4. 申 請 に 必 要 な 書 類 等 全 員 が 提 出 す る も の 〇 1569 様 式 は 広 島 市 ホームページよりダウンロードできます 〇 28 医 療 意 見 書 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 情 報 センターホームページ( 1

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1 (H28.4 新 規 申 請 用 ) 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 助 成 事 業 申 請 手 続 きの 御 案 内 〇 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 助 成 事 業 とは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 にかかっている 児 童 等 について 健 全 育 成 の 観 点 から 患 児 家 庭 の 医 療 費 の 負 担 軽 減 を 図 るため その 医 療 費 の 一 部 を 助 成 する 制 度 です 〇 制 度 の 概 要 医 療 費 助 成 対 象 疾 病 等 についての 最 新 情 報 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 情 報 センター のホ ームページ( )に 掲 載 されています 1. 対 象 となる 方 次 の12にあてはまる 場 合 には 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 助 成 制 度 から 医 療 費 の 助 成 ( 一 部 自 己 負 担 額 あり)を 受 けることができます 1 18 歳 未 満 の 児 童 等 であり 保 護 者 ( 申 請 者 )が 広 島 市 内 に 住 んでいる 方 (18 歳 到 達 時 点 で 事 業 の 対 象 となっており かつ 18 歳 到 達 後 も 引 き 続 き 治 療 が 必 要 と 認 められる 場 合 は 20 歳 未 満 の 方 も 対 象 となります) 2 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 小 児 慢 性 特 定 疾 病 にかかっており 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 の 程 度 である 児 童 等 である 方 対 象 疾 病 と 基 準 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 情 報 センター のホームページ( ) にて 御 確 認 いただくか 主 治 医 に 御 相 談 ください 2. 給 付 の 内 容 承 認 疾 病 及 び 承 認 疾 病 に 附 随 して 発 現 する 傷 病 についての 診 察 医 学 的 処 置 治 療 投 薬 などにかか る 医 療 費 の 一 部 です 承 認 疾 病 に 附 随 して 発 現 する 傷 病 とは その 傷 病 の 発 現 が 承 認 疾 病 と 医 学 的 に 因 果 関 係 を 有 するもの をいいます 〇 入 院 通 院 ともに 給 付 が 受 けられ 医 師 の 処 方 箋 に 基 づく 院 外 処 方 投 薬 や 指 示 書 に 基 づく 訪 問 看 護 も 対 象 となります 〇 健 康 保 険 の 対 象 となる 医 療 に 限 られます ( 保 険 外 の 自 費 検 査 診 療 等 は 対 象 となりません ) 注 意 事 項 〇 医 療 費 助 成 の 有 効 期 間 は 申 請 日 ( 申 請 書 類 を 提 出 した 日 ) 以 降 となります 申 請 日 より 前 の 期 間 は 医 療 費 助 成 の 対 象 にはなりません 〇 受 給 者 証 の 発 行 は 申 請 日 から2か 月 程 度 かかります 医 療 受 給 者 証 が 届 くまでの 間 医 療 機 関 や 薬 局 の 会 計 では 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 申 請 中 ( 申 請 予 定 ) などと 申 し 出 てください 〇 指 定 医 療 機 関 での 受 診 の 際 は 保 険 証 と 一 緒 に 受 給 者 証 を 御 提 示 ください 支 