Taro-H25-26手引き（コンサル）・

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1 平 成 年 度 測 量 及 び 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 等 に 係 る 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 の 手 引 き 追 加 申 請 用 島 根 県 土 木 部

2 目 次 ページ 1 申 請 書 類 一 覧 1 2 申 請 書 類 の 提 出 方 法 2 3 申 請 書 類 の 提 出 期 間 2 4 申 請 書 類 の 提 出 場 所 2 5 申 請 資 格 について 2 6 審 査 結 果 について 3 7 資 格 の 有 効 期 間 3 8 業 務 の 追 加 申 請 について 3 9 資 格 に 係 る 変 更 届 について 3 10 島 根 県 税 の 納 税 証 明 について 3 11 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 税 証 明 について 4 12 ISO9000シリーズ 又 はISO14001 認 証 取 得 について 4 13 申 請 書 の 記 入 要 領 4 共 通 事 項 4 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 1ページ 目 ) 4 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 2ページ 目 ) 6 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 3ページ 目 ) 7 14 申 請 書 の 添 付 書 類 9 営 業 に 関 し 法 律 上 必 要 とされる 登 録 に 関 する 証 明 書 9 技 術 者 の 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 を 証 明 する 書 類 及 び 資 格 を 証 明 する 書 類 - 9 営 業 所 一 覧 表 ( 様 式 第 2 号 ) 9 測 量 等 実 績 調 書 ( 様 式 第 3 号 ) 10 技 術 者 経 歴 書 ( 様 式 第 4 号 ) 10 補 償 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 ( 様 式 第 5 号 ) 10 建 築 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 ( 様 式 第 6 号 ) 12 CPD 取 得 単 位 数 ( 様 式 第 7 号 ) 12 直 前 決 算 の 財 務 諸 表 ( 決 算 報 告 書 ) 13

3 業 態 調 書 問 い 合 わせ 先 13

4 島 根 県 が 平 成 年 度 に 発 注 する 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 地 質 調 査 補 償 コ ンサルタント 業 務 等 の 一 般 競 争 入 札 及 び 指 名 競 争 入 札 ( 随 意 契 約 を 含 む)に 参 加 しようとする 者 は 以 下 に 記 載 する 手 順 に 従 い 入 札 参 加 資 格 申 請 書 及 び 添 付 書 類 ( 以 下 申 請 書 類 とい う )を 提 出 しなければなりません 1 申 請 書 類 の 一 覧 番 個 法 例 名 称 号 人 人 外 備 考 1 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 様 式 第 1 号 3 枚 (ページ) 組 詳 細 P4 2 営 業 に 関 し 法 律 上 必 要 とされる 登 録 に 関 する 証 明 書 ( 写 ) 詳 細 P9 3 営 業 所 一 覧 表 様 式 第 2 号 詳 細 P9 4 測 量 等 実 績 調 書 様 式 第 3 号 詳 細 P10 5 技 術 者 経 歴 書 補 償 コンサルタント 業 務 以 外 の 業 務 を 申 請 する 様 式 第 4 号 場 合 のみ 詳 細 P10 6 補 償 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 補 償 コンサルタント 業 務 を 申 請 する 場 合 のみ 様 式 第 5 号 詳 細 P10 7 建 築 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 建 築 コンサルタント 業 務 を 申 請 する 場 合 のみ 様 式 第 6 号 ( 県 外 業 者 については 不 要 です) 詳 細 P12 8 CPD 取 得 単 位 数 確 認 資 料 建 築 コンサルタント 業 務 を 申 請 する 場 合 のみ 様 式 第 7 号 ( 県 外 業 者 については 不 要 です) 詳 細 P12 9 委 任 状 入 札 及 び 契 約 に 係 る 権 限 を 支 社 長 営 業 所 長 等 に 委 任 する 場 合 のみ 10 島 根 県 税 納 税 証 明 書 全 税 目 未 納 の 徴 収 金 がないことの 証 明 ( 全 ての 申 請 業 者 必 要 ) 詳 細 P3 11 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 納 税 証 明 書 未 納 の 税 額 が 無 いことの 証 明 ( 全 ての 申 請 業 者 必 要 ) 詳 細 P4 12 商 業 登 記 簿 謄 本 ( 写 ) 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 日 ( 以 下 申 請 日 という ) 前 3ヶ 月 以 内 に 交 付 されたもの 13 直 前 決 算 の 財 務 諸 表 ( 決 算 報 告 書 ) 詳 細 P13 14 ISO9000シリーズ 又 は ISO14001の 認 証 ( 写 ) 認 定 を 受 けている 場 合 のみ 詳 細 P4 15 切 手 82 円 分 透 明 な 小 袋 に 入 れて 申 請 書 類 の 最 上 部 に 添 付 16 技 術 者 の 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 県 内 業 者 準 県 内 業 者 のみ 該 当 関 係 を 証 明 する 書 類 ( 写 ) 詳 細 P9 17 技 術 者 の 資 格 を 証 明 する 書 類 ( 写 ) 県 内 業 者 準 県 内 業 者 のみ 該 当 詳 細 P9 業 態 調 書 資 本 関 係 親 子 会 社 関 係 調 書 18 様 式 第 8 号 詳 細 P13 < 参 考 > は 必 須 は 備 考 欄 に 該 当 する 場 合 のみ 必 要 です 申 請 書 類 の 提 出 部 数 は1 部 です 申 請 書 類 は 上 記 番 号 順 に 綴 じてください - 1 -

