001平成28年度後期授業料免除について

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1 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 について * 授 業 料 免 除 申 請 と 同 時 に 受 付 ける 東 日 本 大 震 災 被 災 者 の 方 向 けの 支 援 制 度 ( 在 学 生 のみ)もあります * 授 業 料 免 除 授 業 料 徴 収 猶 予 入 学 料 免 除 入 学 料 徴 収 猶 予 及 び 東 日 本 大 震 災 被 災 者 の 方 向 けの 支 援 制 度 は それぞれに 申 請 手 続 きが 必 要 です 1. 申 請 資 格 修 業 年 限 以 内 ( 休 学 期 間 を 除 く)の 者 で 経 済 的 理 由 により 授 業 料 の 納 付 が 困 難 であり かつ 学 業 成 績 優 秀 と 認 められる 者 又 は 6ヶ 月 以 内 ( 新 入 生 は1 年 以 内 )に 学 資 負 担 者 が 死 亡 するか 風 水 害 などで 学 資 負 担 者 か 学 生 本 人 が 被 災 した 者 2. 免 除 の 取 扱 い ⑴ 年 度 を 二 期 ( 前 期 後 期 )に 分 け 申 請 に 基 づき 選 考 機 関 の 議 を 経 て 学 長 が 許 可 する ⑵ この 場 合 免 除 の 額 は 納 付 すべき 授 業 料 ( 半 期 分 )の 全 額 又 は 半 額 とする 3. 授 業 料 免 除 関 係 書 類 ( 申 請 書 添 付 資 料 一 覧 ) 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 について 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 申 請 要 項 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式 1 家 庭 調 書 様 式 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 在 学 証 明 書 及 び 授 業 料 免 除 状 況 等 証 明 書 -- 様 式 4( 申 請 者 本 人 は 必 要 ありません) 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 様 式 5( 留 学 生 及 び 修 業 年 限 超 過 者 は 要 提 出 ) 授 業 料 免 除 申 請 書 類 受 領 書 不 足 書 類 請 求 書 様 式 6 本 人 の 奨 学 金 は 貸 与 給 付 の 別 なく 所 得 として 算 入 しません 4. 提 出 書 類 授 業 料 免 除 申 請 要 項 を 参 照 結 果 返 信 用 封 筒 として 長 形 3 号 の 封 筒 を 添 付 すること * 返 信 用 封 筒 には 返 送 先 の 住 所 と 本 人 氏 名 を 明 記 し392 分 の 切 手 を 貼 ること * 先 に 入 学 料 免 除 の 申 請 書 類 及 び 添 付 書 類 を 提 出 した 場 合 は 様 式 1のみ 提 出 して 下 さい * 問 い 合 わせ 不 足 書 類 の 提 出 の 際 には 受 付 番 号 が 必 須 です 5. 申 請 方 法 等 申 請 方 法 郵 送 本 人 持 参 ( 代 理 人 は 不 可 ) * 郵 送 の 場 合 には 申 請 受 付 返 信 用 に 返 信 先 を 明 記 した 通 常 はがきを 同 封 すること 申 請 期 間 平 成 28 年 9 月 1 日 ( 木 )~9 月 30 日 ( 金 )( 持 参 の 場 合 土 日 曜 日 及 び 祝 日 を 除 く) 受 付 時 間 9 時 ~17 時 (12 時 ~13 時 を 除 く) 申 請 場 所 学 生 キャリア 支 援 課 郵 送 先 は 下 部 参 照 6. 結 果 について 平 成 28 年 12 月 上 旬 頃 通 知 予 定 * 添 付 された 長 形 3 号 の 返 信 用 封 筒 に 入 れて 送 付 します 7. 注 意 ( 必 ずご 確 認 ください) 提 出 された 書 類 は 返 却 しません 受 付 番 号 を 必 ず 控 えてください 許 可 不 許 可 の 決 定 までは 授 業 料 を 納 付 しないこと ( 預 金 口 座 振 替 の 手 続 きをしている 者 については 免 除 の 決 定 があるまで 引 き 落 としません ) 提 出 期 間 を 過 ぎた 書 類 や 不 備 のある 書 類 は 原 則 として 受 理 しない 申 請 日 までに 発 行 されない 書 類 等 がある 場 合 は その 旨 担 当 に 申 し 出 ること 必 要 書 類 をコピー 等 で 提 出 する 場 合 A4 版 にそろえること また 原 本 がA4サイズ 以 外 の 場 合 には A4サイズの 紙 を 台 紙 として 貼 り 付 けて 提 出 すること ( 縮 小 拡 大 は 問 題 なし) 外 国 人 留 学 生 は 独 立 生 計 で 申 請 すること (ただし 日 本 在 住 の 同 一 生 計 者 がいる 場 合 はその 者 を 含 む) 大 学 が 必 要 と 認 めるときは 例 示 したもの 以 外 に 書 類 を 求 めることがある 問 い 合 わせ 先 送 付 先 東 京 都 文 京 区 大 塚 お 茶 の 水 女 子 大 学 学 生 キャリア 支 援 課 授 業 料 免 除 担 当 TEL FAX メールアト レス

2 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 申 請 要 項 目 次 Ⅰ 申 請 書 及 び 家 庭 調 書 について 2 Ⅱ 所 得 証 明 書 及 び 収 入 証 明 関 係 書 類 について 4 Ⅲ 家 計 控 除 に 関 する 書 類 について 6 Ⅳ 住 民 票 及 び 独 立 生 計 について 8 Ⅴ 授 業 料 免 除 に 係 る 特 別 措 置 ( 推 薦 書 )について 9 ( 留 学 生 及 び 修 業 年 限 超 過 者 は 必 ず 参 照 ください) Ⅵ 成 績 証 明 書 申 請 書 類 チェック 表 Q&A 10 1

