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1 FEEDBACK 航 空 安 全 情 報 自 発 報 告 制 度 (VOICES ) 共 有 情 報 No 年 7 月 27 日 航 空 安 全 情 報 自 発 報 告 制 度 (VOICES )は 航 空 安 全 プログラムに 伴 い 2014 年 度 より 開 始 された 安 全 情 報 の 報 告 制 度 です 事 故 やインシデント 等 に 関 する 義 務 的 な 報 告 制 度 だけでは 捉 えきれない 多 くのヒヤリ ハット 情 報 を 収 集 し 航 空 の 安 全 向 上 のために 活 用 していくことを 目 的 としています 専 門 家 チームによ る 分 析 を 行 った 報 告 事 象 の 一 部 について 定 期 的 に FEEDBACK として 情 報 共 有 を 行 っていきます 管 制 運 航 ( 大 型 機 ) [ GND Phase (Taxiing, Ramp in/out を 含 む) ] 01. 飛 行 実 施 計 画 書 の 不 備 について 運 航 便 の 飛 行 実 施 計 画 の 作 成 時 代 替 空 港 への 高 度 が MEA( 最 低 経 路 高 度 )を 下 回 る 高 度 が 印 字 され ていた なお 所 要 時 間 及 び 所 要 燃 料 量 については 従 来 の 高 度 で 算 出 されていたと 思 われる 問 題 点 代 替 空 港 への 高 度 が MEA を 下 回 る 高 度 で 所 要 時 間 及 び 所 要 燃 料 量 を 算 出 した 場 合 は 飛 行 実 施 計 画 が 不 適 当 であり 運 航 に 支 障 をきたす 恐 れが あった 代 替 空 港 への 高 度 は System 自 体 がいろい ろな 条 件 を 考 慮 して 推 奨 高 度 を 設 定 することになっ ており 運 航 管 理 者 が 高 度 の 指 定 をすることはない ことから 運 航 管 理 者 は MEA を 特 に 確 認 していな かった 当 該 航 空 会 社 では System の 改 修 と 組 織 内 事 例 周 知 を 行 ったとのことです 02. Local STAFF とのコミュニケー ショントラブル(SIN) SIN の 出 発 時 に LCL Ground Staff とのインター ホン 通 信 でコミュニケーショントラブルがありまし たので 報 告 致 します 当 便 はほぼ 定 刻 に 出 発 した ものの 整 備 士 の 出 発 OK のサインを 確 認 後 Before Taxi C'K LIST を 実 施 しようとしたところで Cabin から Call があり 急 病 人 で 1 名 降 機 したい 旨 の 連 絡 があった GTB して 当 該 旅 客 に 降 機 していただき 必 要 処 置 を 実 施 後 再 度 Push Back Ready を 待 ってい たところで Ground Staff から Aircraft is cleared, but we are waiting AIR TUG. との 連 絡 があった 実 はこ の 文 章 は 後 で 現 地 会 社 事 務 所 を 通 じて 知 ったもので この 時 Cockpit では 二 人 とも Aircraft is cleared for PUSH BACK と 言 われたと 誤 認 していた おそらく 遅 れを 最 小 限 にしたいという 焦 りから この 一 言 を 今 か 今 かと 待 っている 状 況 であったためと 思 われる ATC に Push Back をリクエストしたところ After passing Airbus behind You, Cleared for Push Back Facing South. の 指 示 を 得 た Ground Staff に 伝 え Standby, we are waiting AIR TUG. の 返 事 を 得 たが この 状 況 から 我 々には We are waiting AIRBUS. と しか 聞 こえない 状 況 に 陥 ってしまった その 後 色 々 な 違 和 感 から 何 度 も 状 況 を 確 認 しようとしたが お 互 いに 一 度 掛 け 違 えた AIR TUG と AIRBUS から 相 手 の 意 図 が 理 解 できず 最 終 的 に 異 変 に 気 付 いた 日 本 人 Staff がインターホンを 交 代 して ようやく Towing Tractor(Air Tug)を 待 っている 状 況 で 未 だ Aircraft が Ready でない 状 況 にあることを 把 握 した 直 ぐに ATC に Push Back が Ready でない 事 を 伝 え 幸 い 問 題 にはならなかったが どうしてコミュニケ ーショントラブルになったのかは その 後 巡 航 に 入 って 現 地 会 社 事 務 所 を 通 して 詳 細 を 確 認 するまで 全 くわからなかった 今 回 の 原 因 は 我 々の 思 い 込 みや 英 語 力 による 部 分 が 大 きいと 反 省 していますが 準 備 が 整 わない 状 況 での Ready や Cleared の 用 語 の 使 用 は 非 常 に 誤 解 を 招 きやすいということ AIR TUG という 用 語 も 馴 染 みが 薄 く 聞 き 取 り 辛 い 1

2 人 間 は 自 分 の 都 合 がよい 期 待 している 言 葉 に 解 釈 しようと 無 意 識 でしてしまう 傾 向 が あるようです とくに 聞 き 慣 れない 言 葉 の 場 合 はそうなりがちです 各 社 で 定 めた Standard Phraseology を 使 用 することがエラーの 防 止 に 役 立 つでしょう 03. Parking Brake Set のままで Push Back しそうになった 事 例 Parking Brake を Set したまま Push Back しそうにな ったので 報 告 します 通 常 通 りに Boarding を 開 始 し ほぼ 定 刻 に Block Out になりました ちょうど 近 傍 Spot からの 自 走 Out の 出 発 機 があったので 我 々への 管 制 からの 指 示 は Make for Long Push back, Face To North, Clear E4 でした 地 上 にはこの 指 示 を 伝 えました 地 上 からの Read Back は Long Pushback, Face north だったと 記 憶 しています 地 上 からは Pushback を 開 始 します と 言 われ トーイ ングトラクターのドライバーの 方 に 何 か 伝 えていた ので マズイ と 思 い ストップ ストップ とい いました 幸 いにも ギリギリ 動 き 出 す 前 でしたが もう 一 度 ギヤ 周 りを 確 認 してもらい トーイングト ラクターが 外 れた 後 も 再 度 点 検 してもらいました が 異 常 なしとの 事 でした 地 上 係 員 の 確 認 不 足 に 問 題 があったものと 推 察 されます 事 例 紹 介 として 掲 載 いたします 04. Push Back Clearance を 貰 わず に Push Back 開 始 既 に Boarding Bridge も 外 れ Door Light も 消 えて いた 副 操 縦 士 が Cabin Call に 対 応 中 ATC から 呼 び 込 まれたので PIC の 私 が 対 応 し EDCT が 早 ま ったとの 連 絡 を 受 けた 副 操 縦 士 の Cabin との 連 絡 終 了 を 待 ち 兼 ねるように 私 は EDCT を 告 げ Before Start Procedure へと 勇 んで 進 んでしまった 私 は こ の 時 点 では 既 に Push Back Clearance をもらったつも りになっていた 様 で Checklist 終 了 後 なんの 疑 問 も 持 たず Ground Staff に We are cleared for push back と 伝 えてしまった いわゆる Hurry up 症 候 群 に 陥 っ ていたかもしれない Push Back 開 始 後 すぐに Scratchpad に Memory の 為 の Runway Number を 記 入 していないことに 気 づいたが Clearance 未 受 領 に 思 いが 至 らず 副 操 縦 士 に RWY XX だよね?と 聞 いて しまった 自 分 が Cabin 対 応 中 に Push Back Clearance を 受 領 したのかな?と 全 体 の 流 れに 違 和 感 を 感 じて いた 副 操 縦 士 は Clearance 未 受 領 では?と ATC に 確 認 すべく すぐ Confirm Push Back RWY XX と ATC に 言 った ATC から RWY XX とのみの 返 答 を 得 たので 私 は 何 の 疑 問 も 持 たず Push Back を 続 けた P/B 終 了 後 ATC より 柔 らかい 口 調 で P/B Clearance は 出 してないんですが 特 に 影 響 は 無 いことから 続 けていただきました 報 告 者 からは 以 下 の 反 省 が 述 べられています 私 自 らが Hurry Up の Pace を 作 ってしまった 疑 問 は ATC に 確 認 するべきところ 副 操 縦 士 に 確 認 してしまった 私 との 間 に 大 きすぎる 権 威 勾 配 がなかったか 私 の 態 度 に 不 遜 なとこ ろが 無 かったかなど 言 い 出 しにくい 雰 囲 気 を 醸 し 出 していなかったか 反 省 すべき 所 で す 私 も 副 操 縦 士 時 代 躊 躇 した 覚 えがある ので 言 いにくい 時 もありますが それでも 疑 問 は 表 明 すること 違 和 感 でも 一 応 口 に 出 すこと などを 話 し 合 いました 05. 指 示 と 違 う 方 向 への Push Back (MNL) Ramp Control から Push Back S4 Heading East Runway 06 との 指 示 を 受 けた Check List を 終 えて Ground Staff に Ground, Cockpit. We are cleared for Push Back S4 Heading East Runway 06 と 伝 えた ほ どなく Push Back が 開 始 され S4 に 到 達 するまでは Engine Start はできないので その 間 もらった Clearance と MCP の SET の 確 認 等 をして その 後 は 漫 然 と S4 に 到 達 するのを 待 っていた しばらくする と Ramp Control から 逆 に Push Back しているので そのまま Long Push Back するように と 言 われ あ わてて 外 を 見 て さらに PFD の Heading を 見 ると 飛 行 機 が 240 の 方 向 を 向 いていた その 後 は Ramp 2

3 Control より L 上 の G8E まで Push Back するように と 言 われ 何 とか 無 事 に Engine Start も 終 え 出 発 でき た 今 回 の 事 例 を 考 えるに 普 段 から 慣 れている 成 田 のような 空 港 であれば Push Back のイメージがで きるが あまり 行 ったことのない 空 港 での 出 発 に 際 しては Heading が East か West かでどのような 飛 行 機 の 動 きになるのか Briefing でしっかりと 話 してお き 実 際 に Push Back が 開 始 されたならば 外 を 含 めて 正 しく 行 われているのか 確 認 する 必 要 がある ことを 認 識 した また MNL での 一 般 的 な 出 発 では SPOT XX からであれば S4 の 時 は Heading West S5 の 時 は Heading East の 運 用 が 多 いようなので 地 上 Staff 側 でも 勘 違 いがあったのかもしれない Runway, Heading, Start Point と 3 つの 情 報 を 指 示 され その1つでも 理 解 を 間 違 えると 管 制 の 指 示 とは 違 う 動 きとなる 状 況 だからこそ 地 上 Staff も 含 め チー ムとしての 情 報 共 有 と 確 認 が 必 要 だったと 感 じてい る Pilot 側 から 地 上 側 に 伝 えたことが 必 ずしも 正 しく 伝 わっているとは 限 りません 注 意 が 必 要 ですね 06. Push Back リクエストでの 出 来 事 ( 中 国 ) 中 国 の XX 空 港 6 番 spot から Push Back が 許 可 さ れた 後 の 出 来 事 です 当 時 の NOTAM では 6 番 か らの Push Back は ATC からの 別 途 指 示 がない 限 り HDG North で 行 うことになっていました GND Staff に Push Back RWY35 と 伝 え Push Back を 開 始 Push Back 途 中 で 管 制 から Push Back until SPOT 8 と 追 加 指 示 が 来 て それを Read back している 際 に HDG が South 方 向 に 向 けられました 直 ぐに GND Staff に 止 まるように 言 いましたが 時 既 に 遅 し ほぼ HDG が South に 向 いてしまいました こちらから ATC に 方 向 を 間 違 ったので このまま SPOT8 までトーイ ングしようか と 伝 えたところ その 場 で 止 まっ て ENG をかけて 良 い と 許 可 が 出 ましたのでそれ に 従 いました おそらく 到 着 機 が A3 経 由 で 隣 の 5 番 SPOT に 入 るため Long Push Back の 指 示 が 来 たも のと 思 われますが ATC が 到 着 機 に 対 し D TWY 経 由 で TAXI 指 示 を 出 し 我 々を A3 経 由 で 出 した 後 に Spot in させたので 特 に 支 障 になることはありません でした GND Staff に 聞 いたところ RW35 なので South だと 思 ったそうです その 後 特 に ATC から は 何 も 言 われませんでした 会 社 無 線 で 事 象 を 説 明 今 後 の 為 に 再 確 認 すると 共 に ATC には 一 言 謝 って おいてくださいと 伝 えました 勿 論 私 は 初 めての 経 験 ですが 中 国 では 再 度 確 認 した 方 が 良 いのかもし れません 中 国 に 限 らず 海 外 空 港 での 同 様 な Push Back 方 向 の 誤 りが 報 告 されています 報 告 者 コメ ントにあるように Push back の 運 用 について 確 認 が 必 要 なケースもあると 思 います 07. Push Back 中 の 意 図 しない 機 首 偏 向 (737) 整 備 士 からプッシュバックの 方 法 に 関 して 風 が 強 く Tail が 振 られる 可 能 性 もあるため TWY P 付 近 まで 真 っ 直 ぐに 行 い 斜 め(NE 方 向 )にて 停 止 する という 説 明 を 受 けていた Deicing 作 業 を 終 了 し コ ントロールチェックを 行 い TWR に Power off プッ シュバックを 要 求 し 許 可 された プッシュバック 開 始 前 から 次 第 に 視 程 が 低 下 し 降 雪 と 風 速 が 増 し ていることをコクピット 内 で 話 していたが ゆっく り 安 定 したプッシュバックが 継 続 されていたのでモ ニターを 続 けた しばらくして ゆっくりとではあ るが 自 機 の HDG が NW 方 向 に 偏 向 しているのを 発 見 し 整 備 士 に 対 し HDG 方 向 がおかしい 停 止 してはどうか? と 伝 えたところ ゆっくりと 機 体 は 停 止 した その 後 整 備 士 からの 指 示 により Parking Brake を Set したが 機 体 は 動 かされること もなく 静 止 を 続 けることができた Tower に Hold Present Positon を 要 求 したところ 許 可 され その 際 Wind250/24G38 VIS600m との 通 報 があった 整 備 士 から T2 経 由 で RW06 を Backtrack して RW24 に 向 かうのはどうかと 提 案 を 受 けたが 降 雪 のため 視 程 が 低 下 し 風 速 も 増 していることからも Taxi を 続 け るのは 困 難 で 一 旦 Spot に 戻 り 回 復 を 待 つのはどう かと 副 操 縦 士 と 協 議 し 整 備 士 には 一 旦 Gate に 戻 る 旨 を 伝 え Tower に 要 求 し 許 可 された その 後 Brake 3