払 の 際 は 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 を 提 示 し 医 療 機 関 等 の 記 入 証 明 を 受 けてください 〇 指 定 医 療 機 関 で 医 療 を 受 けた 場 合 のみ 医 療 費 の 助 成 が 受 けられます 指 定 医 療 機 関 以 外 で 受 診 した 場 合 は 原 則 として 助 成 の 対 象 とはなりませんので 御 注 意 ください 〇 この 制 度 は 毎 年 更 新 が 必 要 です 今 回 の 申 請 による 受 給 者 証 の 有 効 期 限 は 原 則 平 成 28 年 12 月 31 日 までとなります 治 療 を 継 続 される 場 合 は 有 効 期 間 が 終 了 する 前 までに 更 新 手 続 きを 済 ませてくだ さい 平 成 28 年 9 月 頃 に 対 象 者 の 方 に 次 回 更 新 の 申 請 の 御 案 内 を 発 送 する 予 定 です 3. 手 続 きの 流 れ 1 必 要 な 書 類 を 揃 えて お 住 まいの 区 の 保 健 センターの 窓 口 に 申 請 2 広 島 市 小 児 慢 性 特 定 疾 病 審 査 会 にて 審 査 ( 毎 月 第 3 火 曜 日 ) 3 認 定 となった 方 へ こども 未 来 局 こども 家 庭 支 援 課 から 受 給 者 証 と 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 を 送 付 ( 認 定 とならなかった 方 へは その 旨 通 知 をいたします ) 1

2 4. 申 請 に 必 要 な 書 類 等 全 員 が 提 出 す る も の 〇 1569 様 式 は 広 島 市 ホームページよりダウンロードできます 〇 28 医 療 意 見 書 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 情 報 センターホームページ( よりダウンロードできます 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 支 給 認 定 申 請 書 内 容 をよくご 確 認 の 上 保 護 者 が 記 入 してください 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 意 見 書 自 治 体 の 指 定 する 指 定 医 に 作 成 を 依 頼 してください 文 書 料 は 自 己 負 担 となります 成 長 ホルモン 治 療 を 行 う 場 合 は 児 慢 性 特 定 疾 病 成 ホルモン 治 療 意 書 が 別 途 必 要 になりますの で 添 付 してください 市 町 村 民 税 額 を 確 認 するための 書 類 患 者 さんの 加 入 する 保 険 種 別 ごとに 申 請 に 必 要 な 書 類 が 異 なりますので 3ページの 5. 医 療 保 険 種 別 に 必 要 な 書 類 と 世 帯 の 考 え 方 を 確 認 の 上 必 要 な 書 類 を 提 出 してください 健 康 保 険 証 のコピー 患 者 さんの 加 入 する 保 険 種 別 ごとに 申 請 に 必 要 な 書 類 が 異 なりますので 3ページの 5. 医 療 保 険 種 別 に 必 要 な 書 類 と 世 帯 の 考 え 方 を 確 認 の 上 必 要 な 書 類 を 提 出 してください 同 意 書 ( 保 険 者 からの 情 報 提 供 に 係 る 同 意 ) 医 療 費 助 成 の 給 付 を 行 うにあたり 広 島 市 が 加 入 されている 医 療 保 険 者 に 医 療 保 険 上 の 所 得 区 分 に 関 する 情 報 の 確 認 を 行 います 同 意 事 項 を 確 認 の 上 被 保 険 者 が 記 入 してください 市 町 村 民 税 が 非 課 税 の 方 病 状 等 に 該 当 の ある 方 〇 該 当 の 方 のみ 提 出 するもの 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 収 入 申 告 書 次 のうち 給 付 のあったものをすべて 記 入 し 振 込 通 知 書 などの 収 入 額 がわかる 書 類 のコピーを 添 付 してく ださい ( 例 : 障 害 基 礎 年 金 障 害 厚 生 年 金 障 害 共 済 年 金 遺 族 基 礎 年 金 遺 族 厚 生 年 