脳卒中に関わるケアマネージャーを始めとする在宅医療に関わる方々への資料

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1 Ⅰ 脳 卒 中 とは 1 脳 卒 中 の 主 な 種 類 と 原 因 脳 卒 中 = 脳 血 管 障 害 Stroke Cerebrovascular disease 脳 卒 中 とは 脳 の 血 管 に 異 常 ( 破 裂 閉 塞 )が 生 じて 中 枢 神 経 系 に 障 害 が 生 じる 病 態 の 総 称 である 脳 卒 中 は 以 下 の3つのタイプに 分 類 できる (1) 脳 内 出 血 (2)クモ 膜 下 出 血 (3) 脳 梗 塞 *(1)と(2)を 合 わせて 脳 出 血 ということがある 本 邦 では 脳 卒 中 のうち 脳 梗 塞 が 最 多 で 約 3/4を 占 める( 脳 卒 中 データバ ンク2009より) (1) 脳 内 出 血 動 脈 硬 化 によって 傷 ついた 脳 深 部 の( 微 小 ) 動 脈 が 破 裂 して 出 血 するもの 血 圧 が 急 激 に 上 昇 した 際 ( 運 動 時 用 便 時 入 浴 時 など)に 発 生 しやす い 頭 痛 気 分 不 快 意 識 障 害 片 麻 痺 などで 急 激 に 発 症 して 数 分 以 内 に 症 状 が 完 成 することが 多 い 好 発 部 位 は 被 殻 視 床 脳 幹 ( 橋 ) 小 脳 大 脳 皮 質 下 である 重 症 の 場 合 は 外 科 的 治 療 ( 血 腫 除 去 術 )を 行 う (2) クモ 膜 下 出 血 脳 表 面 のクモ 膜 下 腔 ( 軟 膜 とクモ 膜 の 間 )に 突 然 の 出 血 をきたすもので 脳 動 脈 瘤 の 破 裂 がその 原 因 の 約 8 割 を 占 める(これ 以 外 の 原 因 は 脳 動 静 脈 奇 形 もやもや 病 など) 突 然 の 激 しい 頭 痛 ( 頭 をハンマーで 殴 られたような 衝 撃 的 な 痛 み) 吐 き 気 意 識 障 害 で 発 症 する( 片 麻 痺 はないことが 多 い) 突 然 死 の 原 因 に もなりうる 脳 動 脈 瘤 の 発 生 ( 中 大 脳 動 脈 前 交 通 動 脈 などに 多 い)には 先 天 的 要 因 が 大 きい( 家 族 歴 があることが 多 い) 治 療 法 として クリッピング 術 ( 開 頭 手 術 による) コイリング 術 ( 血 管 内 治 療 による)がある (3) 脳 梗 塞 脳 動 脈 が 閉 塞 して それより 末 梢 部 への 血 液 供 給 が 途 絶 することで 脳 組 織 が 壊 死 するというもの その 原 因 から3つのタイプに 分 類 される - 1 -

2 1 アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 脳 の 太 い 動 脈 ( 主 幹 動 脈 という)が 動 脈 硬 化 によって 傷 つき 閉 塞 することで 発 症 する 比 較 的 広 い 範 囲 の 梗 塞 巣 が 生 じ その 発 症 もゆるやか( 数 時 間 かけて 進 行 する)なことが 多 い 2 ラクナ 梗 塞 脳 の 細 小 動 脈 ( 穿 通 枝 という)が 動 脈 硬 化 によって 傷 つき 閉 塞 す ることで 発 症 する 梗 塞 病 巣 は 径 15mm 以 下 であり 意 識 障 害 や 高 次 脳 機 能 障 害 を 伴 うことはない 比 較 的 予 後 のよい 脳 梗 塞 のタイ プである 3 心 原 性 脳 塞 栓 症 心 臓 疾 患 ( 心 房 細 動 弁 膜 症 人 工 弁 心 筋 症 心 内 膜 炎 など) があるため 心 臓 内 で 血 のかたまり( 栓 子 )が 形 成 されてしまい それが 脳 動 脈 にいたり 動 脈 を 閉 塞 することで 発 症 する 突 然 発 症 して 梗 塞 病 巣 も 大 きく 意 識 障 害 や 高 次 脳 機 能 障 害 を 伴 うこ とが 多 い * 一 過 性 脳 虚 血 発 作 (TIA) 脳 の 血 管 が 一 時 的 に 閉 塞 して 脳 梗 塞 と 同 様 の 症 状 が 出 現 するが 1 時 間 以 内 に 消 失 するもの 脳 梗 塞 の 本 格 的 な 発 作 の 前 兆 として とらえるべきである ノート - 2 -