5 申 請 書 類 は 市 販 のA4 版 ファイル( 水 色 )に 綴 じ 込 みのうえ 表 紙 及 び 背 表 紙 に 会 社 名 を 記 入 して 提 出 してください 直 近 の 現 況 報 告 書 で 国 土 交 通 省 の 提 出 確 認 印 が 押 印 されたもの( 写 )を 提 出 する 場 合 は 上 記 例 外 欄 の 印 の 書 類 については 添 付 を 省 略 して 構 いません ( 現 況 報 告 書 を 提 出 した 業 務 に 限 る ) また 現 況 報 告 書 を 提 出 する 場 合 は 現 況 報 告 書 附 属 財 務 諸 表 としては 財 務 事 項 一 覧 表 のみ 添 付 が 必 要 であり その 他 の 貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 等 は 不 要 です 2 申 請 書 類 の 提 出 方 法 郵 送 ( 簡 易 書 留 郵 便 又 は 特 定 記 録 郵 便 ) 又 は 持 参 により 提 出 してください 3 申 請 書 類 の 提 出 期 間 提 出 期 間 は 平 成 26 年 8 月 15 日 ( 月 )から 平 成 26 年 8 月 25 日 ( 月 )までとし 毎 日 ( 土 曜 日 日 曜 日 祝 日 を 除 く)9 時 から12 時 及 び13 時 から17 時 まで 受 付 を 行 います よって 持 参 の 場 合 は 平 成 26 年 8 月 25 日 ( 月 )17 時 までとなります また 郵 送 の 場 合 は 平 成 26 年 8 月 25 日 ( 月 )までの 消 印 があるものを 有 効 とします 4 申 請 書 類 の 提 出 場 所 土 木 部 土 木 総 務 課 建 設 産 業 対 策 室 へ 提 出 してください 5 申 請 資 格 について 地 方 自 治 法 施 行 令 第 167 条 の4( 下 記 参 照 )に 該 当 する 者 又 は 次 のいずれかに 該 当 する 者 は 入 札 参 加 資 格 審 査 を 申 請 することはできません また 申 請 書 類 の 重 要 な 事 実 について 虚 偽 の 記 載 を 行 った 者 の 資 格 については 認 定 後 で あっても 取 り 消 すことがあります なお 島 根 県 から 指 名 停 止 措 置 を 受 けている 者 も 申 請 書 類 の 提 出 はできますが 資 格 の 認 定 後 も 指 名 停 止 措 置 の 効 力 は 継 続 します 1 測 量 業 務 を 申 請 する 者 で 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 ) 第 55 条 第 1 項 の 規 定 による 登 録 を 受 けていない 者 2 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 のうち 建 築 一 般 業 務 を 申 請 する 者 で 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 ) 第 23 条 第 1 項 の 規 定 による 登 録 を 受 けていない 者 3 島 根 県 の 県 税 の 滞 納 が 有 る 者 4 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 滞 納 が 有 る 者 5 暴 力 団 員 が 実 質 的 に 経 営 を 支 配 する 業 者 又 はこれに 準 ずるものとして 警 察 当 局 から 島 根 県 発 注 工 事 等 からの 排 除 要 請 があり 当 該 状 態 が 継 続 している 者 地 方 自 治 法 施 行 令 ( 昭 和 22 年 政 令 第 16 号 ) 抜 粋 ( 一 般 競 争 入 札 の 参 加 者 の 資 格 ) 第 167 条 の4 普 通 地 方 公 共 団 体 は 特 別 の 理 由 がある 場 合 を 除 くほか 一 般 競 争 入 札 に 当 該 入 札 に 係 る 契 約 を 締 結 する 能 力 を 有 しない 者 及 び 破 産 者 で 復 権 を 得 ない 者 を 参 加 させることができない 2 普 通 地 方 公 共 団 体 は 次 の 各 号 の 一 に 該 当 すると 認 められる 者 をその 事 実 があつた 後 3 年 間 一 般 競 争 入 札 に 参 加 さ せないことができる その 者 を 代 理 人 支 配 人 その 他 の 使 用 人 又 は 入 札 代 理 人 として 使 用 する 者 についても また 同 様 とする 一 二 三 四 五 六 契 約 の 履 行 に 当 たり 故 意 に 工 事 若 しくは 製 造 を 粗 雑 にし 又 は 物 件 の 品 質 若 しくは 数 量 に 関 して 不 正 の 行 為 をし た 者 競 争 入 札 又 はせり 売 りにおいて その 公 正 な 執 行 を 妨 げた 者 又 は 公 正 な 価 格 の 成 立 を 害 し 若 しくは 不 正 の 利 益 を 得 るために 連 合 した 者 落 札 者 が 契 約 を 締 結 すること 又 は 契 約 者 が 契 約 を 履 行 することを 妨 げた 者 地 方 自 治 法 第 二 百 三 十 四 条 の 二 第 一 項 の 規 定 による 監 督 又 は 検 査 の 実 施 に 当 たり 職 員 の 職 務 の 執 行 を 妨 げた 者 正 当 な 理 由 がなくて 契 約 を 履 行 しなかつた 者 前 各 号 の 一 に 該 当 する 事 実 があつた 後 二 年 を 経 過 しない 者 を 契 約 の 履 行 に 当 たり 代 理 人 支 配 人 その 他 の 使 用 人 と して 使 用 した 者 - 2 -

6 6 審 査 結 果 について 今 回 受 付 を 行 った 申 請 については 審 査 を 行 ったうえで 平 成 26 年 10 月 1 日 付 けで 資 格 の 認 定 を 行 った 旨 通 知 する 予 定 です また 認 定 を 行 わなかった 場 合 は 理 由 を 附 してその 旨 通 知 します 7 資 格 の 有 効 期 間 平 成 26 年 10 月 1 日 予 定 から 平 成 27 年 3 月 31 日 までです 8 業 務 の 追 加 申 請 について 追 加 申 請 を 行 おうとする 場 合 は 内 容 に 変 更 の 無 い 申 請 書 類 であっても 再 度 作 成 のうえ 提 出 することとなります なお 希 望 業 務 の 追 加 以 外 の 内 容 について 変 更 がある 場 合 は 下 記 の 変 更 届 を 提 出 してく ださい ( 変 更 届 出 書 の 様 式 についてはHPへ 掲 載 しています ) 9 資 格 に 係 る 変 更 届 について 資 格 の 認 定 後 内 容 に 変 更 があった 場 合 は 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 参 加 資 格 審 査 申 請 書 変 更 届 ( 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 )による 届 出 が 必 要 となります 詳 細 については 島 根 県 土 木 部 土 木 総 務 課 建 設 産 業 対 策 室 のHPを 確 認 してください ( 変 更 届 は 随 時 受 け 付 けます) 10 島 根 県 税 の 納 税 証 明 について 島 根 県 税 について 全 税 目 未 納 の 徴 収 金 がないことが 証 明 された 納 税 証 明 書 ( 必 ず 原 本 写 し は 不 可 )で 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 日 ( 以 下 申 請 日 という ) 前 3ヶ 月 以 内 に 発 行 された ものを 添 付 してください また 島 根 県 税 の 納 税 義 務 がない 場 合 島 根 県 内 に 支 社 等 が 無 い 場 合 であっても 全 ての 申 請 者 において 島 根 県 税 に 係 る 同 様 の 納 税 証 明 書 の 添 付 が 必 要 となります なお 納 税 証 明 書 の 交 付 については 下 表 に 記 載 する 各 県 民 センター 等 に 県 税 地 方 法 人 特 別 税 の 納 税 等 の 証 明 書 交 付 申 請 書 ( 一 般 用 )( 様 式 は 島 根 県 のHP か らダウンロードできます) を 直 接 持 参 して 申 請 してください 手 数 料 として 420 円 分 の 島 根 県 収 入 証 紙 が 必 要 です 県 外 に 本 社 があり 直 接 持 参 が 困 難 な 場 合 には 郵 送 による 受 付 も 行 っています 郵 送 の 場 合 は 証 明 書 交 付 申 請 書 の 他 に 定 額 小 為 替 500 円 分 ( 手 数 料 420 円 と 返 信 用 切 手 代 のうち 80 円 分 ) と2 円 分 の 切 手 及 び 宛 名 を 記 載 した 返 信 用 封 筒 ( 定 形 )を 同 封 してください ご 不 明 な 点 については 下 表 の 各 県 民 センター 等 へお 問 い 合 わせください 事 務 所 名 担 当 課 所 在 地 電 話 番 号 東 部 県 民 センター 収 納 管 理 課 松 江 市 東 津 田 町 (0852) ( 直 通 ) 東 部 県 民 センター 納 税 課 雲 南 事 務 所 雲 南 市 木 次 町 里 方 (0854) ( 直 通 ) 東 部 県 民 センター 納 税 課 出 雲 事 務 所 出 雲 市 大 津 町 1139 (0853) ( 直 通 ) 西 部 県 民 センター 川 本 駐 在 スタッフ 県 央 事 務 所 川 本 駐 在 邑 智 郡 川 本 町 川 本 279 (0855) ( 直 通 ) 西 部 県 民 センター 納 税 課 県 央 事 務 所 大 田 市 大 田 町 大 田 イ (0854) ( 直 通 ) 西 部 県 民 センター 納 税 課 浜 田 市 片 庭 町 254 (0855) ( 直 通 ) 西 部 県 民 センター 納 税 課 益 田 事 務 所 益 田 市 昭 和 町 13-1 (0856) ( 直 通 ) 東 部 県 民 センター 税 務 課 隠 岐 郡 隠 岐 の 島 町 港 町 (08512)2-9617( 直 通 ) 隠 岐 地 区 担 当 塩 口

