& 海 外 检 验 医 学 ) 年 ) 月 第 ) 卷 第 & 期 68 (+ $" % 6 +).).& 定 是 否 在 色 谱 分 离 过 程 中 可 形 成 二 氢 吗 啡 酮 结 果 均 未 检 测 到 二 氢 吗 啡 酮 然 而 这 两 个 研 究 小 组 均 注 意 到 其 发 现 具

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1 , 临 床 病 例 研 究 临 终 患 者 接 受 大 剂 量 吗 啡 治 疗 后 出 现 意 外 尿 检 结 果!" # "! $% " &"$ $' 6! ) 6"#$% &' ), 6' "! & 病 例 描 述 一 名 & 岁 非 洲 裔 美 国 女 性 因 晚 期 宫 颈 癌 手 术 无 法 切 除 而 入 住 临 终 关 怀 病 房 患 者 因 广 泛 局 部 肿 瘤 浸 润 盆 腔 骨 转 移 以 及 骶 部 褥 疮 继 发 剧 烈 疼 痛 疼 痛 通 过 硫 酸 吗 啡 逐 级 增 加 剂 量 可 达 满 意 镇 痛 效 果 此 时 使 用 稳 定 剂 量 的 药 物 组 合 包 括 缓 释 硫 酸 吗 啡 $ 普 渡 制 药 公 司 每! 口 服 & 以 及 速 效 吗 啡 硫 酸 $ *7 普 渡 制 药 公 司 每 &! 口 服 来 控 制 突 发 疼 痛 平 均 每 天 ) 至, 次 患 者 出 现 多 次 危 及 生 命 的 阴 道 出 血 为 此 入 院 接 受 了 红 细 胞 输 血 及 双 侧 髂 内 动 脉 栓 塞 治 疗 患 者 病 逝 前 ) 周 除 在 临 终 关 怀 病 房 外 均 住 院 去 世 前 大 约, 周 患 者 接 受 了 尿 液 标 本 采 集 并 对 吗 啡 及 其 代 谢 物 检 测 分 析 气 相 色 谱 2 质 谱 联 用 - 2$ 分 析 发 现 尿 液 中 存 在 吗 啡 以 及 少 量 二 氢 吗 啡 酮 思 考 为 什 么 医 师 在 患 者 接 受 阿 片 类 镇 痛 药 时 要 监 测 尿 药 物 浓 度 吗 啡 的 常 规 预 期 代 谢 物 是 什 么 接 受 高 剂 量 吗 啡 治 疗 的 患 者 是 否 会 对 二 氢 吗 啡 酮 成 瘾 对 只 使 用 吗 啡 的 二 氢 吗 啡 酮 尿 检 阳 性 患 者 如 何 鉴 别 是 吗 啡 的 持 续 使 用 造 成 还 是 滥 用 二 氢 吗 啡 酮 造 成 的 讨 论 在 过 去 ) 年 里 长 期 阿 片 类 镇 痛 疗 法 %! % " %! 8/9 用 于 慢 性 非 癌 性 疼 痛 逐 渐 获 得 临 床 认 可 阿 片 类 处 方 更 加 自 由 所 造 成 的 不 经 意 的 结 果 是 这 些! " # $" % " & '! # "! % % % #( ) '! * " (+ $" % ", '%! # " $" % - #(. /""% "%!! '! # "! % % 0 % 1! % #(,)). # &2)&&2&) 32.+! 45..". 药 物 滥 用 和 转 用 急 剧 增 加 而 该 结 果 出 乎 人 们 的 意 料 根 据 最 近 国 家 药 物 滥 用 和 健 康 调 查 的 数 据 过 去 一 年 新 增 的 滥 用 阿 片 类 处 方 的 人 数 为 ) &: 人 比 任 何 其 他 单 一 处 方 或 非 法 药 物 滥 用 的 新 增 人 数 均 多 况 且 大 多 数 阿 片 类 药 物 都 来 自 医 师 的 有 效 处 方 到 ) ) 年 阿 片 类 药 物 处 方 超 过 可 卡 因 和 海 洛 因 成 为 药 物 中 毒 死 