不登校、発達障害の子どもの理解と支援

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1 心 身 症 等 を 伴 う 不 登 校 の 子 どもの 理 解 と 支 援 和 歌 山 大 学 武 田 鉄 郎 1. 不 登 校 の 多 軸 評 価 第 1 軸 ; 背 景 疾 患 の 診 断 第 2 軸 ; 発 達 障 害 の 診 断 第 3 軸 ; 不 登 校 出 現 過 程 による 下 位 分 類 の 評 価 第 4 軸 ; 不 登 校 の 経 過 に 関 する 評 価 第 5 軸 ; 環 境 の 評 価 斉 藤 万 比 古,2005 第 1 軸 : 背 景 疾 患 の 診 断 不 登 校 の の 精 神 医 学 的 診 断 適 応 障 害 不 安 障 害 その 他 の 障 害 ( 選 択 性 緘 黙 反 抗 挑 戦 性 障 害 など) 不 登 校 気 分 障 害 統 合 失 調 症 身 体 表 現 性 障 害 斉 藤,2005 第 2 軸 発 達 障 害 の 診 断 広 汎 性 発 達 障 害 Pervasive Developmental Disorders 自 閉 性 障 害 Autistic Disorder アスペルガー 障 害 Asperger s Disorder 特 定 不 能 の 広 汎 性 発 達 障 害 PDD Not Otherwise Specified 注 意 欠 陥 / 多 動 性 障 害 Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 学 習 障 害 Learning Disorders 読 字 障 害 Reading Disorder 書 字 表 出 障 害 Disorder of Written Expression 算 数 障 害 Mathematics Disorder 発 達 性 協 調 運 動 障 害 Developmental Coordination Disorder コミュニケーション 障 害 Communication Disorders 表 出 性 言 語 障 害 Expressive Language Disorder 受 容 表 出 混 合 性 言 語 障 害 Mixed Receptive-Expressive Language Disorder 音 韻 障 害 Phonological Disorder 吃 音 症 Stuttering 精 神 遅 滞 Mental Retardation 境 界 知 能 Borderline Intellectual Functioning 第 3 軸 : 不 登 校 出 現 過 程 による 下 位 分 類 の 評 価 過 剰 適 応 型 背 伸 び, 恥 への 恐 れ 受 動 型 圧 倒 されることへの 恐 れが 前 景 に 出 る 受 動 攻 撃 型 支 配 されることへの 不 服 従 衝 動 型 衝 動 統 制 の 問 題 から 孤 立 へ 混 合 型 いずれかの1 型 に 分 類 できない 斉 藤,2005 不 登 校 下 位 分 類 による 目 標 と 留 意 点 過 剰 適 応 型 目 標 は 自 分 の 身 の 丈 でやろう,その 格 好 悪 さが 格 好 いい, 留 意 点 は 顔 をつぶさない 受 動 型 目 標 は 君 には 夢 がある, 勇 気 を 出 して 踏 み 出 そ う, 留 意 点 は 援 助 を 焦 って 怖 がらせない, 誇 りを 踏 み 潰 さない 衝 動 型 目 標 は 衝 動 を 統 制 して 光 っている 君 を 見 せてやろ う, 留 意 点 は 制 限 を 怒 りや 嫌 悪 の 表 現 と 感 じさせない, 誇 りを 傷 つけない 斉 藤,2005 1

