申 請 上 の 注 意 1 生 活 保 護 を 受 けている 方 も 必 ず 申 請 してください 申 請 書 の 世 帯 欄 には 住 民 票 に 記 載 されている 世 帯 全 員 を 記 入 してください また 単 身 赴 任 等 ( 国 外 を 含 む )で 住 民 票 が 別 でも 児 童

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1 平 成 8 年 度 市 就 学 援 助 制 度 について 市 では 経 済 的 な 理 由 で 教 育 の 機 会 が 失 われないよう 学 用 品 費 給 食 費 校 外 活 動 費 など の 教 育 に 要 する 費 用 の 一 部 を 援 助 しています 就 学 援 助 を 申 請 することができる 方 市 に 住 民 登 録 があり 小 中 学 校 に 在 籍 しているお 子 様 の 保 護 者 で 次 に 掲 げる 方 生 活 保 護 を 受 けている 保 護 者 の 方 ( 修 学 旅 行 費 と 特 定 の 疾 病 の 医 療 費 のみ 支 給 対 象 です ) 経 済 的 な 理 由 で 援 助 が 必 要 な 保 護 者 の 方 < 認 定 される 一 例 > ~ 父 43 歳 母 38 歳 長 女 1 歳 ( 中 1) 長 男 6 歳 ( 小 1)の4 人 世 帯 の 場 合 ~ 住 まいが 持 家 の 場 合 平 成 7 年 中 の 世 帯 全 員 の 所 得 ( 源 泉 徴 収 票 の 給 与 所 得 控 除 後 の 金 額 )の 合 計 額 が 3,330,000 円 程 度 賃 貸 住 宅 の 場 合 4,90,000 円 程 度 であれば 該 当 しま す ( 上 記 は あくまで 一 例 です 家 族 構 成 年 齢 住 まいの 等 によって 世 帯 ごとに 認 定 基 準 額 が 異 なります ) 申 請 の 方 法 就 学 援 助 を 希 望 される 方 は 学 校 及 び 教 育 委 員 会 にある 就 学 援 助 費 支 給 申 請 書 (お 子 さまひとりにつき1 枚 )に 必 要 事 項 を 記 入 のうえ 平 成 8 年 4 月 8 日 ( 金 )~ 平 成 8 年 4 月 8 日 ( 木 )までに 学 校 または 教 育 委 員 会 学 校 教 育 課 へ 提 出 してください 年 度 途 中 の 申 請 も 随 時 受 付 けます ( 年 度 途 中 の 申 請 の 場 合 申 請 のあった 月 又 は 翌 月 からの 支 給 となります ) 申 請 に 必 要 な 書 類 1 就 学 援 助 費 支 給 申 請 書 ( 平 成 8 年 度 用 ) 所 得 証 明 書 等 いずれか1つ( 前 年 に 収 入 があった 方 全 員 分 必 要 ) 平 成 7 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 し 可 ) 平 成 7 年 分 の 所 得 税 確 定 申 告 書 ( 控 )の 写 し 再 発 行 は 出 来 ませんので お 手 元 にない 場 合 は 平 成 8 年 度 住 民 税 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 をお 取 りください 平 成 8 年 度 住 民 税 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 ( 後 日 添 付 可 ) 市 税 務 課 では6 月 中 旬 以 降 の 交 付 となります 必 ずこの 用 紙 を 税 務 課 又 は 出 張 所 に 提 示 して 就 学 援 助 申 請 で 使 用 の 旨 を 申 し 出 て 課 税 証 明 書 の 交 付 を 受 けてください 苗 間 地 区 の 方 は ふじみ 野 市 で 発 行 される 平 成 8 年 度 市 民 税 県 民 税 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 を 後 日 提 出 してください 平 成 8 年 1 月 1 日 時 点 で 他 市 にお 住 いだった 方 は 旧 住 所 地 で 発 行 される 平 成 8 年 度 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 を 後 日 提 出 してください 3 お 住 まいが 賃 貸 の 方 は 賃 貸 借 契 約 書 の 写 し( 契 約 者 契 約 期 間 1か 月 の 家 賃 のわかるもの) 契 約 書 の 写 しの 添 付 がない 場 合 持 家 となりますので 必 ず 添 付 をお 願 いします 4 身 体 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 をお 持 ちの 方 が 世 帯 の 中 にいる 場 合 は 手 帳 の 写 し