金 遺 族 共 済 年 金 等 の 年 金 労 災 等 による 障 害 補 償 給 付 特 別 児 童 扶 養 手 当 障 害 児 福 祉 手 当 特 別 障 害 者 手 当 経 過 的 福 祉 手 当 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 等 ) 高 額 療 養 費 の 適 用 区 分 認 定 のために 加 入 保 険 に 提 出 するための 書 類 保 険 者 から 情 報 提 供 をしていただく 際 提 出 する 必 要 があります 国 民 健 康 保 険 なし 1 当 該 保 険 に 加 入 する 世 帯 全 員 の 市 町 村 民 税 額 が 確 認 できる 書 類 2 国 民 健 康 保 険 組 合 ( 年 少 の 方 配 偶 者 控 除 の 対 象 となっている 方 については 不 要 です ) 上 記 以 外 の 医 療 保 険 被 保 険 者 本 人 の 市 町 村 民 税 額 が 確 認 できる 書 類 2 ( 会 社 の 健 康 保 険 等 ) 1 国 民 健 康 保 険 の 高 額 療 養 費 の 適 用 区 分 認 定 には 15 歳 を 超 える 方 の 所 得 状 況 を 確 認 合 算 する 必 要 があります このため 税 法 上 の 扶 養 ( 所 得 ゼロ 等 の 申 告 )であっても 所 得 状 況 の 確 認 が 必 要 とな り 追 加 で 簡 易 申 告 ( 所 得 ゼロの 申 告 )をお 願 いする 場 合 があります 2 課 税 証 明 書 非 課 税 証 明 書 などが 該 当 します 広 島 市 では 市 民 税 県 民 税 課 税 台 帳 記 載 事 項 証 明 書 を 各 区 市 税 事 務 所 税 務 室 において 発 行 できます 4~6 月 に 申 請 する 場 合 は 前 年 度 分 7~3 月 に 申 請 する 場 合 は 当 年 度 分 重 症 患 者 認 定 申 請 書 患 者 さんの 病 状 が 様 式 に 記 載 の 重 症 患 者 認 定 基 準 に 該 当 する 場 合 に 添 付 してください 身 体 障 害 者 手 帳 等 をお 持 ちの 方 は 手 帳 の 等 級 のわかる 部 分 のコピーを 添 付 してください 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 申 請 書 今 回 申 請 する 病 名 により 人 工 呼 吸 器 及 び 体 外 式 補 助 人 工 心 臓 等 を 装 着 している 方 は 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 証 明 書 欄 を 主 治 医 に 記 入 していただいたうえで 添 付 してください ご 家 族 の 小 児 慢 性 特 定 疾 病 難 病 患 者 受 給 者 証 のコピー 申 請 される 患 者 さんと 同 じ 医 療 保 険 に 加 入 されている 方 で 小 児 慢 性 特 定 疾 病 または 難 病 の 認 定 を 受 けてい る 方 がいる 場 合 認 定 されている 方 の 受 給 者 証 のコピーを 添 付 してください 2

3 5. 医 療 保 険 種 別 に 必 要 な 書 類 と 世 帯 の 考 え 方 次 の 書 類 は 患 者 さんの 加 入 する 保 険 種 別 ごとに 申 請 に 必 要 な 書 類 が 異 なります 1 市 町 村 民 税 額 を 確 認 するための 書 類 2 医 療 保 険 証 のコピー 被 用 者 保 険 の 場 合 ( 会 社 の 保 険 共 済 けんぽ 等 ) 〇 市 町 村 民 税 額 を 確 認 するための 書 類 ( 自 己 負 担 上 限 額 の 決 定 と 高 額 療 養 費 の 適 用 区 分 認 定 のために 必 要 な 書 類 ) 市 町 村 民 税 課 税 世 帯 の 場 合 被 保 険 者 の 市 町 村 民 税 額 を 確 認 できる 書 類 ( 1) 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 場 合 被 保 険 者 の 市 町 村 民 税 額 が 非 課 税 であることが 確 認 できる 書 類 ( 2) 及 び 申 請 者 の 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 収 入 申 告 書 〇 医 療 保 険 証 のコピー 患 