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1 Q A

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3 はじめに 皆 さんは 病 理 医 の 仕 事 についてご 存 じでしょうか 病 理 医 は 病 変 部 の 組 織 を 顕 微 鏡 で 観 察 することで 病 気 の 診 断 をして います 乳 腺 の 病 変 では マンモグラフィや 超 音 波 検 査 などの 画 像 によって 臨 床 診 断 がなされ がんが 疑 われる 場 合 組 織 が 採 取 され 病 理 医 が 悪 性 か 良 性 か ( 乳 がんか 否 か)の 確 定 診 断 をしています つまり 病 理 組 織 診 断 が 最 終 診 断 となります 病 理 組 織 標 本 は 手 術 か 生 検 で 採 取 されます 採 取 された 標 本 はホルマ リンで 固 定 され その 後 パラフィン( 蝋 の 一 種 )を 染 み 込 ませて 固 くします パラフィンの 中 に 埋 め 込 まれた 標 本 からミクロトームという 機 械 で 約 4ミクロ ンの 薄 さの 切 片 を 作 製 します 薄 い 切 片 はヘマトキシリンとエオジンという 色 素 で 染 色 されると 細 胞 の 核 は 青 紫 色 に 細 胞 質 と 線 維 成 分 はピンク 色 に 染 まってきます この 薄 い 切 片 から 乳 がんか 否 かだけでなく 乳 がんであれば 再 発 しやすい かどうか 薬 が 効 きやすいがんなのか どんなタイプの 薬 が 効 きやすいのかなど その 後 の 治 療 方 針 を 決 めるために 重 要 な 情 報 が 得 られます 治 療 方 針 を 決 めるための 情 報 は 特 定 の 物 質 の 有 無 を 確 かめることが できる 免 疫 染 色 という 方 法 で 得 ることができます この 標 本 では 物 質 の 存 在 する 部 位 が 黒 褐 色 に 染 まってきます この 方 法 を 用 いて 病 理 医 は 特 定 の 物 質 があるか 否 かを 判 定 する 仕 事 もしています このように 病 理 医 は X 線 写 真 の 画 像 などではわからない 乳 がんの 治 療 に 不 可 欠 な 情 報 を 得 る 重 要 な 仕 事 を 担 っています 乳 がんの 患 者 さんなどの 多 くの 人 から 一 般 の 人 にも 理 解 できる 乳 腺 病 理 の 小 冊 子 を 発 行 してほしいという 話 がありました 難 しい 要 望 でしたが 中 外 製 薬 が 理 解 を 示 して 頂 き 今 回 発 行 できることになりました 中 外 製 薬 に 対 し て 深 く 敬 意 を 表 するとともに 執 筆 の 機 会 を 与 えて 下 さったことを 光 栄 に 存 じ ております また 多 くの 乳 がんの 患 者 さんや 一 般 の 方 々にとって この 小 冊 子 が 乳 がん の 正 しい 知 識 を 得 るための 手 助 けになることを 願 っています 埼 玉 県 立 がんセンター 病 理 診 断 科 科 長 兼 部 長 黒 住 昌 史

4 INDEX Q1 乳 腺 病 理 医 とは?(どんな 仕 事 をしていますか?) 6 Q2 乳 腺 はどういう 構 造 をしているのですか?( 小 葉 とは? 乳 管 とは?) 7 Q3 乳 がんはどこから 発 生 するのですか? 7 Q4 Q5 Q6 良 性 腫 瘍 と 乳 がんの 違 いは 何 ですか? ( 線 維 腺 腫 葉 状 腫 瘍 乳 腺 症 乳 頭 腫 ADH とは?) 8 乳 がんでも 非 浸 潤 がんと 浸 潤 がんがあると 聞 きました どう 違 うのでしょうか? 10 乳 がんの 病 理 診 断 の 組 織 型 とは 何 のことでしょうか? (がんの 特 殊 型 とは?パジェット 病 とは?) 11 Q7 細 胞 診 について 教 えて 下 さい 12 Q8 針 生 検 (コアニードルバイオプシー)について 教 えて 下 さい 13 Q9 針 生 検 で 悪 性 か 良 性 か 分 からないことはあるのですか? 13 Q10 マンモトームについて 教 えて 下 さい 14 Q11 予 後 とは 何 ですか? 14 Q12 乳 がんの 転 移 について 教 えて 下 さい 転 移 と 再 発 とは 違 いますか? 14 Q13 がんの 再 発 リスクについて 教 えて 下 さい 15 Q14 リンパ 管 侵 襲 (しんしゅう)とは 何 ですか? 15 Q15 がんの 悪 性 度 (グレード)について 教 えて 下 さい 16 Q16 がんの 大 きさと 再 発 率 は 関 係 がありますか? 16 Q17 リンパ 節 転 移 の 数 と 再 発 率 は 関 係 がありますか? 17 Q18 乳 房 温 存 手 術 での 断 端 陽 性 とはどういうことですか? 17 Q19 温 存 手 術 後 の 乳 房 内 再 発 について 教 えて 下 さい 18 Q20 センチネルリンパ 節 生 検 とはどういうものですか? (センチネルリンパ 節 の 転 移 診 断 について 教 えて 下 さい ) 18

