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1 脳 卒 中 片 麻 痺 の 下 肢 装 具 療 法 プラスチック 長 下 肢 装 具 を 利 用 したアプローチ 京 丹 後 市 立 弥 栄 病 院 リハビリテーション 科 神 経 系 専 門 理 学 療 法 士 梅 田 匡 純

2 本 日 の 内 容 症 例 から 学 ぶ5つのテーマ 1 片 麻 痺 の 常 識 から 外 れた 片 麻 痺 例 ~ 回 復 期 からノーマルを ~ 2 随 意 性 と 自 律 性 3 教 示 ~ 精 神 疾 患 を 合 併 した 症 例 に 対 するpostural setの 重 要 性 ~ 4 維 持 期 例 での 証 明 ~Impairmentも 変 わる~ 5 SVAから 膝 股 関 節 をつくる P.KAFOの 機 械 特 性 脳 卒 中 片 麻 痺 の 病 態 特 性 歩 行 トレーニングプログラム

3 下 肢 装 具 とリハビリテーションのズレ 目 的 とされる 比 較 対 象 の 混 在 化 軽 い 短 い 外 観 が 良 い 高 価 コスメティック 経 済 性 歩 行 障 害 に 対 する 歩 行 の 自 立 異 常 歩 行 に 対 する 歩 きやすさ 実 用 性 セラピスト 間 格 差 徒 手 的 に 治 す 治 したい 装 具 によって 感 覚 入 力 が 妨 げられる 自 立 歩 行 の 可 能 性 が 高 くないと 予 後 が 予 測 される 症 例 には 無 駄 装 具 処 方 の 仕 方 が 分 からない 経 済 的 な 負 担 の 対 価 としての 効 果 を 出 す 自 信 がない

4 片 麻 痺 の 常 識 はセラピストがつくる!? 片 麻 痺 だから 歩 行 四 点 杖 -3 動 作 - 揃 え 型 階 段 昇 降 1 段 2 足 ( 昇 時 は 非 麻 痺 側 降 時 は 麻 痺 側 )

5 テーマ 片 麻 痺 の 常 識 から 外 れた 片 麻 痺 例 発 症 後 2ヶ 月 半 経 過 ( 装 具 療 法 開 始 後 1ヶ 月 半 経 過 ) ともに 装 具 なし コスメティック 面 は 最 高 にいい!

6 テーマ 片 麻 痺 の 常 識 から 外 れた 片 麻 痺 例 60 歳 代 女 性 左 視 床 出 血 移 動 能 力 : 車 いす 介 助 平 行 棒 内 歩 行 介 助 ( 膝 折 れ 著 明 ) 端 座 位 保 持 自 立 起 居 起 立 立 位 介 助 1ヶ 月 半 前 はこんな 感 じでした 発 症 後 1ヶ 月 経 過 ( 当 院 へ 転 院 の 日 ) Br.Stage : 右 上 肢 下 肢 Ⅱ 手 指 Ⅳ (flaccid type) Sensory: 右 上 下 肢 とも 中 等 度 鈍 麻 高 次 脳 機 能 障 害 : 失 語 症 注 意 障 害

7 テーマ 随 意 性 と 自 律 性 60 歳 代 男 性 発 症 後 1ヶ 月 から 当 院 で 関 わった 左 被 殻 出 血 例 ( 開 頭 術 後 ) 発 症 後 4ヶ 月 経 過

8 テーマ 教 示 ~ 精 神 疾 患 を 合 併 した 症 例 に 対 するpostural setの 重 要 性 ~ 40 歳 代 男 性 右 脳 梗 塞 (MCA) 合 併 症 双 極 性 気 分 障 害 解 離 性 運 動 障 害 ナルコレプシー 経 過 発 症 から 約 4か 月 間 他 院 でPT OT STを 実 施 する 症 状 固 定 とされるが リハ 目 的 で 当 院 へ 転 院 する 初 期 評 価 粗 大 移 動 能 力 : 車 いす 介 助 動 作 : 起 居 動 作 : 自 立 起 立 立 位 保 持 : 一 部 介 助 Barthel Index:50 Br.Stage : 右 上 肢 Ⅱ 下 肢 Ⅱ 手 指 Ⅳ (クローヌス+) Sensory: 右 上 下 肢 とも 中 等 度 鈍 麻 高 次 脳 機 能 障 害 : 注 意 障 害

