特 別 養 護 老 人 ホームひのでホーム R 入 -003/02 情 報 提 供 票 利 用 申 込 書 特 養 入 所 申 込 み ご 記 入 日 : 年 月 日 ショートステイ 利 用 申 込 み 申 込 者 ( 連 絡 先 ) フリガナ 続 柄 施 設 記 入 欄 住 所 受 付 日 年 月

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1 特 別 養 護 老 人 ホームひのでホーム 入 所 お 申 込 みについてのご 案 内 このたびはご 入 所 のお 問 合 せをいただきまして 誠 にありがとうございました つきましてはご 入 所 お 申 込 みのため 下 記 の お 申 込 み 書 類 一 式 をひのでホームソーシャルワーカー 宛 にお 送 りくだ さいますようお 願 いいたします また 毎 年 お 申 込 み 継 続 の 意 向 確 認 を 往 復 はがきにて 行 なっておりますので ご 協 力 をよろしくお 願 いいたします ご 質 問 やご 不 明 点 等 がございましたら 遠 慮 なくソーシャルワーカー 宛 にご 連 絡 ください お 申 込 み 書 類 一 式 情 報 提 供 票 2 枚 1 組 です なるべく 空 欄 のないようご 記 入 ください 住 所 や 電 話 番 号 等 記 載 事 項 が 変 更 された 際 はご 連 絡 ください 介 護 保 険 証 コピー1 部 介 護 度 が 変 更 された 際 はご 連 絡 ください 優 先 度 が 変 わる 場 合 があります 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 コピー1 部 食 費 居 住 費 が 減 額 される 認 定 証 です お 持 ちでない 場 合 は 該 当 するかどうか 住 所 地 の 介 護 保 険 課 にご 確 認 ください 健 康 診 断 書 かかりつけの 医 師 にお 申 込 みください 6 か 月 の 有 効 期 間 となりますのでご 了 承 ください 要 介 護 1または 要 介 護 2 の 方 へ 平 成 27 年 4 月 1 日 より 特 別 養 護 老 人 ホームへの 入 所 要 件 が 変 更 となり 原 則 要 介 護 3 から 要 介 護 5 の 方 が 入 所 の 対 象 となりました 要 介 護 1 または 要 介 護 2 の 方 が 入 所 のお 申 込 みをお 考 えの 場 合 以 下 のいずれかの 要 件 に 該 当 す る 方 がお 申 込 みの 対 象 者 となります 情 報 提 供 票 の お 申 込 みの 理 由 経 緯 欄 に 詳 細 をご 記 入 ください 1 認 知 症 である 者 であって 日 常 生 活 に 支 障 を 来 すような 症 状 行 動 や 意 思 疎 通 の 困 難 さが 頻 繁 に 見 られる 2 知 的 障 害 精 神 疾 患 等 を 伴 い 日 常 生 活 に 支 障 を 来 すような 症 状 行 動 や 意 思 疎 通 の 困 難 さが 頻 繁 に 見 られる 3 家 族 等 による 深 刻 な 虐 待 が 疑 われること 等 により 心 身 の 安 全 安 心 の 確 保 が 困 難 である 4 単 身 世 帯 である 同 居 家 族 が 高 齢 又 は 病 弱 である 等 により 家 族 等 による 支 援 が 期 待 できず かつ 地 域 での 介 護 サービスや 生 活 支 援 の 供 給 が 不 十 分 である 特 別 養 護 老 人 ホーム ひのでホーム 東 京 都 西 多 摩 郡 日 の 出 町 平 井 3076 Tel: Fax: ソーシャルワーカー: 関 澤 簑 輪 住 吉 紀