5 INDEX Q21 センチネルリンパ 節 の 判 定 が 手 術 中 と 手 術 後 で 変 わることがありますか? 19 Q22 ホルモンレセプターとは 何 ですか? 19 Q23 ホルモンレセプターの 検 索 法 とスコアについて 教 えて 下 さい 20 Q24 HER2(ハーツー)とは 何 ですか? 20 Q25 HER2 の 検 査 法 とスコアについて 教 えて 下 さい (IHC とISHについて) 21 Q26 Ki-67 とは 何 ですか? 22 Q27 乳 がんのサブタイプ 分 類 とは 何 ですか? 23 Q28 トリプルネガティブ 乳 がんとは 何 ですか? 24 Q29 術 前 治 療 について 教 えて 下 さい 24 Q30 術 前 治 療 でのpCRとは 何 ですか? ( 治 療 効 果 のグレードについて 教 えて 下 さい ) 25 Q31 遺 伝 子 の 検 査 でオンコタイプDXとかマンマプリントというのを 聞 きました それは 何 ですか? 25 Q32 Q33 乳 がんの 性 質 を 調 べるための 今 後 のあたらしい 検 査 方 法 等 はありますか? ( 新 しいバイオマーカーの 可 能 性 など) 26 家 族 性 乳 がんですとか 遺 伝 する 乳 がんはありますか? (BRCA1などの 判 定 について) 26

6 Q 1 乳 腺 病 理 医 とは? (どんな 仕 事 をしていますか?) A1 病 理 診 断 の 世 界 では 日 本 病 理 学 会 の 病 理 専 門 医 が 唯 一 認 められた 資 格 であり 乳 腺 病 理 医 という 公 の 資 格 はありません しかし 非 常 に 多 くの 乳 腺 疾 患 の 病 理 診 断 の 経 験 があり 乳 腺 の 病 理 に 関 する 多 くの 研 究 業 績 を 有 する 病 理 医 のことを 乳 腺 病 理 医 と 呼 ぶことがあります これらの 乳 腺 病 理 医 の 多 くは コンサルテーション 業 務 教 科 書 の 執 筆 病 理 医 の 育 成 乳 が んの 診 断 基 準 の 制 定 がんの 各 種 検 査 や 診 断 の 精 度 管 理 などで 日 本 全 体 の 乳 腺 病 理 診 断 のレベル 向 上 のために 活 動 しています しかし 病 理 専 門 医 が 全 国 でも2000 人 足 らずしかいない 日 本 では 病 理 医 のいない 病 院 が 数 多 く あるような 状 態 であり 乳 腺 病 理 医 が 勤 務 する 病 院 を 求 めるのは 極 めて 難 しい 状 況 にあります もし 病 理 専 門 医 の 数 が 今 の10 倍 以 上 に 増 加 する ような 時 代 がくれば 乳 腺 病 理 医 という 資 格 が 認 知 される 可 能 性 もでて くると 思 います 乳 腺 病 理 医 はさまざまな 仕 事 をしています 病 理 医 の 育 成 乳 がんの 診 断 基 準 の 制 定 教 科 書 の 執 筆 がんの 各 種 検 査 コンサルテー ション 業 務 診 断 の 精 度 管 理 6

7 Q 2 乳 腺 はどういう 構 造 をしているのですか? ( 小 葉 とは? 乳 管 とは?) A2 乳 房 は 授 乳 のための 臓 器 であり 母 乳 の 産 生 と 分 泌 のために 必 要 な 組 織 構 造 を 有 しています( 図 1) 乳 腺 の 基 本 単 位 としては 母 乳 の 産 生 工 場 で ある 小 葉 と 母 乳 を 輸 送 するためのパイプラインである 乳 管 系 から 構 成 され ています( 図 2) 小 葉 で 産 生 された 母 乳 は 小 乳 管 大 乳 管 を 経 て 最 終 的 には 乳 頭 から 体 外 へ 分 泌 されます 小 葉 の 中 の 乳 管 も 小 葉 の 外 の 乳 管 も 乳 管 上 皮 細 胞 と 筋 上 皮 細 胞 から 構 成 されており それらを 基 底 膜 が 取 り 囲 んで います 図 1 図 2 黒 住 昌 史 他 : 乳 腺 疾 患 の 臨 床, 坂 元 吾 偉 監 修, 金 原 出 版, p3, Q 3 乳 がんはどこから 発 生 するのですか? A3 乳 がんは 上 皮 性 の 悪 性 腫 瘍 (がん)であり ほとんどすべての 乳 がんは 乳 管 を 構 成 する 乳 管 上 皮 細 胞 から 発 生 します また その 大 部 分 は 小 葉 内 の 乳 管 と 小 葉 から 出 たばかりの 乳 管 から 発 生 するといわれています 7

