くも 膜 下 出 血 の 症 状 頭 を 殴 られたような 突 然 の 激 しい 頭 痛 意 識 が 朦 朧 (もうろう)とする 意 識 を 失 う 嘔 吐 血 圧 上 昇 物 が 二 重 に 見 えるなどの 症 状 があります 手 足 の 麻 痺 は 必 ず 起 こるとは 限 りません 発 症 前

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1 破 裂 脳 動 脈 瘤 に 対 する 開 頭 クリッピング 術 とは くも 膜 下 出 血 について 頭 蓋 骨 の 内 側 には 硬 膜 くも 膜 軟 膜 と 呼 ばれる 脳 組 織 を 包 んで いる 組 織 があります くも 膜 と 軟 膜 のすき 間 は くも 膜 下 腔 と 呼 ば れています くも 膜 下 腔 に 出 血 を 起 こした 状 態 がくも 膜 下 出 血 で す くも 膜 下 出 血 は 救 命 できず にそのまま 死 亡 するケースが 多 い( 統 計 的 には 50%の 患 者 様 が 初 回 の 出 血 で 死 亡 しています)う えに 手 術 による 救 命 に 成 功 して も 重 大 な 後 遺 症 を 残 すケースも 少 なくありません そして 約 20%の 患 者 様 に 後 遺 症 が 残 ります また 病 院 に 運 び 込 まれた 時 点 の 患 者 さんの 状 態 によっては 積 極 的 な 治 療 を 行 うこ とができないケースもあります くも 膜 下 出 血 の 原 因 脳 動 脈 の 一 部 が 膨 らんで 出 来 た 動 脈 瘤 の 破 裂 によるものがほとんどです(80-90%) 男 性 より 女 性 に 多 く 40 歳 以 降 に 多 く 見 られ 年 齢 とともに 増 加 します 家 系 内 に 動 脈 瘤 やくも 膜 下 出 血 の 方 がいる 場 合 は 発 生 頻 度 が 高 くなるといわれています また 高 血 圧 喫 煙 過 度 の 飲 酒 は 動 脈 瘤 破 裂 の 可 能 性 が 数 倍 高 くなるといわれて います その 他 血 管 奇 形 や 外 傷 なども くも 膜 下 出 血 の 原 因 となり 得 ます

2 くも 膜 下 出 血 の 症 状 頭 を 殴 られたような 突 然 の 激 しい 頭 痛 意 識 が 朦 朧 (もうろう)とする 意 識 を 失 う 嘔 吐 血 圧 上 昇 物 が 二 重 に 見 えるなどの 症 状 があります 手 足 の 麻 痺 は 必 ず 起 こるとは 限 りません 発 症 前 に 突 然 頭 痛 を 何 回 か 経 験 する 方 もいます これは 動 脈 瘤 から 起 こる 微 小 出 血 によるもので 前 ぶれ 頭 痛 といいます 出 血 量 が 少 なく 典 型 的 な 症 状 がないた め 軽 い 頭 痛 で 風 邪 と 思 い 込 んで 様 子 をみてしまう 方 もいるようです そのほか 動 脈 瘤 が 破 れた 瞬 間 に 脳 の 圧 が 高 くなり いったん 意 識 を 失 い 回 復 した 場 合 でも 脳 の 圧 が 高 い 状 態 が 長 く 続 くと 脳 に 血 流 が 流 れず 脳 自 体 に 損 傷 が 起 こり 意 識 が 戻 らない 場 合 があります また くも 膜 下 出 血 の 他 に 脳 実 質 の 中 に 出 血 を 起 こす 脳 内 出 血 を 伴 うこともあり 手 足 の 麻 痺 や 言 語 障 害 を 伴 うこともあります 注 意 が 必 要 な 症 状 頭 痛 吐 き 気 や 嘔 吐 意 識 消 失 物 が 二 重 に 見 える 手 足 の 麻 痺 意 識 障 害 この 手 術 の 必 要 性 及 び 有 用 性 出 血 した 脳 動 脈 瘤 は 病 院 に 搬 入 された 時 点 では 辛 うじて 止 血 されている 状 態 になっ ています しかし いつ 何 時 再 出 血 するかはわかりません この 場 合 の 死 亡 率 は 非 常 に 高 率 となります 再 出 血 を 起 こした 場 合 の 死 亡 率 は 約 50% 再 々 出 血 後 の 死 亡 率 は 約 80% 以 上 といわれています そこで まず 行 うべき 治 療 は 再 出 血 予 防 です ただ 現 在 のところ 薬 を 使 って 再 出 血 を 予 防 することはできません そのため 手 術 によって 再 出 血 を 予 防 する 必 要 があります この 手 術 の 目 的 は あくまでも 再 出 血 を 予 防 することにあります くも 膜 下 出 血 そのものの 治 療 を 目 的 とするものではありま せん 手 術 を 実 施 できない 場 合 などについて 昏 睡 状 態 や きわめて 全 身 状 態 の 悪 い 患 者 様 の 場 合 は 残 念 ながら 手 術 を 実 施 するこ とができない 場 合 もあります 手 術 が 実 施 できるかどうかは 手 術 の 直 前 の 患 者 様 の 状 態 を 踏 まえ 判 断 することになります