亡 证 明 报 告 的 主 要 原 因 ) 开 这 些 药 物 处 方 的 医 师 很 关 注 阿 片 类 药 物 的 潜 在 滥 用 和 转 用 情 况 因 此 尿 液 药 检 正 成 为 慢 性 疼 痛 的 阿 片 类 镇 痛 疗 法 越 来 越 普 遍 的 一 部 分 阿 片 类 药 物 代 谢 知 识 对 8/9 治 疗 患 者 阿 片 类 药 物 阳 性 尿 检 的 正 确 临 床 解 释 至 关 重 要 多 种 处 方 阿 片 类 药 物 均 可 产 生 代 谢 产 物 而 这 些 代 谢 产 物 本 身 就 是 处 方 阿 片 类 药 物 因 此 尿 液 中 存 在 的 代 谢 物 可 以 是 处 方 阿 片 类 药 物 在 体 内 的 转 化 或 非 处 方 的 二 次 阿 片 类 药 物 图 另 外 一 些 毒 品 如 海 洛 因 等 由 于 可 迅 速 代 谢 因 此 难 以 在 尿 检 中 发 现 海 洛 因 仅 仅 可 通 过 代 谢 产 物 得 以 鉴 定 如 1 乙 酰 吗 啡 和 吗 啡 因 为 代 谢 物 的 存 在 可 用 于 处 方 阿 片 类 药 物 滥 用 的 解 释 引 发 惩 罚 包 括 使 得 丧 失 阿 片 获 得 权 或 失 去 执 业 资 格 前 提 是 临 床 医 师 正 确 地 解 释 了 尿 检 结 果 然 而 对 接 受 8/9 治 疗 的 患 者 实 施 尿 检 的 临 床 医 师 的 调 查 发 现 相 当 少 的 医 师 认 识 到 这 些 代 谢 转 化 物, 在 最 常 见 的 阿 片 类 镇 痛 药 为 吗 啡 代 谢 物 包 括 -9); 催 化 的 具 有 药 理 活 性 的,1 糖 苷 酸 结 构 以 及 几 种 少 量 非 活 性 代 谢 产 物 吗 啡 和 二 氢 吗 啡 酮 可 能 的 代 谢 途 径 在 ) 1 年 首 次 由 等 报 道 研 究 小 组 发 现, 例 门 诊 患 者 接 受 吗 啡 治 疗 后 有 例 检 出 二 氢 吗 啡 酮 二 氢 吗 啡 酮 0 吗 啡 比 的 范 围 为.. )& & 最 近 同 一 研 究 小 组 再 次 发 现,& 例 接 受 了 非 特 殊 高 剂 量 吗 啡 治 疗 的 门 诊 患 者 均 出 现 代 谢 转 化 物 尿 二 氢 吗 啡 酮 吗 啡 比 的 范 围 为. ). ) 1 此 外 等 最 近 的 一 项 回 顾 性 研 究 数 据 涉 及,) 例 接 受 吗 啡 治 疗 的 门 诊 患 者 研 究 者 以 0( 为 限 值 使 用 - 2$ 检 测 尿 液 标 本 中 的 二 氢 吗 啡 酮,) 例 门 诊 患 者 中 的 ) 例 检 出 二 氢 吗 啡 酮 尿 二 氢 吗 啡 酮 吗 啡 比 率 为.. 1 /5 内 部 交 流 ) 年 月 : 日 此 外 研 究 人 员 检 测 了 浓 度 高 达 ) 0( 吗 啡 溶 液 以 确

2 & 海 外 检 验 医 学 ) 年 ) 月 第 ) 卷 第 & 期 68 (+ $" % 6 +).).& 定 是 否 在 色 谱 分 离 过 程 中 可 形 成 二 氢 吗 啡 酮 结 果 均 未 检 测 到 二 氢 吗 啡 酮 然 而 这 两 个 研 究 小 组 均 注 意 到 其 发 现 具 有 暂 时 性 的 特 点 因 为 尿 二 氢 吗 啡 酮 可 能 来 源 于 阿 片 类 药 物 的 滥 用 病 例 分 析 该 患 者 接 受 阿 片 类 镇 痛 疗 程 是 完 全 受 控 的 既 在 临 终 关 怀 医 院 也 在 普 通 医 院 内 由 作 者 之 一 -$7 实 施 在 患 者 最 后 1 个 月 生 存 期 她 