2 申 請 上 の 注 意 1 生 活 保 護 を 受 けている 方 も 必 ず 申 請 してください 申 請 書 の 世 帯 欄 には 住 民 票 に 記 載 されている 世 帯 全 員 を 記 入 してください また 単 身 赴 任 等 ( 国 外 を 含 む )で 住 民 票 が 別 でも 児 童 生 徒 の 保 護 者 ( 親 権 者 )は 同 一 世 帯 と 見 なしますので 記 入 してください 併 せて 必 要 書 類 の 提 出 もお 願 いします 3 世 帯 欄 に 記 入 した 方 の 中 で 前 年 に 収 入 のあった 全 員 分 の 平 成 7 年 中 の 収 入 がわ かる 源 泉 徴 収 票 等 を 添 付 してください 4 申 請 書 の 枠 内 は 審 査 上 必 要 な 項 目 ですので 記 入 もれのないよう 注 意 してください 5 前 年 度 に 認 定 された 方 も 申 請 が 必 要 です 下 表 の 受 付 締 日 を 超 過 した 申 請 については 翌 月 の 審 査 対 象 となりますのでご 注 意 ください 平 成 8 年 度 申 請 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 1 月 平 成 9 年 1 月 月 受 付 締 日 8 日 5 日 4 日 5 日 5 日 3 日 5 日 5 日 日 5 日 4 日 審 査 結 果 の 通 知 当 初 申 請 の 審 査 結 果 通 知 は 6 月 中 に 学 校 を 通 じて 申 請 者 ( 保 護 者 宛 ) 全 員 に 送 付 します 支 給 費 目 の 内 容 学 用 品 費 各 教 科 特 別 活 動 に 必 要 な 学 用 品 を 購 入 するための 費 用 通 学 用 品 費 通 学 に 通 常 必 要 とするもの( 靴 上 履 き 帽 子 等 ) 新 入 学 用 品 費 小 学 校 または 中 学 校 に 新 入 学 するに 当 たり 通 常 必 要 とするもので 4 月 認 定 者 に 限 り 支 給 学 校 給 食 費 保 護 者 が 学 校 に 納 める 給 食 費 宿 泊 を 伴 う 校 外 活 動 費 林 間 学 校 などに 参 加 した 場 合 の 交 通 費 宿 泊 料 見 学 料 ( 年 1 回 限 り) 宿 泊 を 伴 わない 校 外 活 動 費 遠 足 等 に 参 加 した 場 合 の 交 通 費 見 学 料 修 学 旅 行 費 修 学 旅 行 にかかる 経 費 で 交 通 費 宿 泊 費 見 学 料 均 一 に 負 担 する 記 念 写 真 代 旅 行 傷 害 保 険 料 等 の 対 象 経 費 として 定 められたものについて 支 給 医 療 費 学 校 の 定 期 健 康 診 断 の 結 果 学 校 から 治 療 を 勧 告 された 次 の 疾 病 に 限 り 医 療 券 を 交 付 しま す 1トラコーマ 結 膜 炎 中 耳 炎 3 寄 生 虫 病 4う 歯 ( 虫 歯 ) 5 性 副 鼻 腔 炎 アデノイド 6 白 せん 疥 せん 濃 痂 疹 お 問 い 合 わせ 先 市 教 育 委 員 会 学 校 教 育 課 TEL ( 内 65)

3 様 式 第 1 号 ( 第 5 条 関 係 ) 記 入 例 就 学 援 助 費 支 給 申 請 書 < 平 成 8 年 度 用 > ( 宛 先 ) 市 長 就 学 援 助 費 の 支 給 を 受 けたいので 次 のとおり 必 要 書 類 を 添 えて 申 請 します 申 請 年 月 日 平 成 8 年 4 月 8 日 受 付 年 月 日 年 月 日 学 校 受 付 日 記 入 学 校 名 市 立 中 学 校 1 年 組 1 男 女 児 童 ******** 1 自 宅 ( 親 族 所 有 を 含 む ) 又 は フジミ ハナコ 借 家 ( 月 額 7,0000 生 徒 住 借 間 ( 月 額 氏 名 花 子 宅 の ************************* 平 成 8 年 1 月 日 以 降 の 転 入 者 は 転 入 月 日 