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1 家 計 急 変 奨 学 金 用 各 種 証 明 書 類 貼 付 台 帳 全 員 提 出 ( 冊 子 ごと 提 出 ) 募 集 要 項 出 願 書 類 の 作 成 と 準 備 をホームページに 掲 載 しています 証 明 書 類 の 詳 細 については 募 集 要 項 および 出 願 書 類 の 作 成 と 準 備 を 必 ずご 確 認 の 上 提 出 願 います 進 学 予 定 学 部 氏 名 フリカ ナ

2 目 次 (この 冊 子 に 貼 付 する 証 明 書 は 全 てコピー 可 ) A 学 生 本 人 の 健 康 保 険 証 コピー B 父 (またはその 他 該 当 者 )の 1. 確 定 申 告 書 2. 源 泉 徴 収 表 3. 所 得 証 明 書 C 母 (またはその 他 該 当 者 )の 1. 確 定 申 告 書 2. 源 泉 徴 収 表 3. 所 得 証 明 書 家 計 急 変 を 示 す 家 計 の 事 情 D 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 退 職 証 明 書 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 廃 業 証 明 書 年 金 に 関 する 証 明 書 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 傷 病 手 当 金 支 払 決 定 通 知 書 無 職 であることの 分 かる 証 明 書 自 営 業 等 その 他 所 得 報 告 書 など 家 計 急 変 を 示 す 家 庭 の 事 情 E ひとり 親 家 庭 の 証 明 書 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 生 活 保 護 受 給 証 明 書 障 害 者 手 帳 介 護 認 定 者 手 帳 被 災 証 明 書 ( 被 災 金 額 証 明 ) 長 期 療 養 報 告 書 単 身 赴 任 証 明 書 ( 証 明 書 及 び 単 身 赴 任 にかかる 費 用 が 分 かる 書 類 )など F 生 徒 証 学 生 証 または 在 学 証 明 書 のコピー ( 高 校 生 高 専 生 専 門 学 校 生 大 学 生 大 学 院 生 ) 出 願 書 類 の 作 成 と 準 備 の 巻 末 に 掲 載 1. 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 2. 退 職 および 退 職 金 証 明 書 3. 長 期 療 養 報 告 書 4. 自 営 業 等 その 他 所 得 報 告 書

3 学 生 本 人 の 健 康 保 険 証 のコピー の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 余 白 を 切 って 貼 り 付 けてください ) 台 紙 からはみ 出 す 場 合 余 白 を 切 って 貼 り 付 けてください A

4 確 定 申 告 書 ( 控 え) 確 定 申 告 をしていない 場 合 は 貼 付 不 要 第 一 表 ( 控 え) 父 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) < 所 得 税 の 確 定 申 告 書 での 申 告 の 方 > 第 一 表 第 二 表 どちらも 提 出 してください 平 成 26 年 分 の 書 類 を 提 出 してください 税 務 署 が 申 告 を 受 け 付 けたことがわかる 状 態 で 提 出 してください ( 受 領 印 電 子 申 告 受 信 通 知 のコピー 等 ) 以 下 の 申 告 の 場 合 も コピーを 貼 付 してください < 青 色 申 告 白 色 申 告 での 申 告 の 方 > 青 色 : 平 成 26 年 分 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 ( 控 ) 白 色 : 平 成 26 年 分 所 得 税 白 色 申 告 収 支 内 訳 書 ( 控 ) < 市 民 税 県 民 税 申 告 書 での 申 告 の 方 > 受 付 印 一 表 税 務 署 の 受 付 印 のない 場 合 は 還 付 金 の 通 知 ハガキ または 納 税 証 明 書 (その2) も 併 せて 提 出 してください 確 定 申 告 を 電 子 申 告 により 行 った 場 合 は 申 告 内 容 確 認 票 に 受 信 通 知 または 即 時 通 知 を 添 付 のうえ 提 出 してください B-1

5 第 二 表 ( 控 え) 父 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) 二 表 B-1

6 源 泉 徴 収 票 父 の り し ろ ( 台 紙 に 収 まるよう 余 白 は 切 り 取 って 貼 り 付 けてください ) 勤 務 先 で 発 行 された 平 成 26 年 分 の 源 泉 徴 収 票 を 貼 付 してください 見 本 ひとり 親 家 庭 の 方 寡 婦 寡 夫 欄 に 丸 印 が 記 載 されている 場 合 源 泉 徴 収 票 をひとり 親 家 庭 であるこ との 証 明 書 類 として 扱 うこ とができます 中 途 就 退 職 の 年 月 日 の 記 載 がある 方 2014 年 1 月 ( 平 成 26 年 1 月 ) 以 降 に 就 業 を 開 始 し 現 在 にいた る(2014 年 1 月 以 降 の 退 職 再 就 職 転 職 を 含 む) 場 合 等 で 平 成 26 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 中 途 就 退 職 の 部 分 に 就 職 日 の 日 付 があるもの)が 発 行 されている 方 は 源 泉 徴 収 票 と 給 与 支 払 い( 見 込 ) 証 明 書 の 両 方 を 提 出 してください 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 は 募 集 要 項 に 掲 載 されている 所 定 の 書 式 を 使 用 し 勤 務 先 より 証 明 されたものを 貼 り 付 け 下 記 の 使 用 欄 有 に 印 を 付 けてください 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 B-2 有 無