4 を Release し Tow Forward を 試 みたが 機 体 は 動 かな かった 詳 細 は 不 明 だったが 角 度 を 変 え Towing Tractor をつけなおすということであった これらの 作 業 をしている 間 に 一 旦 下 がった 視 程 (TWR 通 報 値 VIS400m)が 徐 々に 回 復 し 先 ほどまで 見 えなっ た 建 物 や 後 方 の TWY まで 視 認 することができた 機 体 の 方 向 をターミナルに 向 けなおした 後 一 旦 停 止 し 整 備 士 に 風 の 状 態 と Ramp の 状 況 を 確 認 したと ころ 先 ほどより 風 は 弱 くなっておりプッシュバッ ク 可 能 との 情 報 を 得 たので 副 操 縦 士 と 相 談 し RW24 に 向 けた NE 方 向 に 再 度 プッシュバックを 行 うこととし 正 常 に 完 了 することができた その 後 は RW24 まで 支 障 無 く Taxi し 離 陸 することができ た 特 筆 すべき 事 例 として 偏 向 を 確 認 した 時 の 停 止 してはどうか?というこちらからの 要 請 に 対 し Towing Tractor のドライバーが 冷 静 に 対 応 して 頂 い たことが 挙 げられる もしこの 時 急 に 停 止 していた ら 機 体 の 損 傷 などの 更 なるインシデントに 繋 がっ た 可 能 性 もあり 非 常 に 危 険 な 状 態 であったと 思 う この 場 を 借 りて 意 識 の 高 いプロの 仕 事 に 感 謝 申 し 上 げたいと 思 う PushBack 中 の 滑 りやすいランプで かつ 強 風 による 意 図 しない 方 向 への 機 首 偏 向 事 例 です 指 摘 を 受 けた 地 上 側 も 冷 静 に 対 応 できた 事 例 として 情 報 共 有 いたします 08. SFO 出 発 時 における ATC 事 例 SFO Clearance から ATC Clearance 受 領 後 続 け て When ready to taxi. At SPOT contact TWR の 指 示 を 受 けたので プッシュバック 開 始 時 に Ramp TWR/SFO GND とのコンタクトを Skip して 直 接 TWR にコンタクトしてしまいました 我 々は 前 日 の 到 着 時 には GND から Contact Ramp TWR と 指 示 されていましたので 出 発 時 の At SPOT contact TWR の 指 示 は Ramp TWR/SFO GND へのコン タクトは 必 要 ないのだろうと 考 えました PF コメント 前 回 のフライトで 深 夜 では 一 人 の 管 制 官 が デリバリーからタワーまで 担 当 してい る 事 を 経 験 していました 今 回 もそうであろうと 三 人 で 共 有 していました これが 思 い 込 みになり 今 回 の ATC 事 例 になった 大 きな 要 因 です 更 に 5 分 前 コールで 滑 走 路 のリクエストをして クリアラ ンスのリードバックになるところで キャビンから のコールがあり 自 分 が 担 当 する 旨 を 伝 えて ATC から 離 れたことも 要 因 となったと 思 います この 時 点 で ATC クリアランスや 指 示 を 三 人 で 確 認 すれば 断 ち 切 ることができたかもしれません 乗 客 数 の 報 告 後 PM から At SPOT when ready TAXI, contact TWR の 指 示 を 受 けました 予 定 通 りの 出 発 の ATC クリアランスを 確 認 し 地 上 スタッフに プ ッシュバックを 指 示 しましたが 何 か 違 和 感 があり 口 に 出 して 全 員 で 確 認 すれば 回 避 できたかもしれ ません PM コメント 深 夜 の 時 間 帯 では 管 制 官 が 1 人 で 管 制 を 担 当 しているだろうことを 3 人 で 共 有 してい ました デリバリーにおいてクリアランスを 受 領 し PF である CAP にその 内 容 である At SPOT when ready TAXI, contact TWR を 伝 えました この 時 点 で Push Back に 関 しては どうなのかなとも 思 いましたが 深 夜 で Traffic も 少 ないので 次 の ATC は SPOT でコンタクトすることで Push Back 等 のク リアランスも 含 んでいるものと 考 えました プッシ ュバック 終 了 後 TWR にコンタクトしましたが 特 に 何 もなく T/O クリアランスも 受 領 しました 今 回 の 事 例 を 通 して 今 更 ではありますが 疑 問 に 思 った 時 には 必 ず 確 認 することの 大 切 さを 痛 感 いたしまし た OBS SEAT (PIC) 私 は SFO は 1 年 半 ぶりで 深 夜 便 も 初 めてでしたが 他 の 2 人 は 前 月 にも 経 験 があ り 管 制 官 が 一 人 で 担 当 している 等 の 情 報 は 事 前 に 聞 いていました ATC Clearance 受 領 時 Cabin Call と 重 なり 私 は 両 方 を Monitor していたため ATC Clearance 部 分 は 確 認 したものの 他 の 部 分 について は 曖 昧 になってしまいました Push Back 時 に 関 して は 深 夜 の 管 制 について 事 前 に 聞 いていたのと 前 二 人 のやり 取 りを 聞 いていて Ramp TWR へは Contact しなくていいんだな と 思 ってしまいました その 後 も Takeoff Clearance もだいぶ 早 く 来 て 深 夜 空 いて いる 時 の 管 制 はいつもと 違 うと 感 じました スレッ トは 深 夜 便 という 事 や ATC Clearance と Cabin Call が 重 なった 事 が 大 きいと 思 います ATC が 重 なった 時 Workload Management だけでなく Prioritize が 必 要 だったかもしれません 勿 論 疑 問 に 思 った 事 は Confirm する 事 が 大 切 なのは 言 うまでもありません 4

5 OBS Seat に 着 席 している 時 の 役 割 の 重 要 性 や PIC と しての 責 務 について 再 認 識 しました 思 い 込 みから 手 順 をスキップしてしまった 事 例 です 思 い 込 んでしまうと 違 和 感 までも 肯 定 してしまいがちですが 違 和 感 を 大 切 にし 確 認 することが 重 要 かもしれません 09. Taxi Clearance 未 受 領 のまま 自 走 開 始 (AOJ) 青 森 出 発 時 Taxi Clearance 未 受 領 のまま 自 走 して しまいました Taxi Out 方 向 を Route Manual で 左 旋 回 と 確 認 しましたが GND Staff は 右 旋 回 の 指 示 の 立 ち 方 をしていましたので 無 線 で 会 社 運 航 担 当 者 に 問 い 合 わせ 右 と 確 認 して 直 ぐに 動 いてしまいま した 180 度 向 いたあたりで TWR より Clear Taxi To Holding Point RWY 06 と 言 ってもらいました 旋 回 方 向 確 認 のやりとりで 失 念 した 旨 日 本 語 で 謝 りま したが 特 に 問 題 はありません との 返 答 を 頂 き ました 副 操 縦 士 と NOTAM に 無 かったよなあ と 話 しつつ Company 情 報 を 確 認 すると しっかり 記 載 されており しかもシッカリと 自 分 たちで CK し ている 跡 もあるのを 見 て 愕 然 としてしまいました NOTAM は 何 も 無 しとの 思 い 込 みによる 失 念 と 反 省 しています Taxi Out 方 向 に 意 識 が 集 中 したことにより Taxi Clearance を 得 ることを 失 念 した 事 例 で す PF/PM の Task 配 分 を 考 えれば アサーシ ョンなどで 防 げたかもしれませんね 10. TO Flap 未 セットで Taxi 開 始 当 日 の 状 況 は xxx 空 港 行 きの 飛 行 機 に EDCT が 約 20 分 ほどアサインされていた 特 に 準 備 に 時 間 を 要 したことはなかった ボーディングが 終 了 し 出 発 の 準 備 が 整 った 頃 EDCT が 若 干 早 くなったと 連 絡 を 受 けた その 時 間 帯 は 出 発 機 が 混 雑 していて GND からの 移 動 許 可 にも 10 分 ほどの 遅 延 があるこ とは ATC をモニターして 分 かっていた 順 調 に 準 備 を 進 めていた SID が TETRA ではなかったので A RWY に 対 しての 準 備 のみをしていたが Push Back のクリアランスと 同 時 に B RWY からの 離 陸 を 打 診 された 定 刻 到 着 を 意 識 した 上 で 新 しい EDCT に も 間 に 合 わせるようにと 受 け 入 れた この 頃 からタ スクが 多 く 重 なり 始 めた Push Back を 終 了 した 時 点 で E7 からランプエリアに 入 ってくるトラフィック 情 報 を 受 領 したり Take off Data の 取 り 直 し Briefing 地 上 とのやりとりなど 忙 しくなっていった ここま では 2 人 で 協 力 して 進 めていたのだが GND スタッ フの 立 ち 位 置 が 見 えにくく そのことについて 気 を 取 られてしまい かつ 少 ないセパレーションで 前 方 を 通 過 するトラフィックを 気 にしているうちに Flap Set をスキップして Taxi のリクエストをオーダ ーしてしまった 続 いてランプコントロールより Contact GND と 言 われ GND から Hold Position と 指 示 を 受 けた その 後 クリアランスを 受 領 し Taxi 経 路 の 確 認 をして 移 動 を 開 始 した 時 点 でプリ ンターから 未 セットの 旨 の 自 動 メッセージが 出 てき た 事 で 未 Set に 気 づき Set をした その 後 FLT CONT CHECK CHECK LIST で 気 がつく 機 会 はあったもの の メッセージが 出 るまで 気 がつかなかった 事 を 反 省 しています A RWY しかないという 思 い 込 み 気 になった 事 にとらわれ 時 間 を 意 識 しすぎた 事 によ り 大 切 な Procedure を 抜 かしてしまいました 当 該 航 空 会 社 では TO Flap をセットせずに Taxi を 開 始 すると 機 上 プリンターから Caution Message が 出 力 されるようにしているとのこ とです 余 裕 を 持 ったオペレーションを 考 え て 準 備 していたものの 想 定 と 違 った 指 示 が 来 たり 様 々な 要 因 でタイムプレッシャーか ら ある 手 順 が 抜 けてしまった 事 例 です 言 うは 易 しで 行 うのは 難 しですが 余 裕 をもっ たオペレーションがエラー 防 止 には 一 番 です 11. NRT 誘 導 路 の 誤 進 入 PF は PIC の 私 が 左 席 操 縦 右 席 は 当 該 機 種 の 初 め ての 乗 務 SPOTxx から 34L へ 向 けての Taxi で E3 Gateway 近 辺 で GND FREQ から Taxi to RWY34L VIA Route 8 を 受 領 本 来 ならば E TWY に 進 む べきのところを B TWY に 進 んでしまった その 後 E5 付 近 で 気 付 き ATC に 通 報 後 E5 より 本 来 の E 5