者 さんの 保 険 証 のコピー( 被 保 険 者 氏 名 が 記 載 されていない 場 合 被 保 険 者 の 方 のコピーも 必 要 です ) 国 民 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 組 合 の 場 合 ( 広 島 市 国 保 建 設 国 保 組 合 医 師 国 保 組 合 等 ) 〇 市 町 村 民 税 額 を 確 認 するための 書 類 ( 自 己 負 担 上 限 額 の 決 定 と 高 額 療 養 費 の 適 用 区 分 認 定 のために 必 要 な 書 類 ) 患 者 さんと 同 じ 保 険 に 加 入 する 医 療 保 険 世 帯 全 員 ( 年 少 (16 歳 未 満 ) 控 除 配 偶 者 控 除 となっている 方 を 除 く)の 市 町 村 民 税 額 を 確 認 できる 書 類 ( 1) 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 場 合 追 加 で 必 要 な 書 類 申 請 者 の 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 収 入 申 告 書 〇 医 療 保 険 証 のコピー 1 市 町 村 民 税 額 を 確 認 できる 書 類 ( 次 のいずれかの 書 類 自 治 体 により 書 類 の 名 称 が 異 なります ) 〇 市 民 税 県 民 税 特 別 徴 収 税 額 の 決 定 通 知 書 のコピー 市 町 村 民 税 の 支 払 いがある 方 は お 勤 め 先 で5 月 末 ごろ 配 布 されます 〇 市 民 税 県 民 税 納 税 通 知 書 のコピー 市 町 村 民 税 の 支 払 いを 自 身 で 行 う 必 要 がある 方 に 自 治 体 から 送 付 されます 〇 市 民 税 県 民 税 課 税 台 帳 記 載 事 項 証 明 書 1 月 1 日 時 点 で 住 所 があった 自 治 体 で 入 手 してください 広 島 市 の 場 合 各 区 市 税 事 務 所 等 で 入 手 できます 4~6 月 に 申 請 する 場 合 は 前 年 度 分 7~3 月 に 申 請 する 場 合 は 当 年 度 分 2 市 町 村 民 税 額 が 非 課 税 であることが 確 認 できる 書 類 ( 自 治 体 により 書 類 の 名 称 が 異 なります ) 〇 市 民 税 県 民 税 課 税 台 帳 記 載 事 項 証 明 書 1 月 1 日 時 点 で 住 所 があった 自 治 体 で 入 手 してください 広 島 市 の 場 合 各 区 市 税 事 務 所 等 で 入 手 できます 4~6 月 に 申 請 する 場 合 は 前 年 度 分 7~3 月 に 申 請 する 場 合 は 当 年 度 分 〇 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 助 成 制 度 における 世 帯 の 考 え 方 3

4 6. 重 症 患 者 申 請 について 重 症 患 者 申 請 をし 認 定 されると 自 己 負 担 額 が 一 般 の 患 者 さんより 低 く 設 定 される 場 合 があります 認 定 基 準 については 次 の 通 りです 1 すべての 疾 患 に 関 して 次 に 掲 げる 症 状 のうち 1つ 以 上 が 長 期 間 (おおむね6か 月 以 上 ) 継 続 する と 認 められる 場 合 対 象 部 位 症 状 の 状 態 眼 眼 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの( 両 眼 の 視 力 の 和 が 0.04 以 下 のもの) 聴 器 聴 覚 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの( 両 耳 の 聴 力 レベルが 100 デシベル 以 上 のもの) 両 上 肢 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの( 両 上 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの) 上 肢 下 肢 体 幹 脊 柱 肢 体 の 機 能 両 上 肢 の 全 ての 指 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの( 両 上 肢 の 全 