第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 我那覇文清 行路をある程度予想しておくことが重要である 内腸 骨動脈の領域であれば膀胱動脈や内陰部動脈など 外 腸骨動脈系からは下腹壁動脈からの子宮円靭帯動脈や 恥骨枝 外陰部動脈などに注意が必要である 逆に出 血性ショックでは 動脈の spas

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1 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー : 我 那 覇 文 清 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー 出 血 1. 産 科 出 血 沖 縄 県 立 南 部 医 療 センター 放 射 線 科 我 那 覇 文 清 はじめに 分 娩 時 異 常 出 血 への 対 応 は, 産 科 医 にとって 重 大 な 関 心 事 の 一 つである 近 年 産 科 出 血 においても IVR の 有 効 性 が 認 識 され, 産 婦 人 科 医 のわれわれ IVR 医 に 対 する 期 待 は 高 まっている 本 稿 では IVR の 対 象 となる ものを 挙 げ, 手 技 のポイントを 述 べる なお 実 際 に IVR を 行 う 上 では, 骨 盤 の 血 管 解 剖 を 熟 知 することが 1) 重 要 であるが,これについては 最 近 の 本 誌 で 詳 述 さ れているのでここでは 割 愛 した IVR の 対 象 主 な 産 科 出 血 の 原 因 を 表 に 挙 げ,IVR の 対 象 となり うるものを 下 線 で 示 した( 表 ) 妊 娠 中 期 までの 出 血 は 子 宮 外 妊 娠 が 主 で,なかでも 稀 ではあるが 頸 管 妊 娠 や 帝 王 切 開 部 妊 娠 では 大 量 出 血 を 来 し, 緊 急 子 宮 動 脈 塞 栓 術 の 適 応 となる また 待 機 例 では actinomycin-d や MTX の 動 注 後 に 子 宮 動 脈 を 塞 栓 し,D&C(dilatation & curettage)を 行 う 場 合 が ある 2) 表 主 な 産 科 出 血 の 原 因 妊 娠 初 期 ~ 中 期 子 宮 外 妊 娠 1) 卵 管 妊 娠, 卵 巣 妊 娠, 腹 腔 妊 娠 2) 頸 管 妊 娠 3) 帝 王 切 開 瘢 痕 部 妊 娠 妊 娠 後 期 ~ 産 褥 期 ( 分 娩 時 異 常 出 血 ) ( 下 線 は IVR の 対 象 ) 1. 子 宮 収 縮 不 全 1) 弛 緩 出 血 2) 胎 盤 遺 残 3) 子 宮 内 反 症 2. 産 道 裂 傷 1) 膣 壁 裂 傷 会 陰 裂 傷 2) 頸 管 裂 傷 3) 子 宮 破 裂 3. 胎 盤 の 剥 離 娩 出 異 常 による 出 血 1) 前 置 癒 着 胎 盤 2) 胎 盤 遺 残 胎 盤 ポリープ 副 胎 盤 4. 血 液 凝 固 障 害 ( 産 科 的 DIC, 血 液 疾 患 ) 一 方 産 科 出 血 の 多 くは, 妊 娠 後 期 から 産 褥 期 にかけ てのいわゆる 分 娩 時 異 常 出 血 と 総 括 される 出 血 であ る 弛 緩 出 血 や 癒 着 胎 盤 が 代 表 的 であるが,その 特 徴 は 短 時 間 で 大 量 の 出 血 を 来 すことで,2004 年 の 母 子 保 健 統 計 では 妊 産 婦 の 直 接 産 科 的 死 亡 原 因 の 55%は この 分 娩 時 異 常 出 血 であった 分 娩 時 異 常 出 血 の 過 半 数 を 占 め 最 も 多 いのは 弛 緩 出 血 である 子 宮 筋 の 過 伸 展, 微 弱 陣 痛 に 対 する 長 時 間 の 収 縮 剤 投 与, 母 体 の 疲 労 などにより 分 娩 後 の 子 宮 収 縮 が 不 良 で, 胎 盤 剥 離 面 の 血 管 が 絞 扼 されず 出 血 が 続 くもので, 子 宮 収 縮 剤 投 与, 双 手 圧 迫 や 子 宮 腔 内 ガー ゼ 充 填 で 止 血 が 得 られない 場 合 に 塞 栓 術 が 行 われる 産 道 裂 傷 による 動 脈 性 出 血 は, 塞 栓 術 のよい 適 応 で ある 胎 盤 の 剥 離 娩 出 異 常 はしばしば 大 出 血 の 原 因 とな るが,これには 癒 着 胎 盤 や 前 置 胎 盤, 胎 盤 遺 残, 副 胎 盤 などがある 癒 着 胎 盤 は 胎 盤 が 筋 層 内 に 侵 入 し 子 宮 壁 に 強 く 固 着 するものであり, 病 理 学 的 に 絨 毛 の 浸 潤 の 深 さによって 癒 着 胎 盤, 嵌 入 胎 盤, 穿 通 胎 盤 に 分 け られる 出 産 1 万 件 に 1 件 (0.01%)と 稀 であるが, 特 に 嵌 入 あるいは 穿 通 胎 盤 は 容 易 に 大 出 血 を 来 すとい う 点 で 産 科 医 の 最 も 恐 れる 病 態 である 帝 切 歴 のある 前 置 胎 盤 例 がリスクファクターとして 知 られ, 前 回 帝 切 や 子 宮 温 存 手 術 例 の 増 加 に 伴 い 最 近 は 増 加 傾 向 にあ る 2004 年 に 福 島 でおきた 多 量 出 血 による 妊 産 婦 死 亡 は, 担 当 医 が 逮 捕 起 訴 されるという 前 代 未 聞 の 事 態 に 至 り 社 会 的 に 高 い 関 心 を 集 めたが,そのケースも 前 回 帝 切 既 往 の 前 置 胎 盤 かつ 嵌 入 胎 盤 の 症 例 であった このような 出 産 では 帝 切 分 娩 となるが, 途 中 で 胎 盤 が 剝 離 した 場 合 は 緊 急 性 の 極 めて 高 い 大 出 血 となるた め, 術 前 に 予 め 内 ( 総 ) 腸 骨 動 脈 あるいは 大 動 脈 に 閉 鎖 用 バルーンカテーテルを 留 置 し,いざ 出 血 した 場 合 動 脈 血 流 を 遮 断 できるように 備 える 幸 いに 胎 盤 が 剥 離 せず 出 血 を 回 避 できても, 胎 盤 を 残 すと 感 染 や 再 出 血 の 原 因 となるため, 児 娩 出 後 に 一 期 的 または 二 期 的 に 子 宮 全 摘 が 行 われる 場 合 が 多 い この 際 にも 動 脈 遮 断 バルーンを 併 用 するか, 術 前 の 塞 栓 術 が 行 われる 骨 盤 動 脈 造 影 のポイント はじめの 骨 盤 動 脈 造 影 は, 可 能 な 限 り 必 ず 撮 影 して 全 体 をチェックする 妊 娠 子 宮 の 血 流 は 著 しく 増 加 し ており 側 副 血 行 路 も 豊 富 で, 塞 栓 術 に 際 しては 側 副 血 (389)81