3 また 動 脈 瘤 が 脳 表 に 近 い あるいは 小 さい 場 合 は 手 術 しやすいのですが 奥 深 い 大 きい 場 合 は 手 術 を 実 施 できたとしても 残 存 が 生 じ 根 治 させることが 困 難 となりま す あらかじめご 了 承 ください 手 術 を 実 施 する 時 期 について 手 術 の 時 期 は できるだけ 早 いほうがよいのですが 深 夜 など 人 手 の 少 ない 悪 条 件 の 中 で 手 術 することは かえって 危 険 になることもあります 患 者 様 の 脳 心 臓 及 び 肺 の 状 態 や 全 身 麻 酔 や 手 術 に 関 る 人 員 など 患 者 様 にとってベストと 思 われる 時 期 に 行 います 手 術 までは 薬 で 十 分 に 寝 かせて 血 圧 を 低 めにコントロールします 手 術 前 の 患 者 様 の 状 態 の 管 理 について くも 膜 下 出 血 は 脳 の 病 気 です しかしながら 全 身 に 大 きな 影 響 を 及 ぼす 疾 患 です た とえば くも 膜 下 出 血 後 心 電 図 に 異 常 があったり 心 臓 の 動 きが たこ 壷 のような 異 様 な 動 きになることがあります また 血 管 から 肺 に 水 が 滲 み 出 て 肺 水 腫 などが 起 こりやすくなります このため くも 膜 下 出 血 の 初 期 治 療 として 全 身 管 理 が 必 要 です 全 身 管 理 は 呼 吸 状 態 を 管 理 し 血 圧 や 心 拍 などの 循 環 状 態 を 安 定 させることを 目 的 とする 処 置 です また 血 圧 が 上 がらないようにコントロールし 麻 酔 薬 などで 鎮 痛 し 安 静 を 保 つこと を 原 則 とします くも 膜 下 出 血 後 に 起 こる 可 能 性 のある 他 の 病 気 くも 膜 下 出 血 の 後 下 記 のような 病 気 が 起 こることがあります いずれもこの 手 術 に よって 予 防 することは 困 難 なため 手 術 の 成 否 とは 関 係 がありません 1 脳 血 管 攣 縮 (れんしゅく) といって くも 膜 下 出 血 の 後 4 ~14 日 目 の 間 に 脳 の 血 管 が 細 くなり 脳 梗 塞 を 起 こすことが あります 発 症 後 4~15 日 後 (10 日 目 前 後 )に 起 こることが 一 般 的 です 血 管 撮 影 上 の 脳 血 管 攣 縮 は 約 40-70%に 起 こります が 症 状 を 出 すもの( 症 候 性 ) はそのうち 約 20-30%です 症 候 性 のうち 1/3 は 一 過 性 のも