2 特 別 養 護 老 人 ホームひのでホーム R 入 -003/02 情 報 提 供 票 利 用 申 込 書 特 養 入 所 申 込 み ご 記 入 日 : 年 月 日 ショートステイ 利 用 申 込 み 申 込 者 ( 連 絡 先 ) フリガナ 続 柄 施 設 記 入 欄 住 所 受 付 日 年 月 日 電 話 自 宅 : 携 帯 : フリガナ 入 所 希 望 者 住 民 票 のある 住 所 要 介 護 度 年 月 日 歳 ( ) 要 介 護 認 定 と 認 定 期 間 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 ( ) 第 一 段 階 ( 食 費 300 円 ) 減 額 なし 認 定 期 間 平 成 年 月 日 ~ 平 成 保 険 者 医 療 保 険 の 種 類 ( ) 国 保 後 期 高 齢 あり なし あり なし その 他 ( ) 券 名 ( ) 手 帳 名 ( ) お 申 し 込 みの 理 由 経 緯 被 保 険 者 番 号 入 所 希 望 者 の 状 況 明 治 大 正 昭 和 年 月 日 医 療 費 助 成 券 生 年 月 日 第 二 段 階 ( 食 費 390 円 ) 認 定 証 をお 持 ちの 方 のみ 第 三 段 階 ( 食 費 650 円 ) ご 記 入 ください ケアマネジャー 事 業 所 : : 手 帳 要 介 護 1.2の 方 は 在 宅 生 活 継 続 が 困 難 なやむを 得 ない 事 由 等 をご 記 入 ください 男 性 別 女 ( 生 活 しづらい 環 境 にある 自 宅 から 立 ち 退 きを 求 められている 退 所 ( 院 )しても 在 宅 介 護 が 困 難 ) 都 道 市 区 入 所 ( 院 ) 先 の 名 称 所 在 地 期 間 ( 名 称 : 所 在 地 : 期 間 : 年 月 頃 ~ ) 麻 痺 障 害 自 宅 で 生 活 している 本 人 配 偶 者 特 記 事 項 : 府 県 年 金 以 外 の 収 入 や 預 貯 金 等 ( ) 身 長 身 長 : cm 予 防 肺 炎 球 菌 : 未 済 ( 年 月 ) なし あり( ) 体 重 接 種 体 重 : kg インフルエンザ: 可 不 可 なし 尿 管 留 置 カテーテル 膀 胱 ろう 人 工 肛 門 ペースメーカー 胃 ろう 医 療 行 為 収 入 国 民 年 金 厚 生 年 金 共 済 年 金 ( ) 年 金 約 ( ) 円 /2か 月 生 活 保 護 生 活 保 護 痰 の 吸 引 インシュリン 注 射 在 宅 酸 素 人 工 透 析 その 他 ( ) 期 間 現 在 の 居 所 施 設 医 療 機 関 等 に 入 所 ( 院 )している 年 金 以 外 の 収 入 や 預 貯 金 等 ( ) 国 民 年 金 厚 生 年 金 共 済 年 金 ( ) 年 金 約 ( ) 円 /2か 月 病 名 理 由 身 体 状 況 と 医 療 について 医 療 機 関 町 村 かかりつけ 医 療 機 関 主 な 病 歴 入 院 歴 名 称 住 所 電 話 番 号 1 / 3 ページ

3 特 別 養 護 老 人 ホームひのでホーム 利 用 申 込 書 情 報 提 供 票 R 入 -003/02 出 生 ( 出 身 地 ) 学 歴 職 歴 結 婚 歴 子 ども その 他 生 活 歴 性 穏 やか 几 帳 面 わがまま 頑 固 短 気 ひかえめ 朗 らか 寡 黙 凝 り 性 社 交 的 その 他 ( ) 活 動 宗 教 格 品 喫 煙 : する しない ( ) 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 食 事 量 ( ) 割 ほど 食 形 態 : 主 食 ( 米 飯 粥 ペースト) 副 食 ( 通 常 一 口 大 細 かく 刻 む ペースト) 汁 トロミ:あり なし 事 禁 止 食 品 アレルギー 等 :なし あり( ) 入 浴 移 動 趣 味 日 常 生 活 の 様 子 行 動 について 1 物 を 盗 られたなどと 被 害 的 になることが ない ときどきある ある 2 実 際 にないものが 見 えたり 聞 こえることが ない ときどきある ある 3 夜 間 不 眠 あるいは 昼 夜 の 逆 転 が ない ときどきある ある 4 暴 言 や 暴 行 が ない ときどきある ある 5 大 声 を 出 すことが ない ときどきある ある 6 目 的 もなく 動 き 回 ることが ない ときどきある ある 7 落 ち 着 きがなく 目 が 離 せないことが ない ときどきある ある 8 不 潔 な 行 為 を 行 うことが ない ときどきある ある 9 食 べられないものを 口 に 入 れることが ない ときどきある ある 主 な あり なし 制 限 等 : 減 塩 