ ク ル に 基 づ く 活 用 を 基 本 とする (3) 食 事 の 種 類 図 1 患 者 等 を 対 象 とした 治 療 のための 食 事 は 各 患 者 等 の 病 状 性 年 齢 体 位 等 に 応 じて 個 々に 調 整 されるべ きであり その 特 徴 により 一 般 食 ( 特 別 食 以 外 の 患 者 食 で その 食 形 態 により 常 食 軟 食 流 動 食 等 に 区 分 す る)と 特 別 食 ( 患 者 の 病 状 等 により 医 師 の 発 行 する 食 事 せんに 基 づくもの)に 区 別 されている また 経 口 で 食 事 を 摂 取 できない 患 者 には 経 腸 栄 養 法 や 静 脈 栄 養 法 が 必 要 となる 一 般 食 特 別 食 常 食 軟 食 流 動 食 加 算 食 非 加 算 食 概 ね 普 通 の 社 会 生 活 を 営 むことができる 程 度 の 患 者 を 対 象 とする 食 事 全 粥 7 分 粥 5 分 粥 3 分 粥 食 等 がある 常 食 に 比 し 主 食 の 形 態 が 粥 であり しかも 副 食 は 消 化 器 系 統 に 機 械 的 刺 激 が 少 なく かつ 消 化 吸 収 の 容 易 なもの 流 動 体 のもので 構 成 され 残 渣 あるいは 不 消 化 物 刺 激 性 調 味 料 を 含 ま ず かつ 機 械 的 刺 激 の 存 するようなものであってはならない 入 院 時 食 事 療 養 (Ⅰ)において 特 別 食 加 算 算 定 対 象 の 治 療 食 検 査 食 等 入 院 時 食 事 療 養 (Ⅰ)を 届 け 出 ている 保 険 医 療 機 関 においては 特 別 食 加 算 ができる 上 記 以 外 の 治 療 食 検 査 食 および 調 乳 離 乳 食 等 入 院 患 者 以 外 にも 職 員 給 食 や 付 き 添 い 食 などで 食 事 を 提 供 することがある この 場 合 は 職 員 食 等 として 扱 うが 職 員 食 等 であっても 対 象 者 にあった 食 事 が 提 供 されることが 必 要 である 介 護 保 険 施 設 においては 入 所 者 の 栄 養 状 態 身 体 の 状 況 並 びに 病 状 及 び 嗜 好 を 把 握 し 計 画 的 な 食 事 の 提 供 を 行 うことが 必 要 であり 一 般 食 と 療 養 食 に 区 別 されている 一 般 食 形 態 と 固 さにより 各 施 設 において 区 分 すること 療 養 食 加 算 対 象 厚 生 労 働 大 臣 が 定 めるもの 等 ( 平 成 12 年 厚 生 省 告 示 第 23 号 )に 示 され た 療 養 食 上 記 以 外 の 疾 患 等 に 対 する 療 養 食 食 事 の 提 供 に 際 しては 入 所 者 の 自 立 の 支 援 に 配 慮 し できるだけ 離 床 して 食 堂 で 行 われるよう 努 めなけれ ばならない また 栄 養 ケア マネジメントを 実 施 している 施 設 では 個 別 の 栄 養 ケア 計 画 に 基 づいた 食 事 の 提 供 が 必 要 である 6

13 (4) 栄 養 計 画 栄 養 計 画 を 作 成 するにあたっては 以 下 の 関 係 通 知 を 参 考 にすること 入 院 時 食 事 療 養 費 に 係 る 食 事 療 養 及 び 入 院 時 生 活 療 養 費 に 係 る 生 活 療 養 の 実 施 上 の 留 意 事 項 について ( 平 保 医 発 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 24 年 3 月 26 日 保 医 発 第 0326 第 6 号 ) 指 定 居 宅 サービスに 要 する 費 用 の 額 の 算 定 に 関 する 基 準 ( 短 期 入 所 サービス 及 び 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 係 る 部 分 ) 及 び 指 定 施 設 サービス 等 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 に 関 する 基 準 の 制 定 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 について ( 平 老 企 第 40 号 )( 最 終 改 正 平 成 27 年 3 月 27 日 老 介 発 第 0327 第 1 号 老 高 発 第 0327 第 1 号 老 振 発 0327 第 1 号 老 老 発 0327 第 2 号 ) 1 給 与 栄 養 目 標 の 設 定 入 院 患 者 の 食 事 摂 取 基 準 は 性 年 齢 体 位 身 体 活 動 レベル 病 状 等 により 患 者 等 個 々 人 に 適 正 量 が 算 定 されるべきであり 一 般 食 利 