7 11 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 税 証 明 について 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 について 未 納 の 税 額 が 無 いことが 証 明 された 納 税 証 明 書 ( 写 しは 不 可 : 証 明 書 の 種 類 その3 )で 申 請 日 前 3ヶ 月 以 内 に 発 行 されたものを 添 付 してください 納 税 証 明 書 の 交 付 請 求 は 納 税 地 を 所 轄 する 税 務 署 に 申 請 して 頂 き 手 数 料 として400 円 分 の 収 入 印 紙 が 必 要 となります なお e-tax が 利 用 できる 環 境 にある 方 は 平 日 の8 時 30 分 から21 時 までの 間 e-tax を 利 用 したオンライン 申 請 ができ 交 付 手 数 料 は 通 常 より 安 く( 通 常 400 円 が370 円 ) 交 付 も 郵 送 ( 郵 送 料 必 要 ) 又 は 税 務 署 の 窓 口 ( 受 取 日 指 定 )での 書 面 による 受 取 り 及 び 電 子 納 税 証 明 書 を 選 択 することができます 詳 しくは オンライン 請 求 リーフレット ( 覧 ください また 電 子 納 税 証 明 書 については CD-Rによる 提 出 のみ 可 とします 12 ISO9000シリーズ 又 はISO14001 認 証 取 得 について ( 財 ) 日 本 適 合 性 認 定 協 会 (JAB) 又 は 同 協 会 と 相 互 認 証 している 審 査 登 録 機 関 から IS O9000シリーズ 又 はISO14001の 資 格 の 認 証 を 受 けている 場 合 は 当 該 認 証 ( 写 )を 添 付 して ください また 本 社 と 委 任 している 支 社 営 業 所 等 が 別 々に 認 証 を 受 けている 場 合 は それぞれの 当 該 認 証 ( 写 )を 添 付 してください 13 申 請 書 の 記 入 要 領 共 通 事 項 1 申 請 年 月 日 については 申 請 書 を 提 出 する 年 月 日 を 記 入 してください 2 申 請 日 直 前 の 営 業 年 度 については 申 請 日 前 6ヶ 月 以 内 に 営 業 年 度 が 終 了 したものであり 決 算 書 の 作 成 等 が 間 に 合 わない 場 合 は 前 々 期 の 営 業 年 度 と 読 み 替 えて 構 いません 3 支 社 営 業 所 等 に 委 任 される 場 合 であっても 申 請 者 欄 には 本 社 名 及 び 代 表 者 名 を 記 入 のう え 代 表 者 印 を 押 印 してください ( 印 鑑 証 明 は 不 要 ) なお 主 たる 営 業 所 と 登 記 簿 上 の 本 社 とが 異 なる 場 合 は 両 方 を 併 記 してください 4 申 請 書 類 の 記 入 については 鉛 筆 以 外 のもので 行 ってください 5 申 請 書 は ホームページからA4 版 用 紙 ( 申 請 様 式 第 1 号 3ページ 目 の 有 資 格 技 術 者 数 等 だけはA3 版 用 版 )に 出 力 するか 又 は 本 県 の 各 合 同 庁 舎 内 に 設 けられた 県 政 情 報 コーナー においてコピーサービス( 有 料 )により 入 手 してください (データによる 申 請 は 受 付 けま せん ) 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 1ページ 目 ) 01 商 号 又 は 名 称 (カナ) 法 人 の 種 類 を 表 す 略 号 については 下 表 を 参 照 して 記 入 してください 括 弧 も1 文 字 として 取 り 扱 ってください 種 類 株 式 特 例 合 同 合 資 合 名 協 同 協 業 企 業 森 林 財 団 公 益 一 般 社 団 公 益 一 般 会 社 有 限 会 社 会 社 会 社 組 合 組 合 組 合 組 合 法 人 財 団 財 団 法 人 社 団 社 団 会 社 法 人 法 人 法 人 法 人 略 号 ( 株 )( 有 )( 合 )( 資 )( 名 )( 同 )( 業 )( 企 )( 森 )( 財 ) ( 公 財 ) ( 一 財 ) ( 社 ) ( 公 社 ) ( 一 社 ) ふりがなはカタカナで 記 入 し 濁 点 及 び 半 濁 点 は1 文 字 として 取 り 扱 ってください 02 代 表 者 氏 名 等 姓 と 名 の 間 は1 文 字 分 空 白 にしてください 濁 点 及 び 半 濁 点 は1 文 字 として 取 り 扱 ってく ださい - 4 -