及 び 前 住 所 を 記 入 すること フジミ タロウ 申 請 者 ( 保 護 氏 名 太 朗 ( 月 日 転 入 : 前 住 所 ) 者 ) 市 住 所 電 話 番 号 (049) (51) (711) 必 ず 連 絡 が 取 れる 電 話 番 号 を 記 入 ( 自 宅 又 は 携 帯 電 話 の 番 号 ) 世 帯 8 年 4 月 8 日 3 ( 宛 先 ) 市 長 個 人 番 号 私 は 就 学 援 助 費 の 支 給 が 決 定 された 場 合 には その 請 求 等 に 関 する 一 切 の 権 限 を 校 長 に 委 任 します また 給 食 費 等 を 滞 納 した 際 は 校 長 の 判 断 により 就 学 援 助 費 の 全 部 又 は 一 部 を 校 長 が 代 理 受 領 して 充 当 することに 同 意 します 大 字 鶴 馬 氏 名 生 年 月 日 手 帳 の 有 無 年 齢 ( 4/ 1 現 在 ) 続 柄 勤 務 先 ( 児 童 生 徒 は 学 校 名 学 年 組 ) フジミ タロウ 本 人 株 式 会 社 ( 保 護 者 ) (セルビア 共 和 国 へ 単 身 赴 任 中 ) 太 朗 フジミ ハルコ 春 子 フジミ ハナコ 3 花 子 フジミ ハルオ 4 春 男 妻 子 中 学 校 1 年 組 有 6 子 小 学 校 1 年 組 この 欄 には 住 民 票 に 記 載 されている 家 族 全 員 を 記 入 してください また 単 身 赴 任 等 で 住 民 票 が 別 でも 児 童 生 徒 の 保 護 者 は 同 一 世 帯 と 見 なしますので 記 入 してくださ 太 朗 鑑 を 忘 れずに 押 してください 私 は 就 学 援 助 費 の 支 給 審 査 のため 市 が 保 護 者 及 びその 世 帯 に 係 る 住 民 基 本 台 帳 及 び 所 得 に 関 する 情 報 を 使 用 することを 承 諾 します 太 朗 鑑 を 忘 れずに 押 してください 次 の1 又 はのどちらか 該 当 する 番 号 をで 囲 み 必 要 書 類 を 添 付 してください 1 生 活 保 護 を 受 給 している 世 帯 添 付 書 類 生 活 保 護 受 給 証 明 書 の 写 し 経 済 的 な 理 由 で 児 童 又 は 生 徒 の 就 学 が 困 難 な 世 帯 添 付 書 類 1 前 年 収 入 を 証 明 できる 書 類 ( 世 帯 全 員 について 次 のアからウのいずれかの 書 類 を 添 付 ) ア 平 成 7 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 し 可 ) イ 委 任 住 民 基 本 台 帳 及 び 課 税 台 帳 データ 使 用 承 諾 書 平 成 7 年 分 の 所 得 税 確 定 申 告 書 ( 控 )の 写 し 8 ウ 平 成 8 年 度 住 民 税 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 ( 申 請 後 の 提 出 可 ) 平 成 8 年 1 月 日 以 降 の 転 入 者 については ウの 書 類 の 取 得 は 前 住 所 地 となります 9 居 住 建 物 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写 し 障 がいの 程 度 を 証 明 する 手 帳 等 の 写 し( 該 当 する 者 全 員 ) 4 その 他 ( ) ~4の 書 類 は 該 当 する 場 合 のみ 添 付 してください 前 年 度 就 学 援 助 費 受 給 の 有 無 有 無 注 1 世 帯 は 住 民 票 に 記 載 されている 世 帯 全 員 を 記 入 してください なお 児 童 又 は 生 徒 の 保 護 者 が 単 身 赴 任 等 ( 国 外 を 含 む ) 前 年 度 に 就 学 援 助 を 受 けていた 方 も 申 請 書 を 提 出 してください ( 毎 年 度 申 請 が 必 要 です ) により 住 民 票 の 記 載 がない 場 合 においても 同 一 世 帯 として 当 該 保 護 者 を 記 入 してください 注 注 3 手 帳 の 有 無 欄 については 世 帯 の 中 で 障 がいの 程 度 を 証 明 する 手 帳 等 を 交 付 されている 者 がいる 場 合 のみ 有 と 記 入 してください 続 柄 欄 については 申 請 者 である 保 護 者 から 見 た 続 柄 を 記 入 してください 個 人 番 号 欄 の 記 入 は 不 要 です