6 TWY に 戻 った 全 ては 我 々の 確 認 不 足 によるもので す Threat としては 遅 れが 生 じそうな 状 況 であっ たこと 夜 であったこと 右 席 が 初 めての 当 該 機 種 乗 務 ということで 様 々な 部 分 で 不 慣 れな 状 況 であ ったこと でしょうか いずれにしても 確 認 会 話 の 不 足 思 い 込 みがあった 猛 省 し 今 後 に 活 かし ていきたいと 思 う 確 認 不 足 が 主 要 因 だと 考 えられますが NR Tのこの 辺 りでの 同 種 事 例 が 報 告 されており この 付 近 でのTaxi は 注 意 が 必 要 のようです 同 様 な 事 例 を 経 験 されましたら VOICES へ の 積 極 的 な 報 告 をお 願 いします なお NRT Taxiway に 関 しては 2014 年 度 の VOICES 活 動 として 航 空 局 に 対 して 提 言 を 提 出 してい ます 12. TAXI AFTER の Traffic の 誤 認 に ついて HND 発 の 国 内 線 だった RWY34R へ 向 け H-TWY を Taxiing 中 HOLD SHORT OF TWY E と 言 われ さらに TAXI VIA C TO HOLDING POINT RWY34R,TAXI AFTER BOEING 777 ON YOUR LEFT SIDE. と 指 示 をされた H TWY 正 面 少 し 左 から Traffic を 視 認 し その 次 に E TWY 上 遠 くに Traffic が 見 えた 最 初 の Traffic の 通 過 後 E を 横 切 り C TWY に 向 かったが 最 初 の Traffic は 787 であり その 次 に 遠 くに 見 えたのが 777 であった Ground Control に TAXI AFTER とした Traffic を 間 違 えたのか と 質 問 したところ 2 番 目 の 777 であった 旨 返 答 があり その 場 にて 謝 罪 をした 2 番 目 の Traffic であった 777 は 位 置 的 にかなり 遠 かったため 近 くにいた 787 の 後 に Taxi できるという 先 入 観 が 要 因 となったと 思 う Taxi 機 材 の 間 隔 が 開 いていたために Traffic を 勘 違 いして 割 り 込 んでしまった 事 例 です 先 入 観 で 判 断 して 行 動 する 前 に 管 制 の 意 図 の 確 認 が 大 切 です 13. 間 違 いやすい Taxiway 中 部 空 港 にて 夜 の 出 発 便 での 出 来 事 です Spot 104 から Block Out する 際 ATC から Taxi to holding point RWY18 via C と 指 示 された 夜 間 で 他 の Traffic がな かった 為 か 普 段 指 示 されない C Taxi Way 経 由 で C10-B10-A10 と 進 む Route であった その 際 PF は PM と 口 頭 で Taxi Route を 確 認 したが Chart を 見 ることはなかった (この 時 PF は C の 突 き 当 た りを 左 に Turn すればよいと 思 っていた )C Taxiway を Taxi して C10 の 近 くまで 来 て C10 の Sign Board を 発 見 したところで 違 和 感 を 感 じ 機 を 一 旦 停 止 さ せた この 時 初 めて C Taxiway が 突 き 当 たりまで 行 くと 行 き 止 まりになることを PM と 確 認 した 幸 い C10 への Turn が 可 能 であったため そのまま 指 示 通 りの Taxi を 続 ける 事 ができた ITM の RWY14 への Taxi 等 同 様 に 注 意 が 必 要 な 空 港 もあり より 慎 重 な Taxi を 心 掛 けるよう 再 確 認 した 次 第 です 普 段 使 っていないルートを 使 う 場 合 は 思 わぬ 落 とし 穴 があるかもしれません Chart の 確 認 の 重 要 性 が 紹 介 された 事 例 です また 違 和 感 があった 場 合 止 まって 確 認 することも 大 切 ですね 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 14. NRT 出 発 時 の TWY 誤 進 入 当 該 便 は Spot xx から RWY34R へ 向 け S8 GWY へ 進 み GND より S8, C, B, Holding point B9 の 指 示 を 得 て Taxi していたが C から B に 入 らずそのま ま 直 進 してしまうエラーを 行 ってしまったので 以 下 に 報 告 します 経 緯 この 便 は TETRA DEP のため 34R(B-RWY) からの 離 陸 も 予 想 されたが 過 去 の 経 験 から 70~ 80%の 割 合 で 34L(A-RWY)からの 離 陸 になると 思 っ ていた 性 能 は 両 RWY で 確 認 し Briefing で 34R への Taxi Route も 確 認 したが ROUTE10 になる 6

7 ね 等 の BRFG のみで 具 体 的 な Taxiway の 名 称 まで は 言 及 しなかった CDU には 34L を Set してあった DCL で CLR を REQ したがすぐには 来 ず Door Close 後 DEL に Voice で READY を 伝 え その 後 Data Link にて Clearance を 得 たが その 時 初 めて 離 陸 が 34R であることがわかった CDU を 34R に 変 え T/O SPD を 入 力 し 直 し SID 上 の ROUTE も 確 認 したが Taxi Route の 再 確 認 はしなかった この 時 間 帯 は 混 雑 が 激 しいこともあり C/A からの PAX INFO を 受 領 後 すぐに Push Back を REQ した Taxi Time が 短 く なるとの 思 いから 早 目 に FLT CONT CHECK を 行 い S8 手 前 で GND から C, B, Holding Point B9 の 指 示 を 得 た 後 も Chart で 確 認 することなく S8 から C へ Left Turn した ここで 自 分 では C と B は 平 行 に 存 在 しており(C 上 で 右 に 平 行 に 走 っている B が 見 え た) この 先 も C と B は 平 行 のまま 左 カーブしてい るとの 思 い 込 みがあり 最 初 左 にみえた TWY を C その 先 が B と 誤 認 識 してしまった( 実 際 は C と B は Cross している) しかし 実 際 は 最 初 の TWY が B で あり サインボードも 手 前 にはなく(なかったと 認 識 している) 路 面 上 にも B の 文 字 はなく そのま ま 直 進 しようとした 時 PM から ここが B です と Assertion を 受 け 初 めて 自 分 が 誤 認 識 している 事 に 気 付 いた 急 ブレーキをかけることをためらった 事 もあり B を 少 し 過 ぎた 所 で 停 止 し その 後 GND に 謝 罪 し 新 たに S10, E6, B の Clearance を 得 て Taxi を 再 開 した 再 発 防 止 に 向 けて 最 初 Briefing の 時 点 でほぼ 34L になると 思 い 34R への 意 識 がかなり 低 かった と 思 う Chart をしっかり 見 れば C から B は ROUTE 10 として 実 線 で 示 されており C からの 一 本 目 が B になっている 事 は 一 目 瞭 然 である 又 夜 間 で 見 通 しがあまり 良 くない 状 況 で 日 頃 は 次 の TWY を 左 ね とか 二 本 目 を 右 に 行 くよ などと 言 ってい るにもかかわらず 今 回 に 限 り 何 も 言 わずに C 上 を 直 進 していた 思 い 込 み 通 り 二 本 目 を 左 ね と 言 っていれば PM の 早 めの Assertion を 引 き 出 せた 可 能 性 も 高 い 今 回 慣 れ 親 しんだ NRT での 事 例 で 深 く 反 省 すると 共 に 確 認 行 為 を 励 行 し 忙 しいときほ ど 基 本 に 忠 実 な Operation を 心 掛 けたいと 思 う NRT では Taxiing でのエラーが 多 く 報 告 され ています エラーを 防 ぐには 慣 れ 親 しんだ 空 港 といえども Chart での 確 認 が 一 番 のエラー 防 止 策 ではないでしょうか 15. 管 制 指 示 (After/Follow)に 理 解 の 齟 齬 当 便 は Spot 15 から Face to North で Push Back を 完 了 し Taxi を Request したところ GND より After Company B777 via W5, Route5 の 指 示 を 受 けた 左 前 方 の TWY-A 上 に B777 を 視 認 B777 は TWY-A 上 を 南 進 するものと 考 えた B777 通 過 後 Follow する 形 で W5, Route5 と 表 明 し B777 が TWY-A で W5 にさしかかったところで Parking Brake を Release し た ところが B777 は W5 へ 進 入 してきたため 直 ちに 停 止 した 当 機 は 若 干 前 進 したものの TWY-W5 と TWY-W の Centerline の 交 点 を 十 分 前 方 に 視 認 できており B777 の 翼 端 とのクリアランスは 十 分 であることを 確 認 した Arrival 機 であった B777 が Spot へ 向 けて Taxi した 後 W5 経 由 で Route 5 に 進 行 した Engine Start 中 も 他 の ATC 聴 取 は 心 がけて いますが すべてを 聴 けるわけではなく 自 分 の 解 釈 で Taxi しようとした 事 に 反 省 を 込 めて 報 告 します また After(Traffic)は Follow(Traffic)とは 異 な り 解 釈 にはバリエーションがあるため 確 実 にな るまでは 進 行 しないこと が 重 要 であることをキ ャプテンと Discuss しました 報 告 者 コメントにあるように 思 い 込 みによ るエラーを 防 ぐために 自 分 の 想 定 と 現 状 が 一 致 するまでは 進 行 しないこと が 重 要 で すね 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 7

