様 式 1-1 示 談 状 況 損 示 談 が 成 立 平 成 年 月 日 自 動 車 事 故 のき 保 険 会 社 から 賠 償 金 の 受 領 は 加 に 対 する 損 賠 償 の 請 求 損 賠 償 の 種 類 示 談 する 前 には 必 ず 健 保 にご 連 絡 ください 交 渉 中 成 立

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1 < 記 入 例 > 業 務 中 通 勤 途 中 の 事 故 の 場 合 健 康 保 険 は 使 えません 様 式 1-1 本 人 家 族 被 被 保 険 証 記 号 番 号 記 号 番 号 東 京 都 台 東 区 雷 門 現 住 所 被 保 険 の 名 称 東 京 電 子 株 式 会 社 加 ( 相 手 方 ) 東 京 都 江 東 区 東 陽 2-3 現 住 所 加 の 住 所 が 判 らないき 傷 病 名 右 腕 打 撲 健 康 保 険 第 三 の 行 為 による 傷 病 届 昭 平 年 月 日 生 ( 才 ) 名 称 または 浅 草 コンピューター 株 式 会 社 東 京 都 台 東 区 浅 草 3-4 (その1) 6 月 25 日 印 昭 平 45 年 5 月 1 日 生 ( 才 ) TEL 東 京 都 台 東 区 雷 門 1-2 勤 務 先 所 在 地 TEL 被 扶 養 がうけた 被 保 険 加 事 故 で あ る き の 続 柄 関 係 加 の 勤 務 先 その 理 由 77 所 在 地 または 住 所 氏 名 保 険 一 郎 電 子 太 郎 平 成 年 生 年 月 日 明 大 昭 平 35 年 3 月 1 日 TEL 事 業 内 容 または 職 業 TEL 該 当 文 字 で か こ み 必 要 事 項 記 入 し て く だ さ い 発 生 年 月 日 平 成 年 5 月 25 日 ( 日 曜 日 ) 午 前 午 後 9 時 30 分 頃 発 生 時 の 状 況 勤 務 中 通 勤 途 上 私 用 外 出 中 その 他 ( ) 事 故 内 容 発 生 の 場 所 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 1-18 路 上 バイク 種 別 自 動 車 事 故 事 故 暴 行 その 他 ( ) 自 転 車 入 院 直 後 の 死 亡 事 故 結 果 即 死 ( 死 亡 年 月 日 ) 負 傷 治 癒 入 院 中 の 死 亡 警 察 官 の 立 合 あった ない ないが 届 出 済 わからない 所 轄 署 警 察 署 派 出 所 過 失 の 度 合 この 届 出 に 添 えて 提 出 する 書 類 注 意 事 項 自 分 がなんぶ 相 手 がなんぶ 受 付 日 付 印 交 通 事 故 は 1 交 通 事 故 証 明 書 ( 人 身 事 故 扱 い) 1~4 2 診 断 書 の 写 し( 所 有 している 場 合 ) そ の 他 の 3 ( 死 亡 の 場 合 のみ) 戸 籍 謄 本 および 死 亡 診 断 書 場 合 は2~4 4 ( 示 談 しているきは) 示 談 書 の 写 し 過 失 の 度 合 にかかわらず 相 手 方 加 被 保 険 被 扶 養 は 被 してご 記 入 ください