8 Q 4 良 性 腫 瘍 と 乳 がんの 違 いは 何 ですか? ( 線 維 腺 腫 葉 状 腫 瘍 乳 腺 症 乳 頭 腫 ADH とは?) A4 乳 腺 の 腫 瘍 には 良 性 と 悪 性 があります いずれも 腫 瘍 細 胞 が 増 殖 して 腫 瘤 (しこり)を 形 成 します 一 般 に 良 性 腫 瘍 は 周 囲 組 織 を 圧 排 するように 増 大 します 一 方 悪 性 腫 瘍 (がん)は 周 囲 組 織 に 浸 潤 して( 染 み 込 むように 広 がる)いきます また 良 性 腫 瘍 は 遠 隔 ( 乳 房 から 遠 く 離 れた) 臓 器 に 転 移 することはありませんが 乳 がんではがん 細 胞 が 周 囲 組 織 に 向 かって 浸 潤 性 に 増 殖 し 血 管 内 にがん 細 胞 が 侵 入 することによって 遠 隔 臓 器 に 転 移 をきた すことがあります 線 維 腺 腫 は10~20 歳 代 に 好 発 する 良 性 の 腫 瘍 とされていますが 30% 程 度 は 自 然 消 失 することが 知 られています 腫 瘍 は 上 皮 成 分 と 線 維 成 分 の 増 殖 から 形 成 されています 針 生 検 で 線 維 腺 腫 と 診 断 された 場 合 には ただちに 摘 出 せずに 経 過 をみても 良 いとされています 葉 状 腫 瘍 は 線 維 腺 腫 と 似 た 組 織 像 を 示 しますが 間 質 成 分 ( 線 維 成 分 )の 増 殖 性 が 強 く 良 性 の 場 合 でも 大 きな 腫 瘤 (しこり)を 形 成 します また 葉 状 腫 瘍 には 悪 性 ( 間 質 組 織 の 肉 腫 化 )と 境 界 病 変 ( 悪 性 と 良 性 の 中 間 型 )とが ありますが このように 診 断 された 場 合 には 腫 瘍 を 手 術 で 完 全 に 切 除 する 必 要 があります 悪 性 の 葉 状 腫 瘍 は 抗 がん 剤 が 効 きにくく 肺 や 骨 に 転 移 し やすいといわれています 乳 腺 症 は 古 い 臨 床 的 な 疾 患 概 念 であって 病 理 学 的 な 疾 患 名 ではありませ ん 乳 管 過 形 成 腺 症 嚢 胞 などの 良 性 の 変 化 を 総 称 したものであり 現 在 で は 生 理 的 な 変 化 と 考 えられています 乳 頭 腫 は 正 式 には 乳 管 内 ( 嚢 胞 内 ) 乳 頭 腫 と 呼 ばれています 良 性 の 腫 瘍 であり 乳 頭 に 近 い 太 い 乳 管 に 発 生 することが 多 いとされています 血 液 の 混 じった 分 泌 液 が 乳 頭 から 出 ることで 発 見 されることが 多 い 病 変 です 超 音 波 検 査 が 診 断 に 有 用 であり 嚢 胞 の 中 に 乳 頭 状 に 増 殖 する 腫 瘍 が 認 め られます 最 近 では 摘 出 しなくても 針 生 検 ( 詳 細 はQ8 参 照 )で 診 断 をつける ことができるようになりました 8

9 ADHは 日 本 語 では 異 型 乳 管 過 形 成 と 呼 ばれていますが 非 浸 潤 性 乳 管 がんと 酷 似 した 病 変 が 乳 房 内 に 数 個 (2 3mmの 範 囲 )しかみられない 場 合 に 診 断 することになっています しかし 最 近 では 非 浸 潤 がんにするには 少 し 異 型 が 弱 い(= 細 胞 の 顔 つきがそれほど 悪 く ない)ケースもADHと 診 断 する 傾 向 にあります 組 織 検 索 をしてもがんなのか 良 性 なのかの 判 断 が 難 しい 病 変 です 量 ( 病 変 の 量 )が 少 ないこと 別 の 病 変 が 重 なっていること 変 性 が 加 わっていることなど 様 々な 因 子 が 診 断 を 難 しくしている 場 合 もあります いずれにして も 浸 潤 がんでないことは 明 らかですので 多 くの 場 合 には 再 生 検 か 慎 重 な 経 過 観 察 が 行 わ れています 良 性 腫 瘍 : 嚢 胞 内 乳 頭 腫 周 囲 の 組 織 を 圧 排 するように 増 大 悪 性 腫 瘍 : 浸 潤 がん 脳 転 移 がん 原 発 がん 肺 肝 臓 骨 周 囲 組 織 に 浸 潤 しながら 増 大 遠 隔 臓 器 に 転 移 9

10 Q 5 乳 がんでも 非 浸 潤 がんと 浸 潤 がんがあると 聞 きました どう 違 うのでしょうか? A5 乳 がんは 乳 管 を 構 成 する 乳 管 上 皮 細 胞 から 発 生 しますが がん 細 胞 が 乳 管 の 中 に 留 まっている 状 態 にあるがんを 非 浸 潤 がん( 専 門 的 にはDCIS)といい ま す( 図 3) 基 本 的 に 乳 管 の 中 にはリンパ 管 や 静 脈 はありませんので 非 浸 潤 がんは 転 移 をきたさないがんといえます 一 般 的 に 非 浸 潤 がん 治 療 の 第 一 選 択 は 手 術 です 一 方 浸 潤 がんも 乳 管 上 皮 細 胞 から 発 生 しますが 乳 管 上 皮 細 胞 を 囲 む 筋 上 皮 細 胞 層 や 基 底 膜 を 破 って 間 質 組 織 に 染 み 込 むよう に 広 がって 増 殖 します( 図 4) 間 質 組 織 にはリンパ 管 や 静 脈 が 分 布 していま すので 浸 潤 がんではリンパ 節 や 遠 隔 臓 器 に 転 移 する 可 能 性 があります 図 3 非 浸 潤 癌 (DCIS) 図 4 浸 潤 癌 黒 住 昌 史 :マンモグラフィ 読 影 に 必 要 な 乳 腺 画 像 病 理 アトラス, 学 際 企 画, p17,