8 16. Circuit Breaker の 確 認 当 該 便 は EDCT のため 駐 機 場 で 待 機 後 約 1 時 間 遅 れで B/O やっと T/O クリアランスを 得 て RWY にアライン 中 WX RDR を ON にしたところ WXR FAIL のメッセージ WX RDR SYS を L から R に 切 替 えながら TWY を 見 ると 数 機 の 列 離 陸 取 りやめ か?と 迷 いながらも 飛 行 前 の WX Check で 上 昇 経 路 に Cb はなかったこともあり 離 陸 を 継 続 しまし た 上 昇 中 整 備 サイドより WX RDR の Circuit Breaker リサイクルのアドバイスを 得 て Circuit Breaker を 確 認 したところ 既 に 抜 けており Circuit Breaker を 戻 したところノーマルに 戻 りました 便 間 の 整 備 作 業 で Circuit Breaker を Pull Out させる 作 業 があったらしく PRE-FLT Procedure では 発 見 できま せんでした 整 備 作 業 で Circuit Breaker を Pull Out させる 場 合 忙 しくても 忘 れ 防 止 のためにタグをつ けて 作 業 しているのを 普 段 見 ているので 潜 在 意 識 に Circuit Breaker が 抜 けているはずがないという 甘 えがありました 整 備 士 が 作 業 完 了 後 に Circuit Breaker を 元 の 状 態 に 戻 すことはもちろん 重 要 ですが 乗 員 による 最 終 確 認 も やはり 重 要 であるという ことを 再 認 識 させる 報 告 ありがとうございま した 17. HND 出 発 時 Taxiway 勘 違 い HND Spot XX 番 から HDG West で P/B をした Before Taxi Checklist を 終 えて PF は 副 操 縦 士 に 交 代 した Taxi の 指 示 は 最 初 STAND BY の 指 示 であ った そのとき 前 方 には RWY16R を Cross して H に 直 進 すると 思 われる 他 機 を 視 認 した Taxi Out ま で 時 間 があると 判 断 し FLT CTL Check を 開 始 した その 直 後 ATC より Sequence #1, Taxi via H-W Hold Short W5 の 指 示 がきた Read Back は 正 しくでき ていました しかし 前 方 の Traffic もあり 急 ぐ 気 持 ちになり Push Back Lane を 直 進 し W へ Short Cut してしまいました W Taxi Way に 入 った 時 に ATC より Guideline から H-W へ Taxi して 下 さい(Short Cut しないでください) と 口 頭 で 注 意 を 受 けました Taxi を 開 始 するときはもう 一 度 Route をリマインド し PF, PM の 共 通 認 識 を 持 って Taxi を 開 始 すれば 防 げたことでした 基 本 に 戻 り 確 実 なオペレーショ ンをして 再 発 しないようにしたいと 思 います しっかり Read Back していたにも 関 わらず 前 方 の Traffic が 向 かってくるという 思 い 込 み からエラーを 起 こしたものと 思 われます 本 人 コメントにもありますが 共 通 の 認 識 をし っかり 持 つことで アサーションにより 防 ぐ こともできるかもしれませんね 18. NRT の Taxiway R に 入 りそうに なりました 成 田 の TWY R に 入 りそうになったので 報 告 しま す Spot xxx から Route7 経 由 RWY16R への Taxi で したが 半 年 ぶり 以 上 の 成 田 であったので Takeoff Briefing にて 度 々 事 例 が 発 生 している R への Turn について Chart を 使 用 し 二 人 で 穴 が 開 くほど 確 認 し ました C TWYに 入 ってほどなくすると 右 手 に R と 書 いた Board を 視 認 したので その 手 前 の TWY を R と 勘 違 いしました これで R は 過 ぎたと 思 い 完 全 に R 問 題 は 頭 の 中 から 無 くなっていました しか しながら 実 はその TWY は S2 GWY でした その 後 C TWY から A へ 抜 ける Abolished TWY があたかも そのまま 滑 走 路 に 伸 びているように 見 え その 手 前 で W への Turn を 開 始 しなくてはと 思 いました 結 果 的 に W と 思 っていた TWY は R につながる S1 GWY でした 副 操 縦 士 から これ R じゃないです か との Assertion で 誤 進 入 は 防 げました 後 で 振 り 返 ると Takeoff Briefing で Taxi 中 は 広 く 見 なくて はいけないようなことを 声 に 出 し Chart で 建 物 の 延 長 線 上 が S2 GWY だと 言 って 位 置 関 係 を 確 認 してい たにも 関 わらず R の Board を 見 た 瞬 間 頭 の 中 で 完 結 してしまっていました 更 に Chart についても 20-9B のみ 確 認 しており Abolished TWY が 記 載 さ れている 20-8B は 見 ていませんでした NRT Taxiway でのヒヤリハット 報 告 です NRT では 同 種 ヒヤリが 多 く 発 生 しております NRT に 久 しく 行 ってない 方 または NRT の 経 験 があまりない 方 は 十 分 に 事 前 確 認 を 行 っ 8

9 てください なお NRT Taxiway に 関 しては H26 年 度 の 取 り 組 みとして VOICES 事 務 局 から 提 言 が 行 われております 19. HND Taxi way でヒヤリ HND RWY 34R に 着 陸 GND CNTL にコンタクト し SPOT XX までの 走 行 許 可 を TWY K-W 経 由 で 得 ました K を 走 行 してまさに W への 旋 回 のため 速 度 を 落 とし 始 めたところへ RWY 34L に 着 陸 後 の 他 社 機 が 我 々の 前 の TWY J 上 を 速 度 を 落 とさず 横 切 ろ うとしていました そのため 危 険 と 判 断 して 旋 回 手 前 の TWY K と W の 交 差 点 上 で 停 止 しました 通 常 旋 回 開 始 前 には 10 knot 程 度 まで 地 上 走 行 速 度 を 落 としていますし 相 手 の 速 度 なども 良 く 視 認 でき ていたので 急 ブレーキになったというようなこと はありません 安 全 にかかわる 事 であったので 走 行 許 可 を 得 ているにもかかわらず 前 方 を 相 手 機 が 横 切 ったためにこちらが 停 止 した 旨 GND CNTL にお 伝 えしました その 後 安 全 間 隔 を 確 認 後 ゆっくりと W に 走 行 を 再 開 しました 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 このような 事 象 に 至 った 原 因 は 不 明 ですが Outside Watch がしっかり 行 われて 対 処 された 事 例 です 関 係 者 間 の 情 報 共 有 のために 紹 介 します 20. 管 制 指 示 とは 違 った Taxiway へ の 誤 進 入 (HND) 羽 田 RWY 22 に 着 陸 後 管 制 指 示 とは 違 った Taxiway に 誤 進 入 したことを 以 下 に 報 告 します こ の Flight は 右 席 PF で RWY 22 に 着 陸 した 着 陸 後 RWY 上 にて PF と PM を 交 代 した 管 制 指 示 は B5, M であった 丁 度 B5B との 分 岐 点 で PM からまだ Contact GND が 言 われていないので 確 認 する 旨 を 受 け 了 承 した しかし すぐ 自 分 の 中 で ここで GND に Contact の 指 示 がきたかなあ?と 疑 問 に 思 いなが らそちらに 気 を 取 られたこともあり また 前 々Leg で RWY22 に LDG したとき B4 から Vacate したの で 一 つ 目 を 左 に 曲 がるイメージが 残 っていて B5 か ら Vacate したにも 関 わらず 勘 違 いして 一 つ 目 を 左 に 曲 がって B5B に 誤 進 入 した その 後 管 制 から 間 違 っている 旨 指 摘 された 後 新 しい 管 制 指 示 を 貰 い Spot まで 向 かった 原 因 として 考 えられることは 1LDG Briefing では 最 近 実 施 していない LDA APP の 方 式 や 技 量 面 に 対 する Briefing に 主 体 が 置 かれ LDG 後 の TWY 経 路 については 綿 密 な Briefing がな されていなかった また 以 前 から 社 内 安 全 報 告 な どで 間 違 えやすい 個 所 であることは 知 っていながら そのことを Remind することができなかった 2こ の 便 は 羽 田 2 往 復 パターンの 4 Leg 目 であり また Night FLT ということもあり 見 えない 疲 労 による 集 中 力 の 低 下 があったかもしれない 3 前 々Leg で RWY22 に LDG したとき B4 から Vacate したので 一 つ 目 を 左 に 曲 がるイメージが 残 っていて B5 から Vacate したにも 関 わらず 勘 違 いして 一 つ 目 を 左 に 曲 がってしまった 4B5B に 入 りかけた 時 に 違 和 感 を 覚 えたが 後 続 機 のことも 気 になりその 場 で 止 まっ て 確 認 することができなかった 自 分 の 意 思 の 弱 さも 起 因 している Landing 後 の Taxi 経 路 についての Briefing 不 足 と 思 い 込 みにより 発 生 した 事 例 報 告 です 報 告 者 コメントを 参 考 にしてください 21. Confusing taxiway markings in Narita( 英 文 投 稿 ) 着 陸 後 Spot に 向 かう 際 Ground より Taxi via B, S4, C and hold short of W と 指 示 された S 4 から C TWY に 旋 回 する 際 は C TWY を 認 識 するための Light は 明 確 ではなかったため C TWY を 認 識 する ことはほとんど 不 可 能 であった 一 般 に 路 面 に 書 9

10 かれている TWY 関 連 のマーキングは 夜 間 で 路 面 が 濡 れていると 見 えづらい なお Ground 周 波 数 で その 旨 を 管 制 に 伝 えた 同 じ 個 所 で 同 様 な 経 験 があれば VOICES へ の 投 稿 をお 願 いいたします まった 特 に 慣 れた 空 港 で 通 常 の Route でないと きには 具 体 的 なイメージの 共 有 がないとこういっ た 事 が 起 こり 得 ると 痛 感 した これまでの TWY 誤 認 レポートからも 言 える こととして 慣 れた 空 港 というのが 一 つのポ イントかもしれません 慣 れた 空 港 でも 報 告 者 コメントのように 意 識 してオペレーション することがエラー 防 止 に 役 立 つと 思 います 23. HND 34L に 着 陸 後 に A6B を A6 と 勘 違 いして 誤 進 入 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 22. HND 34L に L/D 後 に TWY を 誤 認 HND の 34L に L/D 後 に ATC からの A6 W7 の 指 示 に 対 し A6B に 進 入 してしまった 背 景 副 操 縦 士 操 縦 により HND34L にアプローチ 予 定 Spot は XX 予 定 であった L/D Briefing では A6 で 出 た 場 合 は W7 H7 で 右 に 曲 がってすぐに Spot の 導 入 線 があること 出 られない 場 合 は 後 続 便 の 状 況 次 第 で A7 を Request あるいは A8 W8 W 経 由 ということを 確 認 していた また お 互 い Open Spot は 久 しぶりであるということを 話 していた L/D 後 滑 走 路 上 で You Have し TWR から A6 W7 GND121.7 の 指 示 を 受 け GND にコンタクトした その 間 機 は A6B に 向 け R Turn をしていた 右 に 向 いた 時 自 分 がイメージしていた W7 から H7 に 続 く TWY がないことで 初 めて 間 違 った TWY に 進 入 していた 事 に 気 付 いた また 同 時 に GND から OK, L Turn A, W7, H7 の 指 示 を 受 けた 幸 いな 事 に 周 囲 に Traffic がいなかった 為 大 きく Traffic フロー を 乱 すことなく B/I した 反 省 1 久 しぶりの Open Spot にも 関 わらず A6 から 出 たら 2 本 目 の Line を R Turn など 具 体 的 な 情 報 を 共 有 せずに 漫 然 と 経 路 の 確 認 に 留 まってしま った 2WT がやや 重 めでかつ 若 干 の Tail であった こともあり A6 が 際 どいタイミングであったにも 関 わらず そこで 出 ることにこだわってしまい また 出 られたことで TWY に 対 する 注 意 が 薄 くなってし HND 34L に 着 陸 後 管 制 の 指 示 と 違 う 誘 導 路 に 入 ってしまったので 自 戒 の 念 を 込 めて 報 告 いたしま す 右 席 の 副 操 縦 士 が PF でした 着 陸 後 に RWY 上 で PF を 交 代 することを LDG Briefing で 確 認 してい ました 使 用 Spot は XX で 二 人 とも 久 しぶりの Open Spot でした 着 陸 後 100kt 前 後 で PF を 交 代 して A6 へ 出 るつもりでブレーキをかけて A6 方 向 へ 出 ました そのまま A6 へ 向 かうつもりで 右 席 の 副 操 縦 士 にこっちだねと 言 いつつ 実 際 には 全 くの 勘 違 いで A6B へ 曲 がっていました 違 和 感 なく 曲 がって W6 へ 向 いたときに W7 の CTR Line がな いな?と 思 ったら 副 操 縦 士 も 同 時 にそのことに 気 が 付 きました 同 時 に GND から A W7 to Spot を 言 われました 正 面 を W7 と 勘 違 いしていたので 止 まることなく W6 へ 向 かって Taxi していたところ に 右 席 の 副 操 縦 士 が A 方 向 を 指 して こっちで す! と 言 ってくれたので その 時 に A6 で 出 たつ もりなのに A6B に 曲 がってしまったことに 初 めて 気 が 付 きました すぐに A へ 曲 がって 指 示 通 り Taxi して Spot In しました RWY から 出 るとき A6 と 言 われたのに 全 くの 勘 違 いで A6B に 出 てしまったよ うです 特 に TRFC もなく 何 事 もなく Spot In しま したが Block In 後 何 故 二 人 とも 気 が 付 かず 間 違 っ たか 話 しました 1LDG Briefing では A6 か A7 で 出 て W7 へ ということを 共 通 認 識 として 確 認 し ていたが いつも 通 りという 感 覚 であった 2PF を 交 代 して A6 か A7 のどちらから 出 ようかと 考 えて A6 から 出 ようと 少 し 強 めのブレーキをかけている ときに TWR の 指 示 があり 注 意 力 が 落 ちていた 10