用 者 についても 患 者 等 個 々 人 に 算 定 された 医 師 の 食 事 せんによる 食 事 摂 取 基 準 を 用 いることとする なお これによらない 場 合 の 一 般 食 患 者 の 推 定 エネルギー 必 要 量 及 び 栄 養 素 ( 脂 質 たんぱく 質 ビタミン A ビタミン B1 ビタミン B2 ビタミン C カルシウム 鉄 ナトリウム( 食 塩 ) 及 び 食 物 繊 維 )の 食 事 摂 取 基 準 については 健 康 増 進 法 第 30 条 の 2 に 基 づき 定 められた 食 事 摂 取 基 準 の 数 値 を 適 切 に 用 いることとする 患 者 等 の 体 位 病 状 身 体 活 動 レベル 等 を 考 慮 することが 必 要 であり 推 定 エネルギー 必 要 量 は 治 療 方 針 に 沿 って 身 体 活 動 レベルや 体 重 の 増 減 等 を 考 慮 して 適 宜 増 減 することが 望 ましい また 定 期 的 に 患 者 等 の 体 位 病 状 身 体 活 動 レベル 栄 養 状 態 等 を 把 握 し 栄 養 計 画 食 事 計 画 ( 献 立 作 成 )を 見 直 し 給 与 栄 養 目 標 量 を 再 検 討 することが 必 要 である 高 齢 者 を 対 象 とした 介 護 老 人 福 祉 施 設 や 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 医 療 施 設 における 給 食 の 食 事 摂 取 基 準 は 施 設 利 用 者 の 健 康 を 維 持 増 進 し 疾 病 予 防 やQOLを 高 めるための 栄 養 管 理 の 基 本 となるものである これらの 施 設 においては 個 人 差 が 大 きいため 施 設 利 用 者 個 々 人 の 栄 養 状 態 身 体 の 状 況 病 状 身 体 活 動 レ ベル 嗜 好 を 定 期 的 に 把 握 し これらに 基 づいて 栄 養 計 画 食 事 計 画 ( 献 立 作 成 )を 行 うことが 必 要 である なお 栄 養 計 画 は 患 者 等 個 人 ごとに 設 定 することが 原 則 であるが 事 務 が 煩 雑 になる 等 の 理 由 により 無 理 が 生 じる 場 合 には 望 ましい 摂 取 栄 養 量 に 範 囲 ( 幅 )があることを 利 用 し 1 種 類 の 献 立 で 異 なる 栄 養 量 を 必 要 とする 複 数 の 患 者 等 に 対 応 することが 可 能 である この 場 合 には 求 められる 食 事 の 種 類 ( 性 年 齢 身 体 活 動 レベル 別 )を 適 切 に 集 約 して すべての 患 者 等 に 対 して 適 切 な 許 容 範 囲 ( 幅 )で 食 事 を 提 供 することが 必 要 である また 集 約 した 食 事 の 種 類 を 院 内 ( 所 内 ) 食 事 せん 規 約 として 明 確 にしておくこと エネルギーの 摂 取 量 及 び 消 費 量 のバランス(エネルギー 収 支 バランス)の 維 持 を 示 す 指 標 として 体 格 (BMI : body mass index) を 採 用 することとした BMI= 体 重 (kg) ( 身 長 (m)) 2 目 標 とするBMI の 範 囲 (18 歳 以 上 )1,2 1 男 女 共 通 あくまでも 参 考 として 使 用 すべきである 2 観 察 疫 学 研 究 において 報 告 された 総 死 亡 率 が 最 も 低 かった BMI を 基 に 疾 患 別 の 発 症 率 とBMI との 関 連 死 因 とBMI と の 関 連 日 本 人 のBMI の 実 態 に 配 慮 し 総 合 的 に 判 断 し 目 標 とする 範 囲 を 設 定 3 70 歳 以 上 では 総 死 亡 率 が 最 も 低 かったBMI と 実 態 との 乖 離 が 見 られるため 虚 弱 の 予 防 及 び 生 活 習 慣 病 の 予 防 の 両 者 に 配 慮 する 必 要 があることも 踏 まえ 当 面 目 標 とするBMI の 範 囲 を21.5~24.9 kg/m2 とした 7