11 Q 6 乳 がんの 病 理 診 断 の 組 織 型 とは 何 のことでしょうか? (がんの 特 殊 型 とは?パジェット 病 とは?) A6 乳 がんはがん 組 織 の 構 造 とがん 細 胞 の 特 徴 によって 数 多 くの 組 織 型 に 分 類 することができます がんの 広 がり 方 の 特 徴 や 悪 性 の 程 度 は 組 織 型 によっ てかなり 異 なることが 知 られています 日 本 乳 癌 学 会 の 乳 癌 取 扱 い 規 約 に ある 乳 腺 腫 瘍 の 組 織 学 的 分 類 では 乳 がんは 大 きく 非 浸 潤 がん 浸 潤 がん とパジェット 病 の3 型 に 分 類 されています( 表 1) また 浸 潤 がんは 通 常 型 の 浸 潤 性 乳 管 がんと 独 特 の 性 状 を 示 す 多 く 種 類 の 特 殊 型 に 分 類 されています パジェット 病 は 特 殊 な 広 がり 方 をする 乳 がんです( 図 5) 臨 床 的 な 特 徴 は 乳 頭 や 乳 輪 に 発 赤 やただれを 生 じることです 乳 首 が 赤 くただれている 場 合 に はパジェット 病 の 可 能 性 があります パジェット 病 は 乳 管 内 に 発 生 したがん 細 胞 が 乳 管 に 沿 って 乳 頭 にまで 進 展 し 乳 頭 の 皮 膚 層 に 入 り 込 んで 水 平 方 向 に 広 がったものです 腫 瘤 (しこり)が 触 れなくても 良 く 調 べると 乳 腺 組 織 内 にがんの 病 巣 が 見 つかります ときに 大 きな 腫 瘤 (しこり)を 形 成 する 浸 潤 がんでもパジェット 病 変 が 生 じることがあります 表 1 乳 がんの 組 織 学 的 分 類 ( 日 本 乳 癌 学 会 ) 1. 非 浸 潤 癌 a. 非 浸 潤 性 乳 管 癌 (DCIS) b. 非 浸 潤 性 小 葉 癌 (LCIS) 2. 浸 潤 癌 a. 浸 潤 性 乳 管 癌 (IDC) a1. 乳 頭 腺 管 癌 a2. 充 実 腺 管 癌 a3. 硬 癌 b. 特 殊 型 b1. 粘 液 癌 b2. 髄 様 癌 b3. 浸 潤 性 小 葉 癌 b4. 腺 様 嚢 胞 癌 b5. 扁 平 上 皮 癌 b6. 紡 錘 細 胞 癌 b7. アポクリン 癌 b8. 骨 軟 骨 化 生 を 伴 う 癌 b9. 管 状 癌 b10. 分 泌 癌 b11. 浸 潤 性 微 小 乳 頭 癌 b12. 基 質 産 生 癌 3. パジェット 病 図 5 パジェット 病 11

12 Q 7 細 胞 診 について 教 えて 下 さい A7 細 胞 診 ( 穿 刺 吸 引 細 胞 診 )は 病 変 組 織 に 細 い 針 を 刺 して 注 射 器 で 吸 引 す ることによって 細 胞 を 採 取 し 取 れた 細 胞 を 顕 微 鏡 で 観 察 することによって 病 変 の 推 定 診 断 を 行 う 方 法 です( 図 6) 採 取 された 細 胞 の 核 の 形 大 きさ 不 同 性 核 と 細 胞 質 の 大 きさの 比 核 内 にある 核 小 体 の 数 や 大 きさ 細 胞 の 結 合 性 などの 所 見 で 良 性 とがんの 鑑 別 をします 一 般 にクラスI ~ Vまでの5 段 階 で 評 価 します クラスIVは がんを 疑 う クラスVは がんに 違 いない という ように 解 釈 されていますが 細 胞 診 はあくまで 推 定 診 断 であり 100% 確 実 なものではありません とくに 病 変 ががんであるという 最 終 判 断 には 組 織 診 断 が 必 要 になります 一 方 病 変 をこすって 採 取 した 細 胞 や 分 泌 物 も 細 胞 診 の 対 象 になります 図 6 外 科 式 吸 引 ピストル(a)と 延 長 チューブ 間 置 例 (b) a b 千 葉 大 学 大 学 院 臓 器 制 御 外 科 長 嶋 健 先 生 提 供 12

13 Q 8 針 生 検 (コアニードルバイオプシー)について 教 えて 下 さい A8 コア 針 生 検 は 病 変 部 に 太 い 針 を 刺 して 病 変 組 織 を 切 り 取 ってくる 方 法 で あり 1 回 の 穿 刺 で 太 さ 約 2mm 長 さ 約 15mmの 組 織 片 を 採 取 すること ができます( 図 7) 前 述 の 細 胞 診 と 異 なり 数 十 個 の 細 胞 ではなく 組 織 片 を 採 取 できる 点 が 違 います 量 は 少 ないのですが 手 術 で 切 除 した 標 本 と 同 じ 条 件 で 病 変 組 織 を 観 察 することができるので 確 実 な 診 断 が 可 能 になります 術 前 薬 物 療 法 をする 場 合 には 針 生 検 標 本 での 診 断 が 最 終 診 断 になります 針 生 検 標 本 でもバイオマーカー(ER PgR HER2 Ki-67 * )の 検 索 を 行 う ことができます *Ki-67: 詳 細 はQ26をご 参 照 下 さい 図 7 コア 針 生 検 Q 9 針 生 検 で 悪 性 か 良 性 か 分 からないことはあるのですか? A9 針 生 検 ではときに 良 悪 の 判 定 ができないことがあります 1つの 理 由 とし ては がんであると 思 われる 病 変 があるのですが 病 変 がほんの 少 ししか 採 取 されなかった 場 合 やつぶれてしまってきれいな 形 でみることができ ない 場 合 には がんの 疑 いや 異 型 病 変 というようなあいまいな 診 断 になる こともあります このような 場 合 には 追 加 の 検 査 が 必 要 になります また 病 変 の 代 表 部 分 をみているので 針 生 検 の 診 断 が 非 浸 潤 がんであっても 手 術 標 本 に 浸 潤 がんの 病 巣 がみつかることもあります 13

