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2 食 物 アレルギーの 診 療 の 手 引 き2008 検 討 委 員 会 ( 研 究 代 表 者 ) 海 老 澤 元 宏 小 児 科 相 原 雄 幸 赤 澤 晃 伊 藤 浩 明 伊 藤 節 子 宇 理 須 厚 雄 近 藤 直 実 柴 田 瑠 美 子 眞 弓 光 文 今 井 孝 成 耳 鼻 咽 喉 科 大 久 保 公 裕 内 科 秋 山 一 男 鈴 木 直 仁 中 川 武 正 皮 膚 科 池 澤 善 郎 古 江 増 隆 ( 作 成 協 力 者 ) 田 知 本 寛 小 俣 貴 嗣 杉 崎 千 鶴 子 国 立 病 院 機 構 相 模 原 病 院 臨 床 研 究 センター アレルギー 性 疾 患 研 究 部 横 浜 市 立 大 学 附 属 市 民 総 合 医 療 センター 小 児 総 合 医 療 センター 国 立 成 育 医 療 センター 総 合 診 療 部 小 児 期 診 療 科 あいち 小 児 保 健 医 療 総 合 センター アレルギー 科 同 志 社 女 子 大 学 生 活 科 学 部 食 物 栄 養 科 学 科 藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 會 病 院 小 児 科 岐 阜 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 小 児 病 態 学 国 立 病 院 機 構 福 岡 病 院 小 児 科 福 井 大 学 医 学 部 病 態 制 御 医 学 講 座 小 児 科 国 立 病 院 機 構 相 模 原 病 院 小 児 科 日 本 医 科 大 学 耳 鼻 咽 喉 科 国 立 病 院 機 構 相 模 原 病 院 臨 床 研 究 センター 帝 京 大 学 医 学 部 内 科 学 呼 吸 器 アレルギー 学 白 浜 町 国 民 健 康 保 険 直 営 川 添 診 療 所 横 浜 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 環 境 免 疫 病 態 皮 膚 科 九 州 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 皮 膚 科 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 小 児 科 国 立 病 院 機 構 相 模 原 病 院 小 児 科 国 立 病 院 機 構 相 模 原 病 院 臨 床 研 究 センター アレルギー 性 疾 患 研 究 部 本 手 引 きは 我 が 国 の 小 児 から 成 人 までの 食 物 アレルギーの 診 断 治 療 のレベルの 向 上 と 食 物 アレルギー 患 者 の 生 活 の 質 の 改 善 を 図 るために 一 般 医 向 けに 作 成 した 本 手 引 きは 食 物 アレルギーの 診 断 治 療 の 基 本 を 示 すものであり 個 々の 治 療 法 の 詳 細 を 示 すものではない Copyright 2008 食 物 アレルギーの 診 療 の 手 引 き2008 検 討 委 員 会. All rights reserved 無 断 転 載 掲 載 を 禁 ず 1

3 食 物 アレルギー 総 論 定 義 原 因 食 物 を 摂 取 した 後 に 免 疫 学 的 機 序 を 介 して 生 体 にとって 不 利 益 な 症 状 ( 皮 膚 粘 膜 消 化 器 呼 吸 器 アナフィラキシーなど)が 惹 起 される 現 象 食 中 毒 毒 性 食 物 による 反 応 食 物 不 耐 症 ( 仮 性 アレルゲン 酵 素 異 常 症 など)は 含 まない ( 詳 細 は 食 物 アレルギー 委 員 会 報 告 : 日 本 小 児 アレルギー 学 会 誌. 2003; 17: 参 照 ) 臨 床 型 分 類 臨 床 型 発 症 年 齢 頻 度 の 高 い 食 物 耐 性 の 獲 得 ( 寛 解 ) アナフィラキ シーショック の 可 能 性 新 生 児 消 化 器 症 状 新 生 児 期 牛 乳 ( 育 児 用 粉 乳 ) (+) (±) 食 物 アレルギーの 関 与 する 乳 児 アトピー 性 皮 膚 炎 * 即 時 型 症 状 (じんましん アナフィラキ シーなど) 特 殊 型 食 物 依 存 性 運 動 誘 発 アナフィラキシー (FEIAn/FDEIA) 口 腔 アレルギー 症 候 群 (OAS) 用 語 解 説 乳 児 期 乳 児 期 ~ 成 人 期 学 童 期 ~ 成 人 期 幼 児 期 ~ 成 人 期 食 物 アレルギーにより 引 き 起 こされる 症 状 鶏 卵 牛 乳 小 麦 大 豆 など 乳 児 ~ 幼 児 : 鶏 卵 牛 乳 小 麦 そば 魚 類 など 学 童 ~ 成 人 : 甲 殻 類 魚 類 小 麦 果 物 類 そば ピーナッツなど 多 くは(+) 鶏 卵 牛 乳 小 麦 大 豆 など (+) その 他 の 多 く (±) (+) (++) 食 物 アレル ギーの 機 序 主 に IgE 非 依 存 型 主 に IgE 依 存 型 IgE 依 存 型 小 麦 エビ イカなど (±) (+++) IgE 依 存 型 果 物 野 菜 など (±) (+) IgE 依 存 型 * 慢 性 の 下 痢 などの 消 化 器 症 状 低 タンパク 血 症 を 合 併 する 例 もある 全 ての 乳 児 アトピー 性 皮 膚 炎 に 食 物 が 関 与 しているわけではない 皮 膚 粘 膜 症 状 : 皮 膚 症 状 : 瘙 痒 感 じんましん 血 管 運 動 性 浮 腫 発 赤 湿 疹 眼 症 状 : 結 膜 充 血 浮 腫 瘙 痒 感 流 涙 眼 瞼 浮 腫 口 腔 咽 喉 頭 症 状 : 口 腔 口 唇 舌 の 違 和 感 腫 張 喉 頭 絞 扼 感 喉 頭 浮 腫 嗄 声 喉 の 痒 み イガイガ 感 消 化 器 症 状 : 腹 痛 悪 心 嘔 吐 下 痢 血 便 呼 吸 器 症 状 : 上 気 道 症 状 :くしゃみ 鼻 汁 鼻 閉 下 気 道 症 状 : 呼 吸 困 難 咳 嗽 喘 鳴 全 身 性 症 状 : アナフィラキシー : 多 臓 