2 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 我那覇文清 行路をある程度予想しておくことが重要である 内腸 骨動脈の領域であれば膀胱動脈や内陰部動脈など 外 腸骨動脈系からは下腹壁動脈からの子宮円靭帯動脈や 恥骨枝 外陰部動脈などに注意が必要である 逆に出 血性ショックでは 動脈の spasm により出血所見が不 明になることがある 弛緩出血など子宮から出血して いることが明らかな場合は両側の子宮動脈を塞栓すれ ばいいが 産道裂傷では出血点が判らないと効果的な 塞栓は行えない その場合には陰性造影剤として CO 2 ガスを用いた DSA がより鋭敏に血管外漏出象を描出す ることがあり 試みる価値がある 内腸骨動脈造影で子宮動脈は特徴的な走行をするの で容易に同定されるが 他の分枝を一見して見分け るポイントをいくつか挙げる 閉鎖動脈と内陰部動脈 は正面像では両者とも閉鎖孔に向かい似た走行をする が 閉鎖動脈は小骨盤腔の側壁に沿うように下行し より外側かつ前方を走行し 他の分枝と比べより太い ことが多い 内陰部動脈の末梢は恥骨上枝の高さに留 まるが 閉鎖動脈末梢はより尾側の閉鎖孔内に達する 図 1 膀胱動脈は通常かなり細く 近位は比較的直 線的で 遠位は膀胱壁の上下に沿って走行する 図 2 図 1 骨盤動脈造影正面像 閉鎖動脈と内陰部動脈の見 分け方 閉鎖動脈 矢印 は小骨盤腔の側壁に沿うように下 行し より外側かつ前方を走行し 太いことが多 い 内陰部動脈 矢頭 の末梢は恥骨上枝の高さに 留まる 閉鎖動脈末梢はより尾側の閉鎖孔内に達 する 遺残坐骨動脈は 胎生期に内腸骨動脈から出ていた 下肢への主要な動脈である坐骨動脈が遺残したもので ある 0.1 の頻度で稀ではあるが 間違っても塞栓 しないようにその存在は知っておきたい IVR 手技のポイント コツ 子宮動脈へのカテーテリゼーション 正面像で子宮動脈起始部は他の動脈と重なり分岐形 態がわかりにくいことが多いので カテーテルを内腸 骨動脈に入れたらすぐに斜位を撮影して 適切なワー キングアングルを探すことが早道である 子宮動脈の 起始部は対側斜位で見やすくなることが多く 下臀動 脈か内腸骨動脈の内側壁から起始することが多い 対側子宮動脈の選択的カテーテル挿入は コブラ型 カテーテルとラジフォーカスガイドワイヤー inch の組み合わせで簡単に入ることも多く 丁寧な操作で spasm を起こさぬように注意すればマイクロカテーテ ルで子宮動脈を選択するより早い 何度か試してうま くいかないときは マイクロカテーテルを使用する 同側の子宮動脈への選択的カテーテル挿入には Mohri 型カテーテルなどループ形状のカテーテルがよ く用いられるが それがなくてもコブラ型カテーテル を使ってワルトマンループを形成すれば同じような形 状が得られる ワルトマンループ法は カテーテルが 大動脈分岐部を越えて対側腸骨動脈に入っている状態 図 2 膀胱動脈 リザーバー動注例 膀胱動脈は遠位で膀胱の上下壁に沿って走行する ので 細いが同定しやすい 本例は膀胱癌リザーバー動注例で 上臀および下 臀動脈はコイル塞栓されている

3 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 我那覇文清 a b 図3 塞栓中に血行動態が変化し た症例 UAE 症例 a : 塞栓前の左子宮動脈造 影 頸部膣枝 矢印 の近 位より 先が造影されな い細枝 矢頭 が間欠的に 造影された b : マイクロカテーテルを上 行枝まで進め ゼラチン スポンジ細片で塞栓して いくと 吻合枝全体が造 影されるようになった 吻合先は膣動脈 矢印 と 下膀胱動脈 矢頭 と思わ れる から 大動脈分岐部での屈曲をそのまま維持しながら カテーテル全体を押しあげて大動脈内で 20 長ほど のループを形成させ カテーテル全体を引き戻して同 側内腸骨動脈などに選択的カテーテリゼーションを 1 行うテクニックである カテーテル全体を引き戻し てくる際 大動脈から同側総腸骨動脈に入れる時はカ テーテル先端を同側 外側 に向け 総腸骨動脈から内 腸骨動脈に入れる時はカテーテル先端を内側に向ける ように回転を加えるのがポイントである 分岐角度が 合えばそのまま子宮動脈に入ることも少なくない ワ ルトマンループ法を行う場合は 4Fr. カテーテルでは 容易に kink するので 5Fr. を用いるのがよい 塞栓物質の注入 子宮動脈に 4Fr. または 5Fr. の造影カテーテルが直接 入った場合は カテーテルがウェッジすることが多い この時はマイクロカテーテルを子宮動脈内の塞栓物質 を流すポイントまで進め 造影カテーテルは子宮動脈 の血流を阻害しない位置まで引き戻し free flow を得 た状態で塞栓を行う ウェッジしたままで塞栓を行う と塞栓が不十分になるだけではなく 塞栓物資が漏れ て他の枝に入る untargeted embolization の原因になる 塞栓中の血行動態の変化 子宮動脈と吻合する動脈は卵巣動脈のみではなく 膀胱動脈や下部尿管枝もある 塞栓の途中で血行動態 が変わり はじめには認めなかった吻合枝への血流が出 現することがある 図 3 は Uterine artery embolization UAE の症例であるが 左子宮動脈でゼラチンスポン ジ細片による塞栓を行っていたところ 途中で血行動 態が変化した例である 子宮動脈上行枝が塞栓された ところで下膀胱動脈と膣動脈への吻合が出現した そ れに気づかないで塞栓を続ければ 膀胱の血流障害を 起こしうるので 間欠的透視でよく観察することは重 要である 塞栓物質 産科出血で汎用される塞栓物質はゼラチンスポン ジであり 鋏やメスで細片にして造影剤に混ぜて注 入 す る 子 宮 筋 腫 に 対 す る 子 宮 動 脈 塞 栓 術 の 場 合 は 塞栓はゼラチンスポンジ細片 または PVA などの microsphere のみが用いられ コイルの追加留置は不 要であるだけでなく子宮動脈再開通の妨げとなるため 