14 Q 10 マンモトームについて 教 えて 下 さい A10 マンモトームも 針 生 検 の1 種 です( 図 8) マンモトームは 病 変 組 織 を 溝 の 中 に 吸 引 して 切 り 取 る 方 法 で1 回 の 穿 刺 で 大 量 の 組 織 を 採 取 することが できます 多 くの 太 い 組 織 片 を 得 ることができるので 病 理 診 断 のための 情 報 が 多 くなるため 非 浸 潤 がんなどの 腫 瘤 (しこり)を 作 らない 病 変 の 診 断 に 有 用 です 図 8 マンモトーム 針 生 検 Q 11 予 後 とは 何 ですか? A11 乳 がんにおいては 一 般 に 手 術 を 行 った 後 の 見 通 しのことを 予 後 といい ます 予 後 不 良 の 乳 がんとは 再 発 率 と 死 亡 率 が 高 いもの 予 後 良 好 の 乳 がん とは 再 発 率 と 死 亡 率 が 低 いものを 示 しています Q 12 乳 がんの 転 移 について 教 えて 下 さい 転 移 と 再 発 とは 違 いますか? A12 乳 がんの 転 移 とはがん 細 胞 が 原 発 巣 である 乳 房 から 離 れたリンパ 節 や 遠 隔 臓 器 に 飛 ぶことをいいます 乳 がんが 発 見 された 時 にすでに 転 移 が 認 め られる 場 合 には 転 移 があるとはいいますが 再 発 とはいいません 一 方 乳 がんの 再 発 とは 最 初 の 治 療 で 乳 がん 組 織 を 完 全 に 取 り 切 ったはずなのに 一 定 の 期 間 の 後 に 乳 房 内 乳 房 の 皮 膚 リンパ 節 肺 肝 臓 脳 骨 などに 乳 がん の 病 巣 ( 乳 がん 細 胞 からなる 病 巣 )が 再 び 発 生 することをいいます 例 えば 肺 に 腫 瘤 (しこり)が 出 現 しても 肺 がんではなく 乳 がんの 肺 転 移 と 考 えます 14

15 Q 13 がんの 再 発 リスクについて 教 えて 下 さい A13 乳 がんの 中 には 再 発 しにくい 乳 がんと 再 発 しやすい 乳 がんがあることが 知 られています 数 多 くの 研 究 によって 多 くの 再 発 リスク 因 子 が 分 ってきま した その 中 で 特 に 重 要 な 因 子 が2005 年 のザンクトガレンのコンセンサス 会 議 * で 取 り 上 げられました 重 要 と 考 えられた 予 後 不 良 因 子 は 1 病 理 学 的 腫 瘤 径 :2cmより 大 2グレード:2~3 3リンパ 節 転 移 :あり 4 脈 管 侵 襲 (リンパ 管 侵 襲 ): 高 度 の4 因 子 です *ザンクトガレンのコンセンサス 会 議 : 乳 がんの 術 後 治 療 の 方 向 性 を 決 める 世 界 的 な 会 議 2 年 に 一 度 スイスのザンクトガレン 市 で 開 催 されます Q 14 リンパ 管 侵 襲 (しんしゅう)とは 何 ですか? A14 乳 がん 細 胞 の 塊 がリンパ 液 を 運 ぶための 水 路 であるリンパ 管 の 中 にみられ ることをリンパ 管 侵 襲 といいます( 図 9) リンパ 流 は 主 腫 瘍 からわきの 下 の リンパ 節 に 向 かって 流 れますので リンパ 管 侵 襲 があるとリンパ 節 に 転 移 が みられる 率 が 高 くなります 一 方 リンパ 管 侵 襲 は 再 発 のリスク 因 子 でもあり リンパ 管 侵 襲 のある 患 者 さんの 予 後 は 不 良 であることが 知 られています 図 9 リンパ 管 侵 襲 15

16 Q 15 がんの 悪 性 度 (グレード)について 教 えて 下 さい A15 乳 がんは 顔 つき( 細 胞 組 織 学 的 な 特 徴 )によって 予 後 が 異 なることが 知 ら れています この 顔 つきのことを 悪 性 度 (グレード)と 呼 んでいます( 図 10) グレードは 組 織 学 的 異 型 度 とも 呼 ばれており 予 後 を 推 測 するために 全 世 界 で 広 く 利 用 されています 評 価 するには3つの 因 子 ( 腺 管 形 成 の 程 度 核 の 多 形 性 核 分 裂 数 )を3 段 階 にスコア 化 して 評 価 します 次 にこれらの 数 値 を 合 計 して 点 をグレードⅠ 6 7 点 をグレード Ⅱ 8 9 点 をグレード Ⅲ と 判 定 します 多 くの 研 究 によって 生 存 率 はグレード Ⅲ Ⅱ Ⅰの 順 に 不 良 で あることが 明 らかにされています 図 10 グレードの 評 価 悪 性 度 の 低 いがん 腺 腔 形 成 核 分 裂 数 悪 性 度 の 高 いがん 核 の 形 状 Q 16 がんの 大 きさと 再 発 率 は 関 係 がありますか? A16 乳 がんの 大 きさの 考 え 方 には2 種 類 あります 乳 がんの 非 浸 潤 部 分 も 含 めた 大 きさと 浸 潤 部 分 のみの 大 きさ( 病 理 学 的 腫 瘤 径 : 浸 潤 径 )があります 乳 房 内 再 発 については 非 浸 潤 がんを 含 めた 大 きさの 大 きいものほど 再 発 率 が 高 いとされています 一 方 病 理 学 的 腫 瘤 径 については 大 きいほど 生 命 予 後 が 不 良 であること が 明 らかになっています したがって 乳 がんは 小 さい 段 階 で 発 見 された 場 合 には 予 後 が 良 いということになります 16