14 (ア) 一 般 食 病 院 及 び 高 齢 者 を 対 象 とした 施 設 における 推 定 エネルギー 必 要 量 の 算 出 方 法 ( 個 人 ) 及 び 一 般 食 利 用 者 の 給 与 栄 養 目 標 量 の 設 定 について 例 示 する 推 定 エネルギー 必 要 量 の 算 出 方 法 ( 個 人 ) 病 院 成 人 の 場 合 推 定 エネルギー 必 要 量 = 基 礎 代 謝 量 (kcal/ 日 ) 身 体 活 動 レベル (ただし 肥 満 者 など 体 重 の 増 減 が 必 要 な 場 合 は 上 記 の 数 値 を 参 考 に 増 減 させる ) 基 礎 代 謝 量 = 性 年 齢 別 基 礎 代 謝 基 準 値 (kcal/kg/ 日 ) 標 準 体 重 (kg) 個 人 の 状 況 がわからない 場 合 は 基 準 体 重 を 使 用 乳 児 (0 歳 )の 場 合 母 乳 栄 養 児 : 推 定 エネルギー 必 要 量 =92.8 体 重 (kg) エネルギー 蓄 積 量 (kcal/ 日 ) 人 工 乳 栄 養 児 : 推 定 エネルギー 必 要 量 =82.6 体 重 (kg) エネルギー 蓄 積 量 (kcal/ 日 ) 小 児 (1~17 歳 )の 場 合 推 定 エネルギー 必 要 量 =( 基 礎 代 謝 量 (kcal/ 日 ) 身 体 活 動 レベル)+エネルギー 蓄 積 量 (kcal/ 日 ) 妊 婦 授 乳 婦 の 場 合 妊 婦 では 胎 児 と 母 体 の 組 織 変 化 に 必 要 な 妊 娠 期 別 の 必 要 なエネルギーを 追 加 し 授 乳 婦 では 非 妊 時 の 年 齢 階 級 別 食 事 摂 取 基 準 に 付 加 量 ( 泌 乳 のための 量 を 付 加 し 体 重 減 少 分 を 減 ずる)を 追 加 する 身 体 活 動 レベルの 設 定 については ベッド 上 安 静 ベッド 外 活 動 リハビリ 施 行 中 等 個 々 人 の 身 体 活 動 を 把 握 し 設 定 することが 必 要 である ( 個 々 人 の 身 体 活 動 の 調 査 及 び 算 出 方 法 については 一 般 食 利 用 者 の 給 与 栄 養 目 標 量 の 設 定 ( 例 示 )(P9) 参 照 ) 高 齢 者 を 対 象 とした 施 設 推 定 エネルギー 必 要 量 = 基 礎 代 謝 量 (kcal/ 日 ) 身 体 活 動 レベル 基 礎 代 謝 量 = 性 年 齢 別 基 礎 代 謝 基 準 値 (kcal/kg/ 日 ) 標 準 体 重 (kg) 標 準 体 重 (kg)= 身 長 (m) 2 22 ( 低 栄 養 状 態 の 予 防 回 復 のために 標 準 体 重 を 目 標 として 推 定 エネルギー 量 を 算 出 することが 望 ましい ) 身 体 活 動 レベルの 設 定 については 病 院 同 様 設 定 することが 必 要 である 性 年 齢 別 基 礎 代 謝 基 準 値 と 基 礎 代 謝 量 ( 参 考 : 日 本 人 の 食 事 摂 取 基 準 (2015 年 版 )による) 8

15 エネルギー 蓄 積 量 (kcal/ 日 )( 参 考 : 日 本 人 の 食 事 摂 取 基 準 (2015 年 版 )による) 一 般 食 利 用 者 の 給 与 栄 養 目 標 量 の 設 定 ( 例 示 ) 1) 一 般 食 利 用 者 の 身 体 活 動 レベルの 基 準 値 を 決 定 する 1 日 の 身 体 活 動 を 調 査 して 算 出 し 決 定 する 方 法 もある ア) 調 査 対 象 者 の1 日 の 身 体 活 動 を 調 査 する イ) 身 体 活 動 レベルの 内 容 (P10)を 参 考 に 対 象 者 の 身 体 活 動 レベルを 算 出 する ウ) 調 査 対 象 者 の 身 体 活 動 レベルの 算 出 結 果 より 施 設 の 身 体 活 動 レベル 基 準 値 を 決 定 する 身 体 活 動 レベルの 設 定 は 利 用 者 個 々 人 の 身 体 活 動 に 対 応 できるようにしておくことが 望 ましいが 利 用 者 の 身 体 活 動 レベルがほぼ 同 じである 施 設 では 基 準 値 の 身 体 活 動 レベルの 設 定 を1つとしてもよい なお その 場 合 基 準 値 の 身 体 活 動 レベルに 相 当 しない 利 用 者 に 対 応 できるようにしておかなければな らない 2) 性 年 齢 別 に 推 定 エネルギー 必 要 量 を 算 出 し これにより 推 定 エネルギー 必 要 量 の 暫 定 的 丸 め 値 を 決 定 する 3) 一 般 食 利 用 者 の 年 齢 構 成 を 算 出 する 4) 推 定 エネルギー 必 要 量 の 暫 定 的 丸 め 値 と 一 般 食 利 用 者 の 年 齢 構 成 の 人 数 を 用 いて 加 重 平 均 値 から 全 体 の 加 重 平 均 エネルギー 量 を 算 出 する 5) 4)をもとに 各 施 設 に 当 てはまるように 3 段 階 ~4 段 階 程 度 の 給 与 エネルギー 目 標 量 を 設 定 する ( 例 えば 200kcal 刻 みで4 段 階 の 給 与 エネルギー 目 標 量 を 設 定 した 場 合 利 用 者 個 々 人 については 1 日 当 たり 設 定 値 を 中 心 として±100kcal の 許 容 範 囲 ( 幅 )に 入 るように 設 定 することが 望 ましい ) 6) 小 児 に 関 しても 原 則 として 成 人 と 同 様 に 給 与 エネルギー 目 標 量 を 決 める 7) 5) 6)で 算 出 した 給 与 エネルギー 目 標 量 より 性 年 齢 別 のエネルギー 量 ( 丸 め 値 ) を 作 成 する 8) 性 年 齢 別 のエネルギー 量 ( 丸 め 値 ) より エネルギー 比 率 等 からたんぱく 質 脂 質 炭 水 化 物 の 給 与 栄 養 目 標 量 を 決 定 する 9) 献 立 作 成 後 同 一 食 種 内 におけるその 他 の 栄 養 素 量 については 関 連 するすべての 栄 養 素 量 の 範 囲 ( 幅 ) を 確 認 する 9