2 様 式 1-1 示 談 状 況 損 示 談 が 成 立 平 成 年 月 日 自 動 車 事 故 のき 保 険 会 社 から 賠 償 金 の 受 領 は 加 に 対 する 損 賠 償 の 請 求 損 賠 償 の 種 類 示 談 する 前 には 必 ず 健 保 にご 連 絡 ください 交 渉 中 成 立 していない 放 棄 した 理 由 した( 請 求 名 していない した 平 成 年 6 月 25 日 現 在 年 月 日 口 頭 文 書 治 療 費 休 業 補 償 その 他 加 直 接 賠 償 保 険 会 社 からの 賠 償 (その2) 請 求 権 放 棄 し た 平 成 年 月 日 ) していない 申 請 中 賠 償 の 請 求 お よ び 支 払 状 況 第 三 ( 加 ) か ら 損 賠 償 う け た き 賠 償 金 の 内 訳 受 領 方 法 および 年 月 日 治 療 費 ( 入 院 費 含 む) 休 業 補 償 費 葬 祭 費 慰 謝 料 見 舞 金 障 補 償 費 そ の 他 合 金 分 計 額 自 平 成 至 平 成 年 月 日 年 月 日 1 日 につき 日 分 計 平 成 年 月 日 受 領 割 第 1 回 年 月 日 受 領 ( ) 回 払 第 2 回 年 月 日 受 領 第 3 回 年 月 日 受 領 提 出 日 現 在 の 示 談 の 状 況 記 入 してください 加 から 損 賠 償 受 けたきは 必 ず 記 入 してください

3 様 式 1-2 負 傷 の 原 因 について( 回 答 書 ) 記 号 77 番 号 31 電 子 太 郎 被 保 険 事 業 所 名 東 京 電 子 株 式 会 社 自 宅 住 所 東 京 都 台 東 区 雷 門 電 話 番 号 対 象 電 子 太 郎 続 柄 本 人 負 傷 年 月 日 平 成 年 5 月 25 日 午 前 午 後 9 時 30 分 頃 当 日 の 勤 務 時 間 時 分 から 時 分 負 傷 場 所 ( 該 当 する 項 目 丸 で 囲 み おおよその 場 所 ご 記 入 ください 訪 問 先 その 他 の 場 合 にはその 施 設 名 などもご 記 入 ください) 会 社 内 駅 構 内 自 宅 学 校 内 乗 り 物 の 中 路 上 訪 問 先 ( ) その 他 ( ) おおよその 場 所 ( 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 1-18 路 上 ) 状 況 通 勤 ( 帰 宅 ) 途 中 通 勤 時 間 中 休 憩 中 移 動 中 アルバイト パート 農 作 業 家 業 の 手 伝 い 町 内 行 事 車 運 転 中 車 同 乗 中 学 校 クラブ 活 動 中 散 歩 スポーツ 競 技 ( ) ショッピング 家 事 その 他 ( ) どのような 事 故 が 起 きましたか? (できるだけ 具 体 的 に ご 記 入 ください) 信 号 のある 同 幅 員 の 交 差 点 直 進 したき 同 じく 青 信 号 で 交 差 点 に 進 入 した 相 手 車 が 右 折 して 自 車 の 右 前 側 面 に 衝 突 し 負 傷 した 負 傷 名 右 腕 打 撲 受 診 医 療 機 関 名 電 子 整 形 外 科 病 院 原 因 第 三 からの 加 行 為 ( 事 故 含 む)である 違 う 損 賠 償 請 求 の 有 無 請 求 した 請 求 しない 請 求 する 予 定