8 03 主 たる 営 業 所 本 社 所 在 地 の 郵 便 番 号 を 記 入 してください 所 在 地 は 左 詰 めで 記 入 しし 丁 目 及 び 番 地 等 は 全 て -(ハイフン) により 省 略 して ください 電 話 番 号 及 びFAX 番 号 は 市 外 局 番 から 左 詰 めで 記 入 し 市 外 局 番 と 市 内 局 番 等 は -(ハ イフン) で 結 んでください 04 法 人 / 個 人 区 分 等 法 人 の 場 合 は 1 個 人 の 場 合 は 2 を 記 入 してください 資 本 金 についてはは 法 人 のみ 記 入 してください 自 己 資 本 金 については 次 の 額 を 記 載 してください 法 人 ( 貸 借 対 照 表 の 資 本 合 計 額 )-( 役 員 賞 与 及 び 配 当 金 ) 又 は 純 資 産 の 合 計 個 人 ( 期 首 資 本 金 + 事 業 主 利 益 + 事 業 主 借 勘 定 )-( 事 業 主 貸 勘 定 )+( 負 債 の 部 に 計 上 されている 利 益 留 保 性 の 引 当 金 及 び 準 備 金 ) 又 は 現 況 報 告 書 中 の 財 務 事 項 一 覧 表 の 自 己 資 本 合 計 額 なお 自 己 資 本 額 については 正 確 に 数 字 を 記 載 してください 05 営 業 年 数 資 格 審 査 を 申 請 する 業 務 に 関 して 実 際 に 営 業 を 行 った 年 数 (1 年 未 満 の 端 数 は 切 り 捨 て) を 記 入 してください また 組 織 変 更 合 併 営 業 譲 渡 会 社 分 割 家 督 相 続 等 の 同 一 性 を 有 していると 認 めら れる 場 合 は 以 前 の 営 業 年 数 を 加 算 して 構 いません 06 ISO 9000 シリーズ ISO 認 証 取 得 の 有 無 本 社 が ( 財 ) 日 本 適 合 性 認 定 協 会 (JAB) 又 は 同 協 会 と 相 互 認 証 している 審 査 登 録 機 関 から ISO 9000 シリーズ 又 はISO の 資 格 の 認 証 を 受 けている 場 合 は 1 を 記 入 し 認 証 を 受 けていない 場 合 は 2 を 記 入 してください なお 1 と 記 入 されていても 申 請 書 類 にISOの 認 証 ( 写 )が 添 付 されていない 場 合 は 認 証 を 受 けていないものとみなします 認 証 ( 写 )が 英 文 記 載 による 物 については 必 ず 日 本 語 訳 版 を 添 付 してください 07 県 内 営 業 所 ( 駐 在 所 等 を 含 む)の 有 無 ( 県 外 業 者 のみ) 委 任 の 有 無 に 係 わらず 島 根 県 内 に 営 業 所 を 設 置 している 場 合 は 1 を 記 入 し 設 置 して いない 場 合 は 2 を 記 入 してください なお 当 該 営 業 所 には 単 なる 連 絡 所 駐 在 所 等 も 含 むものとします 入 札 及 び 契 約 の 権 限 を 委 任 された 営 業 所 以 下 は 島 根 県 における 入 札 及 び 契 約 の 権 限 を 委 任 する 支 社 営 業 所 ( 所 在 地 は 島 根 県 内 でなくても 構 いません)がある 場 合 にのみ 記 入 してください 08 営 業 所 番 号 委 任 する 支 社 営 業 所 が 複 数 ある 場 合 は 1 枚 目 に 1 を 2 枚 目 (コピー 等 により 添 付 )に 2 を 以 降 順 次 記 入 してください 09 郵 便 番 号 等 支 社 営 業 所 所 在 地 の 郵 便 番 号 所 在 地 等 を 記 入 してください 所 在 地 は 左 詰 めで 記 入 しし 丁 目 及 び 番 地 等 は 全 て -(ハイフン) により 省 略 して ください 電 話 番 号 及 びFAX 番 号 は 市 外 局 番 から 左 詰 めで 記 入 し 市 外 局 番 と 市 内 局 番 等 は -(ハ イフン) で 結 んでください - 5 -

9 10 受 任 者 氏 名 等 姓 と 名 の 間 は1 文 字 分 空 白 としてください 濁 点 及 び 半 濁 点 は1 文 字 として 取 り 扱 ってく ださい 役 職 名 は 所 属 の 支 社 営 業 所 名 を 省 略 せずに 記 入 してください ( 例 : 取 締 役 島 根 支 店 長 ) 11 ISO 9000 シリーズ ISO 認 証 取 得 の 有 無 委 任 する 支 社 営 業 所 が ( 財 ) 日 本 適 合 性 認 定 協 会 (JAB) 又 は 同 協 会 と 相 互 認 証 している 審 査 登 録 機 関 から ISO 9000 シリーズ 又 はISO の 資 格 の 認 証 を 受 けている 場 合 は 1 を 記 入 し 認 証 を 受 けていない 場 合 は 2 を 記 入 してください なお 1 と 記 入 されていても 申 請 書 類 にISOの 認 証 ( 写 )が 添 付 されていない 場 合 は 認 証 を 受 けていないものとみなします 認 証 ( 写 )が 英 文 記 載 による 物 については 必 ず 日 本 語 訳 版 を 添 付 してください 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 2ページ 目 ) 12 登 録 を 受 けている 事 業 一 覧 登 録 を 受 けている 事 業 について 以 下 の 省 略 表 記 により 登 録 番 号 及 び 登 録 年 月 日 を 記 入 し てください なお 建 築 士 事 務 所 登 録 については (1 級 2 級 木 造 )のうち 該 当 するものを 丸 で 囲 み また 省 略 表 記 はしないでください < 登 録 番 号 > < 省 略 表 記 > 測 量 業 者 (15) 建 設 コンサルタント 建 15 第 1234 号 地 質 調 査 業 者 質 15 第 1234 号 補 償 コンサルタント 補 15 第 1234 号 希 望 業 務 今 回 の 申 請 については この 13 希 望 業 務 に 記 載 された 内 容 から 業 務 についての 資 格 審 査 の 希 望 の 有 無 が 全 て 判 定 されますので 作 成 に 当 たって は 以 下 の 記 入 要 領 を 参 照 のうえ 慎 重 に 行 って 下 さい 記 入 の 手 順 1) 資 格 審 査 を 希 望 する 業 務 ( 申 請 資 格 の 無 いものを 除 く)について 業 務 内 容 欄 右 隣 の 希 望 欄 に その 業 務 が 登 録 を 受 けているものである 場 合 は を 記 入 し 登 録 を 受 けて いないものである 場 合 は を 記 入 します 枠 内 が 空 欄 の 場 合 は 希 望 しないものとみな されます 2) 官 公 庁 実 績 欄 に 申 請 日 直 前 3 年 の 各 営 業 年 度 のいずれかに 国 地 方 公 共 団 体 等 から 直 接 受 注 した 実 績 が 有 る 場 合 は を 記 入 します 3) 直 前 2ヵ 年 の 年 間 平 均 実 績 高 欄 に 申 請 日 直 前 2 年 の 各 営 業 年 度 における 実 績 高 の 平 均 を 記 入 します 4) 直 前 1 年 間 の 島 根 県 からの 受 注 高 欄 に 申 請 日 直 前 の 営 業 年 度 に 島 根 県 から 直 接 受 注 した 実 績 高 を 記 入 します 5) 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 の その 他 業 務 を 希 望 する 場 合 は その 他 欄 にそ の 内 容 を6 項 目 以 内 で 記 入 します なお その 他 業 務 は 測 量 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 地 質 調 査 補 償 コン サルタント 業 務 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 のいずれにも 該 当 しない 計 量 証 明 業 務 - 6 -