11 3Turn off ごろに 管 制 指 示 が 被 って A6B に 曲 がる ときの 意 思 疎 通 が 十 分 でなかった 4 最 近 殆 ど Open Spot がなく 34L に 着 陸 後 に A6B へ 曲 がることが 当 り 前 のようになっていたので 慣 れで A6B へ 曲 がっ てしまった 今 回 は 管 制 もすぐに 対 処 して 頂 き 新 たな 指 示 を 出 していただきましたが 状 況 によって は Head On になる 可 能 性 もありました 慣 れた 空 港 で いつも 通 りだという 慢 心 から 出 たミスだと 思 い ます PM に 戻 った 副 操 縦 士 のアサーションで さ らなるミスも 防 げました 着 陸 直 後 の 管 制 指 示 はタ スクが 重 なることから 注 意 が 必 要 ですが 特 に 慣 れ た 空 港 だからこそ 更 なる 注 意 が 必 要 と 改 めて 感 じま したので 投 稿 いたしました FEEDBACK No.22 と 同 じ 事 例 と 思 われる 機 長 からの 報 告 です 併 せて 読 んでみてください ここでも 述 べられていますが TWY 誤 進 入 の 要 因 として 慣 れた 空 港 というところにも 落 と し 穴 があるようです 24. HKG 07L 着 陸 後 管 制 指 示 を 無 視 した 他 機 とのコリジョンから の 回 避 季 節 外 れの 強 い JET 気 流 のため 約 40 分 遅 れて HKG 07L に 着 陸 した ATC から A7-A-A10-B8 Hold Short B7 の 指 示 があった A を 進 行 中 隣 の B をトーイング 機 が 走 行 していて 到 着 が 遅 れていた 我 々は 彼 らを 追 い 抜 いた その 先 A10 を 右 折 するに あたり トーイング 機 との 優 先 順 位 を 確 認 しようと した 時 に ちょうど ATC から You are No.1, R turn A10-B8-B7-GATE N24 との 指 示 があった 進 行 の 優 先 権 を 確 認 して A10 を 右 折 しようとした 時 副 操 縦 士 は 右 後 方 を 走 行 してくるトーイング 機 を 見 て 止 まる 気 配 がない 様 に 感 じたようで 止 まりましょ う! とアサーションしてくれた そして 我 々は 機 を 停 止 させた その 我 々の 目 の 前 をトーイング 機 は 停 止 する 事 なく B を 走 行 して 行 った もし 我 々が GND の 指 示 通 り A10 を 右 折 していたら トーイン グ 機 と 衝 突 していた 可 能 性 が 十 分 あったと 思 われる 副 操 縦 士 の 直 感 によるアサーションによってコリジ ョンの 危 機 から 回 避 できたと 思 う そして 冷 静 な 判 断 と 勇 気 を 持 って 思 いを 声 に 出 してくれた 事 に 感 謝 したい その 後 GND から 侘 びの 言 葉 と トーイン グ 機 には 停 止 する 指 示 を 出 していたがそれを 守 らず 走 行 して 行 った との 説 明 があった また HKG で はトーイング 機 との ATC は 別 の 周 波 数 を 使 ってい る 事 も 知 らされた 周 波 数 を 複 数 使 っている 場 合 には 相 手 機 と 同 じ 情 報 を 持 っているとは 限 らないのが 現 状 ではないでしょうか( 同 種 事 例 FEEDBACK No.19:HND Taxiway でヒヤリ) 本 件 も Outside Watch がしっかり 行 われて 対 処 された 事 例 です 情 報 共 有 として 紹 介 します 25. 着 陸 後 の 一 時 的 な Lost Communication HND RWY22 に Landing 後 GND より Taxi to M-L-L4 の Taxi Clearance を 得 た その 後 L Taxiway を Taxi 中 GND から TWR への 移 管 をされていない にも 関 わらず TWR より Hold Short of RWY16R at L4 の Clearance を 得 た その 時 点 で GND から 指 示 されていないにも 関 わらず Active Frequency を GND から TWR へ 切 り 替 えてしまっていたことを 認 識 し た 管 制 指 示 違 反 は 無 かったが 一 時 的 に GND Frequency の Monitor から 外 れることとなった 原 因 After Landing の Task が 重 なる Phase であっ たため 通 常 Preset Frequency は 2 人 で 確 認 している が PF の 状 況 を 考 慮 し PF に 報 告 せず 2 人 で 確 認 し なかったから 対 策 Preset Frequency は 必 ず 2 人 で 確 認 する そ れができない 状 況 では Frequency を Preset しない 考 察 PF の 状 況 を 考 慮 し 良 かれと 思 って 行 動 した ことが Error となりました 改 めて 人 間 の 行 動 の 脆 弱 さを 痛 感 しました 今 後 は 社 内 Guideline 通 りの 運 用 を 心 がけます FEEDBACK No.38 に 同 様 な 事 例 が 報 告 されて いますが Standby Frequency と Active Frequency を 無 意 識 に 切 り 替 えてしまうこと があるので 気 をつけましょう 11

12 26. LDG 後 の N-2 脇 の 車 両 着 陸 後 LDG Roll 中 N-2 Contact GND の 指 示 を 受 け RWY を 離 脱 しようとした 際 N-2 TWY 西 側 す ぐ 脇 に 車 両 が 1 台 止 まっており やや 離 れたところ にもう 1 台 の 車 両 合 わせて 数 名 の 人 影 を 視 認 した N-2 から 離 脱 直 前 に TWY に 一 番 近 いところにあっ た 車 両 は 慌 てたように 離 れていたもう 1 台 の 車 の 横 に 移 動 した 十 分 な 間 隔 を 確 保 できるか Crew 間 の 共 通 認 識 を 確 立 するため N-2 に 旋 回 しかけたところ で 一 旦 停 止 し ATC に 状 況 を 確 認 すると RWY XX 側 の PAPI の 点 検 を 行 っているとのことであった この 情 報 は NOTAM にもなく ATC からの 注 意 喚 起 等 も なかった クリアランスが 確 保 できたのでゆっくり Taxi を 開 始 したが 当 初 一 番 近 くにいた 車 両 は 明 ら かに 障 害 となる 位 置 にあり もしそのまま TWY に 進 入 すれば 接 触 の 可 能 性 が 高 かった 状 況 であったと 推 察 される 関 係 者 間 で 情 報 共 有 が 必 要 と 考 え 紹 介 いたし ます 同 種 事 例 があれば VOICES への 投 稿 をお 願 いいたします 27. Block In 時 のヒヤリハット B/I の 際 に 安 全 確 認 を 怠 り 地 上 の 作 業 員 に 危 険 を 感 じさせましたので 報 告 します CRZ 中 ACARS により 使 用 する XX 番 Spot に DEP 便 がいるため 着 陸 後 Hold する 可 能 性 がある 旨 の 連 絡 が 来 た 当 便 は STA より 15 分 程 早 く RWY34L に LDG し LDG Roll 中 に TWR から A9-A9B の 指 示 を 受 けた GRND CTL から W8 -W HOLD SHORT OF W の 指 示 を 受 け Hold した 10 分 ほど Hold した 後 ATC より xx 番 Spot からの Push Back 機 のあと TAXI TO SPOT xx の 指 示 を 得 た W Taxiway から xx 番 Spot への Turn は Push Back 機 との Separation が 気 になり 多 少 手 前 から Shallow に 入 っていった その 時 に 地 上 の 監 視 員 のクリアーの 確 認 を 怠 りました VDG SYS も Blank であることに PM と 認 識 を 共 有 し 停 止 操 作 を 行 うところで VDGS の 表 示 は WAIT からすぐに 737 になったと 認 識 しています その 後 通 常 に B/I した 今 回 はたまたま 負 傷 者 がでたり 事 故 にはな らなかったものの 地 上 の 作 業 員 にも 危 険 を 感 じさ せてしまったと 思 います GND での Hold により 早 く B/I したいと 言 う 焦 りの 気 持 ちがありました それにより 安 全 確 認 を 怠 ったことを 猛 省 しています 焦 ると 一 点 集 中 となり 周 りに 目 が 行 かなくな りがちです 今 回 は 地 上 での 出 来 事 でしたが 飛 行 全 体 においても 焦 りは 禁 物 ですね 28. 道 東 空 港 での Ramp In 後 の 出 来 事 (737) 2 月 日 早 朝 より 北 海 道 は 荒 れ 模 様 の 天 気 でし た TAF は 340/30 Gust45kt VIS 3km 程 度 だったよう に 記 憶 しています 運 航 開 始 後 WX はほぼ TAF 通 り 推 移 し Approach3000ft 付 近 での Tower Wind は 340/33/G44 着 陸 時 は 340/25kt 程 度 だったと 思 いま す RWY COND は Breaking Action は Good で 殆 ど 積 雪 は 見 られず Taxiway Ramp も 同 様 でした PAX 降 機 中 一 瞬 ですが Gust が 強 くなり 機 首 が 右 側 に 動 いたのを 感 じました 次 便 の 外 部 点 検 ではほぼセ ンターライン 付 近 にノーズギアがあり 結 果 的 には 大 きなずれではなかったようです 1 降 機 は 前 方 の お 客 様 から 順 番 に 行 うので 一 時 的 に Tail Heavy 2Ramp Area の B/A がもう 少 し 悪 ければ 降 機 中 に 機 首 を 更 に 風 上 に 振 る 可 能 性 があったのではないか 3Gust Wind が 一 定 の 値 を 超 えるような 時 は Spot in してすぐに Towing 車 を 付 けてアンカー 的 な 役 割 を しても 良 いのではないか (アンカーになるか 判 りま せんが )などを 考 えますが 自 分 では 答 えに たどりつけません 風 見 による 事 例 が 近 年 続 いてい る 事 を 身 を 以 て 体 験 しました この 機 体 は 駐 機 中 にほぼ 真 横 から 風 を 受 け ていたようです 前 提 条 件 が 多 数 あるため どの 程 度 の 風 であれば 危 険 だという 線 引 きは 難 しいですが 冬 期 運 航 でのヒヤリハット 事 例 として 情 報 共 有 いたします 12

13 [ Flight Phase ] < 出 発 準 備 から 離 陸 まで > 29. GPS は 必 要? 不 要? 出 発 準 備 中 に EICAS MSG NAV UNABLE RNP が 表 示 されては 消 えるという 状 況 が 起 こり ました POS REF Page にてそれぞれの ANP をモニ ターしていると GPS のものだけが 時 々 突 出 して 3.2 ぐらいまで 上 昇 ししばらくすると 0.02 に 戻 ったりす るという 状 況 でした 整 備 士 にも 確 認 しましたが GPS の 健 全 性 には 問 題 なく Spot 事 由 によるものと 思 いそのまま 出 発 しました Taxi 中 にまた MSG が 表 示 され マニュアルを 確 認 すると GTB(PIC 判 断 に よる)であり RNAV1 の 実 施 要 件 には GPS は Must ではなかったと 思 い PM にマニュアルの RNAV1 の 実 施 要 領 について 確 認 してもらいました GPS を 外 しても TO/GA で 滑 走 路 に 自 機 の 位 置 がアップデー トされることを 確 認 できれば RNAV1 は 成 立 するこ とを 確 認 し GPS をはずしてそのまま 離 陸 を 実 施 し ました 離 陸 後 すぐ HDG020 の 指 示 が 来 て NIKAI への R.V.が 開 始 されました 上 空 で GPS の ANP も 落 ち 着 いていたので 再 度 GPS Update を 開 始 しまし たがやはり 不 定 期 に MSG が 出 ては 消 える 状 況 が 続 いたため 東 京 の 進 入 前 には 再 度 GPS を 外 し 進 入 を しました 巡 行 中 に PM と 状 況 を 整 理 していたとこ ろ PM から 那 覇 の EISAR DEP は GPS 装 置 を 主 用 計 器 とした 場 合 の 運 航 及 び 管 制 運 用 への 影 響 などを 検 証 するための 評 価 運 用 対 象 の SID である 旨 アドバイ スがありました マニュアル 情 報 に 照 らすと 離 陸 前 には GPS Update が 必 要 であり 通 常 の RNAV1 のよ うに GPS を 外 しての 運 用 はできない 記 載 になってい ます 実 際 この SID で 大 きな DME GAP が 存 在 する のは ALC の 手 前 あたりであったので 実 質 的 な 航 法 精 度 の 低 下 はなかったものと 推 測 しますが 本 来 な ら 管 制 に 対 して GPS の 精 度 に 疑 義 があるので 他 の SID を 要 求 するというのが 正 しい 対 応 であったと 反 省 いたしました 以 前 はこの 評 価 運 用 の 記 載 が Company NOTAM にあったものの 最 近 はそれもな くなりすっかり 失 念 していました 最 近 は RNP, RNAV と 要 件 が 複 雑 になり 不 具 合 が 発 生 した 場 合 の 判 断 が 難 しくなってきています 自 戒 の 念 も 込 め 投 稿 させていただきました FEEDBACK の No.14 にも 同 様 な 報 告 があります RNP, RNAV 要 件 は 日 々 変 化 して おり 要 件 も 複 雑 です 同 種 報 告 をケーススタ デイとして 皆 様 活 用 ください また 同 種 事 例 がありましたら VOICES へ 報 告 ください 30. Assumed Temp. Method (ATM) 離 陸 時 の 出 来 事 前 Leg にて HND 34L 到 着 時 TWR Wind はほぼ 正 対 風 10kt にて 着 陸 した 40 分 インターバルの 次 便 で は RW05 での ATM 離 陸 を 計 画 ATIS Wind は 010/07 であったので Takeoff Performance は D2 からの 離 陸 を 考 慮 更 に Wind に 余 裕 を 持 つ 意 味 で Wind Calm にて 算 出 した Data を Set して 出 発 した 実 際 の 離 陸 は D1 からであったが Takeoff Clearance の 時 の TWR Wind が 270, Ten と 聞 こえたため PM の 副 操 縦 士 に 270 Ten だとずいぶん Tail だね と 問 いかけたが 質 問 の 趣 旨 が 伝 わらなかったのか はい という 返 事 だけであった 夜 間 で Wind Sock も 見 えにくく また D1 の 離 陸 なので 万 一 風 が 違 っていても 余 裕 が あると 考 え 再 度 Wind を 確 認 せずそのまま 離 陸 し た TWR Wind の 方 向 は 020 あるいは 070 の 聞 き 間 違 いだったかもしれないと 言 う 疑 念 もあったのだが 離 陸 後 Flight Data をみたところ やはり 西 風 の 10kt 程 度 が 吹 いていたので 相 当 な Tail Wind での 離 陸 で あった 思 えば 前 Leg の Final Approach 時 に 低 高 度 まで 西 風 であったので 短 時 間 のうちに 地 上 風 が 変 わっても 不 思 議 ではない 状 況 であった いろんな 要 因 が 考 えられますが 聞 き 間 違 え かなと 思 ったら 確 認 していれば 防 げた 事 例 ともいえます PF/PM ともに しっかりと 状 況 を 把 握 し 確 認 することが 重 要 です 31. ATM 使 用 時 の Take Off Speed の Set Miss 通 常 の 手 順 とは 異 なり W&B の Data 確 認 から 始 め 私 は Assumed ZFW 2xx.2 と Call した 副 操 縦 士 は 通 常 の 流 れの 通 り ACARS Take Off Data Page を 準 備 していて T/O WT 欄 に Assumed ZFW である 13