16 身 体 活 動 レベル 別 にみた 活 動 内 容 と 活 動 時 間 の 代 表 例 イ) 特 別 食 ( 介 護 保 険 施 設 では 療 養 食 ) 特 別 食 ( 療 養 食 )は 病 状 や 対 象 者 の 性 年 齢 栄 養 状 況 等 を 考 慮 し 医 師 との 十 分 な 連 携 のもと 各 疾 患 の ガイドラインや 指 針 に 沿 って その 基 準 を 設 定 する ガイドラインや 指 針 に 示 された 以 外 の 栄 養 素 については 日 本 人 の 食 事 摂 取 基 準 (2015 年 版 ) を 参 考 に 用 いること なお 各 疾 患 についてのガイドラインや 指 針 等 最 新 の 情 報 を 得 るように 心 がけ 適 宜 検 討 することも 必 要 である 2 院 内 食 事 せん 規 約 ( 介 護 保 険 施 設 では 所 内 食 事 せん 規 約 )の 作 成 院 内 ( 所 内 ) 食 事 せん 規 約 とは あらかじめ 必 要 となる 食 事 の 種 類 を 想 定 し 事 前 に 給 与 栄 養 基 準 値 を 設 定 しておくもので 疾 患 別 管 理 方 式 ( 病 態 別 )と 栄 養 成 分 別 管 理 方 式 ( 成 分 別 )が 考 えられる いずれの 場 合 も 必 ずしも 全 ての 患 者 等 にあてはまるわけではないので 患 者 等 個 々 人 に 対 応 できるような 配 慮 が 必 要 で ある 運 用 規 定 ( 例 えば 食 事 せんの 記 入 要 領 食 事 療 養 部 門 における 食 事 せんの 受 付 時 間 及 び 時 間 外 の 取 扱 い 等 ) や 作 成 ( 改 定 ) 年 月 日 を 明 記 し 各 病 棟 に 備 え 付 けることなどが 必 要 である 介 護 保 険 施 設 で 栄 養 ケア マネジメントを 実 施 している 施 設 については 個 々 人 に 対 応 した 食 事 の 提 供 とな るが 所 内 食 事 せん 規 約 として 給 与 栄 養 基 準 値 を 示 すことは 重 要 である 3 食 品 構 成 の 作 成 患 者 等 の 状 況 に 応 じた 食 事 の 種 類 とそれぞれにおける 給 与 栄 養 目 標 量 が 設 定 できれば それに 沿 って 具 体 的 な 食 事 計 画 を 立 てる 食 品 構 成 は 使 用 する 食 品 に 偏 りが 生 じないようにするために 作 成 する 10

17 1) 給 与 目 標 エネルギ- 量 及 び 炭 水 化 物 エネルギ- 比 率 から 穀 類 の 使 用 量 を 決 める 2) 総 たんぱく 質 から 動 物 性 食 品 の 使 用 量 を 決 める 3) 穀 類 以 外 の 植 物 性 たんぱく 質 として 豆 類 の 使 用 量 を 決 める 総 たんぱく 質 から2)で 算 出 した 動 物 性 たんぱく 質 を 引 いた 残 りが 植 物 性 たんぱく 質 となるが その うち1)で 算 出 される 穀 類 から 摂 取 するたんぱく 質 を 差 し 引 いた 残 りの 半 分 以 上 を 豆 類 で 補 うととも に カルシウム 補 給 源 として 決 める 4) 野 菜 類 の 使 用 量 は 1 日 350g をおおむねの 目 標 とし 施 設 の 特 徴 に 応 じて 決 める そのうち 1/3 程 度 を 緑 黄 色 野 菜 とする 5) 脂 質 は 過 剰 にならないように 油 脂 類 の 使 用 を 決 める 脂 肪 エネルギ- 比 率 が 適 正 な 範 囲 におさまるように 考 慮 する また 量 だけでなく 質 ( 飽 和 脂 肪 酸 と 不 飽 和 脂 肪 酸 の 比 等 )も 考 慮 する 6) 残 りの 食 品 は 総 エネルギ- 及 び 使 用 実 績 から 決 める 残 る 食 品 のうち エネルギ- 源 となる いも 類 果 実 類 砂 糖 及 び 甘 味 類 の 使 用 量 は 偏 りのない ように 注 意 する なお 豆 類 魚 介 類 肉 類 野 菜 類 調 味 料 類 調 理 加 工 食 品 それぞれの 分 類 の 中 で 食 塩 摂 取 量 に 関 連 の 深 い 食 品 群 については その 目 標 量 の 範 