2 第 4 軸 : 不 登 校 の 経 過 に 関 する 評 価 進 行 期 Ⅰ( 不 登 校 の 始 まりの 時 期 で, 心 身 の 不 調 を 訴 える 時 期 ) 進 行 期 Ⅱ( 攻 撃 的 な 行 動 をとる 時 期 ) 進 行 期 Ⅲ( 無 気 力 な 生 活 に 陥 る 時 期 ) 回 復 期 Ⅳ( 日 常 生 活 の 立 て 直 しを 始 める 時 期 ) 回 復 期 Ⅴ( 自 立 への 歩 みを 見 せる 時 期 ) 再 登 校 期 ( 前 籍 校 に 試 験 的 に 登 校 を 始 める 時 期 ) 第 5 軸 : 環 境 の 評 価 不 登 校 に 関 連 した 主 な 環 境 要 因 家 族 要 因 ; 虐 待, 家 族 構 成 の 変 化 ( 親 の 別 居, 単 身 赴 任 など), ライフイベント( 家 族 の 病 気 や 死 去, 親 の 離 婚 など), 親 の 性 格 人 格 特 性, 同 胞 の 発 達 障 害 など 学 校 要 因 ; 児 童 生 徒 及 び 不 登 校 への 担 任 教 師 の 姿 勢, 学 校 に おけるストレスの 量 と 質, 学 校 の 不 登 校 支 援 対 策 など 地 域 環 境 ; 地 域 の 児 童 支 援 策, 非 行 集 団 の 有 無, 地 域 の 閉 鎖 性, 公 的 or 私 的 な 不 登 校 支 援 機 関 の 有 無 など 斉 藤,2005 不 登 校 の 医 療 との 連 携 を 図 りながら どのような 教 育 心 理 福 祉 的 支 援 ができる か 第 4 軸 : 展 開 段 階 による 介 入 姿 勢 の 修 正 第 3 軸 : 不 登 校 下 位 分 類 による 治 療 支 援 法 の 選 択 第 2 軸 : 発 達 障 害 に 対 応 した 環 境 設 定 第 1 軸 : 身 体 疾 患 精 神 疾 患 の 治 療 第 5 軸 : 環 境 要 因 への 介 入 具 体 的 にどのような 支 援 ができるか 有 効 か 人 数 小 学 一 年 小 学 二 年 小 学 三 年 小 学 四 年 小 学 五 年 小 学 六 年 中 学 一 年 中 学 二 年 中 学 三 年 高 校 一 年 高 校 二 年 高 校 三 年 心 身 症 不 登 校 以 外 学 年 図 1 学 年 毎 の 在 籍 児 童 生 徒 数 心 身 症 不 登 校 以 外 病 弱 養 護 学 校 の 心 身 症 等 の 生 徒 の 在 籍 率 の 比 較 全 国 病 弱 養 護 学 校 の 心 身 症 等 の 生 徒 でLD,ADHD 等 の 生 徒 の 割 合 平 成 17 年 度 平 成 14 年 度 平 成 17 年 度 平 成 14 年 度 中 学 部 高 等 部 全 体 0 中 学 部 高 等 部 全 体 2

3 不 登 校 と 精 神 障 害 等 との 合 併 率 心 身 症 全 体 で62.4%に 不 登 校 宮 本 (1994) ADHDの 中 学 生 の39.4%に 不 登 校 ( 小 枝, 2002) 院 内 学 級 に 在 籍 していた106 名 の 不 登 校 と 精 神 疾 患 と の 関 連 において 不 安 恐 怖 群 ( 過 剰 不 安 障 害 社 会 恐 怖 分 離 不 安 その 他 )35% 適 応 障 害 22% 身 体 化 障 害 18% 抑 うつ15% その 他 ( 選 択 性 緘 黙 等 )10% 齋 藤 (2000, 2002) 不 登 校 等 の 二 次 障 害 の 予 防 という 視 点 から 身 心 神 精 体 身 経 神 疾 症 症 疾 患 患 体 の 症 状 心 の 症 状 心 身 症 と 神 経 症 精 神 疾 患 の 関 係 石 川 末 松,1985 心 身 症 とは 心 身 症 とは 身 体 疾 患 の 中 で その 発 症 や 経 過 に 心 理 社 会 的 因 子 が 密 接 に 関 与 し 器 質 的 ないし 機 能 的 障 害 が 認 められる 病 態 をいう ただし 神 経 症 やうつ 病 など 他 の 精 神 障 害 に 伴 う 身 体 症 状 は 除 外 する 日 本 心 身 医 学 会 (1991) 厚 生 労 働 省 の 研 究 班 の 調 査 小 児 科 受 診 者 - 約 6% 心 身 症 男 子 14 歳 15.7% 女 子 15 歳 24.7% 学 校 の 保 健 室 利 用 者 10% 心 身 症 全 国 レベルで 推 計 小 学 生 71,000 人 中 学 生 63,000 人 高 校 生 42,000 人 問 題 行 動 の 見 方 問 題 行 動 対 処 行 動 として 受 け 止 める 問 題 行 動 特 性 環 境 体 調 問 題 行 動 直 接 要 因 特 性 環 境 体 調 3