ての 指 を 基 部 から 欠 いているも の 両 上 肢 の 全 ての 指 の 機 能 を 全 く 廃 したもの) 一 上 肢 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの( 一 上 肢 を 上 腕 の2 分 の1 以 上 で 欠 くもの 一 上 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの) 両 下 肢 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの( 両 下 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの) 両 下 肢 を 足 関 節 以 上 で 欠 くもの( 両 下 肢 を 足 関 節 以 上 で 欠 くもの) 1 歳 以 上 の 児 童 において 体 幹 の 機 能 に 座 っていることができない 程 度 又 は 立 ち 上 がることがで きない 程 度 の 障 害 を 有 するもの(1 歳 以 上 の 児 童 において 腰 掛 け 正 座 あぐら 横 すわりの いずれもができないもの 又 は 臥 位 又 は 座 位 から 自 力 のみでは 立 ち 上 がれず 他 人 柱 杖 そ の 他 の 器 物 の 介 護 又 は 補 助 によりはじめて 立 ち 上 がることができる 程 度 の 障 害 を 有 するもの) 身 体 の 機 能 の 障 害 又 は 長 期 にわたる 安 静 を 必 要 とする 病 状 が 上 記 と 同 程 度 以 上 と 認 められる 状 態 であって 日 常 生 活 の 用 を 弁 ずることを 不 能 ならしめる 程 度 のもの( 一 上 肢 及 び 一 下 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの 四 肢 の 機 能 に 相 当 程 度 の 障 害 を 残 すもの) 2 1に 該 当 しない 場 合 であって 各 疾 患 群 に 関 して 以 下 の 項 目 に 該 当 する 場 合 対 象 疾 患 群 悪 性 新 生 物 慢 性 腎 疾 患 慢 性 呼 吸 器 疾 患 慢 性 心 疾 患 先 天 代 謝 異 常 神 経 筋 疾 患 慢 性 消 化 器 疾 患 皮 膚 疾 患 染 色 体 又 は 遺 伝 子 に 変 化 を 伴 う 症 候 群 症 状 の 状 態 転 移 又 は 再 発 があり 濃 厚 な 治 療 を 行 っている 血 液 透 析 又 は 腹 膜 透 析 (CAPD 持 続 携 帯 腹 膜 透 析 を 含 む)を 行 っている 気 管 切 開 管 理 又 は 挿 管 を 行 っている 人 工 呼 吸 管 理 又 は 酸 素 療 法 を 行 っている 知 能 指 数 が 20 以 下 又 は 1 歳 以 上 の 児 童 であって 寝 たきりである 発 達 知 能 指 数 が 20 以 下 又 は 1 歳 以 上 の 児 童 であって 寝 たきりである 気 管 切 開 管 理 を 行 っている 又 は 挿 管 を 行 っている 知 能 指 数 が 20 以 下 又 は 1 歳 以 上 の 児 童 であって 寝 たきりである 上 記 の 項 目 のいずれかに 該 当 するもの 4

5 7. 自 己 負 担 額 について 〇 医 療 費 の 一 部 負 担 金 額 は 一 律 2 割 をご 負 担 いただきます 1カ 月 の 自 己 負 担 上 限 額 があります 制 度 適 用 前 は かかった 保 健 利 用 費 の3 割 ( 未 就 学 児 は2 割 )が 医 療 機 関 から 請 求 されます 公 的 医 療 保 険 が 負 担 7 割 自 己 負 担 額 3 割 制 度 が 適 用 されると 自 己 負 担 額 が 軽 減 されま す 自 己 負 担 上 限 額 ( 月 額 )があります 公 的 医 療 保 険 が 負 担 7 割 制 度 で 公 費 負 担 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 助 自 己 負 担 額 〇 同 一 世 帯 内 で 同 じ 保 険 に 加 入 している 方 全 員 の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 等 を 合 算 して 自 己 負 担 上 限 額 ( 月 額 )を 判 定 します 階 層 区 分 階 層 区 分 の 基 