3 Ⅰ 申 請 書 及 び 家 庭 調 書 について 1. 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式 1 ( 全 員 提 出 ) 申 請 者 及 び 保 証 人 は それぞれ 本 人 が 記 名 捺 印 すること なお 保 証 人 は 日 本 在 住 の 方 に 限 ります 休 学 は 修 業 年 限 に 算 入 しませんので 休 学 をしていた 方 は 理 由 と 期 間 を 記 入 してください 2. 家 庭 調 書 様 式 ( 全 員 提 出 ) 家 庭 調 書 記 入 に 関 する 注 意 事 項 様 式 2-1 出 身 大 学 学 部 学 科 欄 は 学 部 入 学 者 は 記 入 不 要 です 編 入 生 と 大 学 院 への 今 年 度 入 学 者 は 受 験 当 時 の 所 属 を 記 入 してください 以 下 の 記 入 は 可 能 な 限 り 平 成 28(2016) 年 10 月 1 日 現 在 ( 予 定 )の 状 況 で 記 入 してください 1 家 族 状 況 就 学 者 とそれ 以 外 の 家 族 に 分 けて 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 を 同 じくする 者 全 員 を 記 入 してください 区 分 欄 には 家 計 支 持 者 と 同 居 している 場 合 は 別 居 の 場 合 には を 記 入 してくださ い ( 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 者 の 場 合 家 計 支 持 者 に をつけて 実 家 にいる 人 を にしてください) 結 婚 等 の 理 由 で 生 計 を 同 じくしていなくとも 父 母 欄 は 必 ず 記 入 してください 父 又 は 母 が 何 らかの 理 由 で 世 帯 にいない 場 合 は 氏 名 及 びその 不 在 の 理 由 ( 死 別 生 別 等 ) を 記 入 し てください ( 母 子 父 子 家 庭 の 場 合 は7Pを 参 照 ) 同 一 の 住 居 に 居 住 している 家 族 は 原 則 として 同 一 世 帯 と 考 えます 但 し 次 の 場 合 は 同 一 の 住 所 に 居 住 していなくても 同 一 世 帯 と 考 えます 1 父 母 又 は 父 母 に 準 じて 家 計 を 支 えている 者 が 勤 務 地 の 関 係 で 別 居 しているとき 2 就 学 又 は 病 気 療 養 等 のため 一 時 別 居 しているとき 外 国 人 留 学 生 については 独 立 生 計 で 申 請 してください (ただし 日 本 在 住 の 同 一 生 計 者 が いる 場 合 にはその 者 を 含 む)(8P 下 段 も 参 照 ) 職 業 及 び 勤 務 先 は 具 体 的 に 記 入 してください ( 年 金 受 給 者 専 業 主 婦 パートタイム 等 でも 記 入 してください ) 同 一 世 帯 内 で 平 成 28(2016) 年 4 月 から 平 成 28(2016) 年 9 月 末 日 までに 退 職 した 者 がいる 場 合 ( 予 定 を 含 む)は 退 職 した 会 社 名 と 退 職 年 月 日 を 記 入 してください ( 転 職 の 場 合 は 新 旧 会 社 名 及 び 退 職 就 職 年 月 日 をそれぞれ 記 入 してください ) 2 免 除 申 請 理 由 授 業 料 の 支 払 いが 困 難 であるという 理 由 を 詳 細 に 分 かりやすく 書 いてください 免 除 申 請 理 由 のないものは 受 理 しません 申 請 の 際 これに 基 づいて 詳 しい 家 計 状 況 を 聴 取 します 書 ききれない 場 合 は 別 紙 (A4 様 式 自 由 )に 続 けて 記 入 してください 曖 昧 な 箇 所 がある 場 合 別 紙 に 追 加 して 書 いてもらう 場 合 があります また 特 別 な 事 由 や 特 記 事 項 があると 判 断 した 場 合 は 別 に 証 明 書 若 しくは 申 立 書 を 書 いてもらうことになります 3 特 殊 事 情 申 請 者 の 方 の 家 計 において 特 に 考 慮 すべき 事 情 があるかどうかをチェックする 欄 です 該 当 す る 場 合 にはチェックをし 家 計 控 除 に 関 する 書 類 を 添 付 してください 2

4 様 式 申 請 者 本 人 の 経 済 状 況 アルバイト 欄 は その 期 間 の 収 入 の 合 計 額 を 記 入 してください( 定 期 不 定 期 を 問 わずアルバイ ト 先 が2つ 以 上 ある 場 合 はその 合 計 額 ) また 源 泉 徴 収 票 又 は 給 与 支 給 証 明 書 様 式 3-1 又 は 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 3-2 を 提 出 してください 提 出 できない 時 は その 理 由 を 記 入 してください (4Pを 参 照 ) 様 式 授 業 料 免 除 実 施 状 況 本 欄 は 学 部 新 入 生 以 外 は 必 ず 記 入 してください 大 学 院 生 及 び 編 入 学 生 の 場 合 で 国 立 大 学 に 在 籍 していた 場 合 には 必 ず 記 入 して 下 さい 6 経 済 状 況 ( 外 国 人 留 学 生 独 立 生 計 者 のみ) 申 請 前 年 度 及 び 申 請 年 度 の 実 際 の 収 入 状 況 ( 見 込 ) 及 び 支 出 状 況 ( 見 込 )についてわかりやす く 記 入 して 下 さい 留 学 生 などで 仕 送 りがある 場 合 にはこちらに 明 記 してください 記 入 された 生 活 状 況 が 提 出 された 収 入 に 関 する 書 類 とかい 離 している 場 合 には 改 めて 話 をお 伺 いする 場 合 がありますので ありのままを 記 入 して 下 さい 3

5 Ⅱ 所 得 証 明 書 及 び 収 入 証 明 関 係 書 類 について 1. 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 ( 就 学 者 を 除 く18 歳 以 上 の 者 は 全 員 提 出 ) 市 区 町 村 役 場 発 行 ( 申 請 前 3ヶ 月 以 内 のもの コピー 不 可 ) 所 得 証 明 書 は その 世 帯 が 得 る 収 入 を 知 る 上 で 必 要 なものです これにより 所 得 に 関 する 書 類 が 遺 漏 なく 提 出 されているかを 調 べます 提 出 に 際 し 下 記 に 留 意 してください 提 出 が 必 要 な 者 全 員 ( 就 学 者 を 除 く) ただし 就 学 者 でも 本 人 及 び 配 偶 者 については 所 得 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 を 提 出 下 さい 3 月 申 請 は 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 ) 9 月 申 請 は 平 成 28 年 度 ( 平 成 27 年 分 )のものを 提 出 し てください ( 当 年 度 のものは5 月 以 降 に 発 行 されるため 前 期 における 源 泉 徴 収 票 等 との 年 のズレは 致 し 方 ありません ) 所 得 証 明 書 は 市 区 町 村 役 場 の 書 式 で 構 いませんが 書 式 内 に 給 与 給 与 外 所 得 別 の 収 入 金 額 配 偶 者 控 除 扶 養 人 数 が 明 記 されているものとします 2. 所 得 に 関 する 書 類 ( 該 当 する 収 入 に 応 じて 提 出 ) (1~11の 全 ての 書 類 はコピーしたもの 可 ) 家 計 評 価 額 を 算 出 する 上 で 必 要 なものです 書 類 に 不 備 があると 算 定 ができなくなりますので 該 当 する 者 のいる 世 帯 は 別 紙 のチェック 表 で 不 足 書 類 の 確 認 をしてください 外 国 人 留 学 生 については 本 人 及 び 日 本 在 住 の 同 一 生 計 者 分 のみ 提 出 してください 1 給 与 所 得 者 がいる 場 合 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 27 年 分 ) 等 勤 務 先 発 行 源 泉 徴 収 票 か 様 式 3-1 給 与 支 給 証 明 書 等 平 成 27 (2015) 年 1 月 から12 月 までの 収 入 金 額 が わかる 書 類 を 提 出 してください 給 与 支 給 証 明 書 の 場 合 勤 務 先 の 印 があるものとします 平 成 28 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 した 場 合 は 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 と 申 請 月 直 近 の 給 与 明 細 書 又 は 給 与 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 ( 勤 務 先 発 行 )を 提 出 してください 2 給 与 以 外 の 所 得 者 がいる 場 合 確 定 申 告 書 ( 平 成 27 年 分 ) 本 人 所 持 商 工 農 林 水 産 業 不 動 産 著 述 業 外 交 員 等 給 与 以 外 の 所 得 がある 世 帯 利 子 配 当 家 賃 等 の 収 入 がある 世 帯 及 び 複 数 から 給 与 を 得 ている 場 合 は 確 定 申 告 書 の 控 ( 写 )を 提 出 してくだ さい 電 子 申 請 などで 受 付 印 がない 場 合 は その 理 由 を 明 記 しておくこと 3 本 人 がアルバイト 等 をしている 場 合 給 与 支 給 証 明 書 様 式 等 勤 務 先 発 行 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 には 様 式 の 提 出 は 不 要 です 源 泉 徴 収 票 がない 場 合 1の 給 与 所 得 者 の 場 合 に 準 じて 勤 務 先 に 依 頼 し 作 成 してください また 様 式 3-2については 昨 年 と 同 じ 仕 事 で 収 入 に 変 化 がない 場 合 には 提 出 不 要 です 平 成 28 年 1 月 以 降 に 職 についた 場 合 の 収 入 については 様 式 3-2 等 を 提 出 してください 所 定 の 様 式 で 発 行 され 難 い 場 合 は 給 与 明 細 等 1 年 間 の 収 入 がわかる 書 類 を 提 出 してください ( 家 庭 調 書 様 式 2-2 経 済 状 況 欄 に 明 記 してください ) 4