10 電 算 関 係 業 務 計 算 業 務 工 事 資 料 等 の 整 理 経 済 調 査 環 境 調 査 交 通 量 調 査 水 質 大 気 等 の 分 析 解 析 遺 跡 調 査 等 が 対 象 となります 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 ) 第 55 条 第 1 項 の 規 定 による 登 録 を 受 けていない 者 は 測 量 業 務 を 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 ) 第 23 条 第 1 項 の 規 定 による 登 録 を 受 けていない 者 は 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 のうち 建 築 一 般 業 務 を それぞれ 申 請 することができません 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 3ページ 目 ) 14 有 資 格 技 術 者 数 等 申 請 日 時 点 ( 業 務 の 追 加 申 請 の 場 合 は 当 初 の 新 規 申 請 時 点 )において 申 請 者 と 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 ( ) にある 技 術 者 が 有 する 資 格 をしてください ( 申 請 する 業 務 以 外 の 業 務 に 関 する 資 格 でも 構 いません ) また 同 一 技 術 者 が 複 数 の 資 格 を 有 する 場 合 ( 同 一 資 格 の1 級 と2 級 は 除 く)は それぞ れの 資 格 に 重 複 して 計 上 して 構 いません 資 格 については 資 格 一 覧 表 を 参 照 してください 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 にある 技 術 者 とは 当 該 技 術 者 の 氏 名 及 び 所 属 事 業 所 名 が 記 載 されている 健 康 保 険 被 保 険 者 証 ( 写 ) 健 康 保 険 厚 生 年 金 標 準 報 酬 決 定 通 知 書 ( 写 ) 雇 用 保 険 通 知 書 ( 写 ) 住 民 税 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 ( 写 ) 等 により 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 にあることが 証 明 できる 者 とします < 資 格 一 覧 表 > 技 術 者 資 格 の 種 類 要 件 技 術 士 RCCM 認 定 技 術 管 理 者 ( 国 土 交 通 省 認 定 ) 測 量 士 ( 補 ) 農 業 土 木 技 術 管 理 士 畑 地 かんがい 技 士 林 業 技 士 ( 森 林 土 木 部 門 に 限 る) 水 産 工 学 技 士 技 術 士 等 と 同 等 の 能 力 を 有 する 技 術 者 技 術 士 法 ( 昭 和 58 年 法 律 第 25 号 )による 第 2 次 試 験 に 合 格 し 同 法 による 登 録 を 受 けている 者 ( 社 ) 建 設 コンサルタンツ 協 会 の 行 うRCCM 資 格 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 国 土 交 通 省 が 定 める 認 定 要 件 となる 経 験 年 数 を 有 し 認 定 を 受 けた 者 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 )による 登 録 を 受 けて いる 者 ( 社 ) 土 地 改 良 測 量 設 計 技 術 協 会 が 実 施 する 農 業 土 木 技 術 管 理 士 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けた 者 ( 社 ) 畑 地 農 業 振 興 会 が 認 定 した 畑 地 かんがい 技 士 林 業 技 士 の 登 録 ( 森 林 土 木 部 門 に 限 る)を 受 けた 者 であ って 森 林 土 木 部 門 の 職 務 に12 年 以 上 従 事 した 者 ( 社 ) 大 日 本 水 産 会 を 代 表 とする 水 産 工 学 技 士 養 成 講 習 を 受 け 修 了 認 定 を 受 けた 者 1 学 校 教 育 法 による 大 学 又 は 高 等 専 門 学 校 を 卒 業 後 建 設 応 用 理 学 農 業 林 業 水 産 及 び 水 道 部 門 に 係 る 業 務 に 関 し20 年 以 上 の 実 務 経 験 を 有 する 者 2 学 校 教 育 法 に 高 校 ( 土 木 又 は 農 業 土 木 等 )を 卒 業 後 建 設 応 用 理 学 農 業 林 業 水 産 及 び 水 道 部 門 に 係 る 業 務 に 関 し22 年 以 上 の 実 務 経 験 を 有 する 者 3その 他 の 者 にあっては 建 設 応 用 理 学 農 業 林 業 水 産 及 び 水 道 部 門 に 係 る 業 務 に 関 し25 年 以 上 の 実 務 経 験 を 有 する 者 - 7 -

11 下 水 道 技 術 検 定 合 格 者 (1 種 2 種 ) 一 級 建 築 士 二 級 建 築 士 建 築 積 算 資 格 者 建 築 設 備 資 格 者 地 質 調 査 技 士 地 すべり 防 止 工 事 士 一 級 ( 二 級 ) 土 木 施 工 管 理 技 士 一 級 ( 二 級 ) 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 一 級 ( 二 級 ) 管 工 事 施 工 管 理 技 士 一 級 ( 二 級 ) 造 園 施 工 管 理 技 士 APECエンジニア 環 境 計 量 士 ( 濃 度 騒 音 振 動 ) コンクリート 診 断 士 第 1 種 電 気 主 任 技 術 者 第 1 種 伝 送 交 換 主 任 技 術 者 線 路 主 任 技 術 者 土 地 区 画 整 理 士 不 動 産 鑑 定 士 ( 補 ) 土 地 家 屋 調 査 士 司 法 書 士 下 水 道 の 設 計 工 事 の 監 督 管 理 に 必 要 な 技 術 を 有 する 者 として 地 方 共 同 法 人 日 本 下 水 道 事 業 団 が 実 施 する 技 術 認 定 に 合 格 した 者 (1 級 及 び2 級 ) 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 )による 免 許 を 受 け ている 者 建 築 生 産 過 程 における 工 事 費 の 算 定 並 びにこれに 付 帯 する 業 務 に 関 し 高 度 な 専 門 知 識 及 び 技 術 を 有 すると して( 公 社 ) 日 本 建 築 積 算 協 会 から 認 定 を 受 けた 者 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 ) 第 20 条 第 5 項 の 規 定 に 基 づく 建 築 設 備 に 関 する 知 識 及 び 技 能 に 係 る 資 格 を 有 する 者 ( 社 ) 全 国 地 質 調 査 業 協 会 連 合 会 の 行 う 資 格 検 定 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 ( 社 ) 斜 面 防 災 対 策 技 術 協 会 の 行 う 資 格 検 定 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 建 設 業 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 100 号 )による 技 術 検 定 に 合 格 した 者 アジア 太 平 洋 経 済 協 力 (APEC)が 取 りまとめた APECエ ンジニア マニュアル に 基 づき 日 本 政 府 と 相 互 免 除 の 合 意 している 政 府 において 当 該 国 内 に 設 立 したモニタ リング 委 員 会 に 登 録 され かつ 追 加 審 査 が 必 要 な 場 合 はそれに 合 格 している 者 計 量 法 ( 平 成 4 年 法 律 第 51 号 )による 登 録 を 受 けてい る 者 ( 社 ) 日 本 コンクリート 工 学 協 会 の 行 う 資 格 検 定 試 験 に 合 格 し 登 録 を 受 けている 者 電 気 事 業 法 ( 昭 和 39 年 法 律 第 170 号 )による 免 状 の 交 付 を 受 けている 者 電 気 通 信 事 業 法 ( 昭 和 59 年 法 律 第 86 号 )による 資 格 者 証 の 交 付 を 受 けている 者 電 気 通 信 事 業 法 ( 昭 和 59 年 法 律 第 86 号 )による 資 格 者 証 の 交 付 を 受 けている 者 土 地 区 画 整 理 法 ( 昭 和 29 年 法 律 第 119 号 )による 技 術 検 定 に 合 格 した 者 不 動 産 の 鑑 定 評 価 に 関 する 法 律 ( 昭 和 38 年 法 律 第 152 号 )による 登 録 を 受 けている 者 土 地 家 屋 調 査 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 228 号 )による 登 録 を 受 けている 者 司 法 書 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 197 号 )による 登 録 を 受 けている 者 補 償 業 務 管 理 士 ( 社 ) 日 本 補 償 コンサルタント 協 会 の 付 与 する 資 格 を 有 し 登 録 を 受 けている 者 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 ( 社 ) 土 地 改 良 測 量 設 計 技 術 協 会 が 認 定 した 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 - 8 -