接 受 了 阿 片 类 药 物 的 治 疗 而 非 硫 酸 吗 啡 她 同 时 还 接 受 了 细 胞 色 素 '& )1 或 -9);: 的 不 明 的 抑 制 剂 和 酶 作 用 物 应 当 指 出 我 们 发 现 患 者 需 要 高 剂 量 阿 片 类 镇 痛 治 疗 超 过 0" 的 吗 啡 虽 然 没 有 典 型 吗 啡 镇 痛 要 求 特 别 在 一 项 对 临 终 关 怀 诊 治 的 研 究 中 发 现 患 者 只 口 服, 0" 的 吗 啡 : 患 者 去 世 前, 周 经 双 侧 肾 造 口 引 流 管 中 的 一 侧 采 集 尿 样 标 本 检 测 吗 啡 和 二 氢 吗 啡 酮 的 浓 度 尿 样 采 用 标 准 样 本 杯 盛 放 且 不 含 防 腐 剂 分 析 前 ) & 保 存 尿 样 采 集 时 肝 肾 功 能 等 血 清 指 标 均 在 参 照 范 围 内 尿 样 采 用 固 相 萃 取 从 而 不 经 酶 或 酸 水 解 随 后 采 用 - 2 $ 分 析 二 氢 吗 啡 酮 和 吗 啡 采 用 氘 内 标 和 点 校 准 曲 线 量 化 质 谱 仪 选 择 离 子 监 测 模 式 运 作 二 氢 吗 啡 酮 和 吗 啡 鉴 定 基 于 离 子 比 率 尿 样 中 的 吗 啡 浓 度 为 : 0( 二 氢 吗 啡 酮 浓 度 为 & 0( 二 氢 吗 啡 酮 与 吗 啡 比 率 为. 1 尿 样 稀 释 倍 要 求 吗 啡 浓 度 降 至 线 性 范 围 内 该 患 者 仍 存 在 这 样 的 可 能 尿 二 氢 吗 啡 酮 是 硫 酸 吗 啡 药 品 制 造 过 程 中 造 成 的 污 染 而 非 吗 啡 在 体 内 代 谢 转 化 的 产 物 要 确 定 该 药 的 纯 度 将 $ 片 缓 释 硫 酸 吗 啡 和 $ *7 速 效 硫 酸 吗 啡 溶 解 于. 生 理 盐 水 并 采 用 对 尿 样 处 理 一 致 的 流 程 重 新 提 取 和 分 析 药 物 应 当 指 出 当 存 在 大 量 吗 啡 时 正 如 在 这 些 药 片 中 发 现 的 那 样 要 定 量 二 氢 吗 啡 酮 很 困 难 因 为 色 谱 分 析 物 浓 度 过 高 可 影 响 分 析 结 果 和 鉴 别 对 二 氢 吗 啡 酮 的 的 检 测 范 围 研 究 发 现 速 效 硫 酸 吗 啡, 的 片 剂 含 二 氢 吗 啡 酮 不 足. ) 而 缓 释 硫 酸 吗 啡 片 剂 含 二 氢 吗 啡 酮 不 足. ) 二 氢 吗 啡 酮 污 染 的 上 限 与 速 效 和 缓 释 剂 型 对 应 的 尿 液 二 氢 吗 啡 酮 与 吗 啡 的 比 值 分 别 为. &) 和. ) 虽 然 这 些 发 现 并 不 能 排 除 患 者 尿 液 中 的 二 氢 吗 啡 酮 为 缓 释 吗 啡 片 污 染 的 可 能 性 但 根 据 以 下 原 因 该 情 况 不 太 可 能 我 们 并 未 在 速 效 吗 啡 或 缓 释 吗 啡 片 中 发 现 二 氢 吗 啡 酮 ) 我 们 未 发 现 有 关 药 用 吗 啡 制 备 过 程 中 二 氢 吗 啡 酮 污 染 的 文 献 报 告 以 及, 二 氢 吗 啡 酮 与 吗 啡 比 值 最 大 可 能 为. ) 虽 然 大 于 该 患 者 的 比 值 但 是 低 于 其 他 已 发 表 的 文 献 报 告 的 比 值 包 括 超 过 1 多 例 患 者 的 研 究 数 据 结 这 一 案 例 说 明 在 未 接 触 二 氢 吗 啡 酮 的 情 况 下 患 者 尿 液 中 的 二 氢 吗 啡 酮 的 存 在 是 慢 性 高 剂 量 吗 啡 治 疗 后 一 种 小 量 &2 的 吗 啡 代 谢 产 物 该 病 例 的 发 现 证 实 了 等 和 1 等 的 发 现 接 受 长 期 吗 啡 治 疗 的 患 者 尿 液 药 检 发 现 吗 啡 以 及 少 量 二 氢 吗 啡 酮 均 应 谨 慎 解 释 因 为 二 氢 吗 啡 酮 可 能 是 吗 啡 代 谢 产 物 而 非 阿 片 类 药 物 滥 用 指 征 论

