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1 2015 年 度 緊 急 入 学 時 給 付 奨 学 金 各 種 証 明 書 類 貼 付 台 帳 台 帳 ごと 提 出 すること 台 帳 に 貼 付 する 書 類 はすべてコピーで 提 出 してください ( 原 本 はお 手 許 で 保 管 ください) 入 学 予 定 ( 希 望 ) 学 部 氏 名 フリカ ナ

2 台 紙 別 証 明 書 類 貼 付 一 覧 本 冊 子 の 台 紙 A B C D E は それぞれ 貼 り 付 けていただく 証 明 書 類 が 台 紙 ごとに 定 められています 出 願 に 必 要 な 各 種 証 明 書 類 について 募 集 要 項 にて 確 認 のうえ 下 記 指 定 の 台 紙 へ 貼 り 付 けて 提 出 してください A 台 紙 提 出 必 須 本 人 に 関 する 書 類 学 生 ( 入 学 予 定 者 ) 本 人 の 健 康 保 険 証 のコピー 受 験 票 出 願 書 類 受 理 通 知 入 学 試 験 合 格 通 知 いずれかのコピー B 台 紙 C 台 紙 家 計 父 母 所 得 証 明 書 ( 提 出 必 須 ) 無 職 の 方 は 非 課 税 証 明 書 を 提 出 B-3 C-3 確 定 申 告 書 ( 控 え) B-1 C-1 源 泉 徴 収 票 ( 給 与 収 入 者 は 必 須 ) B-2 C-2 D 台 紙 E 台 紙 収 入 減 少 休 業 退 職 に 関 わる 書 類 家 庭 事 情 に 関 する 書 類 該 当 す る 書 類 が あ れ ば 提 出 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 退 職 証 明 書 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 廃 業 証 明 書 年 金 に 関 する 証 明 書 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 傷 病 手 当 金 支 払 決 定 通 知 書 無 職 であることのわかる 書 類 収 入 所 得 減 少 報 告 書 該 当 す る 書 類 が あ れ ば 提 出 ひとり 親 家 庭 の 証 明 書 障 害 者 手 帳 介 護 認 定 者 手 帳 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 生 活 保 護 受 給 証 明 書 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 単 身 赴 任 証 明 書 長 期 療 養 報 告 書 本 人 以 外 の 就 学 者 の 証 明 書 ( 自 営 業 等 その 他 所 得 の 方 用 ) 大 幅 な 収 入 減 少 を 証 明 する 書 類 ( 給 与 明 細 前 年 度 確 定 申 告 書 控 等 )

3 学 生 本 人 の 健 康 保 険 証 のコピー の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) A

4 受 験 票 出 願 書 類 受 理 通 知 入 学 試 験 合 格 通 知 の いずれかのコピー の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) A

5 確 定 申 告 書 ( 控 え) 確 定 申 告 をしていない 場 合 は 貼 付 不 要 第 一 表 ( 控 え) 父 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) < 確 定 申 告 書 > 第 一 表 第 二 表 どちらも 提 出 してください 平 成 25 年 分 の 書 類 を 提 出 してください 税 務 署 が 申 告 を 受 け 付 けたことがわかる 状 態 で 提 出 してください ( 受 領 印 電 子 申 告 受 信 通 知 のコピー 等 ) < 青 色 申 告 白 色 申 告 をした 場 合 は 以 下 を 必 ず 提 出 > 青 色 : 平 成 25 年 分 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 ( 控 ) 白 色 : 平 成 25 年 分 所 得 税 白 色 申 告 収 支 内 訳 書 ( 控 ) 受 付 一 表 税 務 署 の 受 付 印 のない 場 合 は 還 付 金 の 通 知 ハガキもしくは 納 税 証 明 書 (そ の2)も 併 せて 提 出 してください 確 定 申 告 を 電 子 申 告 により 行 った 場 合 は 申 告 内 容 確 認 票 に 受 信 通 知 又 は 即 時 通 知 を 添 付 のうえ 提 出 してください B-1