14 2xx.2 を 入 力 して Request してしまっていた W&B のことが 気 になっていた 私 は W&B の Data を FMS PERF Page に 入 力 するため 改 めて Assumed ZFW 2xx.2 と Call して その 他 の Data も 確 認 してから W&B の Accept を 行 いました この 時 点 でも 間 違 った Take Off Data を Request していたことに 気 付 き ませんでした その 後 受 信 した Take Off Data は Runway が 違 っていたため ATM の DATA を 再 度 Request することにした 2 人 で ACARS Take Off Data Page の 各 項 目 を 確 認 して Request したが WT 欄 に は 先 ほど 入 力 された 数 字 2xx.2 が Small Font で 表 示 されているのを 見 ただけで 改 めて 確 認 は 行 わず 誤 った Take Off Data のまま FMS CDU の Speed と A/S Indicator の Speed Bug を Set していった Check の 過 程 で T/O WT が W&B の TXW の 値 と 一 致 し ていることを 確 認 する 為 の Cross Check を Skip し てしまった Speed を 入 力 し Bug を Set しながら Pre Flight Set Up 時 にデータブックをもとに Set した 値 より V1 や Vr が 小 さいと 思 いましたが この 程 度 の 差 は いつものことと 思 い 込 んでしまいました また V2 や Vref に 差 があったにも 関 わらず 思 い 込 みに 捕 らわれ 何 も 確 認 をすることをしなかった CRZ に 入 ってから 今 の Weight に 合 った Vref を Set しようとしたところ Bug を 動 かす 方 向 が 通 常 と 反 対 だったので その 時 点 で Take Off Speed Set Miss に 気 付 いた 他 機 種 と 違 い FMC へミス 入 力 が 起 こ りやすい 手 入 力 であることに 対 して 慎 重 さが 不 足 していた 通 常 の 手 順 と 異 なる 際 は 乗 員 同 士 の 共 通 の 認 識 が 特 に 重 要 です また 確 認 行 為 や 手 順 のスキップなどで 誤 りに 気 がつく 機 会 を 逃 しています ミスを 防 止 またはエラーを 発 見 するためには 乗 員 間 の 共 通 認 識 と 手 順 の 順 守 が 大 切 です なお 当 報 告 をきっかけに 当 該 航 空 会 社 では 手 順 の 見 直 しが 行 われた とのことです ら 目 を 移 すと Rotation 後 通 過 すると 思 われるあた りに それまで 影 も 形 もなかった 黒 いツバメ 程 の 鳥 の 群 れが 推 定 20~30 羽 滑 走 路 上 空 を 覆 うように 飛 んでいた Reject を 即 決 し V1 130kt に 対 し 110kt での High Speed RTO となった 特 に Engine Parameter に 不 具 合 はないので PIC 判 断 で Checklist と PA は BTMS(Brake Temperature Monitoring Systems)をモニ ターし 滑 走 路 離 脱 後 に 誘 導 路 にて 行 った(BTMS は MAX 8) 早 朝 の 便 では 季 節 によっては 空 港 北 側 の 森 から 鳥 の 群 れが 急 に 飛 来 する 可 能 性 があること を Takeoff Briefing に 盛 り 込 んでおくとよいかもしれ ない Bird Strike は 予 期 せず 発 生 するものですの で 報 告 者 コメントにもあるように 空 港 での 特 徴 を Briefing で 共 有 することは 有 効 なこと だと 思 われます < 上 昇 > 33. 管 制 指 示 の 急 な 変 更 によるオーバ ーシュート TAK から FL150 へ VNAV を 使 用 して 上 昇 中 ATC (KIX RDR)から CLB FL160 の 指 示 があり MCP に FL160 を SET し 上 昇 を 続 けた FL142 付 近 で ATC か ら STOP CLB FL150 と 言 われクロスベリフィケーシ ョンをする 余 裕 はなかったので PM の CAPT の 指 示 ですぐに MCP に FL150 を SET した しかし 230FT オーバーシュートしその 後 LVL CHG で FL150 へ 降 下 した 念 の 為 ATC にオーバーシュートした 旨 を 伝 えたところ こちらの 指 示 が 遅 かった 為 オーバー シュートしてしまったので 問 題 ありません とのこ とだった 管 制 からの 指 示 遅 れがオーバーシュートを 招 いた 事 例 に 関 する 情 報 共 有 です 32. 鳥 群 の 飛 来 による Hi-speed RTO 熊 本 RWY07 にて VMC で 離 陸 滑 走 を 開 始 その 時 点 で 特 段 Threat はなかった 80 の Call 後 PM か ら 鳥 がいる 旨 の Call があった Engine Instrument か 34. Climb via SID, except の 指 示 について 現 在 米 国 では Climb via SID, except maintain 14

15 15,000',... などの 指 示 が 出 されますが except と expect の 用 語 がとてもわかりづらく コックピ ット 内 でも 度 々 混 乱 をきたすケースが 散 見 されます 他 の 乗 員 にも 確 認 したところ 同 じようなことを 体 験 しており ひょっとしたら 知 らずに 米 国 路 線 を 飛 ん でいる 機 長 や 副 操 縦 士 が 少 なからずいるのではない かと 思 いました 高 度 逸 脱 が 頻 発 している 昨 今 重 大 なインシデントにつながらなければいいなと 思 い 投 稿 いたしました 聞 き 間 違 えでないかとヒヤッとしたかたは 多 いのではないかでしょうか Native の 英 語 の 発 音 は 日 本 人 には 判 別 が 難 しい 時 があります ので 疑 問 に 思 ったら 確 認 するしかないです ね 35. HND DEP CTRL の 指 示 に? A/P Command 後 DEP CTRL と Initial CTC をした その 指 示 内 容 は FLY HDG... CLMB FL 180 であ った 通 常 HILLS に FL150 の 制 限 があるため ここ での 指 示 も FL150 が 一 般 的 かと 思 う こちらの 操 縦 操 作 および ATC の 輻 輳 具 合 を 勘 案 し PF, PM 間 で は FL180 とは 言 われたが 念 のために MCP 上 FL150 を 残 しておき Workload が 小 さくなった 段 階 で 再 度 高 度 を ATC に 確 認 することとした 上 昇 を 続 け Workload が 小 さくなった 段 階 で 上 記 高 度 を Confirm したところ 再 度 FL180 であることを 確 認 した こ こで 初 めて MCP を FL180 とした ただし この ATC は 一 般 的 ではないことは 改 めて PF, PM で 再 度 口 頭 で 確 認 し いつ 突 然 FL150 の 指 示 があっても 対 処 で きる 心 構 えを 持 っておいた 10,000ft を 越 えてしば らくしたころ ATC より Direct HILLS, Comply with Restriction がきたため すぐに MCP ALT を FL150 にセットしなおした その 後 は TYO CTRL への Hand Off となるが 実 際 に FL150 に Level Off することは なく さらに 上 昇 の 指 示 に 従 った この 管 制 指 示 の 意 図 は 不 明 ですが FL150 の 高 度 制 限 をキャンセルしても 良 いかをストレ ートに 確 認 する 方 法 もありますね < 巡 航 > 36. STAR の 取 り 違 え HND-KMI でのフライトにて 私 (CAP(PM))が 誤 った STAR を 入 力 したために 経 路 を 取 り 違 えて 飛 行 した 事 例 を 以 下 に 報 告 します Pre-Flight set 時 当 日 の 天 候 より 予 想 される RWY が 限 られている 事 から STAR(OYODO ARR : SIROK-KOBIK- OYODO ) 及 び ILS Z RW27 を FMC に 入 力 し 右 席 操 縦 士 に 後 で 確 認 して 下 さい とのみ 伝 え Pre-flight を 終 了 した この 時 私 は Y402 SIROK まで は Flight Plan&Clearance にて 確 認 していたが SIROK 以 降 の KORIN OYODO (SIROK ARR: SIROK - KORIN - OYODO)の 確 認 をせず また OYODO が Clearance Limit であることに 傾 注 し 誤 った STAR (OYODO ARR)を 選 択 していた Enroute での Briefing 実 施 前 に PF は SIROK ARR が 入 力 された はずと 思 い 込 んだまま また 私 は 入 力 した STAR に 疑 いも 持 たず それぞれが ARR に 関 する 高 度 制 限 を LEGS PAGE にて 確 認 し 入 力 された STAR 自 体 が Flight planned route と 異 なっているとの 発 見 に 至 ら なかった Briefing では PF は STAR に 関 しても 言 及 していたが LEGS PAGE で 高 度 のみを 確 認 し Waypoint 名 の 確 認 はしなかった また 私 もその 間 違 いに 気 付 かなかった DescentT 中 SIROK 手 前 にて DEC FL140 との 指 示 を 受 けたが 通 常 と 異 なる 高 度 指 示 であったので CONFIRM CANCEL FL150 AT SIROK DEC FL140 と 問 いかけたところ AFFIRM DEC FL140 との 指 示 のみを 受 け 経 路 に 関 する 指 示 は 受 けなかった SIROK 手 前 にて DEC 6,000 の 指 示 を 受 けた 後 SIROK 以 降 の FMC に 入 力 されていた 誤 った Route である SIROK KOBIK OYODO(OYODO ARR)を 飛 行 した KOBIK 手 前 (5NM 位 )にて KMI Radar より CONFIRM PROCEED TO KORIN と 言 われたが PF/PM 共 に 正 しい Route を 飛 行 していると 誤 認 識 していたことか ら FLY by Flight planned Route のみ 返 事 をしたと ころその 後 の 指 示 はなかったが その 時 に Flight Plan & Clearance を 確 認 し また FIX にて KORIN を 入 力 し 初 めて Flight Planned Route である SIROK ARR より 逸 脱 している 事 に 気 付 いた KOBIK 通 過 後 DEC 2,000, CLR ILS Z RW27 との 指 示 を 得 て そ 15