12 公 共 用 地 取 得 実 務 経 験 者 国 地 方 公 共 団 体 等 において 公 共 用 地 の 取 得 等 に 関 する 実 務 の 経 験 を10 年 以 上 有 する 者 ( 原 則 として 技 術 系 職 員 であった 者 は 該 当 しません) 15 職 員 数 申 請 日 時 点 ( 業 務 の 追 加 申 請 の 場 合 は 当 初 の 新 規 申 請 時 点 )において 申 請 者 と 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 にある 職 員 数 を 技 術 職 員 事 務 職 員 その 他 の 職 員 ごとに 実 人 数 で 記 入 してください なお 技 術 職 員 と 事 務 職 員 等 を 兼 ねている 場 合 は 技 術 職 員 として 計 上 してください 申 請 事 務 担 当 者 欄 申 請 書 の 作 成 等 を 実 際 に 担 当 した 者 の 所 属 部 課 名 氏 名 連 絡 先 を 記 入 してください また 行 政 書 士 等 の 代 理 人 が 作 成 した 場 合 は 欄 外 余 白 に 当 該 代 理 人 の 氏 名 及 び 連 絡 先 等 も 併 せて 記 入 してください 14 申 請 書 の 添 付 書 類 営 業 に 関 し 法 律 上 必 要 とされる 登 録 に 関 する 証 明 書 ( 写 ) 1 直 近 の 現 況 報 告 書 で 国 土 交 通 省 の 提 出 確 認 印 が 押 印 されたもの( 写 )を 提 出 する 業 務 ( 現 況 報 告 書 提 出 後 に 取 得 又 は 更 新 した 業 務 を 除 く)は 添 付 を 省 略 されて 構 いません 2 測 量 業 については 地 方 整 備 局 長 により 証 明 されたものを 建 築 士 事 務 所 については 建 築 士 事 務 所 協 会 により 証 明 されたものを 添 付 してください その 他 の 業 務 については 登 録 証 ( 写 )で 構 いません 3 測 量 業 者 登 録 証 明 書 については 申 請 日 前 6ヶ 月 以 内 に 交 付 されたもの その 他 の 証 明 書 又 は 登 録 証 については 申 請 日 前 3ヶ 月 以 内 に 交 付 されたものを 添 付 してください 技 術 者 の 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 を 証 明 する 書 類 ( 写 ) 及 び 資 格 を 証 明 する 書 類 ( 写 ) 対 象 は 県 内 業 者 および 準 県 内 を 申 請 する 県 外 業 者 のみとします ただし 準 県 内 業 者 については 島 根 県 内 の 事 業 所 に 勤 務 している 技 術 者 のみ 提 出 してください 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 とは 社 会 保 険 証 等 の 会 社 名 が 自 社 又 はグループ 企 業 の 場 合 をいいます ( 人 材 派 遣 会 社 等 からの 契 約 社 員 は 恒 常 的 雇 用 関 係 とは 認 めない ) 様 式 1 号 3ページ 目 に 記 載 した 技 術 者 について 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 を 証 明 する 書 類 ( 当 該 技 術 者 の 氏 名 及 び 所 属 事 業 所 名 が 記 載 されている 健 康 保 険 被 保 険 者 証 ( 写 ) 健 康 保 険 厚 生 年 金 標 準 報 酬 決 定 通 知 書 ( 写 ) 雇 用 保 険 通 知 書 ( 写 ) 住 民 税 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 ( 写 ) 等 )と 資 格 を 証 明 する 書 類 ( 写 )を その 職 員 毎 にまとめて( 様 式 1 号 3ページ 目 にある 職 員 番 号 で 確 認 できるように) 添 付 してください なお 有 効 期 限 のある 資 格 については 期 限 切 れにご 注 意 ください 雇 用 状 況 と 有 資 格 の 基 準 日 は 申 請 日 時 点 とします 営 業 所 一 覧 表 ( 様 式 第 2 号 ) 1 委 任 の 有 無 に 係 わらず 設 置 している 営 業 所 全 て( 単 なる 連 絡 所 駐 在 所 等 であっても 入 札 及 び 契 約 の 権 限 の 委 任 が 可 能 なものは 含 む)について 記 入 してください 2 当 該 様 式 に 定 める 内 容 が 全 て 加 味 されたものであれば 申 請 者 が 独 自 に 作 成 した 様 式 で あっても 構 いません - 9 -

13 測 量 等 実 績 調 書 ( 様 式 第 3 号 ) 1 直 近 の 現 況 報 告 書 で 国 土 交 通 省 の 提 出 確 認 印 が 押 印 されたもの( 写 )を 提 出 する 業 務 ( 現 況 報 告 書 提 出 後 に 取 得 又 は 更 新 した 業 務 を 除 く)については 添 付 を 省 略 して 構 い ません 2 測 量 地 質 調 査 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 補 償 コンサルタント その 他 の6つの 区 分 別 にそれぞれ 作 成 してください ( 申 請 しない 業 務 については 不 要 です ) 3 申 請 日 前 1 年 間 ( 又 は 直 前 の 営 業 年 度 )の 主 な 契 約 ( 契 約 期 間 が 翌 年 度 に 及 ぶものを 含 む)について 契 約 金 額 の 大 きい 順 に10 件 まで 記 入 してください 4 注 文 者 欄 には 発 注 者 ( 元 請 工 事 の 場 合 ) 又 は 元 請 業 者 ( 下 請 工 事 の 場 合 )を 記 入 し てください 5 委 託 請 負 金 額 欄 には 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 を 含 めた 額 を 記 入 してください 技 術 者 経 歴 書 ( 様 式 第 4 号 ) 1 測 量 地 質 調 査 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 建 築 関 係 建 設 コンサルタント その 他 の 業 務 を 申 請 する 場 合 は 添 付 してください ( 補 償 コンサルタント 業 務 を 申 請 する 場 合 は 不 要 ですが 代 りに 下 記 の 補 償 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 が 別 途 必 要 となります ) 2 直 近 の 現 況 報 告 書 で 国 土 交 通 省 の 提 出 確 認 印 が 押 印 されたもの( 写 )を 提 出 する 業 務 ( 現 況 報 告 書 提 出 後 に 取 得 又 は 更 新 した 業 務 を 除 く)については 添 付 を 省 略 して 構 い ません 3 測 量 地 質 調 査 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 建 築 関 係 建 設 コンサルタント その 他 の5つの 区 分 別 にそれぞれ 作 成 してください ( 申 請 しない 業 務 については 不 要 です ) 4 申 請 日 時 点 において 申 請 者 と 直 接 的 かつ 恒 常 的 な 雇 用 関 係 ( 詳 細 P9)にある 技 術 者 について 記 入 してください 5 学 校 の 種 類 欄 には 大 学 高 等 専 門 学 校 等 の 別 を 記 入 してください ( 学 校 の 名 称 は 不 要 です ) 6 法 令 による 免 許 等 欄 には 資 格 一 覧 表 ( 詳 細 P8)に 掲 げる 技 術 者 資 格 の 種 類 を 記 入 してください 7 実 務 経 歴 欄 には 申 請 日 前 2 年 間 ( 又 は 直 前 2 年 の 各 営 業 年 度 )に 担 当 した 主 な 業 務 名 及 び 当 時 の 職 名 を3 件 まで 記 入 してください 実 務 経 験 年 数 とは 当 該 業 務 に 実 際 に 携 った 通 算 年 数 であるため 他 の 業 務 に 従 事 していた 年 数 は 控 除 します なお 他 の 業 者 における 実 務 経 験 年 数 は 加 算 して 構 いません なお 1ヶ 月 に 満 たない 期 間 は1ヶ 月 として 計 上 してください 補 償 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 ( 様 式 第 5 号 ) 補 償 コンサルタント 業 務 を 申 請 する 場 合 は 添 付 して 下 さい 1. 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 による 登 録 状 況 1 登 録 の 有 無 欄 には 申 請 する 部 門 種 別 ごとに 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 ( 昭 和 59 年 9 月 21 日 建 設 省 告 示 第 1341 号 ) 第 5 条 に 規 定 する 登 録 の 有 無 について 該 当 する 方 を 丸 で 囲 んで 下 さい 2 補 償 業 務 管 理 者 欄 には 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 第 3 条 第 1 号 に 規 定 する 部 門 種 別 ごとに 専 任 で 配 置 している 管 理 者 の 氏 名 を 記 入 し さらに 同 号 のイ 又 はロのいずれ か 該 当 する 方 ( 総 合 補 償 部 門 においては 同 条 第 1 号 ただし 書 きにより 該 当 する 方 )を 丸 で 囲 んで 下 さい