器 の 症 状 アナフィラキシーショック : 頻 脈 虚 脱 状 態 (ぐったり) 意 識 障 害 血 圧 低 下 即 時 型 症 状 原 因 食 物 摂 取 後 通 常 2 時 間 以 内 に 出 現 するアレルギー 反 応 による 症 状 を 示 すことが 多 い アナフィラキシー 即 時 型 アレルギー 反 応 のひとつの 総 称 で 多 臓 器 に 症 状 が 現 れる 時 にショック 症 状 を 引 き 起 こす(10 頁 参 照 ) 食 物 依 存 性 運 動 誘 発 アナフィラキシー(FEIAn/FDEIA) 原 因 食 物 を 摂 取 後 運 動 を 行 ったときにアナフィラキシーを 起 こす 疾 患 (10 頁 参 照 ) 口 腔 アレルギー 症 候 群 (OAS) 口 腔 粘 膜 における 食 物 ( 果 物 野 菜 )による 接 触 じんましん 症 状 出 現 時 間 は5 分 以 内 のことが 多 く 花 粉 症 * ラ テックスアレルギーに 合 併 することが 多 い (* 花 粉 症 はシラカバ 科 ハンノキ 科 イネ 科 花 粉 症 に 多 く スギ 花 粉 症 には 比 較 的 少 ない ) 2

4 食 物 アレルギーの 疫 学 有 病 率 わが 国 における 食 物 アレルギー 有 病 率 調 査 は 諸 家 の 報 告 より 乳 児 が 約 10% 3 歳 児 で 約 5% 1) 学 童 以 降 が % 2),3) 程 度 と 考 えられ 全 年 齢 を 通 して わが 国 では 推 定 1-2% 程 度 の 有 病 率 であると 考 えられる 欧 米 では フランスで3-5% 4) アメリカで3.5-4% 5) 3 歳 の6% 6) に 既 往 があるとする 報 告 がある 1)Ebisawa M, Sugizaki C: J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: )Kanny G, Moneret Vautrin DA, Flabbee J, et. al :J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: ) 今 井 孝 成 : 日 本 小 児 科 学 会 雑 誌.2005; 109: )Munoz-Furlong A, Sampson HA, Sicherer SH : J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: S100. 3) 文 部 科 学 省 アレルギー 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 委 員 会,アレルギー 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 報 告 書,2007 6)Bock SA : Pediatrics. 1987; 79: 即 時 型 食 物 アレルギーの 疫 学 [ 調 査 対 象 ] 食 物 摂 食 後 60 分 以 内 に 何 らかの 症 状 が 出 現 し かつ 医 療 機 関 を 受 診 した 患 者 全 年 齢 における 原 因 食 物 肉 類 野 菜 類 1.1% 木 の 実 類 1.9% 1.8% 軟 体 類 1.1% 大 豆 2.0% その 他 魚 卵 2.5% 3.4% ピーナッツ 2.8% 鶏 卵 魚 類 4.4% 38.3% ソバ 4.6% 果 物 類 6.0% 甲 殻 類 6.2% 小 麦 乳 製 品 8.0% 15.9% 年 齢 別 主 な 原 因 食 物 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 0 歳 1 歳 n=1270 n=699 鶏 卵 鶏 卵 62% 45% 乳 製 品 乳 製 品 20% 16% 小 麦 小 麦 7% 7% 魚 卵 7% 魚 類 5% 2,3 歳 n=594 鶏 卵 30% 乳 製 品 20% 小 麦 8% そば 8% 魚 卵 5% 4-6 歳 n=454 鶏 卵 23% 乳 製 品 19% 甲 殻 類 9% 果 物 類 9% ピーナッツ 6% 7-19 歳 n=499 甲 殻 類 16% 鶏 卵 15% そば 11% 小 麦 10% 果 物 類 9% 20 歳 以 上 n=366 甲 殻 類 18% 小 麦 15% 果 物 類 13% 魚 類 11% そば 7% 小 計 89% 80% 71% 66% 61% 64% 症 状 皮 膚 症 状 呼 吸 器 症 状 粘 膜 症 状 消 化 器 症 状 平 成 17 年 に 行 われた 全 国 モニタリング 調 査 では 新 規 発 症 と 誤 食 を 分 けて 集 計 を 行 っ たところ 1 歳 および2-3 歳 において 誤 食 例 が 多 く 全 体 でも 約 40%は 誤 食 による 健 康 被 害 であった ショック 症 状 10.9 n=3, % その 他 の 重 要 事 項 今 井 孝 成 海 老 澤 元 宏 : 平 成 14 年 17 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 報 告 書 より 乳 児 の 食 物 アレルギーの 多 くはアトピー 性 皮 膚 炎 を 合 併 している アトピー 性 皮 膚 炎 治 療 ガイドライン に 即 したスキンケアや 薬 物 療 法 を 先 に 行 っても 症 状 が 改 善 しない 場 合 に 食 物 アレルギーの 関 与 の 有 無 を 検 討 する 乳 児 から 幼 児 早 期 の 即 時 型 食 物 アレルギーの 主 な 原 因 である 鶏 卵 乳 製 品 小 麦 の 多 くは その 後 加 齢 とともに80~90%が 耐 性 を 獲 得 していく 池 松 かおり ら:アレルギー. 2006; 55: 学 童 から 成 人 で 新 規 発 症 してくる 即 時 型 の 原 因 食 物 は 甲 殻 類 小 麦 果 物 魚 類 ソバ ピーナッツ が 多 く 耐 性 の 獲 得 の 可 能 性 は 乳 児 期 発 症 に 比 べて 低 い 即 時 型 食 物 アレルギーの 最 も 頻 度 が 高 い 症 状 は 皮 膚 症 状 であるが アナフィラキシーショックを 呈 す る 例 も 多 く 注 意 を 要 する 用 語 解 説 耐 性 の 獲 得 適 切 な 診 断 と 治 療 ( 自 然 経 過 も 含 む)で 種 々の 機 序 により 食 物 アレルギー 症 状 を 呈 さなくなること 3