4 行 動 化 病 的 不 安 の 解 消 体 験 化 言 語 化 不 安 身 体 化 笠 原 1981 選 択 性 緘 黙 吃 音 抜 毛 拒 食 過 食 偏 食 爪 噛 み 性 器 いじり 夜 驚 夢 中 遊 行 行 動 異 常 的 発 症 反 復 性 腹 痛 消 化 性 潰 瘍 過 敏 性 腸 症 候 群 気 管 支 喘 息 過 換 気 症 候 群 アトピー 性 皮 膚 炎 円 形 脱 毛 不 安 葛 藤 心 身 症 的 発 症 不 登 校 暴 力 非 行 神 経 症 的 発 症 家 出 自 殺 幻 う 不 覚 つ 対 強 人 迫 安 妄 恐 ( ( 神 神 想 怖 経 経 症 症 ) ) 情 緒 不 安 定 心 の 問 題 と 表 れ 方 遺 尿 頻 尿 頭 痛 めまい 自 立 神 経 失 調 症 チック 失 立 失 歩 ストレス 対 処 過 程 ストレッサー(ストレスの 原 因 ) モデレーター( 仲 介 ) 対 処 能 力 とソーシャルサポート 対 処 行 動 ストレイン(ストレスによる 症 状 ) 身 体 的 心 理 的 行 動 的 病 理 ストレス 軽 減 の2つの 要 素 ソーシャルサポート まわりの 人 々からの 様 々な 支 援 対 処 行 動 (コーピング) 対 処 行 動 とは ある 問 題 状 況 に 対 し それを 解 決 予 防 回 避 しようとする 行 動 をいう The Eight Coping Factors 現 実 逃 避 人 を 避 けた いつもより 眠 った 飲 酒 喫 煙 などで 気 晴 らしをしようとした 慎 重 な 対 応 自 分 の 言 動 に 常 に 気 をつけた あわてず ゆっくり 考 えて 行 動 した 手 段 的 行 動 いかに 解 決 すべきか 分 かっているので 一 層 努 力 した 行 動 計 画 を 立 ててそれにしたがった 類 似 した 状 況 において 過 去 の 経 験 を 生 かした 問 題 の 極 小 化 全 てのことを 忘 れようとした 何 も 起 っていないかのようなふりをした 自 分 の 感 情 を 隠 し 冷 静 を 保 とうとした 4

5 サポートの 動 員 人 に 話 し 自 分 の 気 持 ちを 分 かってもらった 人 から 問 題 解 決 の 手 がかりを 求 めた 信 頼 できる 人 からアドバイスを 求 めた 自 己 非 難 自 分 自 身 を 責 めた 問 題 の 責 任 を 自 分 自 身 に 向 けた 自 分 自 身 を 非 難 するか 叱 った 折 衝 気 分 を 変 えさせてくれる 人 を 得 ようとした 妥 協 した 困 った 状 況 の 中 にも 何 か 良 いことを 見 つ けた 意 味 の 探 求 新 しい 確 信 やある 重 要 な 事 実 を 見 つけよう とした 祈 った 人 生 の 意 味 を 再 発 見 しようとした ストレス 対 処 過 程 対 処 行 動 行 動 反 応 ストレッサー 認 知 的 評 価 情 動 心 理 反 応 ソーシャルサポート 身 体 反 応 認 知 的 評 価 一 次 的 評 価 出 来 事 がどの 程 度 脅 威 的 であるかどうかというスト レッサーの 脅 威 性 あるいは 重 要 性 に 関 する 評 価 * 大 変 なことだ 困 ったことだなど 二 次 的 評 価 ストレッサーに 対 する 対 処 行 動 について 評 価 * 何 とかできる 原 因 をなくせる あきらめる 野 村 1998 知 覚 されたソーシャルサポート ソーシャル サポートの 効 用 定 義 他 人 から 援 助 を 受 ける 可 能 性 に 関 する 期 待 あるいは 援 助 に 対 する 主 観 的 評 価 * 例 えば 元 気 がないとすぐに 励 ましてくれるか 悩 みや 不 満 を 言 ってもいやな 顔 をしないで 聞 いてくれるか 何 か 失 敗 してもそっと 助 けてくれるか 普 段 からあなたの 気 持 ちをよく 分 かってくれるか 悩 んでいるときどうしたらよいか 教 えてくれるか ストレッサー 認 知 的 評 価 1 次 的 評 価 2 次 的 評 価 対 処 行 動 積 極 的 対 処 行 動 消 極 的 対 処 行 動 情 動 ソーシャル サポート 不 機 嫌 怒 り 抑 うつ 不 安 無 力 的 認 知 思 考 身 体 的 反 応 矢 印 は 効 用 を 示 す サポート 源 ( 父 母 きょうだい 教 師 友 人 医 療 者 ) 5