16 のまま 進 入 を 継 続 し 着 陸 に 至 った フライト 後 2 人 で 話 しあったこと 1 確 認 行 為 はしたものの その 行 為 が 正 しい 確 認 の 行 為 でなかった 2Route Page と Flight Plan&Clearance の 比 較 確 認 という 基 本 に 立 ち 返 った 行 為 を 行 っていれば 今 回 の 事 例 は 防 げていた 3 左 席 操 縦 者 (PM)が FMC の 入 力 を Pre Flight Phase において 安 易 に 実 施 し その 確 認 を 後 回 しにしてしまったことから 間 違 いの 発 見 を 困 難 にし た 4OYODO ARR の 存 在 が Threat であることの 認 識 がなかった 5STAR の 開 始 点 及 び 終 点 がそれ ぞれ STAR の 名 前 になっている また KORIN と KOBIK と 類 似 している 思 い 込 みによる 誤 った 入 力 と PF/PM 双 方 の 確 認 不 足 から 発 生 した 事 例 です この 入 力 間 違 いによる 経 路 逸 脱 は 結 果 として 小 さいも のではありましたが 報 告 者 反 省 を 皆 さんも 参 考 にして 確 認 の 意 味 について 改 めて 考 えて みてはいかがでしょうか また 同 種 事 例 が ありましたら VOICES へ 報 告 願 います 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 37. MCP ALT の 意 図 しない 変 化 太 平 洋 上 で MOD Turbulence に 遭 遇 した 時 のこと です FL330 にて MOD Turbulence に 遭 遇 先 行 機 か らのレポートもありすぐに FL310 を CPDLC (Controller Pilot Data Link Communication)を 通 じて REQ すぐにクリアランスを 受 領 でき 通 常 の 手 順 で FL310 を MCP にセットして MFD(Multi Function Display)の CPDLC の 画 面 が 緑 に 変 わる 1のを PF/PM 共 に 確 認 しました 合 わせて PFD(Primary Flight Display)の ALT CDU の CRZ ALT も FL310 になっていることを 確 認 しました 揺 れの 中 ALT Push して A/P は VNAV SPD にて 降 下 開 始 MOD TURB の 中 Over SPD に 注 意 しながらの 降 下 でした PM が 1,000Ft to Level Off のコールをしてから あ れ? ALT が FL300 になってる? とのこと その 通 り ALT が FL300 にセットされているではありませ んか すぐに FL310 にセットして ほぼ 同 時 に VNAV PATH にモードが 変 わりました 間 に 合 ったとの 安 堵 したものの FL310 で Level Off の 気 配 はありませ ん すぐに ALT Hold Mode にしましたが 激 しい 揺 れもあり 約 200ft 程 高 度 逸 脱 してしまいました 恐 らく 揺 れの 中 での ALT Push の 際 に 正 しくセットし た FL310 から FL300 にしてしまったのではないかと 予 想 しますが 理 由 はわかりません 何 よりもスタ ンダードコールで 気 づいてくれた PM に 感 謝 します FL310 にセットし 直 した 後 VNAV PATH になったこ とで 安 堵 してしまったのは 反 省 です FL300 にセッ トされた 後 ならば 正 しくは VNAV ALT のモードに なっているはずでした 何 よりも A/P を 過 信 せず Raw Data のモニターが 大 切 であることを 改 めて 痛 感 しました 1 CPDLC の 画 面 に 表 示 された 管 制 指 示 高 度 を 正 しく MCP にセットすると 当 該 画 面 の 管 制 指 示 高 度 が 緑 色 に 変 わる MCP への ALT Set のズレは RVSM での CRZ 中 であれば 大 きな 影 響 があります 今 回 のセ ット ALT にズレが 生 じた 原 因 は 分 かりません が クロスモニターがしっかりと 行 われてお り この 重 要 性 も 改 めて 認 識 された 事 例 紹 介 です 38. SW 操 作 ミスによる 一 時 的 な LOSS COM 日 本 から 中 国 方 面 に 向 け FL400 で 巡 航 中 でした 目 的 地 の Weather を 確 認 するため ATIS を REQ した が 反 応 がなかった 為 SATCOM を 使 用 する 為 に Center VHF を DATA から STBY FREQ の に 切 り 替 え 目 的 地 の ATIS を 確 認 しました その 後 TYO Control と ICN Control の 境 界 である SAPRA に 近 づい た 際 に ICN Control からの 呼 び 出 しがあり そこで 初 めて Left VHF の STBY FREQ だった ICN Control に 16

17 切 り 替 わっていた 事 に 気 がつきました すぐに TYO Control にコンタクトを 試 みるも 通 じず 他 の 自 社 便 から AIR to AIR での 呼 び 出 しがあり 誤 って 周 波 数 を 変 えてしまった 事 を TYO Control に 伝 えてもらい ました は 常 時 モニターしていましたが 結 果 的 に 約 5 分 間 の LOSS COM 状 態 になっていたと 思 わ れます SW 操 作 という 簡 単 な 操 作 に 対 して 意 識 を 集 中 して 操 作 しなかった 事 に 対 して 反 省 しており ます FEEDBACK No.25 に 同 様 な 事 例 が 報 告 されて いますが Standby Frequency と Active Frequency を 無 意 識 に 切 り 替 えてしまうこと があるので 気 をつけましょう 39. ATC の 齟 齬 高 度 39,000ft で 巡 航 中 に 管 制 官 より XX の 30 マ イル 手 前 を 27,000ft で 通 過 するよう 指 示 を 受 けまし た 副 操 縦 士 は 管 制 官 より 指 示 された 高 度 を 機 長 と 相 互 確 認 したうえで 27,000ft へ 降 下 する 旨 復 唱 しました これに 対 して 管 制 官 より Affirm(そのと おりです) の 返 答 があり 降 下 を 開 始 しました し かし 35,500ft 付 近 を 降 下 中 に 管 制 官 より 指 示 し た 37,000ft を 既 に 過 ぎているので 35,000ft で 降 下 を 止 めるようにと 指 示 を 受 けました 副 操 縦 士 は 管 制 官 から 指 示 を 受 けた 高 度 は 27,000ft である 旨 伝 え その 後 管 制 指 示 に 従 って 35,000ft を 維 持 し て 航 行 を 継 続 しました 本 事 例 の 原 因 は 分 かりませんが Two と Three は 聞 き 間 違 えを 起 こしやすい 数 字 のようです Two と Three で 聞 き 間 違 えの 経 験 があれば VOICES へ 報 告 をお 願 いいたします 40. 高 度 制 限 クリアーできるかな? 西 へ 向 かって 航 行 中 の A 機 は 最 終 承 認 高 度 の FL340 へ 上 昇 中 であった 関 連 機 の B 機 は FL290 を 維 持 して 北 東 へ 航 行 していた Radar 画 面 のヴェク トル 予 測 は 両 機 が α-vortac で 交 差 することを 示 唆 していた ただ A 機 は 上 昇 率 が 良 いので B 機 と 交 差 する α-vortac の 手 前 で FL300 以 上 に 到 達 するであろうと 予 測 し A 機 に 対 して FL340 までの 継 続 上 昇 と Cross 10miles East ofα- VORTAC at or above FL300 の 高 度 制 限 を 付 加 した 管 制 指 示 を 発 出 し A 機 からの 適 切 なリードバックを 得 ていた と ころが A 機 の 上 昇 率 が FL250 を 過 ぎたあたりから 非 常 に 悪 くなり 高 度 制 限 をクリアーする 事 ができる のか 不 安 になりヒヤヒヤしながら 状 況 を 見 守 ってい た このままでは 高 度 制 限 をクリアーできないかも 知 れ ないと 判 断 し A 機 に 上 昇 を FL280 までにするよう に 変 更 指 示 を 行 った 後 から 考 えれば 早 い 段 階 で 両 機 の 交 差 を 避 けるレ ーダー 誘 導 を 行 っておけば 良 かったと 思 った A 機 の 上 昇 率 が 何 故 悪 くなったのかは 分 からない 高 度 制 限 をクリアーできない 要 因 としては 風 の 要 因 や 揺 れへの 対 処 により 生 じた 可 能 性 もあります 本 報 告 は パイロットからの 適 切 なリードバックがあったものの 高 度 制 限 をクリアーできない 可 能 性 があると 管 制 官 が 判 断 した 事 例 です 報 告 者 からのコメントに あるように 早 い 段 階 で 交 差 を 避 けるレーダ ー 誘 導 という 方 法 もあったかもしれませんね 事 象 は 異 なりますが パイロットからの 高 度 制 限 をクリアーできなかった 事 例 報 告 が FEEDBACK No の No.16 及 び No.24 に 掲 載 されています 41. 正 しく 言 ったつもり?! FL330 で 北 東 へ 航 行 中 の A 機 から FL150 への 降 下 要 求 があった 関 連 機 として FL280 で 西 へ 飛 行 してい る B 機 及 び FL220 で 南 西 に 飛 行 している C 機 との 競 合 が 予 測 されたので A 機 に FL290 までの 降 下 指 示 を 発 出 した 更 に B 機 と 擦 過 後 FL230 まで 降 下 さ せようと 計 画 していた 数 分 後 B 機 と 擦 過 した A 機 を 計 画 通 り 降 下 させようとした 時 隣 のセクター から 移 管 された FL200 の D 機 からイニシャルコンタ クトがあった D 機 との 交 信 が 終 わり A 機 をさら に 降 下 させる 際 C 機 の 存 在 は 認 識 していたが FL200 が 頭 のどこかに 残 っていたのか FL230 まで の 降 下 を 指 示 したつもりが FL210 と 言 ってしまっ 17

18 たようだ すぐに 調 整 席 管 制 官 から FL210 の 指 示 をしていましたよ と 言 われ? と 思 った と 同 時 に A 機 から Roger, Descend and maintain FL210. とのリードバックが 返 ってきたので A 機 に 対 する 降 下 指 示 を FL230 に 変 更 した 言 い 間 違 えた 意 識 は 無 く Radar 画 面 への 入 力 は FL230 となっていた FL210 と 言 葉 にして 発 した 記 憶 は 一 切 無 く 調 整 席 管 制 官 からの 助 言 にドキッ としたことを 覚 えている 適 時 適 切 な 助 言 であった いいタイミングで 発 せられた 調 整 席 管 制 官 か らの 適 切 な 助 言 が 確 実 なヒヤバックに 繋 がり 訂 正 指 示 が 速 やかにできた 事 例 です このよ うな 言 い 間 違 い(スリップ)は 誰 にでも 起 こ りえる 難 しいテーマですね 同 じような 経 験 をした 方 も 多 いと 思 いますので 同 種 事 例 が あれば VOICES へ 報 告 願 います < 降 下 から 着 陸 まで > 42. Approch Control Area 内 高 度 10,000ft 以 下 での 減 速 遅 れ 巡 航 高 度 38,000ft から 那 覇 空 港 へ VNAV PATH MODE にて 降 下 中 Wind の 影 響 により 速 度 が 安 定 せず 増 減 を 繰 り 返 すので VNAV SPEED MODE にて 降 下 を 継 続 した そのままの 降 下 速 度 を 維 持 したま ま 那 覇 進 入 管 制 区 内 高 度 10,000ft を 通 過 して 引 き 続 き Radar Vector を 受 けて 自 機 は 北 からの 進 入 で あったが 南 からのトラフィックが 有 るので 迂 回 す る HDG 指 示 を 受 けたので 減 速 しようとして 初 め て 降 下 速 度 を 維 持 しているのに 気 づき 速 やかに 減 速 した その 後 さらに HDG を 振 られ また 速 度 調 整 も 受 けて 南 からのトラフィックの 後 に 無 事 着 陸 した いつもは 10,000ft 前 に VNAV PATH MODE になっていることを 確 認 し 減 速 を 確 認 していたが 今 回 は 実 施 したと 言 う 記 憶 にすり 替 わってしまった 降 下 開 始 前 に Company より Short Connection PAX が 9 名 いて Try する 旨 の 連 絡 を 受 け 知 らないう ちに 心 のどこかでなんとか 遅 れを 取 り 戻 そうと Hurry Up シンドロームに 陥 っていたのかもしれませ ん 少 しでも 有 利 な Vector を 貰 えるようにと 高 度 処 理 を 優 先 していたのも 一 因 かも 知 れません 今 後 は どんな 状 況 で 有 ろうとも QNH を Set 後 は Speed は 基 本 に 忠 実 に Hurry Up する 事 なく むしろそういう 時 こそ 忘 れ 物 がないかあえてゆっくり 慎 重 な Operation を 心 掛 けるようにします 特 に LDG Breifing では この 事 を 2 人 で 共 通 の 認 識 を 持 つよう に 言 葉 に 出 して 確 認 する 様 に 致 します PM 所 見 降 下 中 3 万 フィート 台 2 万 フィート 台 で 一 度 ずつ Speed Intervention 状 態 であることを 認 識 したが 1 万 フィートまで 余 裕 があるので 何 も 表 明 しなかった 1 万 フィート 台 では 主 に 他 機 の 位 置 や 自 機 の 予 想 経 路 に 傾 注 したこと Cabin へのコール そのコー ル 中 に PF が 受 けた ATC 指 示 内 容 を 共 有 した 後 さ らにその 先 の 予 想 経 路 に 注 意 が 向 いたことで 速 度 が 意 識 から 外 れてしまった 次 の 2 点 を 意 識 して 再 発 防 止 に 努 めたいと 思 います 1 通 常 自 分 のゲート にしている Altimeter セット 時 における 速 度 チェック チャレンジを 確 実 に 行 う 2PF と 共 通 認 識 を 構 築 す る 過 程 にあってもそれと 並 行 して 意 識 的 にモニター 業 務 を 継 続 する 意 識 のすり 変 わりで 思 い 込 んでしまうと 抜 け 出 すのは 困 難 ですが 報 告 者 コメントを 皆 様 のオペレーションの 参 考 にしてください 43. NRT 降 下 時 の 10,000ft 速 度 制 限 超 過 東 海 岸 からの 帰 り 便 における 250kt の 速 度 制 限 超 過 について 報 告 します ATC から MELON 9,000ft の クリアランスを 受 け 降 下 中 約 15,000ft からの 雲 の 影 響 で Light Minus の 揺 れの 中 を 飛 行 していました 18