6 第 二 表 ( 控 え) 父 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) 二 表 B-1

7 源 泉 徴 収 票 父 の り し ろ ( 台 紙 に 収 まるよう 余 白 は 切 り 取 って 貼 り 付 けてください ) 勤 務 先 で 発 行 された 平 成 25 年 分 の 源 泉 徴 収 票 を 貼 付 してください 見 本 一 人 親 家 庭 の 方 寡 婦 寡 夫 欄 に 丸 印 が 記 載 されている 場 合 源 泉 徴 収 票 を 一 人 親 家 庭 であること の 証 明 書 類 として 扱 うこと ができます 中 途 職 退 職 の 年 月 日 の 記 載 がある 方 2013 年 1 月 以 降 に 就 業 を 開 始 し 現 在 にいたる(2013 年 1 月 以 降 の 退 職 再 就 職 転 職 を 含 む) 場 合 等 で 平 成 25 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 中 途 就 退 職 の 部 分 に 就 職 日 の 日 付 があるもの)が 発 行 されている 方 は 源 泉 徴 収 票 と 給 与 支 払 い( 見 込 ) 証 明 書 の 両 方 を 提 出 してください 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 は 募 集 要 項 に 掲 載 されている 所 定 の 書 式 を 使 用 し 勤 務 先 より 証 明 されたものを 貼 り 付 け 下 記 の 使 用 欄 有 に 印 を 付 けてください B-2 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 有 無

8 最 新 の 所 得 証 明 書 確 定 申 告 書 ( 控 え)コピーを 提 出 する 場 合 は 貼 付 不 要 父 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )は 無 職 の 場 合 でも 必 ず 提 出 が 必 要 です の り し ろ ( 台 紙 か ら は み 出 る 場 合 は 折 っ て 貼 り 付 け て く だ さ い ) 所 得 収 入 の 種 類 内 訳 と 金 額 が 記 載 されていないもの ( 無 収 入 の 場 合 0 と 記 載 されます)や 控 除 項 目 ( 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 扶 養 の 人 数 等 )が *** で 目 隠 しされているものは 不 可 です 税 務 署 で 発 行 される 納 税 証 明 書 は 不 可 B-3

9 確 定 申 告 書 ( 控 え) 確 定 申 告 をしていない 場 合 は 貼 付 不 要 第 一 表 ( 控 え) 母 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) < 確 定 申 告 書 > 第 一 表 第 二 表 どちらも 提 出 してください 平 成 25 年 分 の 書 類 を 提 出 してください 税 務 署 が 申 告 を 受 け 付 けたことがわかる 状 態 で 提 出 してください ( 受 領 印 電 子 申 告 受 信 通 知 のコピー 等 ) < 青 色 申 告 白 色 申 告 をした 場 合 は 以 下 を 必 ず 提 出 > 青 色 : 平 成 25 年 分 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 ( 控 ) 白 色 : 平 成 25 年 分 所 得 税 白 色 申 告 収 支 内 訳 書 ( 控 ) 受 付 一 表 税 務 署 の 受 付 印 のない 場 合 は 還 付 金 の 通 知 ハガキもしくは 納 税 証 明 書 (そ の2)も 併 せて 提 出 してください 確 定 申 告 を 電 子 申 告 により 行 った 場 合 は 申 告 内 容 確 認 票 に 受 信 通 知 又 は 即 時 通 知 を 添 付 のうえ 提 出 してください C-1

10 第 二 表 ( 控 え) 母 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) 二 表 C-1

11 源 泉 徴 収 票 母 の り し ろ ( 台 紙 に 収 まるよう 余 白 は 切 り 取 って 貼 り 付 けてください ) 勤 務 先 で 発 行 された 平 成 25 年 分 の 源 泉 徴 収 票 を 貼 付 してください 見 本 一 人 親 家 庭 の 方 寡 婦 寡 夫 欄 に 丸 印 が 記 載 されている 場 合 源 泉 徴 収 票 を 一 人 親 家 庭 であること の 証 明 書 類 として 扱 うこと ができます 中 途 職 退 職 の 年 月 日 の 記 載 がある 方 2013 年 1 月 以 降 に 就 業 を 開 始 し 現 在 にいたる(2013 年 1 月 以 降 の 退 職 再 就 職 転 職 を 含 む) 場 合 等 で 平 成 25 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 中 途 就 退 職 の 部 分 に 就 職 日 の 日 付 があるもの)が 発 行 されている 方 は 源 泉 徴 収 票 と 給 与 支 払 い( 見 込 ) 証 明 書 の 両 方 を 提 出 してください 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 は 募 集 要 項 に 掲 載 されている 所 定 の 書 式 を 使 用 し 勤 務 先 より 証 明 されたものを 貼 り 付 け 下 記 の 使 用 欄 有 に 印 を 付 けてください C-2 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 有 無