準 一 般 Ⅰ 生 活 保 護 等 0 Ⅱ 市 町 村 民 税 低 所 得 Ⅰ( 収 入 等 80 万 円 以 下 ) 1,250 Ⅲ 非 課 税 低 所 得 Ⅱ( 収 入 等 80 万 円 越 ) 2,500 重 症 患 者 高 額 かつ 長 期 ( ) Ⅳ 一 般 所 得 Ⅰ( 市 町 村 民 税 71,000 円 未 満 ) 5,000 2,500 Ⅴ 一 般 所 得 Ⅱ( 市 町 村 民 税 251,000 円 未 満 ) 10,000 5,000 Ⅵ 上 位 所 得 ( 市 町 村 民 税 251,000 円 以 上 ) 15,000 10,000 入 院 時 の 食 費 1/2 自 己 負 担 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 小 児 慢 性 特 定 疾 病 にかかる 医 療 費 総 額 が1カ 月 に5 万 円 (たとえば 医 療 保 険 の2 割 負 担 の 場 合 医 療 費 の 自 己 負 担 が1カ 月 に1 万 円 )を 超 える 月 が 年 間 6 回 以 上 ( 平 成 27 年 1 月 以 降 )ある 場 合 別 途 申 請 が 必 要 です 医 療 費 申 告 書 ( 別 紙 様 式 第 11 号 )と 該 当 月 の 診 療 報 酬 明 細 書 及 び 領 収 書 の 写 しを 提 出 し てください 該 当 が 予 想 される 方 は 領 収 書 等 の 保 管 をしておいてください ただし 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の 支 給 認 定 を 受 けていない 期 間 の 医 療 費 については 該 当 しません 階 層 区 分 Ⅱ Ⅲでは 合 計 所 得 金 額 に 公 的 年 金 等 の 収 入 額 特 別 児 童 扶 養 手 当 等 の 金 額 も 合 算 し 判 定 し ます 〇 気 管 切 開 を 介 した 人 工 呼 吸 器 鼻 マスク 又 は 顔 マスクを 介 した 人 工 呼 吸 器 体 外 式 又 は 埋 め 込 み 式 補 助 人 工 心 臓 を 常 時 装 着 している 方 で 認 定 基 準 を 満 たす 場 合 は 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 の 限 度 額 が 適 用 され ます 〇 世 帯 内 で 複 数 の 患 者 がいる 場 合 小 児 慢 性 特 定 疾 病 又 は 難 病 医 療 費 の 助 成 を 受 けている 方 がいる 場 合 は 自 己 負 担 上 限 額 が 世 帯 単 位 で 按 分 され 自 己 負 担 上 限 額 が 個 人 ではなく 世 帯 単 位 になり 自 己 負 担 上 限 額 最 上 位 者 の 金 額 になります 500 〇 医 療 費 の 中 には 対 象 とならな いものがあります 1. 認 定 された 疾 病 以 外 に 対 する 治 療 2. 指 定 医 療 機 関 以 外 での 受 診 3. 入 院 時 食 事 療 養 費 のうち 基 準 外 のも の( 基 準 内 の1/2が 公 費 負 担 の 対 象 ) 4. 差 額 ベット 代 5. 公 的 医 療 保 険 が 適 用 されない 治 療 行 為 5

6 8. 申 請 事 項 に 変 更 があったときの 届 出 次 のように 申 請 事 項 に 変 更 があった 場 合 は お 住 まいの 区 の 保 健 センターへ 届 け 出 てください 市 内 で 転 居 された 場 合 氏 名 を 変 更 された 場 合 区 分 お 持 ちいただくもの 加 入 医 療 保 険 に 変 更 があった 場 合 受 診 する 医 療 機 関 を 変 更 する 場 合 治 療 や 検 査 の 必 要 があるために 受 診 する 医 療 機 関 を 追 加 する 場 合 受 診 券 をなくしたり 破 れたり 汚 れたりした 場 合 病 気 が 治 癒 した 場 合 患 者 さんが 亡 くなられた 場 合 市 外 に 転 出 された 場 合 転 出 した 日 以 降 は 広 島 市 発 行 の 受 給 者 証 は 使 用 できま せん 受 給 者 証 受 給 者 証 健 康 保 険 証 のコピー 患 者 さんの 加 入 する 保 険 種 別 ごとに 申 請 に 必 要 な 書 類 が 異 なり ますので 3ページの 5. 