6 4 年 金 受 給 者 がいる 場 合 年 金 源 泉 徴 収 票 等 社 会 保 険 庁 発 行 年 金 源 泉 徴 収 票 年 金 額 改 定 通 知 書 年 金 振 込 通 知 書 のうちいずれかの 年 金 支 給 額 がわかるも のを 提 出 してください 2か 所 以 上 から 年 金 をもらっている 場 合 は その 全 ての 書 類 を 提 出 し てください (この 年 金 には 遺 族 年 金 も 含 まれます) 5 無 収 入 者 がいる 場 合 無 職 証 明 書 民 生 委 員 発 行 又 は 非 課 税 証 明 書 市 区 町 村 役 場 発 行 ここでいう 無 収 入 者 とは18 歳 以 上 で 収 入 がない 者 をいい 就 学 者 を 除 きます 大 学 等 進 学 見 込 者 の 場 合 は 予 備 校 の 在 学 証 明 書 等 で 代 用 しても 構 いません 該 当 者 がいる 場 合 は 現 在 の 生 活 費 の 出 所 を 家 庭 調 書 様 式 2-1 免 除 申 請 理 由 欄 に 必 ず 記 入 してください 6 失 業 者 がいる 場 合 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 公 共 職 業 安 定 所 発 行 失 業 中 の 者 で 失 業 保 険 を 受 給 している 場 合 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 )を 提 出 してくださ い その 際 家 庭 調 書 様 式 2-1 免 除 申 請 理 由 欄 に 就 業 の 見 通 しも 記 入 してください 7 生 活 保 護 を 受 給 している 場 合 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 福 祉 事 務 所 発 行 8 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 している 場 合 児 童 扶 養 手 当 証 書 市 区 町 村 役 場 発 行 7 8について 受 給 金 額 がわかるものを 提 出 してください 9 遺 族 年 金 等 年 金 額 改 定 通 知 書 等 日 本 年 金 機 構 等 遺 族 年 金 を 受 給 している 場 合 は 年 金 額 改 定 通 知 書 又 は 年 金 振 込 通 知 書 を 提 出 してください 10 一 時 所 得 がある 場 合 支 払 通 知 書 退 職 時 勤 務 先 生 命 相 互 保 険 会 社 発 行 他 平 成 28(2016) 年 4 月 から6か 月 以 内 に 支 払 われた 保 険 金 退 職 金 退 職 一 時 金 資 産 の 譲 渡 に よる 所 得 及 び 山 林 所 得 がある 場 合 は 支 払 われた 日 金 額 が 明 記 された 書 類 を 提 出 してくだ さい その 他 病 気 による 保 険 金 の 支 払 いなどについても 金 額 のわかるものを 提 出 してくだ さい 退 職 した 場 合 は 辞 令 等 退 職 したことが 分 かる 書 類 を 添 付 してください 11 最 近 6か 月 以 内 に 勤 務 先 の 変 動 があった 者 がいる 場 合 当 該 証 明 書 勤 務 先 発 行 同 一 世 帯 に 就 職 又 は 転 職 した 者 がいる 場 合 その 給 与 の 分 かる 書 類 ( 給 与 明 細 採 用 決 定 通 知 等 )を 提 出 してください 退 職 した 場 合 辞 令 ( 写 ) 等 退 職 したことが 分 かる 書 類 を 提 出 し 退 職 一 時 金 がある 場 合 は 金 額 が 明 記 された 書 類 を 提 出 してください 5