5 食 物 アレルギーの 診 断 問 診 上 のポイント 問 診 など 1) 疑 われる 原 因 食 物 摂 取 時 の 症 状 と 時 間 経 過 発 症 年 齢 乳 児 期 の 栄 養 方 法 食 習 慣 環 境 因 子 既 往 歴 アレルギー 性 疾 患 の 家 族 歴 服 薬 状 況 ( 成 人 におけるβ 遮 断 薬 非 ステロ イド 抗 炎 症 薬 (NSAIDs))など 2) 食 物 日 誌 を 活 用 して 症 状 と 食 物 の 因 果 関 係 を 観 察 各 種 検 査 の 特 徴 と 適 応 一 般 血 液 検 査 1) 食 物 アレルギーの 関 与 する 乳 児 アトピー 性 皮 膚 炎 の 経 過 中 に 末 梢 血 好 酸 球 数 の 増 加, 鉄 欠 乏 性 貧 血, 肝 機 能 障 害, 低 蛋 白 血 症, 電 解 質 異 常 がみられることがあるので 必 要 に 応 じて 一 般 検 査 を 行 う 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 検 査 1) 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 陽 性 (= 感 作 されていることを 示 す 検 査 所 見 )と 食 物 アレルギー 症 状 が 出 現 することとは 必 ずしも 一 致 しないことを 念 頭 におくべきである 2) 食 物 食 物 食 物 環 境 抗 原 間 での 交 差 抗 原 性 の 理 解 が 必 須 である 3)IgE CAP RAST 値 ( 鶏 卵 牛 乳 魚 ピーナッツ)による 食 物 負 荷 試 験 のプロバビリティー ( 症 状 誘 発 の 可 能 性 ) (90%,95%)が 報 告 されている Sampson. HA:J Allergy Clin Immunol.1997; 100: ) 卵 白 と 牛 乳 のIgE CAP RAST 値 に 基 づいた 食 物 アレルギーの 診 断 の 陽 性 的 中 率 は 低 年 齢 ほど 高 い Komata T, Ebisawa M,et.al : J Allergy Clin Immunol.2007; 119: プロバビリティカーブ (IgE CAP RAST 値 と 症 状 誘 発 の 可 能 性 ) 症 状 誘 発 の 可 能 性 (%) 症 状 誘 発 の 可 能 性 (%) < 1 歳 1 歳 2 歳 IgE 抗 体 価 (U A /ml) 卵 白 (n=764) 20 < 1 歳 1 歳 2 歳 IgE 抗 体 価 (U A /ml) 牛 乳 (n=861) プロバビリティカーブの 読 み 方 牛 乳 のIgE 抗 体 価 3.0U A /mlの 場 合 症 状 を 誘 発 する 可 能 性 は1 歳 未 満 の 児 では 約 90% 1 歳 児 では 約 50% 2 歳 以 上 の 児 では 約 30%である しかしあくまでも 確 率 論 であることに 留 意 する 用 語 解 説 CAP RAST (CAP Radioallergosorbent test) 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 を 測 定 する 方 法 の 一 つでセルロースのスポンジにアレルゲンを 吸 着 させる 方 法 現 在 は 放 射 性 同 位 元 素 は 用 いられていないが 通 称 でこのように 呼 ばれている プロバビリティー( 症 状 誘 発 の 可 能 性 )はすべてこの 検 査 に 基 づいている 4

6 皮 膚 テスト 1) プリックテストは 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 検 査 と 同 様 に 診 断 感 度 は 高 いが 食 物 負 荷 試 験 と 比 較 して 特 異 度 は 低 い Sampson. HA:J Allergy Clin Immunol.1999; 103: ) 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 検 査 で 検 出 できない 乳 児 食 物 アレルギーの 原 因 抗 原 の 診 断 において プリックテストは 特 に 有 用 である 緒 方 美 佳, 海 老 澤 元 宏 ら:アレルギー.( 印 刷 中 ) 3) 口 腔 アレルギー 症 候 群 においてはプリック プリックテスト( 原 因 食 物 そのものを 用 いてプリックテ ストを 行 うこと たとえば 果 物 をプリック 針 で 刺 してから 皮 膚 に 適 用 する )の 有 用 性 が 高 い Scott H.Sicherer:Pediatrics.2003; 111: ) 皮 内 テストはショックの 危 険 性 や 偽 陽 性 率 が 高 く 診 断 のためには 通 常 行 わない ヒスタミン 遊 離 試 験 1) 卵 と 牛 乳 においては 除 去 解 除 時 期 の 決 定 に 有 効 な 検 査 との 報 告 がある 伊 藤 節 子 : 小 児 科.2000; 41: ) 卵 白 牛 乳 小 麦 においては 抗 原 刺 激 に 対 するヒスタミン 遊 離 の 閾 値 を 求 めることにより 原 因 食 物 摂 取 時 の 症 状 出 現 を 予 測 できる 佐 藤 さくら, 海 老 澤 元 宏 ら:アレルギー.2006; 55: 396. 