食 ( 塩 分 g) 糖 尿 病 食 ( kcal) 水 分 ( cc 未 満 )その 他 ( ) 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 排 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 一 般 浴 槽 チェア 浴 槽 機 械 浴 槽 清 拭 泄 トイレ オムツ 交 換 尿 器 その 他 ( ) 歩 行 ( 独 歩 杖 伝 い 歩 き 歩 行 器 付 添 い) 自 立 口 自 立 一 部 介 助 全 介 助 更 腔 車 いす( 型 特 殊 型 自 走 可 自 走 不 可 ) 一 部 介 助 自 歯 :あり なし 衣 衛 常 時 寝 たきり( 理 由 : ) 全 介 助 生 義 歯 :あり( 総 義 歯 部 分 上 下 ) なし 嗜 好 飲 酒 : する しない 10 その 他 ( ) フリガナ 主 たる 介 護 者 の 状 況 住 所 電 話 自 宅 : 携 帯 : 性 別 続 柄 生 年 月 日 大 正 昭 和 平 成 年 月 日 要 支 援 要 介 護 認 定 を 受 けている 障 害 を 持 っている がんや 難 病 等 の 疾 患 を 持 っている 介 護 者 の 状 況 被 介 護 者 が 複 数 いる 高 齢 である(70 歳 以 上 ) 同 居 困 難 な 理 由 がある( 遠 方 に 住 んでいる 等 ) 治 療 中 のけがや 病 気 がある 未 就 学 児 の 育 児 をしている 介 護 の 協 力 者 がいない その 他 ( ) 家 族 図 と 連 絡 先 連 絡 先 は 申 込 者 と 主 たる 介 護 者 以 外 の 方 を 記 入 してください 例 )ご 本 人 女 性 配 偶 者 死 去 子 どもは2 人 長 男 家 族 と 同 居 の 場 合 続 柄 住 所 連 絡 の 取 れる 電 話 番 号 男 性 : 女 性 : ご 本 人 : 二 重 死 去 : 同 居 を で 囲 む 2 / 3 ページ

4 特 別 養 護 老 人 ホームひのでホーム 利 用 申 込 書 健 康 診 断 書 R 入 -003/02 ふりがな 男 生 年 月 日 明 治 大 正 年 月 日 女 昭 和 歳 住 所 身 長 体 重 血 圧 / 視 力 右 弱 視 左 弱 視 聴 力 右 やや 難 聴 左 やや 難 聴 視 力 なし 視 力 なし 難 聴 難 聴 検 尿 糖 ( ) 蛋 白 ( ) ウロブリノーゲン ( ) 潜 血 ( ) 血 液 検 査 白 血 球 数 ヘモグロビン 血 小 板 Cl MRSA + アルブミン 総 ビリルビン γ GTP GOT GPT AMY K 総 コレステロール 梅 毒 反 応 + 中 性 脂 肪 BUN クレアチニン 尿 酸 血 糖 HBs 抗 原 + 赤 血 球 数 Na HCV 抗 体 + 総 蛋 白 数 疥 癬 ( 皮 膚 所 見 ) + 結 核 検 査 (X-P) + 胸 部 X 線 LDH HbA1c 撮 影 年 月 日 (H / / ) ALP CRP 異 常 あり 異 常 なし 既 往 症 現 在 の 病 名 と 治 療 の 概 略 及 び 投 薬 内 容 上 記 の 状 態 なので 短 期 入 所 生 活 介 護 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 内 の 団 体 生 活 に 支 障 ないものと 認 めます 年 月 日 医 療 機 関 所 在 地 名 称 電 話 医 師 印

5 できる 限 り 早 く 入 所 を 希 望 される 皆 様 へ 今 この 時 も ご 家 庭 で あるいは 病 院 や 施 設 で 大 切 な 方 を 介 護 されているご 家 族 の 皆 様 に 改 めて 深 い 敬 意 を 表 させて 頂 きます 平 成 27 年 4 月 の 制 度 改 正 に 伴 い 特 別 養 護 老 人 ホームへの 申 込 み 要 件 が 変 更 となりました 施 設 サービスは 要 介 護 3 以 上 の 中 重 度 の 方 に 重 点 的 に 提 供 されるものとなり 要 介 護 1 2の 軽 度 の 方 は 在 宅 サービスを 利 用 し ながら 可 能 な 限 り 住 み 