7 Ⅲ 家 計 控 除 に 関 する 書 類 について 住 宅 ローン 等 の 借 入 金 は 控 除 の 対 象 とはならないため 一 切 添 付 する 必 要 はありません 1. 家 計 控 除 に 関 する 証 明 書 ( 該 当 者 のみ 提 出 ) これらの 書 類 は 家 計 控 除 額 を 算 出 する 上 で 必 要 なものです 提 出 されなければ 控 除 の 対 象 とは なりません よって 下 記 の 事 項 に 該 当 する 者 のいる 世 帯 は 家 庭 調 書 に 該 当 者 現 在 の 状 況 家 計 に 与 える 影 響 等 を 詳 細 に 記 入 してください 1 障 害 者 ( 被 爆 者 )がいる 場 合 障 害 者 ( 被 爆 者 ) 手 帳 ( 写 ) 本 人 所 持 (コピー 可 ) 氏 名 及 び 障 害 の 程 度 が 分 かる 部 分 を 提 出 してください ( 表 紙 のみは 不 可 ) 2 長 期 療 養 者 ( 要 介 護 認 定 者 を 含 む)がいる 場 合 診 断 書 等 証 明 書 医 療 機 関 等 発 行 ( 診 断 書 はコピー 不 可 ) 療 養 支 出 金 額 の 明 示 された 領 収 書 本 人 所 持 (コピー 可 ) 長 期 療 養 者 の 定 義 申 請 時 現 在 において6か 月 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 の 者 または 療 養 見 込 の 者 をいいます ( 申 請 時 現 在 において 完 治 している 者 は 認 められません ) 療 養 にかかった 支 出 金 額 の 明 示 された 書 類 ( 申 請 時 から 過 去 6ヶ 月 分 のみ 有 効 )を 提 出 してく ださい ( 上 限 200 万 )ただし 健 康 保 険 等 によって 医 療 給 付 を 受 ける 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 によって 補 填 される 金 額 は 除 きます この 場 合 長 期 にわたって 療 養 を 必 要 とすることが 書 か れた 医 師 の 診 断 書 等 証 明 書 を 添 付 してください ( 過 去 6か 月 の 支 出 金 額 が 大 学 側 でわからな い 場 合 控 除 されませんので 必 ず 支 出 金 額 のわかる 書 類 を 提 出 してください ) 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 者 の 定 義 通 知 書 ( 写 )を 提 出 の 上 介 護 サ-ビスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 金 が 明 示 された 書 類 ( 申 請 時 から 過 去 6か 月 分 のみ 有 効 )を 提 出 してください 3 家 計 支 持 者 が 別 居 している 場 合 単 身 赴 任 経 費 関 係 書 類 本 人 所 持 (コピー 可 ) 家 計 支 持 者 が 勤 務 の 関 係 等 で 世 帯 とは 別 居 して 生 計 を 営 んでいる 場 合 住 居 費 及 び 光 熱 水 費 の 領 収 書 ( 写 )を 提 出 してください ( 所 得 から 控 除 されます) 但 し 電 話 料 金 交 通 費 会 社 負 担 経 費 を 除 きます また 勤 務 先 の 辞 令 ( 写 ) 等 別 居 を 強 い られている 理 由 の 分 かる 書 類 も 添 付 してください 4 就 学 者 がいる 場 合 ( 申 請 者 本 人 は 提 出 不 要 ) 在 学 証 明 書 所 属 学 校 発 行 (コピー 不 可 ) 同 一 世 帯 内 で 私 立 高 校 生 高 等 専 門 学 校 生 専 修 学 校 生 大 学 生 ( 大 学 院 生 を 含 む ) 自 宅 外 通 学 の 公 立 高 校 生 がいる 場 合 は 在 学 証 明 書 を 提 出 してください また 本 人 以 外 の 就 学 者 が 日 本 の 国 立 学 校 に 在 学 している 場 合 は 在 学 証 明 書 及 び 授 業 料 免 除 状 況 等 証 明 書 様 式 4 を 提 出 してください 5 火 災 風 水 害 等 の 被 害 を 受 けた 場 合 罹 災 被 災 証 明 書 市 区 町 村 役 場 消 防 署 発 行 火 災 風 水 害 等 で 被 害 を 受 けたため 支 出 が 増 大 又 は 収 入 が 減 少 し 著 しく 困 窮 状 態 におかれ た 場 合 は 罹 災 被 災 証 明 書 を 提 出 してください また 被 害 額 の 算 定 できる 書 類 ( 領 収 書 見 積 書 等 )を 添 付 してください 被 害 額 不 明 の 場 合 控 除 されません 申 請 時 から 過 去 6か 月 以 内 に 被 災 したために 支 出 増 又 は 収 入 減 と 認 められる 金 額 とします ただし 保 険 損 害 賠 償 等 により 補 てんされる 金 額 を 除 きます 6

8 6 母 子 父 子 世 帯 の 場 合 既 に 生 別 又 は 死 別 したことによる 場 合 は 家 庭 調 書 様 式 2-1 家 族 状 況 欄 に 明 記 してく ださい その 際 に 遺 族 年 金 及 び 児 童 扶 養 手 当 等 の 受 給 に 関 しては5Pに 例 示 した 所 得 に 関 す る 証 明 書 類 を 提 出 していただくことになります 以 下 生 別 の 場 合 と 死 別 の 場 合 で 必 要 と 考 えられる 資 料 を 例 示 しますので 確 認 してください 生 別 の 場 合 児 童 扶 養 手 当 養 育 費 などを 受 け 取 っている 場 合 にはその 旨 を 家 庭 調 書 へ 記 入 し 年 額 を 記 入 して 下 さい 死 別 の 場 合 遺 族 年 金 を 受 給 している 場 合 は 遺 族 年 金 源 泉 徴 収 票 又 は 金 額 改 定 通 知 書 の 写 しを 提 出 してく ださい 申 請 時 から 過 去 6か 月 以 内 に 家 計 支 持 者 が 死 亡 した 場 合 は 死 亡 診 断 書 ( 写 )または 戸 籍 謄 本 を 提 出 してください ( 新 入 生 の 場 合 は1 年 以 内 ) その 他 の 取 扱 住 民 票 上 同 一 世 帯 に 所 属 している 場 合 には 母 子 父 子 世 帯 であるとは 原 則 認 められませんので 実 際 には 別 居 して 事 実 上 母 子 父 子 家 庭 である 場 合 は 弁 護 士 の 証 明 又 は 民 生 委 員 の 証 明 書 等 実 情 の 分 かる 書 類 を 提 出 してください 7

9 Ⅳ 住 民 票 及 び 独 立 生 計 について 1. 住 民 票 ( 留 学 生 は 登 録 原 票 記 載 事 項 証 明 書 )( 全 員 提 出 ) 市 区 町 村 役 場 発 行 ( 申 請 前 3ヶ 月 以 内 ) この 書 類 は 世 帯 人 員 の 把 握 及 び 居 住 地 の 確 認 に 使 用 する 書 類 です この 書 類 により 同 一 生 計 の 家 族 の 人 数 を 決 定 します この 提 出 に 際 し 下 記 の 事 項 に 留 意 してください 同 一 世 帯 全 員 の 住 民 票 を 提 出 してください コピーは 不 可 ( 世 帯 全 員 の 住 民 票 の 原 本 と 相 違 ないことを 証 明 する 等 が 記 載 されているものとします ) 住 民 票 記 載 の 住 所 が 現 実 に 居 住 している 住 所 と 異 なる 者 は 現 住 所 を 証 明 する 書 類 (アパートの 契 約 書 ( 写 ) 学 生 証 ( 写 ) 等 )を 添 付 してください 但 し 日 本 の 国 立 学 校 に 在 籍 する 学 生 は 様 式 4 で 証 明 されるためその 必 要 はありません 住 民 票 に 記 載 されている 者 であっても 実 際 は 結 婚 就 職 等 で 別 居 独 立 している 場 合 家 庭 事 情 欄 でその 旨 を 明 記 してください 外 国 人 留 学 生 の 場 合 外 国 人 留 学 生 は 本 人 及 び 日 本 在 住 の 同 一 生 計 者 の 登 録 原 票 記 載 事 項 証 明 書 を 提 出 してください ( 外 国 人 登 録 証 明 書 のコピー 不 可 ) 2. 独 立 生 計 者 認 定 に 係 る 書 類 ( 該 当 者 のみ) ( 注 : 留 学 生 は 日 本 国 内 で 結 婚 している 場 合 などを 除 き 独 立 生 計 者 と 考 えます) 次 のア~エのすべてに 該 当 する 学 生 は 独 立 生 計 を 営 んでいるものとして 認 定 し 本 人 の1 年 間 の 総 所 得 金 額 で 判 定 します また 配 偶 者 がいる 場 合 は 配 偶 者 の 収 入 も 含 めて 考 えます 外 国 人 留 学 生 は 実 際 の 状 況 にかかわらず 独 立 生 計 者 として 扱 います ( 日 本 に 配 偶 者 がいる 場 合 除 く) ア 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 ではない 者 イ 健 康 保 険 において 本 人 又 配 偶 者 が 被 保 険 者 になっている 者 ウ 父 母 等 と 別 居 している 者 ( 住 民 票 等 で 確 認 できること) エ 本 人 又 は 配 偶 者 に 収 入 があり その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ 所 得 証 明 書 が 発 行 される 者 独 立 生 計 者 ( 結 婚 等 による 理 由 も 含 む )として 申 請 する 場 合 ア~エの 事 項 を 証 明 するため 下 記 の 書 類 も 提 出 してください また 1ヶ 月 あたりの 平 均 収 支 額 を 様 式 2-3 に 記 入 して ください a. 本 人 ( 配 偶 者 がいる 場 合 は 配 偶 者 分 も)の 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 ( 写 ) 平 成 28 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 した 場 合 は 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 と 申 請 月 直 近 の 給 与 明 細 書 又 は 給 与 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 ( 勤 務 先 発 行 )を 提 出 してください b. 本 人 ( 配 偶 者 も 含 む)の 住 民 票 c. 本 人 ( 配 偶 者 がいる 場 合 には 配 偶 者 分 も)の 所 得 証 明 書 d. 本 人 ( 配 偶 者 も 含 む)の 保 険 証 ( 写 ) e. 独 立 生 計 となるまで 扶 養 していた 者 ( 父 母 等 )の 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 ( 写 ) 独 立 生 計 者 のうち 外 国 人 留 学 生 配 偶 者 に 扶 養 されている 者 又 は 所 得 金 額 により 父 母 等 に 扶 養 されていないことが 明 確 である 者 については eの 書 類 の 提 出 を 省 略 することができ ます 8