囲 内 におさまるよう 過 去 の 使 用 実 績 と 合 わせて 決 める 4 献 立 ( 食 事 計 画 )の 作 成 献 立 は 患 者 等 にふさわしい 内 容 ( 栄 養 量 提 供 量 等 )とし 患 者 等 の 嗜 好 も 考 慮 する また 各 地 域 の 特 色 や 季 節 感 行 事 食 等 を 取 り 入 れ 変 化 に 富 んだ 献 立 とするよう 努 めることが 必 要 である 作 成 時 の 注 意 点 として 食 事 内 容 では 主 食 主 菜 副 菜 のバランスを 考 慮 し 朝 昼 夕 3 食 の 栄 養 配 分 にも 十 分 配 慮 することが 必 要 である 特 に 朝 食 は パンと 牛 乳 とバタ- ジャムの 組 み 合 わせにとどまることのな いように 注 意 しなければならない 献 立 作 成 ( 食 事 計 画 )は 目 標 量 とする 食 品 構 成 に 従 って 作 成 する 予 定 献 立 の 栄 養 価 については 多 くの 施 設 が 電 算 化 により 確 認 できるようになっているが 電 算 化 されていない 施 設 では 検 討 表 等 を 活 用 し 適 正 な 栄 養 管 理 を 行 うこと 食 事 は 患 者 等 の 嗜 好 を 配 慮 したものでなければならないが 種 々の 制 約 条 件 がある 中 で 患 者 等 個 々 人 の 嗜 好 にあった 食 事 づくりは 容 易 ではないため 患 者 等 の 嗜 好 を 生 かす 一 つの 方 法 として 選 択 メニュー が 考 えられる 選 択 メニュ- は 患 者 等 自 らが 選 択 する というメリットがあり 患 者 等 自 身 が 病 気 回 復 に 意 欲 を 高 めるためにも 効 果 的 であると 思 われる しかしながら あくまでも 食 事 は 治 療 の 一 環 であり 選 択 メニュ-を 実 施 する 場 合 は 患 者 等 の 選 択 した 献 立 の 状 況 は 常 に 把 握 しておき 給 与 栄 養 に 注 意 を 払 うとともに 医 師 等 との 連 絡 を 密 にし その 趣 旨 を 十 分 生 かしたものにする 必 要 がある 5 給 与 食 品 検 討 表 給 与 食 品 検 討 表 は 食 事 計 画 の 際 常 食 予 定 献 立 表 の 給 与 量 (1 週 間 ~10 日 程 度 の 平 均 )と 院 内 ( 所 内 ) 食 事 せん 規 約 の 目 標 量 とを 食 品 群 別 に 比 較 し 適 切 な 内 容 の 献 立 が 作 成 できているかを 検 討 する 場 合 等 に 活 用 する 検 討 後 見 直 しや 改 善 が 必 要 な 場 合 は 内 容 を 変 更 し 実 施 献 立 表 を 作 成 する なお サイクルメニュ-を 導 入 する 場 合 には 事 前 に 食 種 ごとに 検 討 表 による 確 認 を 十 分 に 行 っておく 必 要 がある (5) 実 施 1 発 注 予 定 献 立 における1 人 当 たりの 食 品 数 量 に 予 定 食 数 を 乗 じて 食 品 量 を 計 算 し それに 廃 棄 量 を 含 めた 全 体 量 を 算 出 して 発 注 書 を 作 成 する 11

18 発 注 は 必 ず 伝 票 等 の 書 面 をもって 行 う やむをえず 電 話 等 により 口 頭 で 注 文 する 場 合 も 発 注 根 拠 を 明 確 にしておく 必 要 がある 2 納 品 検 収 材 料 納 入 時 には 注 文 どおり 適 切 に 食 品 と 数 量 品 質 品 温 等 を 確 認 する また 食 材 として 不 適 切 なもの が 含 まれていないかを 確 認 し 異 常 がなければ 納 品 書 等 にサイン( 押 印 )する 3 在 庫 食 品 受 払 即 日 に 消 費 されない 食 材 は 在 庫 食 品 とし その 出 納 を 受 払 簿 により 管 理 する この 受 払 簿 は 在 庫 食 品 ごとに 毎 日 の 使 用 量 及 び 購 入 量 残 量 を 記 載 する 単 位 は 必 ずしも グラム でなくてもよく 容 器 単 位 など 管 理 しやすい 単 位 でかまわない なお 介 護 保 険 施 設 において 栄 養 ケア マネジメントを 実 施 している 場 合 は 削 減 することも 可 能 であるが 食 料 品 の 在 庫 管 理 のためには 記 録 が 必 要 である 4 食 数 集 計 食 種 ごとの 実 施 食 数 を 毎 食 記 録 する 5 調 理 盛 りつけ 配 膳 調 理 においては 衛 生 的 配 慮 はもちろんのこと 調 理 による 栄 養 の 損 失 を 最 小 限 にとどめる 工 夫 や 各 食 種 に 応 じた 適 正 量 食 欲 を 増 す 盛 り 付 け( 食 器 の 質 色 品 数 配 色 温 度 など) 等 に 