7 最 新 の 所 得 証 明 書 確 定 申 告 書 ( 控 え)コピーを 提 出 する 場 合 は 貼 付 不 要 父 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )は 無 職 の 場 合 でも 必 ず 提 出 が 必 要 です ( 市 区 役 所 町 役 場 にて 請 求 受 取 可 能 です ) の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 る な ど し て 貼 り 付 け て く だ さ い ) 所 得 収 入 の 種 類 内 訳 と 金 額 が 記 載 されていないもの ( 無 収 入 の 場 合 0 と 記 載 されます)や 控 除 項 目 ( 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 扶 養 の 人 数 等 )が *** で 目 隠 しされているものは 不 可 です 税 務 署 で 発 行 される 納 税 証 明 書 は 不 可 B-3

8 確 定 申 告 書 ( 控 え) 確 定 申 告 をしていない 場 合 は 貼 付 不 要 第 一 表 ( 控 え) 母 の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) < 所 得 税 の 確 定 申 告 書 での 申 告 の 方 > 第 一 表 第 二 表 どちらも 提 出 してください 平 成 26 年 分 の 書 類 を 提 出 してください 税 務 署 が 申 告 を 受 け 付 けたことがわかる 状 態 で 提 出 してください ( 受 領 印 電 子 申 告 受 信 通 知 のコピー 等 ) 以 下 の 申 告 の 場 合 も コピーを 貼 付 してください < 青 色 申 告 白 色 申 告 での 申 告 の 方 > 青 色 : 平 成 26 年 分 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 ( 控 ) 白 色 : 平 成 26 年 分 所 得 税 白 色 申 告 収 支 内 訳 書 ( 控 ) < 市 民 税 県 民 税 申 告 書 での 申 告 の 方 > 受 付 印 一 表 税 務 署 の 受 付 印 のない 場 合 は 還 付 金 の 通 知 ハガキ または 納 税 証 明 書 (その2) も 併 せて 提 出 してください 確 定 申 告 を 電 子 申 告 により 行 った 場 合 は 申 告 内 容 確 認 票 に 受 信 通 知 または 即 時 通 知 を 添 付 のうえ 提 出 してください C-1

9 第 二 表 ( 控 え) 母 の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) 二 表 C-1

10 源 泉 徴 収 票 母 の り し ろ ( 台 紙 に 収 まるよう 余 白 は 切 り 取 って 貼 り 付 けてください ) 勤 務 先 で 発 行 された 平 成 26 年 分 の 源 泉 徴 収 票 を 貼 付 してください 見 本 ひとり 親 家 庭 の 方 寡 婦 寡 夫 欄 に 丸 印 が 記 載 されている 場 合 源 泉 徴 収 票 をひとり 親 家 庭 であるこ との 証 明 書 類 として 扱 うこ とができます 中 途 就 退 職 の 年 月 日 の 記 載 がある 方 2014 年 1 月 ( 平 成 26 年 1 月 ) 以 降 に 就 業 を 開 始 し 現 在 にいた る(2014 年 1 月 以 降 の 退 職 再 就 職 転 職 を 含 む) 場 合 等 で 平 成 26 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 中 途 就 退 職 の 部 分 に 就 職 日 の 日 付 があるもの)が 発 行 されている 方 は 源 泉 徴 収 票 と 給 与 支 払 い( 見 込 ) 証 明 書 の 両 方 を 提 出 してください 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 は 募 集 要 項 に 掲 載 されている 所 定 の 書 式 を 使 用 し 勤 務 先 より 証 明 されたものを 貼 り 付 け 下 記 の 使 用 欄 有 に 印 を 付 けてください C-2 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 有 無

11 最 新 の 所 得 証 明 書 確 定 申 告 書 ( 控 え)コピーを 提 出 する 場 合 は 貼 付 不 要 母 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )は 無 職 の 場 合 でも 必 ず 提 出 が 必 要 です ( 市 区 役 所 町 役 場 にて 請 求 受 取 可 能 です ) の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 る な ど し て 貼 り 付 け て く だ さ い ) 所 得 収 入 の 種 類 内 訳 と 金 額 が 記 載 されていないもの ( 無 収 入 の 場 合 0 と 記 載 されます)や 控 除 項 目 ( 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 扶 養 の 人 数 等 )が *** で 目 隠 しされているものは 不 可 です 税 務 署 で 発 行 される 納 税 証 明 書 は 不 可 C-3