10 Ⅴ 授 業 料 免 除 に 係 る 特 別 措 置 ( 推 薦 書 )について 1. 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 様 式 5 ( 留 学 生 修 業 年 限 超 過 者 等 ) 1 留 学 生 (この 書 類 の 提 出 は 申 請 期 限 以 後 であっても 追 加 書 類 として 受 付 けます) この 書 類 は 外 国 人 留 学 生 の 学 業 生 活 状 況 を 把 握 するために 必 要 なものです 本 学 の 指 導 教 員 (いない 場 合 は 補 導 教 員 学 科 主 任 等 )に 事 情 を 説 明 した 上 で 記 入 を 依 頼 してください 依 頼 に 際 し 下 記 の 事 項 に 留 意 して 記 入 してもらうようにしてください 前 記 の 出 願 資 格 を 満 たしていること 経 済 的 困 窮 度 特 に 申 請 者 の 生 活 費 の 収 支 状 況 2 修 業 年 限 を 超 過 した 者 等 ( 修 業 年 限 に 休 学 期 間 は 算 入 しない) 標 準 修 業 年 限 を 超 過 した 者 修 得 単 位 が 極 めて 少 ない 者 については 免 除 の 対 象 としません た だし 特 別 な 事 由 があると 認 められる 場 合 は 原 則 1 年 を 限 度 として 免 除 の 対 象 者 として 扱 いま すので その 事 情 を 指 導 教 員 に 書 いてもらい 提 出 してください 特 別 な 事 由 の 詳 細 につい ては 下 記 の 授 業 料 免 除 選 考 基 準 2の(3)を 参 照 ください 2 年 以 上 の 超 過 については 特 段 の 理 由 がない 限 りは 認 められません 修 業 年 限 学 部 生 4 年 博 士 前 期 2 年 ( 長 期 履 修 者 は 許 可 された 年 数 ) 博 士 後 期 3 年 授 業 料 免 除 選 考 基 準 2の(3) (3) 修 得 単 位 数 が 皆 無 若 しくは 極 めて 少 ない 者, 及 び 修 業 年 限 ( 大 学 院 にあっては 標 準 修 業 年 限 を いう 次 号 において 同 じ )を 超 えた 者 は, 免 除 の 対 象 としない ただし, 病 気 又 は 留 学 など 特 別 な 事 由 があると 認 められる 者 は, 指 導 教 員 等 の 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 に 基 づき, 特 例 として 免 除 の 対 象 とすることができるものとする 選 考 基 準 に 定 める 特 別 な 事 由 とは 下 記 のとおりです 該 当 する 場 合 には 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 様 式 5 を 提 出 してください 基 準 2の(3)において 病 気 又 は 留 学 など 特 別 な 事 由 があると 認 められる 者 とは, 次 の 各 号 に 定 める 事 例 により, 学 生 委 員 会 が 判 定 する なお, 原 則 として 留 年 者 に 関 しては 1 年 までの 者 を 対 象 とする ただし,(1)の 場 合 にあっては, 留 年 者 を 対 象 とすることは 出 来 ない (1) 病 気 ア 休 学 期 間 に 満 たない 病 気 のために 授 業 を 欠 席 し 単 位 修 得 が 出 来 なかった 場 合 イ 単 位 修 得 試 験 ( 追 試 再 試 を 含 む )の 当 日 に 病 気 により 単 位 修 得 が 出 来 なかった 場 合 (2) 留 学 ア 留 学 のため 単 位 修 得 が 出 来 なかった 場 合 イ 外 国 に 語 学 研 修 に 出 かけた 場 合 ( 研 修 期 間 が 概 ね 半 年 未 満 の 場 合 は 除 く ) (3) 大 学 院 生 の 論 文 作 成 研 究 テーマ, 研 究 方 法 等 本 人 の 側 の 事 情 によらない 理 由 で 留 年 した 場 合 (4)その 他 ア 国 又 は 地 方 公 共 団 体 等 の 求 めに 応 じ, 公 共 的 な 事 業 に 参 加 した 場 合 イ 学 資 負 担 者 の 不 在 や 被 保 護 世 帯 のため, 学 業 と 平 行 して 学 資 獲 得 のためのアルバイト 等 をし た 場 合 ウ 本 人 が 身 体 障 害 者 である 場 合 9