配 慮 することが 必 要 であ る 配 膳 に 際 しては 配 膳 車 への 積 み 出 し 時 の 最 終 点 検 等 間 違 いのない 配 膳 に 努 めること ヒヤリハット 事 例 をもとにリスク 管 理 を 行 うなどの 対 策 をとることが 必 要 である 6 一 般 的 な 栄 養 教 育 給 食 の 提 供 に 際 し より 治 療 効 果 を 高 めるため 次 のような 情 報 等 を 正 しく 提 供 することが 必 要 である 1) 患 者 等 に 対 し あらかじめ 献 立 表 を 掲 示 することや 熱 量 たんぱく 質 脂 質 炭 水 化 物 食 塩 等 の 主 要 栄 養 成 分 の 表 示 を 行 うことなど 健 康 や 栄 養 に 関 する 情 報 の 提 供 を 行 うこと 2) 給 食 は 患 者 等 が 正 しい 食 習 慣 を 身 につけ より 健 康 的 な 生 活 を 送 るために 必 要 な 知 識 を 習 得 する 良 い 機 会 であることから 各 種 の 媒 体 を 活 用 することなどにより 知 識 の 普 及 に 努 めること (6) 食 事 計 画 の 評 価 1 検 食 検 食 とは 患 者 に 提 供 する 食 事 について 患 者 の 治 療 方 針 栄 養 的 観 点 からその 量 や 質 が 適 当 であるか 食 品 衛 生 の 見 地 から 衛 生 的 に 取 り 扱 われているか 否 かを 調 べるとともに 経 済 的 又 は 嗜 好 的 に 適 当 であるかどうか など 調 理 に 対 する 評 価 を 含 め 総 合 的 な 評 価 を 受 けるために 実 施 するものである 医 師 管 理 栄 養 士 又 は 栄 養 士 ( 介 護 保 険 施 設 においてはその 他 の 職 種 も 含 めて)が 毎 食 実 施 し その 結 果 を 検 食 簿 に 記 録 する 検 食 を 行 ったものは すべて 検 食 簿 に 意 見 を 記 録 の 上 院 長 に 報 告 すること 一 般 食 だけ でなく 特 別 食 の 検 食 も 適 宜 実 施 することが 望 まれる 検 食 の 時 刻 については 患 者 に 提 供 する 以 前 に 行 うこ とが 望 ましい 12

19 2 喫 食 調 査 患 者 等 の 食 事 の 満 足 度 や 摂 取 状 況 は 常 に 把 握 しておかなければならない アンケ-ト 等 により 料 理 の 分 量 や 味 付 け 温 度 嗜 好 患 者 等 の 食 歴 意 識 給 食 への 希 望 などの 項 目 を 調 査 し 嗜 好 状 況 等 を 把 握 する 摂 取 量 を 把 握 するためには 残 食 量 を 知 ることが 必 要 である そのため 看 護 師 等 医 療 スタッフと 協 力 して 個 々 人 の 残 食 量 を 把 握 し その 記 録 を 残 すとともに 提 供 した 食 事 とその 摂 取 実 態 から 給 与 栄 養 目 標 量 の 設 定 に 役 立 てるよう 総 合 的 に 判 断 し 栄 養 管 理 ( 提 供 する 食 事 量 熱 量 及 び 栄 養 素 の 量 形 状 等 )とその 評 価 に 努 めること また 必 要 に 応 じて 栄 養 管 理 委 員 会 等 で 検 討 し 院 内 食 事 せん 規 約 ( 介 護 保 険 施 設 にあっては 所 内 食 事 せ ん 規 約 )や 献 立 食 品 構 成 等 の 見 直 しを 図 ることが 望 ましい 6. 栄 養 食 事 指 導 (1) 栄 養 食 事 指 導 のあり 方 栄 養 食 事 指 導 を 実 施 するには 医 師 看 護 師 等 と 緊 密 な 連 絡 をとり より 効 果 的 効 率 的 に 実 施 できるよう 指 導 媒 体 の 充 実 や 環 境 ( 栄 養 指 導 室 等 )を 整 えるなどの 工 夫 を 図 ることが 望 まれる 食 事 療 養 は 患 者 等 自 身 が 行 うものであるので 栄 養 食 事 指 導 を 行 うにあたっては 患 者 等 の 行 動 変 容 につ ながり 栄 養 状 態 の 改 善 が 図 られるよう 一 般 的 な 指 導 のみにとどまらず 教 育 的 技 法 による 実 践 的 な 指 導 内 容 が 求 められる 介 護 保 険 施 設 では 入 所 者 に 対 して 十 分 な 栄 養 食 事 相 談 を 行 う 必 要 がある (2) 栄 養 食 事 指 導 の 種 類 1 個 別 指 導 個 別 指 導 により 患 者 等 個 々 人 の 食 事 の 摂 取 状 況 や 患 者 等 自 身 の 状 態 に 合 わせたきめ 細 かな 指 導 が 可 能 とな る また 病 棟 訪 問 や 栄 養 指 導 ( 相 談 ) 室 を 使 うことにより より 効 果 を 増 すことも 考 えられる 入 院 患 者 には 入 