通常行わない しかし癒着胎盤や弛緩出血では太い動 脈枝が破断し ゼラチンスポンジを注入しても入れた 分だけ押し出されていくという状態になり なかなか 十分な塞栓が得られないことがある 図 4 そのよう な場合は ゼラチンスポンジの注入に続いて蓋をする ように子宮動脈へコイルを追加留置すると確実な止血 3 が得られ有効である ただし子宮を温存したい場合 は 子宮動脈にコイルを使用し永久塞栓するのは妊孕 能への悪影響がないとはいえず 臨床的な判断が必要 であろう 膣壁裂傷などではマイクロカテーテルがようやく入 る程度の細い動脈から出血している場合があり この 際は巻きのマイクロコイルよりはストレートコイルが 便利で 特に限られたスペースにコイルを留置したい ときはこれしか使えないことがある 図 5 NBCA リピオドールは出血点までマイクロカテーテ ルが到達できない時などに有効な手段となるが 使用 には熟練を要し とくにカテーテル先端の接着には注 意が必要である 手早く多数ヵ所での塞栓が必要な状 況では実際使いにくい

4 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 我那覇文清 a b c d 図4 コイル追加留置例 前置胎盤 / 帝切分娩後の 弛緩出血症例 a : 左子宮動脈をゼラチンスポンジ細片で塞 栓し 写真なし その後ワルトマンルー プ法により右子宮動脈を選択し 造影を 行っている b : 右子宮動脈でゼラチンスポンジ細片を注 入していくと 体部の弓状動脈は塞栓さ れたが 頸部の弓状動脈が分断しており 矢印 著明な血管外漏出像が出現 c : 太い動脈が破断しており ゼラチンスポ ンジを注入しても 入れた分だけ子宮内 腔へ出ていく状態で 矢頭 早期再開通 が危惧された d : 蓋をするように 右子宮動脈下行枝に 4 径のマイクロコイルを数本留置し 矢 印 再開通を防止した a b c d 図 5 ストレートコイル有効例 膣壁裂傷症例 a : 右内腸骨動脈右前斜位像 右膣動脈 矢印 は下膀胱動脈 矢頭 から起始してお り 末梢に血管外漏出像 を認める b : 膀胱動脈への塞栓物質注入を避けるためマイクロカテーテルを膣動脈に進めた が 細くて十分深くは入らず この位置でゼラチンスポンジ細片を注入 血腫 により膀胱が左上に圧排偏位している c : 造影剤と混ぜたゼラチンスポンジ細片の血管外漏出を認めた 矢頭 カテーテ ル抜去後の再開通の懸念がある d : 確実な止血を得るためにマイクロコイル留置を追加した 下膀胱動脈にコイル がかからないようにするためには短い距離でコイリングする必要があり 5 の ストレートコイル 4 本 矢印 をマイクロカテーテル先端よりさらに先に送るよ うにして留置した

5 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 我那覇文清 嵌入 穿通胎盤の周産期における IVR 癒着胎盤では 周産期マネージメントの全体をある 程度理解した上で IVR を計画する必要がある ここで は実際の症例を提示ながら IVR の方法を述べる 症例は 2 回の帝切歴のある39 歳の妊婦で US や MRI 図 6 で前置胎盤を認め また嵌入胎盤も疑われてい た 嵌入 穿通胎盤では妊娠 36 週を超えると分娩後 の出血量が明らかに増えることから 胎児の肺が成熟 する 30 週まで待ち帝切分娩となった 胎盤が剥離した 場合の大出血に備え 予め動脈閉鎖用バルーンを両側 内腸骨動脈へ挿入して手術に臨んだが 幸い剥離せず 無事出産し バルーン閉鎖は要さなかった 胎盤が剥 離しなかった場合は 一期的に子宮摘出するか いっ たん閉腹して待機的に子宮摘出を行うか あるいはそ のまま胎盤を残して遺残胎盤が縮小した頃に子宮内掻 爬を行い子宮を温存するという二期的 保存的方法が 4 ある 前者では 1 回の開腹で治療が完了するが 胎 盤の富血流性による出血のリスクに加えて子宮が大き いため手術操作も容易ではない 後者では 数週間待 てば胎盤の血流が低下して出血のリスクが軽減され子 宮温存の可能性も残せるが 待機中に胎盤が剥離すれ ば大出血となる可能性があることや 胎盤への感染か ら敗血症のリスクがある 本例では二期的方法を選択 しそのまま閉腹した 胎盤が膀胱まで穿通している可能性があり あるい は穿通していなくても帝切後で前方の癒着剥離の際に 出血が予想されたため 出血軽減目的で再度 IVR が依 頼された 前回同様 動脈遮断バルーン併用下で子宮 摘出を行うか 術前に子宮動脈の塞栓術を行うかを検 討したが 待機例でもあり多少時間はかかってもより 確実な塞栓効果が得られると考えて後者を選択し 術 直前に血管造影室にて塞栓術を行った 右大腿動脈 穿刺で行った骨盤動脈造影では 発達した子宮動脈 からいくつかの太い弓状動脈がみられ胎盤の著明な 濃染を認めた 図 7 コブラ型カテーテルを用い てま ず左子宮動脈にカテーテルを進め ゼラチンスポンジ 細片で血流が途絶するまで塞栓し 次に右子宮動脈を 同様に塞栓した 血管床が巨大なため ゼラチンスポ ンジ細片は両側で 20 枚を要した 著者は普段ジェル フォーム 1 枚分の細片を 10 の造影剤と混ぜて使って おり この症例でもはじめはそうしていたが 後半は 造影剤使用量が増えることに気付き半分量に減らした が 塞栓物質だけで造影剤量は 100 に達した 胎盤 図6 前置侵入胎盤症例 MRI 脂 肪 抑 制 T2 強 調 矢状断像 妊娠27週時 子宮壁は菲薄化してお り また膀胱壁筋層の 正常低信号が一部不明 瞭で穿通胎盤の疑いが ある 図 7 骨盤動脈造影 図 6 と同一症例 a : 早期相 著しく発達した子宮動脈と弓状動脈を認める b : 中間相では 膀胱動脈の拡張もみられる 矢印 c : 後期相 胎盤内の巨大な血流腔に造影剤が流入し 胎盤の典型的な強い濃染を認める a b c