11 Ⅵ 成 績 証 明 書 申 請 書 類 チェック 表 Q&A 1. 成 績 証 明 書 ( 留 学 生 本 学 以 外 から 進 学 した 大 学 院 生 編 入 生 ) 出 身 学 校 発 行 (コピ ー 不 可 ) 学 業 成 績 優 秀 であるかどうかを 判 定 する 際 に 使 用 するものです 留 学 生 の 方 も 提 出 が 必 要 です また 学 部 新 1 年 生 ( 外 国 人 留 学 生 を 除 く )は 成 績 証 明 書 の 提 出 がない 場 合 入 試 課 で 高 校 時 の 成 績 を 調 べますのでその 旨 ご 了 承 ください 在 学 生 及 び 本 学 出 身 者 は 学 内 で 調 査 しますので 提 出 は 必 須 ではありません 2. 授 業 料 免 除 申 請 書 類 チェック 表 兼 不 足 書 類 請 求 書 様 式 6 ( 別 紙 ) 申 請 の 際 受 付 番 号 を 発 行 すると 同 時 に 書 類 に 不 備 がないかどうかを 最 終 確 認 するためのチ ェック 表 です あらかじめ 氏 名 欄 に 申 請 者 の 氏 名 を 記 入 した 上 で 提 出 してください 申 請 書 類 に 特 に 問 題 がな ければ 受 付 番 号 を 記 入 の 上 返 却 します 受 付 後 の 連 絡 にはこの 番 号 が 必 須 になりますので 紛 失 しないようにしてください 書 類 に 不 備 があった 場 合 不 足 書 類 請 求 書 となります 郵 送 の 場 合 には 同 封 していただいた 返 信 用 はがきに 受 付 番 号 を 印 刷 して 送 付 します 3.Q&A Q: 授 業 料 免 除 と 徴 収 猶 予 を 同 時 に 申 請 する 場 合 に 資 料 は 両 方 とも 全 てそろえる 必 要 が ありますか A: 授 業 料 免 除 の 申 請 をした 場 合 には 徴 収 猶 予 の 申 請 書 ( 徴 収 猶 予 要 項 参 照 )のみ 提 出 すれば 徴 収 猶 予 の 申 請 も 同 時 に 行 うことができます Q: 入 学 料 免 除 の 申 請 をした 場 合 に 授 業 料 免 除 申 請 資 料 は 両 方 とも 全 てそろえる 必 要 が ありますか A: 入 学 料 免 除 の 申 請 をした 場 合 には 入 学 料 免 除 申 請 書 のみ 提 出 すれば 他 の 添 付 書 類 は 省 略 することができます Q: 学 生 宿 舎 の 申 請 をした 場 合 に 授 業 料 免 除 ( 入 学 料 免 除 含 む)の 資 料 を 省 略 すること はできますか A: 宿 舎 については 申 請 受 付 時 期 及 び 必 要 資 料 で 異 なる 部 分 がありますので 省 略 はでき ません Q: 収 入 関 係 の 証 明 書 類 で 確 定 申 告 がまだ 終 わっていませんがその 場 合 には 前 年 のもの でも 構 いませんか A: 構 いません Q: 学 校 にも 通 っておらず 収 入 がない( 納 税 していない)18 歳 以 上 の 家 族 がいる 場 合 に は 収 入 の 証 明 書 は 不 要 ですか A: 証 明 書 は 必 要 です 無 収 入 ( 非 課 税 )であることを 市 区 町 村 が 発 行 する 所 得 証 明 書 ま たは 非 課 税 証 明 を 取 得 し 添 付 してください Q: 書 類 がすべて 揃 わない 場 合 には 申 請 はできませんか A: 国 立 学 校 に 在 籍 する 兄 弟 の 在 学 証 明 等 については 受 付 期 間 の 終 了 後 に 提 出 することに なっていますので 書 類 がそろわない 場 合 には 受 付 期 間 内 に 窓 口 へご 相 談 ください Q: 住 宅 ( 車 両 ) 購 入 等 に 伴 う 借 入 金 の 返 済 のために 支 払 いが 困 難 である 場 合 に 申 請 はできま すか A: 申 請 は 可 能 です ただし 借 入 金 や 住 宅 ローンについては 証 拠 書 類 を 添 付 しても 家 計 所 得 から 控 除 されませんので 注 意 してください 10

12 様 式 1 平 成 28 年 度 後 期 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 徴 収 猶 予 も 申 請 する 場 合 は 別 の 申 請 書 が 必 要 です 尚 授 業 料 免 除 申 請 のみで 結 果 発 表 まで 授 業 料 は 徴 収 猶 予 されます 申 請 日 平 成 年 月 日 お 茶 の 水 女 子 大 学 長 殿 授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 書 を 別 途 提 出 する しない 入 学 料 免 除 申 請 有 無 後 期 授 業 料 を 免 除 くださるよう 保 証 人 連 署 のうえ 別 紙 家 庭 調 書 を 添 えて 申 請 いたし ます なお 申 請 中 はその 決 定 まで 授 業 料 の 徴 収 猶 予 を 合 わせてお 願 いします 学 籍 番 号 学 部 研 究 科 学 科 コース 講 座 専 攻 年 年 ( 必 ず 記 入 してください) フリガナ 氏 名 印 本 人 現 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 番 号 メールアト レス ( 日 々チェックするもの) 氏 名 印 保 証 人 現 住 所 電 話 番 号 休 学 者 休 学 理 由 休 学 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 ~ 年 月 日 年 月 日 ~ 年 月 日

13 様 式 2 1 家 庭 調 書 出 身 ( 国 名 ) 大 学 大 学 院 学 部 研 究 科 本 人 住 居 大 学 等 1 家 族 状 況 区 分 欄 は 家 家 計 計 支 支 持 持 者 者 と と の 同 別 居 居 の 者 場 に 合 印 印 就 学 者 を 除 く 家 族 就 学 続 柄 氏 名 年 令 区 分 父 母 学 科 専 攻 昭 和 平 成 年 月 卒 業 自 宅 自 宅 外 職 業 勤 務 先 ( 所 属 ) 名 称 勤 続 年 数 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 や 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 となった 時 は 記 入 して 下 さい * 父 母 * 理 由 ( 死 亡 離 婚 無 職 ) その 年 月 ( 昭 和 平 成 年 月 ) 続 柄 氏 名 年 令 区 分 本 人 年 金 手 当 等 の 名 称 有 無 年 額 ( 平 成 27 年 度 ) 遺 族 年 金 の 受 給 有 無 児 童 扶 養 手 当 の 受 給 有 無 養 育 費 の 有 無 有 無 在 学 学 校 名 お 茶 の 水 女 子 大 学 立 学 年 年 年 年 年 年 者 立 立 2 免 除 申 請 理 由 3 特 殊 事 情 学 部 生 大 学 院 生 母 子 ( 父 子 ) 家 庭 障 害 者 長 期 療 養 者 単 身 赴 任 被 災 独 立 生 計 標 準 修 業 年 限 超 過 母 子 ( 父 子 ) 家 庭 障 害 者 長 期 療 養 者 単 身 赴 任 被 災 独 立 生 計 標 準 修 業 年 限 超 過

14 様 式 2ー2 申 請 者 本 人 の 経 済 状 況 について に をし 必 要 事 項 を 記 載 すること 4 経 済 状 アルバイト 等 収 入 について( 本 学 TA 常 勤 職 等 の 収 入 も 含 む) 平 成 27 年 1 月 ~ 平 成 27 年 12 月 アルバイト 等 をしている 収 入 の 合 計 額 ( 年 額 ) 給 与 支 給 証 明 書 または 源 泉 徴 収 票 等 の 有 無 無 しの 場 合 理 由 ( 必 須 ): アルバイト 等 をしていない 況 平 成 28 年 1 月 からの 状 況 ( 予 定 も 含 む) アルバイト 等 をしている 収 入 の 合 計 額 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 等 の 有 無 無 しの 場 合 理 由 ( 必 須 ): アルバイト 等 をしていない