慣 れた 地 域 での 生 活 を 続 けて 頂 くこととなります 介 護 されるご 家 族 の 皆 様 にとりましては 要 介 護 1 2の 場 合 当 分 施 設 に 入 所 することができないのではな いかという 不 安 や 戸 惑 いを 抱 えていらっしゃるのではないでしょうか また 要 介 護 度 に 関 わらず 様 々なご 事 情 や 生 活 状 況 からできるだけ 早 い 入 所 施 設 での 生 活 を 希 望 され どうす れば 良 いかとご 相 談 を 多 く 頂 戴 します そのようなとき 私 どもでは 次 のようなご 提 案 をさせて 頂 いております 1 複 数 の 特 別 養 護 老 人 ホーム( 以 下 特 養 )へ 申 込 みをする 介 護 保 険 制 度 は 住 んでいる 住 所 地 以 外 の 地 域 にある 特 養 にも 自 由 に 申 し 込 みできる 制 度 です 各 区 市 町 村 窓 口 での 説 明 によっては 住 所 地 内 の 特 養 にしか 申 込 みできないと 思 われることがあるかもしれませんが そのような ことはありません 西 多 摩 地 域 は 東 京 23 区 より 特 養 の 数 も 多 く 待 機 期 間 が 短 い 傾 向 があります 複 数 申 し 込 みすることで ご 案 内 がくる 可 能 性 が 広 がります 2 老 人 保 健 施 設 ( 以 下 老 健 )へ 入 所 申 込 みをする 一 般 的 に 特 養 より 老 健 の 方 が 待 機 期 間 が 短 く 要 介 護 1から 入 所 できるのでとにかく 在 宅 介 護 が 限 界 猶 予 が ないという 場 合 に 非 常 に 心 強 い 存 在 です 老 健 はリハビリを 目 的 とした 入 所 施 設 です 入 所 期 間 はおよそ3か 月 間 と 決 まっていることに 不 安 を 感 じてい る 方 も 多 くいらっしゃることとお 察 しいたしますが 西 多 摩 地 域 の 老 健 は6か 月 1 年 以 上 入 所 できる 場 合 もあ り その 方 のリハビリ 期 間 や 生 活 状 況 を 鑑 みて 入 所 期 間 も 様 々です 特 養 へ 申 込 みをすることで 退 所 時 期 の 延 長 をして 下 さることもあるようです 老 健 入 所 中 に 特 養 への 申 し 込 みを 進 めて 下 さい 3 要 介 護 度 の 見 直 しをする 要 介 護 度 と 現 在 の 症 状 が 合 っていないと 感 じる 場 合 には 要 介 護 認 定 の 区 分 変 更 ができます 積 極 的 に 担 当 ケア マネジャーと 相 談 し 働 きかけて 下 さい また 認 定 調 査 の 際 には 調 査 員 に 日 頃 の 様 子 をきちんと 伝 えることが できるよう あらかじめメモにまとめておくこともお 勧 めいたします 現 在 全 国 で 約 52 万 人 東 京 都 で 4 万 3 千 人 が 待 機 しているといわれる 特 別 養 護 老 人 ホーム しかし 実 際 の ベッド 数 は 全 国 でもたった 約 48 万 床 待 機 を 解 消 するには 新 たに 現 存 施 設 と 同 数 の 施 設 が 必 要 となります 今 日 明 日 にでも 入 所 したい という 切 実 な 声 にお 答 えできない 私 どもの 力 不 足 を 痛 切 に 感 じております 少 しで も 早 く スムーズに 入 所 いただけるようお 手 伝 いさせて 頂 くことが 私 どもの 本 来 の 努 めですが 市 町 村 任 せ 担 当 ケアマネジャー 任 せ 申 込 み 先 の 特 養 任 せでは 特 養 からの 声 がなかなか 掛 からないことも 事 実 です 是 非 状 況 が 変 わった 場 合 には 担 当 ケアマネジャーだけでなく 申 込 み 先 の 特 養 にも 最 新 の 様 子 をお 伝 え 下 さい 少 しでも 早 く 皆 様 のご 負 担 が 軽 減 されることを 願 っております 特 養 ショートステイ その 他 介 護 に 関 するご 相 談 がございましたら 遠 慮 なく 私 どもにお 申 し 付 け 下 さい 要 介 護 1.2 の 方 へのご 案 内 が 裏 面 にございます ぜひご 覧 ください ひのでホーム 入 居 サービス 部 マネジャー: 関 澤 孝 文 ソーシャルワーカー: 簑 輪 住 吉 紀