9 テーマ 教 示 ~ 精 神 疾 患 を 合 併 した 症 例 に 対 するpostural setの 重 要 性 ~ Cut down

10 テーマ 教 示 ~ 精 神 疾 患 を 合 併 した 症 例 に 対 するpostural setの 重 要 性 ~ 歩 行 自 立 度 生 活 自 立 歩 行 自 立 レベル 近 位 監 視 歩 行 レベル ( 精 神 障 害 のために 日 内 変 動 日 差 あり 自 立 困 難 ) 10/8 自 宅 へ 退 院 8/12 13 秒 /10m 26 歩 車 いす 歩 行 レベル 7/29 VTR 20 秒 /10m 30 歩 車 いすレベル 6/30 VTR 平 行 棒 内 歩 行 不 能 他 院 での 入 院 リハ 発 症 6か 月 1 年 1 年 6か 月 2 年 発 症 からの 経 過 期 間

11 テーマ 維 持 期 での 証 明 ~impairmentもかわる~ 維 持 期 PKAFO 療 法 開 始 前 実 用 歩 行 の 獲 得 50 歳 代 女 性 発 症 後 1 年 8ヶ 月 経 過 し 車 いすからの 脱 却 を 果 たした 右 被 殻 出 血 例

12 テーマ 維 持 期 での 証 明 ~impairmentもかわる~ P K A F O 療 法 介 入 前 P K A F O 療 法 介 入 後

13 Demo P.KAFOの 機 能 特 性 素 材 は 熱 可 塑 性 プラスチック(モルダーシートま たはKIレストーラシート4mm)を 使 用 する 大 腿 前 面 カフ - 下 腿 後 面 シェル - 足 底 板 のシェル 構 造 である 膝 足 継 手 ( 角 度 調 節 継 手 CCADジョイント;FRAP 技 研 )により 足 底 背 屈 と 膝 伸 展 を 同 時 に 制 御 可 能 となる 装 具 全 体 がFlexibleで 軽 量 (850g) 16mm 自 己 筋 力 における 抗 重 力 伸 展 筋 の 促 通 を 目 的 とした 動 的 装 具 に 位 置 づけられる

14 Demo P.KAFOの 機 能 特 性 M.KAFO 静 的 装 具 P.KAFO 動 的 装 具 強 固 なため 体 重 支 持 を 目 的 とし 動 きを 固 定 (Fixation) することができる 水 平 面 のflexibilityは 生 理 的 な 運 動 を 妨 げることなく 膝 伸 展 を 容 易 にする(screw home movementなど)

15 Demo P.KAFOの 機 能 特 性 CCAD 継 手 付 P.KAFOの 基 本 的 な 考 え 方 は まず 足 関 節 は 背 屈 矯 正 をしすぎない これは 過 度 の 下 腿 三 頭 筋 のストレッチを 防 ぎ 膝 伸 展 方 向 へのロック 作 用 を 求 める 膝 継 手 機 能 を 活 かした 過 度 な 伸 展 制 御 ( 膝 経 度 屈 曲 位 )を 行 う ことで 反 発 を 発 生 させ 膝 の 求 心 性 収 縮 を 促 し 歩 行 の 推 進 力 を 得 る 底 屈 位 で 止 められた 足 関 節 は 床 面 から 垂 直 に 立 ち 上 げるため に 麻 痺 側 ヒール 補 高 を 行 い 反 張 方 向 への 下 腿 後 方 倒 れと 推 進 力 低 下 を 防 ぐ さらに 麻 痺 側 ヒール 補 高 に 合 わせた 非 麻 痺 側 補 高 により 骨 盤 の 水 平 左 右 差 を 調 整 し 麻 痺 側 振 り 出 しのスペース を 確 保 する これは 膝 のCKCによるPostural Set( 運 動 開 始 の 姿 勢 )を 整 え Dynamic Support( 動 的 支 持 )が 得 られた 証 で 筋 活 動 も 求 心 性 収 縮 に 代 わり 股 膝 関 節 は 伸 展 支 持 支 点 を 獲 得 安 定 した 歩 行 の 獲 得 につながる 膝 屈 曲 15 足 底 屈 5

16 異 常 サインの 捉 え 方 ~ 矢 状 面 ~

17 正 常 歩 行 立 脚 相 のrocker function3 相 振 り 子 の 原 理 (OKC) 倒 立 振 り 子 の 原 理 (CKC) 重 心 を 上 昇 させる Heel rocker Ankle rocker Fore foot rocker 荷 重 応 答 期

18 正 常 歩 行 時 の 筋 活 動 ( 大 橋 正 洋 他 理 学 療 法 26:1,2009より 引 用 )

19 一 見 弛 緩 様 に 多 くみられる 荷 重 連 鎖 障 害 Heel rocker Ankle rocker Fore foot rocker

20 体 験 してみよう 弛 緩 性 麻 痺 によくみられる 膝 折 れ 歩 行 中 断 Heel rocker Ankle rocker Fore foot rocker