食 物 除 去 試 験 1) 疑 わしい 原 因 食 物 を1~2 週 間 完 全 除 去 し 臨 床 症 状 の 改 善 が 得 られるかどうかを 観 察 する ( 食 物 日 記 などへの 記 載 による 除 去 の 確 認 も 重 要 ) 2) 母 乳 および 混 合 栄 養 の 場 合 母 親 の 食 事 の 原 因 食 物 除 去 が 必 要 なこともある 3) 食 物 除 去 試 験 で 陽 性 と 判 定 された 場 合 確 定 診 断 のために 可 能 なら 食 物 負 荷 試 験 を 行 う 食 物 負 荷 試 験 1) 専 門 の 医 師 が 入 院 設 備 のある 施 設 で 行 うことが 望 ましい 2) 食 物 負 荷 試 験 は 原 因 抗 原 診 断 のためと 耐 性 獲 得 の 判 断 のための2 通 りの 目 的 で 行 なう 負 荷 試 験 の 適 応 とすべきでない 症 例 : 直 近 のアナフィラキシー 症 例 や 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 高 値 例 で 明 らかなエピソードのある 例 3) 負 荷 試 験 の 種 類 主 観 症 状 の 入 る 可 能 性 検 者 被 検 者 1オープン 法 出 現 症 状 が 主 観 的 症 状 だけであった 場 合 は 判 断 が 確 定 的 ではない 2または3へ + + 2シングルブラインド 法 出 現 症 状 が 主 観 症 状 だけであった 場 合 は 判 断 が 確 定 的 でない 3へ + - 3ダブルブラインド 法 米 国 アレルギー 学 会 で 推 奨 されている 方 法 で 主 に 研 究 目 的 - - DBPCFC (Double-blind placebo-controlled food challenge) 食 物 負 荷 試 験 の 注 意 点 体 調 の 悪 いとき( 感 冒 下 痢 疲 労 時 など)は 行 わない アレルギー 症 状 を 充 分 にコントロールして 食 物 負 荷 試 験 により 症 状 が 出 たかどうか 判 断 が 可 能 な 状 態 で 行 う 抗 アレルギー 薬 などの 内 服 薬 は 原 則 中 止 して 行 う( 閾 値 を 上 げてしまうことがあるため) 負 荷 は 少 量 から 開 始 し 症 状 が 出 現 したら 中 止 する 症 状 が 出 現 したら アドレナリン 抗 ヒスタミン 薬 吸 入 β 2 刺 激 薬 ステロイド 薬 を 必 要 に 応 じて 投 与 する 1 回 の 負 荷 試 験 で 判 断 できない 場 合 再 評 価 が 必 要 である 5

7 食 物 アレルギー 診 断 のフローチャート ( 食 物 アレルギーの 関 与 する 乳 児 アトピー 性 皮 膚 炎 ) 症 状 ( 湿 疹 ) 出 現 : 専 門 の 医 師 にて 実 施 詳 細 な 問 診 症 状 疑 われる 食 物 を 摂 取 してからの 時 間 経 過 年 齢 栄 養 方 法 環 境 因 子 家 族 歴 服 薬 歴 など スキンケア 指 導 ( 注 1) 薬 物 療 法 ( 注 2) 環 境 整 備 症 状 改 善 症 状 不 変 そのまま 経 過 観 察 治 療 の 見 直 し 3ヶ 月 ごと 血 液 一 般 検 査 疑 われる 食 物 に 対 する 特 異 的 IgE 抗 体 の 検 出 (プリックテスト 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 検 査 など) 特 異 的 IgE 抗 体 陽 性 特 異 的 IgE 抗 体 陰 性 ( 注 3) 多 抗 原 陽 性 専 門 の 医 師 へ 紹 介 陽 性 抗 原 2 項 目 以 下 疑 われる 食 物 の 試 験 除 去 (1~2 週 間 ) 必 要 に 応 じ スキンケア 指 導 ( 注 1) 薬 物 療 法 ( 注 2) の 見 直 し 症 状 改 善 症 状 不 変 症 状 改 善 問 診 内 容, 検 査 結 果 の 見 直 し 必 要 に 応 じ 食 物 除 去 負 荷 試 験 食 物 除 去 の 継 続 専 門 の 医 師 へ 紹 介 原 因 と 判 断 された 食 物 の 除 去 ( 注 4) 問 診 内 容, 検 査 結 果 の 見 直 し IgE 非 依 存 性 の 可 能 性 考 慮 必 要 に 応 じ 食 物 除 去 負 荷 試 験 そのまま 経 過 観 察 治 療 の 見 直 し 3ヶ 月 ごと 耐 性 獲 得 の 確 認 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 検 査 食 物 負 荷 試 験 など 注 1:スキンケアに 関 して スキンケアは 皮 膚 の 清 潔 と 保 湿 が 基 本 であり 詳 細 は 厚 生 労 働 科 学 研 究 アトピー 性 皮 膚 炎 治 療 ガイドライン2005 などを 参 照 する 注 2: 薬 物 療 法 に 関 して 薬 物 療 法 の 中 心 はステロイド 外 用 薬 であり その 使 用 方 法 については 厚 生 労 働 科 学 研 究 アトピー 性 皮 膚 炎 治 療 ガイドライン2005 などを 参 照 する 乳 児 に 汎 用 されている 非 ステロイド 系 外 用 薬 は 接 触 皮 膚 炎 を 惹 起 することがあるので 注 意 する 注 3: 生 後 6ヵ 月 未 満 の 乳 児 では 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 は 陰 性 になる 確 率 が 高 いので プリックテストも 有 用 である 注 4: 除 去 食 実 施 上 の 注 意 成 長 発 達 をモニターしていくこと 除 去 食 を 中 止 できる 可 能 性 を 常 に 考 慮 する 6