6 心 身 症 神 経 症 等 の 不 登 校 児 の 特 性 - 不 登 校 の 経 験 のない 慢 性 疾 患 児 と 比 較 して- ソーシャルサポートの 期 待 が 低 い 父, 母,きょうだい, 教 師, 友 人, 病 院 関 係 者 ストレス 反 応 が 高 い 不 機 嫌 怒 り, 身 体 的 反 応, 抑 うつ 不 安, 無 力 的 認 知 思 考 の4つのストレス 反 応 経 験 者 の 方 が 相 談 する 人 がいないという 意 識 が 強 い 誰 に 一 番 相 談 するか 経 験 者 - 病 院 の 人 非 経 験 者 - 家 族 どうしたらソーシャルサポートが 高 まるか 1 情 緒 的 サポート 喜 びを 分 かち 合 う お 互 いに 認 め 合 うなどの 情 緒 面 から の 援 助 であり 他 者 との 親 密 性 や 信 頼 関 係 に 関 する 援 助 2 実 体 的 サポート 物 理 的 やり 取 りや 実 際 に 世 話 をする 実 質 的 な 援 助 3 情 報 的 サポート 問 題 を 解 決 するための 必 要 な 情 報 や 助 言 の 提 供 など のような 情 報 面 からの 援 助 関 係 性 を 高 めるかかわり 健 康 カウンセリングの 過 程 と 効 果 1~7まで 行 きつ 戻 りつつ 進 んでいく 1 不 安 感 緊 張 感 の 軽 減 - リラクゼーション 安 全 感 の 増 加 2 問 題 の 見 方 の 検 討 - 認 知 の 変 容 やってみよう, 挑 戦 してみよう 5 自 己 効 力 感 の 強 化 6 チャレンジ 7 自 己 成 長 - 自 己 実 現 3 信 頼 感 ( 自 己 他 者 に 対 する)の 上 昇 4 自 己 像 と 自 己 評 価 の 上 昇 - 自 尊 の 心 自 己 効 力 感 とは, 自 己 効 力 とは, ある 行 動 を 起 こす 前 にその 個 人 が 感 じる 遂 行 可 能 感 をいう 人 行 動 結 果 効 力 期 待 結 果 期 待 自 己 効 力 6