21 床 から 得 た 反 力 を 足 背 屈 と 膝 屈 曲 の 同 時 制 動 により 膝 股 関 節 の 抗 重 力 伸 展 活 動 を 促 す~ 装 具 編 ~ 重 心 を 上 昇 させる 足 下 腿 の 前 方 回 転 膝 ロック 方 向 に 作 用 する 膝 伸 展 制 動 膝 の 求 心 性 収 縮 を 促 す 足 足 背 屈 制 動 足 Heel rocker Ankle rocker Fore foot rocker 荷 重 応 答 期 ( 大 橋 正 洋 他 理 学 療 法 26:1,2009より 引 用 )

22 床 から 得 た 反 力 を 足 背 屈 と 膝 屈 曲 の 同 時 制 動 により 膝 股 関 節 の 抗 重 力 伸 展 活 動 を 促 す~ 徒 手 編 ~ 歩 行 の 立 脚 相 ごとにこのハンドリングができるPTは 数 少 ない だろう

23 下 腿 前 後 傾 角 (SVA ; shank to vertical angle) SVA ROM 歩 行 する 状 態 靴 底 を 基 準 軸 下 腿 を 移 動 軸

24 下 腿 前 後 傾 角 (SVA ; shank to vertical angle) ROM SVA

25 下 腿 前 後 傾 角 (SVA ; shank to vertical angle) Postural set

26 異 常 サインの 捉 え 方 ~ 前 額 面 ~

27 非 麻 痺 側 外 付 け 補 高 の 意 味 Postural set 外 付 け 補 高 麻 痺 側 下 肢 の 仮 性 延 長 麻 痺 側 骨 盤 が 下 制 する 為 に 床 面 と 骨 盤 との 間 に 下 肢 の 伸 展 するスペースがなくなる 非 麻 痺 側 の 補 高 麻 痺 側 下 肢 が 弱 い 筋 力 でも 伸 展 できるスペースを つくり 立 脚 相 を 安 定 させる

28 異 常 サインの 捉 え 方 ~ 水 平 面 ~

29 股 関 節 内 外 旋 調 整 の 意 味 Postural set 下 肢 外 旋 位 ツイスターによる 下 肢 内 旋 遊 動 麻 痺 側 下 肢 のCKC 支 持 機 構 の 破 綻 CKC 支 持 機 構 の 再 建 股 関 節 内 旋 遊 動 が 臼 蓋 と 骨 頭 のフィッティングと CKCでのscrew home movementによる 下 肢 伸 展 活 動 促 通 のためのpostural setを 可 能 とさせる

30 P.KAFO ツイスター 補 高 靴 を 使 用 したPostural Setの 様 子

31 制 限 と 制 動 ~ 足 関 節 ~ ダブルクレンザック 継 手 制 限 CCADジョイント 制 動 金 属 対 金 属 は 衝 撃 により 反 発 が 生 ま れ 異 常 な 筋 活 動 の 発 生 もしくは 筋 活 動 が 生 じにくい 環 境 をつくる 可 能 性 がある 金 属 対 プラスチック はプラスチックの 可 撓 性 により 衝 撃 を 吸 収 し 筋 活 動 を 妨 げな い 可 能 性 がある

32 金 属 素 材 と 生 体 の 親 和 性 膝 継 手 遊 動 の 金 属 支 柱 型 長 下 肢 装 具 を 健 常 者 が 装 着 し ダブルクレンザック 足 継 手 を 制 限 なしと 前 方 制 限 背 屈 0 度 の 際 の 筋 活 動 制 限 なし 背 屈 制 限 0

33

34 仮 説 1. 金 属 製 装 具 による 制 限 は 金 属 同 士 による 強 い 反 発 を 生 じ 生 体 に 対 する 親 和 性 が 低 く 異 常 な 筋 活 動 を 発 生 させる 原 因 となる 2. 麻 痺 筋 に 対 しては その 反 発 の 強 さと 速 さにより 筋 活 動 が 妨 げられる 可 能 性 がある

35 強 い 制 限 が 与 えられる 金 属 だが しかし 一 方 では 金 属 (あぶみ)と 靴 の 間 には 強 い 力 が 加 わり 遊 びが 生 じる

36 制 限 と 制 動 ~ 膝 関 節 ~ プラスチックの 可 撓 性 (たわみ)~ 吸 収 ~ 放 出 の 可 能 性 膝 伸 展 -15 制 動 足 背 屈 -5 膝 伸 展 -15 制 動 屈 曲 15 から 伸 展 0 まで 大 腿 全 面 カフに 対 し て クローズでの 求 心 性 膝 伸 展 活 動 (screw home movement )が 促 される 足 底 - 足 関 節 - 膝 関 節 - 股 関 節 の 順 で 下 肢 荷 重 連 鎖 が 生 まれ 重 心 が 上 昇 する