8 食 物 アレルギー 診 断 のフローチャート( 即 時 型 症 状 ) 症 状 出 現 : 専 門 の 医 師 にて 実 施 詳 細 な 問 診 症 状 疑 われる 食 物 を 摂 取 してからの 時 間 経 過, 年 齢, 栄 養 方 法, 環 境 因 子, 家 族 歴, 服 薬 歴 (NSAIDs,β 遮 断 薬 など) 明 らかに 重 篤 なアナフィラキシーが 疑 われる ( 食 物 依 存 性 運 動 誘 発 アナフィラキシーなど 含 む) はい いいえ 血 液 一 般 検 査 疑 われる 食 物 に 対 する 特 異 的 IgE 抗 体 の 検 出 ( 血 中 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 検 査 プリックテストなど) 特 異 的 IgE 抗 体 陽 性 特 異 的 IgE 抗 体 陰 性 多 抗 原 陽 性 陽 性 抗 原 2 項 目 以 下 経 口 摂 取 専 門 の 医 師 において 各 種 検 査 結 果 の 見 直 し 必 要 に 応 じ 食 物 除 去 負 荷 試 験 症 状 陽 性 症 状 陰 性 原 因 と 診 断 された 食 物 の 除 去 原 因 と 診 断 された 食 物 の 除 去 経 口 摂 取 可 経 過 観 察 耐 性 獲 得 の 確 認, 必 要 に 応 じて 食 物 負 荷 試 験 学 童 期 以 降 発 症 の 即 時 型 症 例 は 一 般 的 に 耐 性 を 獲 得 する 頻 度 は 低 い 7

9 食 物 アレルギーの 治 療 予 防 食 物 アレルギーの 治 療 原 則 正 しい 診 断 に 基 づいた 必 要 最 小 限 の 原 因 食 物 の 除 去 除 去 の 程 度 は 患 者 ごとの 個 別 対 応 である 食 物 日 誌 を 活 用 する 成 長 発 達 の 評 価 ( 母 子 手 帳 を 利 用 して 成 長 曲 線 の 経 過 観 察 )をする 薬 物 療 法 あくまでも 補 助 療 法 であり 診 断 が 確 定 し 症 状 が 安 定 したら 中 止 可 能 である クロモグリク 酸 ナトリウム( 経 口 インタール ) 保 険 適 応 は 食 物 アレルギーの 関 与 するアトピ 性 皮 膚 炎 のみである 抗 アレルギー 薬 ( 抗 ヒスタミン 作 用 を 有 するもの) 皮 疹 瘙 痒 感 のコントロール 誤 食 時 の 対 応 気 管 支 喘 息 の 発 症 予 防 原 因 食 物 決 定 後 の 経 過 観 察 原 因 食 物 除 去 : 専 門 の 医 師 にて 実 施 誤 食 ( 摂 取 歴 )あり 誤 食 ( 摂 取 歴 )なし 症 状 あり 症 状 なし 抗 原 特 異 的 IgEが 低 下 傾 向 なら 食 物 負 荷 試 験 考 慮 摂 取 量 十 分 の 場 合 摂 取 量 少 量 の 場 合 専 門 の 医 師 による 食 物 負 荷 試 験 #2,3 解 除 除 去 継 続 症 状 なし 症 状 あり 検 査 結 果 の 定 期 的 な 見 直 し #1 定 期 的 検 査 のスケジュールの 目 安 3 才 未 満 3 才 以 上 6 才 未 満 6 才 以 上 #1 抗 原 特 異 的 IgE 抗 体 6ヶ 月 毎 6ヶ 月 ~1 年 毎 1 年 毎 またはそれ 以 上 #2 食 物 負 荷 試 験 考 慮 6ヶ 月 ~1 年 毎 1~2 年 毎 2~3 年 毎 またはそれ 以 上 #3 食 物 負 荷 試 験 方 法 オープンチャレンジ オープン シングルブラインド ダブルブラインドチャレンジ オープン シングルブラインド ダブルブラインドチャレンジ アナフィラキシー 例 では 原 則 的 には 食 物 負 荷 試 験 は 行 わない ただし 乳 幼 児 期 発 症 例 の 中 には 耐 性 の 獲 得 がみられることがあり 時 期 を 見 て 実 施 することがある 除 去 解 除 後 の 経 過 観 察 食 物 負 荷 試 験 で 陰 性 を 確 認 したら 徐 々に 摂 取 量 および 摂 取 頻 度 を 増 加 し 悪 化 しないことを 確 認 する 除 去 解 除 後 も 体 調 の 悪 いときには 症 状 が 出 現 することがあり 注 意 が 必 要 である 除 去 解 除 後 特 異 的 IgE 抗 体 の 再 上 昇 がみられたら 症 状 の 悪 化 に 注 意 し 経 過 観 察 する 8

10 食 物 負 荷 試 験 の 実 施 における 注 意 事 項 2006 年 4 月 に 入 院 して 行 う 食 物 負 荷 試 験 が 保 険 適 応 となり 2008 年 4 月 からは 外 来 における 食 物 負 荷 試 験 に 対 しても 適 応 が 拡 大 され 基 準 を 満 たした 施 設 において9 歳 未 満 の 患 者 に 対 して 年 2 回 保 険 点 数 で1,000 点 の 診 療 報 酬 が 得 られるようになった 外 来 における 食 物 負 荷 試 験 は 観 察 時 間 が 短 いため 対 象 を 選 んでより 慎 重 に 行 う 必 要 がある 小 児 食 物 アレルギー 負 荷 検 査 の 施 設 基 準 1. 小 児 科 を 標 榜 している 保 険 医 療 機 関 2. 小 児 食 物 アレルギーの 診 断 及 び 治 療 の 経 験 を10 年 以 上 有 する 小 児 科 を 担 当 する 常 勤 の 医 師 が1 名 以 上 配 置 されている 3. 急 変 時 等 の 緊 急 事 態 に 対 応 するための 体 制 その 他 当 該 検 査 を 行 うための 体 制 が 整 備 されている 食 物 アレルギー 患 者 への 投 与 禁 忌 薬 物 卵 牛 乳 含 有 成 分 商 品 名 薬 効 分 類 ノイチーム 塩 化 リゾチーム,アクディーム,レフトーゼ など 市 販 薬 で 塩 化 リゾチームを 含 有 する 総 合 感 冒 薬 タンニン 酸 アルブミン タンナルビン など ラックビーR 乳 酸 菌 製 剤,エントモール,エンテロノンR, アンチビオフィルス,コレポリーR 散 ミルマグ 錠 メデマイシンカプセル カゼイン エマベリンLカプセル ラコール,ハーモニック-M,ハーモニック-F アミノレバンEN,エンシュア H,エンシュア リ キッド 消 炎 酵 素 止 瀉 薬 整 腸 剤 制 酸 剤 緩 下 剤 マクロライド 系 抗 生 物 質 製 剤 高 血 圧 狭 心 症 治 療 薬 経 腸 栄 養 剤 乳 糖 は 散 剤 の 調 合 に 用 いられたり 各 種 薬 剤 (カプセル 錠 剤 散 剤 など)に 添 加 されており 非 常 に 感 受 性 の 高 い 牛 乳 アレルギーの 患 者 に 対 して 症 状 を 誘 発 することがあるので 注 意 が 必 要 である ハイリスク 児 に 対 する 一 次 予 防 妊 娠 中 授 乳 中 にアレルギー 性 疾 患 発 症 予 防 のために 食 物 制 