6 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー : 我 那 覇 文 清 技 術 教 育 セミナー / 出 血 への 供 血 は 子 宮 動 脈 だけではなく, 膀 胱 動 脈 からも 認 めたが( 図 7b),これは 膀 胱 虚 血 のリスクから 塞 栓 できず 放 置 した また 外 腸 骨 動 脈 系 からの 供 血 も 予 想 していたので 両 側 外 腸 骨 動 脈 造 影 を 行 ったところ, 下 腹 壁 動 脈 から 起 始 する 子 宮 円 靭 帯 動 脈 が 発 達 してお り, 子 宮 への 供 血 を 認 めた( 図 8) しかし 子 宮 円 靭 帯 は 手 術 で 容 易 に 結 紮 切 離 できるため, 塞 栓 は 行 わず 放 置 した 塞 栓 術 後 すぐに 手 術 室 に 移 動 し 子 宮 全 摘 が 行 われ た 手 術 前 半 はほとんど 無 血 操 作 ができたが, 前 回 帝 切 による 膀 胱 と 子 宮 との 癒 着 を 剥 がす 際 に 多 量 の 出 血 があり, 術 中 出 血 は 3lに 達 した しかし, 膀 胱 剥 離 以 外 ではほとんど 出 血 しなかったことから, 産 婦 人 科 医 は 塞 栓 術 の 意 義 を 評 価 していた なお 本 例 で 著 者 は 塞 栓 術 を 選 択 したが, 結 果 的 には 膀 胱 動 脈 を 放 置 せざるを 得 なかった 術 中 出 血 のほ とんどが 膀 胱 剥 離 の 際 に 生 じたが, 両 側 内 腸 骨 動 脈 の バルーン 閉 鎖 も 併 用 していればより 効 果 的 な 止 血 が 得 られたであろう あるいは 塞 栓 術 ではなく 動 脈 閉 鎖 バ ルーンのみで 対 応 するなら, 両 側 内 腸 骨 動 脈 バルーン 閉 鎖 よりは 両 側 総 腸 骨 動 脈 または 大 動 脈 分 岐 部 直 上 で のバルーン 閉 鎖 が 外 腸 骨 動 脈 系 からの 側 副 血 行 を 遮 断 でき, 効 果 的 と 思 われる ただしその 場 合 は, 全 身 へ パリン 化 が 必 要 となり, 手 術 での 止 血 手 技 に 影 響 する 可 能 性 もある こうした 状 況 での IVR の 選 択 に 定 まっ たものはなく, 今 後 の 検 討 が 必 要 であろう IVRの 報 告 例 治 療 成 績 分 娩 時 異 常 出 血 に 対 する 塞 栓 術 の 止 血 成 功 率 は, 75~ 100%と 高 い 有 効 性 が 報 告 されている 5) ただし 分 娩 時 異 常 出 血 といっても 様 々で, 適 切 な 止 血 法 は 病 態 によって 当 然 異 なる 膣 壁 裂 傷 や 帝 切 後 腹 壁 血 腫 な ど, 軟 部 からの 動 脈 性 出 血 では 外 科 的 に 出 血 点 に 到 達 するのは 困 難 なことが 多 く, 塞 栓 術 が 第 一 選 択 となる 弛 緩 出 血 でも 保 存 的 方 法 が 無 効 なら, 次 は 塞 栓 術 であ ろう 一 方 子 宮 破 裂 では 塞 栓 術 のみでの 止 血 は 困 難 で, 不 完 全 破 裂 例 などではいったん 出 血 が 制 御 されても 結 局 子 宮 全 摘 が 必 要 となることも 多 く, 次 回 妊 娠 時 のリス クにもつながる 6) 従 って 子 宮 破 裂 を 疑 う 場 合 に 塞 栓 術 にこだわるのは 不 適 切 であろう 嵌 入 穿 通 胎 盤 における IVR の 役 割 については, 両 側 内 腸 骨 動 脈 のバルーン 閉 鎖 の 併 用 により 子 宮 全 摘 時 の 出 血 が 減 らせた 例 や 7), 塞 栓 術 の 方 がバルーン 閉 鎖 3) より 有 効 だとする 報 告 等 がみられる 反 面,IVR を 併 用 したものとしなかったものとを 比 べ 出 血 量 に 差 はな 8,9) かったという 報 告 もあり 評 価 は 一 定 せず, 今 後 の 検 討 が 必 要 である しかし 実 臨 床 においては, 待 機 例 で IVR を 併 用 できる 時 間 的 余 裕 があり,かつ 骨 盤 領 域 の IVR に 慣 れた 術 者 が 手 早 く 安 全 にこれらの 手 技 を 完 遂 できるのであれば, 積 極 的 に IVR によるサポートを 行 うのは 無 益 ではなかろう a b 図 8 子 宮 円 靭 帯 動 脈 の 拡 張 発 達 ( 図 6と 同 一 症 例 ) a : 右 下 腹 壁 動 脈 造 影 拡 張 発 達 した 右 子 宮 円 靭 帯 動 脈 ( 矢 印 )が 描 出 されて いる b : 左 下 腹 壁 動 脈 造 影 右 側 と 同 様 に 左 子 宮 円 靭 帯 動 脈 ( 矢 印 )も 発 達 して いる 86(394)

7 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー : 我 那 覇 文 清 技 術 教 育 セミナー / 出 血 内 腸 骨 動 脈 結 紮 術 vs 塞 栓 術 出 血 制 御 の 目 的 での 内 腸 骨 動 脈 や 子 宮 動 脈 の 結 紮 術 は, 腰 動 脈, 仙 骨 動 脈, 内 側 大 腿 回 旋 動 脈 などの 側 副 血 流 残 存 により 奏 功 率 は 40% 程 度 とされ, 経 カテーテ ル 的 塞 栓 術 に 比 べ 一 般 的 に 止 血 効 果 は 劣 る 10) しかし 子 宮 破 裂 や 嵌 入 穿 通 胎 盤 など 一 刻 を 争 う 大 出 血 では, その 場 で 開 腹 して 動 脈 結 紮 を 行 い 次 に 必 要 な 処 置 につ なげるという 点 では 必 要 不 可 欠 な 手 段 である 一 方 塞 栓 術 は,そこまでの 出 血 ではなくたとえ 輸 血 をしなが らでも 血 管 造 影 まで 持 ち 込 める 場 合 には 非 常 に 有 効 で あり, 弛 緩 出 血, 産 道 裂 傷 などにその 役 割 がある 動 脈 塞 栓 術 の 合 併 症 合 併 症 の 発 生 率 は 総 じて 6 ~ 7% 程 度 とされており 10), 子 宮 内 感 染, 骨 盤 内 膿 瘍, 塞 栓 物 質 の 誤 注 入 や 広 範 な 塞 栓 による 膀 胱 壊 死, 臀 部 や 下 肢 の 虚 血 などが 多 い 子 宮 壊 死 の 報 告 はこれまでに 少 なくとも 5 例 ほど 報 告 されているが 9,11~13),この 中 には 小 径 PVA(50 ないし 250μm)を 使 ったために 子 宮 壊 死 が 生 じたと 推 察 される ものがあり 11,13),やはり 小 さすぎる 塞 栓 物 質 は 避 ける べきである 一 方 でゼラチンスポンジ 細 片 を 用 いれば 子 宮 壊 死 などの 重 篤 な 合 併 症 はほとんど 