12 家 計 の 事 情 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 について 下 記 に 該 当 する 場 合 勤 務 先 より 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 に 記 載 証 明 されたも のを 提 出 してください ( 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 は 募 集 要 項 の 巻 末 1の 書 式 を 使 用 して 下 さい ) 1 前 年 の1 月 以 降 から 勤 務 を 開 始 し 現 在 にいたる 方 2 出 願 時 において 現 在 の 勤 務 先 の 就 業 年 数 が1 年 未 満 の 方 3 出 願 時 は 無 職 だが 3 ヶ 月 以 内 に 就 職 が 内 定 している 方 該 当 者 のみ 提 出 証 明 書 発 行 について 証 明 書 をご 発 行 いただく 事 業 主 様 へ 使 用 目 的 :この 証 明 書 は 立 命 館 大 学 における 奨 学 金 の 選 考 にのみ 用 いるものです 証 明 内 容 : 就 職 以 後 1 年 間 の 給 与 支 払 ( 見 込 ) 額 を 証 明 いただくものです 課 税 対 象 となる 金 額 の 支 払 総 額 ( 賞 与 臨 時 手 当 等 も 含 む)が 証 明 の 対 象 となります ( 所 得 税 法 上 非 課 税 となる 通 勤 に 要 する 手 当 てなどを 除 く) 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 勤 務 者 氏 名 住 所 就 職 年 月 日 年 月 日 就 職 以 後 1 年 間 の 月 年 月 から 年 まで 見 給 与 支 払 ( 込 ) 額 本 ( 賞 与 臨 時 手 当 等 を 含 む) 円 年 収 に 大 きく 変 動 がある 場 合 は その 理 由 をご 記 入 ください 扶 養 家 族 氏 名 続 柄 年 齢 氏 名 続 柄 年 齢 この 証 明 書 は 奨 学 金 の 選 考 にのみ 有 効 なものであり 証 明 の 対 象 となる 方 の 今 後 の 労 働 条 件 を 保 証 するものではありません 上 記 の 通 りであることを 証 明 します 年 月 日 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 提 出 先 立 命 館 大 学 衣 笠 学 生 オフィス 京 都 府 京 都 市 北 区 等 持 院 北 町 56-1 : FAX: BKC 学 生 オフィス 滋 賀 県 草 津 市 野 路 東 : FAX: OIC 学 生 オフィス 大 阪 府 茨 木 市 岩 倉 町 : FAX: 印 D

13 退 職 証 明 書 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 廃 業 証 明 書 年 金 に 関 する 証 明 書 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 傷 病 手 当 金 支 払 決 定 通 知 書 無 職 であることの 分 かる 証 明 書 自 営 業 等 その 他 所 得 報 告 書 ( 収 入 所 得 減 少 報 告 書 ) の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) D

14 家 庭 の 事 情 ひとり 親 家 庭 の 証 明 書 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 生 活 保 護 受 給 証 明 書 の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) 所 得 に 関 する 証 明 書 類 だけではあらわすことができない 家 庭 事 情 がある 場 合 には そのことを 証 明 する 書 類 をこ のページに 貼 り 付 けてください E

15 障 害 者 手 帳 介 護 認 定 者 手 帳 被 災 証 明 書 ( 被 災 金 額 証 明 ) 長 期 療 養 報 告 書 ( 募 集 要 項 の 巻 末 3 書 式 ) 単 身 赴 任 証 明 書 ( 証 明 書 及 び 単 身 赴 任 にかかる 費 用 が 分 かる 書 類 ) 等 の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) 所 得 に 関 する 証 明 書 類 だけではあらわすことができない 家 庭 事 情 がある 場 合 には そのことを 証 明 する 書 類 をこ のページに 貼 り 付 けてください E

16 F. その 他 生 徒 証 学 生 証 または 在 学 証 明 書 のコピー の り し ろ ( 余 白 を 切 る 折 るなどして 貼 り 付 けてください ) 出 願 者 本 人 は 不 要 です 就 学 者 が 複 数 名 の 場 合 は このページに 証 明 書 が 見 られるように 貼 付 ください 生 徒 証 および 学 生 証 は 2015 年 度 の 在 籍 状 況 がわかるもの( 例 : 学 生 証 の 場 合 は 入 学 年 月 日 の 記 載 だけでなく 2016 年 3 月 31 日 まで 有 効 等 の 表 示 があるもの) 高 等 学 校 成 績 証 明 書 (2012 年 度 新 入 生 の 該 当 者 のみ) 出 身 高 等 学 校 が 記 入 押 印 した 高 等 学 校 成 績 証 明 書 を 貼 り 付 けてください 下 記 の1もしくは2に 該 当 する 方 で 入 学 試 験 時 に 提 出 した 高 等 学 校 時 代 の 調 査 書 で 評 定 平 均 値 が3.5に 達 していない 方 のみ 必 要 1 日 本 学 生 支 援 機 構 第 一 種 奨 学 金 に 出 願 される 方 2 日 本 学 生 支 援 機 構 第 一 種 奨 学 金 は 予 約 採 用 で 第 二 種 の 併 用 貸 与 を 希 望 し 出 願 される 方 * 高 等 学 校 が 独 自 に 作 成 する 成 績 証 明 書 は 不 可 F

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