6 できる 限 り 早 く 入 所 を 希 望 される 皆 様 へ 要 介 護 1 2の 方 へ 申 込 み 案 内 に 記 載 しております 通 り 要 介 護 1 2の 方 でも 要 件 を 満 たす 場 合 には 特 例 入 所 が 認 められていま す しかし 要 件 に 当 てはまらない 場 合 にはお 申 込 みができかねますので 私 どもの 出 来 ることとして 可 能 な 限 り 地 域 内 の 在 宅 サービスについて 情 報 提 供 をできるようにお 手 伝 いいたします また ひのでホームを 運 営 して おります 社 会 福 祉 法 人 芳 洋 会 の 在 宅 サービスもございますのでぜひパンフレットをご 覧 くださいませ サービス 名 称 概 要 入 所 施 設 自 宅 か ら 通 う グループホーム 認 知 症 の 要 介 護 者 が 少 人 数 (5~9 人 )のユニットごとで 共 同 生 ( 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ) 活 する 施 設 です 下 記 の2 種 類 があります 1 介 護 付 き 有 料 老 人 ホーム: 施 設 内 で 食 事 入 浴 排 泄 等 の 介 有 料 老 人 ホーム 護 やリハビリが 受 けられます ( 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ) 2 住 宅 型 有 料 老 人 ホーム: 必 要 最 低 限 の 見 守 り 食 事 支 援 を 受 けながら 外 部 のデイサービスに 通 ったり 訪 問 介 護 を 受 けら れます デイサービス( 通 所 介 護 ) 日 帰 りで 入 浴 食 事 日 常 動 作 訓 練 が 受 けられます デイケア( 通 所 リハビリテーション) 専 門 職 によるリハビリ 入 浴 食 事 等 の 支 援 が 受 けられます 短 期 間 入 所 して 日 常 生 活 上 の 介 護 等 を 受 けることができます 連 ショートステイ 続 利 用 日 数 は30 日 までです 登 録 した 小 規 模 多 機 能 ホームへ 通 所 を 中 心 に 訪 問 泊 まり 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 などを 組 み 合 わせて 利 用 できます 自 宅 で サ ー ビ ス を 受 け る 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 リハビリテーション 訪 問 看 護 福 祉 用 具 サービス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 ( 住 まい) 身 体 介 護 と 生 活 援 助 を 行 います ご 本 人 の 日 常 生 活 に 対 し 支 援 す るサービスでご 家 族 への 支 援 は 行 いません 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 もございます 介 護 職 員 と 看 護 師 が 訪 問 し 浴 槽 を 提 供 して 入 浴 介 護 を 行 います 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 によるリハビリを 行 います 看 護 師 が 病 状 チェックや 医 療 処 置 を 行 います レンタル 購 入 に 際 し 介 護 保 険 から 一 部 負 担 されます 高 齢 者 向 けの 住 まいです 65 歳 以 上 の 高 齢 者 であれば 要 介 護 認 定 を 受 けていない 健 康 な 方 から 要 介 護 認 定 を 受 けている 方 まで 入 居 可 能 です 地 域 密 着 型 サービス: 住 み 慣 れた 地 域 で 暮 らし 続 けられるよう 原 則 地 元 の 方 のみが 利 用 できるサービスです

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