3 要 点 接 受 吗 啡 治 疗 的 患 者 可 产 生 少 量 二 氢 吗 啡 酮 不 超 过 尿 吗 啡 浓 度 的 1 过 高 浓 度 可 能 反 映 摄 入 了 二 氢 吗 啡 酮 类 似 的 代 谢 转 化 物 见 于 报 道 的 阿 片 类 药 物 有 可 待 因 吗 啡 可 待 因 氢 可 酮 氢 可 酮 二 氢 吗 啡 酮 羟 考 酮 羟 吗 啡 酮 罂 粟 种 子 含 有 少 量 的 阿 片 和 并 可 导 致 阳 性 尿 液 药 检 结 果 和 吗 啡 可 待 因 的 阳 性 确 认 海 洛 因 二 乙 酰 吗 啡 迅 速 代 谢 为 1 乙 酰 吗 啡 然 后 转 化 为 吗 啡 吗 啡 可 能 是 海 洛 因 滥 用 者 尿 液 中 唯 一 可 发 现 的 阿 片 类 物 质 尽 管 筛 查 时 也 可 存 在 1 乙 酰 吗 啡 很 多 临 床 医 师 由 于 缺 乏 对 阿 片 类 物 质 代 谢 过 程 的 认 识 很 难 正 确 解 释 尿 液 药 检 结 果 对 阿 片 类 代 谢 转 化 物 缺 乏 了 解 可 能 导 致 错 误 的 阿 片 类 药 物 滥 用 质 控 #! ' $!$!&#!!! $$! 作 者 潜 在 利 益 冲 突 声 明 (#! $!! $ $!!!. 赞 助 商 参 与 的 工 作 ) # ' ' *! +% /+ " $! % /" /$ /.7!) : "! " ) ). /$ / 8 % / " " 7 % $. 2,& ' + %. $/ 2&,&,. ) ' ( ; " < =.*% "! " %! ". '!% " ) ):.7 " -$ ;! 7 ; 7( ++ # -. " >!"! % >. 8 " $ ) :, 2 1. & 3 / = -. 3 "%! +!"! %! % " >!!. /9 % ) 1, 2. 3 = $ # 7 +9 ;%.3 "%!! + "!"! +!. /9 % ),), 2,),. 1 / $ %!3 - " 9 7.* " %! +!"! %! % " >!!.' $" ) 2 ),. : -!7$ -%3? > %.9! %% % " " " ".' $" ),& ) 2,&.! - " /( - "+ ;/.7 " "% "! +. /9 % ),)1 21 &. 8 $ 3! 73 $/.*" %!" % "! > % " % " ". /9 % ) )&, 2,. 评 论 %."# 66 疼 痛 管 理 实 验 室 需 与 临 床 毒 理 学 实 验 室 检 测 尿 中 的 药 物 以 及 治 疗 性 药 物 监 测 检 测 非 典 型 患 者 药 物 浓 度 解 释 异 常 结 果 等 联 合 发 挥 作 用 美 国 疼 痛 学 会 美 国 疼 痛 医 学 科 学 院 以 及 美 国 介 入 疼 痛 治 疗 医 师 协 会 发 布 的 指 南 中 的 建 议 包 含 了 尿 药 品 检 测 用 于 监 测 患 者 是 否 遵 医 嘱 并 发 现 非 法 或 非 处 方 药 物 的 使 用 2) 实 验 室 科 学 家 在 药 物 种 类 的 确 % (+ % % (! % % >8 (/. /""% "%!! %(+ % % (! % % -.! # >8 (/ : )2))1). # &2 1 21: !