生 じないと 考 えられてきたが, 実 際 には 生 じた 例 がある 9) 従 ってゼ ラチンスポンジ 細 片 を 作 製 する 際 は, 細 かく 切 りすぎ ない,pumping 法 を 用 いる 場 合 もなるべく fragmentation を 起 こさないように 少 数 回 の pumping に 止 める, などの 配 慮 が 望 ましい なお 中 長 期 的 な 問 題 としては, 子 宮 筋 腫 の UAE で 議 論 されてきたような Ascherman 14) 15) 症 候 群 の 発 生 や 妊 孕 能 への 影 響 も 無 視 はできない しかし 産 科 出 血 においては, 塞 栓 術 を 施 さないとほと んどが 子 宮 摘 出 になるものを 扱 っており,ここではそ れらを 挙 げるにとどめる おわりに 産 科 医 は, 塞 栓 術 の 普 及 によって 出 血 制 御 目 的 で 子 宮 摘 出 を 余 儀 なくされることは 明 らかに 少 なくなった と 評 価 している われわれ IVR 医 にとって 塞 栓 術 は 慣 れた 手 技 であるが, 妊 娠 子 宮 や 胎 盤 は 非 常 に 高 血 流 で 側 副 路 も 発 達 していることに 注 意 が 必 要 である また 骨 盤 の 血 管 解 剖 を 熟 知 した 上 で, 手 早 く 確 実 に 手 技 を 進 めることが 肝 要 である 癒 着 胎 盤 の 周 産 期 に IVR に よるサポートを 計 画 する 際 は, 全 体 的 なマネージメン トの 流 れも 知 っておくと 適 切 に 対 応 できる 参 考 文 献 1) 金 崎 周 造, 古 川 顕, 若 宮 誠, 他 : 骨 盤 血 管 解 剖 と 塞 栓 術 の 手 技 安 全 性 合 併 症.IVR 会 誌 24 : , ) 田 波 穣, 小 川 健 二, 近 藤 善 二 郎, 他 : 子 宮 頸 管 妊 娠 に 対 して Actinomysin-D 選 択 的 動 注 療 法 を 施 行 した1 例.IVR 会 誌 15 : , )Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, et al : Internal iliac artery embolization before hysterectomy for placenta accrete. J Vasc Interv Radiol 14 : , ) 福 島 明 宗, 金 杉 知 宣, 庄 子 忠 宏, 他 : 前 回 帝 王 切 開 前 置 胎 盤 症 例 に 対 する 対 処 - 癒 着 胎 盤 に 対 す る 二 期 的 手 術 の 有 用 性 について-. 日 周 産 期 新 生 児 会 誌 42 : , )Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S : Systemic review of conservative management of postpartum hemorrhage : What to do when medical treatment fails. Obstetrical and Gynecological Survey 62 : , ) 伊 原 由 幸 : 内 腸 骨 動 脈 結 紮 術. 産 婦 人 科 の 実 際 56 : , )Tan CH, Tay KH, Sheah K, et al : Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accrete. AJR Am J Roentgenol 189 : , )Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al : Balloonassisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accrete/percreta. Cardiovasc Intervent Radiol 29 : , )Folie TL, Vidal V, Mehanna M, et al : Results of endovascular treatment in cases of abnormal placentation with post-partum hemorrhage. J Obstet Gynecol Res 33 : , )Vendantham S, Goodwin SC, McLucas B, et al : Uterine artery embolization : An underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 176 : , )Cottier JP, Fignon A, Tranquart F, et al : Uterine necrosis after arterial embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 100 : , )Porcu G, Roger V, Jacquier A, et al : Uterus and bladder necrosis after uterine artery embolization for postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynecol 112 : , )Eboue C, Barjot P, Huet H, et al : Uterine and ovarian necrosis following embolization of the uterine arteries for postpartum haemorrhagia. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 36 : , 2007 (article in French). 14) 本 田 育 子, 佐 藤 哲 也, 安 達 英 夫, 他 : 子 宮 筋 腫 の 塞 栓 術 - 術 後 の 問 題 点 と 妊 孕 能 への 影 響 -. 日 医 放 会 誌 63 : , )Eriksson LG, Mulic-Lutvica A, Jangland L, et al : Massive postpartum hemorrhage treated with transcatheter arterial embolization : Technical aspects and long-term effects on fertility and menstrual cycle. Acta Radiol 48 : , (395)87