15 [ 様 式 2ー3] 5 授 業 料 免 除 実 施 状 況 前 回 平 成 28 年 度 前 期 分 前 々 回 平 成 27 年 度 後 期 分 申 請 した ( 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 ) 申 請 しない 申 請 した ( 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 ) 申 請 しない 平 成 27 年 1 月 ~ 平 成 27 年 12 月 の 状 況 外 国 人 留 学 生 独 立 生 計 者 のみ 記 入 すること 6 経 済 状 況 一 ケ 月 あ た り の 平 均 収 入 月 額 奨 学 金 ( 名 称 ) 一 食 費 アルバイト( 職 種 ) 仕 送 り その 他 ( 具 体 的 に) ケ 月 あ た り の 平 均 支 出 住 居 費 交 通 費 書 籍 費 教 材 費 教 養 娯 楽 費 月 額 そ の 他 計 計 平 成 28 年 1 月 からの 状 況 ( 予 定 も 含 む) 外 国 人 留 学 生 独 立 生 計 者 のみ 記 入 すること 一 ケ 月 あ た り の 平 均 収 入 月 額 奨 学 金 ( 名 称 ) 一 ケ 食 費 アルバイト( 職 種 ) 仕 送 り その 他 ( 具 体 的 に) 月 あ た り の 平 均 支 出 住 居 費 交 通 費 書 籍 費 教 材 費 教 養 娯 楽 費 月 額 そ の 他 計 計

16 様 式 3-1 平 成 年 月 日 給 与 支 給 証 明 書 所 在 地 支 払 者 印 ( 氏 名 ) の 給 与 を 下 記 のとおり 支 給 したことを 証 明 する ( 平 成 27 年 ) 記 1 月 7 月 2 月 8 月 3 月 9 月 4 月 10 月 5 月 11 月 6 月 12 月 総 計 ( 参 考 ) 実 労 時 間 月 平 均 週 時 間 勤 務 ( 定 期 不 定 期 ) 今 後 の 予 定 ( 継 続 予 定 平 成 年 月 退 職 予 定 ) 貴 社 発 行 の 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 はこの 書 類 を 作 成 する 必 要 はありません 記 入 される 際 下 記 の 事 項 に 留 意 されるようお 願 いします 平 成 27 年 1 月 から12 月 に 支 給 した 給 与 ( 税 込 み 額 交 通 費 は 除 く )を 記 入 してください 総 計 欄 は 1 年 間 の 支 給 額 ( 税 込 み 額 交 通 費 は 除 く )を 記 入 してください 支 給 されなかった 月 がある 場 合 は 斜 線 等 を 引 いてください 訂 正 箇 所 がある 場 合 かならず 訂 正 印 を 押 してください

17 様 式 3-2 平 成 年 月 日 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 所 在 地 支 払 者 印 ( 氏 名 ) の 給 与 を 下 記 のとおり 支 給 した(する 見 込 みである) ことを 証 明 する ( 平 成 28 年 ) 記 1 月 7 月 2 月 8 月 3 月 9 月 4 月 10 月 5 月 11 月 6 月 12 月 総 計 ( 参 考 ) 実 労 時 間 月 平 均 週 時 間 勤 務 ( 定 期 不 定 期 ) 今 後 の 予 定 ( 継 続 予 定 平 成 年 月 退 職 予 定 ) 記 入 される 際 下 記 の 事 項 に 留 意 されるようお 願 いします 平 成 28 年 1 月 から12 月 に 支 給 又 は 支 給 見 込 みの 給 与 ( 税 込 み 額 交 通 費 は 除 く )を 記 入 してください 総 計 欄 は 1 年 間 の 支 給 額 ( 税 込 み 額 交 通 費 は 除 く )を 記 入 してください 支 給 されなかった 月 がある 場 合 は 斜 線 等 を 引 いてください 訂 正 箇 所 がある 場 合 かならず 訂 正 印 を 押 してください

18 様 式 4 在 学 証 明 書 及 び 授 業 料 免 除 状 況 等 証 明 書 ( 国 立 学 校 以 外 に 在 学 されている 方 はその 学 校 の 在 学 証 明 書 でも 構 いません) ( 申 請 者 本 人 はこの 書 類 を 提 出 する 必 要 はありません) 申 請 者 氏 名 在 学 校 名 学 部 研 究 科 等 学 籍 番 号 学 年 年 続 柄 現 住 所 この 証 明 書 は お 茶 の 水 女 子 大 学 に 在 学 している 学 生 ( 氏 名 ) 学 籍 番 号 が 授 業 料 免 除 入 学 料 免 除 等 の 申 請 をするために 必 要 な 書 類 ですので 申 請 者 の 下 記 事 項 について 証 明 をお 願 いします 1. 在 学 校 の 設 置 学 校 区 分 記 以 下 学 校 担 当 者 により 記 入 証 明 願 います 設 置 区 分 大 学 院 大 学 短 大 専 門 学 校 ( 専 門 課 程 ) 国 立 高 等 専 門 学 校 専 門 学 校 ( 高 等 課 程 ) 公 立 学 校 区 分 高 等 学 校 専 門 学 校 ( 一 般 課 程 ) 私 立 各 種 学 校 その 他 養 成 施 設 等 ( 大 学 校 訓 練 校 など) 2. 在 学 状 況 入 学 年 度 平 成 年 度 学 年 年 学 種 ( 大 学 のみ) 学 部 修 士 博 士 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 3. 前 年 度 の 授 業 料 免 除 状 況 今 年 度 入 学 のため 該 当 無 し 前 期 後 期 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 申 請 無 休 学 など 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 申 請 無 休 学 など 授 業 料 免 除 額 授 業 料 免 除 額 平 成 27 年 授 業 料 年 額 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 学 校 名 担 当 者 職 名 担 当 者 氏 名 * この 証 明 書 は 前 期 授 業 料 免 除 の 場 合 は4 月 1 日 以 降 後 期 授 業 料 免 除 の 場 合 は10 月 1 日 以 降 に 発 行 願 います * 貴 学 を 卒 業 又 は 修 了 した 学 生 が 連 続 して 大 学 院 に 入 学 進 学 した 場 合 には 実 施 状 況 を 証 明 願 います * 証 明 は 実 務 担 当 者 のもので 構 いません 押 印 も 私 印 で 問 題 ありません * この 証 明 書 に 関 するお 問 い 合 わせの 際 にはお 茶 の 水 女 子 大 学 学 生 キャリア 支 援 課 授 業 料 免 除 担 当 TEL へご 連 絡 ください 印

19 様 式 5 平 成 年 月 日 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 職 名 氏 名 印 所 属 学 生 氏 名 学 部 学 科 講 座 研 究 科 専 攻 年 推 薦 理 由 特 記 事 項