限 を 行 うことは 十 分 な 根 拠 が ないために 通 常 勧 められていない 欧 米 でのハイリスク 児 に 対 する 対 応 を 以 下 に 示 し 診 療 の 手 引 き2005 での 検 討 委 員 会 としてのコンセンサスを 示 す AAP, ESPACI/ ESPGHAN, 食 物 アレルギーの 診 療 の 手 引 き2005 ハイリスク 児 の 定 義 ハ イ リ ス ク 児 に 母 親 の 妊 娠 中 の 食 物 抗 原 除 去 2 母 親 の 授 乳 中 の 食 物 抗 原 除 去 3 乳 児 期 の 加 水 分 解 乳 両 親 同 胞 に2 人 以 上 の アレルギー 疾 患 ピーナッツ 以 外 は 推 奨 しない ピーナッツ ナッツ 類 除 去 ( 卵 牛 乳 魚 も 考 慮 ) 推 奨 する 両 親 同 胞 に1 人 以 上 の アレルギー 疾 患 推 奨 しない 推 奨 しない 推 奨 する 両 親 同 胞 に 食 物 アレルギー 推 奨 しない( 偏 食 はしない) 推 奨 しない( 偏 食 はしない) 医 師 の 指 導 の 下 推 奨 する 対 Zeiger RS. Pediatrics 2003;111: より 一 部 抜 粋 改 変 し1. AAP, American Academy of Pediatrics; ESPACI, European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology; ESPGHAN, European て Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 2. 妊 娠 中 の 卵 牛 乳 の 除 去 は 効 果 がなかった(Falth-Magunusson K et al:jaci.1987; 80: 868. Falth-Magunusson K et al:jaci.1992; 89: 709. Liljia G et al:clin. Exp. Allergy.1989; 19: 473.) ピーナッツについては 本 質 的 な 食 事 ではないので 除 去 しても 負 担 が 少 ない 3. 対 立 する 研 究 成 果 が 存 在 し 解 決 に 至 っていない 最 近 授 乳 中 の 母 への 原 因 食 物 除 去 が 有 効 であると 報 告 されている(Kramer MS: Cocharance Database Syst Rev. 2000; 2: CD ) 用 語 解 説 食 物 アレルギーの 一 次 予 防 食 物 抗 原 に 対 するIgE 抗 体 が 作 られることを 予 防 すること 9

11 アナフィラキシー(FEIAn/FDEIAを 含 む)への 対 応 アナフィラキシーとは 食 物 薬 物 ハチ 毒 などが 原 因 で 起 こる 即 時 型 アレルギー 反 応 のひとつの 総 称 皮 膚 呼 吸 器 消 化 器 など 多 臓 器 に 症 状 が 現 れる 時 に 血 圧 低 下 などのショック 症 状 を 引 き 起 こす こうした 生 命 をおびやかす 危 険 な 状 態 をアナ フィラキシーショックと 呼 ぶ 食 物 によるアナフィラキシーの 臨 床 的 重 症 度 ( H. Sampson:Pediatrics.2003; 111: ) Grade 皮 膚 消 化 器 呼 吸 器 循 環 器 神 経 1 2 限 局 性 瘙 痒 感 発 赤 じんまし ん 血 管 性 浮 腫 全 身 性 瘙 痒 感 発 赤 じんまし ん 血 管 性 浮 腫 3 上 記 症 状 4 上 記 症 状 5 上 記 症 状 口 腔 内 瘙 痒 感 違 和 感 軽 度 口 唇 腫 脹 上 記 に 加 え 悪 心 嘔 吐 上 記 に 加 え 繰 り 返 す 嘔 吐 上 記 に 加 え 下 痢 上 記 に 加 え 腸 管 機 能 不 全 鼻 閉 くしゃみ - 活 動 性 変 化 鼻 汁 明 らかな 鼻 閉 咽 頭 喉 頭 の 瘙 痒 感 / 絞 扼 感 嗄 声 犬 吠 様 咳 嗽 嚥 下 困 難 呼 吸 困 難 喘 鳴 チアノーゼ 呼 吸 停 止 頻 脈 (+15/ 分 ) 上 記 に 加 え 不 整 脈 軽 度 血 圧 低 下 重 度 徐 脈 血 圧 低 下 心 拍 停 止 上 記 に 加 え 不 安 軽 度 頭 痛 死 の 恐 怖 感 意 識 消 失 医 療 機 関 以 外 での 食 物 アレルギー 症 状 出 現 時 の 対 応 (プレホスピタルケア) 原 因 食 物 を 摂 取 し 症 状 出 現 抗 ヒスタミン 薬 ステロイド 薬 内 服 アドレナリン 自 己 注 射 ( 大 腿 外 側 広 筋 ) 医 療 機 関 受 診 ( 必 要 なら 救 急 車 を 使 用 ) 1) 医 師 は 誤 食 時 などにより 症 状 が 出 現 した 場 合 の 対 応 を 患 者 にあらかじめ 指 導 し エピペン を 含 め 必 要 な 薬 剤 を 処 方 しておく 2) アナフィラキシーの 既 往 がある 患 者 については 医 療 機 関 において 次 頁 医 療 機 関 におけるア ナフィラキシー 発 症 時 のフローチャート を 参 照 し 指 導 する アドレナリン 自 己 注 射 薬 (エピペン 0.3mg 0.15mg)について 1) アドレナリン 自 己 注 射 薬 は 登 録 医 によって 処 方 が 可 能 である 2) アドレナリン 自 己 注 射 薬 はアナフィラキシーの 補 助 治 療 を 目 的 とした 自 己 注 射 薬 であるため 使 用 後 は 直 ちに 医 療 機 関 を 受 診 するよう 指 導 する 3) アドレナリン 自 己 注 射 薬 を 使 用 するタイミングは 次 の 通 り 呼 吸 器 症 状 など 上 記 食 物 によるアナフィラキシーの 臨 床 的 重 症 度 において 着 色 部 分 のGrade3 以 上 が 出 現 した 場 合 過 去 に 重 篤 なアナフィラキシー 歴 があり 誤 食 し 違 和 感 を 感 じた 場 合 4) 学 校 において 緊 急 の 場 に 居 合 わせた 教 職 員 が アドレナリン 自 己 注 射 薬 を 使 用 する 必 要 のある 生 徒 本 人 が 打 てない 時 に 注 射 することは 人 道 上 許 される 学 校 におけるアレルギー 疾 患 の 取 り 組 みガイドライン( 日 本 学 校 保 健 会 ) 10

