( 様 式 2) 営 業 所 一 覧 表 番 号 営 業 所 名 称 測 量 土 木 関 係 コンサル 登 録 を 受 けている 業 務 電 話 番 号 ( 上 段 ) 地 質 調 査 環 境 調 査 所 在 地 FAX 番 号 ( 下 段 ) 建 築 関 係 コンサル 補 償 コンサル 各 法 令

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1 ( 様 式 2) 営 業 所 一 覧 表 登 録 を 受 けている 業 務 電 話 番 号 ( 上 段 ) 番 号 営 業 所 名 称 土 木 関 係 建 築 関 係 補 償 所 在 地 測 量 地 質 調 査 環 境 調 査 コンサル コンサル コンサル FAX 番 号 ( 下 段 ) 1 本 表 は 申 請 日 現 在 で 作 成 してください 2 営 業 所 名 称 欄 には 本 店 以 外 で 東 北 6 県 内 に 開 設 している 営 業 所 ( 各 法 令 等 の 規 定 上 の 営 業 所 に 限 る( 環 境 調 査 業 務 の 日 照 電 波 及 び 土 壌 部 門 を 除 く))の 名 称 を 記 載 してください 該 当 するものがない 場 合 は 該 当 なし と 記 載 してください 3 登 録 を 受 けている 業 務 欄 には 入 札 参 加 資 格 を 申 請 する 業 務 のうち 各 法 令 登 録 規 程 により 営 業 所 が 登 録 を 受 けている 場 合 を 記 載 してください 4 電 話 番 号 FAX 番 号 欄 には 上 段 に 電 話 番 号 を 下 段 にFAX 番 号 を 記 載 してください

2 ( 様 式 2) 営 業 所 一 覧 表 番 号 営 業 所 名 称 測 量 土 木 関 係 コンサル 登 録 を 受 けている 業 務 電 話 番 号 ( 上 段 ) 地 質 調 査 環 境 調 査 所 在 地 FAX 番 号 ( 下 段 ) 建 築 関 係 コンサル 補 償 コンサル 各 法 令 登 録 規 程 により 営 業 所 が 登 録 されている 場 合 のみ を 記 載 してください 東 北 に 営 業 所 がない 場 合 本 社 しかない 場 合 は 該 当 なし とだけ 記 入 してください 1 本 表 は 申 請 日 現 在 で 作 成 してください 2 営 業 所 名 称 欄 には 本 店 以 外 で 東 北 6 県 内 に 開 設 している 営 業 所 ( 各 法 令 等 の 規 定 上 の 営 業 所 に 限 る( 環 境 調 査 業 務 の 日 照 電 波 及 び 土 壌 部 門 を 除 く))の 名 称 を 記 載 してください 該 当 するものがない 場 合 は 該 当 なし と 記 載 してください 3 登 録 を 受 けている 業 務 欄 には 入 札 参 加 資 格 を 申 請 する 業 務 のうち 各 法 令 登 録 規 程 により 営 業 所 が 登 録 を 受 けている 場 合 を 記 載 してください 4 電 話 番 号 FAX 番 号 欄 には 上 段 に 電 話 番 号 を 下 段 にFAX 番 号 を 記 載 してください