院 中 の 栄 養 補 給 の 状 況 必 要 性 などを 説 明 し 退 院 後 も 良 好 な 栄 養 状 態 を 保 つことができ るように 指 導 する この 場 合 入 院 中 の 食 事 そのものが 教 材 となり 退 院 後 も 適 切 な 栄 養 補 給 をすることが 可 能 となる また 外 来 患 者 に 対 しては 在 宅 療 養 を 効 果 的 に 行 えるよう 食 生 活 における 工 夫 や 注 意 点 再 発 防 止 のための 指 導 も 望 まれる 通 院 が 困 難 な 居 宅 で 療 養 を 行 っている 患 者 等 に 対 しては 実 技 を 通 して 必 要 な 栄 養 量 が 十 分 確 保 できるよう に 指 導 する この 場 合 多 くの 制 約 条 件 がある 中 で いかに 効 果 的 効 率 的 に 栄 養 改 善 が 図 れるかが 課 題 とな る 例 えば 摂 食 機 能 障 害 を 持 っている 患 者 等 への 対 応 などは 問 題 について 複 数 の 解 決 策 を 用 意 しておき 患 者 等 の 状 況 状 態 にあわせた 指 導 ができるようにしておく 必 要 がある 2 集 団 指 導 集 団 を 対 象 とした 栄 養 食 事 指 導 では 糖 尿 病 腎 臓 病 等 の 疾 病 に 統 一 して 効 率 的 に 対 応 できることや 対 象 者 同 士 の 連 帯 感 により 意 欲 を 増 すことができる 反 面 指 導 が 画 一 的 なものになりがちであるので 必 要 に 応 13

20 じて 個 別 指 導 をするなど 患 者 等 の 状 態 に 応 じた 指 導 が 求 められる 常 に 患 者 等 の 状 況 を 把 握 し 定 期 的 継 続 的 な 指 導 をすることが 必 要 である (3) 栄 養 食 事 指 導 マニュアルの 策 定 栄 養 食 事 指 導 の 実 施 にあたっては 栄 養 食 事 指 導 マニュアルを 策 定 することが 望 ましい 内 容 としては 手 続 き 業 務 の 流 れ 指 導 場 所 必 要 な 書 類 や 記 録 の 方 法 守 秘 義 務 等 の 規 律 他 部 門 との 連 絡 調 整 をとるための 取 り 決 め 事 項 カリキュラム( 指 導 方 法 媒 体 等 ) 評 価 効 果 判 定 などがあげられる 7. 衛 生 管 理 食 事 療 養 を 円 滑 かつ 安 全 に 行 うためには 施 設 の 整 備 と 衛 生 的 な 管 理 食 品 及 び 器 具 の 衛 生 的 な 取 り 扱 い 並 びに 従 業 員 の 健 康 管 理 と 衛 生 教 育 が 必 要 である これらの 詳 細 については 大 量 調 理 施 設 衛 生 管 理 マニュアル (P62)を 参 照 するとともに 調 理 に 従 事 する 者 一 人 一 人 がそれぞれの 役 割 を 認 識 し 自 主 的 な 衛 生 管 理 の 視 点 にたって 業 務 を 遂 行 することが 重 要 であ る 8. 危 機 管 理 体 制 の 整 備 ( 食 中 毒 感 染 症 自 然 災 害 ) 特 定 給 食 施 設 における 危 機 管 理 の 対 応 として 万 一 発 生 した 場 合 に 対 応 できるよう 施 設 の 特 性 規 模 ス タッフ 等 を 考 慮 した 体 制 整 備 及 びマニュアルを 作 成 し 定 期 的 に 確 認 しながら 機 能 できるように 備 えておくこ とが 大 切 となる 定 期 的 に 模 擬 訓 練 を 行 うことでマニュアルの 実 効 性 を 確 保 することができ また 各 職 員 の 意 識 向 上 にもつながる 食 中 毒 または 感 染 症 が 発 生 した 場 合 には 発 生 時 から 終 息 までの 手 順 や 他 施 設 との 協 力 体 制 を 結 ぶなどの 代 替 施 設 の 対 策 をも 含 めた 体 制 の 整 備 を 図 ることが 重 要 である 地 震 や 台 風 等 の 自 然 災 害 の 対 応 としては 非 常 食 や 食 器 器 具 などの 備 蓄 内 容 保 管 場 所 食 材 の 配 送 方 法 な どを 十 分 に 検 討 し 体 制 を 確 立 しておく 必 要 がある (P15の 食 中 毒 発 生 時 災 害 発 生 時 に 備 えた 対 応 例 を 参 考 に 項 目 立 てをしてマニュアルを 作 成 する ) 大 規 模 災 害 発 生 に 備 え 平 常 時 から 相 互 支 援 関 係 にある 施 設 近 隣 施 設 行 政 機 関 等 の 連 絡 体 制 の 整 備 を 図 ることも 重 要 である 特 定 給 食 研 究 会 等 の 場 を 活 用 した 情 報 交 換 による 体 制 整 備 も 有 効 な 方 法 である また 地 震 や 台 風 等 の 自 然 災 害 発 生 時 には 施 設 利 用 者 以 外 の 被 災 している 地 域 住 民 への 支 援 拠 点 とし 大 量 調 理 ができる 施 設 の 役 割 を 果 たすことが 求 められる 14