17 Q 17 リンパ 節 転 移 の 数 と 再 発 率 は 関 係 がありますか? A17 乳 がんのリンパ 節 転 移 の 数 は 古 くから 最 も 強 力 な 予 後 を 推 測 する 因 子 と して 知 られています リンパ 節 転 移 が0 個 1~3 個 4~9 個 10 個 以 上 の4 群 で 比 べると 数 の 多 い 順 に 生 存 率 が 低 くなることが 明 らかにされています ( 図 11) 図 11 リンパ 節 転 移 と 生 存 率 ( 埼 玉 県 立 がんセンター:5,400 例 ) (%) 100 aplan- i 法 l g- an 検 定 ~3 4~9 10~ 0 P ( 年 ) Q 18 乳 房 温 存 手 術 での 断 端 陽 性 とはどういうことですか? A18 乳 房 温 存 手 術 は 乳 房 を 残 すことができるというメリットがありますが 残 した 乳 房 内 にがん 細 胞 がひそんでいると 乳 房 内 再 発 のリスクもでてきます がん 細 胞 の 残 存 の 可 能 性 があるか 否 かを 予 測 するために 手 術 で 切 除 した 乳 腺 組 織 の 端 ( 断 端 )の 近 くにがん 細 胞 がないかを 病 理 学 的 に 詳 しく 検 索 し ます 日 本 の 多 くの 施 設 では 断 端 から5mm 以 内 にがん 細 胞 が 認 められる 場 合 に 断 端 陽 性 と 判 定 しています 断 端 陽 性 の 患 者 さんでは 乳 房 内 再 発 の リスクが 高 いため 追 加 切 除 か 多 めの 放 射 線 照 射 が 行 われています 17

18 Q 19 温 存 手 術 後 の 乳 房 内 再 発 について 教 えて 下 さい A19 乳 房 温 存 手 術 を 行 った 後 に 乳 房 内 にがんが 再 発 することがあります この ような 状 況 を 乳 房 内 再 発 といいます その 原 因 としては 残 存 乳 房 内 にがん 細 胞 が 残 っていたことが 考 えられます また 乳 房 内 再 発 の 危 険 因 子 として は とくに 断 端 陽 性 と 放 射 線 の 非 照 射 が 重 要 視 されています Q 20 センチネルリンパ 節 生 検 とはどういうものですか? (センチネルリンパ 節 の 転 移 診 断 について 教 えて 下 さい ) A20 がん 細 胞 がリンパ 管 の 中 を 流 れて 最 初 に 到 達 するリンパ 節 をセンチネル ( 見 張 り)リンパ 節 と 呼 んでいます( 図 12) このリンパ 節 に 転 移 がない 場 合 に は その 他 のリンパ 節 に 転 移 のある 可 能 性 は 極 めて 低 いとされています 青 い 色 素 や 放 射 性 物 質 を 用 いてこのリンパ 節 を 見 つけ 出 して 病 理 学 的 に 転 移 が ないことを 確 認 できれば その 他 のリンパ 節 を 摘 出 する 必 要 はないといわれ ています センチネルリンパ 節 生 検 は 乳 がんの 手 術 中 に 行 われることが 多 いので 転 移 診 断 には 迅 速 性 が 求 められています 世 界 中 のほとんどの 施 設 ではリンパ 節 を 急 速 に 凍 結 して 作 製 する 凍 結 組 織 切 片 での 組 織 診 断 が 行 われています また 施 設 によっては 細 胞 診 で 判 断 しているところもあります また 最 近 日 本 の 一 部 の 施 設 では OSNA 法 (オスナ 法 )という 新 しい 方 法 ( 分 子 生 物 学 的 方 法 )で 診 断 しているところもあります それぞれの 方 法 には 利 点 と 欠 点 があり 施 設 の 状 況 によって 選 択 されています 図 12 センチネルリンパ 節 の 概 念 しこり ( 乳 がん) センチネルリンパ 節 細 胞 が リンパ 節 18

19 Q 21 センチネルリンパ 節 の 判 定 が 手 術 中 と 手 術 後 で 変 わることが ありますか? A21 凍 結 組 織 切 片 は 通 常 のパラフィン 切 片 * よりも 質 が 悪 く 顕 微 鏡 でのがん 細 胞 の 発 見 率 がやや 低 くなります したがって 多 くの 施 設 では 凍 結 診 断 を 行 った 組 織 片 を 後 に 永 久 標 本 化 (パラフィン 切 片 の 作 製 )して 再 度 組 織 診 断 をします この 場 合 には 質 が 良 いので 小 さな 転 移 巣 も 見 つけることができま す また がん 細 胞 を 描 出 できる 免 疫 染 色 も 行 うことができます そのため 術 中 診 断 では 見 つからなかった 小 転 移 巣 が 術 後 に 見 つかることがあります *パラフィン 切 片 : 手 術 で 取 った 組 織 をパラフィン( 蠟 )で 置 き 換 えたものを 薄 くきったもので 通 常 組 織 標 本 や 免 疫 染 色 標 本 を 作 製 するために 使 います Q 22 ホルモンレセプターとは 何 ですか? A22 乳 がんには 女 性 ホルモン(エストロゲン)を 栄 養 として 大 きく 成 長 する がんがあります その 乳 がんの 性 格 を 調 べるために ホルモンレセプターの あり なしを 調 べます 乳 がん 細 胞 の 増 殖 に 関 わる 重 要 なホルモンレセプター はエストロゲンレセプター(ER)とプロゲステロンレセプター(PgR)であり 主 にがん 細 胞 の 核 に 存 在 します ホルモンレセプターに 女 性 ホルモンが 結 合 すると 乳 がん 細 胞 が 増 殖 します 乳 がん 細 胞 にはホルモンレセプターをたく さん 持 っている 乳 がん(ホルモンレセプター 陽 性 )とほとんど 持 っていない 乳 がんがあります ホルモンレセプター 陽 性 の 乳 がんはタモキシフェン アロマターゼ 阻 害 剤 などのホルモン 療 法 剤 が 有 効 です 一 般 にホルモン レセプターの 有 無 は 免 疫 染 色 法 で 判 定 されています 19