20 様 式 6 授 業 料 免 除 申 請 書 類 受 領 書 不 足 書 類 請 求 書 番 号 書 類 名 称 該 当 有 無 枚 数 請 求 枚 数 対 象 者 確 認 1 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式 1 有 本 人 必 須 1 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式 1 有 本 人 必 須 2 家 庭 調 書 様 式 有 本 人 必 須 2 家 庭 調 書 様 式 有 本 人 必 須 3 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 有 必 須 3 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 有 必 須 41 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 27 年 分 ) 等 有 無 41 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 27 年 分 ) 等 有 無 2 確 定 申 告 書 ( 平 成 27 年 分 )( 写 ) 有 無 2 確 定 申 告 書 ( 平 成 27 年 分 )( 写 ) 有 無 3 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 等 有 無 3 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 等 有 無 4 年 金 関 係 書 類 有 無 該 当 者 のみ 4 年 金 関 係 書 類 有 無 該 当 者 のみ 5 無 職 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 有 無 該 当 者 のみ 5 無 職 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 有 無 該 当 者 のみ 6 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 6 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 7 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 7 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 8 児 童 扶 養 手 当 証 書 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 8 児 童 扶 養 手 当 証 書 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 9 一 時 所 得 関 係 書 類 ( 退 職 金 保 険 金 等 ) 有 無 該 当 者 のみ 9 一 時 所 得 関 係 書 類 ( 退 職 金 保 険 金 等 ) 有 無 該 当 者 のみ 10 勤 務 先 異 動 関 係 書 類 有 無 該 当 者 のみ 10 勤 務 先 異 動 関 係 書 類 有 無 該 当 者 のみ 51 障 害 者 ( 被 爆 者 ) 手 帳 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 51 障 害 者 ( 被 爆 者 ) 手 帳 ( 写 ) 有 無 該 当 者 のみ 2 長 期 療 養 関 係 書 類 ( 診 断 書 等 領 収 証 ) 有 無 該 当 者 のみ 2 長 期 療 養 関 係 書 類 ( 診 断 書 等 領 収 証 ) 有 無 該 当 者 のみ 3 単 身 赴 任 経 費 関 係 書 類 ( 家 賃 光 熱 水 費 ) 有 無 該 当 者 のみ 3 単 身 赴 任 経 費 関 係 書 類 ( 家 賃 光 熱 水 費 ) 有 無 該 当 者 のみ 4 在 学 証 明 書 有 無 該 当 者 のみ 4 在 学 証 明 書 有 無 該 当 者 のみ 在 学 証 明 書 及 び 授 業 料 免 除 状 況 等 証 明 書 様 式 4 有 無 該 当 者 のみ 在 学 証 明 書 及 び 授 業 料 免 除 状 況 等 証 明 書 様 式 4 有 無 該 当 者 のみ 5 罹 災 被 災 証 明 書 有 無 該 当 者 のみ 5 罹 災 被 災 証 明 書 有 無 該 当 者 のみ 6 遺 族 年 金 書 類 等 父 子 母 子 世 帯 関 係 書 類 有 無 該 当 者 のみ 6 遺 族 年 金 書 類 等 父 子 母 子 世 帯 関 係 書 類 有 無 該 当 者 のみ 6 住 民 票 ( 外 国 人 は 登 録 原 票 記 載 事 項 証 明 書 ) 有 必 須 6 住 民 票 ( 外 国 人 は 登 録 原 票 記 載 事 項 証 明 書 ) 有 必 須 有 無 該 当 者 のみ 別 居 証 明 書 ( 契 約 書 ( 写 ) 学 生 証 ( 写 )) 有 無 該 当 者 のみ 7 健 康 保 険 証 ( 写 ) 等 独 立 生 計 者 認 定 書 類 有 無 該 当 者 のみ 該 当 者 のみ 留 学 生 は 必 須 7 健 康 保 険 証 ( 写 ) 等 独 立 生 計 者 認 定 書 類 有 無 本 人 8 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 様 式 5 有 無 本 人 9 成 績 証 明 書 有 無 本 人 10 申 請 書 類 チェック 表 別 居 証 明 書 ( 契 約 書 ( 写 ) 学 生 証 ( 写 )) 返 信 用 封 筒 ( 長 形 3 号 の 封 筒 に392 切 手 を 貼 付 し 住 所 本 人 氏 名 を 明 記 すること) 有 本 人 ( 本 人 分 ) 不 足 書 類 請 求 書 入 学 料 免 除 申 請 者 は 右 の にチェックを 入 れて 下 さい 入 学 料 免 除 申 請 者 ( 添 付 書 類 を 提 出 済 みの 者 )は 様 式 5を 除 く 以 下 の 書 類 提 出 不 要 3 種 類 のうち 必 ず1つ 提 出 する 該 当 有 無 該 当 者 のみ 留 学 生 は 必 須 8 授 業 料 免 除 の 特 別 措 置 に 係 る 推 薦 書 様 式 5 有 無 該 当 者 のみ 留 枚 数 請 求 枚 数 対 象 者 学 生 は 必 須 9 成 績 証 明 書 有 無 本 人 必 須 様 式 6 授 業 料 免 除 申 請 書 類 受 領 書 不 足 書 類 請 求 書 番 号 10 申 請 書 類 チェック 表 書 類 名 称 返 信 用 封 筒 ( 長 形 3 号 の 封 筒 に392 切 手 を 貼 付 し 住 所 本 人 氏 名 を 明 記 すること) 有 ( 学 生 キャリア 支 援 課 控 ) 不 足 書 類 請 求 書 入 学 料 免 除 申 請 者 は 右 の にチェックを 入 れて 下 さい 入 学 料 免 除 申 請 者 ( 添 付 書 類 を 提 出 済 みの 者 )は 様 式 5を 除 く 以 下 の 書 類 提 出 不 要 本 人 確 認 3 種 類 のうち 必 ず1つ 提 出 する 該 当 者 のみ 留 学 生 は 必 該 当 者 のみ 留 学 生 は 必 須 必 須 受 付 番 号 受 理 日 月 日 までに 提 出 してください お 茶 の 水 女 子 大 学 学 生 キャリア 支 援 課 授 業 料 免 除 担 当 氏 名 TEL FAX * 問 い 合 わせ 不 足 書 類 の 提 出 の 際 には 受 付 番 号 が 必 要 です 受 付 番 号 受 理 日 氏 名 月 日 までに 提 出 * 申 請 の 際 には 切 り 取 らずに 提 出 してください

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14.申請書類について(共通)中途 申 請 書 類 について(お 茶 大 SCC 除 く) 申 請 書 類 一 式 1 入 寮 願 ( 別 添 ) 2 入 寮 選 考 調 書 1 2( 別 添 ) 3 所 得 証 明 書 ( 市 区 町 村 役 場 発 行 のもの( 名 称 が 異 なる 場 合 あり)) 4 源 泉 徴 収 票 及 び 確 定 申 告 書 等 所 得 に 関 する 証 明 書 ( 写 しでも 可 ) 5 家 計 控

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