3 2 脳 卒 中 の 危 険 因 子 について 脳 卒 中 の 危 険 因 子 は 修 正 できない 危 険 因 子 と 修 正 できる 危 険 因 子 と がある よって 脳 卒 中 を 予 防 するためには 修 正 できる 危 険 因 子 を 改 善 す るように 日 頃 から 注 意 していく 必 要 がある (1) 修 正 できない 危 険 因 子 1 年 齢 :55 歳 以 上 では 10 歳 ごとに 脳 卒 中 発 症 リスクが 約 2 倍 になる 2 性 別 : 男 性 は 女 性 よりも ハイ リスクである 3 脳 卒 中 の 家 族 歴 : 両 親 祖 父 母 に 脳 卒 中 の 既 往 がある 場 合 脳 卒 中 リスク が 高 くなる (2) 修 正 できる 危 険 因 子 1 高 血 圧 血 圧 が 高 いと 血 管 壁 が 強 い 刺 激 を 受 けることになり 傷 ついてしまう ( 動 脈 硬 化 になる) 高 血 圧 は 脳 卒 中 の 最 大 の 危 険 因 子 であり 血 圧 が 高 いほど 脳 卒 中 の 発 生 率 は 高 くなる 降 圧 剤 投 与 によって 脳 卒 中 の 発 症 が 減 少 することは 多 くの 臨 床 研 究 で 確 認 されている 高 齢 者 は 140/90mmHg 未 満 若 年 中 年 者 は 130/85mmHg 未 満 糖 尿 病 や 腎 障 害 合 併 例 には 130/80mmHg 未 満 が 推 奨 される( 脳 卒 中 治 療 ガイドライ ン 2009 から) 定 期 的 に 血 圧 を 測 定 する( 自 己 測 定 が 望 ましい 起 床 後 と 就 寝 前 ) 高 血 圧 の 合 併 症 を 眼 底 検 査 心 電 図 尿 検 査 などで 定 期 的 にチェック する 食 塩 を 摂 りすぎない( 理 想 的 には 塩 分 摂 取 量 を 6g/ 日 未 満 にする 薄 味 にする 減 塩 しょうゆを 使 うなど) 過 剰 なストレス( 精 神 的 身 体 的 )を 避 ける( 疲 れたら 無 理 をしない 気 分 転 換 をするなど) 急 激 な 寒 暖 差 を 避 ける( 暖 かい 部 屋 から 寒 い 廊 下 に 出 る 時 突 然 にクー ラーにあたるなど) 入 浴 の 際 は ぬるま 湯 にそっとゆっくりと 入 る(ぬるめの 湯 は 血 管 を 拡 張 する) 定 期 的 に 有 酸 素 運 動 ( 例 えば 散 歩 を 毎 日 30 分 間 )を 行 う 野 菜 果 物 魚 類 を 積 極 的 に 摂 るようにする(カリウムの 摂 取 が 望 まし い) 体 重 を 減 らす - 3 -