3 ( 様 式 3) 技 術 者 経 歴 書 申 請 業 務 区 分 業 務 所 属 営 業 所 の 名 称 役 職 名 氏 名 法 令 による 免 許 等 名 称 取 得 日 ( 登 録 番 号 ) 技 術 士 登 録 の 技 術 部 門 等 ( 技 術 士 第 2 次 試 験 の 選 択 科 目 ) 実 務 経 験 数 1 本 表 は 申 請 する 業 務 区 分 ごとに 別 様 で 作 成 してください 2 県 内 業 者 においては 本 店 を 含 むすべての 営 業 所 について 営 業 所 ごとに 記 載 してください 県 外 業 者 においては 様 式 2に 記 載 の 営 業 所 のうち 秋 田 県 内 に 所 在 する 営 業 所 について 営 業 所 ごとに 記 載 してください 該 当 するものがない 場 合 は 該 当 なし と 記 載 のうえ 提 出 してください 3 役 職 名 欄 には 関 係 する 法 令 及 び 登 録 規 程 において 営 業 所 ごとに 常 勤 が 求 められる 技 術 者 の 場 合 は 業 務 種 別 毎 に 以 下 の 下 線 部 の 名 称 を それ 以 外 の 技 術 者 の 場 合 は その 他 と 記 載 してください 測 量 業 務 測 量 士 法 第 55 条 の13 第 1 項 に 規 定 する 測 量 士 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 建 設 コンサルタント 登 録 規 程 第 3 条 に 規 定 する 技 術 管 理 者 ( 部 門 ) 及 び 登 録 規 程 第 3 条 第 1 号 イ 又 はロの 別 地 質 調 査 業 務 地 質 調 査 業 者 登 録 規 程 第 3 条 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 技 術 管 理 者 及 び 同 規 程 第 3 条 第 1 号 イ ロ 又 はハの 別 並 びに 同 規 程 第 3 条 第 1 項 第 2 号 に 規 定 する 現 場 管 理 者 及 び 同 規 程 第 3 条 第 2 号 イ 又 はロの 別 補 償 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 第 3 条 に 規 定 する 補 償 業 務 管 理 者 ( 部 門 ) 及 び 同 規 程 第 3 条 第 1 号 イ 又 はロの 別 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 建 築 士 法 第 24 条 に 規 定 する 管 理 建 築 士 環 境 調 査 業 務 計 量 法 第 122 条 に 規 定 する 環 境 計 量 士 ( 区 分 ) 4 法 令 による 免 許 等 の 欄 には 業 務 に 関 する 法 律 等 による 免 許 ( 測 量 士 技 術 士 等 ) 又 は 技 能 の 認 定 を 受 けたもの( 実 務 経 験 技 術 士 同 等 )を 記 載 してください 5 技 術 士 又 は 技 術 士 同 等 の 場 合 は 技 術 士 登 録 の 技 術 部 門 ( 技 術 士 第 2 次 試 験 の 選 択 科 目 ) 又 は 同 等 と 認 定 された 部 門 も 記 載 してください 6 補 償 業 務 管 理 士 又 は 補 償 業 務 に 関 する 実 務 経 験 者 等 の 場 合 は 補 償 業 務 管 理 士 等 の 部 門 も 記 載 してください 7 技 術 者 が 当 該 業 務 区 分 に 係 る 複 数 の 資 格 を 有 する 場 合 は 複 数 行 を 用 いて 記 載 してください

4 ( 様 式 3) 技 術 者 経 歴 書 申 請 業 務 区 分 業 務 測 量 土 木 関 係 建 設 コンサ ルタント 建 築 関 係 建 設 コン 法 令 による 免 許 等 サルタント 補 償 コンサルタン 所 属 営 業 所 の 名 称 役 職 名 氏 名 名 称 ト 地 質 調 査 環 境 調 査 の 取 得 日 ( 登 録 番 号 ) いずれかを 記 載 してください 技 術 士 登 録 の 技 術 部 門 等 ( 技 術 士 第 2 次 試 験 の 選 択 科 目 ) 実 務 経 験 数 県 外 業 者 においては 秋 田 県 内 に 営 業 所 がない 場 合 は 該 当 なし とだけ 記 載 してください 下 記 3を 参 照 してくだ さい ( 社 長 専 務 等 の 役 職 名 で はありません) 1 本 表 は 申 請 する 業 務 区 分 ごとに 別 様 で 作 成 してください 2 県 内 業 者 においては 本 店 を 含 むすべての 営 業 所 について 営 業 所 ごとに 記 載 してください 県 外 業 者 においては 様 式 2に 記 載 の 営 業 所 のうち 秋 田 県 内 に 所 在 する 営 業 所 について 営 業 所 ごとに 記 載 してください 該 当 するものがない 場 合 は 該 当 なし と 記 載 のうえ 提 出 してください 3 役 職 名 欄 には 関 係 する 法 令 及 び 登 録 規 程 において 営 業 所 ごとに 常 勤 が 求 められる 技 術 者 の 場 合 は 業 務 種 別 毎 に 以 下 の 下 線 部 の 名 称 を それ 以 外 の 技 術 者 の 場 合 は その 他 と 記 載 してください 測 量 業 務 測 量 士 法 第 55 条 の13 第 1 項 に 規 定 する 測 量 士 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 建 設 コンサルタント 登 録 規 程 第 3 条 に 規 定 する 技 術 管 理 者 ( 部 門 ) 及 び 登 録 規 程 第 3 条 第 1 号 イ 又 はロの 別 地 質 調 査 業 務 地 質 調 査 業 者 登 録 規 程 第 3 条 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 技 術 管 理 者 及 び 同 規 程 第 3 条 第 1 号 イ ロ 又 はハの 別 並 びに 同 規 程 第 3 条 第 1 項 第 2 号 に 規 定 する 現 場 管 理 者 及 び 同 規 程 第 3 条 第 2 号 イ 又 はロの 別 補 償 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 登 録 規 程 第 3 条 に 規 定 する 補 償 業 務 管 理 者 ( 部 門 ) 及 び 同 規 程 第 3 条 第 1 号 イ 又 はロの 別 建 築 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 建 築 士 法 第 24 条 に 規 定 する 管 理 建 築 士 環 境 調 査 業 務 計 量 法 第 122 条 に 規 定 する 環 境 計 量 士 ( 区 分 ) 4 法 令 による 免 許 等 の 欄 には 業 務 に 関 する 法 律 等 による 免 許 ( 測 量 士 技 術 士 等 ) 又 は 技 能 の 認 定 を 受 けたもの( 実 務 経 験 技 術 士 同 等 )を 記 載 してください 5 技 術 士 又 は 技 術 士 同 等 の 場 合 は 技 術 士 登 録 の 技 術 部 門 ( 技 術 士 第 2 次 試 験 の 選 択 科 目 ) 又 は 同 等 と 認 定 された 部 門 も 記 載 してください 6 補 償 業 務 管 理 士 又 は 補 償 業 務 に 関 する 実 務 経 験 者 等 の 場 合 は 補 償 業 務 管 理 士 等 の 部 門 も 記 載 してください 7 技 術 者 が 当 該 業 務 区 分 に 係 る 複 数 の 資 格 を 有 する 場 合 は 複 数 行 を 用 いて 記 載 してください