%.". 定 和 选 择 上 可 以 发 挥 关 键 作 用 考 虑 因 素 包 括 使 用 的 药 物 阿 片 类 药 物 0 阿 片 制 剂 可 能 滥 用 的 非 处 方 药 美 沙 酮 羟 考 酮 芬 太 尼 苯 二 氮 类 巴 比 妥 类 非 法 药 物 安 非 他 命 大 麻 可 卡 因 苯 环 利 定 掩 蔽 剂 现 有 方 法 学 免 疫 法 筛 查 色 谱 分 析 确 认 和 技 术 因 素 分 析 灵 敏 度 和 特 异 性 干 扰 临 界 浓 度 为 了 解 决 这 些 问 题 实 验 室 可 提 供 针 对 疼 痛 管 理 药 物 的 几 种 不 同 的 方 案 实 验 室 科 学 家 对 疼 痛 管 理 的 另 一 个 关 键 作 用 是 药 物 检 验 结 果 的 解 释 正 确 的 解 释 工 作 需 具 有 药 物 代 谢 知 识 正 如 在 7 " 等 报 道 的 病 例 中 他 们 发 现 了 吗 啡 向 二 氢 吗 啡 酮 的 代 谢 转 化 二 氢 吗 啡 酮 是 吗 啡 的 微 量 代 谢 物 该 病 例 是 重 要 的 分 析 思 维 的 一 个 范 例 实 验 室 科 学 家 们 在 该 病 例 疼 痛 管 理 中 排 除 了 二 氢 吗 啡 酮 的 ) 个 潜 在 来 源 服 用 吗 啡 时 的 污

4 1 海 外 检 验 医 学 ) 年 ) 月 第 ) 卷 第 & 期 68 (+ $" % 6 +).).& 染 和 提 取 0 检 测 过 程 中 生 成 的 污 染 有 关 药 代 动 力 学 药 效 学 药 物 遗 传 学 和 实 验 室 检 测 方 法 的 分 析 数 据 都 是 用 于 结 果 解 释 的 重 要 工 具 #! ' $!$!&#!!! $$! 作 者 潜 在 利 益 冲 突 声 明 + # $! #& #! $!!, $ # -!! $!.!!.-!! $ $!!! 雇 佣 关 系 ( $. 顾 问 与 咨 询 ( $. 股 票 所 有 权 ( $. 酬 劳 ( $. %. 研 究 基 金 ( $. 专 家 建 议.%."# /#! (#$ " ' 赞 助 商 参 与 的 工 作 ) # ' ' *!! 7 #% - # '- /" / ; '. % "! %! % "! %! % %%. ' ),2,. ) 9% /$ ; > $ / ( 97 /+".8 " "! %! % 2%%.' '! % ) 1 2&. 评 论,#' # ) 60 %.0!, 66 这 一 病 例 对 尿 液 药 物 检 测 的 临 床 作 用 提 出 了 几 个 有 趣 的 问 题 第 一 重 要 的 是 将 临 床 与 以 患 者 为 中 心 的 药 物 检 测 予 以 区 分 后 者 只 需 患 者 知 情 同 意 即 可 完 成 如 作 为 常 规 或 法 医 药 物 检 测 则 患 者 很 难 同 意 实 施 显 然 检 测 策 略 在 这 两 种 情 况 下 是 不 同 的 该 病 例 阐 述 了 例 终 末 期 子 宫 颈 癌 年 轻 患 者 临 终 关 怀 所 要 面 对 的 再 熟 悉 不 过 的 挑 战 显 然 该 患 者 接 受 了 缓 释 和 速 效 吗 啡 控 制 疼 痛 的 程 序 治 疗 虽 然 病 史 并 不 完 整 该 患 者 进 行 药 检 的 原 因 并 不 清 楚 然 而 在 尿 样 中 发 现 的 微 量 二 氢 吗 啡 酮 不 能 用 姑 息 治 疗 计 划 解 释 患 者 尿 液 中 出 现 的 非 处 方 二 氢 吗 啡 酮 可 能 引 起 了 治 疗 小 组 的 关 注 基 于 该 检 测 结 果 的 鉴 别 诊 断 包 括 处 方 错 误 患 者 间 药 物 挪 用 以 及 从 家 人 或 朋 友 处 获 得 非 法 毒 品 因 为 他 们 认 为 这 是 在 帮 助 即 将 去 世 的 亲 人 虽 然 作 者 可 以 将 二 氢 吗 啡 酮 正 确 解 释 为 吗 啡 的 微 量 代 谢 物 而 该 解 释 也 已 由 ' "! % "% ' $ 9 8 " ) /"" % " $! 