37 テーマ SVAから 膝 股 関 節 をつくる 70 歳 代 男 性 化 膿 性 脊 椎 炎 (Th6/7) 障 害 名 両 側 下 肢 痙 性 麻 痺 経 過 発 症 から 約 3か 月 間 臥 床 期 間 その1ヶ 月 後 PKAFOが 完 成 評 価 粗 大 移 動 能 力 : 車 いす 自 走 自 立 動 作 : 起 居 動 作 : 自 立 起 立 立 位 保 持 : 一 部 介 助 Barthel Index: Sensory:Th6 以 下 中 等 度 鈍 麻 腱 反 射 : 亢 進 筋 トーン: 両 側 synergy pattern

38 テーマ SVAから 膝 股 関 節 をつくる 前 方 制 動 による 歩 容 の 変 化 SVA 前 傾 傾 向 SVA 後 傾 傾 向 右 側 下 腿 の 動 きに 注 目 してください

39 われわれが 対 象 としている 脳 卒 中 片 麻 痺 の 病 態 特 性

40 見 守 り 歩 行 レベル 部 分 介 助 歩 行 レベル = 車 いすレベル 訓 練 歩 行 レベル 模 擬 歩 行 歩 けそうで 歩 けない

41 ( 森 中 日 野 ) 各 ステージ 毎 の 病 態 回 復 過 程 と 立 位 歩 行 異 常 サイン の 関 連 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ

42 脳 卒 中 治 療 ガイドラインとの 整 合 性

43 再 現 性 ある 環 境 を 整 えること

44 再 現 性 ある 環 境 を 整 えること トレーニング 時 間 を 稼 ぐことができる 自 主 トレ 看 護 師 介 護 職 家 族 などの 見 守 りで 可 能 セラピスト 間 のばらつきを 減 らすとこができる 複 数 担 当 制 代 診 時 の 品 質 管 理 が 行 いやすい

45 歩 行 トレーニングプログラム 動 作 分 析 に 応 じたSET UP コマンドとタッチング ( 教 示 ) 環 境 設 定 と 選 択 的 課 題 設 定 ( 教 示 ) トレーニング 内 容 (CPGにつながる) 最 速 歩 行 独 歩 長 距 離 耐 久 歩 行 階 段 昇 降 歩 行 パターンの 選 択 杖 の 選 択 平 行 棒 内 歩 行 パターン 連 続 ジャンプとジョギング 大 股 歩 行 とつま 先 歩 行 トレーニング 時 間 の 確 保

46 さいごに 生 活 の 改 善 は 多 くの 職 種 の 協 働 で 行 なうことができる 歩 行 の 改 善 は 理 学 療 法 士 しかできない

47 参 考 文 献 日 野 工 :プラスチックKAFO, 理 学 療 法 ジャーナル,45:786,2011 森 中 義 広 他 : 脳 卒 中 歩 行 病 態 と3D 下 肢 装 具 療 法,Med Reha,142:45-57,2012 大 畑 光 司 : 脳 卒 中 片 麻 痺 患 者 における 運 動 機 能 の 回 復 と 代 償 のメカニズム, 理 学 療 法 京 都,41:57-61,2012 酒 井 潤 也 他 :C.C.AD( 足 継 手 膝 継 手 ),POアカデミージャーナル,18:50-52,2010 大 橋 正 洋 他 : 歩 行 の 運 動 学, 理 学 療 法,26:11-18,2009 園 部 俊 晴 : 下 腿 足 関 節 足 部 の 運 動 連 鎖 と 病 態 運 動 学,PTジャーナル,45: ,2011 山 本 澄 子 :バイオメカニクスから 見 た 片 麻 痺 者 の 短 下 肢 装 具 と 運 動 療 法, 理 学 療 法 学,39: ,2012 増 田 知 子 : 回 復 期 脳 卒 中 理 学 療 法 のクリカルリーズニング,PTジャーナル,46: ,2012 森 中 義 広 他 : 脳 卒 中 片 麻 痺 維 持 期 におけるプラスチック 装 具 活 用 のポイント, 理 学 療 法, 22: ,2005 石 井 慎 一 郎 : 歩 行 動 作 における 動 作 支 援 のバイオメカミクス, 理 学 療 法,27:56-65,2010 大 畑 光 司 :Gait Solution 付 短 下 肢 装 具 による 脳 卒 中 片 麻 痺 の 運 動 療 法 とその 効 果,PT ジャーナル,45: ,2011 日 野 工 他 : 動 画 で 見 る 脳 血 管 障 害 患 者 の 臨 床 動 作 分 析, 理 学 療 法,24: ,2007 ご 清 聴 ありがとうございました

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