4 のですが 残 りは 脳 梗 塞 に 陥 り 1/3 は 後 遺 症 残 存 1/3 は 死 亡 となります 2 水 頭 症 といって 脳 に 髄 液 が 過 剰 に 溜 まってくる 現 象 です これは くも 膜 下 出 血 によって 脳 表 に 広 がった 血 液 により 循 環 している 髄 液 の 吸 収 障 害 が 起 きるからです この 病 態 の 改 善 には 髄 液 を 脳 から 腹 腔 内 に 逃 がす 脳 室 腹 腔 短 絡 術 が 必 要 となります この 手 術 の 具 体 的 な 方 法 1)まず 全 身 麻 酔 をかけたあと 外 科 的 に 開 頭 を 行 い ます 2) 手 術 用 の 顕 微 鏡 を 用 いて 出 血 を 取 り 除 きなが ら 脳 の 自 然 のすき 間 をはがします 3) 動 脈 瘤 まで 到 達 したら 動 脈 瘤 を 金 属 製 (チタ ン 製 のものが 主 流 です)のクリップではさみます 4) 血 流 が 流 入 しないようにする 手 術 のため クリ ップは 特 に 理 由 が 無 いかぎりその 場 に 留 置 したまま になります これは 動 脈 瘤 に 対 する 最 も 広 く 普 及 し ている 治 療 法 で 特 に 問 題 を 起 こすことはありませ ん 5) 前 述 で 挙 げる 脳 血 管 攣 縮 (れんしゅく)の 予 防 のた め 脳 の 表 面 や 脳 の 中 の 出 血 をできるかぎり 取 り 除 き 脳 の 中 を 循 環 している 水 分 を 排 出 させる 管 をお きます これは 脳 の 圧 を 正 常 に 保 つためです

5 この 手 術 に 伴 う 避 けられない 合 併 症 及 び 不 利 益 この 手 術 を 選 択 した 場 合 例 えば 次 のような 合 併 症 その 他 の 不 利 益 が 生 じることが あります これらはいずれも この 治 療 法 に 通 常 伴 うものであるとともに 避 けられな いものです これらのことを 考 慮 したうえで 手 術 を 受 けるか 否 かを 決 定 してくださ い 1) 重 症 例 などでは くも 膜 下 出 血 により 脳 には 既 に ある 程 度 の 損 傷 が 加 わってい ます このため 生 命 の 危 険 が 生 じたり 後 遺 症 が 残 るおそれがあります 2) 手 術 中 に 動 脈 瘤 から 大 量 出 血 が 起 こる 可 能 性 があります 生 命 の 危 険 につなが る 場 合 は 輸 血 や 血 漿 製 剤 の 補 充 が 必 要 となります 3) 手 術 操 作 などに 関 連 して 脳 梗 塞 を 起 こし 言 語 障 害 や 半 身 麻 痺 痺 れなどが 一 過 性 あるいは 永 続 性 に 残 ることがあります 4)なお 動 脈 瘤 の 場 所 によっては 以 下 の 症 状 が 出 る 危 険 があります 症 例 によって 異 なりますが 頻 度 はすべて5% 以 下 です 前 交 通 動 脈 瘤 : 嗅 覚 脱 失 記 憶 障 害 人 格 変 化 視 床 下 部 障 害 内 頚 動 脈 瘤 中 大 脳 動 脈 瘤 : 片 麻 痺 失 語 症 動 眼 神 経 麻 痺 視 力 視 野 障 害