9 8 ", - > %! $" %!. /""% "%!! /"" % " $!,, "$ ). # & ) 32 4%!.. 等 在 ) 1 年 首 先 报 道 但 还 是 引 出 了 有 关 常 规 特 别 是 临 终 期 间 药 物 检 测 的 伦 理 挑 战 等 重 要 问 题 遗 憾 的 是 由 于 患 者 个 人 和 家 族 史 信 息 的 缺 乏 妨 碍 了 对 药 物 滥 用 和 成 瘾 的 风 险 评 估 即 使 在 姑 息 治 疗 过 程 中 这 些 问 题 仍 然 很 重 要 风 险 管 理 的 普 遍 预 防 措 施 有 可 能 回 答 许 多 这 类 问 题 ) 例 如 药 物 滥 用 史 特 别 是 涉 及 阿 片 类 药 物 就 使 得 尿 液 药 检 结 果 的 解 释 更 具 挑 战 重 要 的 是 应 记 住 药 物 滥 用 和 成 瘾 在 姑 息 治 疗 中 能 够 或 已 经 发 生 即 使 在 临 终 关 怀 医 院 相 对 受 控 的 条 件 下 尽 管 这 种 行 为 可 以 对 管 制 药 物 应 用 提 出 伦 理 挑 战 但 在 临 终 期 间 这 些 问 题 往 往 被 忽 视 如 果 病 例 涉 及 慢 性 非 癌 性 疼 痛 尿 液 药 物 检 测 结 果 很 可 能 导 致 有 效 的 阿 片 类 药 物 停 用 或 让 患 者 出 院 这 些 不 当 的 处 理 方 式 主 要 是 基 于 对 基 本 阿 片 类 药 物 代 谢 途 径 的 认 识 不 足 微 量 代 谢 物 途 径 的 发 现 可 以 解 释 微 量 二 氢 吗 啡 酮 存 在 的 事 实 这 只 有 通 过 仔 细 的 临 床 检 查 才 能 完 成 因 此 这 就 体 现 了 以 患 者 为 中 心 以 及 团 队 合 作 来 解 决 问 题 的 重 要 性 我 们 鼓 励 读 者 采 纳 以 患 者 为 中 心 的 尿 液 药 物 检 测, #! ' $!$!&#!!! $$!

5 : 作 者 潜 在 利 益 冲 突 声 明 + # $! #& #! $!!, $ # -!! $!.!!.-!! $ $!!! 雇 佣 关 系 ( $. 顾 问 与 咨 询,. # - $ 0.%. 0! -# #- %&&! &! 1' - $#!$! $( - $#!$. 股 票 所 有 权 ( $. 酬 劳,.# 1' - $#!$ -# # 0.%.0! -# #- %&&! &! 1' - $#!$! $(. 研 究 基 金 ( $. 专 家 意 见 ( $. 赞 助 商 参 与 的 工 作 ) # ' ' *! 3 / = -. 3 "%! +!"! %! % " >!!. /9 % ) 1, 2. ) - / /! /. % " % %!! %! %. ' $" ) 1 :2 )., / -. " " %. ' $ ) &):)1 2)1:. 66/ 7!7 ".9! %!+ " >!! //.// +!%% %!.9! >"!!! " %!!//!.7 "! ) :1 2 :1 +! +!.8 %! ) / % / % %! *%.! %! %! + % %!5 %!.