20 Q 23 ホルモンレセプターの 検 索 法 とスコアについて 教 えて 下 さい A23 ER PgRの 検 索 は 免 疫 染 色 法 で 行 われています レセプターはがん 細 胞 の 核 内 に 局 在 するため 陽 性 細 胞 の 核 が 黒 褐 色 に 染 色 されてきます( 図 13) したがって がん 細 胞 の 核 の 染 色 状 態 によって 陽 性 か 陰 性 かを 判 断 していま す 判 定 基 準 については 国 際 的 に 統 一 されたものはありませんが 日 本 では J-スコアが 広 く 用 いられています 陽 性 率 によってスコア0~3の4 段 階 に 分 類 されています 世 界 的 には1% 以 上 の 細 胞 が 染 色 される 場 合 に 陽 性 とし ています 2009 年 のザンクトガレンのコンセンサス 会 議 では 50% 以 上 の 細 胞 が 染 色 された 場 合 を 高 レベル として 区 別 することを 勧 めていいます 染 色 された 細 胞 の 占 有 率 と 染 色 強 度 の 両 方 を 評 価 するオールレッドスコア も 有 用 なスコア 分 類 とされています 埼 玉 県 立 がんセンターのER 陽 性 率 は 76% PgRは 64% です 図 13 ER 免 疫 染 色 Q 24 HER2(ハーツー)とは 何 ですか? A24 HER2は 細 胞 の 膜 に 存 在 する 受 容 体 (レセプター)であり これがたくさん ある 乳 がん(HER2タンパクが 高 発 現 している HER2 陽 性 乳 がんと 言 い ます)はがん 細 胞 の 増 殖 が 速 く 予 後 は 不 良 であることが 知 られています また HER2 を 標 的 にした 治 療 薬 はHER2 陽 性 の 乳 がんのみに 有 効 である ことから HER2の 発 現 状 況 の 検 索 が 必 須 になっています 20

21 Q 25 HER2 の 検 査 法 とスコアについて 教 えて 下 さい (IHC と ISH について ) A25 HER2タンパクの 過 剰 発 現 の 有 無 は 免 疫 染 色 で 評 価 されています HER2はがん 細 胞 の 細 胞 膜 に 局 在 するため 免 疫 染 色 では 細 胞 膜 が 縁 どり されるように 染 色 されてきます( 図 14) 染 色 状 況 によって4 段 階 のスコアで 評 価 されています スコア2+と3+は 膜 がきれいに 縁 どりされて 染 まる もので 強 く 染 まるものをスコア3+と 判 定 します スコア3+の 患 者 さんは 治 療 対 象 とし スコア2+は 遺 伝 子 検 索 (FISH 法 ( 図 15) D I S H 法 ( 図 16)) で 遺 伝 子 の 数 が 増 えていることが 確 認 された 場 合 のみを 治 療 対 象 として います 埼 玉 県 立 がんセンターのHER2 陽 性 率 は24%です 図 14 HER2の 免 疫 染 色 (IHC) 図 15 FISH 法 図 16 DISH 法 21

22 Q 26 Ki-67 とは 何 ですか? A26 細 胞 が 分 裂 しようとしている 時 に 出 てくるタンパク 質 であり 細 胞 の 核 に 局 在 します 細 胞 の 増 殖 の 能 力 を 示 す 物 質 と 考 えられており 悪 性 度 の 判 定 に 用 いられています Ki-67の 抗 体 で 免 疫 染 色 を 行 うとがん 細 胞 の 核 が 黒 褐 色 に 染 色 されてきます( 図 17) Ki-67の 検 索 では500 個 ~1000 個 のがん 細 胞 での 標 識 率 ( 陽 性 率 )で 評 価 します ホルモンレセプター 陽 性 の 乳 がんで は 標 識 率 が14% 以 上 の 方 が 予 後 不 良 であることが 報 告 されています (Q27 サブタイプの 項 もご 参 照 下 さい ) 図 17 Ki-67 高 発 現 低 発 現 22

23 Q 27 乳 がんのサブタイプ 分 類 とは 何 ですか? A27 乳 がんを 遺 伝 子 の 発 現 パターンによるサブタイプ 分 類 が 提 唱 されました 初 期 のサブタイプ 分 類 では 1Luminal A(ルミナルA):ERもしくはPgR 陽 性 HER2 陰 性 2Luminal B(ルミナルB):ERもしくはPgR 陽 性 HER2 陰 性 3 基 底 細 胞 様 タイプ:トリプルネガティブ(ER 陰 性 PgR 陰 性 HER2 陰 性 ) CK5/6もしくはEGFR 陽 性 4HER2タイプ:HER2のみ 陽 性 の4 型 に 分 類 しています 予 後 はLuminal Aは 最 も 良 好 Luminal Bは 中 間 的 基 底 細 胞 様 とHER2は 極 めて 不 良 であることが 明 らかになりました その 後 サブタイ プ 分 類 も 免 疫 染 色 で 行 うようになりました また 最 近 ではKi-67がサブタイ プ 分 類 に 導 入 されており Ki-67が 低 い 群 をLuminal A 高 い 群 をLuminal Bとする 分 類 に 修 正 されました( 表 2) 表 2 新 しい 免 疫 染 色 によるサブタイプ 分 類 ER PgR HER2 Ki-67 EGFR CK5/6 Luminal A +/ +/ low Luminal B +/ +/ high Luminal B HER2 +/ +/ + HER2 + Basal + Basal + 23