8 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー : 菅 原 丈 志, 他 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー 出 血 2. 鈍 的 腹 部 外 傷 に 対 するIVR 1) 2) 熊 本 赤 十 字 病 院 放 射 線 科, 救 急 部, 外 科 菅 原 丈 志, 中 島 康 也, 伊 藤 加 奈 子, 馬 場 祐 之 1) 米 永 和 真, 小 堀 彰 子, 奥 本 克 己, 山 永 成 美 2) はじめに 腹 部 鈍 的 外 傷 による 臓 器 損 傷 あるいは 骨 盤 骨 折 が 原 因 で 緊 急 止 血 術 が 必 要 になった 場 合, 従 来 は 外 科 的 手 術 か 経 カテーテル 的 動 脈 塞 栓 術 ( 以 下 TAE)を 施 行 す るかは, 施 設 間 によるばらつきが 多 く, 治 療 法 も 二 者 択 一 でいずれかが 施 行 される 傾 向 にあった 1993 年, Rotondo が damage control surgery(dcs) の 概 念 を 1) 発 表 して 以 来, 救 急 医 や 外 傷 医 などを 中 心 にその 概 念 は 広 がり, 日 本 でも 2002 年 に 外 傷 初 期 診 療 ガイド ライン(JATEC) が 出 版 された 現 在 では 第 3 版 のガ イドラインが 出 版 され, 標 準 化 された 治 療 方 針 が 確 立 浸 透 してきている 鈍 的 外 傷 に 対 する 外 傷 診 療 の 質 向 上 とは,1 防 ぎ える 死 亡 の 回 避,2 救 命 後 の 良 好 な 機 能 予 後 と 質 の 高 い 社 会 復 帰 の 2 点 に 集 約 される 米 国 などは 社 会 コスト の 観 点 から, 癌 や 心 臓 病 などよりも, 外 傷 による 死 亡 や 後 遺 症 を 減 少 させることに,より 多 額 の 費 用 と 多 くのエネルギーが 費 やされている 当 院 では 救 急 医 が 中 心 となって, 他 科 と 合 同 で 月 に 一 度 トラウマカンファレンス(trauma conference) を 開 催 し,あらゆる 救 急 疾 患 に 対 する 検 討 を 行 ってい る 次 第 に 当 院 で 最 も 適 した 外 傷 性 初 期 診 療 治 療 の プロトコールが 確 立 されつつあり, 本 稿 でもそれを 紹 介 しながら 鈍 的 腹 部 外 傷 に 対 する IVR の 役 割 について 概 説 する 外 傷 初 期 診 療 治 療 のプロトコール 先 に 記 載 したように, 当 院 では 救 急 医 が 中 心 となっ て, JATEC に 基 づいた 外 傷 初 期 診 療 治 療 のプロト コールが 確 立 されつつある( 図 1) 外 傷 による 死 亡 は, 以 下 のように 大 きく3つのピークに 別 れる 第 1 のピーク: 即 死, 数 分 で 死 亡 第 2 のピーク: 呼 吸 障 害 や 出 血 で2 ~ 3 時 間 で 死 亡 第 3 のピーク: 敗 血 症 や 他 臓 器 不 全 で2 ~ 3 週 間 で 死 亡 病 院 で 緊 急 手 術 や IVR が 施 行 されるのは, 腹 部 臓 器 損 傷 や 血 気 胸 などの 第 2 のピーク に 相 当 する 外 傷 で ある 発 症 から 2 ~ 3 時 間 で 死 亡 するため, 救 急 車 で 患 者 さんが 来 院 してからでは 治 療 は 手 遅 れとなる そ こで, 駆 けつけた 救 急 隊 が, 緊 急 手 術 などが 必 要 と 判 重 症 外 傷 搬 入 情 報 関 係 各 科 の 早 期 召 集 マンパワー 確 保 JATEC Primary Survey AB 確 保 +C: 初 期 輸 液 2L+ 外 出 血 コントロール TAEのために 動 脈 ライン 確 保 不 安 定 安 定 エコーフリースペース CT (+) (-) Pelvic Fx Pelvic Fx 動 脈 性 出 血 (+) (-) (+) (-) (+) (-) 1パッキング 2 開 腹 3TAE 4 外 固 定 開 腹 1パッキング 2TAE 3 外 固 定 TAE 保 存 的 療 法 大 量 血 胸 が 続 くときは 早 期 に 開 胸 ガーゼパッキング 図 1 熊 本 赤 十 字 病 院 トラウマプロトコール 88(396)

9 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 菅原丈志 他 断した場合はすぐに救急外来に電話連絡し 救急医は 治療に関連あると思われる他科に トラウマモード と 呼ばれる緊急連絡を発する 当院では救急医が常駐し 外科 脳神経外科 整形外科 麻酔科 放射線科など はオンコール体勢となっているが 救急車が来院する 前に外科医などがすでに待機している場合も多い 来院以降の患者さんの流れは 図 1 に示した通りで ある よく問題となるのは CT の取り扱いだが バイ タルが不安定な場合は施行しないが 初期大量輸液な どでバイタルが安定したら 極力 CT を撮影するよう にしている 外科医にとって損傷部位がわからない状 態で手術をするのは やはりストレスである 鈍的腹部外傷に対する IVR 先に述べたように バイタルが不安定な患者さんに 対して TAE などの IVR が施行されるのは DCS 後の 臓器損傷や骨盤骨折に限られている ただし 依頼さ れる場合は DCS 後も循環動態が安定しないような厳 しいショック状態も稀ではなく いかに手技 塞栓を 確実に短時間に終了するか 日頃の待期的 IVR から心 がける必要がある 1 肝損傷 鈍的肝損傷では 比較的末梢の Glisson 系や肝内肝 静脈を損傷することが多い Glisson 鞘は 胆管 肝 動脈 門脈の 3 管からなるので ①胆汁損傷は胆汁瘻 ②動脈損傷は仮性動脈瘤 ③仮性動脈瘤が胆管に突出 