6 椎 骨 動 脈 瘤 : 下 位 脳 神 経 障 害 5) 無 菌 手 術 を 心 がけていますが 手 術 の 際 に 細 菌 の 侵 入 を100% 防 ぐことは 困 難 です 術 後 創 部 感 染 髄 膜 炎 脳 炎 などを 起 こす 可 能 性 があります 術 中 から 抗 生 物 質 を 投 与 し 発 生 予 防 を 頃 がけます 6) 術 後 にてんかん 発 作 (けいれん)が 起 きることがあります その 際 には 抗 てんかん 薬 を 使 用 して 対 処 して 行 きます 7) 中 高 年 の 方 は 特 に 糖 尿 病 高 血 圧 心 疾 患 肺 気 腫 内 分 泌 疾 患 精 神 疾 患 など これまで 顕 在 化 していなかった 疾 患 が 手 術 を 契 機 として 発 症 すること があります その 場 合 は 随 時 対 処 致 しますが 重 症 化 することもあります 8) 脳 外 科 の 手 術 は 比 較 的 長 時 間 の 手 術 が 多 く 同 じ 姿 勢 を 保 ち かつやや 脱 水 気 味 に 状 態 を 保 持 するため 下 肢 の 静 脈 還 流 が 悪 く 深 部 静 脈 血 栓 症 肺 塞 栓 症 (エコノミークラス 症 候 群 )を 起 こす 可 能 性 があります その 予 防 策 として 術 中 から 術 後 に 下 肢 を 間 欠 的 に 圧 迫 して 静 脈 還 流 を 促 進 したり 弾 性 ソックス を 履 いていただきます 上 記 のような 合 併 症 その 他 の 不 利 益 が 生 じたときは 当 院 において 最 善 の 処 置 を 行 います なお これらの 処 置 は 通 常 の 保 険 診 療 となります 代 替 可 能 な 治 療 について 当 院 では くも 膜 下 出 血 に 対 する 治 療 法 として 開 頭 クリッピング 手 術 を 第 一 に 選 択 すべき 治 療 法 としています それゆえ これが 不 可 能 であるなどの 特 段 の 事 情 がない 限 り 開 頭 クリッピング 手 術 をおすすめしています 開 頭 クリッピング 手 術 以 外 の 治 療 法 としては 動 脈 瘤 の 中 にコイルを 詰 めて 治 療 する という 方 法 (コイル 塞 栓 術 )もあります これは カテーテルを 血 管 内 に 挿 入 して 病 変 部 まで 進 行 させて 行 います 両 者 を 比 較 したとき コイル 塞 栓 術 の 方 法 が 開 頭 クリッピングに 比 べて 優 れていると いう 見 解 も 発 表 されています ただ 当 院 では 両 者 には それぞれ 症 例 によって 向 き 不 向 きがあり どちらかが 他 方 より 優 れているとはいえない と 考 えています そこで 開 頭 クリッピング 術 よりも 安 全 に 処 置 を 行 うことができると 判 断 される 場 合 に 限 って コイル 塞 栓 術 による 治 療 を 行 っています なお コイル 塞 栓 術 を 行 う 場 合 で も 開 頭 クリッピング 手 術 と 同 様 に 脳 梗 塞 感 染 症 てんかんなどの 合 併 症 が 発 生 する おそれがあるほか これに 加 えて 次 のような 合 併 症 その 他 の 不 利 益 が 発 生 するおそ れがあります 術 中 出 血 血 管 穿 刺 部 の 皮 下 出 血 血 管 穿 刺 部 に 偽 性 動 脈 瘤 の 発 生

7 コイル 塞 栓 術 : 内 頸 動 脈 瘤 にコイルをつめている 何 も 治 療 を 行 わなかった 場 合 に 予 想 される 経 過 上 記 のとおり 出 血 した 脳 動 脈 瘤 は 病 院 に 搬 入 された 時 点 では 辛 うじて 止 血 されて いるにとどまり いつ 何 時 再 出 血 するか 全 く 予 測 できない 状 況 にあります 手 術 を 行 わなければ この 状 況 は 変 わりません 出 血 が 血 管 の 周 りに 広 がると 脳 の 血 管 は 自 動 的 に 収 縮 して 破 裂 部 位 からの 出 血 が 抑 えられ 血 栓 と 呼 ばれるカサブタが 張 って 一 時 的 に 止 血 された 状 態 になります しか し この 止 血 も 一 時 的 で 何 かの 拍 子 に 再 び 破 裂 する 可 能 性 が 高 くなります この 場 合 の 死 亡 率 は 非 常 に 高 率 となり 早 急 に 手 術 が 必 要 です 適 切 な 治 療 を 受 けなかった 場 合 は 24 時 間 以 内 ( 特 に 最 初 の6 時 間 以 内 )に 再 出 血 を 起 こすと 考 えられます 再 出 血 を 起 こした 場 合 の 死 亡 率 は 約 50% 再 々 出 血 後 の 死 亡 率 は 約 80% 以 上 といわれてい ます また 破 裂 脳 動 脈 瘤 が2~3 週 間 以 内 に 再 出 血 する 確 率 は 全 体 で 約 30%と 考 えら れます 6ヶ 月 以 内 に50%で 再 出 血 し 10 年 後 に 無 症 状 なのは18%のみと 言 われてい ます いずれにしても 不 安 に 思 われる 点 は 医 師 に 遠 慮 なくご 相 談 ください 誠 意 をもってお 答 えいたします

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