5 ( 様 式 4) 測 量 等 実 績 調 書 申 請 業 務 区 分 業 務 ( 未 満 四 捨 五 入 ) 申 請 部 門 発 注 者 業 務 名 業 務 の 内 容 元 下 請 の 区 別 請 負 代 金 の 額 ( 消 費 税 抜 き) 着 手 完 成 1 本 表 は 申 請 する 業 務 ごとに 作 成 してください なお 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 業 務 及 び 環 境 調 査 業 務 を 申 請 する 場 合 は 申 請 部 門 ごとに 記 載 してください 2 審 査 基 準 日 ( 平 成 日 ) 以 前 に 終 了 した 直 近 2 事 業 度 の 主 な 完 成 業 務 について 3 件 以 内 を 記 載 してください ただし 測 量 業 務 については 測 量 法 55 条 の8の 規 定 に 基 づく 書 類 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 業 務 地 質 調 査 業 務 については 各 登 録 規 程 に 基 づく 現 況 報 告 書 に 記 載 されている 業 務 より 任 意 に 選 定 し 記 載 してください 3 業 務 の 内 容 の 欄 には 例 えば 測 量 の 面 積 精 度 等 設 計 の 階 数 構 造 延 べ 面 積 等 を 記 載 してください

6 ( 様 式 4) 測 量 等 実 績 調 書 申 請 業 務 区 分 業 務 測 量 土 木 関 係 建 設 コンサ ( 未 満 四 捨 五 入 ) ルタント 建 築 関 係 建 設 コン サルタント 補 償 コンサルタン 元 下 請 請 負 代 金 の 額 申 請 部 門 発 注 者 業 務 名 ト 地 質 調 査 業 環 務 境 の 調 内 査 容 の 着 手 完 成 の 区 別 ( 消 費 税 抜 き) いずれかを 記 載 してください 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 業 務 環 境 調 査 業 務 の 場 合 は 申 請 す る 部 門 ( 様 式 1-2で 印 をつけた 部 門 )を 記 載 してください 秋 田 県 で 設 けている 部 門 以 外 は 書 かないでください 様 式 1-3で 記 載 した2 決 算 期 に 完 成 した 業 務 のみを 記 載 してください 1 本 表 は 申 請 する 業 務 ごとに 作 成 してください なお 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 業 務 及 び 環 境 調 査 業 務 を 申 請 する 場 合 は 申 請 部 門 ごとに 記 載 してください 2 審 査 基 準 日 ( 平 成 日 ) 以 前 に 終 了 した 直 近 2 事 業 度 の 主 な 完 成 業 務 について 3 件 以 内 を 記 載 してください ただし 測 量 業 務 については 測 量 法 55 条 の8の 規 定 に 基 づく 書 類 土 木 関 係 建 設 コンサルタント 業 務 補 償 コンサルタント 業 務 地 質 調 査 業 務 については 各 登 録 規 程 に 基 づく 現 況 報 告 書 に 記 載 されている 業 務 より 任 意 に 選 定 し 記 載 してください 3 業 務 の 内 容 の 欄 には 例 えば 測 量 の 面 積 精 度 等 設 計 の 階 数 構 造 延 べ 面 積 等 を 記 載 してください

7 ( 様 式 5) 営 業 の 沿 革 創 業 日 日 日 日 創 業 後 の 沿 革 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 創 業 後 の 沿 革 の 欄 には 商 号 又 は 名 称 の 変 更 合 併 又 は 分 割 営 業 の 休 止 営 業 の 再 開 資 本 金 額 の 変 更 賞 罰 ( 行 政 処 分 等 含 む) 等 を 記 載 して ください