すれば胆道出血 ④仮性動脈瘤の遅発性破裂 delayed rupture ⑤ AP shunt ⑥肝梗塞などを発症する た だし TAE を含めた保存的治療が占める割合が 85 に 2 達する 基本的に 日本肝外傷学会肝損傷分類Ⅰ型 Ⅱ型損傷は ほとんどの症例が保存的治療 Ⅲ型損傷 に対しても循環動態が安定している場合は保存的に治 療可能と考えられている 当院では 来院時はバイタ ルが不安定で 初期輸液などでバイタルが安定し 引 き続き施行された CT で pseudoaneurysm や extravasa tion がある症例に対して TAE を行うことが多い 図 2 一方 バイタル不安定な肝外傷に対しては DCS を施行 し 出血と汚染のコントロールのみを行い ICU 管理 で凝固障害などの生理学的異常を改善する ただし DCS でもバイタルが不安定 あるいは持続性の出血 などが疑われた場合は TAE を追加する この場合 大量出血により門脈血流が低下しているため 動脈塞 栓により広範な肝梗塞を発症しうる したがって で a b c 図 2 52 歳女性の肝損傷 a : 造 影 CT に て 肝 実 質 か ら 肝 表 に 向 か う extravasation を認める 矢印 b : 血管造影でも肝表に向かう extravasation 矢印 を認める c : TAE により extravasation は消失した

10 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 菅原丈志 他 きるだけ選択的 TAE が望ましい TAE の合併症は 胆汁瘻 遅発性出血 肝梗塞など がある 胆汁瘻は TAE の増加と共に報告が増えてい 3 る 多くの胆汁瘻は自然消失するが 吸収されずに 大きなものや感染を合併したものでは経皮的ドレナー ジや外科的切除が必要となる 遅発性出血は0 3.5 と報告にばらつきがあり 発症も 1 21 日と言われ ている 肝梗塞については 門脈圧低下の状態で動 脈に対して TAE を施行することに加え 外傷により 既に Glisson 系や肝内肝静脈なども損傷しているため 程度の差こそあれ ほとんどの症例に起こっていると 考えられる 2 脾損傷 鈍的外傷による脾損傷に対しては 肝損傷と同様 手術から保存的治療が選択される傾向になり 小児 成人ともに nonsurgical management が推奨されてい る ただし 脾は腹腔内にむき出しの状態で存在す るため 損傷部からの出血が止まらないことも多く a b c 図 3 20 歳男性の脾損傷 a : 造影 CT にて 脾肝損傷による hypovascular lesion に加え 2 に達する仮性動脈瘤 矢印 を認める b : 血管造影にて 仮性動脈瘤 矢印 と著明に拡 張した AV shunt 矢頭 を認める c : コイル塞栓術により 仮性動脈瘤は消失した Nonoperative management の 2 52 に お い て 手 術が必要となり CT 等による評価が重要である 一 般的に CT による脾損傷が激しいほど nonoperative management failure の確率が高く American Association for the Surgery of Trauma による grade Ⅲ以上の 損傷では 44 が nonoperative management に失敗し 4 ている したがって 保存的治療を行うか TAE な どの治療を加えるかなどの予測に CT 所見は有用で あり 保存的治療が難しいと判断される場合は TAE 4 を検討すべきである 鈍的脾損傷に対し施行される TAE 症例の多くは CT にて extravasation や pseudoaneurysm を認めた場合で 5 ある 実際 CT でこれらの所見を認めた場合 血管 造影でもほとんどの症例で extravasation pseudoaneurysm abrupt termination などの所見が確認できる 5 図 3 TAE の適応と考えられる典型的な血管造影の 所見は extravasation だが 最も多いのは AVF pseudoaneurysm abrupt vessel termination punctate area of parenchymal blush である

11 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 菅原丈志 他 TAE の手技は できるだけ末梢で塞栓術をするのが 望ましいが 多発性の脾損傷やカテーテル挿入が困難 な場合 あるいは手技中にバイタルが不安定 unstable になったら すみやかに脾動脈の middle segment でコ イル塞栓を行うべきである 脾動脈圧を低下させるだ けでも止血を得られることが多く 選択的 TAE にこだ わる必要はない 鈍的脾損傷の特徴は 最初は responder として保存 的治療が行われても 小量の出血が持続することで貧 血が進行したり 遅発性の出血を起こす場合があるこ とである 脾臓が腹腔内にむき出しになっていること が影響していると思うが このような場合に対しても TAE は有効である Bessoud らは American Asscoiation for the Surgery of Trauma に基づく grade Ⅲ以上 の脾損傷に対しては extravasation の有無に関わらず TAE を施行することで nonoperative management が できなかった症例が 2.7 のみになったと報告してい 6 る コントロールグループでは 10 において失敗し たのに比べれば良好な成績と言える 3 腎損傷 鈍的腎損傷は腹部外傷の 10 に見られ 50 に他 の臓器損傷を伴っている 腎臓は後腹膜に存在してい ることもあり 鈍的腎損傷の多くは保存的療法が可能 である 手術が施行されるのは 腎盂断裂 腎頸部損傷 non-responder などに限られ その頻度は 5 10 程 7 度である 腎臓が後腹膜に存在し また腎機能温存の面からも 救急症例に対して手術よりも TAE が有用である と 8 する報告もあるが 他臓器損傷の合併も多いので やはり non-responder に対しては手術を先行すべきで ある Responder で CT に て pseudoaneurysm extravasation AVF などを伴っている場合は TAE が有用と考え られる 脾動脈のような血管蛇行も少なく end-artery organ なので TAE による止血も容易である ただし 腎動脈分岐には variation が多いこと カテーテル操作 9 による動脈解離の頻度が 7.5 という報告もあること TAE後の腎膿瘍形成の頻度が最大5 になること 図4 a b c d 図4 85 歳女性の腎損傷 a : 造 影 CT に て 腎 門 部 に仮性動脈瘤を認め 矢 印 周囲には広汎に血 腫が広がっている b : 血管造影にて 右腎動脈 分枝に仮性動脈瘤を認め る 矢印 c : コイル塞栓により仮性 動脈瘤は完全に消失 矢 印 d : 損傷部からの止血はでき たが 腎膿瘍を形成し 矢 印 後日腎摘出がわれ た