医 療 保 険 種 別 に 必 要 な 書 類 と 世 帯 の 考 え 方 を 確 認 の 上 必 要 な 書 類 を 提 出 してください 同 意 書 ( 保 険 者 からの 情 報 提 供 に 係 る 同 意 ) 高 額 療 養 費 の 適 用 区 分 認 定 のために 加 入 保 険 に 提 出 するための 書 類 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 場 合 ) 患 者 さんの 加 入 する 保 険 種 別 ごとに 申 請 に 必 要 な 書 類 が 異 なり ますので 2ページの 4. 申 請 に 必 要 な 書 類 等 の7を 確 認 の 上 必 要 な 書 類 を 提 出 してください 受 給 者 証 医 療 機 関 を 変 更 追 加 する 場 合 も 申 請 日 より 前 の 期 間 は 医 療 費 助 成 の 対 象 にはなりません ( 受 給 者 証 ) 受 給 者 証 受 給 者 証 転 出 後 も 受 診 券 の 交 付 を 受 けたい 場 合 は すみやかに お 持 ちの 受 給 者 証 の 写 しを 転 出 先 の 都 道 府 県 ( 政 令 指 定 都 市 中 核 市 )に 提 出 し 新 たに 申 請 してください 9. 小 児 慢 性 特 定 疾 病 児 を 対 象 とした 関 連 事 業 (1) 相 談 室 事 業 子 どもの 成 長 段 階 に 応 じた 支 援 や 日 常 生 活 保 護 者 への 心 のケアなどの 相 談 に 看 護 師 などの 専 門 スタッ フが 応 じます また 難 病 患 者 団 体 に 関 する 情 報 提 供 や 病 気 についての 講 演 会 家 族 同 士 の 交 流 会 を 開 催 しています 場 所 : 広 島 大 学 病 院 臨 床 管 理 棟 1 階 ( 旧 外 来 棟 ) 広 島 市 南 区 霞 一 丁 目 2-3 相 談 時 間 : 月 曜 日 ~ 金 曜 日 ( 祝 祭 日 年 末 年 始 を 除 く) 10:00~12:00 13:00~16:00 相 談 方 法 : 電 話 来 所 ( 予 約 優 先 ) その 他 E - m a i l : ホームページ: 小 児 難 病 相 談 室 は 広 島 県 と 広 島 市 が 広 島 大 学 に 委 託 して 設 置 したものです 受 診 する 医 療 機 関 にかか わらず どなたでも 相 談 できます 6

7 (2) 日 常 生 活 用 具 の 給 付 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 を 受 けている 方 のうち 身 体 障 害 者 福 祉 法 などの 他 制 度 を 利 用 できない 方 に 対 し 在 宅 での 療 養 生 活 を 支 援 するため 身 体 の 状 況 に 応 じ 日 常 生 活 に 必 要 な 用 具 を 給 付 する 制 度 です 給 付 する 用 具 とその 対 象 者 用 具 対 象 者 便 器 特 殊 マット 特 殊 便 器 特 殊 寝 台 歩 行 支 援 用 具 入 浴 補 助 用 具 特 殊 尿 器 体 位 変 換 器 車 いす 頭 部 保 護 帽 電 気 式 たん 吸 引 器 クールベスト 紫 外 線 カットクリーム ネブライザー( 吸 入 器 ) パルスオキシメーター ストーマ 装 具 ( 蓄 便 袋 ) ストーマ 装 具 ( 蓄 尿 袋 ) 人 工 鼻 常 時 介 助 を 要 する 人 寝 たきりの 状 態 にある 人 上 肢 機 能 に 障 害 のある 人 寝 たきりの 状 態 にある 人 下 肢 が 不 自 由 な 人 入 浴 に 介 助 を 要 する 人 自 分 の 力 で 排 尿 できない 人 寝 たきりの 状 態 にある 人 下 肢 が 不 自 由 な 人 発 作 等 により 頻 繁 に 転 倒 する 人 呼 吸 器 機 能 に 障 害 がある 人 体 温 調 節 が 著 しく 難 しい 人 紫 外 線 に 対 する 防 御 機 能 が 著 しく 欠 けて がんや 神 経 障 害 を 起 こす 恐 れがある 人 呼 吸 器 機 能 に 障 害 のある 人 人 工 呼 吸 器 の 装 着 が 必 要 な 人 人 工 肛 門 を 造 設 した 人 人 工 膀 胱 を 造 設 した 人 人 工 呼 吸 器 の 装 着 または 気 管 切 開 が 必 要 な 人 他 の 制 度 で 上 記 の 用 具 の 給 付 対 象 となっている 場 合 は その 制 度 が 優 先 されます 自 己 負 担 : 用 具 の 給 付 にあたっては 一 部 自 己 負 担 金 額 を 業 者 に 支 払 ってください ( 世 帯 全 員 の 所 得 税 額 等 により 決 定 します 医 療 費 の 助 成 の 自 己 負 担 限 度 額 とは 異 なります ) 申 請 方 法 : 下 記 の 書 類 をお 住 まいの 区 の 保 健 センターへ 提 出 してください 小 児 慢 性 特 定 疾 病 児 童 日 常 生 活 用 具 給 付 申 請 書 世 帯 全 員 の 所 得 税 等 に 関 する 証 明 書 7