12 医 療 機 関 におけるアナフィラキシー 発 症 時 のフローチャート 原 因 食 物 摂 取 あり 過 去 の 重 篤 なアナフィラキシー 歴 なし 出 現 症 状 にあわせて 早 期 アドレナリン 筋 注 抗 ヒスタミン 薬 投 与 気 管 支 拡 張 薬 吸 入 点 滴 ステロイド 薬 投 与 酸 素 投 与 補 液 病 院 へ 搬 送 病 院 にて 二 相 性 反 応 の 観 察 あり あり 症 状 持 続 [ 重 症 度 評 価 ] 呼 吸 器 循 環 器 症 状 生 命 への 危 険 性 なし 抗 ヒスタミン 薬 投 与 ステロイド 薬 投 与 経 過 観 察 [ 重 症 度 再 評 価 ] 症 状 の 進 行 呼 吸 器 循 環 器 症 状 生 命 への 危 険 性 なし 経 過 観 察 改 善 あれば 観 察 終 了 アドレナリン 筋 肉 注 射 についての 注 意 点 できるだけ 早 期 ( 少 なくとも 発 症 30 分 以 内 が 望 ましい)に 投 与 商 品 名 :ボスミン (1mg/ml) 成 人 : 0.01 mg/kg ( 0.3~0.5 ml ) 小 児 : 0.01 mg/kg ( 最 大 0.3 ml ) 筋 肉 注 射 部 位 大 腿 外 側 広 筋 または 上 腕 三 角 筋 注 射 後 分 して 症 状 改 善 が 認 められないときは 追 加 投 与 が 可 能 慎 重 投 与 高 齢 者, 甲 状 腺 機 能 亢 進 症, 循 環 器 疾 患, 動 脈 硬 化 症, 糖 尿 病 などを 持 つ 患 者, 精 神 神 経 症 で 治 療 を 受 けている 患 者,コカイン 中 毒 で 治 療 を 受 けている 患 者 アナフィラキシーに 対 する 注 意 点 1) 症 状 の 進 行 は 早 く アドレナリン 投 与 を 含 めて 迅 速 な 対 処 行 動 が 要 求 される 患 者 には 至 急 医 療 機 関 を 受 診 するように 指 導 する 医 療 機 関 においては 症 状 の 進 行 経 過 を 見 るためにも 十 分 な 観 察 を 行 うべきである 2) 気 管 支 喘 息 の 存 在 はアナフィラキシーの 重 篤 化 の 危 険 因 子 なのでコントロールを 十 分 に 行 う 3) 一 部 の 食 物 (ピーナッツなど)によるアナフィラキシーでは 経 過 中 に 二 相 性 反 応 が 見 られることがある このため 症 状 出 現 後 4 時 間 までは 診 療 所 病 院 内 にて 経 過 観 察 することが 望 ましい 自 施 設 での 対 応 が 困 難 であれば 入 院 施 設 のある 医 療 機 関 へ 搬 送 することが 望 ましい 食 物 依 存 性 運 動 誘 発 アナフィラキシーの 予 防 について 1) 原 因 食 物 摂 取 から2 時 間 ( 可 能 なら4 時 間 ) 運 動 は 控 える 2) 原 因 食 物 を 摂 らなければ 運 動 は 可 能 である( 必 ずしも 運 動 を 全 面 禁 止 にする 必 要 はない) 11

13 食 物 アレルギーと 栄 養 食 物 アレルギー 診 療 における 栄 養 指 導 について 栄 養 士 は 食 物 アレルギー 患 者 が 健 康 的 な 安 心 できる 楽 しい 食 生 活 を 営 めるよう 支 援 をする 但 しその 支 援 は 医 師 の 正 しい 診 断 に 基 づいて 行 われるべきである 食 物 アレルギーの 栄 養 指 導 は 適 切 なタイミングで 指 導 項 目 に 基 づき 継 続 的 支 援 を 行 う 1) 除 去 食 中 でも 代 替 食 物 から 必 要 な 栄 養 素 を 摂 取 する 2) 食 物 アレルギーの 正 しい 知 識 を 習 得 し 誤 食 のない 食 生 活 を 送 る 3) 食 物 アレルギーに 関 する 悩 みを 軽 減 解 消 しながら 豊 かな 暮 らしをする 栄 養 指 導 を 受 けていても 牛 乳 を 除 去 している 場 合 はカルシウムが 所 要 量 に 達 しないことが 多 い 池 田 有 希 子, 海 老 澤 元 宏 ら: 日 本 小 児 アレルギー 学 会 誌.2006; 20: 指 導 の 詳 細 は 食 物 アレルギー 診 療 の 手 引 き2008の 補 冊 食 物 アレルギーの 栄 養 指 導 の 手 引 き を 参 照 されたい 経 母 乳 感 作 が 成 立 している 食 物 を 児 に 直 接 与 えるときには 食 物 負 荷 試 験 に 準 じる 注 意 が 必 要 である 食 物 アレルギーの 社 会 的 対 応 食 品 衛 生 法 加 工 食 品 に 含 まれるアレルギー 表 示 平 成 14 年 4 月 より 発 症 頻 度 が 多 いか 重 篤 な 症 状 を 誘 発 しやすい 食 物 ( 特 定 原 材 料 等 )に 対 して 微 量 ( 数 μg/g 以 上 )でも 含 有 している 場 合 は 原 材 料 表 示 されるようになった 但 し 表 示 の 対 象 は 容 器 包 装 された 加 工 食 品 のみで 店 頭 販 売 品 や 外 食 は 対 象 外 である 除 去 食 を 実 践 する 上 で 重 要 な 情 報 であり 患 者 および 保 護 者 に 情 報 提 供 するべきである 平 成 20 年 6 月 よりえび かにが 義 務 表 示 に 追 加 された 特 定 原 材 料 等 の 名 称 義 務 推 奨 卵 乳 小 麦 えび かに そば 落 花 生 あわび いか いくら オレンジ キウイフルーツ 牛 肉 くるみ さけ さば ゼラチン 大 豆 鶏 肉 バナナ 豚 肉 まつたけ もも やまいも りんご アレルギー 表 示 Q&A 食 物 除 去 の 指 示 書 ( 診 断 書 ) 問 題 点 これまで 学 校 幼 稚 園 保 育 園 では 食 物 除 去 の 指 示 書 に 統 一 した 形 式 がなく 医 師 に よっては 口 頭 指 示 のみで 不 正 確 な 情 報 伝 達 となったり 園 側 から 指 示 を 過 剰 に 細 かく 要 求 されたりすることがある これにより 患 者 に 誤 食 などの 危 険 が 及 びかねない 学 校 給 食 においては 学 校 生 活 管 理 指 導 表 (アレルギー 疾 患 用 )をもとにした 対 応 を 基 本 とする 学 校 には 学 校 におけるアレルギー 疾 患 取 り 組 みガイドライン( 日 本 学 校 保 健 会 )を 参 照 してもら い 対 応 の 充 実 を 促 す 園 における 食 物 除 去 の 指 示 書 記 載 のポイント 1. 