4 医 師 の 指 示 通 りに 降 圧 薬 を 内 服 する(カルシウム 拮 抗 剤 アンギオテ ンシンⅡ 受 容 体 拮 抗 薬 ACE 阻 害 薬 β 遮 断 薬 など) 2 糖 尿 病 ( 高 血 糖 ) 糖 尿 病 は インスリンの 作 用 不 足 によって 血 糖 値 が 上 昇 する 病 態 であ る 糖 尿 病 は 脳 卒 中 のうち 特 に 脳 梗 塞 の 危 険 因 子 として 重 要 である 空 腹 時 血 糖 が 110mg/dl 以 下 ヘモグロビン A1c(HbA1c= 過 去 約 1 カ 月 間 の 血 糖 値 を 反 映 する)が 5.8% 以 下 を 目 指 す 定 期 的 に 医 療 機 関 で 血 糖 を 測 定 する( 食 前 採 血 が 望 ましい) 糖 尿 病 の 合 併 症 を 眼 底 検 査 心 電 図 尿 検 査 などで 定 期 的 にチェック する 食 事 カロリーを 減 らす(エネルギー 摂 取 量 を 減 らす) 偏 食 傾 向 を 治 す(バランスのよい 食 事 摂 取 を 心 がける) 定 期 的 に 有 酸 素 運 動 ( 散 歩 ジョギングなど)を 行 う 規 則 正 しく 疲 れすぎない 生 活 を 送 るようにする 医 師 の 指 示 通 りに 経 口 血 糖 降 下 剤 を 内 服 またはインスリン 注 射 を 行 う(インスリン 注 射 を 行 っている 場 合 には 血 糖 自 己 測 定 が 望 ましい) (インスリン 注 射 を 行 っている 場 合 ) 低 血 糖 症 状 を 正 しく 理 解 して そ の 対 処 法 ( 例 えば アメをなめるなど)を 知 っておく ノート - 4 -

5 3 脂 質 異 常 症 脂 質 異 常 症 とは 高 コレステロール 血 症 ( 高 LDL-コレステロール 血 症 ) 高 トリグリセリド 血 症 ( 高 中 性 脂 肪 血 症 ) 低 HDL-コレステロール 血 症 を 指 す 高 コレステロール 血 症 が 脳 卒 中 のうち 特 に 脳 梗 塞 の 危 険 因 子 として 重 要 である 高 LDL-コレステロール 血 症 は 冠 動 脈 疾 患 ( 心 筋 梗 塞 狭 心 症 )の 危 険 因 子 としても 重 要 である 他 の 冠 動 脈 疾 患 の 危 険 因 子 ( 年 齢 高 血 圧 糖 尿 病 冠 動 脈 疾 患 の 家 族 歴 など)の 有 無 によって LDL-コレステロールの 目 標 値 は 異 なるが できれ ば LDL-コレステロール 120~160mg/dl 以 下 HDL-コレステロール 40mg/dl 以 上 トリグリセリド 150mg/dl を 目 指 すべきである( 動 脈 硬 化 性 疾 患 予 防 ガイドラインから) 動 物 性 脂 肪 ( 肉 や 乳 製 品 に 多 く 含 まれる)の 摂 りすぎに 注 意 する( 一 日 のコレステロール 摂 取 量 は 300g 以 下 にする) 食 物 線 維 ( 野 菜 海 そう 穀 類 豆 類 に 多 く 含 まれる)を 多 く 摂 る 植 物 油 大 豆 緑 黄 色 野 菜 を 多 く 摂 る 定 期 的 に 有 酸 素 運 動 を 行 う 4 心 房 細 動 などの 心 疾 患 心 房 細 動 は 脳 梗 塞 ( 心 原 性 脳 塞 栓 症 )の 危 険 因 子 である 心 臓 弁 膜 症 がない 患 者 における 心 房 細 動 のことを 非 弁 膜 症 性 心 房 細 動 (NVAF)という ワーファリン 内 服 による 抗 凝 固 療 法 を 行 うことで 脳 梗 塞 の 発 症 率 が 低 下 することが 確 認 されている ワーファリンを 適 切 に 内 服 して 定 期 的 に 医 師 の 診 察 を 受 ける 過 剰 なストレス( 精 神 的 身 体 的 )を 避 ける( 無 理 をしない) 心 症 状 ( 動 悸 息 切 れ めまい 胸 痛 など)が 出 現 したら すぐに 医 療 機 関 を 受 診 する 過 剰 な 水 分 摂 取 を 避 ける( 体 内 水 分 が 過 剰 になると 心 臓 に 負 担 がかか る) 医 師 の 指 示 通 りに ワーファリンを 内 服 定 期 的 にプロトロンビン 時 間 (INR)を 測 定 する INR を 2.0~3.0( 高 齢 者 では 1.6~2.6)にコント ロールする (ワーファリンを 内 服 している 場 合 )ビタミン K を 多 く 含 む 食 品 ( 納 豆 緑 色 野 菜 など)の 摂 取 を 避 ける (ワーファリンを 内 服 している 場 合 ) 出 血 傾 向 に 気 をつける( 打 撲 切 り 傷 で 出 血 しやすい) - 5 -