21 15 食 中 毒 発 生 時 等 に 備 えた 対 応 例 災 害 発 生 時 に 備 えた 対 応 例 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 等 で 検 討 する 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 等 で 検 討 する 給 食 不 能 時 の 対 応 連 絡 網 や 連 絡 先 一 覧 を 整 備 する 食 中 毒 発 生 時 ~ 給 食 開 始 時 の 流 れを 考 える 給 食 栄 養 委 員 会 等 で 検 討 する 施 設 全 体 の 危 機 管 理 等 の 会 議 で 検 討 する 給 食 従 事 者 の 連 絡 先 等 一 覧 連 絡 網 を 作 成 する 職 員 の 連 絡 先 等 一 覧 連 絡 網 を 作 成 する 業 者 関 係 機 関 等 の 連 絡 先 等 一 覧 を 作 成 する 流 れのフロー 図 を 作 成 する 給 食 不 能 時 の 対 応 連 絡 網 や 連 絡 先 一 覧 を 整 備 する 給 食 栄 養 委 員 会 等 で 検 討 する 施 設 全 体 の 危 機 管 理 等 の 会 議 で 検 討 する 給 食 従 事 者 の 連 絡 先 等 一 覧 連 絡 網 を 作 成 する 職 員 の 連 絡 先 等 一 覧 連 絡 網 を 作 成 する 業 者 関 係 機 関 等 の 連 絡 先 等 一 覧 を 作 成 する 食 中 毒 発 生 時 の 状 況 を 把 握 する 患 者 などの 状 況 ( 腹 痛 下 痢 嘔 吐 など)を 把 握 する 用 紙 を 作 成 し ておく 食 品 納 入 から 調 理 喫 食 までの 時 間 的 経 過 などを 整 理 できる 用 紙 災 害 発 生 時 ~ 給 食 開 始 時 の 流 れを 考 える 流 れのフロー 図 を 作 成 する ( 発 生 時 に 記 入 )を 作 成 しておく 災 害 発 生 時 の 状 況 を 把 握 す 被 害 状 況 を 把 握 する 様 式 を 作 成 しておく 備 蓄 品 一 覧 を 作 成 する る ( 厨 房 内 の 電 気 ガス 水 蒸 気 器 具 エレベーターなど) 備 蓄 をする 備 蓄 食 品 を 使 用 した 予 定 献 立 表 を 作 成 する 備 蓄 食 品 の 賞 味 期 限 までの 使 用 計 画 を 作 成 する 備 蓄 品 は 調 理 場 以 外 に 備 蓄 する 備 蓄 をする 備 蓄 品 一 覧 を 作 成 する 備 蓄 食 品 を 使 用 した 予 定 献 立 表 を 作 成 する 例 食 品 業 者 に 非 常 食 等 搬 入 を 依 頼 しておく 備 蓄 食 品 の 賞 味 期 限 までの 使 用 計 画 を 作 成 する 代 替 食 の 提 供 について 考 え ておく 例 パン 屋 等 に 依 頼 しておく 例 弁 当 屋 等 に 依 頼 しておく 例 給 食 業 者 に 依 頼 しておく 例 食 品 業 者 に 非 常 食 等 搬 入 を 依 頼 し 搬 入 可 能 食 品 で 予 定 献 立 を 作 成 する 例 系 列 の 施 設 に 依 頼 しておく 例 パン 屋 等 に 依 頼 し 搬 入 可 能 食 品 で 予 定 献 立 を 作 成 する 上 記 に 関 して 例 地 域 の 施 設 に 依 頼 しておく 契 約 書 が 必 要 詳 細 についてのマニュアルが 必 要 代 替 食 の 提 供 について 考 え ておく 例 弁 当 屋 等 に 依 頼 しておく 例 給 食 業 者 に 依 頼 しておく 日 時 食 種 食 数 などを 依 頼 する 用 紙 を 作 成 しておく 例 系 列 の 施 設 に 依 頼 しておく 食 中 毒 発 生 時 上 記 配 膳 な どのスタッフを 確 保 しておく 給 食 従 事 者 以 外 の 従 事 スタッフ 配 置 計 画 を 作 成 しておく 例 地 域 の 施 設 に 依 頼 しておく 契 約 書 が 必 要 食 中 毒 発 生 時 盛 付 け 配 膳 調 理 場 等 を 確 保 しておく 例 職 員 食 堂 を 使 用 する 例 その 他 の 場 所 を 使 用 する 上 記 に 関 して 詳 細 についてのマニュアルが 必 要 日 時 食 種 食 数 などを 依 頼 する 用 紙 を 作 成 しておく 記 録 をとる いつ 誰 が 何 について どのようにしたのかを 記 録 する 用 紙 を 作 成 しておく 記 録 をとる いつ 誰 が 何 について どのようにしたのかを 記 録 する 用 紙 を 作 成 しておく