7 自 己 効 力 感 の 効 用 自 己 効 力 感 の 効 用 ストレッサー 矢 印 は 効 用 を 示 す 認 知 的 評 価 1 次 的 評 価 2 次 的 評 価 * ( 統 制 可 能 感 ) 対 処 行 動 積 極 的 対 処 行 動 ** 消 極 的 対 処 行 動 情 動 入 院 児 の 自 己 効 力 感 と 認 知 的 評 価 対 処 行 動 ストレス 反 応 Health Locus of Control( 主 観 的 健 康 統 制 感 **)との 関 連 不 機 嫌 怒 り** 抑 うつ 不 安 * 無 力 的 認 知 思 考 * 身 体 的 反 応 ** 認 知 的 評 価 においてコン トロール 可 能 感 が 強 くなる 対 処 行 動 では 積 極 的 な 対 処 行 動 が 多 くみられる ストレス 反 応 が 軽 減 され る Health Locus of Control が 内 的 統 制 傾 向 が 高 くな る など 自 己 効 力 感 を 高 める4つの 情 報 遂 行 行 動 の 達 成 代 理 的 経 験 言 語 的 説 得 生 理 的 情 動 的 状 態 *4つの 情 報 の 統 合 個 別 の 指 導 計 画 や 授 業 に4つの 観 点 から 盛 り 込 む 遂 行 行 動 の 達 成 自 分 で 行 動 し, 達 成 できたという 成 功 体 験 の 累 積 - 成 功 とは, 何 か セルフイニシアチブが 子 ど もにあるかどうかが 重 要 である- 自 己 効 力 を 下 げる 情 報 失 敗 体 験 学 習 性 無 力 感 代 理 的 経 験 自 分 と 同 じ 状 況 で, 同 じ 目 標 を 持 っている 人 の, 成 功 体 験 や 問 題 解 決 法 を 学 ぶ あの 人 にできるなら 私 にもできる など 自 己 効 力 を 下 げる 情 報 条 件 のそろっている 人 ができるのをみたり 聞 いたりする 言 語 的 説 得 専 門 性 にすぐれ, 魅 力 的 な 人 から 励 まされた り,ほめられたりする,きちんと 評 価 してもらう 自 己 効 力 を 下 げる 情 報 やっていることを 認 められない 一 方 的 に 叱 られる 無 関 心 無 視 7

8 生 理 的 情 動 的 状 態 課 題 を 遂 行 したときに, 生 理 的 心 理 的 に 良 好 な 反 応 が 起 り,それを 自 覚 すること 自 己 効 力 を 下 げる 情 報 疲 労 不 安 痛 み 緊 張 マイナスの 思 い 込 み 統 制 の 位 置 (Locus of control) 内 的 (Internal) 外 的 (External) 安 定 安 定 (Stable) 性 能 力 課 題 の 困 難 さ 不 安 定 (Unstable) 努 力 運 一 般 的 な 肯 定 的 否 定 的 感 情 デジタル 絵 本 病 気 の 子 どもを 応 援 するコンテンツ ココロココ 楽 しい4つのツアーとメール 作 成 ツール ストーリーは 疾 病 別 に4つあり それぞれ ミクロツ アー という 不 思 議 な 体 験 を 通 して 健 康 な 体 のしくみ と 病 気 になった 状 態 を 学 びます 共 通 ストーリーが 終 わ ると ユーザー 選 択 画 面 が 出 て 病 気 の 子 ども 本 人 が 見 るコースと 学 校 の 先 生 友 達 保 護 者 が 見 るコースと に 分 かれます 結 果 評 価 血 液 ツアー より 白 血 病 の 治 療 で 髪 の 毛 が 抜 けることについて 担 当 医 に 質 問 するシーン 入 院 治 療 に 対 する 不 安 を 解 消 します アニメーションレター では 自 分 の 闘 病 体 験 や 悩 みなどを 絵 日 記 感 覚 で 作 成 し インターネット 上 の 掲 示 板 に 掲 載 することができます ここでは 同 じ 悩 みを 抱 える 子 ども 同 士 が 交 流 できるほか 医 師 や 学 校 の 先 生 からアドバイスをする 場 としてもご 利 用 いただけます 気 管 支 ツアー より 原 因 帰 属 とその 次 元 ミクロシャトルに 乗 って 人 体 の 中 を 探 検 臓 器 のしくみをわかりやすく 説 明 しています 友 だちが 見 るところ 大 人 ( 家 族 )が 見 るところ 心 と 体 のしくみ より お 問 い 合 せは Weiner et al.,1971 様 々な 感 情 自 分 の 気 持 ちを 言 えるように なるには どうしたらいいか 心 身 症 の 場 合 本 人 に 自 覚 がないため 心 と 体 は 関 係 が あるという 内 容 にとどめてい ます 国 立 特 殊 教 育 総 合 研 究 所 教 育 支 援 研 究 部 武 田 TEL: * ココロココ の 著 作 権 は 文 部 科 学 省 に 帰 属 します ご 静 聴 ありがとうございました 8

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