8 (3) 県 外 医 療 機 関 受 診 のための 交 通 費 一 部 助 成 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 助 成 の 対 象 となっている 子 どもが 県 外 の 病 院 で 専 門 的 な 治 療 や 検 査 を 受 ける 場 合 に 交 通 費 の 一 部 を 助 成 します 助 成 金 額 : 受 診 医 療 機 関 の 所 在 地 域 や 患 者 さんの 年 齢 交 通 手 段 同 伴 者 の 有 無 によって 異 なります 県 外 医 療 機 関 の 属 する 地 域 助 成 金 額 北 海 道 東 北 地 方 関 東 地 方 18,000 円 ~36,000 円 中 部 地 方 13,000 円 ~26,000 円 近 畿 地 方 9,000 円 ~19,000 円 中 国 地 方 四 国 地 方 5,000 円 ~11,000 円 九 州 地 方 8,000 円 ~17,000 円 助 成 回 数 :1 年 度 当 たり3 回 まで 申 請 方 法 : 受 診 を 終 えた 日 から2か 月 以 内 に 下 記 の 書 類 を お 住 まいの 区 の 保 健 センターへ 提 出 してく ださい 小 児 慢 性 特 定 疾 病 治 療 に 要 する 交 通 費 助 成 金 給 付 申 請 書 県 外 医 療 機 関 で 受 診 したことを 証 明 する 書 類 事 前 に 県 外 医 療 機 関 での 受 診 について 承 認 を 受 けている 必 要 があります 助 成 は 承 認 を 受 けている 病 気 の 受 診 の 場 合 に 限 ります 県 外 医 療 機 関 のうち 山 口 県 岩 国 市 など 広 島 ~ 福 山 間 の 距 離 より 近 い 場 所 に 所 在 する 病 院 への 受 診 は 対 象 になりません 10. 書 類 提 出 先 お 住 まいの 区 保 健 センター 窓 口 受 付 時 間 : 月 曜 日 ~ 金 曜 日 (8 月 6 日 12 月 29 日 ~1 月 3 日 祝 日 を 除 く) 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 15 分 区 所 在 地 中 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 中 区 大 手 町 四 丁 目 東 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 東 区 東 蟹 屋 町 南 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 南 区 皆 実 町 一 丁 目 西 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 西 区 福 島 町 二 丁 目 安 佐 南 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 安 佐 南 区 中 須 一 丁 目 安 佐 北 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 安 佐 北 区 可 部 三 丁 目 安 佐 北 区 役 所 高 陽 出 張 所 安 佐 北 区 深 川 五 丁 目 安 芸 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 安 芸 区 船 越 南 三 丁 目 佐 伯 保 健 センター( 厚 生 部 保 健 福 祉 課 ) 佐 伯 区 海 老 園 一 丁 目 この 案 内 についての 問 い 合 わせ 先 :こども 未 来 局 こども 家 庭 支 援 課 ( ) 8

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