24 Q 28 トリプルネガティブ 乳 がんとは 何 ですか? A28 ER 陰 性 PgR 陰 性 HER2 陰 性 と 判 定 された 乳 がんをトリプルネガティブ 乳 がんと 呼 んでいます このタイプの 乳 がんの 大 半 は 前 述 のサブタイプ 分 類 で 基 底 細 胞 様 タイプとされたもので サブタイプの 中 で 最 も 予 後 が 不 良 で あると 考 えられています トリプルネガティブ 乳 がんはホルモン 療 法 も HER2 標 的 治 療 も 行 なえず 実 際 の 治 療 薬 としては 抗 がん 剤 のみになりま す 術 前 化 学 療 法 に 対 してはpCR 率 * (がん 細 胞 が 完 全 に 死 滅 する 割 合 )が 高 いことが 示 されており pcrになった 患 者 さんは 予 後 が 良 好 なことがわ かっています しかし 一 方 化 学 療 法 の 効 果 が 低 い 患 者 さんについては 有 効 な 治 療 法 がないことが 問 題 になっています 最 近 ではPARP 阻 害 剤 や 血 管 新 生 阻 害 剤 といった 新 たなメカニズムを 有 する 抗 がん 剤 の 効 果 が 期 待 されています *pcr: 詳 細 はQ30をご 参 照 下 さい PARP 阻 害 剤 :ポリADPリボースポリメラーゼ 阻 害 剤 がん 細 胞 の 修 復 に 関 わる 酵 素 を 阻 害 して がん 細 胞 を 死 滅 させる 作 用 を 示 し ます Q 29 術 前 治 療 について 教 えて 下 さい A29 手 術 前 に 抗 がん 剤 投 与 などの 非 手 術 的 治 療 を 行 うことを 術 前 治 療 と 呼 ん でいます 一 般 に 乳 がんでは 複 数 の 化 学 療 法 剤 を 組 み 合 わせて 投 与 する 方 法 が 行 われていますが 最 近 ではアロマターゼ 阻 害 剤 などのホルモン 療 法 剤 やHER2 標 的 治 療 薬 を 用 いる 方 法 も 行 われています 24

25 Q 30 術 前 治 療 での pcr とは 何 ですか? ( 治 療 効 果 のグレードについて 教 えて 下 さい ) A30 一 般 にがんの 治 療 効 果 判 定 においては がんが 全 く 消 失 した 場 合 を 完 全 奏 効 CRと 呼 び 特 に 病 理 組 織 学 的 な 方 法 で 判 断 した 場 合 にはpCRと 記 載 しています 多 くの 臨 床 研 究 によってがんの 浸 潤 部 分 が 完 全 に 消 失 した 状 態 であるpCR 群 の 予 後 が 非 pcr 群 よりも 良 好 であることが 明 らかになり 現 在 ではpCR 率 は 術 前 治 療 の 最 終 目 的 にされています 日 本 では 日 本 乳 癌 学 会 の 乳 癌 の 組 織 学 的 効 果 判 定 基 準 で 評 価 されてい ます 浸 潤 部 分 が 全 く 消 失 したpCRの 状 態 をグレード3と 評 価 し 浸 潤 部 分 が 残 った 場 合 にはその 程 度 に 従 ってグレード0 1a 1b 2a 2bの5 段 階 で 評 価 されています Q 31 遺 伝 子 の 検 査 でオンコタイプ DX とか マンマプリントというのを 聞 きました それは 何 ですか? A31 乳 がんの 予 後 を 推 測 できる 遺 伝 子 検 査 です オンコタイプDXはRT-PCR 法 マンマプリントはマイクロアレイ 法 という 分 子 生 物 学 的 な 方 法 で 評 価 します オンコタイプDXはホルモンレセプター 陽 性 の 乳 がんのうち 化 学 療 法 が 不 要 な 群 を 選 ぶのに 有 用 な 方 法 といわれています オンコタイプDXは ER 陽 性 リンパ 節 転 移 陰 性 の 患 者 さんに 対 して 再 発 に 関 連 する21 個 の 遺 伝 子 から 再 発 の 危 険 性 が 計 算 されます 一 方 マンマプリントは リンパ 節 転 移 陰 性 の 患 者 さんに 対 して 患 者 さんの 予 後 の 良 い 群 と 悪 い 群 に 分 ける70 個 の 遺 伝 子 を 特 定 し 再 発 の 危 険 性 を 計 算 しています しかし いずれも40 万 円 前 後 の 高 い 検 査 であり 日 本 では 保 険 収 載 されていません 25

26 Q 32 乳 がんの 性 質 を 調 べるための 今 後 のあたらしい 検 査 方 法 等 は ありますか?( 新 しいバイオマーカーの 可 能 性 など) A32 乳 がんの 基 礎 的 な 研 究 で 多 くのがんの 増 殖 に 関 わる 新 しい 物 質 が 発 見 さ れています それらの 中 には 乳 がんの 予 後 と 特 定 の 薬 剤 の 治 療 効 果 をより 的 確 に 予 測 できる 可 能 性 のあるものも 含 まれています 今 後 の 基 礎 および 臨 床 研 究 によって 実 地 臨 床 に 利 用 できるものが 次 々と 登 場 してくると 思 われ ます Q 33 家 族 性 乳 がんですとか 遺 伝 する 乳 がんはありますか? (BRCA1などの 判 定 について) A33 乳 がんの 一 部 には 遺 伝 によって 発 生 するものがあると 考 えられています このような 乳 がんを 一 般 に 家 族 性 乳 がんと 呼 んでいます 乳 がん 全 体 の5% くらいが 家 族 性 だろうと 推 測 されています 一 方 遺 伝 子 の 修 復 に 関 わる 重 要 な 遺 伝 子 であるBRCA1という 遺 伝 子 が 発 見 されました ところが この 遺 伝 子 に 異 常 が 認 められる 人 に 高 率 に 乳 がんが 発 生 することが 明 らか になりました BRCA1 遺 伝 子 の 異 常 の 有 無 については 白 血 球 のDNA 検 査 で 確 かめ ることができます 遺 伝 子 外 来 を 開 いている 多 くの 施 設 では 適 切 な 検 査 を 行 う 体 制 ができています 26

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