4 様 式 自 動 車 バイク 事 故 の 場 合 損 賠 償 責 任 保 険 契 約 内 容 ( 相 手 方 の 車 両 ) 保 険 会 社 名 称 証 書 番 号 自 賠 責 保 険 損 保 険 株 式 会 社 AW 任 意 保 険 ( 対 人 ) 損 保 険 株 式 会 社 - 契 約 保 有 取 扱 窓 口 保 険 契 約 期 間 住 ( フ リ ガ ナ ) 住 ( フ リ ガ ナ ) 住 名 所 所 所 称 ( フ リ ガ ナ ) 自 動 車 の 種 別 自 平 成 年 1 月 10 日 自 平 成 年 1 月 10 日 至 平 成 年 1 月 10 日 (12ヶ 月 ) 至 平 成 年 1 月 10 日 (12ヶ 月 ) 東 京 都 江 東 区 東 陽 東 京 都 江 東 区 東 陽 2-3 TEL TEL 東 京 都 江 東 区 東 陽 東 京 都 江 東 区 東 陽 2-3 TEL TEL 東 京 都 台 東 区 雷 門 東 京 都 台 東 区 雷 門 4-5 TEL TEL 損 保 険 株 式 会 社 支 店 自 家 用 普 通 乗 用 自 動 車 保 険 一 郎 保 険 一 郎 保 険 一 郎 保 険 一 郎 登 録 損 保 険 株 式 会 社 支 店 品 川 78て4321 車 台 2. 自 動 車 バイク 事 故 以 外 の 場 合 保 険 会 社 名 称 証 書 番 号 種 別 保 険 契 約 期 間 自 平 成 年 月 日 至 平 成 年 月 日 ( ヶ 月 ) 契 約 取 扱 窓 口 住 ( フ リ ガ ナ ) 名 所 所 在 地 称 TEL TEL (フリガナ) 担 当

5 様 式 1-4 この 事 故 で 医 師 の 治 療 うけましたか 治 療 の 状 況 うけた うけない 治 療 う け た き 名 称 電 子 整 形 外 科 病 院 医 療 機 関 東 京 都 台 東 区 雷 門 1-1 所 在 地 TEL 支 払 方 法 治 療 開 始 平 成 年 6 月 25 日 現 在 転 帰 現 在 入 院 中 通 院 加 療 中 治 癒 中 止 入 院 自 平 成 年 月 日 ~ 至 平 成 年 月 入 院 治 療 期 間 通 院 自 平 成 年 月 日 ~ 至 平 成 年 月 後 遺 症 健 康 保 険 加 負 担 自 費 その 他 ( ) 平 成 年 5 月 25 日 入 院 通 院 ある ある 見 込 み ない ない 見 込 み 日 日 治 療 見 込 平 成 年 5 月 25 日 から 約 3ケ 月 ぐらい 治 療 した 医 療 機 関 が2 件 ある 場 合 ご 記 入 ください 治 療 う け た き 名 称 医 療 機 関 所 在 地 支 払 方 法 治 療 開 始 TEL 平 成 年 月 日 現 在 転 帰 現 在 入 院 中 通 院 加 療 中 治 癒 中 止 入 院 自 平 成 年 月 日 ~ 至 平 成 年 月 入 院 治 療 期 間 通 院 自 平 成 年 月 日 ~ 至 平 成 年 月 後 遺 症 健 康 保 険 加 負 担 自 費 その 他 ( ) 平 成 年 月 日 入 院 通 院 ある ある 見 込 み ない ない 見 込 み 日 日 治 療 見 込 平 成 年 月 日 から 約 ぐらい

6 様 式 1-5 念 書 ( 場 所 ) ( 加 名 ) 平 成 年 5 月 25 日 新 宿 区 西 新 宿 1-18 路 上 において 保 険 一 郎 の 不 法 ( 被 名 ) 行 為 により 電 子 太 郎 の 被 った 事 故 について 健 康 保 険 法 による 保 険 給 付 受 けた 場 合 は 私 が 加 に 対 して 有 する 損 賠 償 請 求 権 健 康 保 険 法 第 57 条 第 1 項 の 規 定 によって 組 合 が 給 付 の 価 額 の 限 度 において 取 得 行 使 し かつ 損 賠 償 金 受 領 するこ 及 び 当 該 事 案 に 関 する 私 ( 被 扶 養 含 む )の 個 人 情 報 加 医 療 機 関 損 保 険 会 社 等 から 取 得 するこについて 異 議 のないこ ここに 書 面 もって 申 立 てます なお あわせて つぎの 事 項 遵 守 するこ 誓 約 します 加 示 談 おこなう 場 合 は 必 ず 前 もって 貴 職 にその 内 容 申 し 出 るこ 加 に 白 紙 委 任 状 渡 さないこ 加 側 から 金 品 受 けたきは 受 領 年 月 日 内 容 金 額 ( 評 価 額 )もれなく かつ 遅 滞 なく 貴 職 に 届 出 るこ 4. 自 賠 責 保 険 に 被 請 求 する 場 合 には 必 ず 前 もって 貴 職 にその 内 容 申 し 出 るこ 平 成 年 6 月 25 日 住 所 被 保 険 被 扶 養 東 京 都 台 東 区 雷 門 電 子 太 郎 印 印 ( 受 診 が 被 扶 養 の 場 合 ) 東 京 電 子 機 械 工 業 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿 必 ずご 記 入 ください