12 第 37 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 菅原丈志 他 さらに TAE 後の腎血管性高血圧も可能性もあるので 適応については慎重な判断と十分なインフォームドコ ンセントが必要である 4 骨盤骨折 骨盤骨折による出血は後腹膜腔であるため 外科的 止血術では責任血管の同定が困難であり 後腹膜切開 による血腫のタンポナーデ効果消失や 感染機会の増 加があるため non-responder の場合にも TAE が施行 されることが多い ただしその頻度は と程 度で 多くは保存的治療が可能である また 止血方 法は TAE だけでなく 創外固定による静脈性出血の コントロールも重要な方法であり これらを組み合わ せて治療する必要がある TAE の方法は non-responder に対しては短時間に 塞栓を施行することが最も重要であり 両側内腸骨動 脈から塞栓物質を注入すべきだが responder に対し 10 ては選択的塞栓術が望まれる その大きな理由は TAE により血流が低下することで 重篤な皮膚筋壊死 を起こすためである 図 5 頻度は 3 といわれてい るが その多くは 外傷時に殿部などの軟部組織に重 篤な挫滅を伴っている場合が多い また TAE と直接 10 関係ないと考えられるが 直腸膀胱障害も報告され これらの合併症をできるだけ防ぐためにも 可能であ れば選択的 TAE が望ましい 図 5 24 歳男性の骨盤骨折 a : 造影 CT にて離断性の仙骨骨折を認める 矢印 b : 両側内腸骨動脈からの extravasation を認める 矢印 c : 両側内腸骨動脈に対してスポンゼル細片とコイルにて塞栓術を施行し extravasation は消失した d : TAE 後に殿部の皮膚筋壊死を発症し 後日皮膚移植が施行された a b c d

13 第 37 回 日 本 IVR 学 会 総 会 技 術 教 育 セミナー : 菅 原 丈 志, 他 技 術 教 育 セミナー / 出 血 参 考 文 献 1)Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al : 'Damage control' : an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 35 : , )Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, et al : Blunt hepatic injury : a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg 231 : , )Giss SR, Dobrilovic N, Brown RL, et al : Complications of nonoperative management of pediatric blunt hepatic injury : Diagnosis, management, and outcomes. J Trauma 61 : , )Madoff DC, Denys A, Wallace MJ, et al : Splenic arterial interventions : anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics 25 : S , )Hagiwara A, Fukushima H, Murata A, et al : Blunt splenic injury : usefulness of transcatheter arterial embolization in patients with a transient response to fluid resuscitation. Radiology 235 : 57-64, )Bessoud B, Denys A : Main splenic artery embolization using coils in blunt splenic injuries : effects on the intrasplenic blood pressure. Eur Radiol 14 : , )Dinkel HP, Danuser H, Triller J : Blunt renal trauma : minimally invasive management with microcatheter embolization experience in nine patients. Radiology 223 : , )Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, et al : Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 24 : , )Corr P, Hacking G : Embolization in traumatic intrarenal vascular injuries. Clin Radiol 43 : , ) 菅 原 丈 志, 西 東 隆 一, 村 上 龍 次, 他 :TAE を 施 行 した 骨 盤 骨 折 症 例 の 治 療 成 績 と 予 後 因 子 の 検 討. 日 本 医 放 会 誌 64:19-25,2004. (401)93

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