14 2. 主 任 技 術 者 としての 要 件 を 有 する 者 の 状 況 1 補 償 業 務 について7 年 以 上 の 実 務 経 験 者 欄 には 各 部 門 種 別 ごとに 当 該 業 務 の 実 務 経 験 年 数 ( 詳 細 上 記 )が 通 算 7 年 以 上 である 者 の 人 数 を 記 入 して 下 さい 2 補 償 業 務 管 理 士 欄 には 各 部 門 種 別 ごとに ( 社 ) 日 本 補 償 コンサルタント 協 会 が 付 与 する 当 該 部 門 の 補 償 業 務 管 理 士 資 格 を 有 する 者 の 人 数 を 記 入 して 下 さい 3 公 共 用 地 取 得 業 務 経 験 者 (10 年 以 上 ) 欄 には 国 地 方 公 共 団 体 等 において 公 共 事 業 用 地 の 取 得 補 償 業 務 に 直 接 携 わった 期 間 が 通 算 して10 年 以 上 の 者 ( 原 則 として 技 術 系 職 員 であった 者 を 除 く)の 人 数 を 記 入 してください 4 この 表 の 各 欄 に 掲 げる 人 数 は 後 に 出 てくる 5 補 償 業 務 従 事 者 の 状 況 に 記 載 され た 者 で それぞれの 要 件 を 満 たす 者 の 人 数 と 一 致 します 3. 補 償 業 務 に 従 事 する 有 資 格 者 の 数 後 に 出 てくる 5 補 償 業 務 従 事 者 の 状 況 に 記 載 された 補 償 業 務 に 従 事 する 者 のうち 各 欄 に 掲 げる 資 格 等 を 有 する 者 の 人 数 を 記 入 してください 4. 業 務 実 績 直 前 1 年 の 県 からの 受 注 高 欄 及 び 直 前 2カ 年 の 年 間 平 均 実 績 高 欄 には 当 該 部 門 種 別 について 測 量 建 設 コンサルタント 業 務 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 2ペ ージ 目 ) の 直 前 1 年 間 の 島 根 県 からの 受 注 高 欄 及 び 直 前 2カ 年 の 年 間 平 均 実 績 高 欄 に 記 入 した 額 と 一 致 します 5. 補 償 業 務 従 事 者 の 状 況 1 申 請 日 時 点 ( 業 務 の 追 加 申 請 の 場 合 は 当 初 の 新 規 申 請 時 点 )において 使 用 人 のうち 補 償 業 務 に 従 事 する 者 ( 常 時 でなくても 可 )について 記 入 して 下 さい 2 法 定 資 格 等 欄 には 補 償 業 務 に 関 する 資 格 ( 下 表 参 照 ) 及 びこれに 準 ずる 資 格 を 記 入 して 下 さい 但 し 補 償 業 務 管 理 士 の 数 については 2 主 任 技 術 者 としての 要 件 を 有 す る 者 の 状 況 の 補 償 業 務 管 理 士 欄 に 記 入 した 数 と 一 致 します 3 補 償 業 務 実 務 経 験 年 数 欄 には 部 門 種 別 ごとの 実 務 経 験 年 数 ( 詳 細 上 記 但 し 下 記 に 掲 げる 公 共 用 地 取 得 業 務 経 験 年 数 は 除 く)を 記 入 して 下 さい なお 7 年 以 上 の 実 務 経 験 年 数 を 有 する 者 の 数 については 2 主 任 技 術 者 としての 要 件 を 有 する 者 の 状 況 の 当 該 業 務 に 関 し7 年 以 上 の 実 務 経 験 者 欄 に 記 入 した 数 と 一 致 します 4 公 共 用 地 取 得 業 務 経 験 者 欄 には 使 用 人 のうち 国 地 方 公 共 団 体 等 の 公 共 用 地 の 取 得 を 所 管 する 部 署 ( 用 地 課 等 )において 公 共 用 地 取 得 業 務 に 直 接 携 わった 経 験 を 有 する 者 について 記 入 して 下 さい (ここに 掲 げる 者 については その 経 歴 を 記 載 した 書 類 ( 様 式 第 5 号 - 別 紙 )を 添 付 して 下 さい )なお 経 験 年 数 が10 年 以 上 の 者 の 数 については 2 主 任 技 術 者 としての 要 件 を 有 する 者 の 状 況 の 公 共 用 地 取 得 業 務 経 験 者 (10 年 以 上 ) 欄 に 記 入 した 数 と 一 致 します 3 4の 実 務 経 験 年 月 については 以 下 の 省 略 表 記 により 記 入 して 下 さい < 実 務 経 験 年 月 ( 例 )> < 省 略 表 記 > 1 年 1ヶ 月 年 10ヶ 月 < 補 償 業 務 に 関 する 法 定 資 格 一 覧 表 > 法 定 資 格 等 の 種 類 測 量 士 ( 補 ) 不 動 産 鑑 定 士 ( 補 ) 一 級 建 築 士 二 級 建 築 士 木 造 建 築 士 要 件 測 量 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 188 号 )による 登 録 を 受 け ている 者 不 動 産 の 鑑 定 評 価 に 関 する 法 律 ( 昭 和 38 年 法 律 第 152 号 )による 登 録 を 受 けている 者 建 築 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 202 号 )による 免 許 を 受 けている 者