7 様 式 1-6 誓 約 書 平 成 年 5 月 25 日 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 1-18 路 上 ( 発 生 場 所 )において 保 険 一 郎 ( 加 )の 不 法 行 為 により 電 子 太 郎 ( 被 )が 負 傷 し 健 康 保 険 で 治 療 受 けたこについて 健 康 保 険 法 第 57 条 の 規 定 に 基 づき 損 賠 償 請 求 権 代 位 取 得 した 東 京 電 子 機 械 工 業 健 康 保 険 組 合 理 事 長 から 保 険 請 求 があった 場 合 は その 金 額 支 払 うこ 連 帯 保 証 人 もに 署 名 押 印 の 上 誓 約 致 します 平 成 年 月 日 加 保 険 一 郎 印 住 所 東 京 都 江 東 区 東 陽 2-3 _ 連 帯 保 証 人 保 険 花 子 印 住 所 東 京 都 江 東 区 東 陽 2-3 _ 連 帯 保 証 人 印 住 所 東 京 電 子 機 械 工 業 健 康 保 険 組 合 理 事 長 殿

8 保 険 証 明 書 番 号 自 動 車 番 号 ( 登 録 番 号 等 ) 天 候 交 通 状 況 道 路 の 状 況 信 号 または 標 識 速 度 第 AW 号 甲 ( 相 手 方 加 ) 当 電 話 品 川 78て4321 事 乙 ( 被 ) 電 話 晴 曇 雨 雪 霧 混 雑 普 通 閑 散 事 故 発 生 状 況 報 告 書 明 暗 舗 装 の 状 況 1. してある 2. してない 歩 道 の 状 況 1. 両 側 にある 2. 片 側 だけある その 他 の 状 況 1. 直 線 である 2. カーブになっている 1. 平 旦 である 2. 坂 になっている 1. 見 通 しが 良 い 2. 見 通 しが 悪 い 1. 積 雪 路 であった 2. 凍 結 路 であった 信 号 1. ある 2. ない 駐 停 車 禁 止 1. されている 2. されていない 様 式 1-7 その 他 標 識 1. ある( ) 2. ない 甲 車 両 30 km h ( 制 限 速 度 40 km) 乙 車 両 40 km h ( 制 限 速 度 40 km) 事 故 発 生 状 況 略 図 ( 道 路 幅 mで 記 入 してください) 保 険 一 郎 電 子 太 郎 運 転 同 乗 歩 行 他 昼 間 夜 間 明 け 方 夕 方 事 故 現 場 に お け る 自 動 車 被 の 状 況 図 示 し て く だ さ い 自 車 自 車 以 外 の 車 進 行 方 向 信 号 一 時 停 止 人 間 自 転 車 上 記 図 の 説 明 書 いてください 信 号 のある 同 幅 員 の 交 差 点 乙 が 直 進 したき 同 じく 青 信 号 で 交 差 点 に 進 入 した 甲 が 右 折 して 乙 車 両 の 右 前 側 面 に 衝 突 し 乙 負 傷 させた 別 紙 交 通 事 故 証 明 に 補 足 して 上 記 のおりご 報 告 申 し 上 げます 平 成 年 6 月 25 日 報 告 甲 の 関 係 ( ) 乙 の 関 係 ( 本 人 ) 電 子 太 郎 印