12 最 新 の 所 得 証 明 書 確 定 申 告 書 ( 控 え)コピーを 提 出 する 場 合 は 貼 付 不 要 母 の 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )は 無 職 の 場 合 であっても 必 ず 提 出 が 必 要 です り し ろ ( 台 紙 か ら は み 出 る 場 合 は 折 っ て 貼 り 付 け て く だ さ い ) 所 得 収 入 の 種 類 内 訳 と 金 額 が 記 載 されていないもの ( 無 収 入 の 場 合 0 と 記 載 されます)や 控 除 項 目 ( 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 扶 養 の 人 数 等 )が *** で 目 隠 しされているものは 不 可 です 税 務 署 で 発 行 される 納 税 証 明 書 は 不 可 C-3

13 家 計 の 事 情 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) < 巻 末 1 の 様 式 を 使 用 のこと> 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 について 下 記 に 該 当 する 場 合 勤 務 先 より 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 に 記 載 証 明 されたもの を 提 出 してください ( 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 は 募 集 要 項 に 掲 載 されている 所 定 の 書 式 を 使 用 して 下 さい ) 年 1 月 以 降 から 勤 務 を 開 始 し 現 在 にいたる 方 2 勤 務 先 に 変 更 はないものの 会 社 事 情 により 給 与 が 前 年 と 比 べ 大 幅 に 減 少 された 方 見 本 B-4

14 大 幅 な 収 入 減 少 を 証 明 する 書 類 収 入 所 得 減 少 報 告 書 退 職 証 明 書 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 廃 業 証 明 書 破 産 を 証 明 する 書 類 年 金 に 関 する 証 明 書 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 傷 病 手 当 金 支 払 決 定 通 知 書 無 職 であることの 分 かる 証 明 書 自 営 業 等 その 他 所 得 報 告 書 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) C-1

15 家 庭 の 事 情 ひとり 親 家 庭 の 証 明 書 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 生 活 保 護 受 給 証 明 書 被 災 証 明 書 罹 災 証 明 書 傷 病 手 当 金 支 払 決 定 通 知 書 単 身 赴 任 を 証 明 する 書 類 障 害 介 護 認 定 等 証 明 書 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) 所 得 に 関 する 証 明 書 類 だけではあらわすことができない 家 庭 事 情 がある 場 合 には そのことを 証 明 する 書 類 をこ のページに 貼 り 付 けてください C-2

16 障 害 者 手 帳 介 護 認 定 者 手 帳 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 ( 被 災 金 額 証 明 ) 長 期 療 養 報 告 書 単 身 赴 任 証 明 書 ( 証 明 書 及 び 単 身 赴 任 にかかる 費 用 が 分 かる 書 類 ) 等 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) 所 得 に 関 する 証 明 書 類 だけではあらわすことができない 家 庭 事 情 がある 場 合 には そのことを 証 明 する 書 類 をこ のページに 貼 り 付 けてください E

17 その 他 特 別 な 事 情 に 関 する 証 明 書 類 の り し ろ ( 台 紙 からはみ 出 る 場 合 は 折 って 貼 り 付 けてください ) F

18 巻 末 巻 末 1: 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 巻 末 2: 長 期 療 養 報 告 書 巻 末 3: 収 入 所 得 減 少 報 告 書 巻 末 4: 退 職 および 退 職 金 証 明 書