15 技 術 士 ( 機 械 電 気 ) 公 認 会 計 士 ( 補 ) 税 理 士 中 小 企 業 診 断 士 司 法 書 士 土 地 家 屋 調 査 士 補 償 業 務 管 理 士 ( 土 地 調 査 土 地 評 価 物 件 機 械 工 作 物 事 業 損 失 営 業 特 殊 補 償 関 連 ) 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 技 術 士 法 ( 昭 和 58 年 法 律 第 25 号 )による 第 2 次 試 験 に 合 格 し 同 法 による 登 録 を 受 けている 者 公 認 会 計 士 法 ( 昭 和 23 年 法 律 第 103 号 )による 登 録 を 受 けている 者 税 理 士 法 ( 昭 和 26 年 法 律 第 237 号 )による 登 録 を 受 けている 者 中 小 企 業 支 援 法 ( 昭 和 26 年 法 律 第 237 号 )による 登 録 を 受 けている 者 司 法 書 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 197 号 )による 登 録 を 受 けている 者 土 地 家 屋 調 査 士 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 228 号 )によ る 登 録 を 受 けている 者 ( 社 ) 日 本 補 償 コンサルタント 協 会 の 付 与 する 資 格 を 有 し 登 録 を 受 けている 者 ( 社 ) 土 地 改 良 測 量 設 計 技 術 協 会 が 設 定 した 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 建 築 コンサルタント 業 務 に 関 する 調 書 ( 様 式 第 6 号 ) 県 外 業 者 については 不 要 です 建 築 コンサルタント 業 務 を 申 請 する 場 合 は 添 付 してください 1 この 調 査 票 は 平 成 26 年 1 月 1 日 現 在 での 状 況 を 記 入 願 います 2 希 望 業 種 の 欄 は 他 の 事 務 所 の 協 力 無 しに 貴 事 務 所 で 設 計 できる 業 種 について 印 を 記 入 して 下 さい ( 複 数 選 択 可 ) 3 営 業 年 数 は 事 務 所 登 録 初 年 度 からの 通 算 年 数 を 記 入 して 下 さい (H 現 在 1 年 未 満 切 り 捨 て) 4 担 当 職 種 の 欄 は 該 当 する 職 務 内 容 に 印 を 記 入 して 下 さい 5 技 術 職 員 の 保 有 する 資 格 等 の 欄 は 1 級 建 築 士 ~ 建 築 設 備 士 までは 該 当 する 項 目 に 印 を 記 入 し 登 録 番 号 等 を 記 入 して 下 さい ( 免 許 証 等 の 写 しを 添 付 する 必 要 はありません) 6 一 級 建 築 士 ~ 建 築 設 備 士 のいずれかの 資 格 を 保 有 してない 場 合 は 資 格 なしの 欄 に 印 を 記 入 し 設 計 業 務 に 関 する 経 験 年 数 を 記 入 して 下 さい (H 現 在 1 年 未 満 切 り 捨 て) 7 建 築 構 造 士 建 築 積 算 資 格 の 欄 には 該 当 する 項 目 に 印 を 記 入 して 下 さい ( 免 許 証 等 の 写 しを 添 付 する 必 要 はありません) 8 その 他 資 格 の 欄 には その 他 の 所 有 する 資 格 があれば 資 格 名 のみ 記 入 して 下 さい 記 入 し にくい 場 合 は 適 宜 欄 を 広 げて 下 さい ( 免 許 証 等 の 写 しを 添 付 する 必 要 はありません) 9 建 築 士 法 により 管 理 建 築 士 は 他 の 協 同 組 合 事 務 所 の 所 属 建 築 士 としての 登 録 ができませ ん 10 他 の 協 同 組 合 事 務 所 の 所 属 建 築 士 を 兼 ねる 場 合 は 備 考 欄 に 当 該 協 同 組 合 事 務 所 名 を 記 入 して 下 さい ( 複 数 ある 場 合 は 全 て 記 入 する) 11 協 同 組 合 事 務 所 においては 組 合 員 である 建 築 士 事 務 所 の 一 覧 表 を 添 付 して 下 さい ( 任 意 書 式 ) 12 建 築 士 法 第 24 条 の6に 規 定 する 保 険 契 約 等 へ 加 入 している 場 合 は 賠 償 責 任 保 険 加 入 の 有 無 欄 に 印 を 記 入 してください ( 加 入 している 場 合 は 保 険 の 内 容 が 分 かるものを 添 付 して 下 さい ) 13 欄 には 記 入 しても 良 いと 思 われる 方 のみ 正 確 に 記 入 して 下 さい 必 須 ではあり ません CPD 取 得 単 位 数 確 認 資 料 ( 様 式 第 7 号 ) 県 外 業 者 については 不 要 です 建 築 コンサルタント 業 務 の 申 請 時 に 該 当 がある 場 合 は 添 付 してください ( 単 位 取 得 者 全 て)

16 CPDについては 研 修 による 能 力 開 発 の 取 得 単 位 数 の 合 計 を 確 認 するため ( 社 ) 島 根 県 建 築 士 会 で 発 行 する 取 得 単 位 数 の 証 明 書 ( 様 式 第 7 号 ) を 添 付 してください ( 平 成 19~23 年 度 の 取 得 単 位 数 ) ( 様 式 第 6 号 様 式 第 7 号 )の 記 載 方 法 等 については 下 記 へお 問 い 合 わせ 下 さい 島 根 県 総 務 部 営 繕 課 企 画 グループ TEL: FAX: eizen@pref.shimane.lg.jp 直 前 決 算 の 財 務 諸 表 ( 決 算 報 告 書 ) 1 直 近 の 現 況 報 告 書 で 国 土 交 通 省 の 提 出 確 認 印 が 押 印 されたもの( 写 )を 提 出 する 業 務 ( 現 況 報 告 書 提 出 後 に 取 得 又 は 更 新 した 業 務 を 除 く)については 添 付 を 省 略 して 構 い ません 2 次 のとおり 添 付 してください 法 人 申 請 日 直 前 の 営 業 年 度 の 貸 借 対 照 表 損 益 計 算 書 及 び 利 益 処 分 計 算 書 又 は 損 失 処 理 計 算 書 又 は 株 主 資 本 等 変 動 計 算 書 個 人 申 請 日 直 前 の 営 業 年 度 の 貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 申 請 日 直 前 の 営 業 年 度 については 申 請 日 前 6ヶ 月 以 内 に 営 業 年 度 が 終 了 したものであり 決 算 書 の 作 成 等 が 間 に 合 わない 場 合 は 前 々 期 の 営 業 年 度 と 読 み 替 えて 構 いません 業 態 調 書 ( 様 式 第 8 号 ) 資 本 関 係 親 会 社 - 子 会 社 の 関 係 に 係 る 調 書 です 当 該 関 係 のない 場 合 も 該 当 無 しとして 記 載 し 提 出 してください 様 式 第 8 号 に 添 付 してある 説 明 資 料 を 参 照 して 下 さい 15 問 い 合 わせ 先 島 根 県 松 江 市 殿 町 1 番 地 島 根 県 土 木 部 土 木 総 務 課 建 設 産 業 対 策 室 企 画 員 三 上 利 雄 TEL: FAX: mikami-toshio@pref.shimane.lg.jp