4 様 式 第 1 号 ( 第 5 条 関 係 ) ( 宛 先 ) 市 長 就 学 援 助 費 支 給 申 請 書 < 平 成 8 年 度 用 > 就 学 援 助 費 の 支 給 を 受 けたいので 次 のとおり 必 要 書 類 を 添 えて 申 請 します 申 請 年 月 日 平 成 年 月 日 受 付 年 月 日 年 月 日 学 校 名 市 立 学 校 年 組 1 男 女 児 童 ******** 1 自 宅 ( 親 族 所 有 を 含 む ) 委 任 又 は 借 家 ( 月 額 年 月 日 生 徒 住 3 借 間 ( 月 額 ( 宛 先 ) 市 長 氏 名 宅 の ******** 平 成 8 年 1 月 日 以 降 の 転 入 者 は 転 入 月 日 及 び 私 は 就 学 援 助 費 の 支 給 が 決 定 された 場 合 には その 請 求 等 に 関 する 一 切 の 権 限 を 校 長 に 委 任 します 前 住 所 を 記 入 すること また 給 食 費 等 を 滞 納 した 際 は 校 長 の 判 断 により 就 学 援 助 費 の 全 部 又 は 一 部 を 校 長 が 代 理 受 領 して 申 請 者 ( 月 日 転 入 : 前 住 所 ) 充 当 することに 同 意 します ( 保 護 氏 名 者 ) 市 ( ) ( ) ( ) 住 所 電 話 番 号 必 ず 連 絡 が 取 れる 電 話 番 号 を 記 入 ( 自 宅 又 は 携 帯 電 話 の 番 号 ) 世 帯 氏 名 生 年 月 日 手 帳 の 有 無 年 齢 ( 4/ 1 現 在 ) 続 柄 勤 務 先 ( 児 童 生 徒 は 学 校 名 学 年 組 ) 本 人 1 ( 保 護 者 ) 私 は 就 学 援 助 費 の 支 給 審 査 のため 市 が 保 護 者 及 びその 世 帯 に 係 る 住 民 基 本 台 帳 及 び 所 得 に 関 する 情 報 を 使 用 することを 承 諾 します 次 の1 又 はのどちらか 該 当 する 番 号 をで 囲 み 必 要 書 類 を 添 付 してください 1 生 活 保 護 を 受 給 している 世 帯 添 付 書 類 生 活 保 護 受 給 証 明 書 の 写 し 経 済 的 な 理 由 で 児 童 又 は 生 徒 の 就 学 が 困 難 な 世 帯 添 付 書 類 1 前 年 収 入 を 証 明 できる 書 類 ( 世 帯 全 員 について 次 のアからウのいずれかの 書 類 を 添 付 ) ア 平 成 7 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 し 可 ) イ 住 民 基 本 台 帳 及 び 課 税 台 帳 データ 使 用 承 諾 書 平 成 7 年 分 の 所 得 税 確 定 申 告 書 ( 控 )の 写 し 8 ウ 平 成 8 年 度 住 民 税 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 ( 申 請 後 の 提 出 可 ) 平 成 8 年 1 月 日 以 降 の 転 入 者 については ウの 書 類 の 取 得 は 前 住 所 地 となります 9 居 住 建 物 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写 し 10 3 障 がいの 程 度 を 証 明 する 手 帳 等 の 写 し( 該 当 する 者 全 員 ) 4 その 他 ( ) 11 ~4の 書 類 は 該 当 する 場 合 のみ 添 付 してください 前 年 度 就 学 援 助 費 受 給 の 有 無 有 無 注 1 世 帯 は 住 民 票 に 記 載 されている 世 帯 全 員 を 記 入 してください なお 児 童 又 は 生 徒 の 保 護 者 が 単 身 赴 任 等 ( 国 外 を 含 む ) により 住 民 票 の 記 載 がない 場 合 においても 同 一 世 帯 として 当 該 保 護 者 を 記 入 してください 注 手 帳 の 有 無 欄 については 世 帯 の 中 で 障 がいの 程 度 を 証 明 する 手 帳 等 を 交 付 されている 者 がいる 場 合 のみ 有 と 記 入 してください 注 3 続 柄 欄 については 申 請 者 である 保 護 者 から 見 た 続 柄 を 記 入 してください 個 人 番 号 欄 の 記 入 は 不 要 です