19 証 明 書 発 行 について 証 明 書 をご 発 行 いただく 事 業 主 様 へ 使 用 目 的 :この 証 明 書 は 立 命 館 大 学 における 奨 学 金 の 選 考 にのみ 用 いるものです 証 明 内 容 : 1 年 間 の 給 与 支 払 ( 見 込 ) 額 を 証 明 いただくものです 課 税 対 象 となる 金 額 の 支 払 総 額 ( 賞 与 臨 時 手 当 等 も 含 む)が 証 明 の 対 象 となります ( 所 得 税 法 上 非 課 税 となる 通 勤 に 要 する 手 当 てなどを 除 く) 勤 務 者 氏 名 住 所 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 就 職 年 月 日 年 月 日 1 年 間 の 給 与 支 払 ( 見 込 ) 額 ( 賞 与 臨 時 手 当 等 を 含 む) 年 月 から 年 月 まで 円 年 収 に 大 きく 変 動 がある 場 合 は その 理 由 をご 記 入 ください キ リ ト リ 扶 養 家 族 氏 名 続 柄 年 齢 氏 名 続 柄 年 齢 この 証 明 書 は 奨 学 金 の 選 考 にのみ 有 効 なものであり 証 明 の 対 象 となる 方 の 今 後 の 労 働 条 件 を 保 証 するものではありません 上 記 の 通 りであることを 証 明 します 年 月 日 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 印 様 式 1 提 出 先 立 命 館 大 学 学 生 オフィス(BKC) 滋 賀 県 草 津 市 野 路 東 : FAX:

20 長 期 療 養 報 告 書 学 生 証 番 号 学 部 回 生 - 氏 名 長 期 療 養 者 氏 名 学 生 本 人 との 続 柄 長 期 療 養 病 名 長 期 療 養 期 間 年 月 から 現 在 まで ( ヵ 月 間 ) 1 最 新 6ヵ 月 分 の 領 収 書 を 提 出 して 下 さい ( 請 求 書 は 不 可 ) 2 領 収 書 が 複 数 の 場 合 は 日 付 け 順 に 並 べ 月 ごとにまとめてホッチキス 止 めして 下 さい 3 領 収 書 を 確 定 申 告 時 に 提 出 している 場 合 は 確 定 申 告 書 控 を 提 出 して 下 さい キ リ ト リ 領 収 書 の 無 いものは 控 除 できません 一 度 提 出 された 領 収 書 は 返 却 できませんので 原 本 が 必 要 な 方 はコピーを 提 出 して 下 さい 自 己 負 担 金 額 内 訳 ( 保 険 適 用 外 で 実 費 負 担 分 ) 本 人 負 担 額 最 年 月 分 新 年 月 分 6 年 月 分 ヵ 年 月 分 月 年 月 分 分 年 月 分 合 計 領 収 書 の 合 計 金 額 と 同 じ 金 額 を 記 入 して 下 さい 円 円 円 円 円 円 円 領 収 証 は 封 筒 等 に 入 れ て 提 出 し て 下 さ い 巻 末 2

21 収 入 所 得 減 少 報 告 書 ( 自 営 業 等 その 他 所 得 の 方 用 ) 必 要 事 項 を 記 入 後 公 的 機 関 を 含 む 第 三 者 の 署 名 押 印 のうえ 台 帳 に 貼 付 のこと 入 学 予 定 学 部 受 験 番 号 氏 名 家 計 支 持 者 氏 名 家 計 支 持 者 の 業 種 学 生 本 人 との 続 柄 上 記 の 屋 号 家 計 急 変 時 期 20 年 月 理 由 合 計 ( 単 位 : 万 円 ) ( 単 位 : 万 円 ) 収 入 ( 売 上 ) 経 費 所 得 収 入 ( 売 上 ) 経 費 所 得 合 計 売 上 所 得 の 減 少 が 確 認 できるよう 把 握 されている 直 近 の 月 から 遡 って 24 ヶ 月 の 売 上 経 費 所 得 を 記 入 してください 収 入 所 得 は 上 記 のとおりであることを 報 告 いたします 年 月 日 ( 自 営 業 者 本 人 ) 住 所 氏 名 印 ( 会 計 税 務 責 任 者 ) 税 理 士 会 計 士 ( ) 住 所 氏 名 印 巻 末 3

22 退 職 および 退 職 金 証 明 書 退 職 者 氏 名 住 所 上 記 の 者 の 退 職 に 関 して 以 下 のとおり 証 明 します 年 月 日 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 代 表 者 氏 名 印 電 話 退 職 年 月 日 年 月 日 退 職 理 由 退 職 金 支 給 の 有 無 自 己 都 合 による 退 職 会 社 都 合 による 退 職 解 雇 雇 用 期 間 満 了 による 退 職 その 他 ( ) 有 * 源 泉 徴 収 票 を 添 付 のこと 無 備 考 提 出 先 立 命 館 大 学 学 生 オフィス(BKC) 草 津 市 野 路 東 TEL: FAX: 巻 末 4

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