給 食 における 食 物 アレルギー 対 策 は 医 師 の 診 断 に 基 づくアレルギー 食 の 提 供 を 基 本 とする 2. 給 食 現 場 の 混 乱 および 事 故 のリスク 回 避 のため アレルギー 食 対 応 は 完 全 除 去 を 基 本 とする 但 し きめ 細 かい 指 導 が 可 能 な 医 師 およびきめ 細 かいアレルギー 食 対 応 が 出 来 る 調 理 場 に 関 してはこの 限 りでない 3.ショックの 既 往 を 記 入 し 事 故 時 の 対 処 方 法 を 具 体 的 に 指 示 する 4. 給 食 現 場 の 混 乱 を 避 けるために 特 異 的 IgE 抗 体 価 やプリックテストの 結 果 は 記 載 しない 5. 指 示 書 は 新 年 度 ごとに 提 出 し 更 新 する 12

14 参 考 資 料 1 食 物 負 荷 試 験 のプロトコールの 例 医 師 による 診 療 オープンチャレンジ 体 調 のチェック 保 護 者 との 相 談 説 明 の 上 承 諾 書 をとる スケジュール (15 分 間 隔 で 行 う 場 合 ) 食 物 負 荷 時 間 ( 分 ) 開 始 時 症 状 観 察 負 荷 量 ( 全 量 を1として) 1/16 1/16 1/8 1/4 1/2 負 荷 の 投 与 間 隔 は15 分 から30 分 程 度 が 望 ましい 負 荷 量 は 年 齢 によって 適 宜 増 減 負 荷 食 品 例 ) 鶏 卵 :ハンバーグ( 全 卵 つなぎ) ゆで 卵 牛 乳 : 加 熱 牛 乳 ヨーグルト 小 麦 :うどん 大 豆 : 豆 腐 等 症 状 が 認 められた 場 合 負 荷 を 中 止 し 症 状 に 応 じて 対 応 シングルブラインド ダブルブラインド 医 師 による 診 療 体 調 のチェック 保 護 者 との 相 談 説 明 の 上 承 諾 書 をとる 負 荷 食 物 乾 燥 食 品 粉 末 ( 厚 生 労 働 科 学 研 究 食 物 負 荷 試 験 ネットワークにて 提 供 ) スケジュール 食 物 負 荷 時 間 ( 分 ) 開 始 時 h 3h 4h 6h 24h 症 状 観 察 負 荷 量 1/20 1/10 1/5 3/10 症 状 が 認 められた 場 合 負 荷 を 中 止 し 症 状 に 応 じて 対 応 残 り 参 考 資 料 2 厚 生 労 働 科 学 研 究 班 による 食 物 負 荷 試 験 の 結 果 食 物 負 荷 試 験 IgE CAPRAST* 皮 膚 テスト 鶏 卵 ( 全 卵 ) 461 / 744 (62%) 610 / 738 (83%) 347 / 400 (87%) 鶏 卵 ( 卵 黄 ) 48 / 173 (28%) 134 / 163 (82%) 115 / 127 (91%) 牛 乳 269 / 540 (50%) 411 / 534 (77%) 241 / 294 (82%) 小 麦 102 / 262 (39%) 219 / 259 (85%) 107 / 134 (80%) 参 加 全 国 30 施 設 において 施 行 対 象 平 均 年 齢 :4.8 ± 0.1y ( 平 均 ±SEM) データは 陽 性 者 数 / 症 例 数 ( 陽 性 率 ) として 提 示 食 物 負 荷 試 験 患 者 のうちで 各 検 査 を 行 っている 人 数 が 異 なる * IgE CAPRASTはクラス2 以 上 を 陽 性 とした 大 豆 24 / 126 (19%) 92 / 123 (75%) 41 / 67 (61%) 合 計 915/1856(49%) 473/1828(81%) 862/1033(83%) 海 老 澤 元 宏 平 成 19 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 班 報 告 より 13

15 参 考 資 料 3 食 物 除 去 の 指 示 書 ( 診 断 書 ) 名 前 ( 男 女 ) 生 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 生 診 断 名 #1 食 物 アレルギー #2 #3 1. 以 下 の 食 物 の 完 全 除 去 をお 願 いします ( 該 当 する 食 物 に ) 1 卵 2 牛 乳 4そば 5ピーナッツ 3 小 麦 6その 他 ( ) 備 考 : アレルギー 用 ミルクの 使 用 必 要 ( 商 品 名 : ) 不 要 醤 油 の 使 用 可 不 可 2.アナフィラキシー 症 状 の 既 往 ( 該 当 する 項 目 に ) あり なし あり の 場 合 : 原 因 食 物 発 生 年 月 平 成 年 月 3. 原 因 食 物 摂 取 時 に 症 状 が 出 現 した 場 合 の 対 応 方 法 ( 該 当 する 項 目 に ) 1 内 服 薬 ( ) 2 自 己 注 射 ( エピペン 0.3mg 0.15mg ) 3 医 療 機 関 受 診 医 療 機 関 名 電 話 番 号 本 指 示 書 の 内 容 に 関 して 6ヵ 月 後 12ヵ 月 後 に 再 評 価 が 必 要 です 平 成 年 月 日 医 療 機 関 名 電 話 番 号 - - 医 師 名 印 厚 生 労 働 科 学 研 究 班 食 物 アレルギーの 診 療 の 手 引 き2008 この 用 紙 をコピーしてご 使 用 下 さい 14

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