19 遅 れを 取 り 戻 そうと VNAV により 320kt で 降 下 し ていましたが 揺 れの 影 響 を 減 らすべく 早 め (11,500ft くらい)に 減 速 しようと 250kt の 入 力 を PMにオーダーしました(MCP SPD Window はブラ ンク) このまま VNAV にまかせて 減 速 していれば 10,000ft の 減 速 は 自 動 的 に 行 われたと 思 われますが 240kt/10,000ft の VNAV ロジックが 消 えて 減 速 中 に 250kt 超 で 10,000ft を 通 過 してしまうと 勘 違 いしてし まい Basic Mode(V/S Mode)に 切 り 換 えて 対 応 し ようとしました 同 時 に Speedbrake を 使 用 していた こともあり すぐに ALT CAPTURE し そのまま 約 280kt で 10,000ft を 通 過 してしまいました Vmo に 近 い 速 度 で 高 速 側 に 余 裕 の 少 ない 状 態 で 飛 行 してい たことにより 精 神 的 に 余 裕 が 無 かったこと VNAV の 速 度 のオーダーをした 後 に VNAV Page の 確 認 を 失 念 していたこと 慌 てて Basic Mode に 変 えてしま い PM の Assertion を 引 き 出 せなかったことなどを 原 因 として 考 えております 具 体 的 な 対 策 としては 上 でも 書 きましたが VNAV Page の 確 認 (AFDS 入 出 力 のモニター) PM と 認 識 を 共 有 するため 250kt 大 丈 夫 かな? などの 一 言 により PM の 参 画 を 引 き 出 す Operations Manual にもある 通 り 基 本 的 には 高 度 の Automation Level を 維 持 し Level を 下 げる 際 に は Workload に 特 に 配 慮 し ATC などで PM の Monitor や Assertion がしにくくなるタイミングは 避 けること を 考 えています 今 後 は 自 らの 疲 労 度 も 考 慮 し 余 裕 を 持 ったオペレーションをしてきたいと 思 ってお ります 10,000ft 以 下 での 速 度 超 過 事 例 は 複 数 報 告 さ れております 要 因 は 様 々ですが 報 告 者 も コメントしているように 余 裕 をもったオペ レーションがもっとも 有 効 だと 思 われますね 44. 東 京 APP での 一 時 的 な LOSS COMM 東 京 APP(119.1)と Initial Contact を 終 えた 後 PM の PIC が 客 室 乗 務 員 に 10,000ft Call をする 為 ATC から 外 れた 10,000ft Call を 終 え 暫 くして ATC を Monitor していると TYO CTRL の ATC が 聞 こえ てきた 為 Tuning Control Panel(TCP)を 確 認 すると Active に 125.9, STBY に では 無 い 周 波 数 が 表 示 されていた 即 座 に を Set し 再 Contact した ところ 東 京 APP から 4 回 呼 び 出 したが 返 答 が 無 か ったと 注 意 を 受 けた FLT 後 訓 練 生 Safety Pilot の 副 操 縦 士 とその 時 の 状 況 を 振 り 返 ったが PM の 私 も 訓 練 生 も TCP を 操 作 した 記 憶 は 無 かった ま た Safety の 副 操 縦 士 も 操 縦 席 に 座 っている 2 人 が TCP を 操 作 したところを 目 撃 はしていない 無 意 識 に TCP の Frequency Transfer SW を 操 作 したのあれば STBY に が 表 示 されている 筈 だが 今 回 の 場 合 は STBY に では 無 い 周 波 数 が 表 示 されていた 今 思 い 出 しても Crew の Operation Error なのか 機 材 の 不 具 合 なのか 解 からない 報 告 者 によると 原 因 についてメーカーに 問 い 合 わせているとのことですが LOSS COMM という 重 要 性 に 鑑 み 情 報 共 有 させて いただきます 同 種 事 例 があれば VOICES への 報 告 をお 願 いします 45. MYJ VSL14 にて Flap placard speed 以 上 で Flap lever を 操 作 MYJ VSL14 実 施 時 Flap Placard Speed 以 上 の Speed で Flap Lever を 操 作 してしまいましたので 報 告 します 便 概 要 前 日 までも 副 操 縦 士 が PF を 担 当 してい たが 全 ての 面 でとても 安 定 していました そのた め 安 心 感 と 共 に 警 戒 心 が 低 下 していた 反 面 があるか と 思 います PF: 副 操 縦 士 PM:CAP( 私 ) 飛 行 岩 国 Apch に 移 管 され VSL14 への RV と Descend 6,000ft の 指 示 を 受 けました ITUKI 過 ぎ 付 近 までは 6,000ft 以 下 への 指 示 がこないことから Flap Up Speed 付 近 まで 減 速 (VNAV SPD)させ 次 の 降 下 指 示 に 備 えていました MADON 5NM 手 前 付 近 で 2,000ft への 降 下 指 示 を 受 け VNAV PATH にて 降 下 240kt まで 一 時 的 に 加 速 させました Path は VNAV の On Path であり MADON 付 近 では F5 を Set 200kt への 減 速 がコマンドされていました( 実 際 の Speed は 220kt 前 後 ) 空 港 視 認 を ATC に 通 報 し VSL Apch が Clear されました 減 速 が 思 った 以 上 に 遅 かったため(On APCH で VNAV PATH) PF よ 19

20 り Briefing よりも 早 く Gear Down する Intention があ り UNSHU 付 近 (3,000ft)で Gear Down としまし た その 前 後 で VNAV PATH が 予 期 せぬ CWS P に モード 変 化 し VNAV が Disconnect しました その 後 VERT SPD モードに 変 更 しました この 時 ATC との タイミングも 重 なり Monitoring が 低 下 していまし た PF より ATC Contact STBY FLAP15 のオーダー があり Speed Tape をしっかりと 確 認 することなく Flap Lever を F15 位 置 にセットしました すぐに 間 違 いに 気 が 付 き F5 位 置 に 戻 しましたが その 時 点 で 確 認 すると 203kt となっていました 到 着 後 ACMS では Placard 超 過 記 録 は 残 っていま せんでしたが Flap15 位 置 に Lever を Set( 約 1 秒 ) してしまっていることから Aircraft Log に 記 載 し 整 備 士 に Inspection を 依 頼 組 織 へ 状 況 報 告 いたし ました 整 備 士 の CK の 結 果 機 体 に 不 具 合 はなく 次 便 への 影 響 はありませんでした また 後 にデー タを 確 認 したところ 実 際 には Placard Speed の 超 過 はありませんでした 振 り 返 り 副 操 縦 士 は 飛 行 中 状 況 の 変 化 に 合 わ せて Intention を 変 更 し 臨 機 応 変 に 対 応 されていまし た PM として 減 速 や Gear のタイミングが 自 分 の 計 画 よりも 若 干 遅 いと 感 じてはいましたが Briefing で Energy の 対 処 方 法 について 確 認 していませんで した 前 日 までとても 安 定 した Flight であったため 警 戒 心 が 低 下 し 油 断 していたと 思 います 教 官 機 長 として 発 揮 すべきこと しっかりとした 状 況 の 把 握 や 適 切 なアドバイスが 不 足 していました その 時 にとるべき 優 先 順 位 付 けがされていませんでした PM としてしっかりと 発 揮 できていませんでした 本 人 コメントでは 警 戒 心 の 低 下 による 油 断 が 述 べられています PM のモニターはどのフラ イトでも 重 要 ですね 46. MYJ における Flap Placard Speed を 確 認 せずに Flap Lever をおろした 事 例 天 候 が 良 好 であったため Visual Approach RWY14 を 計 画 LNAV コースと 近 いコースを 飛 行 していた ため VNAV を 使 用 して 6,000ft まで 降 下 していきま した MVA のため 6,000ft で 一 旦 レベルオフし 降 下 の 指 示 がしばらく 来 なかったので エナジーコン トロールのため SPD を 200kt にコマンドし 次 の 降 下 に 備 えました 2,000ft への 降 下 のクリアランスがき たため MCP ALT 2,000ft を Set し Alt Intervention Switch を Push し 降 下 を 開 始 しました ここで CDU に Direct MADON を Set しました VNAV はこの 時 Flap Up SPD をコマンドしたが 減 速 が 早 すぎると 感 じて 240kt へ SPEED INTV し 増 速 しました ここで 空 港 等 の 位 置 を 確 認 しながらアプローチを 継 続 しま した MADON すぎ UNSHU までには FLAP5 にす る 旨 を 共 通 認 識 として 持 ちつつ タイミングを 合 わ せて 減 速 を 行 っていきました UNSHU では Flap5 の CONFIG になっていたと 記 憶 しています SPD は 220kt 前 後 から 減 速 をしている 状 況 でありました 途 中 タイミングが 不 確 かでありますが VNAV が 外 れ A/P モードが CWS P になったため パスにそった 降 下 をするために V/S に 変 更 しました ブリーフィン グでは 興 居 島 の Abeam OM481 までには Gear を 降 ろ す 旨 を 伝 えていたが 減 速 が 思 ったよりも 遅 く 若 干 エネルギーが 多 いと 感 じ 少 し 高 くなりそうになっ ているため 早 めに Config. 作 っていきます とイン テンションの 変 更 を 伝 えて 3,100ft 通 過 前 後 でギア ダウンをオーダーしたと 思 います その 後 に TWR へのハンドオフが ATC からきました 早 めに CONFIG をセットし 安 定 させたいと 思 い ATC コンタ クトをスタンバイしてもらい FLAP 15 をオーダーし ました SPD が 203kt だった 為 オーダーミスにすぐ に 気 付 き STAN BY! といい FLAP5 に 戻 しまし た ここで PF であるにも 関 わらず 慌 てたため 左 手 は Flap の 方 に 伸 びてしまいました 操 作 自 体 は PM の 手 が 動 いていたような 記 憶 ですが PF, PM の Area of Responsibility としては 誤 ったオペレーショ ンでした Current SPD は Maximum Operating Speed (RED and BLACK)の Bar にはかからなかったよう に 見 えたものの Lever は 15 に 入 ったと 思 われます 当 日 の 天 気 は 良 く コミュニケーション 等 には 特 に 問 題 はありませんでした 低 高 度 での 予 期 せぬモー ドの 変 化 と ATC 等 の 輻 輳 による 急 激 なワークロー ドの 増 加 に 対 応 しきれなかった 事 が 問 題 でありまし た タワーのハンドオフやモードの 変 化 トラフィ ック 等 Visual Approach に 関 しては 特 に 通 常 の Instrument Approach よりもさらに 余 裕 を 持 ってタス 20