5 様 式 第 1 号 ( 第 5 条 関 係 ) 就 学 援 助 費 支 給 申 請 書 ( 宛 先 ) 市 長 就 学 援 助 費 の 支 給 を 受 けたいので 次 のとおり 必 要 書 類 を 添 えて 申 請 します 申 請 年 月 日 平 成 年 月 日 受 付 年 月 日 年 月 日 学 校 名 市 立 学 校 年 組 1 男 女 児 童 ******** 1 自 宅 ( 親 族 所 有 を 含 む ) 又 は 借 家 ( 月 額 生 徒 住 3 借 間 ( 月 額 氏 名 宅 の ******** 平 成 8 年 1 月 日 以 降 の 転 入 者 は 転 入 月 日 及 び 前 住 所 を 記 入 すること 申 請 者 氏 名 ( 月 日 転 入 : 前 住 所 ) ( 保 護 者 ) 住 所 市 電 話 番 号 ( ) ( ) ( ) 必 ず 連 絡 が 取 れる 電 話 番 号 を 記 入 ( 自 宅 又 は 携 帯 電 話 の 番 号 ) 氏 名 生 年 月 日 手 帳 の 有 無 年 齢 ( 4/ 1 現 在 ) 続 柄 勤 務 先 ( 児 童 生 徒 は 学 校 名 学 年 組 ) 本 人 1 ( 保 護 者 ) 世 帯 注 1 世 帯 は 住 民 票 に 記 載 されている 世 帯 全 員 を 記 入 してください なお 児 童 又 は 生 徒 の 保 護 者 が 単 身 赴 任 等 ( 国 外 を 含 む ) により 住 民 票 の 記 載 がない 場 合 においても 同 一 世 帯 として 当 該 保 護 者 を 記 入 してください 注 手 帳 の 有 無 欄 については 世 帯 の 中 で 障 がいの 程 度 を 証 明 する 手 帳 等 を 交 付 されている 者 がいる 場 合 のみ 有 と 記 入 してください 注 3 続 柄 欄 については 申 請 者 である 保 護 者 から 見 た 続 柄 を 記 入 してください 個 人 番 号 欄 の 記 入 は 不 要 です

6 < 平 成 8 年 度 用 > ( 宛 先 ) 市 長 委 任 年 月 日 私 は 就 学 援 助 費 の 支 給 が 決 定 された 場 合 には その 請 求 等 に 関 する 一 切 の 権 限 を 校 長 に 委 任 します また 給 食 費 等 を 滞 納 した 際 は 校 長 の 判 断 により 就 学 援 助 費 の 全 部 又 は 一 部 を 校 長 が 代 理 受 領 して 充 当 することに 同 意 します 私 は 就 学 援 助 費 の 支 給 審 査 のため 市 が 保 護 者 及 びその 世 帯 に 係 る 住 民 基 本 台 帳 及 び 所 得 に 関 する 情 報 を 使 用 することを 承 諾 します 住 民 基 本 台 帳 及 び 課 税 台 帳 データ 使 用 承 諾 書 次 の1 又 はのどちらか 該 当 する 番 号 をで 囲 み 必 要 書 類 を 添 付 してください 1 生 活 保 護 を 受 給 している 世 帯 添 付 書 類 生 活 保 護 受 給 証 明 書 の 写 し 経 済 的 な 理 由 で 児 童 又 は 生 徒 の 就 学 が 困 難 な 世 帯 添 付 書 類 1 前 年 収 入 を 証 明 できる 書 類 ( 世 帯 全 員 について 次 のアからウのいずれかの 書 類 を 添 付 ) ア 平 成 7 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 し 可 ) イ 平 成 7 年 分 の 所 得 税 確 定 申 告 書 ( 控 )の 写 し ウ 平 成 8 年 度 住 民 税 課 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 ( 申 請 後 の 提 出 可 ) 平 成 8 年 1 月 日 以 降 の 転 入 者 については ウの 書 類 の 取 得 は 前 住 所 地 となります 居 住 建 物 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写 し 3 障 がいの 程 度 を 証 明 する 手 帳 等 の 写 し( 該 当 する 者 全 員 ) 4 その 他 ( ) ~4の 書 類 は 該 当 する 場 合 のみ 添 付 してください 前 年 度 就 学 援 助 費 受 給 の 有 無 有 無

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