6 * 最 近 ワーファリンと 同 様 な 効 果 の 薬 として プラザキサという 薬 が 発 売 されている この 薬 は INRを 定 期 的 に 測 定 する 必 要 がなく また 食 物 との 相 互 作 用 がないため 食 品 の 摂 取 制 限 は 不 要 である 腎 機 能 が 低 下 している 患 者 には 効 きすぎることがあるので 注 意 を 要 する 5 喫 煙 喫 煙 は 脳 卒 中 のうち 特 に 脳 梗 塞 とクモ 膜 下 出 血 の 危 険 因 子 である ニコチンは 血 管 を 収 縮 させて 高 血 圧 や 動 脈 硬 化 を 一 層 悪 化 させる 受 動 喫 煙 も 脳 卒 中 の 危 険 因 子 と 考 えられている 禁 煙 する(タバコは 百 害 あって 一 利 なし である) タバコを 買 わない 灰 皿 やライターを 捨 てる 皆 の 前 で 禁 煙 宣 言 をする 禁 煙 外 来 を 受 診 して 専 門 的 な 治 療 を 受 ける ノート - 6 -

7 6 飲 酒 飲 酒 量 が 増 えるほど 脳 内 出 血 とクモ 膜 下 出 血 の 発 症 率 は 高 くなる 脳 梗 塞 の 発 症 率 は 少 量 ~ 中 等 量 の 飲 酒 者 ではむしろ 低 くなるが 大 量 飲 酒 者 では 高 くなる( 大 量 飲 酒 は 脱 水 を 誘 発 して 血 液 を 濃 くして 固 ま りやすく= 詰 まりやすくする) 摂 取 アルコール 量 を 一 日 30g 以 下 ( 日 本 酒 で 1 合 以 下 ビールで 大 びん 1 本 以 下 ワインなら 240cc 以 下 に 相 当 する)にする アルコールを 買 わない 飲 み 会 宴 会 への 参 加 を 控 える 休 肝 日 を 作 る 7 肥 満 (メタボリック シンドローム) 運 動 不 足 肥 満 やメタボリック シンドロームは 新 たな 脳 卒 中 の 危 険 因 子 として 注 目 されている メタボリック シンドロームの 診 断 基 準 は ウエスト 周 囲 径 が 男 性 85cm 以 上 女 性 90cm 以 上 であり トリグリセリド 150mg/dl 以 上 かつ/また は HDL-コレステロール 40mg/dl 未 満 収 縮 期 血 圧 13mmHg 以 上 かつ/または 拡 張 期 血 圧 85mmHg 以 上 空 腹 時 血 糖 110mg/dl 以 上 のうちの 2 項 目 以 上 が 存 在 すること とされている BMI{ 体 重 (kg) 身 長 (m) 2 }を 25 未 満 にする 過 剰 なカロリー 摂 取 (エネルギー 摂 取 )を 避 ける 毎 日 体 重 やウエスト 周 囲 径 を 測 定 する( 自 己 への 動 機 づけを 行 う) 定 期 的 に 運 動 を 行 う( 散 歩 早 歩 き ジョギング 自 転 車 など) ノート - 7 -

8 < 脳 卒 中 予 防 10 か 条 ( 日 本 脳 卒 中 協 会 )> 日 本 脳 卒 中 協 会 が 発 表 している 脳 卒 中 予 防 のポイント 1: 手 始 めに 高 血 圧 から 治 しましょう 2: 糖 尿 病 放 っておいたら 悔 い 残 る 3: 不 整 脈 見 つかり 次 第 すぐ 受 診 4: 予 防 には タバコを 止 める 意 志 を 持 て 5: アルコール 控 えめは 薬 過 ぎれば 毒 6: 高 すぎる コレステロールも 見 逃 すな 7: お 食 事 の 塩 分 脂 肪 控 えめに 8: 体 力 に 合 った 運 動 続 けよう 9: 万 病 の 引 き 金 になる 太 りすぎ 10: 脳 卒 中 起 きたらすぐに 病 院 へ - 8 -

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